Cukrzyca a HIV

advertisement
CUKRZYCA a HIV
Magdalena Pynka, Sławomir Pynka
Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
VISTULA, maj 2006
EDUKACJA CHOREGO
W ZAKRESIE
HIV
DM
CELE:
HIV
DM
niewykrywalna
normoglikemia
wiremia
normotensja
normolipemia
Parametr
Glikemia: - na czczo
- na czczo (samokontrola)
- poposiłkowa (samokontrola)
HbA1c
Cholesterol całkowity
Cholesterol LDL
Cholesterol HDL
Triglicerydy
RR: - skurczowe
- rozkurczowe
Wartość „docelowa”
 110 mg/dl
70-90 mg/dl
70-135 mg/dl
6,5 % - 6,1%
< 175 mg/dl
< 100 mg/dl
przy CNS: < 70 mg/dl
> 40 mg/dl – mężczyźni
> 50 mg/dl – kobiety
< 150 mg/dl
< 130 mm Hg
< 80 mm Hg
Mamy
najostrzejsze
na świecie
kryteria
wyrównania
cukrzycy !
Jeżeli wymagamy
wysokich standardów dla
HIV-logii, przestrzegajmy
standardów innych
specjalności.
Per analogiam:
• CIĄŻA + HIV = PATOLOGIA CIĄŻY
• DM + HIV = „powikłana” cukrzyca,
a więc Poradnia Diabetologiczna !
KOMPETENCJA, PROFESJONALIZM
FTYZJATRA
H
DIABETOLOG
I
HEPATOLOG
V
KARDIOLOG
KOMPETENCJA, PROFESJONALIZM
• Chory musi mieć opiekę specjalistyczną.
• Inna Poradnia niż „HIV/AIDS” – aspekt
psychologiczny.
• Zespół „wypalenia” personelu pracującego w
problemie HIV/AIDS…
Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV
A. nieleczeni ART
pierwsze oznaczenie na wizycie wstępnej i
potem według obowiązujących zaleceń
(OGÓLNYCH) tzn. raz na 3 lata u chorego:
• > 45. roku życia,
• z nadwagą (BMI  25),
• z cukrzycą u rodziców lub rodzeństwa,
• z nadciśnieniem tętniczym, inną chorobą USN,
hiperlipidemią:
• HDL<40 mg/dl (<1,0 mmol/l) lub TG>250 mg/dl (>2,85
mmol/l),
• u kobiet - z cukrzycą ciężarnych w wywiadzie;
- które urodziły dziecko > 4,0 kg;
- z zespołem policystycznych jajników
Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV.
B. leczeni ART:
• przed rozpoczęciem terapii, po 3, 6 i 12
miesiącach;
• następnie co 6 miesięcy,
• w każdym przypadku wystąpienia objawów
klinicznych DM (patrz Rozpoznanie cukrzycy).
Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV z
pre-DM:
A. nieleczeni: co 6-12 m-cy
B. leczeni ART: co 3 m-ce
Wskazania do wykonania OGTT.
• zespół metaboliczny u chorego z
normoglikemią na czczo,
• nieprawidłowa glikemia na czczo,
• glikozuria przy normoglikemii na czczo,
•ciąża,
• u chorego leczonego ART z cechami
zespołu metabolicznego ~ ART*,
• u chorego leczonego ART bez cech zespołu
metabolicznego ~ ART po 5 latach terapii* –
DO ROZWAŻENIA.
Zespół metaboliczny wg
Międzynarodowej Federacji
Cukrzycowej, 2005
Najnowsza definicja
International Diabetes Federation.
The IDF consensus worldwide definition of
the metabolic syndrome 2005.
www.idf.org
Zespół metaboliczny wg
Międzynarodowej Federacji
Cukrzycowej (IDF), 2005
Otyłość centralna – obwód talii:
populacja europejska –
mężczyźni  94 cm
kobiety  80 cm
ORAZ
Zespół metaboliczny wg
Międzynarodowej Federacji
Cukrzycowej (IDF), 2005 – cd.
ORAZ
2 z 4:
1. TG  1,7 mmol/l (150 mg/dl)
lub leczenie hiperTG
2. HDL-Ch < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) - M
< 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K
lub leczenie dyslipidemii.
Zespół metaboliczny wg
Międzynarodowej Federacji
Cukrzycowej (IDF), 2005 cd
3. Ciśnienie tętnicze:
skurczowe  130 mmHg
rozkurczowe  85 mmHg
lub leczenie nadciśnienia tętniczego
4. Stężenie glukozy w osoczu na czczo
 5,6 mmol/l (100 mg/dl)
lub rozpoznana cukrzyca typu II
LEKI DOUSTNE P/CUKRZYCOWE:
• metformina
• pochodne sulfonylomocznika
• glitazony
• glinidy
• inhibitory -glukozydazy
HIV(+) - BRAK
DOŚWIADCZEŃ
DOGMAT: DM + INFEKCJA
= INSULINOTERAPIA
SYTUACJA: infekcja przewlekła + DM 
INSULINOTERAPIA
WNIOSEK: CZĘSTO CHORZY HIV(+)
I DM WYMAGAJĄ INSULINY
INSULINA:
NIE BAĆ SIĘ !
Terapia antyretrowirusowa a cukrzyca.
1.Chory z rozpoznaną DM lub pre-DM
wymagający rozpoczęcia ART:
terapia oparta na nNRTI – z wyboru;
terapia oparta na PI – z konieczności.
Terapia antyretrowirusowa a cukrzyca.
2. Chory leczony ART rozwijający DM:
priorytetem jest skuteczność ART.
Jeżeli nie można uzyskać wyrównania
cukrzycy mimo intensywnej insulinoterapii –
można rozważyć „bezpieczną” zmianę ART
opartej na PI na ART opartą na nNRTI

nie ma wiążących zaleceń ani gwarancji
poprawy.
Jeżeli chory jest stabilny klinicznie i
wyrównany metabolicznie konsultacja diabetologa nie rzadziej
niż raz w roku
Chory zakażony HIV z cukrzycą
wymagającą insulinoterapii – kontrola
diabetologiczna nie rzadziej niż co
3 miesiące
CROI 2006, abstr. 151LB. Slama et al., France
Efekt pioglitazonu na HIV~LA (ANRS 113)
• 30 pacjentów z HIV~LA
• pioglitazon 30 mg/dobę vs placebo - 48 tyg.
• nie było różnic w tkance tłuszczowej trzewnej
(DEXA, KT)
• poprawa w obwodzie ramienia i fałdzie tkanki
tłuszczowej nad tricepsem
• PACJENCI NIE ZAUWAŻYLI POPRAWY
• profil lipidów – bez różnic (poza  HDL-Ch)
• bez SAE
CROI 2006, abstr. 147. Mulligan et al., USA
Efekt metforminy i rosiglitazonu na skład
masy ciała u HIV(+) z insulinemią i WHR.
- MET (500 mg  1000 mg/dobę)
- ROSI (4 mg/dobę)
- MET + ROSI
- placebo;
Po 16 tygodniach nie było żadnego wpływu na
trzewną i podskórną T.T., ale ramiona z MET
miały duży odsetek stop-MET;
• ROSI vs placebo -  T.T. kończyn dolnych.
Prewencja chorób układu
sercowo-naczyniowego a HIV
Magdalena Pynka, Sławomir Pynka
Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
VISTULA, maj 2006
Choroby
- naczyniowe
• Choroba niedokrwienna :
– zawał ,
– niestabilna choroba wieńcowa,
– ostre „epizody” wieńcowe
• Udary mózgu, przemijające „epizody”
niedokrwienne
• Choroby tętnic (miażdżyca, tętniaki)
• Nadciśnienie tętnicze
Skala ryzyka Framingham – ocena
wystąpienia CSN w ciągu 10 lat
(USA, reszta świata)
SCORE – ocena ryzyka zgonu z
powodu CSN w ciągu 10 lat
(European Society of Cardiology)
European Journal of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation 2003;
10(suppl1):S1-S78
www.escardio.org
Dla krajów wysokiego ryzyka ~ T Ch
SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE
KOBIETY
MĘŻCZYŹNI
10-letnie ryzyko
zgonu z
powodu CSN w
krajach
wysokiego
ryzyka N
CHORY HIV(+) ma 2
DODATKOWE
CZYNNIKI RYZYKA
CN:
ZAKAŻENIE i ART !
0 30 5 140
The European Society of Cardiology
Third Joint Task Force on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice
0
– zero palenia !
30 – 30 minut dziarskiego
spaceru – codziennie
5
– T Ch < 5 mmol/l
140 – RR skurczowe <140 mm Hg
Terapia ART a prewencja ryzyka chorób USN.
1.Chory z rozpoznaną chorobą USN lub
wysokim ryzykiem choroby USN
wymagający rozpoczęcia ART:
• terapia oparta na nNRTI LUB terapia oparta na
PI – z zastosowaniem atazanawiru (ATV) – z
wyboru
• terapia oparta na innych PI niż ATV – z
konieczności,
• terapia d4T – z konieczności.
Terapia ART a prewencja ryzyka chorób USN.
2. Chory leczony ART rozwijający chorobę USN:
priorytetem jest skuteczność ART.
Jeżeli mimo terapii hipolipemizującej i
hipotensyjnej występują powikłania, dołączają
się nowe choroby USN i zaburzenia gospodarki
węglowodanowej - rozważyć „bezpieczną”
zmianę ART:
• z opartej na PI na ART opartą na nNRTI
• z opartej na innych PI niż ATV – na
zawierającą ATV
• nie zawierającą stawudyny.
PI i NNRTI a ryzyko zawału serca (D:A:D).
PI:  ryzyko zawału  (dyslipidemia odpowiada
za to – po części)
NNRTI: nie ma dowodów, że  ryzyko zawału 
CROI 2006, abstr. 144. Friis-Møller et al., D:A:D Study
Nadciśnienie tętnicze u chorych HIV(+).
 ciśnienia tętniczego ~ od „klasycznych”
czynników ryzyka
Nie ma dowodów, że któraś z klas ARV jest
odpowiedzialna za  RR (nNRTI – najmniej)
Antiviral Therapy 2005,10,811. Thiebaut et al., D:A:D Study
3-letnie obserwacje – pogrubienie intima-media
tętnic szyjnych u HIV (+) i HIV(-) dorosłych.
• nie było różnic w grubości IM pomiędzy HIV(+) a HIV(-)
• nie było różnic w grubości IM pomiędzy PI(+) a PI(-)
BYĆ MOŻE „KLASYCZNE”
CZYNNIKI RYZYKA CSN SĄ
WAŻNIEJSZE NIŻ ART dla rozwoju
CSN.
CROI 2006, abstr. 145. Currier et al., ACTG 5078 Study Team
NIE MAJSTROWAĆ
PRZY ART !
Obecnie nie ma podstaw, aby twierdzić, że
proponowane zmiany ART stanowią element
profilaktyki wtórnej epizodów sercowonaczyniowych, ale można uzyskać
korzystniejszy profil lipidów krwi.
Pozwala to niekiedy na odstawienie leków
hipolipemizujących.
Badania w opiece ambulatoryjnej chorego
HIV (+) dla prewencji chorób USN.
Chory leczony
ART
Uwagi
wywiad –
wizyta 1 i wywiad
czynniki ryzyka powtarzany –
chorób USN
wpływ na
modyfikowalne
czynniki ryzyka
wywiad
powtarzany –
wpływ na
modyfikowalne
czynniki ryzyka
przy występowaniu
 2 czynników
ryzyka – ocena
ryzyka SCORE
ocena wyglądu
chorego
każda wizyta
każda wizyta
zgłaszane przez
chorego i/lub
zaobserwowane
przez lekarza
objawy LDS-HIV
masa ciała (kg)
wizyta 1 i co 6
miesięcy
co 3-4 miesiące
dodatkowo przy
każdej zmianie ART
(dotyczy stop-ARTi
jak i restart-ART)
Badanie
Chory nieleczony
ART
Badania w opiece ambulatoryjnej chorego
HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd
Badanie
Chory nieleczony
ART
Chory leczony
ART
Uwagi
BMI
wizyta 1 i co 12
miesięcy
co 6-12 miesięcy
dodatkowo przy
każdej zmianie ART
(dotyczy stop-ART,
jak i restart-ART)
obwód talii (cm) wizyta 1 i co 12
lub WHR
miesięcy
co 6-12 miesięcy
dodatkowo przy
każdej zmianie ART
(dotyczy stop-ART,
jak i restart-ART)
pomiar ciśnienia wizyta 1 i co 6
tętniczego
miesięcy
co 3-4 miesiące
u chorych z
nadciśnieniem
tętniczym – na
każdej wizycie
Badania w opiece ambulatoryjnej chorego
HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd
Badanie
Chory nieleczony
ART
Chory leczony
ART
Uwagi
ocena
oftalmoskopowa dna oka
wizyta 1 i ze
wskazań
klinicznych
co 12 miesięcy
u chorego z DM –
wg zaleceń
diabetologa
EKG
wizyta 1 i ze
wskazań
klinicznych
co 12 miesięcy
-
glikemia (na
czczo)
wizyta 1 i ze
wskazań
klinicznych
0, 3-6, 12
miesięcy i
następnie co 12
miesięcy
- dodatkowo przy
każdej zmianie ART
(dotyczy stop-ART,
jak i restart-ART) w przypadku 
wartości glikemii –
powtórzyć badanie,
ewentualnie OGTT
Badania w opiece ambulatoryjnej chorego
HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd
Badanie
Chory nieleczony
ART
triglicerydy,
wizyta 1 i ze
cholesterol
wskazań
całkowity, HDL, klinicznych
LDL (na czczo)
Chory leczony
ART
Uwagi
0, 3-6, 12
miesięcy i
następnie co 12
miesięcy
- dodatkowo przy
każdej zmianie ART
(dotyczy stop-ART,
jak i restart-ART);
- w przypadku
wartości „ryzykownych dla rozwoju
chorób USN – dieta,
leczenie  lipidy.
Propozycje na VISTULĘ 2007
1. hs – CRP – czy może być przydatne u
HIV(+) ???
2. przedstawienie własnych doświadczeń
3. WIĘCEJ KONKRETÓW
TERAPEUTYCZNYCH
4. …
Quidquid agis,
prudenter agas
et respice finem.
Owidiusz
Download