Pozew o ustalenie i sprostowanie protokołu powypadkowego
advertisement
……………………….., dnia …………………………….. r. Sąd Rejonowy dla ………………………………………….. Wydział …. Pracy i Ubezpieczeń Społecznych …………………………………………………… Powód: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… (dane pracownika/członka rodziny zmarłego pracownika) Pozwany: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………, (oznaczenie pracodawcy) Pozew o ustalenie i sprostowanie treści protokołu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy W imieniu własnym wnoszę o: 1. ustalenie i sprostowanie treści protokołu Nr …../……. ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, sporządzonego i zatwierdzonego w dniu …………… r. przez Zespół ds. zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika, zaistniałego w dniu …………… r. w …………………… ……………………………………………………… (np. w wypadek taki sposób, pracownika aby był ustalić, wypadkiem że przy pracy/naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia nie było wyłączną przyczyną wypadku przy pracy/naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia nie było umyślne lub nie nastąpiło wskutek rażącego niedbalstwa/nie stwierdzono u poszkodowanego pracownika stanu nietrzeźwości, użycia środków odurzających lub substancji psychotropowych), 2. dopuszczenie dowodu z zeznań świadków …………………………….., na okoliczności wskazane w uzasadnieniu niniejszego pozwu, 3. dopuszczenie dowodu z przesłuchania stron, na okoliczności wskazane w uzasadnieniu do niniejszego pozwu, 4. dopuszczenie dowodu z dokumentów na okoliczności wskazane w uzasadnieniu do niniejszego pozwu, 5. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu wraz z ewentualnymi kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych lub według zestawienia kosztów, które powód przedłoży przed zamknięciem rozprawy poprzedzającej wydanie wyroku, 6. przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność powoda, 7. wydanie wyroku zaocznego w razie zaistnienia przesłanek przewidzianych w art. 339 Kodeksu postępowania cywilnego. Uzasadnienie Powód ………………………………………… jest/był zatrudniony u pozwanego na podstawie …………………………………………………, na stanowisku …………………………………………., od dnia ……………………………. r. do dnia ……………………………. r. Dowód: umowa o pracę z dnia ………………………. r. W dniu ……………………………. r. powód w trakcie wykonywania obowiązków pracowniczych uległ wypadkowi. Przebieg zdarzeń był następujący: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Dowód: przesłuchanie stron, zaznania świadka …………………………, na okoliczność ustalenia przebiegu zdarzenia. W związku z opisanym powyżej wypadkiem pozwany powołał Zespół ds. zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika. Zespół ten sporządził stosowny protokół powypadkowy. Ponieważ ustalenia dokonane i utrwalone przez Zespół w protokole powypadkowym nie odzwierciedlały zdaniem powoda stanu faktycznego i, co za tym idzie, końcowe wnioski na temat przyczyn oraz okoliczności zdarzenia były błędne, powód wniósł niezwłocznie swoje zastrzeżenia do protokołu. Nie zostały one jednak uwzględnione. Dowód: Protokół Nr …../……. ustalający okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, sporządzonego i zatwierdzonego w dniu …………… r. Zastrzeżenia z dnia …………… r. wraz z dowodem nadania pisma. Powód kwestionuje następujące ustalenia Zespołu zawarte we wskazanym powyżej protokole: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Wobec powyższego powód żąda uzupełnienia lub sprostowania protokołu powypadkowego w następujący sposób: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Powód ma interes prawny w ustaleniu i sprostowaniu protokołu powypadkowego z następujących przyczyn: ……….…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… (np. przyjęcie w protokole, iż wypadek nie był wypadkiem przy pracy/wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było umyślne lub wynikające z rażącego niedbalstwa naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia/poszkodowany pracownik był w czasie wypadku nietrzeźwy, pozostawał pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych powoduje, iż powód nie może dochodzić roszczeń odszkodowawczych/rentowych na podstawie ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych) Mając na uwadze powyższe należy uznać, iż powództwo jest uzasadnione. ……………………………………………… Podpis powoda Załączniki: 1. Umowa o pracę z dnia ………………………. r. 2. Protokół Nr …../……. ustalający okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy. sporządzonego i zatwierdzonego w dniu …………… r. 3. Zastrzeżenia z dnia …………… r. wraz z dowodem nadania pisma. 4. ……………………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………….... 6. odpis pozwu i załączników.
