Zgoda na zabieg
advertisement
CENTRUM OKULISTYKI LASEROWEJ ZDROWE OCZY Informacja o zabiegu LASIC/EBK IMIĘ I NAZWISKO PACJENTKI ( PACJENTA)……………………………………………............ PESEL …………………………………………………………………………………………........... Szanowna(y) Pani/ Panie ! Powinna/ powinien Pani/Pan poznać ryzyko zabiegu, możliwe powikłania występujące w czasie i po zabiegu, a także konsekwencje zaniechania takiego leczenia. Poniższe informacje mają służyć zrozumieniu przez Panią/Pana czynności podejmowanych przez personel medyczny w celu poprawy jakości widzenia. Tekst ten nie ma na celu wywołania strachu przed zabiegiem lecz jest jedynie informacją o nim. Jego celem jest uświadomienie pacjentom, że każdy najmniejszy zabieg może być obciążony komplikacjami. W razie jakichkolwiek wątpliwości, niezrozumienia całości lub fragmentu informacji prosimy o zgłoszenie się do lekarza prowadzącego. Jakie niebezpieczeństwa grożą w wypadku odstąpienia od zabiegu? Nie ma wskazań życiowych czy okulistycznych określających konieczność wykonania tego zabiegu. Może Pani/Pan kontynuować noszenie okularów lub soczewek kontaktowych i mieć taką samą ostrość wzroku. Zabieg LASIC/EBK, podobnie jak wszystkie zabiegi operacyjne, niesie ze sobą zagrożenia. Niektóre z nich wyszczególnione są poniżej. Musi Pani/Pan brać pod uwagę również możliwości istnienia zagrożeń, o których obecnie nie wiemy, a które mogą być wykryte w przyszłości. Pomimo nawet najlepszej opieki medycznej mogą wystąpić komplikacje i działania nie pożądane. Jeżeli będzie to miało miejsce w Pani/Pana przypadku, trzeba będzie się liczyć z gorszym rezultatem pooperacyjnym, aż do pogorszenia obecnej ostrości wzroku. Na czym polega zabieg? LASIC jest jednym z wielu typów operacji, jakie mogą być stosowane w celu korekcji krótkowzroczności, nadwzroczności i astygmatyzmu. W zabiegu LASIC mikrokeratom wykorzystywany jest, aby odciąć od rogówki cienki płatek, który następnie jest odchylany do tyłu, podobnie jak karta książki, aby odsłonić leżącą pod nim tkankę rogówki. Następnie na odsłoniętą rogówkę działa laser ekscymerowy usuwając jej ultra-cienką warstwę. 1 Laser modeluje powierzchnię rogówki w ten sposób, aby zredukować wadę refrakcji. Na koniec płatek z powrotem kładziony jest na rogówkę. Jeżeli nie zdecyduje się Pani/Pan na przeprowadzenie zabiegu LASIC, pozostają inne alternatywne metody korekcji ostrości wzroku: krótkowzroczności, nadwzroczności i astygmatyzmu. Należą do nich: noszenie okularów, soczewek nagałkowych oraz inne zabiegi refrakcyjne. Czy mogą pojawić się powikłania? Oczywiście, że tak. Są one w pewien sposób wpisane w ryzyko wszelkich działań zabiegowych. Na szczęście występują stosunkowo rzadko. Pomimo dużego doświadczenia i staranności zespołu operacyjnego czasami mogą wystąpić powikłania niezależne od dobrej woli i kompetencji personelu. Powikłania zagrażające utratą wzroku: 1. Podczas pracy mikrokeratomu zamiast odcięcia płatka rogówki może dojść do odcięcia całej centralnej części rogówki i bardzo rzadko do jej utraty. Jeżeli tak się stanie, lekarz przeprowadzający zabieg operacyjny, po wykonaniu ablacji laserowej, przyszyje odcięty fragment rogówki szwami zgodnie z zasadami. Podczas formowania płatka rogówki możliwe jest również powstanie płatka niekompletnego lub zbyt cienkiego. W takich przypadkach może się zdarzyć, że ablacja laserowa będzie musiała być przełożona, aż do momentu, gdy rogówka wygoi się i będzie możliwe wytworzenie płatka prawidłowej grubości. 2. W przypadku nierównomiernego gojenia się płatka rogówki, mogą powstać na niej nieregularności. W takiej sytuacji ani okulary, ani soczewki nagałkowe nie poprawią widzenia i będzie ono gorsze niż przed zabiegiem LASIC. Gdy utrata widzenia w wyniku wykrzywienia rogówki będzie duża, niekiedy w celu poprawy stanu rogówki konieczny jest jej przeszczep częściowy lub całkowity. 3. Możliwe jest sperforowanie oka podczas zabiegu. Może to spowodować bardzo poważne następstwa, łącznie ze znaczną lub całkowitą utratą widzenia. Utrata widzenia może być również spowodowana infekcją wewnętrzną lub zewnętrzną. Niekiedy zakażenia takie są trudne do opanowania antybiotykami lub innymi środkami. 4. Możliwy jest rozwój infekcji średniego lub dużego stopnia. Infekcje małego stopnia zwykle leczone są z powodzeniem antybiotykami i na ogół nie powodują stałego pogorszenia ostrości wzroku. Ciężkie zakażenie, nawet jeżeli zostanie wyleczone antybiotykami, może doprowadzić do powstania blizny i pogorszenia widzenia. Stan taki czasami wymaga kolejnego zabiegu laserowego, a w sytuacji, gdy blizna będzie duża, nawet przeszczepu rogówki. W przypadku dużej infekcji może dojść do utraty oka. 5. Mogą wystąpić inne, bardzo rzadkie powikłania, często związane z pogorszeniem widzenia. Należą do nich, ale nie ograniczają się do nich: obrzęk rogówki, ścieńczenie rogówki (ektazja), pojawienie się ,,mętów” w polu widzenia odwarstwienie siatkówki, wylew krwi, zakrzep żyły w oku, zator tętnicy, zaćma, całkowita ślepota i utrata oka. 6. Mikrokeratom lub laser ekscymerowy mogą się zepsuć, co może spowodować konieczność przerwania zabiegu przed jego zakończeniem. W zależności od typu uszkodzenia tych urządzeń może to wpłynąć na ostrość wzroku po zabiegu lub nie. 2 Powikłania niezagrażające utratą wzroku: 1. W wyniku zabiegu można odczuwać zwiększoną wrażliwość na światło, efekt glare oraz zmiany ostrości wzroku. Objawy te zwykle występują w okresie stabilizacji ostrości wzroku, który trwa około 1 do 3 miesięcy od operacji. Mogą one jednak pozostać na zawsze. 2. Istnieje zwiększone ryzyko nadwrażliwości oczu po zabiegu LASIC. Objawy są zwykle przejściowe, ale niekiedy mogą być stałe i wymagać częstego podawanie kropli nawilżających i/lub zamknięcia punktów łzowych zlokalizowanych w powiekach. 3. Wada wzroku może zostać skorygowana za mało lub za dużo, powodując, że można stać się krótkowidzem lub dalekowidzem albo astygmatyzm będzie większy. Stan taki może być trwały. 4. Po operacji w nocy, może wystąpić efekt glare i halo( poświata/olśnienie). Objawy te zwykle zmniejszają się z czasem, ale mogą też zostać na stałe. Widzenie w nocy może nie być aż tak wyraźne jak w dzień i będzie konieczne noszenie w nocy okularów. Nie wskazane jest prowadzanie samochodu w nocy, aż do momentu, gdy ostrość widzenia będzie tak samo dobra jak w dzień. 5. Wada wzroku może nie zostać w całości wyrównana podczas zabiegu LASIC i w przyszłości może być konieczne przeprowadzenie dodatkowego zabiegu ( np. zabiegu laserowego albo konieczne będzie noszenie okularów bądź soczewek kontaktowych). 6. Mogą wystąpić problemy z patrzeniem przez oboje oczu, gdy jedno oko zostało zoperowane, a drugie jeszcze nie. Wynika to z faktu, że oczy będą nierówne pod względem wady. Stan taki nazywany jest anizometropią. Może to powodować szybsze męczenie się oczu, jak również utrudnia to ocenę odległości i wyczucie przestrzeni. Oko może goić się dłużej, niż to zwykle bywa i może to nasilać i przedłużać problemy związane z anizometropią. 7. Po zabiegu LASIC oczy mogą być bardziej wrażliwe na urazy związane z uderzeniem. Istnieją dowody na to, że blizna rogówki w miejscu jej odcięcia, podobnie jak każda inna blizna w ciele, nie jest tak mocna jak pierwotna tkanka. Dlatego też oko po zabiegu LASIC, przynajmniej przez pierwszy rok po nim, jest bardziej wrażliwe na wszelkiego rodzaju urazy. W związku z tym lepiej podczas uprawiania sportów lub innych czynności, gdzie istnieje prawdopodobieństwa uderzenia piłką, łokciem, pięścią czy innym przedmiotem, nosić okulary ochronne. 8. Z wiekiem następuje naturalny proces opadania powiek. Zabieg operacyjny może ten proces przyspieszyć. 9. W pierwszych 48 godzinach po zabiegu może być odczuwalny ból oka lub uczucie ciała obcego pod powieką. 10. W trakcie gojenia się oka mogą być potrzebne okulary do dali lub do czytania i może być potrzebna więcej niż jedna para okularów. 11. Wszystkie powikłania odległe związane z operacją LASIC nie są jeszcze znane i zmiany, tu niewymienione, mogą pojawić się w przyszłości. 12. Ostrość wzroku, która zostanie uzyskana w wyniku LASIC, może z czasem ulec częściowej regresji (pogorszyć się) do poziomu, gdzie konieczne będzie stosowanie okularów lub soczewek kontaktowych. 3 13. Poprawa ostrości wzroku po operacji LASIC może nie być idealna. Nie należy oczekiwać, aby zabieg LASIC spowodował w każdym oku, w każdych warunkach, do końca życia każdego pacjenta widzenie perfekcyjne. W którymś momencie życia, czy to rok po zabiegu, czy jeszcze dłużej, w niektórych sytuacjach będzie konieczne noszenie okularów w celu dokładniejszego widzenia. 14. Podczas operacji będą podawane leki, a oko po zabiegu będzie zasłonięte opatrunkiem. W dniu operacji nie można prowadzić samochodu, jak również do momentu, gdy widzenie będzie wystarczająco dobre. 15. Jeżeli są używane okulary do czytania, to po operacji też raczej będą konieczne. Możliwe jest, że w wyniku tego zabiegu będą częściej potrzebne okulary do czytania niż teraz lub będą one konieczne we wcześniejszym wieku niż zazwyczaj. 16. Nawet w przypadku widzenia w 90% czystego, zawsze jest ono nieco zamazane. Gdy widzenie się ustabilizuje, można przeprowadzić kolejny zabieg, chyba że wiadomo, iż nie przyniesie on korzyści lub wiąże się z zagrożeniem. Jeżeli kolejny zabieg przeprowadzany będzie do 6 miesięcy po pierwszym zabiegu, zwykle nie trzeba robić jeszcze raz płatka i przy zastosowaniu specjalnej techniki podnieść wcześniej wytworzony płatek. Po okresie dłuższym niż 6 miesięcy może się okazać, że konieczne będzie odcięcie nowego płatka, co jednocześnie zwiększa ryzyko powikłań. Aby przeprowadzić kolejny zabieg, musi zostać wystarczająco dużo rogówki. Jeżeli po pierwszym zabiegu grubość rogówki jest za mała, kolejny zabieg może być niemożliwy do przeprowadzenia. Podjęcie decyzji o kolejnym zabiegu wymaga badania, konsultacji i omówienia z chirurgiem. 17. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów operacyjnych, mogą wystąpić powikłania związanie ze znieczuleniem, z działaniem leków podawanych podczas zabiegu i z innymi czynnikami, które mogą wpływać na inne części ciała. W związku z niemożliwością wyliczenia wszystkich powikłań, jakie mogą się zdarzyć w przypadku zabiegu, lista zawarta w tym dokumencie może nie być pełna. W przypadku pacjentów ze starczowzrocznością (czyli tych, którzy używają okularów do czytania). Możliwość zastosowania monowizji została omówiona z lekarzem. Zgoda na zabieg operacyjny Wyrażając zgodę na zabieg operacyjny LASIC wiem, że długoterminowe ryzyko i efekty procedury LASIC nie są całkowicie znane. Nikt nie może zapewnić 100 % gwarancji powodzenia mojego zabiegu operacyjnego. Oświadczam że zapoznałam/zapoznałem się z powyższymi informacjami i w pełni je zrozumiałam/zrozumiałem. …………………………………………………………………………….. data i czytelny podpis pacjentki/pacjenta 4 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTKI/PACJENTA NA ZABIEG LASIC/EBK W pełni zrozumiałam/zrozumiałem informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań na wszystkie udzielono mi odpowiedzi w sposób satysfakcjonujący. Spełnione zostały wszelkie wymagania co do informacji na temat: 1. rozpoznania 2. proponowanej metody operacyjnej 3. wyników leczenia 4. ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym, rozumiem że wymienione powyżej powikłania nie są wszystkimi możliwymi z którymi mogę się zetknąć w trakcie leczenia. 1. Potwierdzam tym samym, że zgodnie z art. 31 i 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z roku 2008, Nr 136, poz. 857, z późn.zm.) oraz art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z roku 2009, Nr 52, poz. 417, z późn.zm.), przedstawiono mi przystępną informację o możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, a także o wynikach leczenia oraz rokowaniu. Jednocześnie, zgodnie z wymogiem art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z roku 2008, Nr 136, poz. 857, z późn.zm.) oraz art. 15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z roku 2009, Nr 52, poz. 417, z późn.zm.), po wnikliwym zapoznaniu się z udzielonymi mi zrozumiałymi informacjami i wyjaśnieniami, niniejszym oświadczam, że świadomie wyrażam zgodę na opisany w informacji zabieg. 2. Zapewniam, iż przekazałam/przekazałem wszystkie i prawdziwe informacje o przebytych, leczonych i nie leczonych dolegliwościach, schorzeniach i chorobach, przyjmowanych lekach, wiadomych mi uczuleniach i alergiach, o zabiegach i operacjach, którym zostałem poddany w przeszłości. 3. Potwierdzam i zapewniam, że składam niniejsze oświadczenie świadomie i swobodnie tak co do powzięcia decyzji, jak i wyrażenia woli, nie będąc wprowadzoną/nym w błąd przez kogokolwiek, nie działając pod wpływem błędu wywołanego przez kogokolwiek oraz, że nie wykorzystano przy składaniu tego oświadczenia mego stanu zdrowia, zdenerwowania oraz niedoświadczenia. 4. Zgadzam się również, że w sytuacji zagrożenia życia lub znacznego pogorszenia się stanu zdrowia zostanę przewieziona/y do właściwego oddziału szpitalnego gdzie zostaną podjęte odpowiednie działania medyczne. Bez zastrzeżeń ( lub z poniższymi zastrzeżeniami ) ……………………………………………………………………………………………... zgadzam się na przeprowadzenie u mnie następującego zabiegu: ……………………………………………………………………………………………… oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzania zabiegu w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. …………. data ………………………… ….…………………................................. podpis i pieczątka lekarza czytelny podpis pacjentki/pacjenta Nie zgadzam się na proponowany mi zabieg. Zostałam/em poinformowana/y o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia. …………. data ………………………… podpis i pieczątka lekarza ….…………………................................. czytelny podpis pacjentki/pacjenta * Pacjent: - czytelnie wypełnia informacje w ramkach, - składa czytelne podpisy, - parafuje każdą stronę.
