1 Ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego Diffuse acute otitis

Ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego
Diffuse acute otitis externa
Elżbieta Hassmann-Poznańska1, Danuta Dzierżanowska2, Maria Poznańska3
1
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku, Polska
2
Zakład Mikrobiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, Polska
3
Oddział Otolaryngologii, Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w
Białymstoku, Polska
Ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa acuta diffusa – OEAD) jest
najczęściej występującą postacią zapalenia skóry przewodu słuchowego zewnętrznego. 10%
ludzi przynajmniej raz w życiu choruje na OEAD. Najczęstsze zachorowania obserwuje się u
dzieci w wieku 5-14 lat (16%), najniższe <4 roku życia i >20 [9,10]. Szczyt występowania
(około 80% zachorowań) przypada na miesiące letnie.
Inne postacie zapalenia ucha zewnętrznego to: zapalenie przewlekłe, czyrak przewodu
słuchowego (ograniczone zapalenie ucha zewnętrznego) i rzadko występujące złośliwe
zapalenie ucha zewnętrznego, keratosis obturans i perlak przewodu słuchowego.
OEAD, określane również jako „ucho pływaka”, charakteryzuje się uogólnionym
zapaleniem skóry przewodu słuchowego, które może rozprzestrzeniać się również na
małżowinę uszną oraz błonę bębenkową [1]. Najczęstsze czynniki predysponujące do OEAD
przedstawiono w tabeli 1.
Dolegliwości występujące przy OEAD to: ból ucha – 70%, świąd – 60%, uczucie
pełności w uchu – 22%, czasem przewodzeniowe upośledzenie słuchu – 32%. Ból przy
ucisku na skrawek, może być bardzo silny. Około 90% przypadków występuje jednostronnie
[4]. Kryteria rozpoznania OEAD opracowane przez AAO-HNSF Amerykańską Akademię
Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi przedstawiono w tabeli 2.
Najczęściej identyfikowanymi patogenami OEAD są bakterie (>90%). W najczęściej
jest to Pseudomonas aeruginosa (20- 60%) oraz Staphylococcus aureus (8,5-29%). Od kilku
do kilkunastu procent OEAD jest powodowanych przez zakażenie grzybicze – Candida sp.
(9,7%), Aspergillus sp.(4,2%). Podczas infekcji grzybiczej (otomycosis) ból jest mniej
nasilony, natomiast świąd, zlokalizowany głęboko w uchu może być bardzo uporczywy. Przy
zakażeniu drożdżakami przewód słuchowy jest wypełniony miękką, gęstą, białawą
1 wydzieliną. W zakażeniach Aspergillus sp. pod mikroskopem widoczne są zwykle strzępki i
zarodniki grzybów na powierzchni białawej wydzieliny (wygląd rozmoczonej gazety).
Zakażenia grzybicze mogą być również następstwem miejscowego stosowania antybiotyków .
Rozpoznanie jest zwykle ustalane na podstawie obecności typowych dolegliwości i
objawów wziernikowych. Bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu w kierunku
obecności czynników, które mogą wpłynąć na modyfikację postępowania leczniczego. Są to
przebyte choroby uszu, perforacje błony bębenkowej lub obecność drenów wentylacyjnych,
cukrzyca i niedobory odporności, przebyta radioterapia. Przy obecności perforacji błony
bębenkowej przeciwwskazane jest stosowanie kropli z antybiotykiem aminoglikozydowym.
W początkowej fazie przy dużej bolesności utrudniającej oczyszczenie przewodu, jak również
przy jego obrzęku ocena błony bębenkowej może być trudna lub niemożliwa. U chorych z
obniżoną odpornością, cukrzycą i po radioterapii ryzyko rozwoju złośliwego zapalenia ucha
zewnętrznego jest znacząco wyższe, co może uzasadniać konieczność zastosowania
antybiotykoterapii podawanej ogólnie.
W przypadkach o przebiegu łagodnym bądź umiarkowanym wynik posiewu z ucha
nie jest zwykle konieczny do rozpoczęcia terapii. Badanie bakteriologiczne powinno być
jednak wykonane w przypadkach o ciężkim przebiegu, u osób z obniżoną odpornością (AIDS,
w przebiegu chemioterapii, leczenia immunosupresyjnego, radioterapii itd.) lub w
przypadkach nie ustępujących po zastosowaniu terapii empirycznej.
OEAD musi być różnicowane z innymi przyczynami otalgii takimi jak: ostre
zapalenie ucha środkowego, czyrak przewodu słuchowego, alergiczne zapalenie skóry
przewodu - wyprysk kontaktowy (uczulenia na szampony, mydła, stosowane miejscowo leki,
plastiki lub gumy – słuchawki, wkładki od aparatów słuchowych, zatyczki), przewlekle
zapalenie ucha zewnętrznego, półpasiec uszny.
Oczyszczanie ucha pod mikroskopem i usunięcie zalegających złogów i wydzieliny
jest pierwszym krokiem, który nie tylko pozwala na ustalenie rozpoznania, ale przyśpiesza
gojenie i ułatwia działanie podawanych miejscowo leków. Zastosowanie leczenia
przeciwbólowego jest konieczne w większości przypadków OEAD. Jeżeli ból jest
umiarkowany zwykle wystarczają leki niesteroidowe przeciwzapalne lub acetaminophen
(Paracetamol), w przypadkach silniejszego bólu łączone z kodeiną. Leczenie miejscowe w
postaci kropli podawanych do przewodu słuchowego jest skuteczne w większości
przypadków, podawany odsetek wyleczeń po 7-10 dniach terapii wynosi 55-100%l..
Miejscowa terapia antybiotykiem jest postępowaniem z wyboru ponieważ pozwala na
osiągnięcie 100 do 1000 razy wyższych stężeń w miejscu infekcji niż przy terapii ogólnej
2 przy zminimalizowaniu działań ubocznych i ryzyka rozwoju lekooporności. Powinna być
ukierunkowana na eradykację najczęstszych patogenów czyli pałeczek P. aeruginosa i
gronkowca złocistego – S. aureus. Do terapii miejscowej w OEAD stosowane są krople
zawierające antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycynę, neomycynę), polipeptydowe
(gramicydyna, polimyksyna) lub fluorochinolony (cyprofloksacyna). Cyprofloksacyna
wykazuje istotną statystycznie przewagę zarówno pod względem odsetka wyleczeń (93100%) jak i eradykacji patogenu z ogniska zakażenia, zwłaszcza w przypadkach o etiologii P.
aeruginosa. Nie ma działania ototoksycznego może więc być bezpiecznie stosowana nawet w
przypadkach perforacji błony bębenkowej. Glukokortykosteroidy dodane do kropli z
antybiotykiem przyśpieszają ustępowanie objawów bólowych i świądu jak również
zmniejszają obrzęk i stan zapalny.
Przy stosowaniu terapii miejscowej bardzo ważne jest poinstruowanie chorego o
sposobie zapuszczania kropli. Leczenie kontynuuje się przez 7-10 dni. W przypadkach
znacznego zwężenia przewodu konieczne może być założenie odpowiedniego opatrunku lub
setonu nasączonego kroplami.
Antybiotykoterapia ogólna ma zastosowanie wyłącznie w przypadkach o bardzo
ciężkim przebiegu, przy przejściu zakażenia na okoliczne tkanki lub u chorych
z zaburzeniami odporności lub cukrzycą. W niepowikłanych przypadkach nie poprawia ona
wyników leczenia, nawet jeżeli stanowi uzupełnienie leczenia miejscowego. Przy
konieczności zastosowania antybiotykoterapii doustnej antybiotykiem pierwszego rzutu jest
cefadroksyl, trimetoprim/sulfametoksazol przy podejrzeniu lub potwierdzeniu etiologii S.
aureus, a cyprofloksacyna przy zakażeniu P. aeruginosa. U pacjentów hospitalizowanych, z
obniżoną odpornością i ciężkim przebiegiem OEAD zalecana jest terapia parenteralna,
najczęściej skojarzenie aminoglikozydu z piperacyliną/tazobaktamem, cefalosporyną III
generacji (ceftazydymem) lub IV generacji, a także cyprofloksacyną [18]. Proponowana jest
także terapia skojarzona cefalosporyną III generacji (ceftazydymem z cyprofloksacyną lub
ofloksacyną).
Strategie zapobiegania AOE obejmują poinformowanie pacjenta o unikaniu
manipulacji w uszach (nieodpowiednie czyszczenie, drapanie), prawidłowej higienie uszu po
3 Tabela 1. Czynniki predysponujące do OEAD.
Rodzaj czynnika
Czynnik
Anatomiczne
wąski przewód, egozostozy, niedrożność przewodu
spowodowana – ciałem obcym, aparatem słuchowym,
woszczkiem, zatyczkami, złogami nabłonka
Dermatologiczne
wyprysk kontaktowy, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca
Alergiczne
Atopia, ekspozycja na leki stosowane do przewodu słuchowego
lub kosmetyki
Ogólne
Obniżenie odporności, cukrzyca
Urazy
Maceracja skóry (kąpiele), uszkodzenie skóry przewodu,
wziernikowanie lub płukanie ucha
Mikrobiologiczne
Wyciek z ucha środkowego, ekspozycja na zakażenie
P.aeruginoza lub Aspergillus
Tabela 2. Kryteria rozpoznania ostrego rozlanego zapalenia przewodu słuchowego
zewnętrznego.
1. Nagłe wystąpienie dolegliwości (w ciągu 48 godzin) w okresie ostatnich 3
tygodni, plus
2. Dolegliwości spowodowane zapaleniem skory przewodu, które obejmują:
•
ból ucha (często silny), swędzenie, uczucie pełności
•
możliwe upośledzenie słuchu, ból w okolicy stawu żuchwowo
skroniowego lub ucha podczas żucia, plus
3. Objawy zapalenia skóry przewodu takie jak:
•
bolesność przy ucisku na skrawek, małżowinę uszną
•
lub rozlany obrzęk, zaczerwienienie skóry przewodu
•
z wyciekiem z ucha lub bez, z zapaleniem węzłów chłonnych,
zaczerwienieniem błony bębenkowej, naciekiem małżowiny i okolicznej
skóry
4