Wytyczne dotyczące zapobiegania ZUM związanym z założonym

Wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniu układu moczowego związanym z
założonym cewnikiem moczowym.
Aleksandra Mączyńska
Zakażenia układu moczowego (ZUM) są problemem na całym świecie. W 2009 roku
w Irlandii ZUM były najczęstszym zakażeniem szpitalnym (22.5% HCAIs), z czego
56,2% było związane z założeniem cewnika moczowego (ZUM CM). Podczas badań
prowadzonych w Anglii w 97 szpitalach w latach 1997-2002 stwierdzono, że ZUM
CM był przyczyną 8.5% zakażeń krwi. Szpitalne ZUM wydłużają pobyt pacjenta w
szpitalu o 5-6 dni i związane są z kosztem leczenia na poziomie 1, 327 funtów.
Takze w Stanach Zjednoczonych ZUM są najczęstszym zakażeniem szpitalnym, z
449 334 przypadkami rocznie, związane z dodatkowym kosztem (2007 rok) 7491007$ na pacjenta i 3744$ w przypadku wystąpienia posocznicy. Od 2008 roku w
Stanach Zjednoczonych ubezpieczyciel Medicare przestał pokrywać koszty
związane z leczeniem szpitalnego zakażenia układu moczowego związanego z
założonym cewnikiem moczowym [3,5].
Czas utrzymania cewnika moczowego jest najważniejszym czynnikiem ryzyka.
Częstość występowania ZUM CM zwiększa się od 3% do 10% na dzień. Ryzyko
wystąpienia ZUM CM wzrasta do 100% w ciągu 4 tygodni, dlatego tak ważne jest,
aby cewnik moczowy założony był tylko w przypadku wyraźnych wskazań.
Guidelines for the Prevention of Catheter –associated Urinary Tract Infection
opublikowany w 2011 roku określa wskazania do założenia cewnika moczowego:
 Dla złagodzenia ostrego zatrzymania moczu lub w przypadku przeszkody
podpęcherzowej
 Aby ułatwić gojenie się otwartych ran krocza lub odbytu
 Aby pomóc w osiągnięciu unieruchomienia pacjenta
 Do monitorowania wydalania moczu
 Podczas długotrwałego zabiegu w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym
 Podczas znieczulenia regionalnego do porodu
 Aby umożliwić podanie leków urologicznych (np. cystogram)
 Dla komfortu pacjenta podczas opieki paliatywnej
 W drodze wyjątku, na prośbę pacjenta, aby poprawić komfort [3]
Jeśli jest to możliwe należy użyć cewnika zewnętrznego (np. systemu prezerwatywy)
Należy także rozważyć zastosowanie cewnikowania przerywanego, jako alternatywy
dla założonego cewnika na stałe w przypadku pacjentów z uszkodzeniem rdzenia
kręgowego, dzieci z pęcherzem neurogennym i rozszczepem kręgosłupa a także z
przepukliną oponowo-rdzeniową. Cewnikowanie przerywane jest rekomendowane
także w przypadku pacjentów z dysfunkcja opróżniania pęcherza moczowego. W
przypadku cewnikowania przerywanego należy rozważyć użycie przenośnego USG
(skaner pęcherza moczowego) do oceny ilości moczu w pęcherzu moczowym, aby
uniknąć niepotrzebnego cewnikowania [2,4].
Stosowanie cewników moczowych należy ograniczyć do starannie wybranych
pacjentów i usunąć cewnik natychmiast, gdy nie jest już potrzebny. Regularnie
powinna być dokumentowana ocena konieczności utrzymania cewnika moczowego.
Założenie cewnika moczowego.
Każdy cewnik moczowy musi być założony z przestrzeganiem zasad aseptyki i przy
użyciu jałowych rękawiczek.Personel medyczny który zakłada cewnik moczowy po
szkoleniu powinien być poddany ocenie, czy potrafi założyć cewnik moczowy
zgodnie z obowiązującymi zasadami. W Szkocji personel medyczny posiada
książeczki, w które musi wpisywać odbyte szkolenia i zdobyte doświadczenie w
przypadku zakładania cewników moczowych [2].
Okolice krocza przed założeniem cewnika moczowego powinny być umyte zgodnie z
obowiązującymi wytycznymi przy użyciu sterylnej wody lub NaCl. Żel do założenia
cewnika moczowego powinien być jednorazowego użytku, aby zapobiec
uszkodzeniu i infekcji. W historii choroby pacjenta powinno być udokumentowane:
wskazanie do założenia cewnika moczowego, data i godzina, typ cewnika, ilość
wody wypełniającej balon cewnika, komplikacje, które wystąpiły w trakcie zakładania
cewnika, data oceny, nazwisko osoby zakładającej cewnik [5, 3].
Pielęgnacja cewnika moczowego
Przeanalizowano sześć badań spełniających kryteria, porównujących mycie okolic
krocza przy użyciu różnych antyseptyków i wody z mydłem. Nie stwierdzono
zmniejszenia bakteriomoczu w przypadku użycia antyseptyku w porównaniu do
standardowego mycia wodą z mydłem. W oparciu o opinie ekspertów i inne badania
stwierdzono, że energiczne czyszczenie nie jest konieczne i może zwiększyć ryzyko
infekcji. W trakcie pielęgnacji cewnika moczowego wymagane jest jedynie codzienne
mycie okolic krocza podczas codziennej kąpieli lub prysznica [5]. Takie same
zalecenia, codziennego mycia wodą z mydłem występują w przypadku cewnika
nadłonowego, od momentu zagojenia się rany [3]. Pracownicy ochrony zdrowia
muszą ściśle przestrzegać zasad higieny rąk i zasad aseptyki w trakcie zakładania i
pielęgnacji pacjenta z założonym cewnikiem moczowym. Worek na mocz powinien
być utrzymany poniżej poziomu pęcherza moczowego i przymocowany do nogi
pacjenta lub umieszczony na stojaku w celu zabezpieczenia końcówki przed
zanieczyszczeniem. Rekomendowane jest, aby używać sterylnych worków na mocz.
Należy opróżniać worek na mocz, gdy jest wypełniony do trzy czwarte objętości, przy
użyciu czystego pojemnika dla każdego pacjenta. Przed otwarciem należy oczyścić
zawór wylotowy wacikiem nasączonym alkoholem i unikać dotykania nim do
pojemnika. System zamknięty powinien być otwierany tylko wtedy, gdy jest to
absolutnie konieczne. Częstotliwość wymiany worka jest zależna od zaleceń
producenta zazwyczaj, co 5-7 dni. Należy oczyścić końcówkę cewnika za pomocą
sterylnego wacika z alkoholem i zamocować sterylny worek odpływowy a także
unikać dotykania dyszy worka drenażowego [3].
Pobieranie próbki moczu nie jest rekomendowane w przypadku pacjentów bez
objawów klinicznych. Posiew moczu powinien być wykonany tylko w przypadku, gdy
występują u pacjenta objawy zakażenia układu moczowego tj: gorączka, dreszcze,
ból brzuch przez nakłucie portu. Należy go wcześniej zdezynfekować [2].
Cewniki należy odpowiednio zabezpieczyć, aby zapobiec przemieszczaniu się, co
pozwala na zmniejszenie: uszkodzenia, krwawienia, skurczu pęcherza. W
przeprowadzonych badaniach stwierdzono 45% redukcję ZUM CM u pacjentów, u
których zastosowano zabezpieczenie cewnika moczowego, natomiast nie
stwierdzono różnic pomiędzy tymi zabezpieczeniami [2,3].
Aby zminimalizować ryzyko zablokowania cewnika moczowego, tworzenia się
biofilmu i zakażenia należy:
 Przygotować opracowany dla pacjenta plan opieki (zwiększenie spożywanych
płynów)
 Przeanalizować częstość blokowania się cewnika moczowego i zaplanować
częstotliwość zmiany cewnika moczowego
 Dokumentować zablokowanie się cewnika moczowego
Płukanie pęcherza moczowego, nie powinno być używane, jako profilaktyka ZUM a
stosowane tylko po zabiegach urologicznych [3,5].
Aby mieć pewność, że cewnik moczowy utrzymany jest tylko w uzasadnionych
przypadkach należy:
 W przypadku krótkoterminowego cewnika codziennie weryfikować zasadność
utrzymania cewnika (personel pielęgniarski i lekarz prowadzący), opracować
procedurę usuwania cewnika po zabiegach operacyjnych (ścieżka opieki),
umieścić przypomnienia w karcie pacjenta i w systemie elektronicznym, (jeśli
istnieje taka możliwość)
 W przypadku długoterminowego cewnika: regularnie weryfikować zasadność
utrzymania cewnika, wymieniać cewnik moczowy zgodnie z zaleceniem
producenta i indywidualnymi potrzebami pacjenta [3].
Wymiana cewnika moczowego
W wytycznych CDC podano, że rutynowa (w ustalonych odstępach czasu) wymiana
cewnika moczowego i worka na mocz nie jest rekomendowana. Raczej sugerowana
jest wymiana cewnika i worka na mocz na podstawie wskazań klinicznych tj.;
infekcja, zatkanie się cewnika, czy kiedy zamknięty system jest zagrożony [4]. W
nowszych wytycznych podano, że: cewnik moczowy powinien być wymieniany tylko
w przypadku wskazania klinicznego lub zgodnie z zaleceniem producenta
(zazwyczaj, co 12 tygodni) [5]. Należy regularnie oceniać wskazanie do utrzymania
cewnika moczowego. Cewnik długoterminowy należy wymieniać zgodnie z
zaleceniem producenta lub indywidualnymi wskazaniami pacjenta (przed
wystąpieniem blokady) [3]
Edukacja
Pacjenci z założonym cewnikiem moczowym i ich opiekunowie przed wypisaniem ze
szpitala powinni być przeszkoleni: z zasad prawidłowej dezynfekcji rąk, zasad
pielęgnacji cewnika moczowego, opróżniania worka na mocz, kiedy i gdzie cewnik
moczowy i worek na mocz będzie zmieniony, objawów infekcji i powikłań. Powinny
być dostępne szkolenia przypominające i ciągłe wsparcie ze strony personelu
medycznego podczas utrzymania cewnika moczowego. Zalecane jest opracowanie
ulotki informacyjnej dla pacjenta [3].
Strategie stosowane w profilaktyce zakażeń związanych z założonym
cewnikiem moczowym
W 2012 roku dokonano przeglądu badań wpływających na zmniejszenie wystąpienia
ZUM CM. W badaniach, w których użyto przypomnienia lub zatrzymania zlecenia w
przypadku CM, zakażenia układu moczowego zostały zredukowane o 53% i
stwierdzono, że powinny one być użyte do poprawy bezpieczeństwa pacjentów.
Najwięcej badań (30) dotyczyło przypomnienia o usunięciu CM. Najmniej badań było
związanych z wpływem założenia CM i jego pielęgnacji.
Opracowano także różne pakiety opieki z różnymi komponentami:
 edukacja dla personelu medycznego wpływająca na właściwe zastosowanie
CM i poprawę umiejętności związanej z założeniem CM
 Interwencje związane z założeniem i usunięciem cewnika moczowego tzw.:
listy sprawdzające
 użycie poszczególnych technologii np. usg pęcherza moczowego [6]
Jedna z najbardziej znanych jest interwencja – HOUDINI. Opracowana w Stanach
Zjednoczonych, polega na umieszczeniu w karcie pacjenta naklejki informującej,
kiedy należy usunąć cewnik moczowy. Szeroko rozpowszechniona w Angli, gdzie
wprowadzono kartę usunięcia cewnika moczowego dla pielęgniarek liderów.
Paszporty stanowią usystematyzowanie działań pielęgnacyjnych. Wydane
pacjentowi w formie małej książeczki – paszportu. Podzielona jest na 2 części:
 Pacjenta: zawiera uwagi dotyczące pielęgnacji cewnika, listę sprawdzająca
 Personelu medycznego: zawiera wskazania do założenia cewnika
moczowego, leki, sprzęt, który pacjent potrzebuje, założenie cewnika
moczowego, uwagi w przypadku prób utrzymania pacjenta bez cewnika
moczowego, uwagi dotyczące pielęgnacji cewnika, komentarze
Literatura:
1. Development of a Nurse Driven Protocol to Remove UC. Presented at SHEA
1-4 April 2011. Abstract 592.
2. Fakih Mohamad: Appropriate Urinary Catheter Use and Management.
Nursing Education Material.
3. Guidelines for the Prevention of Catheter –associated Urinary Tract Infection.
Published on behalf of SARI by HSE Health Protection Surveillance Centre
2011.
4. HICPAC/CDC Guideline for prevention of catheter – associated urinary tract
infections 2009.
5. NICE Clinical Guideline 2: Infection Prevention and Control of HealthAssociate Infections in Primary and Community Care. March 2012
6. Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent
catheter-associated urinary tract infection: an integrative review. BMJ Sept.
2013