Lek - WSPR SP ZOZ w Suwałkach

Pielęgniarka ...............................................................................
……........................dn……..............
Prawo wykonywania zawodu nr ............................................
Adres (domowy).......................................................................
............................................. tel. .............................................
...........................................................
pieczęć działalności
DYREKTOR
Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego
w Suwałkach
OFERTA NA PEŁNIENIE DYŻURÓW PIELĘGNIARSKICH
1.
2.
3.
4.
5.
Zgłaszam chęć podjęcia współpracy w ramach umowy cywilno prawnej , w Wojewódzkiej Stacji Pogotowia
Ratunkowego w Suwałkach, jako podmiot wykonujący działalność leczniczą zdefiniowany w art. 2 ust. 1 pkt. 5 u.dz.l.
(tj. podmiot leczniczy, pielęgniarka wykonująca działalność leczniczą w formie praktyki zawodowej, w zakresie nocnej
i świątecznej opieki zdrowotnej.
Oświadczam, że zapoznałam /em się z treścią ogłoszenia Dyrektora WSPR w Suwałkach z dnia 07.12.2011r.
o konkursie ofert na pełnienie dyżurów pielęgniarskich w rodzaju POZ, warunkami zawartymi w specyfikacji oraz
wzorem umowy kontraktowej i nie wnoszę zastrzeżeń do jej treści.
Oświadczam, że zobowiązuję się do dnia 30.06.2012r do dostosowania zezwolenia na wykonywanie praktyki
pielęgniarskiej do przepisów Ustawy z dnia 15.04.2011r o działalności leczniczej oraz dostarczenia jego kopii
Zamawiającemu. W przypadku niedopełnienia formalności umowa o świadczenie usług zostanie rozwiązana w trybie
natychmiastowym.
Oświadczam, że do chwili zawarcia umowy z WSPR w Suwałkach zawrę umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności
cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami,
zapewnię ciągłość polisy w trakcie obowiązywania umowy oraz zobowiązuję się niezwłocznie dostarczać kopię nowej
polisy.
Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych
przedmiotem ofert. ....................................................................................................................................................................;
6.
Posiadam
……….
7.
Deklaruję chęć pełnienia ......................... dyżurów miesięcznie.
8.
Za swoją pracę proponuję stawkę dyżurową w wysokości:
dyżur zwykły
- letni staż w zawodzie.
......................
złotych za 1 godzinę pracy
dyżur w święta i dni wolne od pracy ................ złotych za 1 godzinę pracy.
9.
Warunki lokalowe, wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności:
wynajem od WSPR * / inne* ..........................................................................................................................
.............................................
Podpis składającego ofertę
Załączniki:
1.
Dyplom pielęgniarki
2.
Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu
3.
Zaświadczenia ukończonych kursów i specjalizacji
4.
Zaświadczenie o wpisie do właściwego Rejestru Praktyk Pielęgniarek i Położnych
5.
Zaświadczenie o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
6.
Zaświadczenie o statystycznym numerze identyfikacyjnym REGON
7.
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP
8.
Polisa OC
*) zakreślić właściwe