Nasilenie objawów psychotycznych u pacjentki leczonej
advertisement
Psychiatria w Praktyce Klinicznej OPIS PRZYPADKU tom 1, nr 2, 93–96 © Copyright 2008 Via Medica ISSN 1899–5071 Marek Krzystanek, Krystyna Bednarska-Półtorak Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Nasilenie objawów psychotycznych u pacjentki leczonej aripiprazolem — opis przypadku Streszczenie Neuroleptyki są lekami stosowanymi w terapii zaburzeń schizofrenicznych. Współcześnie w terapii schizofrenii preferuje się leki przeciwpsychotyczne II generacji, które oprócz wpływu na wytwórcze objawy schizofrenii oddziałują również na negatywne objawy tej choroby. Do tej grupy leków należy między innymi aripiprazol, który wykazuje działanie stabilizujące pracę układu dopaminergicznego. W niniejszym artykule przedstawiono opis przypadku leczenia schizofrenii rezydualnej powikłanego nasileniem objawów psychotycznych w początkowym okresie leczenia aripiprazolem. Przypadek ten może wskazywać na konieczność wolniejszego zwiększania dawki aripiprazolu u osób leczonych wcześniej przez długi czas neuroleptykami, jak również na potrzebę wydłużenia zakładki, czyli okresu równoczesnego stosowania poprzedniego leku przeciwpsychotycznego i aripiprazolu. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008; 1, 2: 93–96 słowa kluczowe: schizofrenia, neuroleptyki, aripiprazol, leki przeciwpsychotyczne Wprowadzenie Schizofrenia jest jedną z częstych chorób psychicznych. Przyjmuje się, że choruje na nią około 1% populacji ogólnej, takie samo jest również ryzyko wystąpienia schizofrenii w okresie całego życia. Choroba ta równie często występuje u kobiet i u mężczyzn; u kobiet rozpoczyna się zwykle później i może mieć łagodniejszy przebieg. Mimo leczenia nawroty schizofrenii mogą mieć miejsce nawet u 70% chorych. Przyczyna schizofrenii nie jest w pełni wyjaśniona. Przypuszcza się, że u podłoża choroby leży podatność biologiczna, prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie. Na tę podatność nakłada się czynnik środowiskowy (np. przewlekły stres), działając jak mechanizm spustowy choroby. Schizofrenia to w istocie grupa schorzeń. Współcześnie wyróżnia się schizofrenię hebefreniczną, paranoidalną, zdezorganizowaną, katatoniczną, niezróż- Adres do korespondencji: dr n. med. Marek Krzystanek Śląski Uniwersytet Medyczny, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ul. Ziołowa 45/47, 40–635 Katowice tel.: 693 281 021 e-mail: [email protected] nicowaną, prostą, rezydualną i depresję poschizofreniczną. Przypuszcza się, że jednostki te mogą się różnić zarówno etiologią, jak i rokowaniem dotyczącym wyleczenia. Objawy zaburzeń z kręgu schizofrenii można podzielić na pozytywne, nazywane też wytwórczymi (wiązane powszechnie z nadczynnością dopaminergiczną w układzie limbicznym oraz strukturach podkorowych mózgu), objawy negatywne lub ubytkowe (prawdopodobnie przejaw hipofunkcji dopaminergicznej w płatach przedczołowych) i ogólne objawy psychopatologiczne. Uważa się, że zaburzenia schizofreniczne wywołują również objawy dezintegracyjne, a także zaburzenia funkcji poznawczych. Być może schizofrenia ma również komponent somatyczny; u chorych częściej niż w populacji ogólnej występują powikłania metaboliczne, choroby układu krwionośnego i oddechowego, jak również objawy neurologiczne. W leczeniu schizofrenii używa się leków zwanych neuroleptykami. Dzieli się je na klasyczne neuroleptyki, nazywane inaczej lekami przeciwpsychotycznymi I generacji (np. pernazyna, haloperidol, zuklopentiksol), i leki przeciwpsychotyczne drugiej www.psychiatria.med.pl 93 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 generacji, określane niekiedy jako neuroleptyki atypowe (np. olanzapina, risperidon). We współczesnej terapii schizofrenii przeważają leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji [1]. Leki te rzadziej wywołują działania pozapiramidowe i hiperprolaktynemię. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji, w przeciwieństwie do klasycznych, nie tylko są skuteczne w odniesieniu do objawów wytwórczych, ale powodują także poprawę negatywnych objawów schizofrenii. Aripiprazol jest prekursorem nowej grupy neuroleptyków, tak zwanych stabilizatorów układu dopaminergicznego [2], nazywany jest również lekiem przeciwpsychotycznym trzeciej generacji. Ze względu na swoją ago-antagonistyczną naturę lek ten zwiększa aktywność układu dopaminergicznego w obszarach, gdzie jest ona zbyt mała, a zmniejsza transmisję dopaminergiczną w obszarach hiperfunkcji dopaminergicznej. Żaden z dotychczasowych leków przeciwpsychotycznych nie miał podobnego mechanizmu działania. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie przypadku kobiety chorej na schizofrenię leczonej przez długi czas neuroleptykami, u której w czasie podawania aripiprazolu zaobserwowano nasilenie objawów psychotycznych. Opis przypadku Pacjentkę w wieku 43 lat leczono psychiatrycznie od 7 lat, kiedy po raz pierwszy rozpoznano u niej zespół paranoidalny. Początek choroby zbiegł się z problemami rodzinnymi i rozwodem. W czasie pierwszego epizodu psychozy w obrazie klinicznym dominowały pobudzenie, lęk psychotyczny, urojenia prześladowcze i ksobne; w wywiadzie stwierdzono agresję w stosunku do partnera. Chorą przyjęto na oddział zamknięty, gdzie otrzymała pernazynę, początkowo w dawce 200 mg/d. domięśniowo, a następnie 400 mg/d doustnie. Pacjentkę wypisano do domu po 9 tygodniach bez ostrych objawów wytwórczych. Kilkakrotnie miały miejsce epizody zaostrzenia choroby, w obrazie klinicznym pomiędzy kolejnymi hospitalizacjami narastały objawy negatywne. Chora otrzymywała zuklopentiksol, apotrifluoperazynę i haloperidol. Przez ponad 2 lata przyjmowała domięśniowo zuklopentiksol w postaci depot w dawce 200 mg co 3 tygodnie. Po zmianie leczenia w poradni na olanzapinę w dawce 10 mg doszło do znacznego zwiększenia masy ciała pacjentki, od 2004 roku chora stosowała sulpiryd w dawce 400 mg/d. Z powodu małej aktywności pacjentki w 2006 roku do sulpirydu dołączono fluoksetynę w dawce 20 mg/d., a ze wzglę- 94 www.psychiatria.med.pl du na utrzymujący się przyrost masy ciała sulpiryd zastąpiono risperidonem w dawce docelowej 6 mg/d. Z powodu mlekotoku dawkę zmniejszono stopniowo do 4 mg/d. W 2007 roku pacjentkę skierowano na oddział dzienny o profilu psychorehabilitacyjnym; nie występowały wówczas u niej objawy psychotyczne. Skarżyła się jednak na problemy z aktywnością celową, trudno jej było się mobilizować, była apatyczna, miała zawężony afekt, zubożoną pantomimikę i mimikę, stwierdzono cechy zaniedbania wyglądu zewnętrznego, chora prawie nie wychodziła z domu. Rozpoznano u niej schizofrenię rezydualną (F20.5). Po 3-miesięcznym pobycie na oddziale pacjentkę wypisano, stwierdzając poprawę w zakresie napędu psychoruchowego, motywacji i aktywności. Na własną prośbę wróciła na oddział dzienny 4 miesiące później. Z powodu utrzymujących się objawów negatywnych do risperidonu dołączono aripiprazol; początkowo przez pierwszy tydzień chora otrzymywała 7,5 mg/d., a następnie 15 mg/d. Pacjentka czuła się lepiej, poprawiła się jej motywacja, chętniej wstawała rano, miała więcej zapału i energii. Po miesiącu rozpoczęto zmniejszanie dawki risperidonu, odstawiając go zupełnie po kolejnym miesiącu terapii. Po 2 miesiącach od włączenia aripiprazolu pacjentka poprosiła o rozmowę, w czasie której przyznała, że od około tygodnia słyszy „głosy”. Halucynacje słuchowe miały charakter komentujący i ubliżający. Pacjentka miała spostrzeżenia urojeniowe oraz nastawienia ksobne z lękiem psychotycznym. Nie wypowiadała myśli samobójczych. Zmniejszono wówczas dawkę aripiprazolu do 7,5 mg/d. i dołączono diazepam w dawce 10 mg/d. Podczas badania psychiatrycznego pacjentka przyznała, że objawy psychotyczne odczuwała już przed stosowaniem aripiprazolu, miały one jednak charakter łagodny i przemijający i nie wpływały na jej funkcjonowanie. Podczas przyjmowania dawki 7,5 mg/d. aripiprazolu objawy psychotyczne u chorej się nie nasilały, po około 2–3 tygodniach pacjentka czuła się już na tyle dobrze, że odstawiono diazepam, wracając do aripiprazolu w dawce 15 mg/d. Nie obserwowano objawów psychotycznych. Obecnie pacjentka nadal przyjmuje 15 mg/d. aripiprazolu, jest aktywna, zadbana, zajmuje się budżetem domowym, zmniejszyło się nasilenie trudności mobilizacyjnych, wykonuje robótki ręczne na drutach, troszczy się o rodzinę, wykazuje większe zainteresowanie światem i kontaktami z ludźmi. Udało jej się schudnąć, dobrze toleruje aripiprazol w monoterapii, okresowo ma problemy z zaśnię- Marek Krzystanek, Krystyna Bednarska-Półtorak, Nasilenie objawów psychotycznych ciem, doraźnie stosuje nasennie prometazynę w dawce 25 mg. Dyskusja Jak wykazały wyniki wielu badań, aripiprazol jest skutecznym lekiem w leczeniu schizofrenii. Jego skuteczność jest porównywalna z haloperidolem, risperidonem, olanzapiną i kwetiapiną, zarówno w stosunku do wytwórczych, jak i negatywnych objawów schizofrenii [3–6]. W porównaniu z olanzapiną aripiprazol może wykazywać pewną przewagę w leczeniu zaburzeń poznawczych w schizofrenii. Wykazano również, że podawanie aripiprazolu może spowodować dalszą poprawę w zakresie negatywnych objawów schizofrenii [7]. Z tego powodu uzasadnione jest stosowanie tego leku u chorych cierpiących na schizofrenię, u których, podobnie jak u opisywanej pacjentki, mimo leczenia utrzymuje się zespół ubytkowy. U opisywanej w niniejszej pracy chorej nastąpiła poprawa objawów negatywnych; zaobserwowano ją wyraźnie po upływie około 3 miesięcy. Objawy negatywne ustępują zwykle wolno — ocenia się, że optymalną odpowiedź na leczenie uzyskuje się po 16–20 tygodniach leczenia [2]. Leczenie objawów negatywnych ma podstawowe znaczenie dla jakości życia chorych na schizofrenię. Dla środowiska pacjentów kluczowe znaczenie w leczeniu schizofrenii ma ustąpienie objawów pozytywnych, jednak dla samych chorych elementami warunkującymi dobre samopoczucie są przede wszystkim ustępowanie objawów negatywnych, poprawa funkcji poznawczych, jak również dobra tolerancja leczenia neuroleptycznego. W omawianym przypadku tolerancja aripiprazolu była dobra zarówno w ciągu pierwszych tygodni leczenia, jak i w jego późniejszym okresie. Działaniem niepożądanym, które prawdopodobnie wiąże się z wprowadzeniem aripiprazolu, było nasilenie objawów psychotycznych po 2 miesiącach leczenia. W przypadku badanej pacjentki stwierdzono nasilenie objawów, a nie wystąpienie nowych objawów psychotycznych. Chora przyznała, że objawy te występowały wcześniej, ale ich nie zgłaszała, ponieważ nie wpływały na jej funkcjonowanie. Dyssymulację, czyli nieujawnianie istniejących objawów psychotycznych i ukrywanie ich przed otoczeniem, obserwuje się u pacjentów cierpiących na zaburzenia schizofreniczne, którzy mają częściowy krytycyzm w stosunku do objawów lub mogą dzięki temu osiągnąć wtórne korzyści, na przykład wcześniejsze wypisanie z oddziału. Nasilenie objawów psychotycznych po kilku tygodniach leczenia aripiprazolem jest rzadkim działaniem niepożądanym i nie jest opisywane w materiałach rejestracyjnych leku. Do najczęstszych objawów niepożądanych, mogących występować nawet u 10–20% pacjentów stosujących aripiprazol, należą akatyzja, nudności, wymioty, pobudzenie, a także zaburzenia snu. Objawów tych nie stwierdzono u omawianej pacjentki. Na uwagę zasługuje stosunkowo późne wystąpienie nasilenia objawów psychotycznych, które zbiegło się w czasie z całkowitym odstawieniem stosowanego wcześniej risperidonu. Opisywano już możliwość pogorszenia stanu psychicznego po zbyt wczesnym odstawieniu poprzednio stosowanego neuroleptyku, dlatego zaleca się, aby zmieniać neuroleptyki na tak zwaną zakładkę, czyli przez pewien okres podawać leki jednocześnie. Zalecany okres odstawiania wcześniej przyjmowanego neuroleptyku powinien trwać 6–8 tygodni. U opisywanej pacjentki risperidon odstawiono w czasie 4 tygodni, dlatego możliwe jest, że ta stosunkowo krótka zakładka mogła częściowo odpowiadać za nasilenie objawów psychotycznych. Możliwe jest również inne uzasadnienie wzrostu napędu psychoruchowego, a nawet nasilenia objawów psychotycznych u pacjentów leczonych aripiprazolem w okresie odstawiania poprzedniego neuroleptyku. Omawiana pacjentka po pierwszym miesiącu leczenia czuła się psychicznie lepiej, nastąpiła widoczna poprawa objawów w zakresie objawów negatywnych. Pogorszenie stanu zdrowia chorej miało miejsce dopiero po 2 miesiącach terapii. Należy pamiętać, że osoby przez długi czas leczone neuroleptykami są stale narażone na blokowanie receptorów dopaminergicznych w mózgu [8]. W wyniku przewlekłego blokowania tych receptorów dochodzi do zjawiska regulacji „w górę”, czyli zwiększania wrażliwości i ilości receptorów dopaminergicznych. W okresie odstawiania wcześniejszego neuroleptyku u osób, które przyjmują aripiprazol, może dochodzić do odblokowania tych nadwrażliwych receptorów dopaminergicznych. Przy założeniu, że aripiprazol jest częściowo również agonistą receptorów dopaminergicznych, odblokowanie nadwrażliwych receptorów w mózgu osoby przez długi czas leczonej neuroleptykami może powodować pewną nadwrażliwość na agonistyczny wpływ aripiprazolu ze zwiększeniem napędu psychoruchowego, niepokoju, a nawet hipotetycznie z efektem psychodysleptycznym. Uwzględnienie hipotetycznej nadwrażliwości receptorów dopaminergicznych na agonistyczne działanie aripiprazolu u osób przez długi czas leczonych neuroleptykami może mieć następstwa kliniczne. Aby uniknąć późnych (występujących po kilku tygodniach od rozpoczęcia leczenia) przypadków pogorszenia stanu psychicznego pacjentów leczonych wcześniej długotrwale innymi lekami przeciwpsychotycznymi, należałoby zmodyfikować schemat wprowadzania aripiprazolu, wydłużając wspomnianą „zakładkę”: www.psychiatria.med.pl 95 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 — w początkowym okresie stosować mniejszą dawkę aripiprazolu (np. 7,5 mg/d.) przez dłuższy okres, na przykład 1 miesiąc lub dłużej; — poprzednio stosowany lek przeciwpsychotyczny odstawiać wolniej, na przykład przez okres 3–6 miesięcy. Być może taki sposób prowadzenia terapii aripiprazolem w grupie osób przewlekle chorych na schizofrenię mógłby zapobiec powikłaniom w postaci pobudzenia i nasilenia lub wystąpienia objawów psychotycznych. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lewis S.W., Davies L., Jones P.B. i wsp. Randomised controlled trials of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding poorly to, or intolerant of, current drug treatment. Health Technol. Assess. 2006; 10: 38–138. Stahl S.M. Podstawy farmakologii leków przeciwpsychotycznych i normotymicznych. Via Medica, Gdańsk 2004; 39–138. Kasper S., Lerman M.N., McQuade R.D. i wsp. Efficacy and safety of aripiprazole vs. haloperidol for long-term maintenance treatment following acute relapse of schizophrenia. Int. J. Neuropsychopharmacol. 2003; 6: 325–337. Potkin S.G., Saha A.R., Kujawa M.J. i wsp. Aripiprazole, an antipsychotic with a novel mechanism of action, and risperidone vs placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch. Gen. Psychiatry 2003; 60: 681–690. McQuade R.D., Stock E., Marcus R. i wsp. A comparison of weight change during treatment with olanzapine or aripiprazole: results from a randomized, double-blind study. J. Clin. Psychiatry 2004; 65: (supl. 18): 47–56. Kerwin R., Millet B., Herman E. i wsp. A multicentre, randomized, naturalistic, open-label study between aripiprazole and standard of care in the management of community-treated schizophrenic patients Schizophrenia Trial of Aripiprazole (STAR) study. Eur. Psychiatry 2007; 22: 433–443. Casey D.E., Carson W.H., Saha A.R. i wsp. Aripiprazole Study Group. Switching patients to aripiprazole from other antipsychotic agents: a multicenter randomized study. Psychopharmacology (Berl.) 2003; 166: 391–399. Suchara T., Okubo Y., Yasuno F. Decreased dopamine binding in the anterior cingulate cortex in schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry 2002; 59: 25–30. Pytania 1. U jakiego odsetka chorych na schizofrenię może dochodzić do nawrotu choroby w okresie życia? A. 10% B. 20% C. 50% D. 70% 2. W porównaniu z klasycznymi neuroleptykami atypowe neuroleptyki rzadziej powodują: A. działania cholinolityczne B. objawy pozapiramidowe C. hipoprolaktynemię D. nagły wzrost ciśnienia tętniczego 3. Neuroleptyki klasyczne nie leczą objawów: A. wytwórczych B. dysocjacyjnych C. organicznych D. negatywnych 4. Aripiprazol należy do stabilizatorów układu: A. serotoninergicznego B. noradrenergicznego C. glutaminergicznego D. dopaminergicznego 5. U jakiego odsetka pacjentów przyjmujących aripiprazol występują nudności, wymioty, pobudzenie i zaburzenia snu? A. 5% B. 15% C. 25% D. 35% Dr n. med. Marek Krzystanek Jest specjalistą psychiatrą i adiunktem Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Od 1997 roku pracuje w Katedrze i Klinice Psychiatrii i Psychoterapii, gdzie kieruje Oddziałem Dziennym Rehabilitacyjnym Kliniki, zajmującym się leczeniem pacjentów z zaburzeniami schizofrenicznymi. W swojej praktyce klinicznej łączy oddziaływania biologiczne i psychoterapeutyczne. Prowadzi aktywną działalność naukową i dydaktyczną, jest autorem kilkudziesięciu publikacji oraz doniesień krajowych i zagranicznych. Jego hobby to poezja, klasyczny boks i cygara. 96 www.psychiatria.med.pl
