Umowa pożyczki pieniężnej

Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
Wypełnia Fundusz Partnerstwa
Data wpływu:
FUNDUSZ POŻYCZKOWY DLA GRUP PARTNERSKICH
Wniosek o udzielenie pożyczki
Proszę o wypełnienie wszystkich pozycji komputerowo bądź drukowanymi literami.
Dodatkowe informacje o sposobie wypełnienia formularza mogą Państwo uzyskać w naszym biurze,
lub przez naszą stronę internetową WWW.funduszpartnerstwa.org.pl
Część 1
Informacja o organizacji zgłaszającej wniosek
a)
Dane
organizacji
wnioskującej o udzielenie
pożyczki
Nazwa organizacji:
Forma prawna organizacji:
fundacja
stowarzyszenie
inna osoba prawna
Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość):
Ul.
,
Telefon:
0Faks:
0Email:
Adres strony: http://www.
Numer konta bankowego: PL
Data utworzenia organizacji:
b) Osoba reprezentujące
organizację, umocowane do
zaciągania
zobowiązań
finansowych – zgodnie z
KRS
b) Osoby kierujące organizacją (imię, nazwisko, funkcja):
1.
2.
3.
4.
c) Kwota
pożyczki
PLN
Słownie:
wnioskowanej
d) Proponowany
wypłaty pożyczki
sposób
e) Proponowany
spłaty pożyczki
termin
f) Proponowany sposób
zabezpieczenia pożyczki
złotych
- jednorazowo
- w transzach
- weksel
- cesja
- inne – wymienić jakie
Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
Część 2
Opis działań organizacji
W części 2 wniosku o pożyczkę należy przedstawić profil działalności całej organizacji. Przedstawione przez
Pastwa informacje będą podstawą dla osób podejmujących decyzję o przyznaniu pożyczki do poznania Państwa
organizacji i realizowanych projektów oraz posłużą do oceny doświadczenia organizacji w realizacji projektów
w środowisku lokalnym a także znaczenia projektu, którego realizacja ma być finansowana ze środków
pożyczki, dla działalności organizacji.
1.
Cel,
organizacji
2.
Główne
zainteresowania
organizacji.
misja
obszary
3.
Przedmiot obecnie
realizowanych projektów
4.
Grupy docelowe
na rzecz których działa
organizacja
5.
Plan
działań
programowych w roku
bieżącym oraz założenia
działań programowych w
kolejnym
roku
kalendarzowym.
6.
Doświadczenie
organizacji w realizacji
projektów
w
zakresie
ochrony
przyrody,
środowiska,
na
rzecz
rozwoju zrównoważonego.
7.
Doświadczenie
kluczowych
osób
w
realizacji
projektów
i
kierowaniu organizacją
Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
Część 3
Opis projektu, który ma być finansowany z pożyczki
W części 3 wniosku o pożyczkę należy przedstawić opis projektu / przedsięwzięcia którego realizacja ma być
finansowana ze środków pożyczki udzielanej przez Fundusz Partnerstwa.
1.
Nazwa projektu
2.
Cele projektu
3.
Grupa docelowa
4.
Sposób realizacji
projektu (główne działania)
5.
Planowane
rezultaty, wyniki projektu
6.
Okres
projektu
realizacji
7.
Harmonogram
projektu
(może
zostać
przedstawiony w odrębnym
załączniku)
8.
W jaki sposób
projekt przyczynia się do
ochrony
przyrody,
środowiska czy rozwoju
zrównoważonego
9.
Budżet projektu
(może
zostać
przedstawiony w odrębnym
załączniku)
10.
Główny podmiot
finansujący projekt (kopię
umowy należy dołączyć do
wniosku
o
udzielenie
pożyczki).
11.
Lista
innych
organizacji wspierających
finansowo projekt (proszę
podać nazwę oraz wartość
wsparcia gotówkowego)
Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
Część 4
Kondycja finansowa organizacji
W części 4 wniosku o pożyczkę należy przedstawić opis sytuacji finansowej organizacji oraz uzasadnić potrzebę
zaciągnięcia pożyczki. Informacje zawarte w części 4 wniosku będą podstawą oceny zasadności udzielenia
pożyczki, ustalenia maksymalnej kwoty pożyczki oraz zdolności Państwa organizacji do spłaty pożyczki.
1.
Uzasadnienie
potrzeby
zaciągnięcia
pożyczki (ze szczególnym
uwzględnieniem tego jak
udzielenie
pożyczki
wpłynie
na
sposób
realizacji
projektu
i
kondycje całej organizacji)
2.
Wielkość
miesięcznych
kosztów
stałych (płace, czynsz,
opłaty telekomunikacyjne)
ponoszonych przez cała
organizację
oraz
przypadających na projekt,
który ma być finansowany
z pożyczki
3.
Wartość
zobowiązań organizacji w
dniu składania wniosku
wraz z podaniem terminu
ich wymagalności.
4.
Wartość kredytów
i pożyczek zaciągniętych w
bankach
i
innych
instytucjach
wraz
z
podaniem
wartości
miesięcznych spłat oraz
terminem spłaty.
5.
Plan
finansowy
organizacji na rok bieżący
oraz w przypadku, gdy
termin spłaty pożyczki
przypada w kolejnym roku
kalendarzowym założenia
do planu finansowego na
rok kolejny.
6.
Finansowanie
organizacji. Proszę podać
informacje
o
zagwarantowanych
środkach finansowych oraz
źródłach ich pochodzenia.
Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
7.
Gospodarka
finansowa
organizacji.
Proszę podać informację kto
i w jaki sposób podejmuje w
organizacje
decyzje
o
zarządzaniu finansami w
organizacji
(w
tym
dotyczące
działalności
bieżącej
jak
i
przygotowywaniu
budżetów
projektów
i
rocznych
planów
finansowych)
Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
Część 5
Planowane przepływy finansowe
W części 5 wniosku o pożyczkę należy przedstawić sposób wykorzystania pożyczki – pokazać jakie koszty, w
jakim terminie zostaną sfinansowane z pożyczki.
W kolumnie „rodzaj kosztów” należy wymienić wszystkie kategoria kosztów jakie mają być przedmiotem
finansowania ze środków pożyczki.
W wierszu 1 „wpływ środków z FP / pożyczka Sp (stan początkowy)” i kolumnie „Miesiąc I” należy wpisać
kwotę wnioskowanej pożyczki.
Wiersz „refundacja kosztów przez płatnika” służy do rejestracji refundacji kosztów projektu przez główną
instytucję finansującą projekt.
Wiersz „zwrot pożyczki do FP” służy do rejestracji zwrotu pożyczki do FP. W przypadku zwrotu pożyczki
jednorazowo na końcu okresu pożyczkowego zwrot wnioskowanej kwoty pożyczki należy uwzględnić w
kolumnie odpowiadającej ostatniemu miesiącowi okresu pożyczkowego.
Wiersz „pożyczka stan końcowy” służy do rejestracji niewykorzystanych środków pożyczki. Obliczany jest jako
różnica wartości podanej w pierwszym wierszu i kosztów finansowanych ze środków pożyczki oraz zwróconych
do Funduszu Partnerstwa (wiersz zwrot pożyczki) powiększona o kwotę wykazaną w wierszu „refundacja
kosztów przez płatnika”. Kwotę wykazaną w wierszu „pożyczka stan końcowy” dla danego miesiąca należy
przenieść do pierwszego wiersza („pożyczka Sp”) i kolumny kolejnego miesiąca.
Rodzaj kosztów
1. Wpływ środków z FP / pożyczka Sp
Refundacja kosztów przez płatnika
Zwrot pożyczki (części lub całości) do FP
Pożyczka stan końcowy
I
II
III
Miesiąc
IV
V
VI
Fundusz Partnerstwa
Ul. Św. Krzyża 5/6
31-028 Kraków
___________________________________________________________________________________________________
Część 6
Oświadczenie wnioskodawcy
Niniejszym oświadczany, że zapoznaliśmy się i akceptujemy warunki udzielania pożyczek z Funduszu
Pożyczkowego dla Grup Partnerskich. Jednocześnie zobowiązujemy się do udzielania wszelkich
informacji i dokumentów niezbędnych w procesie oceny naszego wniosku pracownikom Funduszu
Partnerstwa oraz osobom upoważnionym do tego przez Fundusz Partnerstwa.
Data
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji
Data
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji
Data
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji
statut organizacji
wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego rejestru właściwego dla organizacji
(nie starszy niż 6 miesięczny i potwierdzający stan faktyczny)
numer NIP
Wymagane załączniki
numer REGON
zatwierdzone sprawozdanie merytoryczne za poprzedni rok działalności
zatwierdzone sprawozdania finansowane za poprzedni rok działalności
aktualny plan finansowy
dokument potwierdzający realne źródło spłaty pożyczki w formie umowy o udzielenie
dotacji czy finansowanie projektu