papier firmowy

Suwałki, dn. 22.07.2017
ARESZT ŚLEDCZY
W SUWAŁKACH
…………………………………………….
Imię i nazwisko
………………………………………………..
………………………………………………..
Adres
……………………………………………………………..…………..
Numer legitymacji służbowej/dowodu osobistego*
P. Dyrektor
Aresztu Śledczego w Suwałkach
RAPORT
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na skorzystanie z pokoju gościnnego w Areszcie
Śledczym w Suwałkach.
………………………………………………………..
Imię, nazwisko status (uprawniony**/nieuprawniony
………………………………………………………..
Imię, nazwisko status (uprawniony**/nieuprawniony
………………………………………………………..
Imię, nazwisko status (uprawniony**/nieuprawniony
Termin – od …………………20…..r. godzina…….. do ………………20..… r. godzina…………..
Pobyt służbowy/prywatny*
……………………………………………………
Podpis
*- niepotrzebne skreślić
** Osobami uprawnionymi nazywamy:
1)funkcjonariuszy i pracowników Służby Więziennej , pracowników przywi ęziennych zakładów pracy oraz emerytów i rencistów Służby Więziennej , a także ich małzonków
pozostające na ich utrzymaniu dzieci własne lub małżonka, przysposobione, wzięte na wychowanie, które:
a) nie ukończyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły 25 lat życia ,
b) bez względu na wiek stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo całkowicie niezdolne do pracy przed osiągnięciem wieku, o którym mowa w kt.a
Areszt Śledczy w Suwałkach
ul. Wojska Polskiego 29
16-400 Suwałki
REGON: 000319598 NIP: 844-10-70-206
tel.: (087) 565-12-07
fax: (087) 565-03-28
e-mail: [email protected]