Latkowski Choroby uszu.qxd

Latkowski Choroby uszu.qxd
30/5/08
8:55
Page 27
Choroby ucha zewn´trznego
Cia∏a obce i woszczyna
Przyczyny. Nadmierne wydzielanie woszczyny,
przypadkowe lub celowe (wi´êniowie, chorzy psychicznie) wprowadzenie cia∏a obcego do przewodu
s∏uchowego.
Objawy. Zale˝à od rodzaju cia∏a obcego i czasu
zalegania w przewodzie. Cia∏a obce niep´czniejàce
i ma∏e mogà nie dawaç ˝adnych objawów. Wi´ksze
cia∏a obce mogà powodowaç upoÊledzenie s∏uchu,
szumy uszne, uczucie ucisku i ból. Gdy cia∏o obce
zalega d∏u˝ej, mo˝e pojawiç si´ ostre lub przewlek∏e zapalenie ucha zewn´trznego i Êrodkowego.
Ró˝nicowanie. ObecnoÊç cia∏a obcego nale˝y ró˝nicowaç z woszczynà (brak bólu) oraz czyrakiem
w przebiegu np. cukrzycy. Woszczyn´ nale˝y tak˝e
ró˝nicowaç (poza ró˝nicowaniem z cia∏em obcym)
z zapaleniem wysi´kowym ucha, uszkodzeniem odbiorczym (Êlimakowym), perforacjà mechanicznà
i ciÊnieniowà b∏ony b´benkowej.
Post´powanie. Organiczne cia∏a obce (np. groch)
nale˝y wyp∏ukiwaç 40% roztworem alkoholu (pod
wp∏ywem wody p´czniejà), podobnie jak ˝ywe cia∏a
obce (np. pajàki, szczypawki — pozbawienie ruchu).
Cia∏a obce sta∏e (kulki metalowe, pionki do gry
z tworzywa, odpryski metalu lub drewna) wymagajà skierowania do otolaryngologa w celu mechanicznego usuni´cia haczykiem (rycina 1.24) lub
kleszczykami mikrochirurgicznymi, a jeÊli sà zaklinowane, nawet drogà operacji.
Woszczyn´ zaleca si´ usuwaç poprzez wyp∏ukiwanie wodà, cz´sto po uprzednim rozmi´kczeniu
„korka woszczynowego” kroplami przygotowanymi
doraênie lub gotowymi, np. p∏ynnà parafinà, preparatem A-cerumen. Przy bólu ucha z wyciekiem albo
perforacji b∏ony b´benkowej lub jeÊli ucho to by∏o
wczeÊniej operowane, w otoskopii zamiast wody
nale˝y stosowaç roztwór 1:1000 preparatu Rivanol
(mniejsze zagro˝enie dodatkowà infekcjà), a najlepiej skierowaç pacjenta do otolaryngologa.
Zabieg powinien byç wykonywany przez laryngologa lub lekarza, który odby∏ praktyczne przeszkolenie w gabinecie specjalistycznym albo na oddziale
laryngologicznym, poniewa˝ nieumiej´tnie wykonany mo˝e prowadziç do powik∏aƒ, takich jak
skaleczenie przewodu s∏uchowego, perforacja b∏ony
b´benkowej, uszkodzenie kosteczek s∏uchowych,
wtórne zapalenie ucha Êrodkowego.
Zagra˝ajàce powik∏ania. Rozlane zapalenie skóry
przewodu s∏uchowego, uszkodzenie skóry b∏ony
b´benkowej, a nawet kosteczek s∏uchowych.
Rycina 1.23. Wyp∏ukiwanie woszczyny z przewodu s∏uchowego zewn´trznego. CzynnoÊç t´ nale˝y wykonywaç bardzo
ostro˝nie, aby nie uszkodziç skóry przewodu s∏uchowego zewn´trznego, a zw∏aszcza b∏ony b´benkowej.
Rycina 1.24. Usuwanie cia∏a obcego haczykiem z przewodu s∏uchowego zewn´trznego. Haczyk nale˝y wprowadziç
od góry poza cia∏em obcym i „wytoczyç” je na zewnàtrz.
Krople do rozmi´kczenia woszczyny
Rp. Natrii bicarbonici 0,5;
Glycerini,
Parafini aa 5,0.
M. f. sol.
DS.
Technika wyp∏ukiwania woszczyny z przewodu
s∏uchowego
Pacjent powinien siedzieç bokiem do lekarza i podtrzymywaç misk´ w kszta∏cie nerki, silnie dociskajàc jà do okolicy kàta ˝uchwy. Mi´dzy skórà a miskà uk∏ada si´ kilka
zwitków ligniny, co zapobiega wyciekaniu wody na ubranie
(rycina 1.23). W przypadku p∏ukania prawego ucha palcami lewej r´ki nale˝y odchyliç ma∏˝owin´ ku górze oraz ku
ty∏owi* i dobrze oÊwietlajàc ujÊcie przewodu s∏uchowego
zewn´trznego, wprowadziç do niego wylot du˝ej strzykawki
(250 ml) zaopatrzonej w uchwyty dla palców. Naciskajàc
t∏ok, nale˝y skierowaç silny strumieƒ letniej wody na tylno-górnà okolic´ przewodu s∏uchowego.
Cz´sto czynnoÊci te trzeba kilkakrotnie powtarzaç, za ka˝dym razem sprawdzajàc stan przewodu s∏uchowego. Na koniec osusza si´ z wody przewód s∏uchowy; pacjent pochyla
g∏ow´ ku do∏owi i skr´ca jà na bok. Po po∏o˝eniu skrawka ligniny lub gazika w okolicy ujÊcia przewodu s∏uchowego wykonuje si´ palcem wskazujàcym kilka rytmicznych ruchów.
*
W przypadku lewego ucha palcami prawej r´ki.
27
Latkowski Choroby uszu.qxd
30/5/08
8:55
Page 28
Choroby uszu
Perforacja b∏ony b´benkowej
Przyczyny. Urazy bezpoÊrednie (mechaniczne)
zwiàzane z czyszczeniem przewodu s∏uchowego zewn´trznego i usuwaniem cia∏a obcego. Urazy poÊrednie mogàce powstaç pod wp∏ywem gwa∏townego wzrostu ciÊnienia atmosferycznego (uraz
ciÊnieniowy) przy uderzeniu otwartà d∏onià w ucho
czy przy poca∏unku w ucho. Innà przyczynà mogà
byç stany zapalne.
Objawy. Podstawowym objawem jest ból, a drugim co do cz´stoÊci wyst´powania — upoÊledzenie
s∏uchu. Du˝ym problemem terapeutycznym sà pourazowe szumy uszne, jak równie˝ zawroty g∏owy.
Podczas badania otoskopowego widoczna jest perforacja cz´Êci napi´tej b∏ony b´benkowej i jej przekrwienie. Mogà wyst´powaç: surowiczy wysi´k,
krew, skrzep. Samoistne gojenie perforowanej b∏ony trwa zwykle 2–3 tygodnie (rycina 1.25).
Ró˝nicowanie. Ból ucha nale˝y ró˝nicowaç z bólami w jamie ustnej, gardle, w obr´bie stawu skroniowo-˝uchwowego (zespó∏ Costena), twarzy, szyi,
kr´gos∏upa i z´bów (otalgia dentogenes).
Post´powanie. B∏ona b´benkowa ma tendencj´
do zarastania. Czasami stosuje si´ krople do uszu
(np. Atecortin) na sàczku (cz´sto zmienia si´ opatrunek). Innà wa˝nà rzeczà jest unikanie nadka˝enia (wodà, myd∏em, pod wp∏ywem dodatkowego
urazu mechanicznego). W przypadku utrzymywania
si´ perforacji zalecane jest skierowanie do laryngologa w celu wykonania zabiegu operacyjnego (myryngoplastyka).
Zagra˝ajàce powik∏ania. Trwa∏y ubytek b∏ony
b´benkowej, powtarzajàce si´ zapalenia ucha Êrodkowego.
Choroby ucha Êrodkowego
Uwaga: perforacja b∏ony b´benkowej (uraz mechaniczny lub ciÊnieniowy, zapalenie, stan po operacji ucha) jest
przeciwwskazaniem do p∏ukania ucha oraz kàpieli w naturalnych lub sztucznych zbiornikach wodnych, poniewa˝
zimna woda po dostaniu si´ do jamy b´benkowej mo˝e
podra˝niç receptory b∏´dnika, powodujàc zawrót g∏owy,
utrat´ orientacji przestrzennej i utoni´cie.
A
B
Rycina 1.25. Perforacja b∏ony b´benkowej prawej. Perforacj´ mo˝e wywo∏aç zapalenie ucha Êrodkowego, a tak˝e uraz
mechaniczny lub ciÊnieniowy: A – brze˝na w epitympanum;
B – centralna – nerkowata.
Paracenteza
Zabieg wykonywany przez otolaryngologów. B∏on´ b´benkowà znieczula si´, rozpylajàc do przewodu (dozownikiem z d∏ugà koƒcówkà) lidokain´ (np. Xylocaine w sprayu).
Do przewodu s∏uchowego wprowadza si´ wziernik uszny
o najwi´kszym wymiarze, na jaki pozwalajà warunki anatomiczne. Specjalnà ig∏à-no˝ykiem nacina si´ niezbyt g∏´boko
b∏on´ b´benkowà w tylno-dolnym kwadrancie. Wyp∏ywajàcà treÊç patologicznà (krew, wydzielin´ Êluzowo-ropnà)
nale˝y odessaç. Paracentezy nie powinien wykonywaç lekarz ogólnie praktykujàcy bez odpowiedniego praktycznego przeszkolenia laryngologicznego.
Do przewodu s∏uchowego wprowadza si´ opatrunek ze
sterylnego sàczka nasàczonego roztworem 0,1% preparatu
Rivanol. U niemowlàt ze wzgl´du na wàski i kr´ty przebieg
przewodu paracentez´ wykonuje si´ „na Êlepo”, delikatnie
starajàc si´ nak∏uç b∏on´ b´benkowà. Charakterystyczny
„trzask” Êwiadczy o stanie zapalnym jamy b´benkowej
i napi´ciu b∏ony (rycina 1.26).
Ostre i przewlek∏e zapalenie
tràbki s∏uchowej
Przyczyny. Wyst´puje najcz´Êciej w przebiegu
ostrego nie˝ytu nosa, zapalenia gard∏a czy zatok
przynosowych, zw∏aszcza podczas tzw. przezi´bieƒ
w porze jesienno-zimowej i zimowo-wiosennej.
U dzieci przyczynà mo˝e byç przerost migda∏ka
gard∏owego.
Objawy. Podstawowym objawem jest upoÊledzenie s∏uchu ró˝nego stopnia, ból ucha o zmiennym
nasileniu, uczucie „zatkania” ucha lub uszu, autofonia (dudnienie w∏asnego g∏osu), stan podgoràczkowy,
28
A
B
Rycina 1.26. Wykonywanie paracentezy (schemat).
Latkowski Choroby uszu.qxd
30/5/08
8:55
Page 29
Choroby ucha Êrodkowego
z∏e samopoczucie. Otoskopowo stwierdza si´, ˝e
b∏ona b´benkowa jest wciàgni´ta, matowa, s∏abo ruchoma i wyraênie przekrwiona. Nie ma perforacji
i wydzieliny w przewodzie.
Ró˝nicowanie. Nale˝y ró˝nicowaç z mukolitycznym zapaleniem ucha Êrodkowego (szczególnie
u dzieci).
Post´powanie. Leki obkurczajàce ujÊcia tràbki
s∏uchowej w aerozolu i kroplach do nosa (np. Xylometazolin, Sulfarinol, Rhinazin, Rhinocort) lub
w formie doustnej (Sudafed, Cirrus). Nie nale˝y
stosowaç d∏u˝ej ni˝ 3–5 dni (sposób zakraplania na
rycinie 2.4). W razie bólu stosuje si´ paracetamol
lub ibuprofen.
W przypadku powik∏aƒ (takich jak zapalenie pozosta∏ych struktur ucha Êrodkowego) stosuje si´ antybiotyki (pierwszy wybór: amoksycylina) lub kieruje si´ do laryngologa w celu wykonania
paracentezy (tympanocentezy). Paracenteza z posiewem p∏ynu aspirowanego z ucha Êrodkowego wskazana jest w ostrym zapaleniu ucha Êrodkowego
u noworodków lub dzieci z upoÊledzonà odpornoÊcià,
u osób z ostrym zapaleniem po licznych nieskutecznych próbach antybiotykoterapii oraz u pacjentów
z utrzymujàcym si´ bolesnym wybrzuszeniem b∏ony
b´benkowej nieodpowiadajàcym na leczenie przeciwbólowe.
W zapaleniach przewlek∏ych dominujà objawy
upoÊledzenia s∏uchu, które stajà si´ uporczywe,
g∏´bsze i o wiele trudniejsze do leczenia ni˝ w zapaleniach ostrych. UpoÊledzenia te majà charakter
przewodzeniowy z szumem i autofonià o zmiennym
nasileniu. Przyczynà sà powtarzajàce si´ ostre zapalenia tràbek s∏uchowych, które mogà byç spowodowane nie tylko stanem zapalnym nosa, gard∏a czy
zatok, ale tak˝e np. uciskiem ujÊcia tràbek s∏uchowych przez migda∏ek gard∏owy lub (co te˝ nale˝y
braç pod uwag´) przez guz nosogard∏a. U dzieci
zapaleniu sprzyjajà warunki anatomiczne (szerokie
otwarte ujÊcie tràbki s∏uchowej o bardziej poziomym przebiegu — stàd ∏atwiejsze infekcje i utrzymywanie si´ stanów zapalnych).
Otoskopowo mo˝na stwierdziç, ˝e b∏ona b´benkowa jest silniej wciàgni´ta, matowa, bez po∏ysku,
s∏abo ruchoma, przekrwiona w okolicy r´kojeÊci
m∏oteczka.
Post´powanie. Leczenie trudne. Poza lekami
obkurczajàcymi ujÊcia tràbek (3–5 dni) mo˝na
stosowaç masa˝ tràbek (próba Valsalvy lub Toynnbeego) oraz systematyczne „przedmuchiwanie” po
zastosowaniu leków (np. hydrokortyzonu z antybiotykiem i mukolitykiem). Mo˝na tak˝e rozwa˝yç
Rycina 1.27. B∏ona b´benkowa lewa z za∏o˝onym drenikiem. B∏ona obrz´kni´ta intensywnie przekrwiona przed perforacjà.
Przed∏u˝ony drena˝ jamy b´benkowej
Zabieg wykonywany przez otolaryngologa w celu wentylacji i zmniejszenia ciÊnienia w uchu Êrodkowym, zwykle
przy utrzymywaniu si´ wysi´ku (przez ponad 3 miesiàce
z nadzorem lub 4–6 miesi´cy niezale˝nie od leczenia)
z udokumentowanym obustronnym pogorszeniem s∏uchu
o ponad 20 dB. Po miejscowym znieczuleniu, np. iniekcjà
0,5% lidokainy (u osób mniej wra˝liwych mo˝e wystarczyç
znieczulenie miejscowe lidokainà w aerozolu), lekarz nacina b∏on´ b´benkowà (rycina 1.28).
Po naci´ciu zak∏ada drenik w kszta∏cie „szpulki” zaopatrzony w nitk´, za pomocà której si´ go potem usuwa. Drenik mo˝e pozostawaç przez ró˝ny czas (dni, tygodnie, do
10–12 miesi´cy), a˝ do wyleczenia ucha (rycina 1.27).
Dzieci z drenikiem mogà kàpaç si´ i p∏ywaç pod warunkiem stosowania zatyczek do uszu zapobiegajàcych dostaniu si´ wody do ucha Êrodkowego.
Rycina 1.28. Zasada wykonywania tzw. przewlek∏ego drena˝u jamy b´benkowej.
29
Latkowski Choroby uszu.qxd
30/5/08
8:55
Page 30
Choroby uszu
skierowanie do otolaryngologa w celu wykonania
tzw. drena˝u jamy b´benkowej, który usprawnia
przemieszczanie si´ leków do jamy b´benkowej,
a poÊrednio tak˝e do tràbki s∏uchowej.
Przemieszczanie leków mo˝na wspomagaç, zalecajàc pacjentowi wykonanie próby Valsalvy (czynny
wydech przez nos przy zamkni´tych nozdrzach,
wywo∏ujàcy nadciÊnienie; rycina 1.29) lub próby
Toynnbeego (dzia∏anie podciÊnienia podczas po∏ykania Êliny lub p∏ynu przy zamkni´tych nozdrzach)
zawsze po zakropleniu do przewodu s∏uchowego
okreÊlonego leku. Warunkiem skutecznoÊci post´powania jest dro˝noÊç tràbki s∏uchowej; przy próbie
Valsalvy nast´puje wtedy „bulgotanie” leku wprowadzonego do przewodu s∏uchowego.
Ró˝nicowanie. Cechy pozwalajàce na ró˝nicowanie z wysi´kowym zapaleniem ucha Êrodkowego to:
brak poprawy po ustaniu wysi´ku, utrzymujàce si´
upoÊledzenie s∏uchu typu przewodzeniowego, d∏ugotrwa∏y przebieg (4 tygodnie mimo leczenia).
Zagra˝ajàce powik∏ania. Przewlek∏e zapalenie
ucha Êrodkowego przerostowe, ziarninowanie, g∏´bokie upoÊledzenie s∏uchu typu przewodzeniowego
i mieszanego.
Ostre nie˝ytowe zapalenie
ucha Êrodkowego
Przyczyny. Najcz´stszà przyczynà sà adenoi rynowirusy, szczególnie jeÊli stan zapalny powsta∏
w przebiegu chorób zakaênych (grypy, odry, p∏onicy,
ró˝yczki, ospy wietrznej). Zapalenie wyst´puje najcz´Êciej w porach jesienno-zimowej i zimowo-wiosennej, w okresie endemicznych chorób grypopodobnych, czyli tzw. przezi´bieƒ, i zwiàzanych z tym
nie˝ytów nosa, gard∏a, krtani lub z odtràbkowym
zapaleniem przez ciàg∏oÊç. Z bakterii najcz´Êciej
wywo∏ujà go pneumokoki, Haemophilus influenzae,
Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Streptococcus
pyogenes. W 16–25% przypadków nie wykrywa si´
wirusów ani bakterii.
Infekcje uszu sà cz´stsze u dzieci niekarmionych
piersià, karmionych w pozycji le˝àcej na plecach
i nara˝onych na dym tytoniowy.
Objawy. Choroba zaczyna si´ nagle ostrym k∏ujàcym bólem ucha: t´tniàcym i jakby rozpierajàcym.
Ból jest bardzo silny, utrudnia sen i budzi niepokój
chorego. Z∏e samopoczucie pot´gowane jest podwy˝szonà temperaturà, a nawet goràczkà (38–39°C,
zw∏aszcza u dzieci). Ból mo˝e promieniowaç
do gard∏a i okolicy skroniowej, czemu towarzyszà
30
Rycina 1.29. Wykonywanie próby Valsalvy.
Latkowski Choroby uszu.qxd
30/5/08
8:55
Page 31
Choroby ucha Êrodkowego
upoÊledzenia s∏uchu typu przewodzeniowego
i szum, a doÊç cz´sto tak˝e zawroty g∏owy, choç
nie jest to objaw sta∏y. JeÊli zapalenie wystàpi∏o
ze wspó∏istniejàcym przezi´bieniem, objawom tym
mogà towarzyszyç bóle mi´Êniowe, nie˝yt nosa,
∏zawienie, ból gard∏a, kaszel oraz inne objawy
ostrego nie˝ytu górnego odcinka dróg oddechowych. B∏ona b´benkowa jest w ca∏oÊci przekrwiona,
napi´ta i s∏abo ruchoma (rycina 1.30). W warunkach szpitalnych mo˝na stosowaç (zw∏aszcza przy
rozpoznawaniu zapalenia ucha Êrodkowego u niemowlàt) pomiar odbicia fali dêwi´kowej od b∏ony
b´benkowej (refleksometri´ akustycznà), który ma
90% czu∏oÊç i 86% swoistoÊç przy wykrywaniu
wysi´ku w uchu Êrodkowym. W wykryciu p∏ynu
pomocna jest tympanometria, pozwalajàca oceniç
ruchomoÊç b∏ony b´benkowej przy zwi´kszaniu
i zmniejszaniu ciÊnienia w przewodzie s∏uchowym
(wykonywana przez laryngologa). Wymaga jednak
przeszkolenia i szczegó∏owej znajomoÊci techniki
badania.
Ró˝nicowanie. Ostre zapalenie ucha Êrodkowego
(patrz tabela 1.9) nale˝y ró˝nicowaç z zapaleniem
przewodu s∏uchowego, czyrakiem, chorobami jamy
ustnej, gard∏a, kr´gos∏upa szyjnego, z´bów i zapaleniem Êlinianki przyusznej.
Post´powanie. Przede wszystkim podaje si´ leki
przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen). Mo˝na
zastosowaç ciep∏e kompresy, przynoszàce ulg´
choremu. U dzieci m∏odszych (poni˝ej 6. m˝.)
zalecana jest antybiotykoterapia (amoksycylina,
80–90 mg/kg); u dzieci (6 m˝.–2 r˝.) poczàtkowo
prowadzi si´ obserwacj´, a przy braku poprawy po
48–72 h rozpoczyna si´ antybiotykoterapi´. Nale˝y
pouczyç rodziców chorych dzieci, aby podali ca∏à
seri´ antybiotyków oraz zg∏osili si´ na wizyt´ kontrolnà w celu oceny b∏ony b´benkowej i wysi´ku,
który mo˝e utrzymywaç si´ do 3 miesi´cy.
JeÊli dolegliwoÊci nie ust´pujà, nale˝y bezwzgl´dnie skierowaç chorego do otolaryngologa,
który rozwa˝y wykonanie paracentezy (patrz
str. 28).
Zagra˝ajàce powik∏ania. UpoÊledzenie s∏uchu
typu przewodzeniowego, zapalenie wyrostka sutkowatego, przejÊcie zapalenia w stan przewlek∏y.
Rycina 1.30. B∏ona b´benkowa w ostrym zapaleniu ucha
Êrodkowego.
Tabela 1.9. Proste ró˝nicowanie ostrych zapaleƒ ucha zewn´trznego i Êrodkowego
Otitis externa
Ból ucha
samoistny
Otitis media
acuta purulenta
S∏aby lub silny, ciàg∏y, Bardzo silny, t´tniàcy,
podczas otwierania bezsennoÊç, ustaje po
ust
zjawieniu si´ wycieku
Ból
Podczas uciskania
przy ucisku na skrawek, od do∏u
mi´dzy szczytem
wyrostka a ˝uchwà
i przy pociàganiu
ma∏˝owiny
G∏´boki ból podczas
ucisku na szczyt i na
wyrostek w obr´bie
jamy sutkowej
Zaczerwienienie
Przewód w g∏´bi
cz´Êci chrz´stnej
Ca∏ej b∏ony lub cz´Êci
uwypuklonej. Zatarcie
zarysów b∏ony b´benkowej
Obrz´k
Przewodu
Ca∏ej b∏ony, czasem
tylko cz´Êci wiotkiej
oraz tylnego odcinka
przewodu zewn´trznego
Wyciek
Zasadniczo brak lub
5–6 dnia
Na poczàtku brak,
póêniej obfity,
niecuchnàcy
Zaburzenia —
s∏uchu
Szept nies∏yszalny
Temperatura —
cia∏a
38–39°C,
u dzieci 40–41°C
Przewlek∏e zapalenia ucha Êrodkowego
Przyczyny. Przyczyny choroby nie zosta∏y w pe∏ni wyjaÊnione, choç du˝e znaczenie przypisuje si´
zaka˝eniu pneumokokiem typu III lub paciorkowca-
31