pobierz wniosek - BIP Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi

Symbol formularza WRS
MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI
Departament Hodowli i Ochrony Roślin
ul. Wspólna 30; 00-930 Warszawa
telefon: (022) 623 21 51; fax: 022 623 17 81
Wersja 18.03.20161
Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez MRiRW
Znak sprawy DHOR
UWAGA: Wnioskodawca wypełnia wyłącznie pola oznaczone kolorem białym.
Miejscowość i data wniosku
Znak sprawy Wnioskodawcy
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WPROWADZENIE
ŚRODKA OCHRONY ROŚLIN DO OBROTU 2
(tryb art. 33 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1107/2009 z dnia 21 października
2009 r. dotyczącego wprowadzania do obrotu środków ochrony roślin i uchylającego dyrektywę Rady
79/117/EWG i 91/414/EWG)
.......................................................
Proponowana nazwa środka ochrony roślin
I.
CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU
1.
Wydanie zezwolenia
2.
Zmiana wniosku z inicjatywy wnioskodawcy
Znak sprawy DHOR:
3.
Korekta/uzupełnienie/wyjaśnienie na wezwanie
Znak sprawy DHOR:
4.
Odnowienie zezwolenia (art. 43)
5.
Wycofanie wniosku
Znak sprawy DHOR:
6.
Inny
Wskazać jaki:
Znak sprawy DHOR:
20.01.2015 r. Historia zmian: Zamieszczenie we wniosku deklaracji dot. stosowania do wniosku przepisów rozporządzenia Komisji Nr 284/2013,
zamieszczenie we wniosku oświadczenia w sprawie przetwarzania danych osobowych oraz zmiany w odniesieniu do numeracji załączników.
14.08.2015 Historia zmian: Uwzględnienie we wniosku pól dotyczących oceny porównawczej oraz w części V „Wskazanie upoważnionego podmiotu” dodano
pola umożliwiające wskazanie zakresu oceny dokonywanej przez dany podmiot.
18.03.2016 Historia zmian: Usunięto pkt 103 zawierający deklarację wnioskodawcy z zakresie wymogów dotyczących środka ochrony roślin
2
Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku należy zapoznać się z Instrukcją wypełniania wniosku o wydanie zezwolenia na dopuszczenie środka ochrony roślin
do obrotu zamieszczoną na stronie internetowej MRiRW.
1
1/7
7. Wskazanie państw
członkowskich
w których przedkładany
jest wniosek
Strefa centralna
8. Wskazanie państwa
członkowskiego
rozpatrującego wniosek
(sprawozdawcy)
Strefa centralna
II.
Austria
Belgia
Czechy
Holandia
Irlandia
Luksemburg
Niemcy
Polska
Rumunia
Słowacja
Słowenia
Węgry
Wielka Brytania
Austria
Belgia
Czechy
Holandia
Irlandia
Luksemburg
Niemcy
Polska
Rumunia
Słowacja
Słowenia
Węgry
Wielka Brytania
Strefa północna3
Dania
Estonia
Finlandia
Litwa
Łotwa
Szwecja
Strefa północna5
Dania
Estonia
Finlandia
Litwa
Łotwa
Szwecja
Strefa południowa4
Bułgaria
Cypr
Francja
Grecja
Hiszpania
Malta
Portugalia
Włochy
Strefa południowa6
Bułgaria
Cypr
Francja
Grecja
Hiszpania
Malta
Portugalia
Włochy
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Nazwa, siedziba oraz adres wnioskodawcy
9.
10.
11.
12.
13.
Nazwa
Siedziba i adres
Telefon
Faks
E-mail
Nazwa, siedziba oraz adres pełnomocnika wnioskodawcy /Adres do korespondencji wnioskodawcy
14.
15.
16.
17.
18.
Imię i Nazwisko
Adres do korespondencji
Telefon
Faks
E-mail
Nazwa, siedziba oraz adres przedsiębiorcy odpowiedzialnego za końcowe etykietowanie i pakowanie środka ochrony
roślin, w przypadku gdy ma to zastosowanie
19. Nazwa
20. Siedziba i adres
21. Telefon
22. Faks
23. E-mail
Dotyczy wniosków w sprawie wydania zezwolenia na wprowadzenie do obrotu środka we wszystkich strefach tj. stosowanego w szklarniach, stosowanego do
zabiegów pozbiorczych, stosowanego w pustych magazynach oraz zapraw nasiennych.
4
jak w pkt 3
5
Dotyczy wniosków w sprawie wydania zezwolenia na wprowadzenie do obrotu środka we wszystkich strefach tj. stosowanego w szklarniach, stosowanego do
zabiegów pozbiorczych, stosowanego w pustych magazynach oraz zapraw nasiennych.
6
jak w pkt 3
3
2/7
Nazwa, siedziba oraz adres przedsiębiorcy odpowiedzialnego za końcowe etykietowanie i pakowanie środka ochrony
roślin, w przypadku gdy ma to zastosowanie
24. Nazwa
25. Siedziba i adres
26. Telefon
27. Faks
28. E-mail
Nazwa, siedziba oraz adres przedsiębiorcy odpowiedzialnego za końcowe etykietowanie i pakowanie środka ochrony
roślin, w przypadku gdy ma to zastosowanie
29. Nazwa
30. Siedziba i adres
31. Telefon
32. Faks
33. E-mail
Nazwa, siedziba oraz adres przedsiębiorcy odpowiedzialnego za wprowadzanie środka ochrony roślin do obrotu na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej *
34. Nazwa
35. Siedziba i adres
36. Telefon
37. Faks
38. E-mail
* Informacja nieobowiązkowa – załączana wyłącznie do akt sprawy
Nazwa, siedziba oraz adres przedsiębiorcy odpowiedzialnego za wprowadzanie środka ochrony roślin do obrotu na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej *
39. Nazwa
40. Siedziba i adres
41. Telefon
42. Faks
43. E-mail
* Informacja nieobowiązkowa – załączana wyłącznie do akt sprawy
III.
44.
OGÓLNE INFORMACJE O ŚRODKU OCHRONY ROŚLIN
Numer kodu środka ochrony
roślin, jeżeli został nadany oraz
alternatywne nazwy występujące
w dokumentacji
Nazwa, siedziba oraz adres producenta środka ochrony roślin
45.
46.
47.
48.
49.
Nazwa
Siedziba i adres
Telefon
Faks
E-mail
50.
Forma użytkowa środka ochrony
roślin
51.
Funkcja środka ochrony roślin
52.
Środek ochrony roślin przeznaczony jest do zastosowań
regulator wzrostu roślin
repelent
rodentycyd
atraktant
talpicyd
wirocyd
inny. Należy wskazać funkcję:
akarycyd
bakteriocyd
fungicyd
herbicyd
insektycyd
moluskocyd
nematocyd
"profesjonalnych"
"nie profesjonalnych"
3/7
53.
Rodzaj stosowanego sprzętu
Proponowany sposób stosowania
środka ochrony roślin
Dodatkowe uwagi wnioskodawcy
opryskiwacz polowy
opryskiwacz sadowniczy
opryskiwacz ręczny
inny ........................
Substancja/e czynna/e wchodzące w skład środka ochrony roślin
54.
IV.
Nazwa zwyczajowa substancji
czynnej/ych
1)
2)
3)
4)
INFORMACJE O SUBSTANCJI CZYNNEJ ŚRODKA OCHRONY ROŚLIN
Substancja czynna 17
55.
56.
57.
58.
Nazwa zwyczajowa
substancji czynnej
Nazwa chemiczna substancji
czynnej
Nr CAS
Zawartość substancji
czynnej
Nazwa, siedziba oraz adres producenta substancji czynnej
59.
60.
61.
62.
63.
Nazwa
Siedziba i adres
Telefon
Faks
E-mail
Status substancji czynnej
64.
65.
Czy substancja czynna jest
tożsama z substancją czynną
ocenioną w raporcie Komisji
Europejskiej?
tak
Czy substancja czynna
znajduje się w załączniku do
rozporządzenia Komisji
2015/408 (substancje
kwalifikujące się do
zastąpienia)?
tak
nie
nie, dokumentacja alternatywna. Dokumentacja podlegała ocenie przez:…….
Substancja czynna 2
66.
67.
68.
69.
Nazwa zwyczajowa
substancji czynnej
Nazwa chemiczna substancji
czynnej
Nr CAS
Zawartość substancji
czynnej
Nazwa, siedziba oraz adres producenta substancji czynnej
70.
71.
72.
73.
7
Nazwa
Siedziba i adres
Telefon
Faks
W przypadku, gdy w skład środka wchodzi szereg substancji aktywnych należy odpowiednio powielić pola dot. substancji aktywnej.
4/7
74.
E-mail
Status substancji czynnej
75.
76.
Czy substancja czynna jest
tożsama z substancją czynną
ocenioną w raporcie Komisji
Europejskiej?
Czy substancja czynna
znajduje się w załączniku do
rozporządzenia Komisji
2015/408 (substancje
kwalifikujące się do
zastąpienia)?
tak
nie, dokumentacja alternatywna. Dokumentacja podlegała ocenie przez:
tak
nie
WSKAZANIE UPOWAŻNIONEGO PODMIOTU
V.
Wskazanie podmiotu/ów upoważnionego/ych do opracowania oceny lub uwag wraz ze wskazaniem zakresu oceny
77. Nazwa podmiotu
oraz wskazanie
zakresu oceny.
78. Nazwa podmiotu
oraz wskazanie
zakresu oceny.
79. Nazwa podmiotu
oraz wskazanie
zakresu oceny.
VI.
INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU
80.
Dowód uiszczenia opłaty za złożenie wniosku.
tak
nie
81.
Dokument dotyczący formy prawnej wnioskodawcy,
określający osoby umocowane do reprezentowania
strony (np. KRS lub odpowiednik).
tak
nie
82.
Oryginał pełnomocnictwa
wnioskodawcy.
tak
nie
83.
Oryginał pełnomocnictwo do doręczeń, w przypadku
gdy wnioskodawca lub pełnomocnik nie posiadają
siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP.
tak
nie
84.
Dowód
uiszczenia
pełnomocnictwo(a).
tak
nie
85.
Wykaz zamierzonych zastosowań środka w każdej ze
stref oraz w każdym państwie członkowskim
w którym wnioskodawca zamierza złożyć wniosek
(tabela GAP) oraz ewentualne uzasadnienie dotyczące
zawężenia zakresu stosowania środka.
tak
nie
86.
Projekt etykiety środka ochrony roślin (w języku
polskim), z jaką środek będzie wprowadzany do
obrotu na terytorium RP.
tak
nie
87.
Projekt raportu rejestracyjnego sporządzonego
zgodnie ze wskazówkami zawartymi w wytycznej
Komisji SANCO/6895/2009 wraz ze sprawozdaniami
z testów i badań.
tak
nie
Wniosek o objęcie części dokumentacji poufnością,
przedkładany zgodnie z art. 63 rozporządzenia
1107/2009.
tak
nie
88.
do
opłaty
reprezentowania
skarbowej
za
5/7
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji
papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany w
wersji papierowej i
elektronicznej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany w
wersji papierowej i
elektronicznej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w edytowalnej wersji
elektronicznej (preferowany MS
Word).
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
Załącznik nr 1
Załącznik nr 2
Załącznik nr 3
Załącznik nr 4
Załącznik nr 5
Załącznik nr 6
Załącznik nr 7
Załącznik nr 8
Załącznik nr 9
tak
nie
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w edytowalnej wersji
elektronicznej (preferowany MS
Word).
Pełna i skrócona dokumentacja dla każdej substancji
czynnej, sejfnera i synergetyka zawartych w środku
ochrony roślin, dla każdego punktu określającego
wymogi dotyczące dla substancji czynnej, sejfnera i
synergetyka.
tak
nie
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji
elektronicznej.
91.
Kopia stanowiska w sprawie równoważności, o której
mowa w art. 38 ust. 2 rozporządzenia 1107/2009.
tak
nie
92.
Wskazanie przyczyn, dla których przedłożone
sprawozdania z testów i badań są niezbędne do
wydania zezwolenia.
Uzasadnienie działań podjętych w celu unikania
powielania testów i badań na kręgowcach - dla
każdego testu lub badania z udziałem kręgowców.
Kopie uprzednio udzielonych przez państwa
członkowskie UE zezwoleń dla wnioskowanego
środka ochrony roślin.
Kopia
wniosku
w
sprawie
najwyższych
dopuszczalnych poziomów pozostałości (NDP),
o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE) nr
396/2005, lub uzasadnienie nieprzedkładania takich
informacji.
89.
Dokumentacja
(część
C
projektu
raportu
rejestracyjnego wraz ze sprawozdaniami z testów i
badań) objęta wnioskiem o poufność.
90.
93.
94.
95.
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Wniosek o ochronę danych, przedkładany zgodnie z
art. 59 rozporządzenia 1107/2009.
tak
nie
97.
Wniosek w sprawie uznania kopii przedłożonych
dokumentów za zgodne z oryginałami.
tak
nie
99.
Pełny wykaz sprawozdań z testów
przedłożonych wraz z wnioskiem.
i
Załącznik nr 11
Załącznik nr 12
Załącznik nr 13
Załącznik nr 14
Załącznik nr 15
Załącznik nr 16
96.
98.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
Załącznik nr 10
badań
tak
nie
tak
nie
Formularz samokontroli wniosku*
100. Uzupełnienie do projektu raportu rejestracyjnego dot.
zasadności rejestracji środka ochrony roślin
zawierającego substancję/e czynną/e wyszczególnioną
w załączniku do rozporządzenia Komisji 2015/408
(substancje kwalifikujące się do zastąpienia).
tak
nie
101. Inne
tak
nie
* Złożenie załącznika nie jest wymagane lecz rekomendowane.
VII. UWAGI DODATKOWE WNIOSKODAWCY
102.
6/7
(Ewentualny opis/uwagi)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi dot.
dokumentu)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi dot.
dokumentu)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi dot.
dokumentu)
Dokument przedkładany w
wersji papierowej i edytowalnej
wersji elektronicznej
(preferowany MS Word).
(Ewentualny opis/uwagi dot.
dokumentu)
Dokument przedkładany
wyłącznie w wersji papierowej.
(Ewentualny opis/uwagi dot.
dokumentu)
Dokument przedkładany w
wersji papierowej i edytowalnej
wersji elektronicznej
(preferowany MS Word).
(Ewentualny opis/uwagi dot.
dokumentu)
Załącznik nr 17
Załącznik nr 18
Załącznik nr 19
Załącznik nr 20
Załącznik nr 21
Załącznik nr 22
VIII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
103. W ZAKRESIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Ja niżej podpisana/-y, na podstawie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do prowadzenia postępowań administracyjnych dotyczących zezwoleń na wprowadzanie do obrotu środków
ochrony roślin, pozwoleń na handel równoległy, pozwoleń na prowadzenie doświadczeń lub testów do celów badań lub
rozwoju, zmian powyżej wskazanych zezwoleń lub pozwoleń, zatwierdzania substancji czynnych, sejfnerów i synergetyków.
Pouczenie:
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem administracyjnym prowadzonym na podstawie rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady
nr 1107/2009 w sprawie wprowadzania środków ochrony roślin do obrotu i uchylającym dyrektywy Rady 79/117/EWG i
91/414/EWG (Dz. Urz. UE L 309 z 24.11.2009, str. 1 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach ochrony
roślin (Dz. U. z 2013 r. poz. 455).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Departamentu
Hodowli i Ochrony Roślin Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi do którego wniosek został złożony.
.............................................................................................................................................................................
Imię, nazwisko, podpis, pieczątka wnioskodawcy / Osoby (osób) upoważnionej(ych) / Pełnomocnika
104. W ZAKRESIE SKŁADANIA FAŁSZYWYCH OŚWIADCZEŃ
Ja niżej podpisana/-y oświadczam, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 233 Kodeksu
Karnego oraz że znane mi są obowiązki wynikające z art. 56 oraz 67 rozporządzenia nr 1107/2009
.............................................................................................................................................................................
Imię, nazwisko, podpis, pieczątka wnioskodawcy / Osoby (osób) upoważnionej(ych) / Pełnomocnika
7/7