reumatologia geriatria rehabilitacja
advertisement
Nr 1/2015 R GR Volume 1 14,90 zł REUMATOLOGIA GERIATRIA REHABILITACJA Wczesne diagnozowanie zapaleƒ stawów Brygida Kwiatkowska s. 13 Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesiƒska s. 25 Sarkopenia Krystyna Ksi´˝opolska-Orowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka s. 40 Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr´gosłupa Robert Gasik s. 52 R GR REUMATOLOGIA GERIATRIA REHABILITACJA Oficjalne pismo Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Patronat naukowy: Redaktor Naczelny Editor-in-Chief dr n. hum. Filip Raciborski Zespół redakcyjny Editorial Staff Wydawca: Medical Communications ul. Powsiƒska 34 02-903 Warszawa tel. +48 22 651 97 83 e-mail: [email protected] Redakcja: Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher ul. Spartaƒska 1 02-637 Warszawa tel. +48 22 844 42 41 e-mail: [email protected] Redaktor Prowadzàcy: Aleksandra Kwiatkowska tel. +48 604 904 175 Prenumerata: Irena Pachecka tel. +48 501 235 588 Reklama: Małgorzata Pachecka tel. +48 501 507 055 e-mail: [email protected] Skład i łamanie: Tomasz Drà˝ek Łukasz Rypicz Piotr Samel-Kowalik Anna Kłak Redaktor Statystyczny Biostatistical Consultant Małgorzata Maƒczak Komitet Naukowy Editorial Board dr n. med. dr n. med. prof. dr hab. n. med. dr hab. n. med. prof. nadzw. NIGRR prof. dr hab. n. med. dr hab. n. med. prof. nadzw. NIGRR dr hab. n. med. prof. nadzw. NIGRR dr hab. n. med. prof. nadzw. NIGRR dr hab. n. med. prof. nadzw. NIGRR dr hab. n. chem. dr n. med. lek. med. prof. dr hab. n. biol. dr hab. n. med. prof. nadzw. NIGRR prof. dr hab. n. med. dr n. med. dr n. med. prof. dr hab. n. med. prof. dr hab. n. med. Piotr Anna Anna Robert Piotr Krzysztof Ewa Krystyna Brygida Andrzej Maria Włodzimierz Marzena Lidia Iwona Ewa Iwona Aleksander Bednarski Felis-Giemza Filipowicz-Sosnowska Gasik Głuszko Jeziorski Kontny Księżopolska-Orłowska Kwiatkowska Lewandowicz Maślińska Maśliński Olesińska Rutkowska-Sak Słowińska Stanisławska-Biernat Sudoł-Szopińska Wasiutyński Tłumaczenie: Biuro Tłumaczeƒ Lingua Line Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za treÊç reklam i ogłoszeƒ. 3 R GR Artykuły redakcyjne Editorials Spis treÊci Contents 5 Od redakcji Filip Raciborski 6Wyzwania wspóczesności – perspektywa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Iwona Sudoł-Szopińska, Brygida Kwiatkowska 8 Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie reumatologii Jerzy Gryglewicz Prace poglądowe Reviews 13 Wczesne diagnozowanie zapaleń stawów Early diagnostics of rheumatoid arthritis Brygida Kwiatkowska 18 Kwas moczowy – przyjaciel czy wróg? Uric acid – friend or foe? Maria Maślińska 25 Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi Thrombosis prophylaxis in patients with inflammatory rheumatic diseases Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesińska 34 Starzenie się tkanek Aging of tissues Andrzej Lewandowicz 40 Sarkopenia Sarcopenia Krystyna Księżopolska-Orowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka 45 Diagnostyka różnicowa dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa Differential diagnosis of low back pain Piotr Wojdasiewicz, Maciej Michalec, Robert Gasik 52 Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kręgosłupa Invasive treatment of pain in patients with spinal diseases Robert Gasik 57 Zasady leczenia zespołów przeciążeniowych ukadu ruchu Principles of treatment of the locomotor system overuse syndrome Robert Gasik, Jacek Sobol 61 Rehabilitacja w dolegliwościach bólowych kręgosłupa Spinal pain rehabilitation Krystyna Księżopolska-Orowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka Opisy przypadków Case reports 66 Mężczyzna z bólem w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa – opis przypadku Man with lumbosacral pain – case study Joanna Dmowska-Chalaba 72 Kobieta z bólem stawów rąk i sztywnością poranną – opis przypadku Woman with joint pain in both hands and morning stiffness – case study Michał Jakubaszek, Maria Maślińska Perspektywa pacjenta Patient perspective 76 Komunikacja lekarz–pacjent. Wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych Doctor-patient communication. Common therapeutic decision making Jolanta Grygielska 81 Regulamin ogłaszania prac Od Redakcji Redaktor Naczelny Editor-in-Chief dr n. hum. Filip Raciborski Szanowni Państwo, oddajemy w Państwa ręce pierwszy numer nowego kwartalnika „Reumatologia, Geriatria, Rehabilitacja”. Tytuł czasopisma w pełni odzwierciedla podstawowe obszary tematyczne, którymi będziemy się zajmować. Naszym głównym celem jest dostarczenie Państwu w przejrzystej i przyjaznej formie praktycznych informacji, zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Impulsem do powstania nowego czasopisma były dwa główne czynniki. Pierwszy z nich to przekształcenie na mocy rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2015 r. Instytutu Reumatologii w Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji (NIGRR). Zmianie uległa nie tylko nazwa Instytutu, ale również zakres jego obowiązków i rola w systemie opieki zdrowotnej. Zgodnie z założeniami NIGRR ma stać się wiodącym ośrodkiem medycznym oraz naukowym w obszarze geriatrii, reumatologii, rehabilitacji medycznej, ortopedii i traumatologii narządów ruchu, jak również chorób przewlekłych i chorób powodujących niesamodzielność. Misja ta wiąże się między innymi z realizacją zadań edukacyjnych i upowszechnianiem najnowszych standardów oraz wytycznych z wybranych obszarów medycyny. „Reumatologia, Geriatria, Rehabilitacja” ma być jednym z narzędzi służących realizacji tego ważnego dla nas celu. Drugi czynnik, który wpłynął na powstanie „Reumatologii, Geriatrii, Rehabilitacji”, to zmiany demograficzne. Wszyscy jesteśmy ich świadkami. Według aktualnych prognoz Głównego Urzędu Statystycznego liczba osób w wieku 65 lat i więcej w Polsce w roku 2050 wzrośnie z obecnych 6,1 mln do 11,1 mln. Należy przypuszczać, że spowoduje to istotne zwiększenie zapotrzebowania na świadczenia medyczne, w szczególności te z zakresu reumatologii, geriatrii i rehabilitacji. Przy wydłużającej się średniej długości trwania życia (prognozuje się, że w 2050 r. będzie ona wynosić około 83 lat dla mężczyzn i 88 lat dla kobiet), fundamentalne znaczenie ma przeciwdziałanie niepełnosprawności oraz utracie samodzielności. W innym wypadku starość będzie nierozerwalnie związana z cierpieniem i niską jakością życia. Powyższe konstatacje wymagają nie tylko namysłu, ale i działania. Postanowiliśmy więc wyjść naprzeciw wyzwaniom współczesności i w „Reumatologii, Geriatrii, Rehabilitacji” prezentować konkretne rozwiązania, możliwe do wykorzystania przez lekarzy praktyków. W pierwszym numerze czasopisma zdecydowaliśmy się zwrócić Państwa uwagę między innymi na wczesną diagnostykę zapaleń stawów. Zagadnienie to stanowi wyzwanie w codziennej praktyce lekarskiej z uwagi na fakt, że objawy zapaleń stawów są mało czułe i swoiste, co może prowadzić do niewłaściwych decyzji terapeutycznych. Dużo uwagi poświęciliśmy również następstwom procesu starzenia się, w tym między innymi sarkopenii oraz różnego rodzaju dolegliwościom bólowym ze strony narządu ruchu. Do współpracy przy tworzeniu czasopisma zaprosiliśmy również środowisko chorych. Bardzo nam zależy, by na naszych łamach prezentować także ich punkt widzenia. Zgodnie z obowiązującymi standardami współpraca lekarza i pacjenta winna opierać się na wzajemnym zrozumieniu i chęci współpracy. Z tego względu mamy zamiar wspierać wszelkie inicjatywy idące w tym kierunku. Numer „Reumatologii, Geriatrii, Rehabilitacji”, który trzymają Państwo w rękach, to dopiero pierwszy krok na długiej drodze do nadania finalnego kształtu temu tytułowi. Chcielibyśmy, aby czasopismo było tworzone nie tylko przez Autorów artykułów, Redakcję i Komitet Naukowy, ale również przez Czytelników. Dlatego będziemy Państwu wdzięczni za wszelkie uwagi i komentarze (przesyłane na adres [email protected]), które pomogą nam tworzyć ten periodyk i stale podnosić jego jakość. Z wyrazami szacunku Filip Raciborski Redaktor Naczelny 5 6 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 6–7 Wyzwania współczesnoÊci – perspektywa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher NASZA DROGA Zdrowie i dobrostan Polaków zawsze były, są i pozostaną dla Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher najważniejsze. Potrzeby pacjenta są więc dla nas kluczowe i wokół nich skupiają się wszystkie trzy płaszczyzny naszej działalności: leczenie, prace naukowe i dydaktyka. Ich spoiwem jest szacunek i współczucie względem człowieka. Bez tych przymiotów nie udałoby się uzyskać integralności prowadzonych przez nas działań. Cecha ta zaś sprawia, że podejmowane przez nas prace są skuteczne. Zatrudnieni w Instytucie badacze, pochylając się nad najbardziej aktualnymi wyzwaniami nauki, zawsze pamiętają o pacjentach, którzy powierzyli nam swoje losy. A to wymaga nieustannej współpracy z klinicystami, a tym samym ćwiczenia się w pracy zespołowej. Robimy to już od 1951 roku. Wówczas został powołany Instytut Reumatologii (ponad 60 lat dumnie nosiliśmy tę nazwę). Od pierwszych chwil jego istnienia działaliśmy holistycznie. Schorzenia reumatyczne kości, stawów i tkanki łącznej były wielką bolączką Polaków, ale dopiero założyciele Instytutu spojrzeli na nie całościowo i dzięki wizji pierwszego dyrektora, profesor Eleonory Reicher, pracę klinicystów wsparli naukowcy. Zaowocowało to pionierskimi badaniami w skali kraju, ale też umożliwiło spojrzenie na pacjenta interdyscyplinarnie. Ta współpraca środowisk lekarskich i naukowych weszła nam w krew, mówiąc bardziej branżowo – stała się naszym kośćcem. Kolejną, po dobrostanie pacjenta, najcenniejszą wartością jest dla nas zespół. Tworzą go nie tylko absolwenci wydziałów medycznych, ale i biolodzy oraz farmakolodzy. Są wśród nas analitycy, specjaliści od zdrowia publicznego i psychologowie. Szczycimy się też najlepszymi w kraju rehabilitantami i fizjoterapeutami. W gronie trzystu osób, które na co dzień pracują w Instytucie, są krajowi konsultanci Ministerstwa Zdrowia, światowej sławy badacze, którzy przed przybyciem do nas prowadzili swoje eksperymenty w placówkach naukowych Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, 6 a także przodujący w Polsce diagności medyczni. Jesteśmy dumni z naszego personelu pielęgniarskiego i techników wspierających badania naukowe. Ludzi tych, oprócz wspólnych wartości i zwykłej zawodowej sympatii, łączy gotowość do samokształcenia. By sprostać ich oczekiwaniom, w Instytucie powołano Zakład Dydaktyki. Jego personel szkoli nie tylko osoby zatrudnione w naszej placówce, ale również szerokie grono lekarzy z całej Polski (m.in. w ramach kursów Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego). Umożliwiamy także młodym naukowcom i lekarzom, szukającym dróg rozwoju swojej kariery, robienie u nas doktoratów z medycyny (nasza Rada Naukowa specjalizuje się w problematyce reumatologicznej). DOKÑD ZMIERZAMY? W połowie minionego stulecia założycielka Instytutu, Profesor Eleonora Reicher, dążąc do doskonałości, dostrzegła konieczność powiązania praktyk lekarzy reumatologów z działaniami naukowców. Obecnie, pielęgnując to podejście, otwieramy się na nowe wyzwania, bowiem tylko w ten sposób będziemy mogli sprostać wymaganiom współczesności. Najnowsze badania demograficzne wskazują zaś, że polskie społeczeństwo, wraz ze wzrostem ogólnego dobrostanu, starzeje się. W 2015 roku dokonaliśmy zatem znaczącej zmiany i dotychczasowy Instytut Reumatologii został przekształcony w Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Włączywszy do naszych zainteresowań dziedzinę medycyny zajmującej się schorzeniami wieku podeszłego, szykujemy się do nowych wyzwań. A jest ich wiele. Stosujemy nowoczesne, celowane terapie, a w ich ramach indywidualnie dobierane farmaceutyki. To podejście sprawia, że możemy poszczycić się wysokim odsetkiem wyleczalności i co za tym idzie, oprócz chorób reumatycznych skorelowanych z wiekiem pacjentów powstały nowe zadania, wynikające z konieczności opieki nad rekonwalescentami. W ich gronie najwięcej jest osób starszych. Zatem do siedmiu dotychczasowych klinik i poliklinik dodaliśmy kolejną, specjalistyczną klinikę geriatrii, dzięki której nasze lecze- © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Wyzwania współczesnoÊci – perspektywa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher nie będzie mogło stać się jeszcze bardziej kompleksowe i tym samym skuteczniejsze. Oprócz wymienionych jednostek leczniczych w Instytucie działają między innymi poradnia, zakład radiologii i laboratorium kliniczne. Posiadamy także basen, w którym skutecznie usprawniamy naszych pacjentów. Na działalność Instytutu pozyskujemy środki z wielu źródeł, między innymi aplikujemy o granty naukowe na rozwój badań stosowanych i na działania innowacyjne. Korzystamy też z unijnych strumieni finasowania. Efektami prac chwalimy się zaś na organizowanych przez nas konferencjach oraz w artykułach naukowych, podsumowujących działalność badaczy i klinicystów pracujących w Instytucie. Powołaliśmy także własne wydawnictwo, którego nakładem ukazują się publikacje promujące nie tylko wiedzę, ale i zdrowy tryb życia. TRZY WARTOÂCI Nazwę naszego Instytutu od niedawana poprzedza określenie „narodowy”. Jest ono dla nas powodem do dumy, gdyż zostało nadane przez Ministra Zdrowia, ale też stanowi wielkie wyzwanie. Świadczy o tym, że to my będziemy kształtować standardy w zakresie polskiej medycyny, a zwłaszcza geriatrii, reumatologii i rehabilitacji. W tym celu pozyskaliśmy specjalistyczny sprzęt kliniczny, diagnostyczny i naukowy oraz wzbogaciliśmy kadrę o doświadczonych pracowników i młodych, ambitnych lekarzy i naukowców. Niezmiennie jednak pielęgnujemy nasze podstawowe trzy wartości: troskę o dobro pacjenta, dążenie do budowy jak najlepszego zespołu i zmierzanie do doskonałości w pracach klinicznych, naukowych i dydaktycznych. Dyrektor ds. naukowych NIGRR prof. dr hab. n. med. Iwona Sudoł-Szopińska Dyrektor ds. klinicznych NIGRR dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 6–7 7 8 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 8–12 Jerzy Gryglewicz Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie reumatologii Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego Obowiązek tworzenia regionalnych map potrzeb zdrowotnych wynika z ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Głównym celem opracowania map jest poprawa jakości zarządzania zasobami systemu ochrony zdrowia i planowania inwestycji. Mapy mają być narzędziem efektywnego lokowania zasobów systemu ochrony zdrowia w obszarze infrastruktury i kadr. Racjonalizacja w zakresie dopasowania do potrzeb w wymiarze regionalnym będzie się opierać na regionalnych mapach potrzeb zdrowotnych. Zaprojektowane działania w założeniach mają mieć także pozytywny wpływ na jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów. Mapy potrzeb zdrowotnych będą szczególnie pomocne w podejmowaniu decyzji zarządczych oraz ich weryfikacji zarówno przez kadry zarządcze szpitali, jak i dysponentów środków publicznych w ochronie zdrowia. Mapy będą tworzone wyłącznie dla lecznictwa szpitalnego, w zakresach obecnie wyodrębnionych i finansowanych w ramach umów zawartych przez świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Oznacza to, że zostanie opracowanych 16 map wojewódzkich w zakresie reumatologii oraz jedna mapa ogólnopolska reumatologiczna. Szczegółowa konstrukcja map została opisana w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych. Mapy złożone będą z trzech części: analizy demograficznej i epidemiologicznej, analizy stanu i wykorzystania zasobów oraz prognoz potrzeb zdrowotnych. W uzasadnieniu do ww. projektu rozporządzenia między innymi przedstawiono, że w Polsce obserwuje się istotne, wynikające ze stanu zdrowia obywateli różnice w potrzebach zdrowotnych występujące w poszczególnych jednostkach podziału administracyjnego, identyfikowane w szczególności na poziomie województw i powiatów. Istnieje konieczność podjęcia działań zmniejszających nierówności w zdrowiu, m.in. poprzez wypracowanie 8 narzędzi lepszego identyfikowania potrzeb zdrowotnych, prowadzenie okresowych ocen skuteczności podejmowanych działań, wzmocnienie udziału wojewody w sprawowaniu funkcji nadzoru i kontroli nad systemem ochrony zdrowia oraz opiniowanie celowości podejmowania nowych inwestycji w infrastrukturę medyczną. Zapewnienie zgodnego z potrzebami wynikającymi z aktualnych trendów demograficznych i epidemiologicznych wsparcia sektora ochrony zdrowia oraz koordynacji tego wsparcia na poziomie centralnym i regionalnym ma obejmować również oczekiwania i wskazania Komisji Europejskiej, m.in. w odniesieniu do spełnienia tzw. warunków ex ante w zakresie możliwości wsparcia infrastruktury ochrony zdrowia ze środków unijnych w perspektywie finansowej na lata 2014–2020. W opinii Ministerstwa Zdrowia wypracowanie identycznego zakresu treści map potrzeb zdrowotnych pozwoli na zachowanie ich jednolitej struktury. Zapewni to spójność i porównywalność map, zarówno pomiędzy województwami, jak i różnymi okresami, w których będą tworzone. Regionalna mapa potrzeb zdrowotnych ma składać się z części opisujących sytuację demograficzną i epidemiologiczną, stan infrastruktury medycznej oraz jej wykorzystanie, jak również prognozę potrzeb zdrowotnych. Za jej opracowanie będą odpowiedzialni wojewodowie, a jej treść będzie obejmowała analizę dla poszczególnych powiatów oraz porównania między nimi na tle całego województwa. Wnioski z map regionalnych uzupełnione o analizę świadczeń udzielanych w poszczególnych województwach oraz porównania pomiędzy nimi w odniesieniu do wskaźnika ogólnopolskiego będą składały się na Ogólnopolską Mapę Potrzeb Zdrowotnych. Część demograficzna map będzie zawierać analizę takich aspektów, jak liczba ludności, struktura ludności ze względu na płeć i wiek, liczba urodzeń, współczynniki płodności oraz zagęszczenie ludności. Analiza wskaźników dotyczących wymienionych kwestii pozwoli na dokonanie dokładnego opisu populacji wystawionej na ryzyko, której potrzeby zdrowotne będą analizowane © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie reumatologii poprzez określenie jej wielkości, struktury, rozmieszczenia oraz zdefiniowanie pozostałych charakterystycznych cech. Opis ten będzie również stanowić źródło informacji o dominujących grupach potencjalnych pacjentów na analizowanym obszarze. Zasadność dokładnego opisu analizowanej populacji potwierdzają publikacje krajowe [1] oraz międzynarodowe [2]. Ponadto wyniki tej części opracowania będą stanowić podstawę do dokonywanych prognoz. Istotnym elementem jest analiza porównawcza i przestrzenna zgonów pod względem określonych przyczyn. Celem tego typu analiz jest „lepsze poznanie ich rozpowszechnienia na różnych terenach”, a same analizy „stanowią punkt wyjścia do wyjaśnienia przyczyn tych zjawisk, a następnie podjęcia działań, aby je zminimalizować poprzez poprawienie sytuacji na tych obszarach, gdzie jest ona najbardziej niekorzystna” [3]. Analizie będą poddane zarówno wartości bezwzględne, jak i wskaźniki w przeliczeniu na 100 tysięcy ludności. Wartości bezwzględne pozwolą na wskazanie najbardziej problematycznych obszarów, natomiast przeliczenie ich wartości na 100 tysięcy ludności umożliwi porównywalność pomiędzy poszczególnymi jednostkami terytorialnymi. Dzięki temu możliwe będzie wskazanie obszarów różniących się istotnie od przeciętych wartości. Analizie przestrzennej zostaną poddane również wartości standaryzowanego wskaźnika umieralności ze względu na przyczyny zgonów istotne z punktu widzenia zdrowia publicznego. Konstrukcja tego wskaźnika ma zapewnić relatywizację struktury populacji, eliminując wpływ zróżnicowanej struktury wieku i płci, a co za tym idzie – prowadzi do zapewnienia porównywalności. Wyniki tej części analizy mają dostarczyć informacji o obszarach newralgicznych, wyróżniających się ze względu na strukturę zgonów. „Mapy obrazujące zróżnicowanie poziomu umieralności ludności Rzeczpospolitej Polskiej w zależności od powiatu zamieszkania mają stanowić szybkie, przejrzyste i syntetyczne podsumowanie złożonej informacji przestrzennej, więc są pomocne w określeniu subtelnych prawidłowości, które byłyby niemożliwe do uchwycenia w przypadku prezentacji tabelarycznej. Mogą one być wykorzystane do monitorowania i opisu sytuacji w zakresie jednego z najważniejszych parametrów zdrowia populacji i identyfikowania obszarów o szczególnie wysokim zagrożeniu życia mieszkańców” [3]. Część dotycząca infrastruktury medycznej będzie zawierać informacje o liczbie świadczeniodawców z podziałem na zakres udzielanych przez nich świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (poradnie specjalistyczne) mapy będą zawierać infor- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 8–12 macje o strukturze jednostki, częstości korzystania z poradni specjalistycznych z uwzględnieniem rozpoznań oraz czasu oczekiwania na wizytę. Ich analiza ma pozwolić na statystyczny opis potencjału infrastruktury medycznej w jednostkach stacjonarnej opieki zdrowotnej oraz potrzeb zdrowotnych, które mogą być w nich zrealizowane. W przypadku podmiotów leczniczych, w których są realizowane hospitalizacje, zostanie poddana analizie liczba i rodzaje oddziałów szpitalnych [4] oraz liczba znajdujących się na nich łóżek w ujęciu bezwzględnym oraz w przeliczeniu na 100 tysięcy ludności. Dwa ostatnie wskaźniki są miarą dostępnej infrastruktury medycznej służącej realizowaniu świadczeń względem pacjentów szpitalnych. Przedstawienie ich wartości w odniesieniu do 100 tysięcy ludności umożliwi porównywalność poszczególnych jednostek terytorialnych i odniesienie ich wartości do poziomu wojewódzkiego/krajowego. Wymienione aspekty stanowić będą podstawę statystycznego opisu, którego celem jest dostarczenie informacji o alokacji przestrzennej świadczeniodawców i zakresie zaspakajanych przez nich potrzeb zdrowotnych analizowanej populacji. Mają być też źródłem informacji o przestrzennym zróżnicowaniu infrastruktury medycznej oraz o wynikających z tego zróżnicowania potencjalnych problemach w dostępie do usług medycznych. W założeniach opis nie będzie jedyną formą prezentacji dostępnych zasobów medycznych danego świadczeniodawcy. Konieczna będzie również analiza ich wykorzystania, która pozwoli na wskazanie poziomu ich eksploatacji i ocenę jej efektywności. Będzie ona dokonana poprzez ocenę wskaźnika rocznego obłożenia (tj. ilorazu liczby osobodni hospitalizowanych na danym oddziale w roku i średniej liczby dostępnych łóżek w roku na danym oddziale) w odniesieniu do dostępnej liczby łóżek szpitalnych (pożądany poziom obłożenia dla danej liczby łóżek jest definiowany między innymi na podstawie publikacji pt. „Hospital bed occupancy demystified” autorstwa Jonesa R. (2011) [5]. Dodatkowo będzie przeprowadzona analiza obłożenia dziennego (ilorazu liczby osobodni hospitalizowanych na danym oddziale danego dnia i średniej liczby dostępnych łóżek w dniu na danym oddziale), która umożliwi wskazanie trendów i sezonowości na przestrzeni analizowanego okresu. Celem oceny efektywności posiadanych zasobów jest wskazanie jednostek, które efektywnie wykorzystują posiadane zasoby i są w stanie w pełni zaspokoić potrzeby zgłaszane przez świadczeniobiorców, zachowując odpowiednie bezpieczeństwo i jakość udzielanych świadczeń. Ich analiza pozwoli na optymalizację alokacji zasobów, a przez to podniesienie jakości świadczonych usług medycznych. Jest to istotne z punktu widzenia pacjen- 9 Jerzy Gryglewicz ta, ponieważ przekłada się na możliwość zaspokojenia zgłaszanych przez niego potrzeb zdrowotnych na odpowiednio wysokim poziomie, przy jednoczesnym zagwarantowaniu dostępności danego świadczenia. Kolejną częścią mapy będzie analiza udzielonych świadczeń w podziale na jednostki chorobowe według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Pozwoli ona na określenie przeciętnego profilu analizowanej jednostki i identyfikację podmiotów o strukturze odbiegającej od przeciętnego poziomu w województwie/kraju. Umożliwi to wskazanie świadczeniodawców zaspokajających dany typ potrzeb zdrowotnych przy uwzględnieniu realnych potrzeb populacji. Ta część będzie stanowić niezbędne uzupełnienie analizy dotyczącej analizy dotyczącej infrastruktury świadczeniodawców. Dodatkowo w przypadku podmiotów leczniczych realizujących hospitalizacje mapa będzie zawierać analizę przeciętnego czasu pobytu w ramach danego rozpoznania i świadczeniodawcy. Przeciętny czas pobytu w szpitalu jest często wykorzystywany jako miernik efektywności. Zakładając wszystkie inne czynniki na ustalonym poziomie, niższy czas zmniejsza koszty udzielanych świadczeń. Należy pamiętać, że krótszy czas pobytu niesie za sobą większe nasilenie udzielanych świadczeń na jednostkę czasu, a co za tym idzie – zwiększa wskaźnik kosztowności w przeliczeniu na jeden dzień hospitalizacji. Natomiast zbyt krótki czas pobytu może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie pacjentów, zmniejszyć komfort i efektowność leczenia. Jeżeli doprowadzi to do zwiększonej liczby powtórnych przyjęć, realne koszty leczenia mogą zmniejszyć się nieznacznie, a nawet wzrosnąć [4]. Analiza średniego czasu hospitalizacji w ramach danego rozpoznania i świadczeniodawcy będzie stanowić jedną ze składowych prognoz dotyczących potrzebnych zasobów i analizy wrażliwości przyjętych założeń w zależności od realizacji poszczególnych scenariuszy, która pozwoli na dynamiczną analizę czasu hospitalizacji przy zmianie jednego z określających dany scenariusz parametrów. Innym elementem map jest analiza migracji pacjentów pomiędzy poszczególnymi jednostkami podziału terytorialnego państwa. Pozwali to na zdefiniowanie potrzeb zdrowotnych, za którymi migrują pacjenci, określenie, w których jednostkach podziału administracyjnego są zaspakajane poszczególne potrzeby oraz jakie ośrodki specjalizują się w realizacji danych świadczeń. Kolejnym elementem map są prognozy dotyczące epidemiologii oraz wynikającego z niej zapotrzebowania na infrastrukturę medyczną. Będą one dotyczyć wskaźników i współczynników opisanych w części demograficznej map. Wyniki tych prognoz wraz z dostępnymi 10 prognozami demograficznymi zostaną wykorzystane do określania spodziewanej wielkości populacji narażonej na chorobę. W efekcie omówiona część mapy będzie zawierać prognozy dotyczące między innymi liczby osobodni hospitalizacji, liczby osób hospitalizowanych oraz liczby potrzebnych łóżek szpitalnych. Dokonane prognozy zostaną poddane analizie wrażliwości, uwzględniającej zmianę wartości kluczowych warunków brzegów. Efekty prognoz dostarczą informacji pozwalających na określenie odpowiednich propozycji zmian funkcjonującego systemu ochrony zdrowia, poprzez poznanie przyszłych tendencji i wskazanie elementów, które mogą w przyszłości stać się szczególnie problematyczne i wymagać wzmożonej uwagi. Ministerstwo Zdrowia podkreślało, że tego typu prognozy dostarczą podstaw do oceny racjonalności realizowanych przedsięwzięć oraz wskazania problematycznych obszarów i dziedzin wymagających priorytetowej interwencji ze strony władz państwowych i samorządowych. Będą stanowiły też podstawę do formułowania celów zdrowotnych wynikających z oceny stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych obywateli. Mapę Regionalną dla danego województwa będzie sporządzać właściwy wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych raz na 5 lat, ale wprowadzono zapisy przejściowe, że dwie pierwsze mapy zostaną opracowane przez Ministra Zdrowia. Oznacza to, że dopiero za 10 lat mapy regionalne będą faktycznie opracowywane na poziomie województw. Ważnym zapisem w ustawie jest obowiązek publikowania map potrzeb zdrowotnych na stronach Biuletynu Informacji Publicznej zarówno Ministra Zdrowia, jak i wojewodów. Bardzo istotną rolę przewidziano dla Wojewódzkiej Rady do spraw Potrzeb Zdrowotnych – instytucji kolegialnej powoływanej przez wojewodę. Skład Rady jest precyzyjnie opisany i tworzą go konsultanci wojewódzcy w poszczególnych dziedzinach medycyny, w tym również w reumatologii, oraz przedstawiciele: wojewody, marszałka województwa, dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH, wojewódzkiego Urzędu Statystycznego, szkół wyższych kształcących na kierunkach medycznych, mających siedzibę na terenie województwa, konwentu powiatów danego województwa oraz reprezentatywnych organizacji pracodawców. Na podstawie Mapy Regionalnej wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą ustala priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej, mając na uwadze stan zdrowia obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości. Priorytety ustala się na okres, na Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 8–12 Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie reumatologii który sporządza się Mapę Regionalną, czyli na 5 lat. Ma to szczególne znaczenie dla perspektyw rozwoju poszczególnych dziedzin medycyny, w tym reumatologii, gdyż dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia sporządza plan zakupu świadczeń opieki zdrowotnej na następny rok, uwzględniając Mapę Regionalną oraz stan dostępności świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa. Plan zakupu świadczeń opieki zdrowotnej składa się z części ogólnej, zawierającej w szczególności wskazanie priorytetów w zakresie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem priorytetów dla regionalnej polityki zdrowotnej, wraz z uzasadnieniem, oraz części szczegółowej, określającej w szczególności obszary terytorialne, dla których przeprowadza się postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, oraz maksymalną liczbę umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która zostanie zawarta na danym obszarze, w danym zakresie lub rodzaju świadczeń. Oznacza to, że jeśli na przykład reumatologia będzie w danym województwie uznana przez Wojewódzką Radę za dziedzinę priorytetową, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia będzie zobowiązany znacząco zwiększyć wartość zawartych umów ze szpitalami w tym zakresie. W dniu 31 grudnia 2015 roku Ministerstwo Zdrowia opublikowało na swoich stronach internetowych dwie pierwsze mapy potrzeb zdrowotnych – w zakresie chorób onkologicznych i chorób kardiologicznych. Mapa ogólnopolska potrzeb zdrowotnych w zakresie chorób onkologicznych liczy 127 stron, natomiast ogólnopolska mapa w zakresie kardiologii 100 stron. Opublikowano także po 16 map regionalnych w wyżej wymienionych zakresach. W ogólnopolskiej mapie kardiologicznej choroby kardiologiczne definiowane są jako choroby należące do następujących grup rozpoznań według klasyfikacji ICD-10: choroba niedokrwienna serca (I20, I21, I24, I25), niewydolność serca (I50), migotanie i trzepotanie przedsionków (I48), pozostałe zaburzenia rytmu i przewodzenia (I44–I47, 49), kardiomiopatie (I42, I43), wady serca wrodzone (Q20–Q26), wady serca nabyte (I05– I09, I34–I37), zator płucny (I26). Oznacza to, że dla mapy reumatologicznej ważne będzie także określenie według klasyfikacji ICD-10 chorób reumatologicznych, zwłaszcza że w przypadku wielu jednostek chorobowych (np. łuszczycowego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów czy osteoporozy) świadczenia realizowane są w ramach wielu dziedzin medycyny. Do określenia zapadalności na choroby kardiologiczne oraz realizacji świadczeń w zakresie kardiologii posłu- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 8–12 żono się bazą Narodowego Funduszu Zdrowia za lata 2009–2014. W dokumencie nie przeprowadzono analizy realizacji świadczeń dla pacjentów kardiologicznych leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W części pierwszej ,,Aspekty demograficzne i epidemiologiczne” przedstawiono między innymi strukturę ludności, która będzie identyczna w mapie reumatologicznej. W 2013 roku Polskę zamieszkiwało 38,5 mln osób. Najwięcej mieszkańców miało województwo mazowieckie (13,8% ludności kraju) oraz śląskie (11,9%), najmniej województwo opolskie (2,6%) oraz lubuskie (2,7%). Najwięcej ludności względem powierzchni było w województwie śląskim (373 osób/1 km2). Populacja Polski była zróżnicowana względem wieku. W 2013 roku osób najmłodszych (do 19. r.ż.) było 7,9 mln. Stanowili oni największy odsetek ogółu ludności w województwach podkarpackim, śląskim, wielkopolskim oraz warmińsko-mazurskim. Liczba ludności w wieku średnim (między 20. a 64. r.ż.) wynosiła 24,9 mln osób. Osób w powyżej 65. roku życia było 6,2 mln. Seniorzy stanowili największy odsetek ludności w województwach: lubuskim, świętokrzyskim, podlaskim oraz mazowieckim. Pozostałe analizy dotyczą zachorowań na nowe choroby kardiologiczne w 2013 r. oraz liczby pacjentów leczonych i zgonów z powodów kardiologicznych w poszczególnych województwach. W części drugiej ,,Analizy stanu i wykorzystania zasobów” przedstawiono 575 szpitali udzielających świadczeń kardiologicznych, opisano zjawisko migracji pacjentów poza województwo zamieszkania (około 5%), obliczono liczbę łóżek kardiologicznych (7811) i poddano ją analizie w ujęciu regionalnym, dokonano analiz hospitalizacji pacjentów z rozpoznaniem kardiologicznym leczonych na oddziałach o innym profilu, w szczególności na oddziałach chorób wewnętrznych, opisano średnią długość hospitalizacji oraz oddzielnie poddano analizie kardiologię dziecięcą. Dokonano także analiz dotyczących 2424 podmiotów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w których realizowano świadczenia kardiologiczne. W 367 powiatach w Polsce znajdował się przynajmniej jeden podmiot świadczący usługi z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) realizujący świadczenia kardiologiczne. Dokonano także analiz dotyczących pracujących 3636 kardiologów, których najwięcej było w woj. mazowieckim (638), a najmniej w woj. lubuskim i podlaskim (65). Najbardziej istotną częścią mapy jest rozdział trzeci: ,,Prognozy potrzeb zdrowotnych”. Prognoza demograficzna, która będzie identyczna w przypadku mapy reumatologicznej zakłada, że w okresie 11 Jerzy Gryglewicz 2014–2029 liczba mieszkańców Polski spadnie o 1,17 mln osób, czyli o ok. 3%. Struktura płci w 2029 roku będzie zbliżona do 2014 roku (przewaga liczby kobiet w populacji). Ludność Polski w 2029 roku średnio będzie starsza niż w 2014 roku. Oczekuje się, ze do 2029 liczba mieszkańców większości województw będzie ulegała zmniejszeniu, za wyjątkiem województw mazowieckiego (+1,69%), pomorskiego (+1,48%), małopolskiego (+1,12%) oraz wielkopolskiego (+0,12%). Zmiany struktury wiekowej poszczególnych województw będą przebiegać w większości podobnie jak dla całego kraju. W prognozie zachorowalności zakłada się, że w 2015 roku będzie 377 tys. pacjentów chorujących na co najmniej jedną z dolegliwości kardiologicznych i liczba ta wzrośnie aż do 426 tys. w roku 2025. Oznacza to prawie 13-procentowy wzrost w ciągu 10 lat. W prognozie świadczeń kardiologicznych zakłada się między innymi, że w latach 2016–2029 nastąpi ciągły wzrost zapotrzebowania na procedury w leczeniu kardiologicznym. Na przykład prognozowane zapotrzebowanie na PCI w leczeniu kardiologicznym wzrośnie ze 132,2 tys. w 2016 roku (najwięcej w woj. śląskim – prawie 18 tys., najmniej w woj. opolskim – prawie 4 tys.) do 159,2 tys. w roku 2029 (najwięcej w woj. śląskim – ponad 20 tys., najmniej w woj. opolskim – prawie 5 tys.). W mapach regionalnych natomiast w prognozach świadczeń bardzo precyzyjnie opisuje się możliwości tworzenia nowych podmiotów, i tak na przykład w województwie dolnośląskim w okresie prognozy nie ma pilnej konieczności zwiększenia liczby stołów hemo- 12 dynamicznych na terenie województwa, nie ma potrzeby budowy nowego ośrodka kardiochirurgicznego dla dzieci i dla dorosłych, co oznacza, że dyrektor dolnośląskiego OW NFZ praktycznie nie może podpisać umów o udzielania świadczeń kardiologicznych z nowymi świadczeniodawcami. Opublikowane mapy kardiologiczna i onkologiczna wzbudziły ogromne zainteresowanie wśród osób odpowiedzialnych za organizację systemu ochrony zdrowia i w środowiskach związanych z ww. dziedzinami. Należy się spodziewać, że mapa reumatologiczna może także w istotny sposób przyczynić się do wywołania dyskusji w środowisku reumatologów, pacjentów ze schorzeniami reumatologicznymi i kadry zarządzającej szpitalami z oddziałami reumatologii na temat perspektyw rozwoju i finansowania reumatologii w naszym kraju. Konflikt interesów Autor nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. Chłoń-Domińczak A, Marek M, Rabczenko D et al.: Analysis of health and socio-economic characteristics of district level populations in Poland. Warszawa 2011. 2. Cavanagh S, Chadwick K: Health needs assessment: A practical guide. National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2005. 3. Wojtyniak B, Rabczenko D, Pokarowski P et al.: Atlas umieralności ludności Polski 2008-2010, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 2012. 4. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en. 5. Jones R: Hospital bed occupancy demystified. British Journal of Healthcare Management 2011; 17: 242–248. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 8–12 13 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 13–17 DOI: 10.15557/RGR.2015.0001 Brygida Kwiatkowska Wczesne diagnozowanie zapaleƒ stawów Early diagnostics of rheumatoid arthritis Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Adres do korespondencji: Brygida Kwiatkowska, Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41 w. 432, e-mail: [email protected] Streszczenie Choroby reumatyczne to ponad 300 jednostek o różnej etiopatogenezie, obrazie klinicznym i leczeniu. Ze względu na udział procesu zapalnego w ich powstaniu choroby reumatyczne możemy podzielić na zapalne i niezapalne. Zapalne choroby reumatyczne stanowią wyzwanie dla współczesnej medycyny, gdyż chorują na nie ludzie młodzi, proces chorobowy jest przewlekły, a w przypadku zbyt późno podjętego leczenia doprowadzają do trwałego uszkodzenia wielu narządów, a w konsekwencji do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci. Istotne jest zatem jak najwcześniejsze wykrycie tych chorób i włączenie skutecznego leczenia zanim wystąpią nieodwracalne zmiany wielonarządowe. Nadal niestety opóźnienia w rozpoznawaniu tych chorób są zbyt duże, a włączane początkowo leczenie często okazuje się nieskuteczne. Prowadzi to do szybkiego opuszczania rynku pracy przez chorych i generowania kosztów pośrednich wielokrotnie przekraczających nakłady na leczenie tych chorób. Taki stan wynika z niskiej świadomości społecznej występowania chorób reumatycznych u ludzi młodych, zbyt późnego kierowania chorych przez lekarzy rodzinnych i innych specjalności do reumatologa, a także złej organizacji specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Należy zatem dołożyć wszelkich starań, aby w świadomości społecznej zapalne choroby reumatyczne były postrzegane jako częste, dotyczące ludzi młodych i wymagające natychmiastowego specjalistycznego leczenia. Konieczne jest też upowszechnienie narzędzi przesiewowych, którymi bez zwiększenia nakładów finansowych mogą posługiwać się lekarze rodzinni czy lekarze innych specjalności w celu wczesnego wykrycia chorób reumatycznych. Trzeba również dokonać niezbędnych zmian w ambulatoryjnej opiece reumatologicznej, tak aby skierowany pacjent mógł być szybko przyjęty i zdiagnozowany przez lekarza reumatologa. Słowa kluczowe: zapalne choroby reumatyczne, testy przesiewowe, opóźnienia diagnostyczne, okno terapeutyczne, remisja Abstract Over 300 disease entities fall into the spectrum of rheumatic diseases of different etiopathogenesis, clinical picture and treatment. They can be classified as inflammatory or non-inflammatory, depending on the inflammatory process’s contribution to their occurrence. Inflammatory rheumatic diseases pose a challenge to contemporary medicine, as they affect young people, the inflammation is a chronic process, and whenever treatment is overdue multiple organs may be involved, disabling the patient, or even leading to their premature death. It is, therefore, crucial that they are diagnosed as early as possible, and that adequate treatment is introduced before irreversible changes affecting multiple organs occur. Unfortunately, the diagnosis of these entities still tends to be delayed, and the initially applied therapy – ineffective. As a result, the patients are unable to continue their employment, and are ultimately forced to leave the labor market altogether, thus rendering the indirect costs generated by the diseases much higher than the therapy cost alone. There are several factors contributing to this situation, including the low social awareness as regards the incidence of rheumatic diseases in young people, the fact that patients are referred by their general practitioners or other specialty physicians for a rheumatologist appointment when the disease is already advanced, and the poor organization of specialist ambulatory health care. All possible measures need to be taken to raise the social awareness concerning the commonness of inflammatory rheumatic diseases in young people and the need for immediate treatment by a specialist. Screening tests need to be popularized as low-expense diagnostic tools for general practitioners, family doctors and other specialty physicians, with early diagnosis of rheumatic diseases in mind. Ambulatory rheumatologic care is in dire need of reorganizing to ensure that every patient referred to a rheumatologist is granted an immediate appointment, and a prompt adequate diagnosis can be made.. Key words: inflammatory rheumatic diseases, screening tests, diagnostic delay, therapeutic window, remission © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. 13 Brygida Kwiatkowska WST¢P Do najczęściej występujących w populacji dorosłych zapalnych chorób reumatycznych należą: • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) (częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 0,24–1,4%) [1,2]; • grupa schorzeń określanych jako spondyloartropatie (SpA) lub spondyloarthritis (dla podkreślenia zapalnego charakteru tych chorób) (częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 1,3–2,5%) [3]; • dna moczanowa, należąca do krystalopatii (częstość występowania w populacji ludzi w wieku produkcyjnym wynosi 3,9%, a w populacji osób powyżej 70. roku życia – 9,0–12,6%) [4]; • pierwotny zespół Sjögrena (częstość występowania w populacji w wieku do 55 lat wynosi 0,2–3,2%, a w populacji w wieku > 55 lat – 5%) [5]. Rzadziej występują takie choroby, jak: toczeń rumieniowaty układowy, skleroderma, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe, polimialgia reumatyczna czy zapalenie naczyń. Częstość występowania tych schorzeń w populacji ogólnej wynosi od 0,1 do 0,5% [6]. W sumie najczęstsze i najgroźniejsze zapalne choroby reumatyczne występują u 5,74–25,2% osób dorosłych, a świadomość ich istnienia jest mała. Dla porównania cukrzyca występuje u 0,5–9,5% populacji osób dorosłych [7], a świadomość jej istnienia w społeczeństwie jest bardzo duża! W ciągu pierwszych tygodni trwania objawów zapalenia stawów znaczna część pacjentów nie spełnia kryteriów klasyfikacyjnych i diagnostycznych dla konkretnej choroby reumatycznej. Zapalenia takie określane są jako: „niesklasyfikowane zapalenie stawów” lub „wczesne zapalenie stawów”. Istotną rolą lekarza, do którego zgłosi się pacjent, jest przeprowadzenie screeningu w kierunku zapalnej choroby reumatycznej, a w przypadku jej podejrzenia, jak najszybsze skierowanie chorego do reumatologa. W ramach screeningu nie muszą być wykonywane specjalistyczne kosztochłonne badania, wystarczy dobrze zebrany, ukierunkowany na zapalne choroby reumatyczne wywiad oraz podstawowe badania laboratoryjne, jak. np. OB, stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein, CRP) i morfologia. Należy pamiętać, że na zapalne choroby reumatyczne cierpią ludzie młodzi, którzy często łączą pierwsze objawy choroby z niewielkim urazem związanym z ich normalną aktywnością fizyczną, a zapalne bóle kręgosłupa z przeciążeniem. Istotne jest zatem dostarczenie szybkich i łatwych narzędzi do przeprowadzenia screeningu dla lekarzy innych specjalności, do których pacjent trafia w pierwszej kolejności, w formie ankiety z pytaniami, połączonych z prostym badaniem układu ruchu i podstawowymi badaniami laboratoryjnymi. NARZ¢DZIA PRZESIEWOWE, KTÓRE MOGÑ BYå WYKORZYSTYWANE PRZEZ LEKARZY INNYCH SPECJALNOÂCI W CELU WCZESNEGO WYKRYWANIA ZAPALNYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH W 2010 roku w Kanadzie opracowano prosty kwestionariusz przesiewowy wypełniany przez pacjenta, służący do wykrywania wczesnych zapaleń stawów, którego walidację przeprowadzono w wielu krajach. Cechuje go wysoka Tabela 1. Kwestionariusz przesiewowy dla wczesnych zapaleń stawów Lp. Pytanie Tak Nie 1. Czy odczuwasz ból stawów? 2. Czy odczuwasz ból nadgarstków/rąk? 3. Czy Twoje ręce/ nadgarstki są spuchnięte (obrzęknięte)? 4. Czy Twoje stawy są sztywne rano? (Czy odczuwasz sztywność poranną w stawach?) 5. Czy masz problem z zaciśnięciem ręki w pięść? 6. Czy od momentu obudzenia się rano mija więcej niż 1 godzina zanim Twoje stawy poruszają się swobodniej? 7. Czy te same stawy zajęte są po obu stronach ciała? 8. Czy problemy ze stawami mają wpływ na Twoją aktywność życiową, np. masz problemy z samoobsługą, wypoczynkiem lub zmieniłeś swoją aktywność zawodową? 9. Czy kiedykolwiek ktoś Ci powiedział, że masz reumatoidalne zapalenie stawów? 10. Czy ktoś w Twojej rodzinie ma/miał reumatoidalne zapalenie stawów? 11. Czy rozpoznano u Ciebie zmiany na skórze określane jako łuszczyca? 12. Czy miałeś te objawy więcej niż 6 tygodni a mniej niż 1 rok? 14 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 13–17 Wczesne diagnozowanie zapaleƒ stawów A B Rycina 1. Test uciskowy. A. Stawy śródręczno-paliczkowe. B. Stawy śródstopno-paliczkowe czułość (84%) i swoistość (86%). Szybki kwestionariusz jest przydatnym narzędziem do wykrywania wczesnych zapaleń stawów dla każdego lekarza (tab. 1) [8,9]. W badaniu przedmiotowym warto wykorzystać tzw. test uciskowy, za pomocą którego można wykryć wczesne zapalenie stawów, bez dobrze widocznych obrzęków stawów (ryc. 1). W przypadku podejrzenia spondyloartropatii warto wykorzystać kwestionariusz dla pacjenta ukierunkowany na te choroby (tab. 2). Tabela 2. Kwestionariusz przesiewowy służący do wykrywania spondyloartropatii L.p. Pytanie Tak Nie 1. Czy Twój ból kręgosłupa rozpoczął się przed 45. rokiem życia? 2. Czy Twój ból kręgosłupa rozpoczął się podstępnie i trwa >3 miesięcy? 3. Czy Twój ból kręgosłupa zmniejsza się po ruchu i ćwiczeniach? 4. Czy Twój ból kręgosłupa nie zmniejsza się po wypoczynku? 5. Czy Twój ból kręgosłupa pojawia się w drugiej połowie nocy i ustępuje po wstaniu z łóżka i rozruszaniu się? 6. Czy bólowi towarzyszy sztywność po- ranna kręgosłupa >30 minut? 7. Czy występują naprzemienne bóle po- śladków? 8. Czy jest poprawa po zastosowaniu nie- steroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)? Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 13–17 ZNACZENIE WCZESNEJ DIAGNOSTYKI ZAPALNYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH Wczesne rozpoznanie zapalnych chorób reumatycznych i włączenie właściwego leczenia jest najważniejszym czynnikiem warunkującym uzyskanie remisji w tych chorobach, a co za tym idzie – całkowitego zatrzymania ich postępu. Dla większości chorób zapalnych stworzono więc pojęcie tzw. „okna terapeutycznego”, czyli przedziału czasu liczonego od pierwszych objawów choroby, w którym włączenie leczenia warunkuje największe korzyści, czyli uzyskanie remisji (w tym nawet remisji wolnej od leków). Dla reumatoidalnego zapalenia stawów „okno terapeutyczne” wynosi 12 tygodni, a dla innych chorób (ze względu na bardzo duże opóźnienia diagnostyczne) – od kilku miesięcy do kilku lat. Niestety wciąż za mało pacjentów z tymi chorobami ma włączone leczenia w ramach okna terapeutycznego, a opóźnienia diagnostyczne w RZS w Polsce sięgają aż 35 tygodni [10], natomiast w spondyloartropatiach nawet 10 lat [11]. Podobnie jest z innymi zapalnymi chorobami reumatycznymi, np. w toczniu rumieniowatym układowym opóźnienia diagnostyczne wynoszą ponad 30 miesięcy, zwłaszcza dotyczy to chorych, u których pierwszymi objawami tej choroby są bóle lub obrzęki stawów [12]. U chorych na wczesne zapalenie stawów zastosowanie skutecznego leczenia zaraz po ustaleniu rozpoznania umożliwia uzyskanie remisji utrzymującej się przez 2 lata trwania choroby w około 70% przypadków, a w około 20% z nich można uzyskać 6-miesięczną remisję bez stosowania jakichkolwiek leków [12]. Z tego 15 Brygida Kwiatkowska Rycina 2. Zmiany zapalne w pochewkach ścięgien IV przedziału prostowników u chorej we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, bez zmian w badaniach radiologicznych rąk powodu opracowano nowe kryteria diagnostyczne RZS, nieuwzględniające zmian w badaniach radiologicznych, które są zmianami późnymi. Trwają prace nad wyodrębnieniem czynników mogących ustalić rozpoznanie choroby przed pojawieniem się typowych objawów klinicznych. Pozwoli to na wcześniejszą interwencję, mającą na celu zahamowanie rozwoju choroby. Na podstawie przeprowadzonych dotychczas na świecie badań wiadomo już, że jednym z czynników mogących sugerować rozwój RZS w przyszłości jest obecność przeciwciał anty-CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu) w surowicy krwi. Mogą one na kilka lat wyprzedzać pojawienie się typowych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Samo stwierdzenie obecności przeciwciał anty-CCP nie pozwala na rozpoznanie RZS, jednak pacjentów z obecnymi przeciwciałami anty-CCP i bólami stawów należy systematyczne kontrolować reumatologicznie, tak by przy pierwszych objawach RZS czy wczesnego niesklasyfikowanego zapalenia stawów rozpocząć leczenie. Kolejnym czynnikiem predykcyjnym rozwoju RZS we wczesnym okresie choroby jest obecność zmian zapalnych w pochewkach ścięgien zginaczy rąk i ścięgna mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka, uwidocznionych w badaniach USG (ryc. 2) [13]. Badania ultrasonograficzne są polecaną metodą w diagnostyce wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów i znalazły się w rekomendacjach EULAR (European League Against Rheumatism) dotyczących diagnostyki obrazowej reumatoidalnego zapalenia stawów we wczesnej fazie choroby [14]. 16 Podobnie jak w RZS, w przypadku spondyloartropatii wczesne rozpoznanie choroby i włączenie leczenia warunkuje największe szanse na uzyskanie remisji. Skrócenie czasu od pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania możliwe jest dzięki wprowadzeniu nowych kryteriów ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) do rozpoznania osiowych i obwodowych spondyloartropatii. Jednym z nowych kryteriów jest rozpoznanie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych na podstawie badań rezonansu magnetycznego (MR). Badanie MR daje możliwości rozpoznania tzw. nieradiologicznych spondyloartropatii, w których typowe dla tych chorób zmiany widoczne w badaniu radiologicznym (RTG) mogą pojawić się nawet kilkanaście lat później. Włączenie MR do diagnostyki tych chorób jest krokiem milowym we wczesnym ich wykrywaniu, co ma kluczowe znaczenie dla skutecznego ich leczenia i jest zalecane w najnowszych rekomendacjach EULARU dotyczących diagnostyki tych chorób (ryc. 3) [15,16]. Lekarze reumatolodzy powinni też dokonywać wstępnej kategoryzacji wczesnego zapalenia stawów i stałej weryfikacji rozpoznania w przypadku niemożności ustalenia pewnego rozpoznania w początkowych okresie choroby [17] (tab. 3). PODSUMOWANIE Zapalne choroby reumatyczne występują często w populacji ludzi dorosłych i dotyczą osób młodych. Należą do chorób przewlekłych, a zahamowanie ich postępu Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 13–17 Wczesne diagnozowanie zapaleƒ stawów Tabela 3. Wstępna kategoryzacja wczesnego zapalenia stawów Rozpoznanie wstępne Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Niesklasyfikowane zapalenie stawów (NZS) Nie-RZS z zapaleniem Rycina 3. Masywne zmiany zapalne z obrzękiem szpiku uwidocznione w badaniu MRI stawów krzyżowo-biodrowych u chorego we wczesnej nieradiograficznej spondyloartropatii jest możliwe w przypadku ich wczesnego rozpoznania i włączenia skutecznego leczenia. Należy dołożyć wszelkich starań, aby w Polsce zmniejszyć opóźnienia diagnostyczne i aby właściwe leczenie było włączane we wczesnym okresie choroby. Prawidłowa opieka nad pacjentem z zapalnymi chorobami reumatycznymi pozwoli na utrzymanie chorych na rynku pracy, ograniczenie inwalidztwa występującego często w przebiegu Piśmiennictwo 1. Sacks JJ, Luo YH, Helmick CG. Prevalence of specific types of arthritis and other rheumatic conditions in the ambulatory health care system in the United States, 2001–2005. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 460–464. 2. Rudan I, Sidhu S, Papana A et al.: Prevalence of rheumatoid arthritis in low-and middle-income countries: A systematic review and analysis. J Glob Health 2015; 5: 010409. 3. Stolwijk C, Boonen A, van Tubergen A et al.: Epidemiology of Spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38: 441–476. 4. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M et al.: Gout in the UK and germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000–2005. Ann Rheum Dis 2008; 67: 960–966. 5. Patel R, Shahane A. The epidemiology of Sjögren’s syndrome. Clinical Epidemilogy 2014; 6: 247–255. 6. Aileen RW, Badley DEM, Malaika RG et al.: Prevalence of Arthritis and Rheumatic Diseases around the World A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Report Number: MOCA2010-07/002 © 2010 Arthritis Community Research and Evaluation Unit. Kwiecień 2010. 7. Polakowska M, Piotrowski W. Incidence of diabetes in the Polish population: results of the Multicenter Polish Population Health Status Study – WOBASZ. Pol Arch Med Wewn 2011; 121: 156–163. 8. Bell MJ, Tavares R, Guillemin F et al.: Development of self-administered inflammtory early arthritis detection tool. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 50–61. 9. Tavares R, Huang S, Bykerk VP et al.: A paralel group cohort to determine the measurement properties of an early inflammatory arthritis detection tool. Rheumatology 2013; 52: 2077–2085. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 13–17 Wstępna kwalifikacja Łuszczycowe zapalenie stawów Reaktywne zapalenie stawów Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Zapalenie stawów towarzyszące nieswoistym zapalnym chorobom jelit Nieradiograficzna spondyloartropatia Niezróżnicowana spondyloartropatii Choroby tkanki łącznej Krystalopatie Inne bez zapalenia Choroba zwyrodnieniowa Niezapalna artralgia i inne tych chorób oraz redukcję kosztów pośrednich, które wielokrotnie przewyższają nakłady na leczenie. Konflikt interesów Autorka nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. 10. Raza K, Stack R, Kumar K et al.: Delays in assessment of patients with rheumatoid arthritis: variations across Europe. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1822–1825. 11. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, et al.: Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003; 23: 61–66. 12. Ozbek S, Sert M, Paydas S et al.: Delay in the Diagnosis of SLE: The Importance of Arthritis/Arthralgia as the Initial Symptom. Acta Med Okayma 2003; 57: 187–190. 13. Gremese E, Salaffi F, Bosello SL et al.: Very early rheumatoid arthritis as a predictor of remission: a multicentre real life prospective study. Ann Rheum Dis 2013; 22: 858–862. 14. Sahbudin I, Pickup L, Cader Z et al.: Ultrasound-Defined Tenosynovitis is a Strong Predictor of Early Rheumatoid Arthritis Ann Rheum Dis 2015; 74: 69–70. 15. Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M et al.: EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 804–814. 16. Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L et al.: EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1327–1339. 17. Pratt AG, Lorenzi AR, Wilson G et al.: Predicting persistent inflammatory arthritis amongs early arthritis clinic patients in the UK: is musculoskeletal required? Arthritis Research & Therapy 2013; 15: R118. 17 18 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 DOI: 10.15557/RGR.2015.0002 Maria MaÊliƒska Kwas moczowy – przyjaciel czy wróg? Uric acid – friend or foe? Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Maria Maślińska, Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41, e-mail: [email protected] Streszczenie Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy jest powiązane z chorobami, w których dominują zaburzenia metabolizmu, takimi jak cukrzyca, miażdżyca czy zaburzenia sercowo-naczyniowe. Zwiększone stężenie kwasu moczowego jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, zaś współistnienie nadciśnienia tętniczego, hiperurykemii, zaburzeń lipidowych, zaburzeń metabolizmu glukozy oraz nadwagi jest równoznaczne z rozpoznaniem zespołu metabolicznego. Hiperurykemia i współistnienie napadów zapalenia pojedynczego stawu (najczęściej śródstopno-paliczkowego pierwszego) lub przewlekłego zapalenia stawów pozwala na rozpoznanie dny moczanowej. Liczba chorych na dnę moczanową obecnie istotnie wzrasta. Wzrost zachorowań ma niewątpliwie związek z nadmiernym odżywianiem i wręcz epidemią otyłości w krajach wysokorozwiniętych, nadużywaniem alkoholu oraz starzeniem się społeczeństw. Tak szerokie spektrum problemów związanych z kwasem moczowym niejako wymusza zainteresowanie tym tematem. Słowa kluczowe: kwas moczowy, dna moczanowa, diagnostyka, leczenie Abstract Increased uric acid concentration in serum is linked to various diseases involving metabolic disorders, such as diabetes, atherosclerosis or cardio-vascular disorders. Increased uric acid level is considered an independent risk factor for hypertension, whereas comorbidity of hypertension, hyperuricemia, lipid disorders, glucose metabolism disorders, and overweight indicate a metabolic syndrome. Concurring hyperuricemia and attacks of inflammatory arthritis involving a single joint (most commonly 1st metatarsal-phalangeal articulation) or chronic inflammatory arthritis point to a diagnosis of gout. Currently, the incidence of the latter is significantly on the rise. The growing incidence is undoubtedly linked to overeating or even obesity epidemic in highly developed countries, the overuse of alcohol, and the rapidly aging society. The broad spectrum of issues related to uric acid means there is bound to be interest taken in the topic. Key words: uric acid, gout, hyperuricemia, diagnostics, treatment 18 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Kwas moczowy – przyjaciel czy wróg? WPROWADZENIE Kwas moczowy (C5H4N4O3), czyli 2,6,8-trioksypuryna, u człowieka i małp człekokształtnych jest końcowym efektem przemiany puryn. W ludzkim organizmie kwas moczowy występuje w małych ilościach w wątrobie, śledzionie oraz w moczu i pochodzi głównie z rozpadu kwasów nukleinowych oraz syntezy de novo. Wydalany jest przede wszystkim przez nerki (70%) i w mniejszych ilościach z kałem (30%). W ciągu doby z moczem wydalane jest około 500–700 mg kwasu moczowego. Proces ten polega na filtracji i reabsorpcji oraz wydzielaniu w kolejnych odcinkach nefronu i jest zależny od białek transportowych, takich jak URAT1 (urate/organic anion exchange), GLUT9 (glucose transporter 9), MRP4 (multidrug resistance-associated protein 4) [1]. Prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy może się wahać od 180 do 420 µmol/l (3–7 mg/dl). Kwas moczowy trudno rozpuszcza się w wodzie i w środowisku kwaśnym, zaś w środowisku zasadowym tworzy dobrze rozpuszczalne moczany. Brak w ludzkim organizmie enzymu urykazy, który katalizowałby przekształcanie kwasu moczowego do łatwo rozpuszczalnej w wodzie allantoiny [2]. Kwas moczowy, jako cząstka odpadowa transportująca azot i zbędne grupy chemiczne, w zakresie wartości prawidłowych nie budzi zainteresowania klinicystów. Jednak zaburzenia jego produkcji wynikające z uwarunkowań genetycznych (np. niedobory enzymów) i wydalania (np. niewydolność nerek) są przyczyną określonych chorób i zaliczane są do chorób metabolicznych. Zwiększenie stężenia kwasu moczowego (hiperurykemia) w surowicy w sprzyjających do tego warunkach (np. zakwaszenie tkanek, niedotlenienie) prowadzi do jego krystalizacji. Kryształy moczanu jednosodowego gromadzące się w stawach wywołują ostry stan zapalny, Tabela 1. Przyczyny zwiększenia stężenia kwasu moczowego w surowicy • Zmniejszone nerkowe wydalanie kwasu moczowego (choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, kwasica mleczanowa, kwasica ketonowa, niepożądane działanie leków, np. moczopędnych) • Zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego (białaczki, czerwienica, chemioterapia i radioterapia nowotworów, niedokrwistości hemolityczne) • Pierwotnie zmniejszenie wydalania drogą nerkową (uwarunkowania genetyczne) • Pierwotnie zwiększone wytwarzane kwasu moczowego – niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (hypoxanthine-guanine phosphoriboyl-transferase, HGPRT) lub zwiększona aktywność syntetazy fosforybozylofosforanu (PRPP) - zespół Lescha–Nyhana - zespół Kelleya–Seegmillera Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 Tabela 2. Choroby powiązane ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego i zwiększonym ryzykiem napadu dny moczanowej wg Bongartza i wsp. [11] • • • • • • Choroby układu krążenia Cukrzyca Choroby nerek Choroby nowotworowe i leczenie onkologiczne Przeszczep narządu Łuszczyca a napad takiego zapalenia jest równoznaczny z rozpoznaniem dny moczanowej. Kryształy kwasu moczowego mogą gromadzić się w postaci agregatów, co powoduje powstanie tzw. guzków dnawych (tophi), zaś w przypadku ich powstawania w nerkach dochodzi do rozwoju kamicy nerkowej i zapalnych zmian cewkowo-śródmiąższowych. Należy jednak pamiętać, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy nie jest równoznaczne z rozpoznaniem dny moczanowej. Dopiero jego krystalizacja i wywołane tym miejscowe zapalenie zawiera się w definicji dny. Niniejszy artykuł ma przybliżyć problemy hiperurykemii i dny moczanowej, z jakimi mamy do czynienia w codziennej praktyce lekarskiej. PRZYCZYNY NADMIARU KWASU MOCZOWEGO Najczęstszą przyczyną zwiększenia stężenia kwasu moczowego jest upośledzenie jego wydalania, do czego dochodzi przy zmniejszeniu filtracji kłębkowej w niewydolności nerek oraz z powodu wpływu niektórych leków na jego wydalanie. Zaburzenie wydalania może współistnieć ze zwiększoną podażą puryn w diecie, a także ze zwiększeniem produkcji kwasu moczowego w mechanizmie rozpadu puryn, co ma miejsce np. w procesach nowotworowych. U części chorych zaburzone mechanizmy wydalania kwasu moczowego są związane z polimorfizmem genetycznym w SLC2A9 w nerkach. Uważa się również, że w etiologii dny moczanowej i hiperurykemii istotna jest rola genu ALDH16A1 [3,4]. Gen dla eksportera moczanów ABCG2 odgrywa istotną fizjologiczną rolę zarówno w nerkowym, jak i pozanerkowym wydzielaniu kwasu moczowego, a dysfunkcja związana z jego aktywnością wywołuje hiperurykemię (tab. 1). Z hiperurykemią powiązano wiele chorób i stanów klinicznych. Najczęstsze z nich zostały przedstawione w tabeli 2 i 3. Hiperurykemia ma szczególne znaczenie jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w powiązaniu z otyłością, cukrzycą i hiperinsulinizmem [5]. Zwiększo- 19 Maria MaÊliƒska Tabela 3. Czynniki ryzyka hyperurykemii i napadów dny moczanowej wg Bongartz et al. [11] Hipourykemia jest rzadko poruszanym zagadnieniem, jednak obecnie podnosi się je w kontekście chorób przebiegających z upośledzeniem intelektualnym oraz otępień typu alzheimerowskiego. Dostrzeżono, że niedobór kwasu moczowego może mieć znaczenie w zaburzeniach poznawczych i wpływać na inteligencję. Z jednej strony nadmiar kwasu moczowego i jego krystalizacja stają się przyczyną zapalenia, z drugiej strony niedobór kwasu moczowego zwiększa stres oksydacyjny – w tym kontekście kwas moczowy jest antyoksydantem i działa neuroprotekcyjnie [8,9]. • • • • • • • • • Płeć męska Podeszły wiek Predyspozycje genetyczne Nadwaga Stan po transplantacji narządów Nadużywanie alkoholu Niedawny uraz lub operacja Odwodnienie Leki: diuretyki pętlowe i tiazydy, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus), etambutol, pirazynamid, niskie dawki kwasu acetylosalicylowego • środki kontrastowe (hiperurykemia, napad dny) DNA – CHOROBA WYWOŁANA PRZEZ KRYSZTAŁY KWASU MOCZOWEGO ne stężenie kwasu moczowego bez rozpoznania dny ma znaczenie kliniczne, ponieważ jest związane ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniu Framingham Heart Study opublikowanym w 1999 roku udowodniono, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego jest niezależnym czynnikiem prognostycznym rozwoju nadciśnienia tętniczego [6]. Zwiększenie stężenia kwasu moczowego ma wpływ na hiperplazję komórek gładkich naczyń, dysfunkcję śródbłonka oraz wewnątrznerkową aktywację układu renina–angiotensyna–aldosteron. Podwyższone stężenie kwasu moczowego postrzegane jest także jako czynnik rozwoju niewydolności nerek u pacjentów z prawidłową ich funkcją. Kwas moczowy jest także niezależnym czynnikiem progresji w nefropatii IgA [7]. Dna to zapalenie stawów wywołane odkładaniem się kryształów moczanu sodu w płynie stawowym oraz wystąpienie innych objawów klinicznych będących konsekwencją gromadzenia się tych kryształów w tkankach i narządach. Na dnę choruje w Europie około 1–2% populacji. Dane te są jednak niepełne, a liczba chorych niewątpliwie stale wzrasta wraz z epidemią otyłości i powiązanej z tym faktem zwiększonej liczby chorych na cukrzycę. Chorych na dnę przybywa szczególnie w społeczeństwach wysoko rozwiniętych. Dna częściej występuje u mężczyzn po 40. roku życia. Kobiety choruA Oksydaza ksantynowa Puryny Ksantyna Dehydrogenaza ksantynowa Odkładanie kryształków KM Zapalenie D Kwas moczowy Mocz Urykaza Alantoina B C Rycina 1. Schemat przemiany puryn do kwasu moczowego oraz miejsca uchwytu leków stosowanych w leczeniu dny moczanowej A – inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurinol) i niepurynowe analogi inhibitorów oksydazy ksantynowej (febuksostat); B – leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego (probenecyd, benzbromaron, fenofibrat, losartan potasu); C – urykaza (peglotykaza); D – leki hamujące zapalenie: kolchicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykoidy, inhibitory interleukiny 1 (IL-1), np. anakinra, kanakinumab, rylonacept 20 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 Kwas moczowy – przyjaciel czy wróg? Rycina 2. Przewlekłe dnawe zapalenie stawów. Badanie radiologiczne rąk – pogrubienie cienia tkanek miękkich z łukowatym uwypukleniem zarysu i obecnością cieni o wysyceniu wapiennym. Geody w wielu stawach rąk, zwężenie szpar stawowych licznych stawów rąk: śródnadgarstkowych, nadgarstkowo-śródręcznych, promieniowo-nadgarstkowych. Również zmiany zwyrodnieniowe. Zakład Radiologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji ją rzadziej, ale częstość zachorowań wśród nich wzrasta wraz z wiekiem i po 65. roku życia choruje tyle samo kobiet co mężczyzn. Wyrównanie stosunku kobiet do mężczyzn ma związek ze spadkiem estrogenów mających wpływ na wydalanie kwasu moczowego w nerkach oraz na stosowane w starszym wieku leki [10]. Wyróżniamy cztery okresy dny: • okres bezobjawowej hiperurykemii, • okres napadów ostrego zapalenia, • okres międzynapadowy, • okres przewlekłego zapalenia stawów. Typowy ostry napad charakteryzuje nagły ból, zaczerwienienie stawu i zwiększone jego ocieplenie. Objawom tym może towarzyszyć wzrost temperatury ciała i ogólne złe samopoczucie. Napad często występuje w godzinach porannych lub po oziębieniu. Początkowo ataki dny mogą być pojedyncze, ale stopniowo przy nieprzestrzeganiu zaleceń czy współistnieniu czynników sprzyjających (tab. 2 i 3) może dojść do kolejnego napadu. Okresy międzynapadowe stają się krótsze, a na zaawansowanym etapie choroby dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia stawów i rozwoju w nich stanu zapalnego (ryc. 2 i 3). W diagnostyce dny moczanowej wskazana jest kontrola badań laboratoryjnych oraz rozważenie badań obrazowych ujawniających obecność złogów kwasu moczowego. Badania laboratoryjne i obrazowe wskazane przy Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 Rycina 3. Przewlekłe dnawe zapalenie stawów. Badanie radiologiczne stóp – pogrubienie cienia tkanek miękkich stóp z uwypukleniem zarysu i obecnością cieni o wysyceniu wapiennym. Zwapnienia w ścianach naczyń stóp. Skostniałe odczyny okostnowe trzonów i kości powodują ich pogrubienie. Nawarstwienia okostnowe trzonu paliczka bliższego palców II stopy i śródstopia prawego. Geody w paliczkach (również w trzonach) niektórych palców i śródstopia oraz kości piętowych. Zaznaczone odczyny kostniejące w miejscu przyczepów ścięgien i więzadeł na grzbietowych częściach kości stępu. Geody w głowach niektórych kości środstopia. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stawach śródstopno-paliczkowych I (MTP I), mniejsze w stawach MTP II. Cień wapienny o strukturze kostnej przy bocznej części głowy paliczka środkowego palca (III) stopy lewej (zmiana pourazowa). Miernego stopnia zmiany zwyrodnieniowe w stawach miedzypaliczkowych. Ostrogi piętowe górne. Zakład Radiologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji rozpoznaniu i poszukiwaniu przyczyn zwiększenia stężenia KM i wystąpienia napadów dny przedstawiono w tabeli 4. Aby rozpoznać dnę, należy stwierdzić typowy jej napad, czyli ból i obrzęk stawów i jeśli jest taka możliwość, wykazać obecność kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym lub guzkach. Istotna jest też dobra odpowiedź na podanie kolchicyny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Badania obrazowe przy pierwszorazowym napadzie dny mogą nie wykazać nieprawidłowości. Przy ocenie stawu objętego procesem zapalnym w badaniu ultrasonografiicznym (USG), szczególnie wysokiej rozdzielczości, można stwierdzić obecność kryształów kwasu moczo- 21 Maria MaÊliƒska Tabela 4. Badania przydatne przy rozpoznaniu i poszukiwaniu przyczyn zwiększonego stężenia kwasu moczowego i wystąpienia napadów dny Badania przydatne w rozpoznaniu dny Badania uzupełniające przy podejrzeniu chorób towarzyszących dnie Stężenie KM w surowicy Badanie płynu stawowego z oceną obecności kryształów KM Badanie guzków na obecność kryształów KM USG stawów i tkanek okołostawowych – obecność złogów KM DECT – obecność złogów KM RTG – destrukcja stawów (geody, nadżerki, zwężenia szpar stawowych, złogi w tkankach miękkich okołostawowych) Morfologia Proteinogram Kreatynina Klirens kreatyniny Cukier Lipidogram TSH Mocz badanie ogólne Wydalanie kwasu moczowego z moczem DECT – tomografia komputerowa podwójnej energii; KM – kwas moczowy; TSH – hormon tyreotropowy wego. Badanie USG jest też dobrym badaniem do rozpoznania kamicy nerkowej, która może towarzyszyć dnie moczanowej. Jednak tylko u około 10% chorych z dną występują kamienie, których składnikiem są moczany. W przypadku nawrotów napadów czy przewlekłego dnawego zapalenia stawów użytecznym badaniem jest tomografia podwójnej energii (dual energy tomography, DECT) [11]. Badania DECT i USG zostały uwzględnione w zaleceniach American College of Rheumatology (ACR) już 2013 roku i przedstawione w 2015 [12]. Zespół ekspertów (po zebraniu ankiety od 474 lekarzy reumatologów) sformułował również zalecenia dotyczące rozpoznania i leczenia dny (tzw. 3 e: evidence – dane naukowe, expertise – doświadczenie, exchange – wymiana doświadczeń) [13]. LECZENIE ZWI¢KSZONEGO ST¢˚ENIA KWASU MOCZOWEGO – CZY LECZYMY, KOGO I JAK Bezobjawowej hiperurykemii bez dodatkowych czynników ryzyka nie leczymy. Czynniki ryzyka, takie jak zaburzenia lipidowe, cukrzyca, otyłość, wymagają modyfikacji zarówno przez zmianę stylu życia, jak i – zgodnie z aktualnymi zaleceniami – modyfikacji farmakologicznej. Niewątpliwie podstawowym zaleceniem u osób z nadwagą i czynnikami ryzyka chorób układu krążenia jest zmiana nawyków: zwiększenie aktywności fizycznej, zmiana diety, rzucenie palenia. Podstawą diety w przypadku rozpoznania zarówno dny moczanowej, jak i hiperurykemii powinno być ograniczenie podaży produktów wysokopurynowych, w tym również roślinnych, produktów zmniejszających wydalanie kwasu moczowego i zakwaszających [14]. Zasadniczo powinno się unikać alkoholu, zwłaszcza piwa i alkoholi wysokoprocentowych. Tłuszcze nie powinny stanowić więcej niż 30% wartości energetycznej dzien- 22 nych racji oraz zdecydowanie powinno się ograniczyć ilość spożytych słodzonych napojów, zwiększających glikemię a zmniejszających wydalanie kwasu moczowego oraz powodujących hiperinsulinemię. Wiadomo, że wiśnie i przetwory z wiśni istotnie obniżają stężenie kwasu moczowego – dzieje się tak za sprawą zawartych w nich antocyjanów i hydroksycynamonianu. Wiśnie mają też korzystny wpływ na profil lipidowy i hamują aktywność zapalną [15]. Nie zaleca się picia czarnej herbaty i kakao oraz większych ilości kawy. Korzystnie na wydalanie kwasu moczowego wpływają alkalizujące wody, mleko i jego przetwory i dobre nawodnienie organizmu. Zaleca się chude mięso, miód, dżemy, ryż, soję, jajka (w ograniczonych ilościach). Posiłki powinny być gotowane lub duszone, niewskazane jest smażenie i pieczenie. Ostry napad dny jest sytuacją szczególną i wymaga szybkiego opanowania. Skuteczne w leczeniu napadu są leki z grupy NLPZ i kolchicyna. Według najnowszych zaleceń kolchicyna jest lekiem pierwszego rzutu, ale sugerowane dawki nie przekraczają 2 mg na dobę. W niektórych przypadkach (bardzo nasilone dolegliwości bólowe, ciąża, przeciwwskazania do NLPZ i kolchicyny) można zastosować glikokortykoidy, zarówno w iniekcji dostawowej, jak i ogólnie [13,16,17]. Należy pamiętać, że w czasie napadu i w krótkim okresie po napadzie stężenie kwasu moczowego w surowicy może być prawidłowe. Należy je sprawdzić w okresie około 2 tygodni po napadzie. Powinno się też przeanalizować przyczyny wystąpienia napadu – oceniając funkcję nerek, ewentualny wpływ leków na rozwinięcie napadu, wiek chorego, rodzinne uwarunkowania (zaburzenia metaboliczne w tym hyperurykemia i dna). W niektórych sytuacjach konieczne jest odstawienie lub zmniejszenie dawki leku potencjalnie „odpowiedzialnego” za napad, jednak nie zawsze jest to możliwe. Należy również rozważyć jakie czynniki dodatkowe (np. odwodnienie, stres, zakwaszenie i odwodnienie w przy- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 Kwas moczowy – przyjaciel czy wróg? padku cukrzycy, gorączki) mogły mieć wpływ na inicjację napadu i zależnie od sytuacji podjąć odpowiednie działania. Ocena sytuacji klinicznej jest ważna dla ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego. W przypadku czynników jatrogennych, takich jak wpływ leków (najczęściej są to diuretyki i leki przeciwpadaczkowe) powinno się ewentualnie zmodyfikować leczenie lub za pomocą leku obniżającego kwas moczowy (LOKM) kontrolować jego stężenie w surowicy. Niewydolność nerek jest znaną przyczyną zwiększenia stężenia KM, jednak dobór LOKM powinien być uzależniony od klirensu kreatyniny. Allopurinol (inhibitor oksydazy ksantynowej) jest przeciwskazany przy klirensie <30 ml/min. Wówczas można zastosować febuksostat (niepurynowy analog inhibitorów oksydazy ksantynowej), który w umiarkowanej niewydolności nerek nie wymaga modyfikacji dawki [18,19]. Szczególna sytuacja dotyczy chorych po transplantacjach narządów. Wówczas leczenie inhibitorami kalcyneuryny – szczególnie cyklosporyną i takrolimusem – jest przyczyną wzrostu stężenia kwasu moczowego w surowicy [20]. Do innych leków zwiększających stężenie KM należą między innymi diuretyki pętlowe i tiazydy, etambutol, pirazynamid oraz kwas acetylosalicylowy w niskich dawkach. W trakcie leczenia przeciwnowotworowego również gwałtowny rozpad komórek staje się przyczyną wzrostu stężenia KM. Sytuacja taka może stanowić zagrożenie życia i być przyczyną ostrej niewydolności nerek, czyli ostrej nefropatii dnawej. Stan taki nazywa się zespołem rozpadu guza [21]. Lekiem stosowanym wówczas do obniżenia stężenia kwasu moczowego jest urykaza (rasburykaza) oraz pegylowana urykaza. Febuksostat jest również lekiem zarejestrowanym do leczenia zespołu rozpadu guza. Według najnowszych zaleceń leczenie obniżające kwas moczowy powinno się zaczynać od zastosowania allopurinolu, po uwzględnieniu przeciwwskazań (niewydolność nerek z klirensem kreatyniny <30 ml/min, reakcje nadwrażliwości). Istotne jest osiągnięcie optymalnej dawki allopurinolu, gdyż często jest niewłaściwie stosowany, w za małych i nieskutecznych dawkach (ryc. 1) [10]. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 Allopurinol rzadko, ale jednak może wywołać ostrą reakcję nadwrażliwości – szczególnie dotyczy to osób, które mają predyspozycje do uczuleń lub już wcześniej miały objawy uczulenia na ten lek. Reakcja nadwrażliwości może być groźna. Dawka allopurinolu powinna być więc stopniowo zwiększana. Nie zaleca się stosowania od razu dawki maksymalnej. Należy pamiętać również, że pod wpływem leków obniżających stężenie KM może dojść do zaostrzenia i napadu dny. Rozpoczynając leczenie, stosuje się więc profilaktykę napadów, np. za pomocą NLPZ czy kolchicyny (mała dawka). U pacjentów z częstymi nawrotami napadów dny do ich wygaszenia poza LOKM stosuje się np. kolchicynę w małej dawce (0,5–1 mg). W przypadku przewlekłego dnawego zapalenia stawów sięga się obecnie po leki biologiczne, takie jak inhibitory IL-1, nie jest to jednak nadal postępowanie rutynowe [22,23]. Leczenie dny przewlekłej jest trudne i wymaga kompleksowego podejścia, uwzględniającego zarówno leczenie farmakologiczne, jak i rehabilitację. W terapii powinno być również uwzględnione częste współistnienie zespołu metabolicznego z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym czy chorobą wieńcową. PODSUMOWANIE Zwiększone stężenie kwasu moczowego jest dla lekarzy internistów, diabetologów i kardiologów czynnikiem ryzyka wystąpienia wielu chorób, przede wszystkim metabolicznych, i może wymagać interwencji farmakologicznej. Należy jednak pamiętać o czynnikach zależnych od chorego, na które ma on wpływ, takich jak styl życia, w tym nawyki żywieniowe. W przypadku rozpoznania dny moczanowej zadaniem lekarza we współpracy z pacjentem jest opanowanie napadu, przeciwdziałanie nawrotom napadów dny i tym samym uniknięcie przejścia choroby w fazę przewlekłego zapalenia stawów. Konflikt interesów Autorka nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. 23 Maria MaÊliƒska Piśmiennictwo 1. Nakayama A, Matsuo H, Shimizu T et al.: A common missense variant of monocarboxylate transporter 9 (MCT9/ SLC16A9) gene is associated with renal overload gout, but not with all gout susceptibility. Human Cell, 2013; 26: 133–136. 2. Murray R, Granner D, Rodwell V: Biochemia Harpera, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013. 3. Vasiliou V, Sandoval M, Backos DS et al.: ALDH16A1 is a novel non-catalytic enzyme that may be involved in the etiology of gout via protein–protein interactions with HPRT1. Chem Biol Interact 2013; 202: 22–31. 4. Matsuo H, Nakayama A, Sakiyama M et al.: ABCG2 dysfunction causes hyperuricemia due to both renal urate underexcretion and renal urate overload. Sci Rep 2014; 20: 375. 5. Majdan M: Dna moczanowa – nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Reumatologia 2013; 51: 1–8. 6. Culleton BF, Larson MG, Kannel WB et al.: Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1999; 6, 131: 7–13. 7. Zhou J, Chen Y, Liu Y et al.: Plasma uric acid level indicates tubular interstitial leisions at early stage of IgA nephropathy. BMC Nephrol 2014; 15: 11. doi: 10.1186/1471-2369-15-11. 8. Euser SM, Hofman A, Westendorp RG et al.: Serum uric acid and cognitive function and dementia. Brain 2009; 132: 377–382. doi: 10.1093/brain/awn316. Epub 2008 Nov 26. 9. De Giorgi A, Fabbian F, Pala M et al.: Uric acid: friend or foe? Uric acid and cognitive function “Gout kills more wise men than simple”. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19: 640–646. 10. Raciborski F, Maślińska M, Kłak et al.: Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje. Instytut Ochrony Zdrowia w Polsce, Warszawa 2015. 11. Bongartz T, Glazebrook KN, Kavros SJ et al.: Dual-energy CT for the diagnosis of gout: An accuracy and diagnostic yield study. Ann Rheum Dis, 2014, Mar 25, doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205095, Epub. 12. Tuhina N, Jansen TL, Dalbeth N et al.: Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1789–1798. doi: 10.1136/annrheumdis-2015–208237. 24 13. Siviera F, Andres M, Carmona L et al.: Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73: 328–335. 14. Grygiel-Górniak B, Puszczewicz MJ: Dieta w dnie moczanowej i hiperurykemii – mity i fakty. Reumatologia 2014; 52: 269–279. 15. Zhang Y, Neogi T, Chen C et al.: Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum 2012; 64: 4004–4011. doi: 10.1002/art.34677. 16. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al.: 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care & Research 2012; 64: 1431–1446. 17. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al.: 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care & Research, 2012; 64: 1447–1461. 18. Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR et al.: The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res Ther 2010; 12: R63. 19. Bridgeman MB, Chavez B: Febuxostat for the treatment of gout. Expert Opin Pharmacother 2015;16: 395–398. doi: 10.1517/14656566.2015.985588. Epub 2015 Jan 5. 20. Burack A, Griffith BP, Thompson ME et al.: Hyperuricemia and gout among heart transplant recipients receiving cyclosporine. Am J Med 1992; 92: 141–146. 21. Wilson FP, Berns JS: Tumor lysis syndrome: New challenges and recent advances. Adv Chronic Kidney Dis 2014; 21. DOI: 18-26.1155/2014/123105, Epub 2014, Sep 3. 22. Ottaviani S, Moltó A, Ea HK et al.: Efficacy of anakinra in gouty arthritis: a retrospective study of 40 cases. Arthritis Res Ther 2013; 15: R123. 23. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY: Canakinumab reduces the risk of acute gouty arthritis flares during initiation of allopurinol treatment: results of a double-blind, randomised study. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1264–1271, doi: 10.1136/ard.2010.144063. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 18–24 25 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 DOI: 10.15557/RGR.2015.0003 Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesiƒska Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi Thrombosis prophylaxis in patients with inflammatory rheumatic diseases Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Pierwszy i drugi autor zgłaszają równoważny wkład pracy w przygotowanie artykułu Adres do korespondencji: Marcela Walczyk, Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41, e-mail: [email protected] Streszczenie Zapalne choroby reumatyczne to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie, w których złożone zaburzenia immunologiczne prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego. Zalicza się do nich między innymi reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzinę układową, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe. Wykazano, że każda z tych chorób wpływa na zwiększenie śmiertelności oraz skrócenie przewidywanego czasu przeżycia. Jest to w dużej mierze zależne od powikłań zakrzepowych. Związki pomiędzy poszczególnymi zapalnymi chorobami reumatycznymi a występowaniem zakrzepicy tętniczej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie są jednoznacznie udokumentowane naukowo i wymagają dalszych badań. Ich dokładniejsze poznanie oraz właściwa identyfikacja czynników ryzyka mogą przyczynić się do opracowania skuteczniejszych metod zapobiegania powikłaniom zakrzepowym. Opieka medyczna w zapalnych chorobach reumatycznych powinna obejmować nie tylko monitorowanie i redukcję stanu zapalnego, ale również tendencji do nadkrzepliwości. Artykuł ma za zadanie przybliżyć aktualny stan wiedzy dotyczącej patogenezy powikłań zakrzepowych oraz metod profilaktyki tych powikłań u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi. Omówiono skuteczność i zasady stosowania antagonistów witaminy K, nowych doustnych antykoagulantów i małych dawek kwasu acetylosalicylowego u chorych na zapalne choroby reumatyczne, uwzględniając także rolę leków antymalarycznych, przeciwzapalnych i statyn w profilaktyce powikłań zakrzepowych. Słowa kluczowe: choroby reumatyczne, zakrzepica, profilaktyka Abstract Inflammatory rheumatic diseases are a group of genetically predisposed clinical entities where complex immunologic disorders result in chronic inflammation, comprising, among others, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, polymyositis and dermatomyositis. Each of these entities has been shown to have an effect on an increase in mortality and shortening the predicted survival time. The associations between given inflammatory rheumatic diseases and the incidence of deep vein thrombosis and venous thromboembolism have not so far been clearly documented, and require ongoing research. Closer knowledge regarding this issue and adequate identification of risk factors would likely contribute to the development of more effective methods of preventing hypercoagulability. Curbing the tendency for hypercoagulability should be the goal in medical care of inflammatory rheumatic disease patients as much as monitoring and reducing the inflammation as such. This paper focuses on the state-of-the-art knowledge regarding the pathogenesis of thrombosis and the preventive measures against hypercoagulability that need to be instituted in patients with rheumatic inflammatory diseases. It discusses the effectiveness and the principles governing treatment with vitamin K antagonists, new oral anticoagulants, and small doses of acetylsalicylic acid in patients with inflammatory rheumatic diseases, paying attention also to the role of antimalarial agents, anti-inflammatory drugs, and statin therapy in the prophylaxis of thrombosis. Key words: rheumatic diseases, thrombosis, prophylaxis © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. 25 Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesiƒska WST¢P Zapalne choroby reumatyczne rozwijają się w przebiegu złożonych zaburzeń immunologicznych, które u osób predysponowanych genetycznie prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego. Zalicza się do nich między innymi reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (TRU), twardzinę układową (TU), zapalenie wielomięśniowe (polymyositis, PM) i zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis, DM). Wykazano, że każda z tych chorób wpływa na zwiększenie śmiertelności oraz skrócenie przewidywanego czasu przeżycia. Jest to w dużej mierze zależne od powikłań zakrzepowych. Pacjenci z zapalnymi chorobami reumatycznymi wykazują silną predyspozycję do rozwoju tego rodzaju powikłań, szczególnie gdy towarzyszy im zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome, APS). Zwiększone ryzyko zgonu może być efektem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) pod postacią zakrzepicy żył głębokich bądź jej powikłania – zatorowości płucnej, w której umieralność w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoznania sięga ponad 15% [1]. Inną przyczynę zwiększonej śmiertelność w omawianej grupie chorych stanowi zakrzepica tętnicza i jej konsekwencje: ostry zespół wieńcowy bądź udar niedokrwienny. Związki pomiędzy poszczególnymi zapalnymi chorobami reumatycznymi a występowaniem zakrzepicy tętniczej i ŻChZZ nie są wystarczająco udokumentowane naukowo i wymagają dalszych badań. Szczególnie istotna dla opracowania skutecznej profilaktyki tych powikłań jest identyfikacja czynników ryzyka ich rozwoju. PATOFIZJOLOGIA PROCESÓW ZAKRZEPOWYCH W ZAPALNYCH CHOROBACH REUMATYCZNYCH Powszechnie znanym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakrzepicy, zarówno tętniczej, jak i żylnej, jest obecność zespołu antyfosfolipidowego. Może on przebiegać samoistnie lub towarzyszyć zapalnej chorobie reumatycznej. Najczęściej (w ponad połowie przypadków) współistnieje z toczniem rumieniowatym układowym [2]. Zespół antyfosfolipidowy związany jest z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies, aPL), tj. antykoagulantu toczniowego (lupus anticoagulant, LAC), przeciwciał antykardiolipinowych (anticardiolipin antibodies, aCL) lub przeciwciał przeciwko β2-glikoproteinie I (anti-β2 glycoprotein I anti- 26 bodies, aβ2GPI), które mogą występować samodzielnie lub w dowolnej kombinacji. Chociaż patomechanizm zakrzepicy w zespole antyfosfolipidowym nie jest całkowicie poznany, ostatnie badania wskazują na dominującą rolę waskulopatii. W badaniach in vitro wykazano, że przeciwciała aCL i aβ2GPI, aktywując szlak sygnałowy PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase) – PKB/AKT (protein kinase B) i w konsekwencji mTORC (mammalian target of rapamycin complex), indukują uszkodzenie naczyń, predysponujące do tworzenia skrzeplin [3]. Zwraca uwagę fakt szczególnie częstego występowania w chorobach reumatycznych zakrzepicy żylnej [4–6]. Przewlekle utrzymujący się stan zapalny wydaje się odgrywać szczególną rolę w patogenezie tego powikłania. Wykazano, że istnieje ścisły związek pomiędzy rozwojem odpowiedzi immunologicznej nieswoistej i układem krzepnięcia, a duża część szlaków sygnałowych komórkowych i molekularnych obydwu układów nakłada się nawzajem, tworząc zintegrowaną całość [7–9]. Uważa się, że u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi kluczową rolę w rozwoju nadkrzepliwości odgrywają wtórne do zapalenia: • zwiększona ekspresja czynnika tkankowego indukowana przez cytokiny, • dysfunkcja śródbłonka, • hamowanie układu białka C, • hamowanie układu fibrynolizy. Odrębnym problemem, często współwystępującym z zakrzepicą żylną, ale o odmiennym podłożu patofizjologicznym, jest zakrzepica tętnicza. U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i reumatoidalnym zapaleniem stawów istnieje zwiększone ryzyko ostrego zespołu wieńcowego oraz udaru niedokrwiennego [10,11]. Szacuje się, że około 50% pacjentów z TRU umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych [12]. Zagrożenie wystąpieniem powikłań zakrzepicy tętniczej wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby [13]. Mechanizm patogenetyczny wpływający na to ryzyko jest nie do końca jasny. Dotychczas uważano, że rozwój zakrzepicy tętniczej w TRU jest wynikiem wczesnego rozwoju miażdżycy tętnic, jednak najnowsze badania sugerują, że ważną rolę może odgrywać wzmożona krzepliwość krwi, jako wynik nadmiernej aktywacji płytek krwi i ich interakcji z śródbłonkiem naczyń [14]. W przypadku twardziny układowej arteriopatia i związana z nią zakrzepica naczyń tętniczych odgrywają kluczową rolę w rozwoju nadciśnienia płucnego (SSc-PAH), szczególnie przy współistnieniu przeciwciał antyfosfolipidowych. Istnieje pogląd, że odkładanie się skrzeplin inicjuje remodeling naczyń płucnych, powodując wzrost naczyniowego oporu płucnego [15]. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi CZYNNIKI RYZYKA ZAKRZEPICY W ZAPALNYCH CHOROBACH REUMATOLOGICZNYCH Na wystąpienie powikłań zakrzepowych mają wpływ czynniki ryzyka zarówno klasyczne, jak i związane z chorobą podstawową. U pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi należy zawsze zwrócić uwagę na występowanie dość dobrze już poznanych, klasycznych czynników ryzyka zakrzepicy. Nakładając się na istniejące ryzyko związane z chorobą podstawową, klasyczne czynniki mogą wpłynąć na wystąpienie objawowej zakrzepicy u pacjentów dotychczas bezobjawowych. Zgodnie z triadą Virchowa żylna zakrzepica jest rezultatem zaburzeń przepływu krwi, nadmiernej jej krzepliwości oraz zmian w ścianie naczynia krwionośnego. Zaburzenia krzepliwości krwi mogą być wynikiem zmian na podłożu genetycznym. Do najbardziej rozpowszechnionych dziedzicznych trombofilii należą: mutacja genu czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobór białek C, S i antytrombiny [16]. Do nabytych czynników zwiększających ryzyko ŻChZZ zaliczamy z kolei: wcześniej występujące epizody zakrzepowo-zatorowe, długotrwałe unieruchomienie, przebyte zabiegi chirurgiczne, urazy, stany takie jak ciąża i połóg, aktywny proces nowotworowy, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) lub doustnej antykoncepcji, glikokortykosteroidów, a także niski status socjoekonomiczny. Również infekcje zwiększają ryzyko zakrzepicy żylnej, prawdopodobnie na skutek opisanego powyżej nakładania się mechanizmów molekularnych stanu zapalnego i układu krzepnięcia krwi. U chorych na TRU i RZS należy zwrócić uwagę na czynniki predysponujące do zakrzepicy tętniczej. Do klasycznych czynników ryzyka zakrzepicy tętniczej należą: hiperlipidemia, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz otyłość typu brzusznego. Dowiedziono, że istotnie zwiększone ryzyko zakrzepicy u pacjentów reumatologicznych występuje niezależnie od obecności klasycznych czynników ryzyka. Szczególnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy, zarówno żylnej, jak i tętniczej, jest wtórny zespół antyfosfolipidowy. Aby precyzyjnie ocenić zagrożenie z nim związane, należy oznaczyć profil serologiczny APS, zgodnie z kryteriami z Sydney z 2006 roku: • antykoagulant tocznia (LA) metodami czynnościowymi, • przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) testem immunologicznym • przeciwciała anty-β2-GP1 IgG/IgM. Jeżeli którykolwiek z testów wypadnie dodatnio, należy go potwierdzić kolejnym badaniem wykonanym po co Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 najmniej 12 tygodniach. Na podstawie badań klinicznych zdefiniowano profil przeciwciał aPL, który wiąże się ze szczególnym ryzykiem incydentów zakrzepowych i nawracającej zakrzepicy: współistnienie LA i w wysokich mianach przeciwciał antykardiolipinowych oraz anty-B-2-GPI, a także obecność wszystkich trzech przeciwciał (LA + aCL + anty-β2-GP1) [17,18]. W ostatnim czasie podkreśla się również bardzo dużą wartość diagnostyczną przeciwciał przeciw fosfatydyloserynie i protrombinie (aPS-PT) w klasie IgG. Nowym, zdobywającym coraz większe uznanie narzędziem do oceny ryzyka jest skala GAPSS (Global Anti-Phospholipid Syndrome Score). Bierze ona pod uwagę 6 najważniejszych, wybranych na drodze statystycznej analizy, czynników ryzyka. Zaliczają się do nich czynniki klasyczne, tj. hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, oraz specyficzne: obecność przeciwciał: aCL IgG/IgM, anty-β2-GP1 IgG/IgM, aPS/PT IgG/IgM i LA. Każdemu z tych czynników przyporządkowano wartość liczbową, odzwierciedlającą wzrost ryzyka zakrzepicy (tab. 1). Wartość GAPSS ≥16 uznano za istotnie zwiększającą ryzyko zakrzepicy [19]. Skala GAPSS oczywiście nie uwzględnia wszystkich czynników. Przy jej wykorzystywaniu należy o tym pamiętać. Badanie holenderskie wykazało, że pacjentki chorujące na APS i dodatkowo palące tytoń mają aż dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w porównaniu do pacjentek niepalących [20]. Skala GAPSS, choć jej przydatność wymaga jeszcze weryfikacji w randomizowanych badaniach klinicznych, może odgrywać ważną rolę w wyborze strategii przeciwdziałania incydentom zakrzepowym. Dość dobrze poznano czynniki ryzyka zakrzepicy u pacjentów z TRU. Są to nefropatia toczniowa, szczególnie o typie błoniastym, wiek >50 lat oraz zakażenia [21,22]. W odniesieniu do twardziny, RZS, PM, DM, udowodniono, że ryzyko zakrzepicy żylnej jest istotnie wyższe w pierwszych latach trwania choroby. Pacjenci z zapalnymi chorobami reumatycznymi są mniej aktywni ruchowo, często unieruchomieni, co Tabela 1. Skala GAPSS (Global Anti-Phospholipid Syndrome Score) Czynnik ryzyka GAPSS Hiperlipidemia 3 Nadciśnienie tętnicze 1 aCL IgG/IgM 5 aβ2GPI IgG/IgM 4 aPS/PT IgG/IgM 3 LA 4 Wartość GAPSS ≥16 – istotnie zwiększone ryzyko zakrzepicy 27 Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesiƒska sprzyja zastojowi żylnemu i żylnej zakrzepicy, a także otyłości i rozwojowi miażdżycy, co ma wpływ na ryzyko zakrzepicy tętniczej. Innym czynnikiem prozakrzepowym jest terapia glikokortykosteroidami (GKS). Leki te są powszechnie stosowane u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi. Jednak co ciekawe, wykazano, że GKS u tych chorych nie zawsze zwiększają ryzyko zakrzepicy żylnej. Wynika to prawdopodobnie z pośredniego (poprzez działanie immunomodulujące) wpływu na równowagę czynników osoczowych układu krzepnięcia: stosowanie GKS istotnie zmniejsza stężenie fibrynogenu, antygenu czynnika von Willebranda i kofaktora rystocetyny, równocześnie wpływając na wzrost poziomów anty-trombiny III, białka C i S. Z drugiej jednak strony wykazano, że GKS mogą hamować układ fibrynolizy, działając prozakrzepowo [23]. Dowiedziono, że GKS stosowane u pacjentów z RZS zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Prawdopodobnie jest to rezultatem nasilonego rozwoju miażdżycy naczyń tętniczych w trakcie leczenia steroidami, nakładającego się na już istniejące zmiany związane z chorobą podstawową [24]. PROFILAKTYKA ZAKRZEPICY W CHOROBACH REUMATYCZNYCH Postępowanie mające na celu profilaktykę przeciwzakrzepową w przebiegu chorób reumatycznych w wielu przypadkach pozostaje kwestią sporną. Z pewnością istotną rolę odgrywa aktywizacja fizyczna chorych, która wpływa na zmniejszenie zastoju żylnego, jak również przeciwdziała otyłości, a więc pośrednio incydentom sercowo-naczyniowym. Największe ryzyko epizodów zakrzepowych w analizowanej grupie pacjentów występuje u osób z współistniejącym APS – w stosunku do tej grupy chorych panuje dość powszechna zgoda co do konieczności stosowania profilaktyki farmakologicznej – obowiązują silne rekomendacje Grupy Roboczej Kongresu ICAA (International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Zespół antyfosfolipidowy Profilaktyka wtórna Istnieje zgodność co do celowości stosowania przewlekłej wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym (APS) i zakrzepicą w wywiadzie. Podstawą terapii pacjentów z rozpoznanym APS jest przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K (vitamine K antagonists, VKA). W grupie pacjentów po przebytym epizodzie zakrzepicy żylnej docelowe wartości INR są zbieżne 28 ze standardową intensywnością leczenia przeciwkrzepliwego i wynoszą 2,0–3,0. Brak natomiast konsensusu w sprawie postępowania u pacjentów spełniających kryteria APS, u których miał miejsce incydent zakrzepicy tętniczej. Podczas 13. ICAA [28] zaproponowano stosowanie w tej grupie chorych leczenia przeciwkrzepliwego o wysokiej intensywności dla osiągnięcia wartości INR w przedziale 3,0–4,0. Przed jego włączeniem należy dokonać oceny ryzyka krwawienia. Mając na uwadze to właśnie powikłanie, cześć ekspertów opowiedziała się za leczeniem utrzymującym INR w standardowym przedziale 2,0–3,0 lub zachowywaniem terapeutycznych wartości INR przy jednoczesnym stosowaniu terapii przeciwpłytkowej lub jedynie kontynuowaniem leczenia przeciwpłytkowego w monoterapii. Warto jednak mieć na uwadze, że systematyczna analiza obejmująca pacjentów z APS wykazała, iż nawroty zakrzepicy były związane z większą śmiertelnością niż powikłania krwotoczne będące skutkiem stosowanej antykoagulacji [25]. W przebiegu leczenia niezbędne jest monitorowanie pod kątem utrzymywania docelowych wartości INR, co jest szczególnie istotne w grupie pacjentów obarczonych największym ryzykiem nawrotu zakrzepicy, czyli u osób z potrójnie dodatnimi przeciwciałami aPL. Brak jednak dowodów na skuteczność bardziej intensywnego leczenia przeciwkrzepliwego w tej grupie chorych. W odniesieniu do czasu trwania leczenia przeciwkrzepliwego, pacjentów z APS, u których występuje tylko jeden rodzaj przeciwciał aPL, należy traktować w ten sam sposób jak chorych z zakrzepicą w wywiadzie bez obecności aPL, zakładając, że w grupie tej ryzyko nawrotu jest zbliżone do populacji ogólnej. W przypadku pozostałych grup chorych na APS należy stosować antykoagulację bezterminowo [25]. Zastosowanie w terapii VKA, np. warfaryny, wiąże się z licznymi utrudnieniami w utrzymaniu oczekiwanych wartości INR z uwagi na dużą ilość interakcji zarówno lekowych, jak i związanych z dietą. Należy również mieć na uwadze, iż ta grupa leków wykazuje działanie teratogenne. Nowe doustne antykoagulanty (novel oral anticoagulants, NOAC), takie jak bezpośredni inhibitor trombiny – dabigatran (Pradaxa) czy inhibitor czynnika Xa – rywaroksaban (Xarelto) nie wymagają regularnego dostosowywania dawki i rutynowych kontroli INR oraz wykazują minimalny potencjał do wchodzenia w interakcje z innymi lekami, składnikami diety czy alkoholem, wydając się obiecującą perspektywą w zapobieganiu zakrzepicy u pacjentów z APS [26]. Znaczenie nowych doustnych antykoagulantów w leczeniu pacjentów z APS cały czas pozostaje obiektem badań. Oczekiwane są wnioski z zakończonego w ostatnim czasie badania RAPS (Rivaroxaban in Antiphospholipid Syndrome) porównującego skuteczność i bezpieczeństwo warfaryny oraz rywa- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi roksabanu (w dawce 20 mg/dobę lub 15 mg/dobę u chorych z GFR 30–49 ml/min), które obejmowało grupę 156 pacjentów z APS. W chwili obecnej Grupa Robocza 14. ICAA rekomenduje, aby podstawą w leczeniu przeciwzakrzepowym u chorych z APS byli nadal antagoniści witaminy K. Nowe doustne antykoagulanty stanowią alternatywę, którą można rozważyć u chorych zakrzepicą żylną w wywiadzie, u których do epizodu doszło w przebiegu nieskutecznego leczenia antykoagulacyjnego lub przy braku takiego leczenia, tylko w grupie pacjentów, u których leczenie przeciwkrzepliwe jest źle kontrolowane lub u osób z nietolerancją VKA [27]. W literaturze opisano pojedyncze przypadki występowania zakrzepicy krótko po modyfikacji terapii przeciwkrzepliwej ze standardowej na NOAC. Należy mieć jednocześnie na uwadze, iż nie są obecnie dostępne środki odwracające działanie NOAC. Doniesienia na temat starszych inhibitorów czynnika Xa, np. fondaparynuksu, są ograniczone do analizy serii przypadków. Eksperci 14. Kongresu sugerują rozważenie zastosowania fondaparynuksu w leczeniu trombocytopenii wywołanej heparyną. U pacjentów ze złą kontrolą INR, przy nawracających epizodach zakrzepicy mimo stosowanego leczenia oraz u chorych z dużym ryzykiem krwawienia, korzystne może okazać się długoterminowe stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, a także włączenie hydroksychlorochiny oraz statyny [28,29]. Przeciwciała antyfosfolipidowe zaburzają ochronną warstwę błony fosfolipidowej płytki krwi tworzoną przez naturalny antykoagulant, jakim jest anneksyna A5, doprowadzając do odsłonięcia fosfolipidów błony na działanie czynników krzepnięcia. Hydroksychlorochina (HCQ) zapobiega naruszeniu tej powłoki ochronnej [30]. Efekty kliniczne działania w tym mechanizmie są obecnie obserwowane w prospektywnym badaniu [31]. Stosowanie HCQ u osób, u których występują aPL, wiąże się z obniżeniem ich miana [26]. Zasadność terapii HCQ w prewencji zakrzepicy u bezobjawowych pacjentów, u których obecne są przeciwciała aPL, ze względu na brak jednoznacznych wyników wymaga dalszej oceny. Dotychczasowe doniesienia są optymistyczne. Nadal prowadzone są w tym zakresie badania, np. wieloośrodkowe APS ACTION (Antiphospholipid Syndrome Alliance for Clinical Trials and International Networking). W ostatnim czasie opublikowano wyniki prospektywnego badania porównującego skuteczność wtórnej prewencji epizodów zakrzepowych u pacjentów z APS przy użyciu monoterapii VKA (fluindion) oraz VKA w połączeniu z HCQ w dawce 400 mg/dobę sugerujące, iż HCQ obniża ryzyko wystąpienia pierwszego epizodu żylnej zakrzepicy, jednak czas obserwacji był krótki (3 lata) i obejmował niewielką liczbę chorych [32]. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 Z uwagi na plejotropowe działanie statyn: nie tylko obniżające stężenie lipidów, ale także immunomodulujące, przeciwzapalne i przeciwpłytkowe, odgrywają one korzystną rolę w profilaktyce incydentów zakrzepowych [26]. W dotychczasowych badaniach wykazano potencjał fluwastatyny do istotnego zmniejszania stężenia rozpuszczalnego czynnika tkankowego (soluble tissue factor, sTF) – silnego czynnika prozakrzepowego, którego ekspresja jest pobudzana przez aPL, a także wielu innych prozapalnych i prozakrzepowych czynników, jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor, VEGF), czynnik martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor alpfa, TNF-alfa), interleukina 1B (IL-1B) [33]. Rutynowe stosowanie statyn u pacjentów z APS nie znalazło się wśród rekomendacji 14. Kongresu ICAA, jednak wydaje się, że w grupie chorych z nawracającymi incydentami zakrzepowymi w wywiadzie, mimo stosowania właściwego leczenia antykoagulacyjnego, statyny mogą być korzystną opcją terapeutyczną. Najnowsze prospektywne, randomizowane badania, których wyniki opublikowano na zjeździe American College of Rheumatology (ACR) w 2015 r. wskazały skuteczność suplementacji preparatami ubikwinolu w dawce 200 mg/ dobę w zmniejszaniu stężenia czynników prozapalnych i prozakrzepowych, takich jak czynnik tkankowy, VEGF, IL-6, TNF-alfa u pacjentów z APS. Ubikwinol, zredukowana forma koenzymu Q10, wykazująca lepszą biodostępność, jest więc potencjalnie nowym czynnikiem, który może okazać się istotny w zmniejszaniu ryzyka zakrzepicy tętniczej u pacjentów z APS [34]. Profilaktyka pierwotna u pacjentów z obecnością przeciwciał aPL Grupa Robocza ICAA w raporcie z 2010 r. zaleca, aby u pacjentów z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych, o wysokim profilu ryzyka wystąpienia zakrzepicy, zwłaszcza przy współistnieniu innych czynników ryzyka, stosować pierwotną profilaktykę za pomocą małych dawek kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid, ASA), tj. 75–100 mg/dobę. Przeprowadzona w ostatnim czasie metaanaliza potwierdziła istotną rolę takiego leczenia w redukcji ryzyka pierwszego incydentu zakrzepicy tętniczej wśród pacjentów, u których stwierdzono obecność przeciwciał aPL. Pomimo iż jest to kolejne badanie o tej tematyce, autorzy nadal podkreślają niedoskonałości analizy, podsumowując, iż schemat profilaktyki pierwotnej u pacjentów z dodatnimi przeciwciałami aPL pozostaje nadal kontrowersyjny. Nie zaleca się natomiast łączenia leków przeciwpłytkowych z antagonistami witaminy K, gdyż nie powoduje to zmniejszenia ryzyka incydentu zakrzepicy, a jedynie stwarza większe prawdopodobieństwo krwawienia [26]. 29 Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesiƒska W sytuacjach zwiększonego ryzyka, takich jak unieruchomienie, okres okołooperacyjny czy połóg, u pacjentów, u których występują przeciwciała aPL, należy stosować profilaktykę heparyną drobnocząsteczkową, jak w populacji ogólnej [28]. U pacjentek, u których obecne są aPL, należy unikać stosowania hormonalnej terapii zastępczej oraz antykoncepcji hormonalnej, z uwagi na prozakrzepowy wpływ estrogenów. Toczeƒ rumieniowaty układowy TRU traktuje się jako niezależny czynnik zwiększonego ryzyka zakrzepicy, zarówno o charakterze żylnym, jak i tętniczym, zwłaszcza gdy choroba wykazuje dużą aktywność. Na podstawie wyników prospektywnego badania obejmującego 2305 pacjentów z TRU, opublikowanego na Zjeździe ACR w 2015 r., należy podkreślić znaczenie monitorowania chorych z TRU pod kątem zakrzepicy żylnej i tętniczej już w okresie, kiedy stawiane jest rozpoznanie [35]. Zwraca się również uwagę, iż pacjenci powinni być monitorowani przez cały okres choroby, ze względu na wzrost ryzyka zakrzepicy tętniczej wraz z czasem trwania choroby. Stosowana u pacjentów z TRU hydroksychlorochina, poza immunomodulującym wpływem hamującym aktywność choroby, wykazuje również pozytywne działanie w odniesieniu do gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej [27]. Od czasu pierwszych doniesień sugerujących korzystny wpływ hydroksychlorochiny na redukcję ryzyka zakrzepicy u pacjentów z TRU, które pojawiły się w 1987 r., systematycznie rośnie liczba takich publikacji [36]. Badania potwierdzają ochronne działanie HCQ zarówno u pacjentów z TRU, u których występują przeciwciała antyfosfolipidowe, jak i u tych, u których są one nieobecne [37]. U pacjentów z TRU, u których wystąpił incydent zakrzepowy, istnieje potrzeba stosowania profilaktyki wtórnej. Optymalny czas jej prowadzenia nie został jednak określony jednoznacznymi wytycznymi. Biorąc pod uwagę fakt, iż u pacjentów z TRU, zwłaszcza w sytuacji współistnienia APS, ryzyko incydentów jest stale obecne, w podsumowaniu dotyczącym kwestii zakrzepicy w TRU z 2015 r. opublikowanym w „Thrombosis Journal” Bazzan i wsp. rekomendują przewlekłą antykoagulację [38]. Autorzy zaznaczają, że krótki okres leczenia przeciwkrzepliwego może być rozważany u pacjentów z TRU bez współistniejącego zespołu antyfosfolipidowego oraz u chorych z przeciwciałami antyfosfopidowymi o niskim profilu ryzyka, pod warunkiem, że incydent zakrzepicy ma dobrze udokumentowany przejściowy czynnik wyzwalający, a u pacjenta aktualnie nie obserwuje się zaostrzenia choroby. Niezależnie od strategii postępowania u wszystkich chorych z TRU 30 przyjmujących doustną antykoagulację zalecane jest przeprowadzenie oceny czynników ryzyka zakrzepicy, jak również oszacowanie ryzyka krwawienia na początku leczenia, a następnie przynajmniej raz w roku. Celowe jest także ponowne weryfikowanie wskazań do terapii przeciwzakrzepowej w sytuacji wystąpienia nowych chorób towarzyszących i modyfikacji dotychczasowego leczenia [38]. W sytuacjach uzasadniających zastosowanie w profilaktyce wtórnej nowych doustnych antykoagulantów, takich jak dabigatran czy rywaroksaban, należy pamiętać o często wystepującej w przebiegu TRU przewlekłej chorobie nerek, która może stanowić przeciwwskazanie do ich zastosowania. Dotychczas nie uzgodniono także jednolitych zaleceń odnoszących się do prewencji zakrzepicy tętniczej. Dodatkowym problemem, który towarzyszy podejmowaniu decyzji o wyborze schematu strategii leczenia przeciwkrzepliwego, jest występująca u pacjentów z TRU małopłytkowość. Wydaje się, iż istnieje pewna zgodność co do stosowania małych dawek ASA u pacjentów z TRU, u których stwierdza się występowanie przeciwciał aPL. W przeprowadzonej w 2013 r. metaanalizie wykazano, że u pacjentów z TRU bez zakrzepicy w wywiadzie, u których obecne są przeciwciała aPL, stosowanie ASA w małych dawkach, tj. np. 100 mg/dobę, istotnie zmniejsza ryzyko pierwszego incydentu zakrzepicy tętniczej. Autorzy zwracają jednak uwagę, iż obserwacje te nie mają potwierdzenia, jeżeli analizie poddaje się jedynie badania prospektywne o najwyższej jakości metodologicznej [29]. Eksperci Grupy Roboczej 13. Kongresu ICAA stoją na stanowisku, iż u pacjentów z TRU, u których stwierdza się obecność antykoagulantu tocznia lub utrzymują się uporczywie przeciwciała antykardiolipinowe w wysokim lub umiarkowanym mianie, należy stosować HCQ w dawce 200–400 mg/dobę (siła zalecenia: 1B) i/lub ASA w małej dawce (siła zalecenia: 2B) [28]. Rozważając celowość zastosowania profilaktyki pierwotnej w odniesieniu do zakrzepicy w układzie tętniczym, należy jednocześnie brać pod uwagę towarzyszące czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu czy otyłość, ale również obecności przewlekłej choroby nerek, która stanowi czynnik sprzyjający rozwojowi miażdżycy oraz często wiąże się ze stosowaniem bardziej agresywnego leczenia. U pacjentów najbardziej narażonych na występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych, czyli w grupie chorych z obecnością nefropatii błoniastej, szczególnie pożyteczne może okazać się wykorzystanie przeciwpłytkowego działania HCQ, które w połączeniu z jej potencjałem obniżającym stężenie lipidów może zahamować postęp miażdżycy i pomóc w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego [39]. U pacjentów z TRU, u których stwierdza się cechy nefropatii, w profilaktyce incydentów sercowo- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi -naczyniowych istotne jest również wczesne wdrożenie leczenia inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin-converting-enzyme inhibitors, ACE-I) lub blokerami receptora angiotensyny (angiotensin receptor blocker, ARB). Redukują one białkomocz, hamując postęp przewlekłej choroby nerek niezależnie od działania obniżającego ciśnienie tętnicze, co wpływa korzystnie na zmniejszenie ryzyka zakrzepicy tętniczej. Eksperci Grupy Roboczej 13. Kongresu ICAA zalecają u chorych z TRU prowadzenie regularnych przesiewowych badań na obecność aPL. Na podstawie algorytmu leczenia opartego na opinii ekspertów do spraw TRU opublikowanego w 2015 r., u chorych z TRU przy współistniejącym APS pierwszą linią leczenia w przypadku pacjentów z zakrzepicą żylną i tętniczą w wywiadzie jest zastosowanie VKA lub heparyny drobnocząsteczkowej i ewentualnie hydroksychlorochiny [40]. Leczeniem drugiego wyboru natomiast w przypadku zakrzepicy żylnej jest bezpośredni inhibitor trombiny, a w przypadku zakrzepicy tętniczej – ASA, dipirydamol lub inny inhibitor agregacji płytek. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie schematu postępowania w zakresie profilaktyki zakrzepicy u pacjentów z TRU. Inne choroby reumatyczne Brakuje badań dających odpowiedź na pytania dotyczące konieczności profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z chorobami o podłożu autoimmunologicznym, takich jak np. RZS, twardzina układowa czy zapalenia mięśni. Wobec tego u pacjentów obciążonych zapalnymi chorobami reumatycznymi w większości przypadków należy kierować się wytycznymi dla populacji ogólnej, indywidualnie oceniając wskazania do stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej [41]. W 2010 r. opublikowano rekomendacje grupy ekspertów European League Against Rheumatism (EULAR) w sprawie profilaktyki incydentów sercowo-naczyniowych, które obejmują pacjentów z RZS [42]. Podkreślono rolę reumatologa w prewencji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wskazano celowość przeprowadzania regularnej, corocznej oceny pacjentów przy zastosowaniu lokalnych wytycznych lub skali SCORE. W sytuacji braku aktywności choroby, przy niskim ryzyku incydentów sercowo-naczyniowych, można rozważyć indywidualne dostosowanie częstotliwości ocen, np co 2–3 lata. Zwrócono uwagę, iż kluczowe dla zmniejszenia ryzyka jest zwalczanie procesu zapalnego, co zostało dotychczas najlepiej udokumentowane w odniesieniu do leczenia metotreksatem oraz inhibitorami TNF-alfa. Dodatkowo uwypuklono rolę statyn oraz ACE-I/ARB jako czynników potencjalnie wpływających Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 korzystnie na redukcję stanu zapalnego. Eksperci podkreślają konieczność stosowania najmniejszej możliwej dawki GKS oraz istotność współpracy pacjenta w zakresie rzucenia palenia. Ze względu na zwiększone ryzyko ŻChZZ u chorych z miopatiami zapalnymi i wysoką śmiertelność w przebiegu zatorowości płucnej, również w tej grupie wymagana jest czujna obserwacja w celu przeciwdziałania wystąpieniu incydentów zakrzepowo-zatorowych [43]. Autorzy raportu obejmującego grupę pacjentów z DM/ PM sugerują konieczność przeprowadzenia dalszych badań mających na celu ocenę zasadności stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u tych osób, zwłaszcza na początkowym etapie choroby. W ostatnim czasie pojawiają się również prace mające na celu ocenę skuteczności stosowania standardowej profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi w związku poddawaniem interwencjom ortopedycznym, na które często są oni narażeni. Dotychczasowe badania [44] wykazują, iż stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (dabigatran, rywaroksaban) u pacjentów poddawanych endoproteozplastyce bioder lub kolan, jest bezpieczną formą prewencji zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, jednak kwestia ta wymaga dalszych obserwacji. Kolejnych badań wymaga także wiele innych kwestii, jak na przykład zasadność stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej [45]. PODSUMOWANIE Mechanizmy molekularne w przebiegu toczącego się stanu zapalnego przesuwają równowagę układu krzepnięcia w stronę wzmożonej krzepliwości. Biorąc pod uwagę powiązania pomiędzy tymi procesami należy pamiętać, jak ważną rolę w zapobieganiu zakrzepicy odgrywa prawidłowe kontrolowanie aktywności zapalnej. Panuje obecnie przekonanie, iż ryzyko incydentów zakrzepowych u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi wynika w większym stopniu z aktywności zapalnej niż ze stosowanych leków kontrolujących przebieg choroby, także w odniesieniu do terapii biologicznej [46]. Zagadnieniem wymagającym uwagi jest również profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentek z zapalnymi chorobami reumatycznymi w okresie ciąży, które zostało omówione przez innych autorów [47–49]. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. 31 Marcela Walczyk, Tomasz Wysocki, Marzena Olesiƒska Piśmiennictwo 1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–1389. 2. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al.: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306. 3. Canaud G, Bienaime F, Tabarin F et al.: Inhibition of the mTORC pathway in the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2014; 371: 303–312. 4. Carruthers EC, Choi HK, Sayre EC et al.: Risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in individuals with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. 5. Choi HK, Rho YH, Zhu Y et al.: The risk of pulmonary embolism and deep vein thrombosis in rheumatoid arthritis: a UK population-based outpatient cohort study. Ann Rheum Dis 2013;72:1182–1187. 6. Schoenfeld SR, Choi HK, Sayre EC et al.: The Risk of Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis in Systemic Sclerosis: A General Population-Based Study. Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 195–201. 7. Krem MM, Di Cera E. Evolution of enzyme cascades from embryonic development to blood coagulation. Trends Biochem Sci 2002; 27: 67–74. 8. Loof TG, Schmidt O, Herwald H et al.: Coagulation systems of invertebrates and vertebrates and their roles in innate immunity: the same side of two coins? J Innate Immun 2011; 3: 34–40. 9. Xu J, Lupu F, Esmon CT. Inflammation, innate immunity and blood coagulation. Hamostaseologie 2010; 30: 5–6, 8–9. 10. Murdaca G, Colombo BM, Cagnati P et al.: Endothelial dysfunction in rheumatic autoimmune diseases. Atherosclerosis 2012; 224: 309–317. 11. Avina-Zubieta JA et al.: Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum 2008; 59: 1690–1697. 12. Gustafsson JT, Simard JF, Gunnarsson I et al.: Risk factors for cardiovascular mortality in patients with systemic lupus erythematosus, a prospective cohort study. Arthritis Res Ther 2012; 14: R46. 13. Al-Ghanim K, Su J, Morrison SE et al.: Risk Factors for LateOnset Thrombosis in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) [abstract]. Arthritis Rheumatol 2015; 67 (suppl 10). 14. Clancy R, Nhek S, Newman J et al.: Platelet Activation and Endothelial Reactivity in the Pathogenesis of Tissue Inflammation/ Injury in Systemic Lupus Erythematosus [abstract]. Arthritis Rheumatol 2015; 67 (suppl 10). 15. Morrisroe KSW, Byron J, Thakkar V et al.: Antiphospholipid antibodies in systemic sclerosis: prevalence and clinical correlations. Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl. 3): 402. 16. Zöller B, Li X, Sundquist J et al.: Autoimmune diseases and venous thromboembolism: a review of the literature. Am J Cardiovasc Dis 2012; 2: 171–183. 17. Bazzan M, Vaccarino A, Stella S et al.: Thrombotic recurrences and bleeding events in APS vascular patients: a review from the literature and a comparison with the APS Piedmont Cohort. Autoimmun Rev 2013; 12: 823–831. 18. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C et al.: Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2010; 8: 237–422. 19. Sciascia S, Sanna G, Murru V et al.: GAPSS: the Global AntiPhospholipid Syndrome Score. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1397–403. 32 20. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M et al.: Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. Lancet Neurol 2009; 8: 998–1005. 21. Bertoli AM, Alarcón GS, Calvo-Alén J et al.: Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII: Clinical (corrected) features, course and outcome in patients with late-onset disease. Arthritis Rheum 2006; 54: 1580–1587. 22. Baronaite Hansen R, Jacobsen S. Infections Increase Risk of Arterial and Venous Thromboses in Danish Patients with Systemic Lupus Erythematosus: 5102 Patient-years of Followup. J Rheumatol 2014; 41: 1817–1822. 23. van Zaane B, Nur E, Squizzato A et al.: Systematic review on the effect of glucocorticoid use on procoagulant, anti-coagulant and fibrinolytic factors. J Thromb Haemost 2010; 8: 2483–2493. 24. Aviña-Zubieta JA, Abrahamowicz A, Rahman M et al.: Risk of cerebrovascular disease associated with the use of glucocorticoids in patients with incident rheumatoid arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis 2011; 70: 990–995. 25. Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol 2015; 10: 586–596. 26. Merashli M, Noureldine MHA, Uthman I: Antiphospholipid syndrome: an update. European Journal of Clinical Investigation 2015; 45: 653–662. 27. Erkan D, Aguiar CL, Andrade D et al.: 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmunity Reviews 2014; 13: 685–696. 28. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I et al.: Evidencebased recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus 2011; 2: 206–218. 29. Arnaud L, Mathian A, Ruffatti et al.: Efficacy of aspirin for the primary prevention of thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: an international and collaborative meta-analysis. Autoimmun Rev 2014; 3: 281–291. 30. Wallace DJ, Gudsoorkar VS, Weisman MH et al.: New insights into mechanisms of therapeutic effects of antimalarial agents in SLE. Nat Rev Rheumatol 2012; 9: 522–533. 31. Levine AB, Rand JH, Wu XX et al.: Effect of Hydroxychloroquine (HCQ) On The Annexin A5 Resistance Assay (AnxA5-RA) in Antiphospholipid Antibody (aPL)-Positive Patients: Preliminary Results Of An Ongoing Prospective Study. Abstract Supplement. Arthritis & Rheumatism 2012; 64 32. Schmidt-Tanguy A, Voswinkel J, Henrion D et al.: Antithrombotic effects of hydroxychloroquine in primary antiphospholipid syndrome patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013; 11: 1927–1929. 33. Cuarado MJ, Lopez-Pedrera Ch, Kamashta MA et al.: Thrombosis in primary antiphospholipid syndrome; a pivotal role for monocyte tissue factor expression. Arthritis Rheum 1997; 40: 834–841. 34. Lopez-Pedrera C, Aguirre Zamorano M, Velasco F et al.: In Vivo Ubiquinol Supplementation Reduces the Pro-Atherothrombotic Status in Antiphospholipid Syndrome Patients. Preliminary Results of a Clinical Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol 2015; 67. 35. Hickman K, Magder LS, Petri M: The Natural History of Thrombotic Events in Systemic Lupus Erythematosus and Associated Risk Factors [abstract]. Arthritis Rheumatol 2015; 67. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi 36. Wallace D: Does hydroxychloroquine sulfate prevent clot formation in systemic lupus ertyhematous? Arthritis Rheum 1987; 30: 1435–1436. 37. Tektonidou MG, Laskari K, Patagiotakos DB: Risk factors for thrombosis and primary thrombosis prevention in patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum 2009; 61: 29–36. 38. Bazzan M, Vaccarino A, Marletto F: Systemic lupus erythematosus and thrombosis. Thromb J 2015; 13: 16. 39. Mok CC. Towards new avenues in management of lupus glomerulonephritis. Nat Rev Rheumatol 2016; 1: 1–14. 40. Muangchan C, van Vollenhoven R, Bernatsky S et al. Treatment Algorithms in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care & Research 2015; 67, 1237–1245. 41. Zöller B, Li X, Sundquist J et al.: Autoimmune diseases and venous thromboembolism: a review of the literature. Am J Cardiovasc Dis 2012; 3: 171–183. 42. Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D et al.: EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 325–331. 43. Carruthers E, Choi H, Sayre E et al.: Risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in individuals with polymyositis Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 25–33 and dermatomyositis: a general population-based study. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-205800 44. Rybnikov A, Byalik E, Makarov S et al.: Efficiency of prevention venous thrombembolism (VTE) in patients with rheumatic diseases after total knee or hip arthroplasty. Ann Rheum Dis 2014; Suppl 2, AB0455: 958. 45. Nikpour M, Stevens W, Proudman SM et al.: Should patients with systemic sclerosis-related pulmonary arterial hypertension be anticoagulated? Intern Med J 2013; 43: 599–603. 46. Lee JJ, Pope J: A meta-analysis of the risk of venous thromboembolism in inflammatory rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2014; 16: 435. 47. Soh MC, Nelson- Piercy C: High risk pregnancy and the rheumatologist. Rheumatology 2015; 54: 572-587. 48. Olesińska M, Ostanek M, Majdan M et al.: Płodność, planowanie ciąży i farmakoterapia w okresie ciąży, połogu i karmienia piersią u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów oraz inne zapalne choroby stawów. Reumatologia 2014; 52: 7–21. 49. Teliga-Czajkowska J, Czajkowski K, Majdan M et al.: Rekomendacje postępowania położniczego oraz zasad współpracy reumatologiczno-położniczej u chorych na układowe choroby tkanki łącznej. Reumatologia 2014; 52, 1:38–48. 33 34 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 34–39 DOI: 10.15557/RGR.2015.0004 Andrzej Lewandowicz Starzenie si´ tkanek Aging of tissues Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Andrzej Lewandowicz, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41, e-mail: [email protected] Streszczenie Starzenie organizmu polega na chronologicznej utracie jego fizjologicznych funkcji i ograniczeniu zdolności adaptacyjnych do nowych warunków związanych z narażeniem na stres środowiskowy warunkowany czynnikami fizykochemicznymi, socjoekonomicznymi, psychologicznymi. Proces starzenia obserwować można na różnych poziomach złożoności biologicznej, w tym na poziomie molekularnym, komórkowym, tkankowym i narządowym. Czasowa, indywidualna trajektoria procesu starzenia jest trudna do przewidzenia z powodu nakładających się patofizjologicznych procesów chorobowych. Rzutuje to na zmienną granicę między starzeniem pomyślnym i patologicznym. Czynniki genetyczne odgrywają przy tym drugoplanową rolę w stosunku do czynników środowiskowych. Analiza procesu starzenia na poziomie tkankowym łączy obserwację zmian zachodzących na najniższym poziomie molekularnym i komórkowym ze zmianami obserwowalnymi w klinice niskoinwazyjnymi technikami współczesnej optycznej, radiologicznej i nuklearnej diagnostyki obrazowej. Mechanizmy starzenia na poziomie molekularnym i komórkowym, związane między innymi z biologicznym zegarem telomerowym i limitem Hayflicka oraz fenotypem wydzielniczym związanym ze starzeniem, przekładają się na tkankowe i narządowe konsekwencje kliniczne wywoływanych procesów. Zmiany modyfikujące sprawność organizmu wiążą się ze starzeniem tkanki mięśniowej, łącznej, nerwowej oraz nabłonkowej w różnych narządach. Zmiany typowe dla wieku podeszłego, jak sarkopenia i zespół kruchości, wymagają szczególnej profilaktyki i rehabilitacji. Słowa kluczowe: starzenie się tkanek, starzenie Abstract Aging of the organism involves a chronological impairment of its physiological function and the degradation of the capacity to adapt to new conditions related to exposure to environmental stress determined by physico-chemical, socio-economic and psychological factors. The aging process is observed at different levels of biological complexity, for example the level of molecules, cells, tissues and internal organs. A time-dependent, individual aging trajectory is difficult to foresee due to pathophysiological co-morbidities. This affects the variability of the boundary between successful aging and pathological aging, and genetic factors are secondary to environmental ones. The analysis of the aging process at the level of tissues involves the observation of changes occurring at the lowest molecular and cellular levels combined with changes observed in the clinic with the use of modern, non-invasive medical optical, radiological and nuclear imaging techniques. The mechanisms of aging at molecular and cellular levels are related to, among others, the telomere biological clock and the Hayflick limit as well the senescence-associated secretory phenotype and translate into clinical consequences of the induced processes for the tissues and internal organs. Changes impairing the function of the organism are related to the aging of muscle, connective, nervous and epithelial tissues. Changes developing with an old age, namely sarcopenia and frailty syndrome, require a particular prophylaxis and rehabilitation. Key words: tissue aging, ageing, senescence 34 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Starzenie si´ tkanek WST¢P Starzenie się (ang. aging, ageing) lub starzenie (ang. senescence) jest jednokierunkowym, nieodwracalnym procesem utraty funkcji przez poszczególne elementy organizmu. Wiąże się ono z pogorszeniem zdolności adaptacyjnych wobec szeroko rozumianych zewnętrznych czynników stresogennych, kancerogennych, immunogennych, nadmiernego obciążenia wysiłkiem. Proces starzenia zaczyna się na etapie pojedynczych biomolekuł – genów, w konsekwencji cząsteczek RNA, białek strukturalnych i enzymatycznych, a także niskocząsteczkowych związków chemicznych. W ujęciu biologii systemowej przekłada się na zmiany wzajemnej sieci powiązań w obrębie epigenomu, genomu, transkryptomu, proteomu, lipidomu, glikomu i metabolomu, obejmujących setki tysięcy związków chemicznych i ich zaburzonych interakcji [1]. Starzenie dotyka złożone układy zorganizowane w organelle komórkowe, w tym kluczowe dla energetyki komórki mitochondria [2]. Obejmuje całą komórkę, a zarazem wpływa na oddziaływania międzykomórkowe poprzez macierz zewnątrzkomórkową, w obrębie zorganizowanego systemu komórek pełniących podobną funkcję (tkanki), przekładając się nie tylko na jej właściwości biochemiczne, ale również biomechaniczne [3]. Proces starzenia widoczny jest następnie w narządach współtworzonych przez różne tkanki i w efekcie determinuje inwolucję całego organizmu. O ile trajektoria czasowa dojrzewania komórek i całego organizmu zaprogramowana jest w czasie i poza przypadkami patologicznymi można ją przewidzieć z dużą dokładnością, przebieg starzenia jest procesem determinowanym nie tylko przez czynniki wrodzone, ale głównie przez nieprzewidywalne czynniki zewnętrzne, na których ekspozycję tkanki organizmu narażane są podczas życia indywidualnego organizmu. Efekt kumulacyjny czynników środowiskowych powoduje, że określają one przebieg starzenia w około 75–80%, podczas gdy czynniki genetyczne mają swój udział na poziomie około 20–25% [4]. Starzenie się tkanek odzwierciedla procesy biochemiczne zachodzące na poziomie komórkowym i międzykomórkowym. Zmiany związane ze starzeniem tkanek można obserwować nie tylko metodami histopatologicznymi, ale również radiologicznymi i nuklearnymi metodami obrazowania lub niskoinwazyjnymi metodami endoskopowymi. GŁÓWNE TEORIE STARZENIA SI¢ KOMÓRKI Tłem fizjologicznego procesu starzenia pozostaje zaprogramowana śmierć komórki, niemniej jednak czynniki środowiskowe w nieprzewidywalnym stopniu przyspie- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 34–39 szają proces degeneracji komórki na drodze mutagennych uszkodzeń DNA poprzez promieniowanie UV, promieniowanie jonizujące, stres oksydacyjny i nitrozacyjny wywoływany przez nadmierną produkcję reaktywnych form tlenu (1O2, OH., O2-., H2O2, RO., RO2.) oraz reaktywnych form azotu (NO+, NO., NO-, NO2, NO2+, ONOO-) i również związane z nimi procesy zapalne w których pośredniczą mutagenne cytokiny (TNF-α, IL-6, TGF-β oraz IL-10) [5,6]. Wedle telomerowej teorii starzenia czas życia komórki odliczany jest cyklami skracania sekwencji telomerowych podczas każdego podziału komórkowego. Skracanie to wynika wprost z jednokierunkowego mechanizmu działania polimerazy DNA, która wydłuża nić DNA w oparciu o matrycę komplementarnej nici, nie mogąc przy tym zreplikować początkowego fragmentu, na którym sama się zaczepiła. Graniczny wiek komórki determinowany jest przez tzw. limit Hayflicka, a więc maksymalną liczbę podziałów komórkowych wynikającą z długości telomerów i ich ostatecznego skrócenia, wynoszącą dla człowieka około 50, co oczywiście nie dotyczy komórek nowotworowych i komórek macierzystych wymykających się arytmetyce [7]. Chromosom pozbawiony telomeru rozpoznawany jest przez białka wiążące się z uszkodzonym DNA na szlaku DDR (ang. DNA damage response), w którym pośredniczy białko supresorowe nowotworów p53 oraz białka p21, p16, inhibitory kinaz zależnych od cyklin regulujących cykl komórkowy. Następnie komórka przełączona zostaje na szlak apoptozy, jej zaprogramowanej śmierci [8]. Mechanizm ten pozwala uchronić tkanki organizmu przed kumulacją uszkodzonego materiału genetycznego i jego dalszą replikacją. Z natury rzeczy na rozwój nowotworów tkanki nabłonkowej, tj. z definicji raka, narażone są te narządy, których styczność z zewnętrznym środowiskiem i jego czynnikami uszkadzającymi strukturę molekularną jest największa. Ekspozycja nabłonka dróg oddechowych na blisko 100 kancerogenów spośród 5000 związków chemicznych znajdujących się w dymie tytoniowym jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca, chociaż nieporównywalnie mniejsza świadomość społeczna dotyczy faktu, że składniki dymu tytoniowego przefiltrowywane z moczem są, oprócz wieku, głównym czynnikiem ryzyka raka pęcherza moczowego wywodzącego się z nabłonka przejściowego [9,10]. Podobne procesy, choć niekoniecznie kończące się nowotworem, dotyczą procesu starzenia komórki, w którym cząsteczki mutagenne lub reaktywne formy tlenu i azotu uszkadzają elementy strukturalne komórki, co przekracza jej możliwości naprawcze. Następuje gromadzenie szkodliwych produktów metabolizmu, co prowadzi do nasilenia procesów degeneracji komórki. Wspólnym 35 Andrzej Lewandowicz mianownikiem procesów nowotworowych oraz procesu starzenia komórki wydaje się niedawno odkryta specyficzna odpowiedź komórkowa na stres, określana jako fenotyp wydzielniczy związany ze starzeniem (ang. senescence-associated secretory phenotype, SASP). Odpowiedź SASP, powiązana ze szlakiem DDR i reakcją na poziomie epigenomu, obejmuje wydzielanie wielu cytokin, czynników wzrostu oraz proteaz i może grać zarówno korzystną jak i szkodliwą rolę w zależności od kontekstu fizjologicznego. Korzystnym efektem uruchomienia tego mechanizmu może być usuwanie komórek z uszkodzonym epigenomem lub genomem podczas reperacji tkanek. Z drugiej strony eliminacja komórek, które w wielu przypadkach mogłyby poddać się mechanizmom reperacji, może prowadzić do propagacji niszczenia funkcji i struktury w obrębie tkanki lub między tkankami, a także rozwoju nowotworów [11]. Nie są to oczywiście jedyne mechanizmy rządzące procesem starzenia się komórek i tkanek. Starzenie si´ na poziomie tkankowym Kluczowym czynnikiem integrującym tkankę jest sieć oddziaływań międzykomórkowych zapewniająca przepływ sygnałów między komórkami poprzez oddziaływania białek adhezji komórkowej (selektyny, kadheryny, syndekany, integryny). Macierz zewnątrzkomórkowa (ang. extracellular matrix, ECM) tkanki łącznej bogata jest we włókna kolagenu, łańcuchy proteoglikanów, elastyny i glikoprotein. Starzenie tkanki łącznej obejmuje zarówno procesy wewnątrzkomórkowe, jak i degenerację macierzy zewnątrzkomórkowej. O ile limit Hayflicka ogranicza żywotność elementów komórkowych tkanki łącznej, pozakomórkowe składniki macierzy podlegają różnoczasowym zmianom związanym z sieciowaniem kolagenu prowadzącym do usztywnienia tkanki, z degradacją elastyny upośledzającą jej giętkość, zubożeniem i zmianą składu proteoglikanów, a także zmianom stopnia hydratacji [12]. Wzrost sztywności tkanki łącznej współtworzącej ścianę naczyń krwionośnych, nasilający się wraz z wiekiem, odpowiedzialny jest za zmniejszenie podatności naczyń i izolowane nadciśnienie tętnicze, a także zwiększenie objętości zalegającej w płucach wskutek usztywnienia dróg oddechowych. Powszechne zmiany towarzyszące starzeniu się tkanek polegają na ich atrofii (zaniku), hipertrofii (przeroście wskutek nagromadzenia się nadmiernej ilości białek w komórce), hiperplazji (rozroście związanym z nadmierną, zaburzoną liczbą podziałów komórkowych) oraz włóknieniu, czyli zastępowaniu funkcjonalnej tkanki pierwotnych komórek wypełnieniem z tkanki łącznej. Z kolei dysplazja, dotykająca głównie nabłonek i tkankę łączną, polega na zaburzeniu struktury, różnicowania 36 i dojrzewania komórek, stanowiąc preludium do rozwoju nowotworów, w których szerzeniu się uczestniczą również cząsteczki i białka adhezji komórkowej [13]. Procesy starzenia dotykają komórki i tkanki w stopniu nierównomiernym, zależnym od możliwości regeneracyjnych danej tkanki. O ile tkanka nabłonkowa ulega szybkiej regeneracji, zdolność regeneracji tkanki łącznej chrząstek, kości i mięśni gładkich jest ograniczona. Niezdolna do regeneracji jest natomiast tkanki nerwowa, tkanka mięśni szkieletowych i soczewki oka. Starzenie tkanek układu kostno-mi´Êniowo-stawowego W ograniczeniu ogólnej sprawności ruchowej pacjenta zasadnicze znaczenie ma starzenie się tkanek układu kostno-mięśniowo-stawowego, układu nerwowego oraz skóry. Ze starzeniem związany jest spadek masy tkanki mięśniowej oraz siły mięśniowej, określany jako sarkopenia [14]. Proces ten stanowi jeden z wykładników zespołu słabości/kruchości (ang. frailty syndrome). Kliniczne prowadzi do niepełnosprawności, niesamodzielności, zwiększenia ryzyka upadków, a nawet niewydolności oddechowej [15]. Obniżenie masy mięśni dotyczy około 25% osób między 50. a 70. rokiem życia i ok. 40% ludzi w wieku 80 lat i powyżej [16]. Sarkopenia wynika ze zmniejszenia się liczby komórek tkanki mięśniowej oraz zaburzenia równowagi pomiędzy procesami anabolizmu i katabolizmu białek mięśni. Ta dysregulacja wynika z kolei ze zmian hormonalnych, w tym obniżenia poziomu hormonów anabolicznych, testosteronu i androgenów nadnerczowych (dehydroepiandrosteronu (DHEA) / siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S)), hormonu wzrostu (somatopauza) i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (ang. insulin-like growth factor 1, IGF-1), a także często nierozpoznanej w podeszłym wieku nadczynności tarczycy. Przyczyną zewnętrzną nasilającą degenerację tkanek może być powszechne w populacji starszych niedożywienie kaloryczno-białkowe, dotykające zwłaszcza osoby hospitalizowane, samotne oraz pensjonariuszy zakładów długoterminowej opieki zdrowotnej. Wraz z wiekiem następuje również zmiana proporcji masy tkanki mięśniowej na rzecz masy tkanki tłuszczowej. Ta niezwykle aktywna hormonalnie i metabolicznie tkanka podlega transformacji pod względem składu i specyficznej dla płci redystrybucji związanej z przemieszczeniem z tkanki podskórnej do pokładów brzusznych. Następuje rozregulowanie procesów sekwestracji toksycznych produktów oksydacji lipidów, tworzenia cytokin i chemokin zapalnych oraz odpowiedzi immunologicznej, na co często nakłada się cukrzyca typu drugiego. Histopatologicznym wykładnikiem starzenia tkanki tłuszczowej jest gromadzenie produktu metabo- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 34–39 Starzenie si´ tkanek lizmu nienasyconych kwasów tłuszczowych, brązowego barwnika lipofuscyny, w różnych narządach (skórze, nerkach, układzie nerwowym) [17]. Na poziomie tkankowym może dochodzić również do procesu miosteatozy (infiltracji mięśni tłuszczem) wraz z towarzyszącymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi [18]. Paradoksalnie sarkopenia i kacheksja może towarzyszyć otyłości, dlatego istotna jest analiza beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass) w kontekście tkankowej zawartości tłuszczu [19]. Interesującym podejściem do tego zagadnienia jest analiza obrazowa za pomocą rezonansu magnetycznego (tensora dyfuzji), w której wykazano znamienną różnicę opisywanych parametrów dla mięśnia czworogłowego uda (przy zwiększonej zawartości tkanki tłuszczowej) w grupie zagrożonej zespołem kruchości lub grupie z zespołem kruchości, względem grup kontrolnych [20]. Tkanka kostna, stanowiąca gęsty rodzaj tkanki łącznej, stanowi fundament sprawności ruchowej organizmu. Pełna kość składa się z wielu tkanek, w tym szpiku, tkanki chrzęstnej (tkanki łącznej) i tkanki tłuszczowej (tkanki łącznej), tkanki nerwowej oraz naczyń krwionośnych. Proces starzenia tkanki kostnej prowadzący do upośledzenia funkcji mechanicznych kości, w tym wytrzymałości na złamania, wynika z przesunięcia równowagi pomiędzy kościotworzeniem kierowanym przez osteoblasty, produkujące elementy macierzy międzykomórkowej, na rzecz resorpcji dokonywanej przez osteoklasty i objawia się osteopenią albo osteoporozą. Zarówno sarkopenia jak i osteoporoza stanowią czynniki zwiększające śmiertelność [21]. Powszechnie stosowane metody oceny stopnia mineralizacji kości oparte na densytometrii, a także popularny algorytm FRAX, pozwalają ocenić ryzyko złamań, jednak mimo tego szeroki odsetek pacjentów wymagających leczenia przeciwosteporotycznego nie jest leczony. W Polsce w 2010 roku z wykorzystaniem leków refundowanych leczyło się ok 240 tys. pacjentów, co stanowiło jedynie 8,9% populacji, która powinna była być objęta leczeniem. Po wprowadzeniu ustawy refundacyjnej w roku 2014 liczba pacjentów objętych takim leczeniem spadła do zaledwie 4,2% [22]. Przyspieszenie starzenia się i resorpcji kości niekorzystnie modyfikują choroby towarzyszące, jak cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, nadczynność tarczycy lub znane przyczyny jatrogenne (sterydoterapia, przewlekła terapia heparynami drobnocząsteczkowymi). Profilaktyka starzenia w celu utrzymania prawidłowej morfologii tkanki mięśniowej, kostnej i tłuszczowej oraz prewencja zespołu kruchości, a w konsekwencji ryzyka upadków i złamań osób starszych, obejmuje regularny wysiłek fizyczny. Ćwiczenia wytrzymałościowe (aerobowe, np. umiarkowany marsz itp.) zapobiegają przy- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 34–39 rostowi tkanki tłuszczowej, poprawiają funkcję tkanki mięśniowej serca oraz wydolność tkanek układu oddechowego. Ćwiczenia siłowe (oporowe, podnoszenie cięższych przedmiotów itp.), coraz bardziej docenianie w rehabilitacji geriatrycznej, zabobiegają utracie masy szkieletowej tkanki mięśniowej, umożliwiając zauważalny wzrost jej beztłuszczowej masy, wraz ze znaczącym wzrostem siły mięśniowej, nawet w czasie kilku tygodni. Obciążenie kości wysiłkiem przeciwdziała demineralizacji kości i aktywnie zmusza je do adaptacji zapewniającej utrzymanie postawy i mobilność. Oba rodzaje ćwiczeń poprawiają biogenezę, dynamikę i przepływ energii przez mitochondria, dlatego w rehabilitacji osób starszych stosuje się ich kombinację, indywidualnie dostosowaną do możliwości pacjenta [23]. Wraz z wiekiem następuje również degeneracja tkanki łącznej chrząstek. Starzenie i zaburzenia obrotu metabolicznego niedzielących się dojrzałych chondrocytów, prowadzą do zmian w obrębie macierzy zewnątrzkomórkowej (por. wyżej). Następuje upośledzenie funkcji mechanicznych warunkujących odporność na mikrourazy, na które narażony jest układ ruchu. W konsekwencji starzenia tkanki łącznej chrząstek stawowych następuje ograniczenie zakresu ruchów. Zmiany zwyrodnieniowe wiążą się ze stanem zapalnym i przewlekłym bólem, który stanowi szeroki problem geriatryczny. Nieocenioną wartość w diagnostyce zmian degeneracyjnych tkanki łącznej chrząstek wnoszą techniki rezonansu magnetycznego, choć metody obrazowania zmian tkanek układu ruchu wykorzystują także ultrasonografię, scyntygrafię czy – w celach badawczych – pozytronową tomografię emisyjną [24]. Starzenie tkanki nerwowej Problemy geriatryczne, w tym opóźniona reakcja na bodźce, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, niedowidzenie, w konsekwencji zwiększona częstość upadków, otępienie, są wynikiem starzenia i degeneracji tkanki nerwowej ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Wraz z wiekiem rośnie częstość chorób neurodegeneracyjnych (choroby Alzheimera, otępienia czołowo-skroniowego, otępienia z ciałami Lewiego, otępienia w chorobie Parkinsona), pogarszających funkcjonowanie chorego, aż do całkowitej niesamodzielności, a nawet śmierci. Zwiększa się częstość uszkodzeń tkanki nerwowej na tle aterosklerotycznym oraz mieszanym, tj. miażdżycowym i neurodegeneracyjnym. Cechą morfologiczną starzenia się tkanki mózgowej jest jej atrofia, prowadząca do zmniejszenia objętości mózgu i poszerzenia przestrzeni między zakrętami, radiologicznie opisywana leukoarajoza, mikrozawały charakterystyczne dla naczyniowego tła choroby, uwidaczniane w bada- 37 Andrzej Lewandowicz niu tomografii komputerowej, niezbędnej jako element zwiększający prawdopodobieństwo właściwego rozpoznania typów otępień, opartego głównie na klinicznym różnicowaniu objawów (por. skala Hachinskiego) i ocenie neuropsychologicznej. Metody diagnostyki obrazowej z wykorzystaniem syntetycznych związków organicznych zawierających radionuklidy (np. związek Pittsburgh B) i techniki PET wspierają różnicowanie etiologii procesów degeneracyjnych ośrodkowego układu nerwowego, wykazując kumulację znacznika w tkance objętej zmianami [25]. W przypadku przeważającej wśród otępień starczych choroby Alzheimera nie jest jednak pewne, czy zewnątrzkomórkowe odkładanie się złogów amyloidu beta-42 obok tworzenia wewnątrzneuronalnych splątek neurofibrylarnych (ang. neurofibrillary tangles, NFT) ufosforylowanego białka tau [26] to zasadnicze czynniki sprawcze czy raczej markery choroby, u której podłoża mogą leżeć bardziej pierwotne mechanizmy. Zaburzenia adaptacji w wieku podeszłym czynią tkankę nerwową bardzo wrażliwą na wszelkie zmiany. Konieczne jest ograniczenie zbyt gwałtownych zmian leczenia, zaczynanie od małych dawek leków dostosowywanych powoli (ang. start slow, go slow). Zaburzenia wodno-elektrolitowe na poziomie komórek i tkanek prowadzą do dekompensacji zawężonej już homeostazy układu nerwowego (tj. homeostenozy) u pacjenta geriatrycznego, objawiając się ostrymi i falującymi zaburzeniami świadomości (majaczenie, por. algorytm CAM, ang. confusion assessment method). Zaburzeniom tym wcale nie musi towarzyszyć widoczna hiponatremia. Starzenie tkanek skóry Starzenie skóry odzwierciedla starzenie całego organizmu [27]. Starzenie tkanek wchodzących w skład naskórka i skóry wiąże się nie tylko ze wzrostem częstości nowotworów elementów nabłonkowych (raków) lub czerniaków wywodzących się z melanocytów warstwy podstawnej naskórka, ale w pierwszym rzędzie ze zmianami właściwości fizykochemicznych. Ich induktorem, oprócz chronologicznego starzenia, jest narażenie na czynniki środowiskowe, w tym promieniowanie słoneczne. Starzenie elementów tkanek skóry, narządu o powierzchni 1,5–2 m2 dotyka keratynocyty, fibroblasty, melanocyty, cebulki włosów i gruczoły tłuszczowe, modyfikuje także angiogenezę. Wraz z wiekiem ulegają upośledzeniu kluczowe właściwości obronne i endokrynne skóry. Dochodzi do ścieńczenia warstw naskórka, zmniejszenia elastyczności poprzez zmniejszenie wilgotności kluczowej warstwy rogowej naskórka i zwiększenia stopnia jej wysuszenia, ograniczenia natłuszczania oraz zaburzeń równowagi kwasowo-zasa- 38 dowej. Na poziomie molekularnym dochodzi do zmian w strukturze kolagenu typowych dla starzenia chronologicznego, fotostarzenia lub fotouszkodzeń, uwidacznianych metodami optycznej koherencyjnej tomografii (ang. optical coherence tomography) [28]. Problem starzenia tkanek naskórka i skóry dotyka nie tylko meandrów tzw. medycyny estetycznej, ale przede wszystkim predysponuje do rozwoju odleżyń, zwłaszcza u osób przewlekle leżących, bez odpowiedniej rehablitacji. Zaburzenia funkcjonowania tkanki skórnej upośledzają również takie funkcje biochemiczne, jak synteza witaminy D3 w warstwie podstawnej skóry, co rozregulowuje homeostazę wapniową układu kostnego. Wiąże się to z koniecznością profilaktyki lub leczenia w kontekście prewencji osteopenii, osteoporozy i złamań [29]. Odrębnym zagadnieniem jest starzenie tkanki nabłonkowej w obrębie różnych pięter układu pokarmowego. Poza wzrostem częstości chorób nowotworowych przewodu pokarmowego związanym z wiekiem, atrofia tego nabłonka, oprócz wielu innych mechanizmów warunkujących niedożywienie w wieku starszym, prowadzi do wielorakich zaburzeń wchłaniania typowych dla wieku podeszłego. Te z kolei wywołują kaskadę niedożywienia, niedoborów pokarmowych, hipoalbuminemii, zaburzeń gospodarki mineralnej, w tym wapniowo-fosforanowej, wraz z dalszymi konsekwencjami w postaci niedokrwistości, nasilenia choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, osłabienia, utraty masy mięśniowej i kostnej, co dalej wiąże się z pogorszeniem ogólnej sprawności funkcjonalnej. Metody diagnostyki endoskopowej przewodu pokarmowego powinny być szeroko dostępne dla populacji geriatrycznej w ramach profilaktyki i prewencji pierwotnej. Do takiej diagnostyki powinien skłaniać również nagły wysyp łojotokowych brodawek starczych na skórze tułowia (zespół Lesera-Trélata), sugerujący rozwój nowotworu, nie tylko (chociaż najczęściej) układu pokarmowego [30]. Proces mniej lub bardziej pomyślnego starzenia tkanek organizmu podlega modyfikacji poprzez współistnienie nakładających się chorób metabolicznych, chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób nowotworowych, chorób zapalnych tkanki łącznej i zwyrodnieniowych układu kostno-mięśniowo-stawowego. Chronologiczne procesy starzenia widoczne na poziomie tkankowym oraz współtowarzyszące procesy chorobowe wzajemnie się potęgują. Spowolnienie tego błędnego koła jest celem nie tylko geriatrii, chociaż ta z założenia ma integrować opiekę medyczną nad pacjentami w wieku podeszłym. Konflikt interesów Autor nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 34–39 Starzenie si´ tkanek Piśmiennictwo 1. Zierer J, Menni C, Kastenmüller G et al.: Integration of ‘omics’ data in aging research: from biomarkers to systems biology. Aging Cell 2015; 14: 933–944. 2. Lane RK, Hilsabeck T, Rea SL: The role of mitochondrial dysfunction in age-related diseases. Biochim Biophys Acta 2015; 1847: 1387–1400. 3. Phillip JM, Aifuwa I, Walston J et al.: The Mechanobiology of Aging. Annu Rev Biomed Eng 2015; 17: 113–141. 4. Mangino M: Genomics of ageing in twins. Proc Nutr Soc 2014; 73: 526–531. 5. Ługowski M, Saczko J, Kulbacka J: Reaktywne formy tlenu i azotu. Pol Merk Lek 2011; 185: 313–317. 6. Landskron G, Fuente M, Thuwajit P et al.: Chronic Inflammation and Cytokines in the Tumor Microenvironment. J Immunol Res 2014; 2014: 149–185. 7. Hayflick L: The cell biology of aging. Review. Clin Geriatr Med 1985; 1: 15–27. 8. Korwek Z, Alster O: The role of the DNA damage response in apoptosis and cell senescence. Postepy Biochem 2014; 60: 248–262. 9. Talhout R, Schulz T, Florek E et al.: Hazardous Compounds in Tobacco Smoke. Int J Environ Res Public Health 2011; 8: 613–628. 10.Kerr WK, Barkin M, Levers PE et al.: The effect of cigarette smoking on bladder carcinogens in man. Can Med Assoc J 1965; 93: 1–7. 11.Campisi J, Andersen JK, Kapahi P et al.: Cellular senescence: a link between cancer and age-related degenerative disease? Review. Semin Cancer Biol 2011; 21: 354–359. 12. Robert L: The aging of connective tissue. Molecular and cellular aspects. Phlebologie 1986; 39: 783–790. 13. Walston JD: Common clinical sequelae of aging. In: Goldman L, Schafer AI (eds.): Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. PA: Elsevier Saunders; Philadelphia 2016: chap 25. 14. Mijnarends DM, Schols JM, Meijers JM et al.: InstrumentInstruments to assess sarcopenia and physical frailty in older people living in a community (care) setting: similarities and discrepancies. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 301–308. 15. Elliott JE, Greising SM, Mantilla CB et al.: Functional impact of sarcopenia in respiratory muscles. Respir Physiol Neurobiol. pii: S1569-9048(15)30055-0. doi: 10.1016/j.resp.2015.10.001. [Epub ahead of print] 16. Ławniczak A, Kmieć Z: Zmiany mięśni szkieletowych w trakcie starzenia: fizjologia, patologia i regeneracja. Postepy Hig Med Dosw (online) 2012; 66: 392–400. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 34–39 17. Tchkonia T, Morbeck DE, Zglinicki T at al.: Fat tissue, aging, and cellular senescence. Aging Cell 2010; 9: 667–684. 18. Miljkovic I, Kuipers AL, Cauley JA et al. Greater Skeletal Muscle Fat Infiltration Is Associated With Higher All-Cause and Cardiovascular Mortality in Older Men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015; 70: 1133–1140. 19. Prado CM, Cushen SJ, Orsso CE1 et al.: Sarcopenia and cachexia in the era of obesity: clinical and nutritional impact. Proc Nutr Soc 2016 Jan 8:1–11 [Epub ahead of print]. 20. Melville DM, Mohler J, Fain M et al.: Multi-parametric MR imaging of quadriceps musculature in the setting of clinical frailty syndrome. Skeletal Radiol 2016 Jan 7 [Epub ahead of print]. 21. Edwards MH, Dennison EM, Aihie Sayer A et al.: Osteoporosis and sarcopenia in older age. Bone 2015; 80: 126–130. 22. Raport: Osteoporoza – cicha epidemia w Polsce. Europejska Fundacja Osteoporozy i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne. Kraków, 10.02.2015. 23. Barbieri E, Agostini D, Polidori E, et al.: The Pleiotropic Effect of Physical Exercise on Mitochondrial Dynamics in Aging Skeletal Muscle. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015 (2015), Article ID 917085, http://dx.doi.org/10.1155/2015/917085. Review Article. 24. Sudoł-Szopińska I, Cwikła JB.: Current imaging techniques in rheumatology: MRI, scintigraphy and PET. Pol J Radiol 2013; 78: 48–56. 25. Gomperts SN, Marquie M, Locascio JJ et al.: PET Radioligands Reveal the Basis of Dementia in Parkinson’s Disease and Dementia with Lewy Bodies. Neurodegener Dis 2016; 16: 118–124. 26.Choi SH, Kim YH, Hebisch M et al.: A three-dimensional human neural cell culture model of Alzheimer’s disease. Nature 2014; 515: 274–278. 27.Nikolakis G, Makrantonaki E, Zouboulis CC: Skin mirrors human aging. Horm Mol Biol Clin Investig 2013; 16: 13–28. 28. Mamalis A, Ho D, Jagdeo J: Optical Coherence Tomography Imaging of Normal, Chronologically Aged, Photoaged and Photodamaged Skin: A Systematic Review. Dermatol Surg 2015; 41: 993–1005. 29.Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M et al.: Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013; 64: 319–327. 30. Nyati A, Kalwaniya S, Jain S et al. Sign of Leser-Trélat in association with laryngeal carcinoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2016; 82: 112. 39 40 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 40–44 DOI: 10.15557/RGR.2015.0005 Krystyna Ksi´˝opolska-Orłowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka Sarkopenia Sarcopenia Klinika Rehabilitacji, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Krystyna Księżopolska-Orłowska, Klinika Rehabilitacji, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 502 155 183, e-mail: [email protected] Streszczenie Obecnie uważa się, że sarkopenia to zespół charakteryzujący się uogólnionym ubytkiem masy i siły mięśni szkieletowych, w którego następstwie dochodzi do powstania niepełnosprawności, niesamodzielności, obniżenia jakości życia, a nawet śmierci. Ubytek masy i siły mięśni jest charakterystyczny dla procesu starzenia. Leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych skutków. Udowodniono, że właściwe odżywianie, zdrowy styl życia i aktywność fizyczna zmniejszają ubytek masy i siły mięśni. Dlatego aktywność fizyczna powinna być utrzymywana bez względu na wiek. Mogą się zmieniać stosownie do wieku jej formy i intensywność. Aktywność fizyczna może mieć postać zorganizowanych ćwiczeń grupowych (np. tai chi, joga, aerobik dla seniorów) albo treningów indywidualnych lub prowadzonych w mniejszych grupach (np. nordic walking, spacery, ćwiczenia oporowe z odpowiednio dobranym obciążeniem). Nie mniej ważne jest wybranie właściwego sportu czy hobby. Słowa kluczowe: sarkopenia, rehabilitacja, upadki, zespół kruchości Abstract It is a common belief that as a syndrome sarcopenia is characterised by a general loss in skeletal muscle mass and strength that may bring disability, dependence, reduced quality of live or even death down upon the affected. Loss in skeletal muscle mass and strength is typical for the ageing process. It has been evidenced that proper nutrition, healthy lifestyle and physical effort inhibit the loss in muscle mass and strength. Therefore, physical activity should be continued regardless of age, yet its form and intensity should change with the progression of age. Physical activity may take the form of group exercise (namely tai chi, yoga, aerobics for the elderly) or individual trainings or workout in smaller groups (namely pole walking, walking/hiking, resistance training with adapted loads). Doing sports or having a proper hobby is also essential in this respect. Key words: sarcopenia, rehabilitation, fall, frailty syndrome 40 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Sarkopenia WST¢P Mięśnie szkieletowe zbudowane są z mięśni poprzecznie prążkowanych, zróżnicowanych pod względem morfologicznym, biochemicznym i czynnościowym. Każdy mięsień szkieletowy składa się z wielu rodzajów włókien, różniących się szybkością skurczu, metabolizmem i wytrzymałością na zmęczenie. Procentowa zawartość włókien mięśniowych w poszczególnych mięśniach zależy od roli i funkcji, jaką pełnią w organizmie człowieka. Udowodniono, że pod wpływem zwiększonego obciążenia w mięśniach uruchamiają się mechanizmy adaptacyjne, polegające na zwiększeniu liczby mitochondriów, zmianie aktywności enzymów oksydacyjnych, nasileniu syntezy białka, tworzeniu nowych włókien mięśniowych z komórek satelitarnych oraz wzroście unaczynienia mięśni. Po zaprzestaniu ćwiczeń procesy te ulegają odwróceniu [1]. Neurony ruchowe (motoneurony alfa) pochodzące z centralnego układu nerwowego są odpowiedzialne za unerwienie mięśni szkieletowych. Na jednostkę ruchową składa się pewna określona liczba włókien mięśniowych unerwionych przez pojedyncze włókna nerwowe. Pobudzenie motoneuronu jest zależne od naszej woli i powoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych w obrębie jednostki ruchowej [2]. Mięśnie szkieletowe pełnią wiele funkcji w organizmie. Do nich należy ruch w obrębie poszczególnych części narządu ruchu, utrzymanie właściwej postawy ciała, ruchy gałek ocznych i języka. Ponadto odpowiedzialne są za metabolizm energetyczny ustroju, a także biorą udział w termoregulacji organizmu, pełniąc kluczową rolę w produkcji ciepła [1]. Mięśnie stanowią około 35% masy ciała dorosłej kobiety i 40% masy ciała dorosłego mężczyzny. W skład mięśni wchodzi 75% wody i 20% białek, a 5% stanowią inne substancje, takie jak minerały, węglowodany i tłuszcz [3]. Występująca wraz z wiekiem utrata masy i siły mięśniowej oraz obniżona funkcja mięśni stały się powodem poszukiwań definicji tego zjawiska, jego patogenezy i możliwości leczenia. Nazwa sarkopenia wywodzi się z języka greckiego, gdzie sarx – oznacza mięsień, a penia – ubytek. Obecnie uważa się, że sarkopenia to zespół charakteryzujący się uogólnionym ubytkiem masy i siły mięśni szkieletowych, w którego następstwie dochodzi do powstania niepełnosprawności, niesamodzielności, obniżenia jakości życia, a nawet śmierci [3]. Europejska Grupa Robocza w Sarkopenii u Osób Starszych (European Working Group on Sarcopenia in Ol- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 40–44 der People, EWGSOP) ze względu na stopień zaawansowania sarkopenii wyróżniła trzy stadia choroby: • presarkopenia – obniżenie masy mięśniowej; • sarkopenia – obniżenie masy mięśniowe oraz spadek siły lub funkcji; • zaawansowana (ciężka) sarkopenia – obniżenie masy i siły mięśniowej, spadek funkcji. Jako kryteria diagnostyczne proponowany jest pomiar masy mięśniowej, siły i prędkości [3]. Wraz z wiekiem procesowi starzenia ulegają wszystkie elementy składające się na narząd ruchu: stawy, kości i mięśnie. W obrębie stawów dochodzi do powstania choroby zwyrodnieniowej. Zaburzenie metabolizmu i ukrwienia chrząstki stawowej pogarsza jej regenerację, prowadząc do utraty masy oraz zwiększonej podatności na mikrourazy. Powięzie, więzadła i torebka stawowa tracą swoją elastyczność oraz wytrzymałość, głównie w wyniku zmian w strukturze kolagenu. W obrębie kości powstaje osteoporoza, następuje utrata wytrzymałości mechanicznej kości, spadek masy i zaburzenia struktury [4,5]. Mięśnie wraz z wiekiem tracą masę i siłę – ulegają sarkopenii. Obniżenie masy mięśni dotyczy 25% populacji między 50. a 70. rokiem życia. U osób po 80. roku życia i powyżej ubytek masy mięśni sięga 40% [3,6–9]. MI¢ÂNIE W PROCESIE STARZENIA Zmniejszenie masy mięśniowej następuje na skutek ubytku włókiem mięśniowych szybko kurczących się typu A. Doprowadza to do szybkiego męczenia mięśnia podczas wysiłku fizycznego i ograniczenia wykonywania większego wysiłku w krótkim czasie. Na skutek degradacji białek zawartych w mięśniu następuje wydłużenie czasu osiągnięcia skurczu szczytowego i czasu rozkurczu. Upośledzony jest również mechanizm przekazywania sygnału do uwolnienia wapnia na włóknach typu II. Spowolnienie tempa produkcji miozyny zakłóca tworzenie sarkomerów, skutkując zmniejszeniem siły mięśnia [10,11]. W procesie starzenia następuje zwyrodnienie układu nerwowego i połączeń nerwowo-mięśniowych. Utrata motoneuronów prowadzi do zaniku komórek rogów przednich rdzenia kręgowego i włókien gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych. Maleje częstotliwość potencjałów czynnościowych we włóknach. Natomiast degradacja synaps nerwowo-mięśniowych prowadzi do przebudowy złącza nerwowo-mięśniowego, obkurczenia zakończeń aksonów, spadku liczby pęcherzyków synaptycznych oraz rozproszenia postsynaptycznych receptorów dla acetylocholiny [12,13]. 41 Krystyna Ksi´˝opolska-Orłowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka STAN MI¢ÂNI W WYNIKU NIEU˚YWANIA Brak regularnego skurczu mięśni doprowadza do stopniowego ich zaniku i zmniejszania siły. Mała aktywność fizyczna może być spowodowana obłożną chorobą lub własnym wyborem. Taki stan doprowadza nie tylko do zaniku mięśnia, ale również jego przerostu tkanką tłuszczową. Następuje wzrost produkcji adipocytokin: rezystyny, leptyny, interleukiny 6, które wzmagają insulinoodporność. Podobne zjawisko obserwuje się u osób przebywających przez dłuższy czas w stanie nieważkości [14,15]. Sarkopenia to zasadnicza składowa zespołu kruchości. Niezamierzony spadek wagi ciała, uczucie wyczerpania, spowolnienie chodu, mała aktywność fizyczna oraz utrata masy i funkcji mięśni (siły i mocy) prowadzą nieuchronnie do niepełnosprawności, niesamodzielności i przedwczesnej śmierci. U tych osób zwiększa się ryzyko upadków i złamań, powstaje osteoporoza. Ponadto dochodzi do upośledzenia tolerancji glukozy oraz zaburzenia termoregulacji [16]. Do przyczyn mających wpływ na wystąpienie sarkopenii można zaliczyć styl życia: brak aktywności fizycznej, wzrost wagi na skutek przyrostu masy tłuszczowej, stosowanie używek (np. palenie tytoniu). Wśród czynników humoralnych największa rolę odgrywa wzrost cytokin prozapalnych (interleukiny 1 i 6, czynnika martwicy nowotworu alfa (tumor necrosis factor alfa, TNF-alfa)) oraz stres oksydacyjny. Do czynników genetycznych zaliczamy zmniejszenie liczby jednostek motorycznych. W wyniku procesów starzenia następuje spadek hormonów anabolicznych: testosteronu, estrogenów, hormonu wzrostu. Wzrasta poziom miostatyny i następuje wielorodnikowe uszkodzenie mitochondrialnego DNA (mtDNA). Niemały wpływ mają czynniki żywieniowe wynikające z zaburzeń wchłaniania białka i niedoboru witaminy D. Wśród czynników mięśniowych za spadek masy i siły odpowiada apoptoza. Do głównych czynników wywołujących niekorzystne reakcje w mięśniach osób starszych należy zaliczyć: stres oksydacyjny i choroby przewlekłe (np. nowotwór), których następstwem jest zapalenie oraz zaburzenia uwalniania i produkcji hormonalnej prowadzące do sarkopenii, będącej częścią zespołu kruchości [16]. Przyjmuje się, że w patomechanizmie powstania sarkopenii uczestniczą następujące, powiązane ze sobą procesy: 42 • zmiany w strukturze mięśni szkieletowych: dysfunkcja mitochondriów (utrata zdolności do produkcji energii), zaburzenie utylizacji tlenu (apoptoza), brak zdolności naprawy uszkodzeń enzymów, DNA i organelli, niemożność zastąpienia starszych komórek młodszymi (starzenie replikacyjne); • zaburzenia hormonalne – zmniejszenie produkcji i utrudnione uwalnianie hormonu wzrostu, odpowiedzialnego za regulację beztłuszczowej masy ciała, oraz spadek transportu glukozy do komórek mięśniowych (spadek wrażliwości tkanek na glikozę); • czynniki genetyczne – wystąpieniu sarkopenii będą sprzyjać: choroby tarczycy, cukrzyca, choroby serca i nerek, choroby zmniejszające aktywność fizyczną, np. przewlekłe zespoły bólowe, niektóre leki oraz nieaktywny styl życia, złe nawyki [17]. Do objawów sarkopenii zalicza się: obniżoną sprawność fizyczną, osłabienie siły mięśniowej, uczucie zmęczenia, zaburzenia równowagi, zaburzenia koordynacji ruchów i chodu (chód niepewny, na szerokiej podstawie, drobnymi krokami). Obserwuje się także zły stan psychiczny, lęk, apatię, depresję. Występuje zwiększone ryzyko urazów i upadków, które przy towarzyszącej u większości chorych osteoporozie są przyczyną złamań. Postępująca niepełnosprawność prowadzi do niesamodzielności i zależności od innych osób, co znacznie pogarsza jakość życia [14]. Kryteriami diagnostycznymi sarkopenii według EWGSOP są: obniżenie masy mięśniowej, osłabienie siły mięśniowej i spowolnienie [3]. Do oceny siły mięśniowej zaleca się ocenę siły uścisku ręki – badanie dynamometryczne. Oceny masy mięśniowej można dokonać za pomocą: • analizy impedancji bioelektrycznej (bioelectrical impedance analysis, BIA) – pomiar oporności tkanek; • rezonansu magnetycznego (MR); • tomografii komputerowej (TK); • badania densytometrycznego składu ciała (body composition) metodą DEXA (absorcjometria promieniowania RTG o podwójnej energii), które polega na skanowaniu całego ciała dwoma różnymi, bardzo niskimi dawkami promieniowania X. Do wad TK i MR należy zaliczyć wysoki koszt badania, czasochłonną analizę wyniku, trudności techniczne. Dodatkowo TK stwarza wysokie narażenie na promieniowanie X. Zalety tych technik to możliwość oceny rozkładu masy tłuszczowej i beztłuszczowej oraz jakości mięśni. Dodatkowo MR zapewnia wysoką rozdzielczość. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 40–44 Sarkopenia Badanie DEXA pozwala na pomiar beztłuszczowej i tłuszczowej masy ciała. Za obniżoną masę mięśni uważa się masę niższą niż –2 SD od średniej masy osoby młodej tej samej płci. Badanie to wydaje się najbardziej godne polecenia, z uwagi na szybkość wykonania i analizy wyniku oraz brak szkodliwości zarówno dla osoby badanej, jak i personelu. Do oceny funkcji mięśni służą następujące metody: • pomiar szybkości chodu – polega na przejściu 4 metrów po prostej (norma <8 sekund); • test wstań i idź (timed get up and go) – polega na wstaniu z krzesła bez pomocy rąk, przejściu 3 metrów i powrocie do pozycji siedzącej (norma: <=10 sekund; wynik >20 sekund świadczy o poważnym ograniczeniu). LECZENIE Leczenie farmakologiczne dotychczas prowadzono bez powodzenia. Były próby aplikowania hormonów steroidowych (testosteron), hormonu wzrostu (growth hormone, GH), inhibitorów miostatyny (białka regulującego wzrost mięśni) czy prekursorów hormonów płciowych (dehydroepiandrosterone, DHEA). Nie udowodniono jednak skuteczności podawania tych preparatów [18]. Niewątpliwy wpływ na poprawę siły i funkcji mięśni ma odpowiednio dobrana dieta, wyrównanie niedoboru witaminy D, zmiana stylu życia i przede wszystkim codzienna aktywność fizyczna i rehabilitacja [19,20]. Rehabilitacja osób cierpiących na sarkopenię jest zależna od zaawansowania choroby i stanu ogólnego pacjenta oraz chorób towarzyszących. Na szczególną uwagę zasługują osoby, u których rozpoznano zespół kruchości. Kompleksowa rehabilitacja powinna odbywać się we współpracy z zespołem rehabilitacyjnym, w którego skład wchodzą: lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, geriatra, pielęgniarka, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, psycholog, logopeda, osoba dopasowująca sprzęt ortopedyczny oraz specjalista od żywienia. Poszczególni członkowie zespołu pełnią swoje zadania w zależności od potrzeb. Taki rodzaj rehabilitacji jest możliwy w warunkach oddziału stacjonarnego lub dziennego. Bardzo ważna jest edukacja osoby rehabilitowanej oraz rodziny co do możliwości wykonywania zarówno codziennych czynności, jak i aktywności fizycznej. Usprawnianie pacjenta powinno zmierzać do przywrócenia równowagi napięć mięśniowych, współpracy między poszczególnymi grupami mięśni, przywró- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 40–44 cenia elastyczności i sprężystości oraz zwiększenia siły mięśni. Należy zapobiegać przykurczom mięśni, wynikającym z ich sztywności i skrócenia, co zmniejszy ryzyko powstawania niekorzystnych dźwigni i zaburzeń równowagi. Takie postępowanie zmniejszy ryzyko upadku oraz złamania. Aby uzyskać oczekiwane efekty, konieczna jest wnikliwa ocena lekarska stanu ogólnego, chorób towarzyszących, zażywanych leków i stanu funkcjonalnego pacjenta. Na zakończenie badania powinien być wyznaczony cel rehabilitacji i indywidualne dobrany jej program, w tym program usprawniania. Poprzez ćwiczenia zespołowe, przyrządowe, różne techniki fizjoterapeutyczne dążymy do realizacji postawionego celu i przygotowujemy do kontynuacji wybranych ćwiczeń w warunkach domowych. Terapia zajęciowa służy do utrwalania osiągniętej poprawy funkcjonalnej w czynnościach dnia codziennego, poprawia również stan funkcjonalny kończyn górnych, zwiększa precyzyjność chwytu i utrzymania przedmiotów, co w przypadku osłabienia siły mięśni ma duże znaczenie. Właściwy dobór sprzętu pomocniczego i ortopedycznego oraz nauka posługiwania się nim zmniejsza ryzyko upadku i złamania. Opieka psychologiczna zwiększa motywację do pracy i akceptację konieczności utrzymywania stałej aktywności ruchowej. PODSUMOWANIE Badania przeprowadzone w wielu ośrodkach naukowych potwierdzają, że jedynie stałe utrzymywanie aktywności ruchowej będzie zapobiegało wystąpieniu niepełnosprawności wynikającej z ubytku siły i masy mięśniowej, który to proces jest zjawiskiem fizjologicznym i następuje wraz z wiekiem. Dlatego aktywność fizyczna powinna być utrzymywana bez względu na wiek. Mogą się zmieniać stosownie do wieku jej formy i intensywność. Może mieć postać zorganizowanych ćwiczeń grupowych (np. tai chi, joga, aerobik dla seniorów) albo treningów indywidualnych lub prowadzonych w mniejszych grupach (np. nordic walking, spacery, ćwiczenia oporowe z odpowiednio dobranym obciążeniem). Konflikt interesów Autorki nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do jej publikacji. 43 Krystyna Ksi´˝opolska-Orłowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka Piśmiennictwo 1. Goldspink DF: Ageing and activity: their effects on the functional reserve capacities of the heart and vascular smooth and skeletal muscles. Ergonomics 2005; 48: 1334–1351. 2. Scott W, Stevens J, Binder-Macleod SA: Human skeletal muscle fiber type classification. Phys Ter 2001; 81: 1810–1816. 3. Cruz-Jentolf AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al.: European Working Group on Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: 412–423. 4. Dempster DW: Struktura i funkcja układu kostnego u dorosłych, Medicographia 2009; 22: 18–24. 5. Smit TH, Burger EH, Huyghe JM: A case for strain – induced fluid flow as a regular of BMU – coupling and osteonal alignment. J Bone Miner Res 2002; 17: 2021–2029. 6. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D et al.: Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147: 755–763. 7. Faulkner JA, Larkin LM, Claflin DR et al.: Age-related changes in the structure and function of skeletal muscles. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007; 34: 1091–1096. 8. Lang T, Streeper T, Cawthon P et al.: Sarcopenia: etiology, clinical consequences, intervention and assessment. Osteoporosis Int 2010; 21: 543–559. 9. Lexell J, Taylor CC, Sjostrom M: What is the cause of ageing atrophy? Total number, size and proportion of different fiber types studied in whole vastus lateralis muscle from 15- to 83-year-old men. J Neurol Sci 1988; 84: 275–294. 44 10. Deschenes MR: Effects of aging on muscle fibre type and size. Sports Med 2004; 34: 809–824. 11. Saini A, Faulikner S, Al-Shanti N et al.: Powerful signals for weak muscles. Aging Research Rev 2009; 8: 251–267. 12. Waś H, Carnecka J: Komórki macierzyste. Postępy Biochemii 2014; 602: 161–176. 13. Doherty TJ: Invitetd Review: aging and sarcopenia. J Appl Physiol 2003; 95: 1717–1727. 14. Moulias R, Meaume S, Raynaud-Simon A: Sarcopenia, hypermetabolism and aging. A Gerontol 1999; 32: 425–432. 15. Budzińska K: Wpływ starzenia się organizmu na biologię mięśni szkieletowych. Geront Pol 2005; 13: 1–7. 16. Strzelecki A, Ciechanowicz R, Zdrojewski Z: Sarkopenia wieku podeszłego. Gerontol Pol 2011; 19: 134–145. 17. Jones TE, King JG et al.: Sarcopenia – mechanisms and treatments. J Geriatr Phys Ther 2009; 32: 39–45. 18. Czerwiński E, Berwecka M, Boczoń K: Sarkopenia – patogeneza, diagnostyka i leczenie. In: Osteoporoza. Problem interdyscyplinarny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015: 186–209. 19. Freiberger E, Sieber C, Pfeifer K: Physical activity, exercise and sarcopenia – future challenges. Wien Med Wochenschr 2011; 161: 416–425. 20. Arnold P, Bautmans I: The influence of strength training on muscle activation in elderly persons: a systematic review and meta-analysis. Exp Gerontol 2014; 58: 58–68. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 40–44 45 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 DOI: 10.15557/RGR.2015.0006 Piotr Wojdasiewicz1, Maciej Michalec1, Robert Gasik1,2 Diagnostyka ró˝nicowa dolegliwoÊci bólowych dolnego odcinka kr´gosłupa Differential diagnosis of low back pain linika Reumoortopedii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji K im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska 2 Klinika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Piotr Wojdasiewicz, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41, e-mail: [email protected] 1 Streszczenie Bóle dolnego odcinka pleców należą do jednych z najpoważniejszych problemów w codziennej praktyce klinicznej. Wyróżniamy trzy największe grupy patologii wpływających na powstawanie dolegliwości bólowych pleców. Są to czynniki strukturalne, neurogenne oraz „pozakręgosłupowe”. Ustalenie dokładnej, jednoznacznej etiologii jest zazwyczaj trudne z powodu częstego występowania zespołu nakładania lub istnienia ścisłych zależności patogenetycznych między jednostkami chorobowymi wchodzącymi w skład wspomnianych grup etiologicznych. Prezentowany artykuł przedstawia zarys diagnostyki różnicowej dotyczącej chorób przebiegających z dolegliwościami bólowymi okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Autorzy liczą, że niniejsze opracowanie będzie przydatnym narzędziem diagnostycznym, a także rzetelną podstawą do dalszego samodzielnego poszerzania wiedzy. Słowa kluczowe: ból krzyża, diagnostyka różnicowa, przepuklina krążka międzykręgowego, przewlekły ból Abstract Low back pain is among the major problems of daily clinical practice. There are three types of etiologies of the occurrence of low back pain, including structural, neurogenic and “extraspinal” underlying causes. Establishing the exact, specific underlying cause tends to be challenging, as commonly overlapping factors exist or there are close pathogenic relationships between disease entities falling into the etiologic groups mentioned above. This paper outlines the course of differential diagnosis for diseases presenting with pain of lumbar and sacral spine. It is the authors’ wish that presented summary may serve the purpose of an useful diagnostic tool as well as a reliable basis for further self-study of the problem. Key words: low back pain, differential diagnosis, disc herniation, chronic pain © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. 45 Piotr Wojdasiewicz, Maciej Michalec, Robert Gasik WST¢P ETIOLOGIA STRUKTURALNA Bóle dolnego odcinka pleców (ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, ból krzyża; low back pain, LBP) należą obecnie do jednej z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza. W Stanach Zjednoczonych są drugim powodem wszystkich konsultacji u lekarzy pierwszego kontaktu, a koszty związane z leczeniem ich przyczyn oraz nieobecnością w pracy wynoszą ok. 100–200 miliardów dolarów rocznie [1–4]. W ciągu życia dolegliwości te dotykają od 50 do 80% społeczeństwa [5,6], wydaje się jednak, że z powodu zjawiska zwiększenia tolerancji na ból u niektórych osób, faktyczna liczba pacjentów jest nadal niedoszacowana [7]. Warto zaznaczyć, że dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej są objawem niespecyficznym i właściwym dla wielu jednostek chorobowych. Wyróżnia się trzy największe grupy patologii wpływających na powstawanie dolegliwości bólowych pleców. Są to czynniki strukturalne, neurogenne oraz „pozakręgosłupowe” [8]. Nierzadko ustalenie dokładnej, jednoznacznej etiologii jest bardzo trudne z powodu występowania zespołu nakładania lub istnienia ścisłych zależności patogenetycznych między jednostkami chorobowymi wchodzącymi w skład wymieniowych grup [9]. Z tego powodu oprócz dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego czy też wykorzystania nowoczesnych narzędzi diagnostycznych na pierwszy plan w procesie ustalania prawidłowej diagnozy wysuwa się przeprowadzenie rzetelnej diagnostyki różnicowej. Szersze poznanie poszczególnych jednostek chorobowych przebiegających z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka pleców wiąże się przede wszystkim z szybszym udzieleniem odpowiedniej pomocy choremu, wzrostem jakości życia pacjenta, mniejszym odsetkiem powikłań oraz generowaniem znacznych oszczędności w systemie ochrony zdrowia. Celem pracy jest przedstawienie zarysu diagnostyki różnicowej dotyczącej chorób przebiegających z dolegliwościami bólowymi okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Przyczyny tych dolegliwości zostaną zaprezentowane z podziałem na obowiązujące w piśmiennictwie światowym grupy etiologiczne: strukturalną, neurogenną oraz „pozakręgosłupową”. Należy dodać, że poruszany temat jest bardzo rozległy. Zamieszczenie wszystkich informacji dotyczących zespołów przebiegających z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka pleców nie jest możliwe ze względu na ograniczone ramy objętościowe artykułu. Autorzy uważają jednak za zasadne przedstawienie niniejszego opracowania lekarzom wszystkich specjalności, licząc, że będzie przydatnym narzędziem diagnostycznym, a także rzetelną podstawą do dalszego samodzielnego poszerzania wiedzy. Poniżej przedstawiono najczęstsze strukturalne generatory bólu dolnego odcinka pleców. 46 L´dêwiowe krà˝ki mi´dzykr´gowe Badania dowodzą, że u około 39–43% [10] pacjentów cierpiących z powodu bólu dolnego odcinka pleców jednym z czynników odpowiedzialnych za dolegliwości są zmiany w obrębie lędźwiowych krążków międzykręgowych [11]. Do zmian tych zalicza się chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego, zapalenie krążka międzykręgowego, urazowe izolowane rozerwanie krążka międzykręgowego oraz rozerwanie krążka międzykręgowego towarzyszące złamaniom kręgu. Choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego Choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego jest następstwem dehydratacji jądra miażdżystego dysku, która powoduje utratę jego jędrności i zmniejszenie wytrzymałości na obciążenia mechaniczne. Prowadzi to do powstania uszkodzeń w obrębie pierścienia włóknistego, te z kolei stymulują rozrost naczyń krwionośnych i receptorów bólowych. Natomiast pobudzenie receptorów bólowych przez toczące się zapalne procesy naprawcze skutkuje powstaniem przewlekłych dolegliwości bólowych [12]. W badaniach obrazowych zwyrodnienie krążka ujawnia się głównie w postaci obniżenia jego wysokości oraz obecności objawu próżni, czyli gazu w obrębie przestrzeni międzykręgowej lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie. Zapalenie krążka międzykręgowego Niejatrogenne, pierwotne zapalenie dysku międzykręgowego jest jednostką niezwykle rzadką u dorosłych, lecz występuje u ok. 1–3% pacjentów poddanych zabiegom discektomii [13]. Do najczęstszych czynników etiologicznych zaliczyć można bakterie z grupy Streptococcus i Staphylococcus [13]. W diagnostyce zapalenia krążka międzykręgowego pomocne są badania laboratoryjne i obrazowe, takie jak badanie radiologiczne (RTG) oraz badanie rezonansu magnetycznego (MR). Urazowe izolowane rozerwanie krążka międzykręgowego Dochodzi do niego w wyniku działania sił obciążających osiowo kręgosłup lub w wyniku nagłego zadziałania sił powodujących zgięcie grzbietowe lub brzuszne kręgosłupa. Często może również powstać w mechanizmie złożonym, w którym bierze udział także komponenta skrętna. Do izolowanego rozerwania dysku w wyniku pierwszego z mechanizmów może dojść tylko wtedy, gdy siły zadziałają na uprzednio zmieniony zwyrodnieniowo krążek [14]. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 Diagnostyka ró˝nicowa dolegliwoÊci bólowych dolnego odcinka kr´gosłupa Stopień 0 (prawidłowy) Stopień 1 (1–25%) Stopień 3 (51–75%) Stopień 2 (26–50%) Stopień 4 (76–100%) Rycina 1. Skala Meyerdinga [19] W diagnostyce przerwania ciągłości pierścienia włóknistego pomocne jest badanie MR, a dokładniej wykazanie obecności strefy o wysokiej intensywności sygnału (high intensity zone, HIZ) w obrazach T2-zależnych. Urazowe rozerwanie krążka międzykręgowego towarzyszące złamaniom kręgu Najczęściej towarzyszy złamaniom trzonu kręgu i łuku kręgu [14]. Stawy krzy˝owo-biodrowe Patologia w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego jest przyczyną 18–30% przypadków przewlekłego bólu w obrębie dolnego odcinka pleców [15]. Diagnostyka chorób stawów krzyżowo-biodrowych sprawia spore trudności, ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny mogący sugerować patologię w obrębie innych struktur, tj. krążków międzykręgowych, stawów kręgosłupa czy stawów biodrowych. Prawidłowa diagnostyka opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym, z uwzględnieniem grupy pomocnych testów. Zastosowanie znajdują tu: test kolców biodrowych, test uciskowy kości biodrowej, test Laguerre’a, objaw Mennella, krzyżowo-biodrowy test rozciągania [16], a także badania obrazowe, tj. RTG, tomografia komputerowa (TK), MR oraz blokady diagnostyczne [8]. Do patologii stawów krzyżowo-biodrowych powodujących dolegliwości bólowe w obrębie dolnego odcinka pleców zaliczamy chorobę zwyrodnieniową stawu, jego niestabilność lub zapalenia o etiologii infekcyjnej lub reumatoidalnej. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 Stawy mi´dzywyrostkowe Szacuje się, że zmiany w obrębie stawów międzywyrostkowych stanowią przyczynę dolegliwości u 15–31% [10] pacjentów z bólem dolnej okolicy pleców. Do patologii tych zaliczamy zmiany zwyrodnieniowe oraz wytwórcze stawów, uszkodzenie spowodowane urazem, a także procesy chorobowe w obrębie torebek stawowych. W celu oceny zaawansowania zmian degeneracyjnych stawów międzywyrostkowych możemy posłużyć się diagnostyką RTG, TK, MR, a także wykorzystać kilka skal określających stopień zaawansowania degeneracji stawów, takich jak skala Pathrii, Kellgrena-Lawrence’a, Weishaupta i Framingham. Wi´zadło ˝ółte Rola więzadła żółtego (ligamentum flavum) w procesie generacji bólu jest niejasna, jednakże pomimo swojego niewielkiego unerwienia [17] więzadło to i jego przerost muszą zostać ujęte w diagnostyce różnicowej zespołów bólowych dolnego odcinka pleców [8]. Podczas badań nad stymulacją rdzenia kręgowego wykazano wystąpienie dyskomfortu w dolnej okolicy pleców u pacjentów, u których stymulowano włókna więzadła żółtego [18]. Trzony kr´gów Patologie występujące w obrębie trzonów kręgowych należą do najczęstszych czynników etiologicznych bólu dolnego odcinka pleców [8]. Zaliczamy do nich złamanie trzonu kręgu, kręgozmyk i kręgoszczelinę. Kręgoszczelina jest stanem patologicznym, polegającym na braku cią- 47 Piotr Wojdasiewicz, Maciej Michalec, Robert Gasik głości w obrębie łuku kręgu. Jako przyczyny tego stanu można wymienić wady wrodzone, urazy w okresie okołoporodowym, osteomalację i osteoporozę. Kręgozmyk jest patologią polegająca na przesunięciu się brzusznie przedniej części kręgu wraz z kręgosłupem leżącym powyżej. Wyróżniamy kilka typów kręgozmyku: • typ I (dysplastyczny) – wrodzony, najczęściej występujący na poziomie L5 i S1; • typ II (cieśniowy) – najczęstszy typ, uważa się, że powstaje na skutek powiększania się kręgoszczeliny; • typ III (zwyrodnieniowy) – jego szczególną postacią jest tyłozmyk, w którym kręg wraz z kręgosłupem leżącym wyżej przesuwa się ku tyłowi; kręgozmyk zwyrodnieniowy jest efektem procesów degeneracyjnych zachodzących w obrębie stawów kręgosłupa, nie powstaje na bazie kręgoszczeliny; • typ IV (urazowy) – powstaje wskutek uszkodzenia tylnych struktur kręgosłupa, tj. łuków lub stawów; • typ V (patologiczny) – jego przyczyną jest najczęściej zmiana struktury kostnej na tle procesów infekcyjnych lub nowotworowych. W celu oceny stopnia zaawansowania choroby posługujemy się skalą Meyerdinga, którą obrazowo przedstawia rycina 1. W diagnostyce pomocne są badania RTG i TK. Złamania trzonu kręgu są przyczyną dolegliwości u 2,9% pacjentów z bólem dolnego odcinka pleców [10]. Możemy je podzielić na złamania urazowe i patologiczne. Do złamań o etiologii urazowej dochodzi najczęściej w wyniku wysokoenergetycznych upadków z wysokości (ok. 40%) oraz wypadków komunikacyjnych (ok. 25%) [19-21]. Drugim typem są złamania patologiczne, powstające najczęściej na tle osteoporozy, infekcji lub procesu nowotworowego. Klasyfikację złamań kręgosłupa wg Magerla/AO przedstawia obrazowo rycina 2. wadzone w czasie operacji [10]. Wprowadzenie zabiegów małoinwazyjnych spowodowało znaczne zmniejszenie urazu śródoperacyjnego tkanek, czasu hospitalizacji, a także czasu rehabilitacji pooperacyjnej, jednakże zabiegi tego typu nie mogą być stosowane w cięższych i bardziej rozległych zespołach chorobowych. Najważniejszą rolę w diagnostyce i szybkim wychwyceniu przyczyny dolegliwości bólowych po operacji kręgosłupa odgrywa odpowiednio częsta kontrola pooperacyjna pacjenta. W diagnostyce pooperacyjnej najczęściej posługujemy się badaniami RTG, MR i TK. ETIOLOGIA NEUROGENNA Zaawansowane patologie strukturalne mogą z biegiem czasu powodować wystąpienie kompresji struktur nerwowych kanału kręgowego, które mogą przybierać postać dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców. W piśmiennictwie światowym tego rodzaju neuropatie A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Elementy układu mi´Êniowo-wi´zadłowego Patologie w obrębie mięśni i więzadeł przykręgosłupowych stanowią jedną z częstszych przyczyn wystąpienia bólu dolnego odcinka pleców. Do schorzeń tych możemy zaliczyć wzmożone napięcie i naciągnięcie mięśni, degenerację i uszkodzenie więzadeł kręgosłupa, zespół mięśnia gruszkowatego i niestabilność kręgosłupa lędźwiowego [8]. W diagnostyce pomocne są badanie fizykalne, a także badanie MR. Przyczyny jatrogenne bólu dolnego odcinka pleców Interwencja chirurgiczna jest obecnie podstawową metodą leczenia patologii w obrębie kręgosłupa. Szacuje się, że u ok. 2,9% pacjentów poddanym zabiegom chirurgicznym na kręgosłupie dolegliwości bólowe dolnego odcinka pleców są spowodowane przez implanty wpro- 48 Rycina 2. Klasyfikacja złamań kręgosłupa wg Magerla/AO [20] Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 Diagnostyka ró˝nicowa dolegliwoÊci bólowych dolnego odcinka kr´gosłupa uciskowe zyskały miano stenozy kanału kręgowego (spinal stenosis) [22]. Symptomy wskazujące na możliwość neurogennej etiologii bólu krzyża mogą przybierać różne postacie. Wśród nich należy wymienić chromanie neurogenne, występowanie zespołów bólowo-korzeniowych z promieniowaniem bólu do kończyn dolnych, osłabienie lub zanik odruchów rdzeniowych oraz występowanie niedowładów lub porażeń kończyn dolnych [23,24]. W skrajnych przypadkach stenozy kanału kręgowego, wymagających natychmiastowej interwencji lekarskiej, może dochodzić do zaburzenia czynności zwieraczy odbytu lub pęcherza moczowego (jak np. w zespole ogona końskiego) [25]. Do stenozy kanału kręgowego może dochodzić w wyniku wspomnianych wcześniej zmian zwyrodnieniowych lub w wyniku wystąpienia patologii wrodzonych lub rozwojowych. Do grupy pierwszej zaliczamy zmiany strukturalne, których nasilenie skutkuje konfliktem ze strukturami nerwowymi kanału kręgowego. Są to zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych (dyskopatie z tzw. przepuklinami krążka międzykręgowego), przerost i choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych, skutkująca m.in. niestabilnością kręgosłupa, przerost i zwłóknienie więzadła żółtego, złamania kręgów (najczęściej niestabilne) [26]. Centralna stenoza lub stenoza otworów międzykręgowych może być również spowodowana przez rozwijające się zmiany nowotworowe pierwotne lub przerzutowe, formowanie ropnia (infekcje) czy obecność krwiaka (stan po urazie) [8,27,28]. W piśmiennictwie światowym opisywano również wystąpienie stenozy w wyniku jatrogennego wycieku cementu w kierunku struktur nerwowych w trakcie przeprowadzania procedury wertebro- lub kyfoplastyki [8]. Z kolei do grupy wad wrodzonych lub rozwojowych powodujących stenozę kanału kręgowego należy zaliczyć niekompletne zamknięcie blaszek tylnych kręgów w przebiegu rozszczepu kręgosłupa, achondroplazję oraz wrodzone zrośnięcie kręgów [8,29,30]. Choć dolegliwości bólowe dolnego odcinka pleców bardzo często wykazują mieszaną etiologię, kluczowe jest potwierdzenie lub wykluczenie przyczyn neurogennych. Zaobserwowanie jakichkolwiek współistniejących neurologicznych objawów ubytkowych powinno skłaniać klinicystę do poznania ich natury i określenia poziomu wystąpienia patologii. W tym celu – poza rzetelnym badaniem podmiotowym i przedmiotowym – zasadne jest użycie badań obrazowych (RTG, TK, MR), wśród których największe znaczenie diagnostyczne ma badanie MR [31]. W przypadku podejrzenia poważnej choroby organicznej (np. infekcji, nowotworu) badania dodatkowe należy rozszerzyć według obowiązujących algorytmów. Prawidłowe postawienie rozpoznania jest Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 kluczowe do wdrożenia właściwego leczenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny. W takich przypadkach zwlekanie z rozpoczęciem leczenia może skończyć się trwałymi konsekwencjami zdrowotnymi. ETIOLOGIA „POZAKR¢GOSŁUPOWA” Ostatnia grupa przyczyn dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców uwzględniana w procesie diagnostyki różnicowej stanowi wszystkie stany niezaliczające się bezpośrednio do wcześniej wymienionych czynników strukturalnych lub neurogennych. Obejmuje ona szeroki zakres ogólnoustrojowych jednostek chorobowych z grupy tzw. etiologii „pozakręgosłupowej”. Należą do nich m.in. przyczyny reumatologiczne, internistyczne, neurologiczne oraz psychiatryczne [8]. Choroby reumatyczne Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Choroba często przebiega z bólem, sztywnością i ograniczeniem ruchomości w obrębie mięśni kręgosłupa. We krwi obecny jest czynnik reumatoidalny. Choć najczęściej dolegliwości dotyczą karku, u części pacjentów występują w okolicy lędźwiowo-krzyżowej [32]. Postępująca destrukcja stawów, w tym stawów międzywyrostkowych może skutkować dołączeniem się do obrazu choroby czynników strukturalnych, a następnie neurogennych. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) Występuje w szczególności u mężczyzn do 40. r.ż., u których wykryto obecność genu HLA-B27. W początkowej fazie dolegliwości mają charakter niespecyficznego bólu w okolicy przykręgosłupowej odcinka piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego oraz pośladków [33]. W dalszej fazie choroby w wyniku działania procesów destrukcyjnych dochodzi do unieruchomienia poszczególnych odcinków kręgosłupa i nakładania się na obraz kliniczny zmian strukturalnych i neurogennych. Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) Należy do tzw. spondyloartropatii seronegatywnych, gdyż w porównaniu z RZS we krwi pacjentów nie wykrywa się czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Wśród typów ŁZS wyróżnia się postać osiową, stanowiącą od 20 do 40% wszystkich przypadków ŁZS. Dolegliwości bólowe, będące wynikiem stanu zapalnego, obejmują stawy kręgosłupa oraz stawy krzyżowo-biodrowe (zajęcie o charakterze asymetrycznym) [34]. W obrazie RTG obserwuje się obecność syndesmofitów. 49 Piotr Wojdasiewicz, Maciej Michalec, Robert Gasik Inne choroby o podłożu reumatycznym Z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka pleców mogą przebiegać również takie choroby, jak reaktywne zapalenie stawów (choroba Reitera), polimialgia reumatyczna i choroba Pageta. Dlatego powinny one być także uwzględnione w procesie diagnostyki różnicowej [8]. Choroby urologiczne W przeważającej części stanowią one przyczynę tzw. bólów rzutowanych. Pacjenci odczuwają najczęściej dolegliwości bólowe dolnego odcinka pleców, czasami promieniujące obustronnie do pachwin. Objawy takie może wywołać kamica nerkowa, zastój moczu z powodu przerostu prostaty lub obecności nowotworu, infekcyjne zapalenie układu moczowego czy odmiedniczkowe zapalenie nerek Tabela 1. „Pozakręgosłupowe” przyczyny dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców [8] Choroby reumatyczne reumatoidalne zapalenie stawów łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba Reitera polimialgia reumatyczna choroba Pageta Choroby urologiczne kamienie nerkowe przerost gruczołu krokowego nowotwory infekcje Choroby układu pokarmowego niedrożność zapalenie wrzód i perforacja uchyłkowatość zapalenie trzustki zapalenie wyrostka robaczkowego Choroby miednicy i przyczyny ze strony układu rozrodczego choroby zapalne torbiele jajników zrosty w obrębie miednicy endometrioza ciąża menstruacja ciała obce Choroby układu krążenia niewydolność krążenia niedrożność tętnicy nerkowej zespół tętnicy krezkowej górnej tętniak aorty brzusznej zapalenie wsierdzia Choroby o podłożu infekcyjnym choroba Potta zapalenie kości i szpiku Choroby nowotworowe pierwotne przerzutowe Choroby o podłożu psychiatrycznym hipochondria zaburzenia pozorowane depresja zaburzenia psychosomatyczne 50 [35]. Poza objawami ogólnoustrojowymi oraz objawami specyficznymi ze strony układu moczowego, wyniki badań obrazowych kręgosłupa nie wykazują korelacji ze stanem klinicznym pacjenta, a specyficzne testy rozciągowe nie nasilają objawów bólowych dolnego odcinka pleców. Choroby układu pokarmowego Podobnie jak w przypadku chorób urologicznych, choroby układu pokarmowego mogą powodować powstawanie bólu rzutowanego na okolicę lędźwiowo-krzyżową. W większości przypadków postawienie prawidłowego rozpoznania nie nastręcza trudności z powodu obecności innych typowych objawów. Pewne trudności diagnostyczne pojawiają się w przypadku jednostek chorobowych o wczesnym, nietypowym lub przewlekłym przebiegu. Można do nich zaliczyć: chorobę wrzodową tylnej ściany żołądka i dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroby zapalne jelit, guzy nowotworowe, ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, zaburzenia perystaltyki lub niedrożność [36]. Inne przyczyny Pozostałe „pozakręgosłupowe” przyczyny bólu dolnego odcinka pleców przedstawiono zbiorczo w tabeli 1. PODSUMOWANIE Ból dolnego odcinka pleców jest problemem trudnym diagnostycznie i wymagającym od lekarza całościowego spojrzenia na pacjenta oraz rozległej wiedzy, niekiedy wykraczającej poza daną specjalizację. Znajomość przyczyn dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców jest kluczowa dla postawienia prawidłowej diagnozy i szybkiego rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Różnorodność przyczyn tego schorzenia, obejmujących niemal każdą dziedzinę medycyny sprawia, że postawienie trafnej diagnozy wymaga bardzo często współpracy wielu specjalistów, wykonania wielu badań i trwa nierzadko miesiącami, a nawet latami. Jednak dokładnie zebrany wywiad i dokładnie przeprowadzone badanie przedmiotowe oraz przede wszystkim wiedza na temat ogółu czynników i schorzeń mogących występować pod maską bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej mogą skuteczniej ukierunkować lekarza na postawienie właściwej diagnozy, a przez to mogą zmniejszyć liczbę wykonywanych badań dodatkowych, znacząco przyspieszyć proces diagnostyczny, a co najważniejsze – zmniejszyć czas do rozpoczęcia leczenia i skrócić cierpienie pacjenta. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 Diagnostyka ró˝nicowa dolegliwoÊci bólowych dolnego odcinka kr´gosłupa Piśmiennictwo 1. The Centers for Disease Control and Prevention: Prevalence of disabilities and associated health conditions among adults: United States, 1999. JAMA 2001; 285: 1571–1572. 2. Stewart WF, Ricci JA, Chee E et al.: Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA 2003; 290: 2443–2454. 3. Ricci JA, Stewart WF, Chee E et al.: Back pain exacerbations and lost productive time costs in United States workers. Spine 2006; 31: 3052–3060. 3. Giedion A, Holthusen W, Masel LF et al.: [Subacute and chronic “symmetrical” osteomyelitis]. Ann Radiol (Paris) 1972; 15: 329– 342. 4. Katz JN: Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (Suppl 2): 21–24. 5. Rubin DI: Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin 2007; 25: 353–371. 6. Manchikanti L: Epidemiology of low back pain. Pain Physician 2000; 3: 167–192. 7. Vogt MT, Kwoh CK, Cope DK et al.: Analgesic usage for low back pain: impact on health care costs and service use. Spine 2005; 30: 1075–1081. [PMID: 15864162] 8. Amirdelfan K, McRoberts P, Deer TR: The differential diagnosis of low back pain: a primer on the evolving paradigm. Neuromodulation 2014; Suppl 2: 11–7. doi: 10.1111/ner.12173. 9. Chou R, Qaseem A, Snow V et al., for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478–491. 10. DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T: What is the cause of chronic low back pain and does age play a role? Pain Med 2011; 12: 224–233. 11. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R et al.: The prevalence and the clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995; 20: 1878–1883. 12. Kallewaard JW, Terheggen MAMB, Groen GJ et al.: Discogenic low back pain. Pain Pract 2010; 10: 560–579. 13. Benzel EC: Spine surgery: Technique, Complications, Avoidance and Management, 3th ed. Elsevier Saunders 2012. 14. Kraemer J: Choroby krążka międzykręgowego. Przypadki kliniczne, diagnostyka, leczenie, profilaktyka. (red. wyd. pol.: Dziak A) Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013. 15. Stelzer W, Aiglesberger M, Stelzer D et al.: Use of cooled radiofrequency lateral branch neurotomy for the treatment of sacroiliac joint-mediated low back pain: a large case series. Pain Med 2013; 14: 29–35. doi: 10.1111/pme.12014. [Epub 28 December 2012]. 16. Gasik R. Terapia bólu w chorobach układu ruchu. Bonnier Business Polska sp. z o.o., Warszawa 2014. 17. Ashton IK, Ashton BA, Gibson SJ et al.: Morphological basis of back pain: the demonstration of nerve fibers and neuropeptides in the lumbar facet joint capsule but not in the ligamentum flavum. J Orthop Res 1992; 10: 72–78. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 45–51 18. North RB, Lanning A, Hessels R et al.: Spinal cord stimulation with percutaneous and plate electrodes: side effects quantitative comparisons. Neurosurg Focus 1997; 2: 1–5. 19. Williams J: Part 1: Hurry Up & Wait: A Decade of Insight into the Horrible Treatment of One of Our Own Veterans. Updated on February 13, 2013. HubPages. 20. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD et al.: A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. EurSpine J 1994; 3: 184–201. 21. Hu R, Mustard CA, Burns C: Epidemiology of incident spinal fracture in a general population. Spine (Philadelphia, PA 1976) 1996; 21: 492–499. 22. Greenberg M: Spinal stenosis, handbook of Neurosurgery. Vol. 1, Greenburg Graphics, Inc. Lakeland, Fla: 1997: 207–217. 23. Lurie J, Tomkins-Lane C: Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016; 352: h6234. doi: 10.1136/bmj.h6234. 24. Kalichman L, Cole R, Kim DH et al.: Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the framingham study. Spine J 2009; 9: 545–550. 25. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM et al.: Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25: 1515–1522. 26. Genevay S, Atlas SJ: Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 253–265. doi: 10.1016/j.berh.2009.11.001. Review. PMID: 20227646. 27. Orendácová J, Cízková D, Kafka J et al.: Cauda equina syndrome. Prog Neurobiol 2001; 64: 613–637. 28. Enthoven WT, Geuze J, Scheele J et al.: Prevalence and “Red Flags” Regarding Specified Causes of Back Pain in Older Adults Presenting in General Practice. Phys Ther 2015 Jul 16. [Epub ahead of print] PMID: 26183589. 29. Seçer M, Muradov JM, Dalgiç A: Evaluation of congenital lumbosacral malformations and neurological findings in patients with low back pain. Turk Neurosurg 2009; 19: 145–148. 30. Fortuna A, Ferrante L, Acqui M et al.: Narrowing of thoraco-lumbar spinal canal in achondroplasia. J Neurosurg Sci 1989; 33: 185–196. 31. Himes NC, Chansakul T, Lee TC. Magnetic Resonance ImagingGuided Spine Interventions. Magn Reson Imaging Clin N Am 2015; 23: 523–532. doi: 10.1016/j.mric.2015.05.007. Epub 2015 Jul 6. 32. Ohishi M, Miyahara H, Kondo M et al.: Characteristics of lumbar scoliosis in patients with rheumatoid arthritis. J Orthop Surg Res 2014 Apr 26;9:30. doi: 10.1186/1749-799X-9-30. 33. Ghasemi-Rad M, Attaya H, Lesha E et al.: Ankylosing spondylitis: A state of the art factual backbone. World J Radiol 2015; 7: 236–252. doi: 10.4329/wjr.v7.i9.236. 34. Baraliakos X, Coates LC, Braun J: The involvement of the spine in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (5 Suppl 93): S31-5. Epub 2015 Oct 15. 35. Santoro D, Satta E: Pain in renal disease. J Pain Palliat Care Pharmacother 2014; 28: 409–411. doi: 10.3109/15360288.2014.972007. Epub 2014 Oct 28. 36. Hasler WL. Disorders of gastric emptying. In: Yamada T (Ed). Textbook of Gastroenterology 3rd Ed. Lippincott Williams and Wilkins Pub. Philadelphia, PA: 1999;1341-1369. 51 52 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 52–56 DOI: 10.15557/RGR.2015.0007 Robert Gasik Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr´gosłupa Invasive treatment of pain in patients with spinal diseases Klinika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Klinika Reumoortopedii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Robert Gasik, Klinika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41 wew. 480, e-mail: [email protected] Streszczenie Zespoły bólowe kręgosłupa w dominującej większości przypadków ustępują w wyniku skutecznego leczenia farmakologicznego lub rehabilitacji. Tylko niewielka grupa pacjentów z bólem kręgosłupa wymaga leczenia inwazyjnego. Leczenie chirurgiczne jest najczęściej leczeniem przyczynowym. Oznacza to, że usuwana jest przyczyna występowania zespołu bólowego, np. stenoza kanału kręgowego u pacjentów z objawami chromania neurogennego. Nie wszyscy pacjenci z chorobami kręgosłupa mogą być jednak leczeni przyczynowo. Zdarzają się sytuacje, w których głównym celem leczenia jest objaw choroby – ból. W tej grupie pacjentów stosuje się małoinwazyjne metody chirurgiczne, których zadaniem jest przerwanie przewodzenia sygnału bólowego. Dokonuje się tego przez modyfikowanie przewodzenia lub uszkodzenie dróg przewodzących ból oraz ośrodków mózgowych, do których te drogi docierają. W artykule przedstawiono wybrane metody interwencyjne w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa, najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Słowa kluczowe: kręgosłup, ból, zabiegi inwazyjne Abstract Most cases of the spinal pain syndrome can be effectively managed with pharmacotherapy or rehabilitation. Only a small fraction of patients with spinal pain is required to undergo invasive procedures. In such cases, causal treatment consists mostly of surgical interventions performed to remove the cause of the spinal pain syndrome, for example spinal canal stenosis in patients with evidence of neurogenic claudication. However, causal treatment cannot be applied in all patients with spinal problems. In some cases, pain is the main goal of the therapy. In this group of patients, minimally invasive surgical methods are used to interrupt the pain pathway to the brain by either modifying or modulating its activity or by interfering with the pain pathway and its corresponding area in the brain. This paper discusses selected interventions in the management of spinal pain syndrome that are most commonly used in clinical practice. Key words: spine, pain, invasive treatment 52 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr´gosłupa Tabela 1. Ocena stopnia skuteczności stymulacji rdzenia kręgowego w różnych jednostkach chorobowych kręgosłupa [1] Skuteczność Rodzaj zespołu klinicznego Duża skuteczność Ból o charakterze radikulopatii Wieloobjawowe zespoły bólu miejscowego typ I i II Skuteczność umiarkowana Ból neuropatyczny rozwijający się w przebiegu urazu rdzenia kręgowego Urazowe wyrwania korzeni nerwowych Brak wystarczających danych dla oceny skuteczności Ból rzekomokorzeniowy kręgosłupa Dominujący odsetek pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa podlega leczeniu zachowawczemu. Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się pacjenci z ubytkowymi objawami neurologicznym oraz chorobami kręgosłupa zagrażającymi uszkodzeniem struktur nerwowych kanału kręgowego. Najważniejszymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są narastające zaburzenia zwieraczowe, niedowłady mięśni i zaburzenia czucia powierzchniowego. Innym wskazaniem do chirurgicznego leczenia chorób kręgosłupa jest ból niereagujący na leczenie zachowawcze oraz utrudniający wykonywanie codziennych czynności, np. pokonanie dystansu przekraczającego 0,5 km. Brak efektów terapeutycznych leczenia bólu kręgosłupa metodami zachowawczymi lub przyczynowymi chirurgicznymi wymaga zastosowania metod inwazyjnych leczenia tego objawu chorobowego. Do grupy osób wymagających zastosowania inwazyjnych metod leczenia bólu kwalifikują się dodatkowo pacjenci z nieustaloną przyczyną występowania bólu mimo przeprowadzenia kompletnej, interdyscyplinarnej diagnostyki, pacjenci z chorobami dodatkowymi uniemożliwiającymi wykonanie operacji w znieczuleniu ogólnym oraz pacjenci, którzy mogą wyrazić świadomą zgodę na zapropono- waną procedurę medyczną. Zabiegi te polegają na chirurgicznym uszkodzeniu, stymulowaniu lub modulowaniu przewodzenia sygnału bólowego w obrębie dróg i ośrodków układu nocyceptywnego. W różnych zespołach chorobowych kręgosłupa różne zabiegi inwazyjne stosowane w leczeniu bólu wykazują odmienny stopień skuteczności (tab. 1). W dużej mierze skuteczność tych zabiegów zależy od prawidłowego doboru ich rodzaju do mechanizmów powstawania, przewodzenia i percepcji bólu w obrębie układu nocyceptywnego. Artykuł w znacznej części poświęcony jest opisaniu wskazań do wykonywania tego typu zabiegów. Decyzję o rozszerzeniu leczenia bólu o metody inwazyjne mogą podejmować lekarze specjaliści i lekarze medycyny rodzinnej na każdym etapie leczenia. Podejmuje się ją zgodnie z zasadami wyboru leczenia opisanymi w drabinie analgetycznej WHO, rozszerzonej o czwarty stopień, który obejmuje metody inwazyjne leczenia bólu (ryc. 1). Do podstawowej grupy inwazyjnych zabiegów stosowanych w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa należą blokady terapeutyczne (ryc. 2). Najważniejszym wskazaniem do wykonania blokady jest ból utrzymujący się mimo wdrożenia leczenia z zastosowaniem innych Metody inwazyjne leczenia bólu Słabe opioidy Nieopioidowe analgetyki Nieopioidowe analgetyki NLPZ NLPZ Koanalgetyki Koanalgetyki Silne opioidy Nieopioidowe analgetyki NLPZ Koanalgetyki Opioidy Nieopioidowe analgetyki NLPZ Koanalgetyki Rycina 1. Drabina analgetyczna WHO rozszerzona o czwarty stopień, obejmujący inwazyjne metody leczenia bólu. W tekście opisano wskazania do zastosowania czwartego stopnia drabiny analgetycznej. Do zastosowania metod inwazyjnych, poza opisanymi wskazaniami, powinny skłaniać objawy niepożądane uniemożliwiające kontynuowanie leczenia farmakologicznego bólu Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 52–56 53 Robert Gasik Rycina 2. Lokalizacji kaniuli podczas zabiegu podawania leku znieczulającego miejscowo i glikokortykosteroidu u pacjenta z radikulopatią objawową korzeni LIV i LV metod terapeutycznych. Procedura polega na podawaniu bezpośrednio do miejsca objętego procesem chorobowym leków działających przeciwbólowo (lidokaina, bupiwakaina). Zwiększenie efektu przeciwbólowego w większości przypadków można uzyskać stosując dodatkowe leki o działaniu przeciwzapalnym (glikokortykosteroidy). Blokady dzieli się na centralne (np. zewnątrzoponowe) i obwodowe. Najczęściej wykonywane blokady swoim działaniem obejmują stawy międzywyrostkowe kręgosłupa, stawy krzyżowo-biodrowe oraz struktury nerwowe zlokalizowane w otworach międzykręgowych i kanale kręgowym (tab. 2). Blokady kręgosłupa powinny być wykonywane z zastosowaniem metod obrazowania struktur układu ruchu. Metodami o największej użyteczności podczas wykonywania blokad jest fluoroskopia i tomografia komputerowa oraz ultrasonografia. Drugą grupą zabiegów stosowanych w leczeniu bólu kręgosłupa jest neurostymulacja (tab. 1). Podstawą neurofizjologiczną pozytywnego działania tych zabiegów jest teoria bramki bólowej. Zgodnie z tą teorią stymulacja włókien mielinowych może pozytywnie wpływać na przewodzenie sygnału bólowego. Najczęściej stosowane obecnie techniki wykonywania tych zabiegów polegają na stałym lub czasowym wprowadzaniu specjalnych elektrod do przestrzeni epiduralnej w okolicy grzbietowej rdzenia kręgowego (ryc. 3). Pozytywne rezultaty tego typu zabiegów uzyskuje się nawet w 88% przypadków [2]. W tej grupie chorych poza zmniejszeniem natężenia bólu osiąga się pozytywne rezultaty w postaci odstawienia stosowanych leków przeciwbólowych lub zmniejszania ich liczby i dawek. Wpływa to na częstość występowania działań niepożądanych tych leków. Zabiegi stymulacji rdzenia kręgowego są szczególnie wartościowe w grupie osób po przebytych operacjach kręgosłupa, które nie przyniosły zadowalającego efektu terapeutycznego, oraz w przypadkach gdy operacja nie może być wykonana. Tabela 2. Charakterystyka najczęstszych zespołów bólowych kręgosłupa, skłaniających do zastosowania blokad terapeutycznych obwodowych i centralnych Zespół kliniczny Objawy Ból stawów międzywyrostkowych kręgosłupa • ból ma charakter ostry, obejmuje z zasady okolicę stawu międzywyrostkowego i może odcinka lędźwiowego promieniować do pośladków i tylnej części uda • ból nasila się przy chodzeniu i długich obciążeniach statycznych; siedzenie zmniejsza dolegliwości bólowe • uciskanie tkanek nad stawem objętym procesem chorobowym prowokuje ból; często dochodzi do asymetrycznie wzmożonego napięcia mięśni Ból stawu krzyżowo-biodrowego • ból ma charakter przewlekły i rozlany, promieniuje do okolicy nad stawem krzyżowo-biodrowym oraz do pośladków i pachwiny • ból nasila się podczas ruchów powodujących oddalanie się kończyn dolnych (np. ruch nożycowy) • uciskanie tkanek ponad stawem objętym procesem chorobowym (okolica więzadeł krzyżowo-biodrowych grzbietowych) oraz prowokowanie ruchu w stawie wywołuje ból Ból korzeniowy wywołany ciasnotą otworów • ból ostry, zgodny z unerwieniem korzeniowym międzykręgowych • ból nasila się podczas każdej aktywności fizycznej • podczas badania przedmiotowego można stwierdzić ubytkowe objawy neurologiczne Chromanie neurogenne 54 • ból, drętwienie, mrowienie kończyn dolnych pojawiające się w pozycji wyprostnej oraz podczas ruchu; bólowi może towarzyszyć uczucie narastającego osłabienia kończyn dolnych podczas ruchu • ból ustępuje w pozycji siedzącej • objawy nie są specyficzne; w związku z rozległością zmian w badaniu można stwierdzić objawy tak jak w zespołach bólu korzeniowego i bólu stawów międzywyrostkowych Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 52–56 Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr´gosłupa Rycina 3. Technika implantowania elektrody służącej do stymulacji rdzenia kręgowego. Na kliszy badania radiologicznego widoczna prawidłowa lokalizacja elektrody Kolejna grupa metod stosowanych w leczeniu bólu kręgosłupa to zabiegi neurodestrukcyjne. Mogą one obejmować drogi przewodzące sygnał bólowy lub ośrodki odpowiedzialne za odbieranie tego sygnału. Do pierwszej grupy zabiegów należy np. przecinanie nerwów obwodowych biorących udział w przewodzeniu bólu oraz przecinanie korzeni nerwowych czuciowych lub dróg rdzeniowych. Druga grupa to zabiegi stereotaktyczne, których zadaniem jest przerwanie przewodzenia sygnału bólowego w obrębie jąder wzgórza biorących udział w odbieraniu i percepcji sygnału bólowego. W praktyce klinicznej najczęściej wykonywane są zabiegi uszkadzania drobnych, czysto czuciowych nerwów, zaopatrujących stawy międzywyrostkowe objęte procesem chorobowym (ryc. 4). Zabiegi te z zasady wykonuje się używając generatorów fal o wysokiej częstotliwości. Zastosowanie tych generatorów i kaniuli przystosowanych do tego typu zabiegów umożliwia uszkodzenie struktur układu nocyceptywnego za pomocą temperatury ok. 800C (termolezja). Inna odmiana neurolezji polega na uszkodzeniu tkanki nerwowej za pomocą aparatu umożliwiającego obniżenie temperatury końca kaniuli do –60–800C (kriolezja). Generatory fal o wysokich częstotliwościach służą także do wykonywania zabiegu neuromodulacji. Celem tego zabiegu jest zmiana aktywności komórek nerwowych i włókien nerwowych zlokalizowanych w zwojach korzeni czuciowych. Taki efekt przeciwbólowy uzyskuje się pod wpływem działania na układ nerwowych pola Rycina 4. Zdjęcie kontrolne potwierdzające prawidłową lokalizację elektrody przed wykonaniem zabiegu termolezji z zastosowaniem generatora wysokich częstotliwości kręgosłupa odcinka lędźwiowego i szyjnego Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 52–56 55 Robert Gasik elektromagnetycznego oraz temperatury ok. 42°C, która nie powoduje uszkodzenia struktur nerwowych kanału kręgowego i otworów międzykręgowych. Zabiegi te obarczone są niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, ocenianym na mniej niż 0,5% [3]. Jeszcze inną grupą zabiegów stosowanych w zwalczaniu bólu kręgosłupa są tzw. zabiegi wewnątrzkrążkowe (tab. 3). Jest wiele odmian tych zabiegów, różniących się szczegółami. Ich wspólną cechą jest możliwość wykonania w znieczuleniu typu analgezja i sedacja, wspomaganym znieczuleniem miejscowym. Zabiegi te polegają na wprowadzeniu do krążka międzykręgowego prowadnicy. Poprzez prowadnicę wprowadza się sondę elektrokoagulacyjną lub włókno laserowe. Za pomocą sondy lub lasera można wykonać termokoagulację zakończeń nerwowych pierścienia włóknistego odpowiedzialnych za powstawanie sygnału bólowego. Podczas zabiegu pomniejsza się także objętość masy przepukli- 56 nowej biorącej udział w powstawaniu sygnału bólowego. Podstawowym wskazaniem do wykonania zabiegu wewnątrz-krążkowego jest ból dyskogenny kręgosłupa (tab. 4). Konflikt interesów Autor nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. McMahon SB, Koltzenburg M: Textbook of pain. 5th edition . Elsevier Churchill Livingstone 2006. 2. Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A et al.: Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain Physician 2016; 19: E33–54. 3. Chua NHL, Vissers KC, Sluijter ME: Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management: mechanisms and potential indications – a review. Acta Neurochirurgica 2011; 153: 763–771. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 52–56 57 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 57–60 DOI: 10.15557/RGR.2015.0008 Robert Gasik1,2, Jacek Sobol3 Zasady leczenia zespołów przecià˝eniowych układu ruchu Principles of treatment of the locomotor system overuse syndrome linika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory K Reicher, Warszawa, Polska 2 Klinika Reumoortopedii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska 3 Przychodnia ORTO, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Robert Gasik, Klinika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41 wew. 480, e-mail: [email protected] 1 Streszczenie Zespoły przeciążeniowe rozwijają się pod wpływem działania sił o wartości przekraczającej biologiczną wytrzymałość tkanek układu ruchu lub w wyniku wrodzonych lub nabytych nieprawidłowości budowy struktur układu ruchu obniżających ich wydolność mechaniczną. Objawiają się jako dysfunkcje tkanek miękkich, nieprawidłowe zmiany tkanki kostnej lub złamania powolne w obrębie kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa. W leczeniu zespołów przeciążeniowych układu ruchu najważniejsze znaczenie ma modyfikacja schematów leczenia w celu indywidualnego dostosowania terapii do czynników odpowiedzialnych za rozwój zespołu przeciążeniowego i towarzyszących im objawów. Leczenie zespołów przeciążeniowych obejmuje edukację, profilaktykę, farmakoterapię i rehabilitację. Często jednak zmiany wywołujące zaburzenia prawidłowej mechaniki układu ruchu mają charakter utrwalony. W takich przypadkach rozważa się leczenie chirurgiczne, korygujące nieprawidłowość. W ramach profilaktyki zespołów przeciążeniowych zalecane jest wprowadzenie zasad ergonomiki miejsca pracy i zmiana treningu sportowego. Słowa kluczowe: zespoły przeciążeniowe, diagnostyka, leczenie Abstract Overuse syndromes develop as a result of exposure to forces whose values exceed the biological strength of the locomotor system tissues or as a result of congenital or acquired abnormalities in the structures of the locomotor system which reduce their mechanical efficiency. They manifest as soft tissue dysfunction, abnormal changes in the bone tissue or fatigue fractures of limbs, both lower and upper, and the spine. The modification of treatment regimes in order to adapt a given therapy to individual factors contributing to the development of overuse syndromes and accompanying symptoms is of a major importance in the treatment thereof. The treatment involves education, prophylaxis, pharmacotherapy and rehabilitation. However, changes distorting the proper function of the locomotor system are often persistent. If it is the case, surgical intervention is considered in order to correct a given abnormality. Within prophylaxis it is recommended to include the rules of workplace ergonomics and modify sports training. Key words: train injury, diagnostic, treatment © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. 57 Robert Gasik, Jacek Sobol Leczenie przyczynowe, zachowawcze lub chururgiczne Ustalenie etiologii Zespół przeciążeniowy Edukacja Leczenie objawowe Rycina 1. Schemat leczenia zespołów bólowych powstających w mechanizmie zaburzeń prawidłowej biomechaniki. Ustalenie etiologii zespołu często wymaga wykonania wielu badań dodatkowych. Edukacja pacjenta obejmuje wiedzę o przyczynach powstawania zespołu przeciążeniowego i sposobach ich unikania WST¢P Zespoły przeciążeniowe (ZP) rozwijają się pod wpływem działania sił o wartości przekraczającej biologiczną wytrzymałość tkanek układu ruchu lub w wyniku wrodzonych lub nabytych nieprawidłowości budowy struktur układu ruchu obniżających ich wydolność mechaniczną. W grupie pierwszej za występowanie ZP najczęściej odpowiada nadmierne obciążenie pracą zawodową lub treningiem sportowym. W grupie drugiej czynnikami sprzyjającymi występowaniu ZP są wrodzone deformacje oraz nieprawidłowe zmiany budowy układu ruchu, rozwijające się np. w przebiegu urazów lub towarzyszące chorobie zwyrodnieniowej. Podstawową zasadą leczenia pacjentów z ZP jest edukacja, profilaktyka, rehabilitacja oraz w wybranych przypadkach leczenie operacyjne. Wczesne rozpoznawanie ZP umożliwia uzyskanie zadowalających efektów terapeutycznych leczenia na etapie edukacji i profilaktyki. Dla zrozumienia przyczyn występowania ZP niezbędna jest znajomość biomechaniki układu ruchu. Umożliwia ona określenie zależności mechanicznych rozwijających się między strukturami układu ruchu podczas obciążeń statycznych i dynamicznych. Z punktu widzenia praktyki klinicznej najważniejszym zadaniem biomechaniki jest zrozumienie przyczyny występowania i charakteru objawów biologicznych rozwijających się pod wpływem sił działających na struktury układu ruchu. Inaczej mówiąc, wyjaśnienie przyczyn wielu lokalnych zespołów bólowych układu ruchu wymaga często szerokiego spojrzenia na funkcjonowanie całego układu mięśniowo-szkieletowego. Zespoły przeciążeniowe objawiają się jako dysfunkcje tkanek miękkich, nieprawidłowe zmiany tkanki kostnej lub złamania powolne w obrębie kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa (tab. 1). LECZENIE ZESPOŁÓW PRZECIÑ˚ENIOWYCH Jednoczesne prowadzenie leczenia przyczynowego i objawowego daje najlepsze rezultaty terapeutyczne w tej grupie zespołów chorobowych (ryc. 1). Leczenie przyczynowe obejmuje edukację, profilaktykę, farmakoterapię i rehabilitację. Często jednak zmiany wywołujące Tabela 1. Najczęstsze zespoły przeciążeniowe układu ruchu Kończyna górna Kończyna dolna Kręgosłup Zapalenie pochewek ścięgien, np. choroba de Quervaina Zespół kanału nadgarstka Zespół kanału Guyona Zespoły bólowe przyczepów mięśniowych nadkłykcia bocznego i przyśrodkowego kości ramiennej Zespoły przeciążeniowe stawu barkowego Zespoły bólowe mięśniowo-powięziowe, np. mięśnia pośladkowego wielkiego Złamania przeciążeniowe trzonów II i III kości śródstopia Złamania przeciążeniowe kości piszczelowej oraz strzałkowej Zespoły bólowe rzekomokorzeniowe stawów kręgosłupa Złamania wyrostków kolczystych kręgów Zespoły wynikające z nieprawidłowych krzywizn kręgosłupa 58 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 57–60 Zasady leczenia zespołów przecià˝eniowych układu ruchu zaburzenia prawidłowej mechaniki układu ruchu mają charakter utrwalony. W takich przypadkach rozważa się leczenie chirurgiczne korygujące nieprawidłowości. W terapii zespołów przeciążeniowych układu ruchu najważniejsze znaczenie ma modyfikacja schematów leczenia w celu indywidualnego dostosowania do czynników odpowiedzialnych za rozwój zespołu przeciążeniowego i towarzyszących im objawów (ryc. 2). W ramach profilaktyki ZP zalecane jest także wprowadzenie zasad ergonomiki miejsca pracy i zmiana treningu sportowego. Zespoły przeciążeniowe o ostrym początku skłaniają do pilnego wyeliminowania aktywności fizycznej prowokującej objawy. Zalecana pacjentom „cisza mechaniczna” wymaga często dodatkowego wspomagania za pomocą stabilizatorów zewnętrznych (ortez) zwiększających ograniczenie zakresu ruchów w obrębie struktury układu objętej procesem chorobowym. Obok działań zapobiegających progresji zmian destrukcyjnych układu ruchu ważne jest leczenie bólu towarzyszącego ZP (ryc. 3). Brak efektów leczenia oraz nasilanie się nieprawidłowych objawów dodatkowych stwierdzanych w badaniu klinicznym (np. obrzęk, ograniczenie zakresu ruchów) powinno skłaniać do wykonania badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznej. Do najczęściej wybieranych badań należą klasyczne badania: radiologiczne (RTG), ultrasonograficzne (USG), tomografii komputerowej (TK) i rezonansu Praca przekraczająca 30% maksymalnej siły mięśni Wibracje •Ograniczenie ruchu prowokującego ból •Leki I i II stopna drabiny analgetycznej WHO Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 •Leki I, II i III stopna drabiny analgetycznej WHO •Rehabilitacja •Leczenie chirurgiczne choroby podstawowej •Leki I, II i III stopna drabiny analgetycznej WHO •Metody chirurgiczne leczenia bólu Rycina 3. Schemat leczenie bólu towarzyszącego zespołom przeciążeniowym układu ruchu magnetycznego (MRI). Badaniami rzadziej stosowanymi w diagnostyce ZP jest scyntygrafia oraz radiologiczne badania postawy. Leczenie ZP w ostrej fazie choroby powinno opierać się na kinezyterapii (np. ćwiczenia w odciążeniu), fizykoterapii (np. laser) i krioterapii. W ramach leDuży zakres ruchów czenia zachowawczego w przypadku w stawach podczas osób z zespołami przeciążeniowymi wykonywania pracy układu ruchu będących wynikiem obzawodowej ciążeń związanych z pracą zawodową i zawodniczym uprawianiem sportu zalecana jest opieka psychologiczna. Utrzymująca się jednostajna pozycja podczas pracy Ekspozycja na zimno Wielokrotnie powtarzane ruchy Rycina 2. Czynniki zawodowe mające istotne znaczenie w rozwoju zespołów przeciążeniowych układu ruchu Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 57–60 •Leki I i II stopna drabiny analgetycznej WHO •Rehabilitacja •Blokady w przypadku zespołów przeciążeniowych tkanek miękich OPIS PRZYPADKU Przykładem zespołu przeciążeniowego pokazującego złożony charakter tego problemu medycznego jest ból stawów kolanowych związany z występowaniem patologicznych krzywizn kręgosłupa. Zespół „kręgosłup-kolano” został opisany przez Tsujiego w 2002 r., który wskazywał na patologiczne biomechaniczne zależności łączące stawy kolanowe i kręgosłup [1]. Autor opisał niekorzystne oddziaływanie ustawie- 59 Robert Gasik, Jacek Sobol nia stawów w zgięciu na stopień lordozy lędźwiowej. Zależności o charakterze mechanicznym występują także w płaszczyźnie czołowej. W grupie pacjentów ze skrzywieniem bocznym kręgosłupa może dochodzić do przeciążenia stawów kolanowych i w jego następstwie do rozwoju zmian zwyrodnieniowych przedziału bocznego stawu po stronie szczytu skoliozy [2]. Przyczyną tego niekorzystnego oddziaływania jest niesymetryczne obciążenie stawów kolanowych spowodowane przesunięciem środka ciężkości ciała, który podąża za szczytem skoliozy. W efekcie tego pacjenci mogą zgłaszać dolegliwości bocznej powierzchni stawu kolanowego. Lokalizacja bólu i stwierdzane przypadkowe (lub wtórne) zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych mogą stać się powodem błędnych kwalifikacji do zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych tych stawów. W tym przypadku ocena całego układu ruchu umożliwia odkrycie pierwotnej przyczyny bólu i pozwala na zastosowanie skutecznego leczenia (ryc. 4). W przypadku opisanego zespołu przeciążeniowego jest to redukcja bocznego wygięcia kręgosłupa, które odpowiada za nadmierne obciążenie stawu kolanowego. WNIOSKI Na zespoły przeciążeniowe cierpi od 5 do 10% osób czynnych zawodowo [3]. Profilaktyka i wczesne leczenie prowadzą do ustąpienia objawów. Brak prawidłowego rozpoznania oraz wdrożenia działania profilaktycznego i leczenia może prowadzić do rozwoju nieodwracalnych zmian patologicznych w tkankach układu ruchu. W tej grupie chorych leczenie zachowawcze z zasady nie przynosi zadowalających efektów terapeutycznych. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. Tsuji T, Matsuyama Y, Goto M et al.: Knee-spine syndrome: correlation between sacral inclination and patellofemoral joint pain. J Ortop Sci 2002; 7 : 519–523. 2. Gasik R, Styczyński T: Ocena symetrii miednicy na podstawie diagnostycznych badań rentgenowskich u pacjentów z dyskopatią przepuklinową lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Reumatologia 2008; 46: 6–9. 3. Tjepkema M. Repetitive strain injury. Health Rep 2003; 14: 11–30. C A 60 B D Rycina 4. A. Radiologiczne badanie postawy pokazujące skoliozę lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Na kliszy tego badania można także dostrzec różnicę w kącie zawartym między linią poziomą i długą osią kości udowej, co wpływa na wartości sił działających na powierzchnie stawowe stawów kolanowych. B. Zdjęcie pokazujące przemieszczenie górnej części ciała w stronę lewą. Ryciny C i D pokazują schematycznie zmianę działania wektora siły ciężkości na powierzchnie stawowe stawu kolanowego w przypadku przemieszczenia się środka ciężkości ciała do boku Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 57–60 61 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 61–65 DOI: 10.15557/RGR.2015.0009 Krystyna Ksi´˝opolska-Orłowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka Rehabilitacja w dolegliwoÊciach bólowych kr´gosłupa Spinal pain rehabilitation Klinika Rehabilitacji, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Krystyna Księżopolska-Orłowska, Klinika Rehabilitacji, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 502 155 183, e-mail: [email protected] Streszczenie Przewlekłe i nawracające bóle kręgosłupa to ogromny problem starzejącego się i wysoko ucywilizowanego społeczeństwa. Były one i nadal są dużym wyzwaniem medycznym oraz społecznym. Postęp cywilizacji, siedzący tryb życia, ograniczanie aktywności fizycznej to przyczyny stałego wzrostu liczby osób cierpiących z ich powodu. Do najczęstszych przyczyn bólów kręgosłupa zaliczamy: chorobę krążka międzykręgowego, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, zesztywniające zapalenie stawów i osteoporozę. Ból oraz ograniczenie ruchomości to dominujące objawy wynikające z przeciążeń i chorób kręgosłupa. Przeciążeniom sprzyjają czynniki zewnętrzne, takie jak praca zawodowa, czynności dnia codziennego, stres i brak ruchu, a także czynniki wewnętrzne, wśród których należy wymienić starzenie się tkanek, wady wrodzone kręgów, wady postawy oraz otyłość. Rehabilitacja jest nieodłącznym elementem leczenia chorych z bólami kręgosłupa. Jej skuteczność uzależniona jest od prawidłowej diagnozy, doboru odpowiednich procedur leczniczych i zaangażowania pacjenta. Analiza prac badawczych podejmujących temat leczenia bólów kręgosłupa i doświadczenia własne pozwalają stwierdzić, że najlepsze efekty lecznicze uzyskujemy stosując kompleksowe usprawnianie chorego. Codzienna aktywność ruchowa, odpowiednio dobrana do wieku, podłoża dolegliwości, pracy zawodowej i osobniczych upodobań, poprawia kondycję, działa łagodząco na ból, a także normalizuje napięcie zarówno fizyczne, jak i psychiczne. Słowa kluczowe: ból, rehabilitacja kręgosłupa, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, osteoporoza Abstract Chronic and recurrent spinal pain constitutes a major health problem of an ageing and a highly civilized population. It has always been a medical and social challenge. The progress of civilisation, sedentary lifestyle and a reduced physical activity contribute to a growing prevalence of spinal pain conditions. The most common reasons behind spinal pain are: intervertebral disc disease, spinal osteoarthrisis, ankylosing spondylitis and osteoporosis. Pain and a reduced spinal mobility are the prevailing symptoms resulting from spinal overload and spinal diseases. External factors contributing to spinal overload include professional work, everyday activities, stress, the lack of physical effort. As for internal ones, these include tissue ageing, congenital disc anomalies, posture defects and obesity. Rehabilitation must be inherent to the treatment of patients with spinal pain. Therapeutic efficiency is dependent on a proper diagnosis, the application of adequate procedures and the patient’s engagement. The analysis of scientific works on the treatment of spinal pain as well one’s own experiences show that the best therapeutic effect may be obtained with a comprehensive improvement of the patient. A regular physical activity on daily basis, adapted to a given patient’s age, professional work and individual preferences improves their condition, alleviates the pain and relieves stress, both physical and mental. Key words: pain, spinal rehabilitation, spondyloarthropathy, osteoporosis © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. 61 Krystyna Ksi´˝opolska-Orłowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka WST¢P Bóle kręgosłupa były i nadal są poważnym problemem medycznym i społecznym. Postęp cywilizacji, siedzący tryb życia, ograniczanie aktywności fizycznej to przyczyny stałego wzrostu liczby osób cierpiących z ich powodu. Przyjmuje się że, po 30. roku życia u ok. 70% osób wystąpił ból kręgosłupa. Częstotliwość dolegliwości jest tym większa, im bardziej ruchomy jest dany odcinek kręgosłupa. Najczęstszą lokalizacją bólu jest odcinek lędźwiowy, następnie szyjny, a najrzadziej część piersiowa kręgosłupa [1]. Co czwarta kobieta i co piąty mężczyzna w Polsce narzekają z powodu dolegliwości w odcinku lędźwiowym. Ból szyi to przyczyna problemów co dziewiątej dorosłej osoby w naszym kraju [2]. Statystycznie u ok. 80% osób powyżej 20. roku życia występuje lub wystąpi ból krzyża, u 35–40% pojawia się raz w miesiącu, a u 15–30% każdego dnia [3,4]. Dolegliwości w obrębie kręgosłupa obniżają jakość życia, ograniczają aktywność chorego, są częstą przyczyną absencji w pracy, a nawet całkowitej utraty możliwości jej wykonywania [5]. Konieczne jest zatem podjęcie szeroko zakrojonych działań zmierzających do ustalenia procedur diagnostycznych i skutecznych metod leczenia zespołów bólowych kręgosłupa. Niezbędna jest do tego znajomość patofizjologii powstawania bólu oraz podejmowanie kompleksowego leczenia opartego na patogenezie. Źródła bólu kręgosłupa mogą być śródstawowe (stawy międzywyrostkowe), okołostawowe (krążek miedzykręgowy, tkanki miękkie), a także kostnopochodne (złamania trzonów kręgów). Percepcja bólu jest bardzo różna i zależy od osobowości pacjenta, środowiska, mechanizmu powstania dolegliwości, rodzaju odczuwanego bólu i czasu jego trwania. Przewlekły ból stanowi czynnik stresogenny, który może powodować u pacjenta sytuacje lękowe [6]. Sprawność czynnościowa kręgosłupa zależy od prawidłowej budowy segmentu ruchowego. Jest to podstawowa jednostka funkcjonalna, na którą składają się dwa sąsiadujące kręgi wraz z połączeniami stawowymi, krążek międzykręgowy oraz więzadła – biernie stabilizujące segment [7]. Mięśnie otaczające segment ruchowy przenoszą obciążenia statyczne i dynamiczne. Z punktu widzenia biomechaniki prawidłowe funkcjonowanie segmentu ruchowego zależy od prawidłowej elastyczności i ciągłości wszystkich jego elementów składowych [8,9]. Przeciążenie zdrowych tkanek lub normalne obciążanie tkanek zmienionych patologicznie będzie prowokować ból. Najczęstszą przyczyną bólu lub ograniczenia ruchomości kręgosłupa są przeciążenia. Predysponują do tego zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i urazy, 62 choroby zapalne, metaboliczne, nowotworowe, a także zespoły posturalne [10]. Przeciążeniom sprzyjają czynniki zewnętrzne, takie jak praca zawodowa, czynności dnia codziennego, stres i brak ruchu, a także czynniki wewnętrzne, wśród których należy wymienić starzenie się tkanek, wady wrodzone kręgów i wady postawy oraz otyłość. Codzienna aktywność ruchowa, odpowiednio dobrana do wieku, podłoża dolegliwości, pracy zawodowej i osobniczych upodobań podnosi kondycję, działa łagodząco na ból, a także normalizuje napięcie, zarówno fizyczne, jak i psychiczne [11]. Analizując przewlekły ból wykazano, że może on powodować depresję, ale i na odwrót – zła kondycja psychiczna może powodować dolegliwości kręgosłupa. Wykazano także, że pacjenci z depresją gorzej poddają się leczeniu usprawniającemu [12,13]. Nie mniejszą rolę odgrywa edukacja chorego oraz wypracowanie właściwych, indywidualnie dobranych stereotypów ruchowych w czynnościach dnia codziennego i pracy zawodowej. Dlatego w profilaktyce i leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa niezwykle istotna jest kompleksowa rehabilitacja, która powinna obejmować ścisłą współpracę zespołu terapeutycznego, w którego skład wchodzi lekarz, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy oraz psycholog. Poniżej omówiona zostanie rehabilitacja w najczęściej występujących zespołach bólowych kręgosłupa. CHOROBA KRÑ˚KA MI¢DZYKR¢GOWEGO Na destrukcję krążka międzykręgowego wpływają stale dwa czynniki: codzienna eksploatacja i proces starzenia. Wraz z wiekiem zmniejsza się uwodnienie krążka, traci on również elastyczność, sprężystość i odporność na obciążanie [14,15]. Większość zmian morfologicznych w krążku nie daje objawów, ponieważ dwie trzecie wewnętrzne pierścienia włóknistego oraz jądro miażdżyste nie są unerwione [16]. Uszkodzenie dysku przebiega w czterech stadiach: niefizjologicznego przemieszczenia jądra wewnątrz krążka, protruzji, ekstruzji i sekwestracji [17]. Najczęstsza lokalizacja choroby dyskowej to odcinek lędźwiowo-krzyżowy (L4–L5, L5–S1) i szyjny (C5–C6, C6–C7) kręgosłupa. W przypadku wysunięcia się jądra miażdżystego poza pierścień włóknisty może dochodzić do ucisku na korzeń nerwu na tym poziomie. Dominujące objawy dyskopatii to ból i ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Uciskowi na korzeń nerwu mogą towarzyszyć dodatkowo objawy neurologiczne w postaci zaburzeń odruchów, zaburzeń czucia, niedowładów bądź porażenia mięśni. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 61–65 Rehabilitacja w dolegliwoÊciach bólowych kr´gosłupa W ostrym okresie choroby zleca się ciszę biomechaniczną, układanie pacjenta w pozycjach antalgicznych. Stosuje się także zabiegi fizykalne zmniejszające percepcję bólu oraz zabiegi o działaniu przeciwzapalnym. Tak szybko, jak to jest możliwe, wprowadzamy ruch kręgosłupa zmierzający do repozycji przepukliny krążka lub odbarczający uciśnięty korzeń nerwowy (np. metoda McKenziego, mobilizacje, trakcje). Niezbędnym elementem zapobiegania i leczenia dyskopatii (profilaktyka pierwotna i wtórna) jest edukacja pacjenta co do sposobu wykonywania czynności dnia codziennego, siedzenia, wstawania z łóżka, a także profilaktyka nawrotów choroby. Ćwiczenia w okresie pomiędzy incydentami bólowymi powinny być wykonywane systematycznie. Obejmują one przede wszystkim procedury lecznicze zabezpieczające krążek przed ponownym urazem oraz pracę nad normalizacją napięcia mięśniowego. Metody wspomagające w leczeniu dyskopatii to techniki powięziowe, masaż, fizykoterapia i kinezjotaping. Bardzo ważna jest także regularna aktywność ruchowa, która uzależniona jest od poziomu i wielkości uszkodzenia krążka, a także ogólnego stanu chorego. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KR¢GOSŁUPA (CHZSK) Choroba zwyrodnieniowa dotyczy przede wszystkim chrząstki stawowej stawów międzywyrostkowych oraz warstwy podchrzęstnej kości. Polega na stopniowym zużywaniu struktur tworzących staw, prowadząc do upośledzenia jego funkcji i prowokacji bólu [18,19]. Przeciążenia przyśpieszają destrukcję elementów tworzących staw i obejmują wszystkie elementy segmentu ruchowego (trzony kręgowe, więzadła). Przyczyną przewlekłych bólów kręgosłupa jest między innymi zaburzenie stereotypów ruchowych, co prowadzi do pojawienia się dysbalansu napięcia mięśniowego, następnie do zmian strukturalnych krążka, przeciążenia stawów międzywyrostkowych, zmian zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych i trzonów kręgowych, a w konsekwencji do zwężenia światła otworów międzykręgowych. Celem rehabilitacji w leczeniu ChZSK jest opóźnienie rozwoju choroby oraz zapobieganie nawrotom bólu poprzez poprawę ruchomości, przywrócenie prawidłowej współpracy poszczególnych grup mięśniowych, a także edukację pacjenta. Usprawnianie musi być indywidualnie dobrane w zależności od rodzaju dysfunkcji oraz stopnia zaawansowania choroby i obejmuje ćwiczenia, odciążenie, kontrolę masy ciała, fizykoterapię i masaż. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 61–65 Ćwiczenia oddziałują na stan fizyczny i psychiczny pacjenta dzięki redukcji bólu, poprawie wydolności i wyglądu pacjenta (ładniejsza sylwetka) oraz polepszeniu nastroju. Przykładowy program terapii powinien obejmować miedzy innymi: techniki zmniejszające napięcie mięśni przykręgosłupowych (fascial manipulation, FM), techniki tkanek miękkich (TTM), odtwarzające grę stawową (trakcja, kompresja, ślizg) oraz ćwiczenia czynne wolne, izometryczne [20,21]. ZESZTYWNIAJÑCE ZAPALENIE STAWÓW KR¢GOSŁUPA (ZZSK) Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to przewlekła, zapalna, postępująca choroba o podłożu autoimmunologicznym. Przebiega z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych, kręgosłupa, więzadeł i tkanek okołokręgosłupowych. Dochodzi w niej do zmniejszania się ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej, aż do ich całkowitego usztywnienia [18,22]. Proces zapalny toczący się w stawach powoduje występowanie nawrotowych dolegliwości kręgosłupa, często w nocy. Objawem towarzyszącym jest sztywność poranna, która ustępuje w ruchu. Zwykle na początku choroby bóle dotyczą okolicy stawów krzyżowo-biodrowych i górnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego oraz dolnego piersiowego [19]. Wraz z postępem choroby dochodzi do zmiany sylwetki ciała, która wynika z pionowego ustawienia kości krzyżowej, zniesienia lordozy lędźwiowej, pogłębienia kifozy piersiowej i lordozy szyjnej. Głowa i barki ustawione są w protrakcji, łopatki oddalają się od kręgosłupa. Współpraca układu mięśniowego zostaje zaburzona. Usprawnianie w ZZSK jest uzależnione od aktywności i stopnia zaawansowania choroby. Okres ostry. Rzut choroby manifestuje się przede wszystkim ostrym bólem. Pacjent w celu jego zmniejszenia przyjmuje pozycje antalgiczne, które będą powodować pogłębienie ograniczeń ruchomości w stawach, dlatego podstawowym celem tej fazy jest zapobieganie przykurczom i deformacjom. Pierwsze 2–3 dni zaostrzenia choroby są wskazaniem do okresowego unieruchomienia. Prawidłowa pozycja to leżenie na plecach na twardym materacu, z kończynami dolnymi wyprostowanymi w stawach biodrowych i kolanowych, z niewielką poduszką i wałkiem pod lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa. W mało zaawansowanej chorobie zalecana jest także pozycja leżenia na brzuchu. Rehabilitacja w tym okresie ograniczona jest do stosowania zabiegów przeciwbólowych (krioterapia, zimne okłady, jonoforeza) i ćwiczeń oddechowych. 63 Krystyna Ksi´˝opolska-Orłowska, Teresa Maria Sadura-Sieklucka Okres przewlekły. Postępowanie w tym okresie uzależnione jest od stopnia nasilenia zmian w obrębie narządu ruchu. W początkowym okresie, kiedy nie doszło jeszcze do usztywnienia stawów, zalecana jest praca na tkankach miękkich, na przykład techniki zmniejszające napięcie mięśni przykręgosłupowych i techniki tkanek miękkich, ćwiczenia w całkowitym odciążeniu na plecach i na boku, ćwiczenia w basenie, a także ćwiczenia oddechowe z uwzględnieniem toru żebrowego i żebrowo-przeponowego. Istotna jest także edukacja pacjenta obejmująca naukę wykonywania czynności codziennych oraz przyjmowania pozycji, które nie będą utrwalały pochylania tułowia. W zaawansowanym okresie, kiedy obserwujemy stopniowe usztywnianie kolejnych odcinków kręgosłupa i klatki piersiowej, program usprawniania z okresu wczesnego poszerzamy o stawy obwodowe: mobilizacje, redresje, w tym wyciągi, rozluźnianie mięśni przykurczonych i o wzmożonym napięciu (mięśnie piersiowe, biodrowo-lędźwiowe, grupa kulszowo-goleniowa) poprzez poizometryczną relaksację mięśni, wzmacnianie mięśni osłabionych, rozciągniętych (mięśnie grzbietu, brzucha i pośladkowe), stosując na przykład ćwiczenia izometryczne, czynne z dawkowanym oporem, z taśmą Thera-Band. Stosujemy także ćwiczenia samowspomagane o charakterze autoregresji i ćwiczenia równoważne. W tym okresie bardzo istotna jest edukacja pacjenta i ścisła współpraca z fizjoterapeutą w celu ukierunkowania sztywnienia kręgosłupa, tak aby zesztywniał w jak najbardziej funkcjonalnej pozycji. Rehabilitacja pacjentów, u których obserwujemy całkowite usztywnienie kręgosłupa i klatki piersiowej, ogranicza się do pracy na tkankach miękkich, a także przystosowania mieszkania i stanowiska pracy do potrzeb pacjenta. Najczęściej stosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii to krioterapia ogólnoustrojowa (w kriokomorze) i krioterapia miejscowa, ultradźwięki (w przypadku entezopatii), elektroterapia (jonoforeza z lekiem z grupy NLPZ, prądy diadynamiczne i prądy TENS), a także hydroterapia. Inne metody wspomagające leczenie stosowane w ZZSK to masaż i kinezjotaping. Uzupełnieniem specjalistycznego usprawniania, które powinno odbywać się przynajmniej raz do roku, są sport i rekreacja. Zalecana aktywność to pływanie (styl grzbietowy), marsz z użyciem kijów do nordic walking, narciarstwo biegowe oraz rower stacjonarny lub w terenie otwartym. Nie są zalecane takie sporty, jak wioślarstwo, jazda konna, sporty walki. Regularny, odpowiednio dobrany wysiłek fizyczny będzie zwiększał wydolność pacjenta i opóźniał deformację sylwetki. Brak ruchu, długie przebywanie w pozycji siedzącej, w szczególności niedbałej, sprzyja deformacji kręgosłupa i utrwala przykurcze stawów obwodowych [21]. 64 OSTEOPOROZA JAKO PRZYCZYNA BÓLÓW KR¢GOSŁUPA Osteoporoza wynika ze starzenia się tkanki kostnej (przewaga resorpcji kości nad jej tworzeniem, którego skutkiem jest jej obniżona wytrzymałość mechaniczna na działanie sił wewnętrznych i zewnętrznych). Na występowanie osteoporozy mają wpływ czynniki takie jak: budowa ciała, aktywność ruchowa, styl życia oraz choroby towarzyszące. Największym problemem wynikającym z ubytku masy kości jest występowanie złamań, których częstość rośnie wraz z wiekiem [23]. Złamania osteoporotyczne trzonów kręgów, którym towarzyszy ból o różnym stopniu nasilenia, najczęściej dotyczą odcinka piersiowego kręgosłupa i przebiegają w dwóch mechanizmach: jako mikrozłamania, powodujące stopniowe obniżanie trzonu kręgu, objawiające się trudnymi do zlokalizowania, głębokimi bólami, oraz złamania nagłe, wynikające z upadku lub przyjęcia wymuszonej pozycji, w których uraz jest niewspółmierny do sił je powodujących. Następstwem tych złamań jest silny, uporczywy ból, zmiana sylwetki (utrata wysokości ciała, pogłębienie kifozy piersiowej). Konsekwencją zmniejszania wysokości trzonu kręgu, bez względu na mechanizm powstania, jest pogłębiająca się kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa, obniżenie łuków żebrowych, co w skrajnych przypadkach może powodować ich ocieranie o talerze kości biodrowej i prowokować ból w bocznej części tułowia. Zapobieganie następstwom osteoporozy i jej leczenie zmierza do zwiększenia wytrzymałości kości. Służy temu, oprócz farmakoterapii, również kompleksowa rehabilitacja (osiowe obciążanie szkieletu aktywuje osteoblasty do kościotworzenia), a także unikanie czynników zwiększających ryzyko osteoporozy i upadków [21,23]. Postępowanie u pacjentów bez złamań ma na celu zwiększenie codziennej aktywności (spacery, pływanie, jazda na rowerze, bieg na nartach biegowych) oraz utrzymanie lub poprawę siły mięśniowej i ruchomości w stawach poprzez ćwiczenia z oporem, ćwiczenia ogólnousprawniające, a także naukę prawidłowych i bezpiecznych wzorców ruchu. Istotą pracy z pacjentem jest przywrócenie równowagi współpracy mięśniowej oraz poprawa postawy ciała poprzez ćwiczenia antykifotyczne i oddechowe. Postępowanie u pacjentów ze złamaniem kompresyjnym kręgosłupa. Złamania kompresyjne są najczęściej stabilne i nie wymagają interwencji chirurgicznej. W przypadku świeżego złamania trzonu kręgu konieczne jest zastosowanie stabilizacji kręgosłupa gorsetem Jewetta lub sznurówką półsztywną z podpaszkami. Dzięki temu możliwa jest wczesna pionizacja chorego. Program usprawniania obejmuje ćwiczenia wzmacniające mięśnie tułowia, ćwiczenia oddechowe, zabiegi fizykalne przeciwbólowe i sty- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 61–65 Rehabilitacja w dolegliwoÊciach bólowych kr´gosłupa mulujące zrost kostny (np. pole magnetyczne). Konieczna jest także edukacja pacjenta lub jego najbliższych, obejmująca prawidłowe zakładanie gorsetu w pozycji leżącej i sposób zmiany pozycji czy wykonywania czynności dnia codziennego. W przypadku dolegliwości trwających powyżej 10 tygodni (ból przewlekły) oprócz farmakoterapii stosujemy techniki zmniejszające napięcie mięśni przykręgosłupowych, fizykoterapię o działaniu przeciwbólowym i kinezjotaping [21,24]. wanego społeczeństwa. Skuteczność rehabilitacji uzależniona jest od prawidłowej diagnozy, doboru odpowiednich procedur leczniczych i zaangażowania pacjenta. Analiza prac badawczych podejmujących temat leczenia bólów kręgosłupa i doświadczenia własne pozwalają stwierdzić, że najlepsze efekty lecznicze uzyskujemy stosując kompleksowe usprawnianie chorego [13,25–28]. PODSUMOWANIE Autorki nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do jej publikacji. Przewlekłe i nawracające bóle kręgosłupa to ogromny problem starzejącego się i wysoko ucywilizoPiśmiennictwo 1. Morton M: Zespoły bólowe kręgosłupa. Przew Lek 2008; 11: 45–52. 2. GUS: Stan Zdrowia Ludności w 2009 r. Warszawa 2011. 3. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P: The Saskatchewan Health and back pain survey. Spine 1998; 23: 1860–1867. 4. Miedema HS, Chorus AMJ, Wevers CWJ et al.: Chronicty of back problems during wirking life. Spine 1998; 23: 2021–2029. 5. Klimaszewska K, Krajewska-Kułak E, Kondzior D et al.: Jakość życia pacjentów z zespołami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Problemy Pielęgniarstwa 2011; tom 19, zeszyt nr 1: 47–54. 6. Strong J, Unruh AM, Wright A et al.: Ból. Podręcznik dla terapeutów. DB Publishing, Warszawa 2008. 7. Murtagh JE, Kenna CJ: Patterns of spinal pain. In: Murtagh JE, Kenna CJ (eds.): The back pain and spinal manipulation. Butterworth-Heinemann, Oxford 1997: 3–13. 8. Bonica JJ: General consideration of pain In the low back, hips and lower extremities. In: Bonica JJ, Chapman CR, Fordyce WE (eds.): The management of pain. Lea and Febiger, Philadelphia, London 1990: 1484–1512. 9. Casey PJ, Weinstein J: Low back pain. In: Ruddy S, Harris ED, Sladge CB (eds.): Kellys Textbook of rheumatology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto 2001: 509–523. 10. Petty NJ. (red. wyd. pol. Śliwiński Z): Badanie i ocena narządu ruchu. Podręcznik dla fizjoterapeutów. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010: 295–318. 11. Dobrogowski J, Wordliczek J: Zespoły bólowe narządu ruchu. Bóle kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 283–293. 12. Domka E, Ćwirlej A, Kwolek A: Zależność efektów rehabilitacji od stanu psychicznego pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2004; 1: 367–372. 13. Ćwirlej A, Domka-Jopek E, Walicka-Cypruś K et al.: Problem rehabilitacji pacjentów z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2007; 4: 355–359. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 61–65 Konflikt interesów 14. Adams MA, Dolan P, Hutton WC: Diurnal variations in the stresses on the lumbar spine. Spine 1987; 12: 130–137. 15. Luoma K, Riihimaki H, Luukkonen R et al.: Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine 2000; 25: 487–492. 16. McKenzie R, May S: Kręgosłup lędźwiowy. Mechaniczne diagnozowanie i terapia. Tom 1. Forum, Poznań 2011. 17. Kramer J: Intervertebral Disk Diseases. Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme Medical Publisher, New York 1990. 18. Zimmermann-Górska I: Choroby reumatyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 19. Bolanowski J, Wrzosek Z: Choroby reumatyczne. Wydawnictwo AWF, Wrocław 2007. 20. Pazdur J: Choroba zwyrodnieniowa stawów – postępowanie terapeutyczne. Przewodnik Lekarza 2003; 6: 77–82. 21. Księżopolska-Orłowska K: Fizjoterapia w reumatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013. 22. Biernat-Stanisławska E, Świerkot J, Tłustochowicz W: Spondyloartropatie. Reumatologia 2012; 50: 93–102. 23. Badurski JE, Nowak NA: Osteoporoza pierwotna. In: Czerwiński E (ed.): Osteoporoza. Problem interdyscyplinarny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015. 24. Borowicz AM, Wieczorowska-Tobis K: Fizjoterapia w geriatrii. Atlas ćwiczeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 213–227. 25. Sapuła R, Głowacka I, Lesiak A et al.: Ocena efektów rehabilitacji pacjentów z zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Zamojskie Studia i Materiały. Seria Fizjoterapia 2012 XV, 1: 33–40. 26. Binek E, Olszewski J: Ocena dolegliwości bólowych chorych z dyskopatią lędźwiową przed i po wybranych zabiegach fizjoterapeutycznych. Kwart Ortop 2011; 2: 93–99. 27. Szczepanowska-Wołowiec B, Dudek J: Ocena skuteczności terapii prądami Traberta w dolegliwościach bólowych odcinka lędźwiowego. Studia Medyczne 2008; 9 : 41–50. 28. Mikołajczyk E, Jankowicz-Szymańska A, Janusz M: Wpływ tradycyjnej fizjoterapii oraz metody Medical Taping na dolegliwości bólowe i stopień dysfunkcji pacjentów z zespołem bólowym odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2012; 2: 223–237. 65 66 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 66–71 DOI: 10.15557/RGR.2015.0010 Joanna Dmowska-Chalaba M´˝czyzna z bólem w odcinku l´dêwiowo-krzy˝owym kr´gosłupa – opis przypadku Man with lumbosacral pain – case study Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Joanna Dmowska-Chalaba, Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 609 925 587, e-mail: [email protected] Streszczenie Bólem krzyża nazywa się ból dolnego odcinka kręgosłupa, tzw. odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Jest to dolegliwość niezwykle powszechna, stanowi jedną z głównych przyczyn niezdolności do pracy oraz pogorszenia jakości życia. W większości przypadków jest wynikiem mechanicznego uszkodzenia różnych struktur tworzących i otaczających kręgosłup, może jednak wynikać z choroby zapalnej stawów. Jak ważne jest podjęcie właściwej diagnostyki przy przedłużających się dolegliwościach bólowych, pokazuje przypadek 47-letniego mężczyzny z objawami zapalnego bólu kręgosłupa. W badaniu rezonansu magnetycznego u chorego stwierdzono cechy zapalenia krążka międzykręgowego i przyległych trzonów kręgowych oraz aktywnego obustronnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Ostatecznie rozpoznano spondyloartropatię osiową i rozpoczęto leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz sulfasalazyną, uzyskując poprawę kliniczną. Właściwa diagnostyka umożliwiła wczesne postawienie diagnozy i włączenie odpowiedniego leczenia. Słowa kluczowe: spondyloartropatia, zapalny ból kręgosłupa, spondylodiscitis Abstract Back pain particularly in the lumbo-sacral part of spine is a common medical condition and one of the main reasons behind incapacity to work or a poorer quality of life. In most cases back pain results from mechanical damage of multiple structures that form and surround the spine. However, lumbosacral pain may also be the symptom of inflammatory arthritis. The reported case of a 47-year-old man with the symptoms of inflammatory spinal pain points to the importance of proper diagnostics with protracted pain condition. MRI test of the patient showed the features of discitis and the inflammation of the adjacent vertebral body as well as the inflammation of both sacroiliac joints. Eventually, axial spondyloarthropathy was diagnosed and the treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs and sulfasalazine was administered. The patient improved clinically. A proper diagnostics enables an early detection of a medical condition and is critical to introduce proper treatment. Key words: spondyloarthropathy, inflammatory back pain, spondylodiscitis 66 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. M´˝czyzna z bólem w odcinku l´dêwiowo-krzy˝owym kr´gosłupa – opis przypadku WST¢P Zespół bólowy lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa jest częstym problemem zdrowotnym, z którym zgłaszają się pacjenci. Czynniki środowiskowe towarzyszące współczesnemu człowiekowi, takie jak brak aktywności fizycznej, przewlekły stres, nadwaga oraz przeciążanie kręgosłupa, sprawiają że „bóle krzyża” zaliczamy do chorób cywilizacyjnych. Inną przyczyną dolegliwości bólowych są naturalne procesy degeneracyjne w obrębie krążków międzykręgowych, które osłabiają odporność kręgosłupa i zmniejszają jego wytrzymałość. Ból kręgosłupa może wynikać również (choć znacznie rzadziej) z choroby zapalnej stawów, która może obejmować szkielet osiowy. Tak właśnie dzieje się w przypadku spondyloartropatii (SpA) – grupy przewlekłych chorób zapalnych charakteryzujących się zapaleniem stawów obwodowych, stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa, przyczepów ścięgnistych i innych narządów (zmiany mogą dotyczyć układu krążenia, układu oddechowego, przewodu pokarmowego oraz narządu wzroku). Określane są jako seronegatywne, ze względu na brak w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Choroby te skojarzone są z występowaniem antygenu HLA-B27 i rozpoczynają się zwykle w młodym wieku (<40. roku życia). Podstawą podejrzenia SpA jest występowanie zapalnego bólu kręgosłupa (inflammatory back pain, IBP). Kryteria rozpoznania IBP zostały zdefiniowane przez Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) w 2009 r. [1]: • pierwsze objawy przed 40. rokiem życia, • podstępny początek, • poprawa po ćwiczeniach, • brak poprawy w spoczynku, • ból nocny (poprawa po wstaniu z łóżka). Spełnienie co najmniej 4 z 5 z wymienionych kryteriów pozwala rozpoznać zapalny ból kręgosłupa (czułość 77%, swoistość 91,7%). Do grupy spondyloartropatii należą: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenia stawów towarzyszące nieswoistym zapaleniom jelit oraz niezróżnicowana spondyloartropatia. W rozpoznaniu SpA wykorzystywano kryteria Amora i kryteria diagnostyczne European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) z 1991 r., a obecnie stosuje się kryteria ASAS [2–4]. Proponowany przez ASAS podział spondyloartropatii zapalnych (z 2010 r.) uwzględnia dwie grupy: • tzw. SpA osiowe, z dominującym zajęciem szkieletu osiowego, w tym stawów krzyżowo-biodrowch (zmiany zapalne mogą być uwidocznione w badaniach obrazowych – badaniu radiologicznym (RTG) lub badaniu rezonansu magnetycznego (MR)); • tzw. SpA obwodowe, które spełniają kryteria klasyfikacyjne dla chorych na SpA, ale dominuje w ich obrazie zajęcie stawów obwodowych [4,5] (tab. 1 i 2). W przebiegu spondyloartropatii osiowych mogą być zajęte nie tylko stawy krzyżowo-biodrowe, ale może występować również zapalenie krążka międzykręgowego i przyległych trzonów kręgów (spondylodiscitis). Przedstawiony przypadek kliniczny potwierdza konieczność podjęcia wczesnej diagnostyki różnicowej, zwłaszcza gdy podejrzewamy zapalne podłoże dolegliwości. Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii osiowej według ASAS [4] Chorzy z bólem krzyża trwającym >3 miesięcy i w wieku <45 lat w chwili wystąpienia dolegliwości Zapalenie SKB w badaniu obrazowyma i >=1 cecha SpAb zapalenie SKB w badaniu obrazowym • aktywne (ostre) zapalenie w badaniu MR silnie wskazujące na zapalenie SKB związane ze SpA • potwierdzone radiologicznie zapalenie SKB według zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich a HLA-B27 i >=2 inne cechy SpAb lub cechy SpA • zapalny ból kręgosłupa • zapalenie stawów • zapalenie przyczepów ścięgnistych (w obrębie pięty) • zapalenie błony naczyniowej oka • zapalenie palców (dactylitis) • łuszczyca • choroba Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego • dobra odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) • SpA w wywiadzie rodzinnym • HLA-B27 • zwiększone stężenie CRP b CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne; HLA-B27 (human leukocyte antygen B27) – antygen zgodności tkankowej; MR – rezonans magnetyczny; SKB – stawy krzyżowo-biodrowe; SpA – spondyloartropatia Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 66–71 67 Joanna Dmowska-Chalaba Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii obwodowej według ASAS [4] Zapalenie stawów lub przyczepów ścięgnistych lub palców oraz >=1 z poniższych cech SpA • zapalenie błony naczyniowej oka • łuszczyca • choroba Leśniowskiego i Crohna/ zapalenie okrężnicy • poprzedzające zakażenie • HLA-B27 • zapalenie SKB w badaniu obrazowym lub >=2 inne cechy SpA • zapalenie stawów • zapalenie przyczepów ścięgnistych • zapalenie palców • zapalny ból krzyża (kiedykolwiek) • SpA w wywiadzie rodzinnym SKB – stawy krzyżowo-biodrowe Opis przypadku Czterdziestosiedmioletni mężczyzna został przyjęty do Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w styczniu 2016 r. z powodu dolegliwości bólowych zlokalizowanych w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa. Chory skarżył się na okresowe „bóle krzyża”, występujące od około 4 lat, nasilające się po całym dniu pracy w piekarni. W lipcu 2015 r. wystąpił ból i obrzęk prawego stawu kolanowego. W badaniu USG stawu uwidoczniono wysięk w zachyłku nadrzepkowym 10 mm, bez patologii błony maziowej, oraz obszary chondromalacji II/III stopnia w okolicy dołu międzykłykciowego stawu kolanowego. Pacjent przyjmował niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), uzyskując poprawę kliniczną. Dolegliwości ustąpiły po około 2 tygodniach. Od około 3 miesięcy zmienił się charakter dolegliwości bólowych w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa. Ból nasilał się w nocy i podczas odpoczynku, a zmniejszał po ćwiczeniach fizycznych. Towarzyszyła mu sztywność poranna trwająca około 15 minut. Chory doraźnie stosował NLPZ. Z uwagi na nasilenie dolegliwości pacjent wykonał ambulatoryjnie badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego. W badaniu tym uwidoczniono podchrzęstny obrzęk szpiku w trzonie L4 z towarzyszącym obrzękiem krążka międzykręgowego L3/L4 – obraz sugerujący osteodiscitis (zapalenie krążka międzykręgowego i przyległych części kostnych) (ryc. 1) oraz dokanałowe uwypuklenie krążków L1/L2 i L3/L4/L5, wywierające ucisk na brzuszną powierzchnię worka opony twardej, i obustronne spłycenie zachyłków bocznych kanału kręgowego z uciskiem odpowiednich korzeni nerwowych. Ponadto wykazano cechy procesu zapalnego w objętych badaniem stawach krzyżowo-biodrowych. Pacjent został skierowany do dalszej diagnostyki. Chory negował występowanie w przeszłości stanów gorączkowych, zapalenia błony naczyniowej oka, infekcji dróg moczowych i przewodu pokarmowego, nie chorował na łuszczycę, nie zgłaszał także żadnych dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, odde- 68 chowego i przewodu pokarmowego. Matka choruje na łuszczycę skóry. W chwili przyjęcia do Kliniki chory skarżył się na ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym o charakterze zapalnym, z promieniowaniem do prawej kończyny dolnej, oraz dolegliwości bólowe prawego stawu kolanowego z jego niewielkim obrzękiem. W badaniu fizykalnym stwierdzono ograniczenie ruchomości kręgosłupa, głównie w odcinku piersiowym (próba palce – podłoga: 27 cm, objaw Otta: 0 cm), prawidłową rozszerzalność Rycina 1. Obraz MR kręgosłupa lędźwiowego (sekwencja STIR), z uwidocznionym zapaleniem krążka międzykręgowego L3/L4 oraz podchrzęstnym obrzękiem szpiku trzonu L4 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 66–71 M´˝czyzna z bólem w odcinku l´dêwiowo-krzy˝owym kr´gosłupa – opis przypadku klatki piersiowej (6 cm), bez istotnego zaburzenia ruchomości w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa (odległość broda – dołek jarzmowy: 0 cm, odległość potylica – podłoże: 0 cm, objaw Schöbera: 5,5 cm). Ponadto obserwowano niewielki wysięk w obrębie prawego stawu kolanowego. Nie stwierdzono innych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych prawidłowe wartości parametrów stanu zapalnego (CRP: 7 mg/l, OB: 25 mm/h), prokalcytonina 0,066 ng/ml (wynik ujemny), w morfologii krwi: Hb 13,5 mg/dl, HCT 40,7%, RBC 4,6 × 106 kom./μl, MCV 88,0 fl, MCH 29,3 pg, MCHC 33,2 g/dl, WBC 4,23 × 103 kom./μl, PLT 219 × 103 kom./μl, w rozmazie bez nieprawidłowości. Analiza moczu nie wykazała zmian. Wyniki badań biochemicznych: kreatynina 1,0 mg/dl, kwas moczowy 5,0 mg/dl, białko całkowite 7,2 g/dl, bilirubina 0,7 mg/dl, glukoza 97 mg/dl, cholesterol całkowity 98,2 mg/dl, AspAT 21 j./l, AlAT 31 j./l, stężenie sodu 144 mmol/l, potasu 4,4 mmol/l. Parametry układu krzepnięcia były prawidłowe. W surowicy nie stwierdzono obecności HLA-B27, antygenu HBs ani przeciwciał anty-HCV. Negatywne były wyniki oznaczeń czynnika reumatoidalnego w klasie IgM 20 j.m./ml (norma <20) i przeciwciał anty-CCP. Miano przeciwciał przeciwjądrowych oznaczonych metodą immunofluorescencji pośredniej wynosiło 1:80 (wynik ujemny). Uzyskano również ujemne wyniki oznaczeń przeciwciał dla antygenów Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica IgA. Obecne były przeciwciała przeciwko antygenom Yersinia enterocolitica w klasie IgG – nieistotne kliniczne. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej i w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej obraz był prawidłowy. Na zdjęciach radiologicznych kręgosłupa nie stwierdzono istotnych zmian (ryc. 2), w RTG stawów krzyżowo-biodrowych widoczne były cechy podchrzęstnej sklerotyzacji powierzchni stawowej prawego stawu krzyżowo-biodrowego od strony talerza biodrowego, powierzchnie stawowe gładkie, szerokość szpar stawowych w graniach normy (ryc. 3). W badaniu MR stawów krzyżowo-biodrowych uwidoczniono masywny obrzęk szpiku z cechami restrykcji dyfuzji w prawym stawie krzyżowo-biodrowym oraz w lewym stawie krzyżowo-biodrowym od strony kości biodrowej – cechy wczesnego zapalenia obu stawów krzyżowo-biodrowych (ryc. 4). W USG stawu kolanowego średniociśnieniowy niewielki wysięk bez uchwytnej patologii błony maziowej. W elektrokardiogramie stwierdzono miarowy rytm zatokowy, o częstości 75/min, normogram, bez zaburzeń przewodzenia. Na podstawie całości obrazu klinicznego u chorego rozpoznano spondyloartropatię osiową. Kontynuowano systematyczne stosowanie NLPZ (diklofenak w dawce 150 mg/ Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 66–71 Rycina 2. Obraz RTG przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa – wyrównanie fizjologicznej kyfozy kręgosłupa piersiowego, drobne zmiany zwyrodnieniowe na krawędziach trzonów przejścia Th/L, niewielkie sklinowacenie niektórych trzonów Th i nierówność płytek granicznych, jak po przebytej chorobie Scheuermanna dobę) i rozpoczęto leczenie sulfasalazyną w dawce 2 g/ dobę. Ocena aktywności choroby w skali BASDAI (wskaźnik aktywności zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – 4,2; ocena bólu kręgosłupa w skali VAS (wizualna skala analogowa – Visual Analog Scale) – 30 mm. Dyskusja Wczesne rozpoznanie seronegatywnej spondyloartropatii zapalnej jest istotne z uwagi na możliwość wdrożenia skutecznego leczenia już od początku choroby. Obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne SpA wg ASAS pozwalają na rozpoznanie choroby mimo braku zmian uwidocznionych na rutynowym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, z wykorzystaniem jako metody obrazowania rezonansu magnetycznego tych stawów. 69 Joanna Dmowska-Chalaba Rycina 3. Obraz RTG stawów krzyżowo-biodrowych Rycina 4. Obraz MR stawów krzyżowo-biodrowych – sekwencja STIR Kryteria „pozytywnego” MR wg ASAS [3] zostały przedstawione na ryc. 5. Obrazowanie metodą MR umożliwiło rozpoznanie SpA (postaci osiowej) u omawianego chorego. Za rozpoznaniem tym przemawiają ból o charakterze zapalnym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, dobra reakcja na NLPZ oraz cechy aktywnego obustronnego sacroiliitis w badaniu MR. W omawianym przypadku ból zapalny kręgosłupa wystąpił już po 45. roku życia. Z reguły u 95% chorych z ZZSK dolegliwości bólowe charakterystyczne dla SpA występują przed 45. rokiem życia, co zostało uwzględnione w kryteriach rozpoznania, jednak wiadomo, że u 5% mogą wystąpić w wieku późniejszym. Chory nie spełniał natomiast warunków rozpoznania ZZSK wg zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich z 1984 r. [6]. Rozpoznanie jest pewne, jeżeli spełnione jest kryterium radiologiczne i co najmniej jedno kryterium kliniczne. Kryteria kliniczne to: 1) ból dolnej części pleców i uczucie sztywności trwające dłużej niż 3 miesiące, z poprawą po ćwiczeniach, ale nieustępujące w czasie odpoczynku; 2) ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyznach strzałkowej i czołowej; 3) ograniczenie rozszerzalności oddechowej w odniesieniu do wartości prawidłowych skorelowanych z wiekiem i płcią. Kryterium radiologiczne wg Steinbrockera: sacroiliitis ≥2. stopień obustronnie lub 3.–4. stopień jednostronnie. W omawianym przypadku w badaniu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych zmiany o charakterze podchrzęstnej sklerotyzacji w RTG (odpowiadające 2. stop- niowi) opisywane były jedynie w prawym stawie krzyżowo-biodrowym, prawidłowa była ruchomość w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i rozszerzalność klatki piersiowej. Mimo 3-letniego wywiadu chorobowego u pacjenta nie obserwowano postępu procesu usztywnienia w kręgosłupie. Uwidocznienie zapalenia krążka międzykręgowego wymaga różnicowania, czy zapalenie ma charakter infekcyjny, czy towarzyszy chorobie zapalnej stawów. W omawianym przypadku nie było w wywiadach interwencji zabiegowych czy badań inwazyjnych mogących być źródłem patogenu i przyczyną infekcyjnego zapalenia krążka. Chory nie gorączkował, nie stwierdzono podwyższonych parametrów stanu zapalnego, a ograniczenie ruchomości kręgosłupa występowało w innym odcinku niż opisywana zmiana zapalna krążka międzykręgowego. Reasumując, rozpoznanie infekcyjnego zapalenia było mało prawdopodobne [8]. Obecność łuszczycy skóry u matki chorego sugeruje diagnostykę różnicową w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów kręgosłupa (ŁZS), w którym również może być zajęty szkielet osiowy. U opisanego chorego nie stwierdzono zmian typowych dla łuszczycy w obrębie skóry ani paznokci. Fakt ten nie wyklucza ŁZS, gdyż jak wiadomo, objawy ze strony układu ruchu mogą wystąpić wcześniej niż zmiany skórne. W ŁZS zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych są jednak niesymetryczne, chociaż może występować spondylodiscitis. W chwili obecnej chory nie spełnia kryteriów klasyfikacyjnych rozpoznania ŁZS (2 pkt wg kryteriów 70 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 66–71 M´˝czyzna z bólem w odcinku l´dêwiowo-krzy˝owym kr´gosłupa – opis przypadku Tabela 3. Kryteria „pozytywnego” MR wg ASAS [3] 1. Niezbędne jest ujawnienie aktywnych zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych: a) konieczny jest jednoznaczny obrzęk szpiku kostnego (w sekwencji STIR) lub osteitis (w czasie T1 po gadolinie) silnie sugerujące SpA, zlokalizowane w typowych miejscach anatomicznych. Jeśli jest tylko jedna zmiana (sygnał) sugerująca aktywne zapalenie, to musi ona być obecna w co najmniej dwóch kolejnych przekrojach. Jeśli jest więcej niż jedna zmiana (sygnał) w pojedynczym przekroju, to taki obraz może być również wystarczający do rozpoznania SpA. Zmiany powinny być zlokalizowane podchrzęstnie lub w okołostawowym szpiku kostnym; b) obecność wyłącznie zmian zapalnych, jak zapalenie błony maziowej, przyczepów ścięgnistych lub torebki stawowej bez obrzęku szpiku/osteitis jest niewystarczająca do spełnienia kryterium sacroiliitis w obrazie MR; c) zmiany strukturalne, takie jak złogi tłuszczu, stwardnienie (sclerosis), nadżerki lub ankiloza kostna, prawdopodobnie odzwierciedlają przebyte zapalenie, ale przy braku obrzęku szpiku/osteitis nie spełniają kryteriów „dodatniego wyniku MR wg ASAS”. 2. Jeśli jest tylko jedna zmiana (sygnał) sugerująca aktywne zapalenie, musi ona być obecna w co najmniej dwóch kolejnych przekrojach. Jeśli jest więcej niż jedna zmiana w pojedynczym przekroju, jeden przekrój może być wystarczający. CASPAR – Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Brak jest również danych w wywiadzie i odchyleń w badaniach laboratoryjnych, które sugerowały rozpoznanie reaktywnego zapalenia stawów. U chorego kontynuowano terapię NLPZ oraz sulfasalazyną, uzyskując szybką poprawę kliniczną. Sulfasalazyna jest skuteczna u chorych na SpA z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych, jak również z zajęciem stawów kręgosłupa. Lek wykazuje działanie przeciwzapalne, które związane jest głównie z jego właściwościami immunomodulacyjnymi. Stosowanie sulfasalazyny rozpoczęto od dawki 0,5 g/dobę, zwiększając ją co tydzień, do dawki 2 g/ dobę. Pacjent wymaga dalszej obserwacji i kontroli reumatologicznej. W razie braku skuteczności powyższego leczenia należy rozważyć zwiększenie dawki sulfasalazyny do 3 g/dobę, a przy utrzymującej się dużej aktywności zapalnej choroby można zastosować inhibitory czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor, TNF-α). PODSUMOWANIE Ze względu na znaczny postęp w leczeniu SpA wczesne ustalenie rozpoznania może mieć istotne znaczenie dla chorego. Szybkie wdrożenie nowoczesnego leczenia zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami może w istotny sposób poprawić rokowanie i zapobiec niepełnosprawności. Ważnym ogniwem pozwalającym na wczesne rozpoznanie i skierowanie chorego do reumatologa są lekarze innych specjalności. To do nich często należy wyselekcjonowanie spośród wielu pacjentów z bólem pleców (kręgosłupa) lub stawów tych, u których należy podejrzewać zapalne podłoże dolegliwości. Młody wiek chorego, ból nasilony bardziej w nocy i nad ranem, któremu towarzyszy uczucie sztywności porannej, obrzęk choćby jednego stawu i zwiększone wartości wskaźników stanu zapalnego (OB, CRP) powinny skłaniać do dalszej diagnostyki. Zastosowanie kryteriów klasyfikacyjnych ASAS ułatwia wczesne rozpoznanie spondyloartropatii osiowej. Obecne kryteria dla SpA pozwalają o 5–10 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 66–71 lat wyprzedzać rozpoznanie postaci radiologicznej SpA, w tym ZZSK. Wśród chorych ze spondyloartropatią osiową odsetek chorych z rozpoznanym ZZSK zwiększa się wraz z czasem trwania objawów. Początkowo, gdy objawy trwają do roku, nieradiologiczna spondyloartropatia stanowi około 2/3 rozpoznań, a ZZSK 1/3. Gdy objawy trwają 3–6 lat, częstość jest podobna, natomiast gdy trwają powyżej 10 lat, 2/3 chorych spełnia kryteria rozpoznania ZZSK. Konflikt interesów Autorka nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R et al.: New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68: 784–788. 2. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M: Classification Criteria of Spondyloarthropathies. Revue du Rhumatisme 1990; 57: 85–89. 3. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al.: The assessment of spondyloarthritis international society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1–44. 4. Rudwaleit M, Landewe R, van der Heijde D et al.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770–776. 5. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777–783. 6. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361–368. 7. Stanisławska-Biernat E, Świerkot J, Tłustochowicz W: Spondyloartropatie: zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie reumatologii dotyczące diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych. Reumatologia 2012; 2: 93–102. 8. Maślińska M, Gasik R: Różnicowanie infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego i seronegatywnej spondyloartropatii. Spondylodiscitis and suspected seronegative spondyloarthropathy. Reumatologia 2011; 49: 208–214. 71 72 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 72–75 DOI: 10.15557/RGR.2015.0011 Michał Jakubaszek, Maria MaÊliƒska Kobieta z bólem stawów ràk i sztywnoÊcià porannà – opis przypadku Woman with joint pain in both hands and morning stiffness – case study Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Michał Jakubaszek, Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 42 41, e-mail: [email protected] Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszą chorobą układową tkanki łącznej. Dominują w niej zmiany stawowe. Choroba zwyrodnieniowa natomiast jest najczęstszą przyczyną bólu stawów. W codziennej praktyce zarówno lekarzy rodzinnych, geriatrów, jak i ortopedów oraz reumatologów umiejętność różnicowania pomiędzy tymi dwoma jednostkami chorobowymi i odróżnienia zapalnej od niezapalnej przyczyny dolegliwości układu kostno-stawowego ma niezwykle istotne znaczenie. W artykule przedstawiono przypadek chorej z bólem stawów trwającym krótko (od 10 tygodni), z obrzękiem pojedynczych stawów rąk oraz uczuciem sztywności. Przeprowadzone badanie przedmiotowe oraz badania laboratoryjne i obrazowe (badanie ultrasonograficzne) pozwoliły na rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów już we wczesnym, przedradiologicznym okresie choroby. Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów, sztywność poranna Abstract Rheumatoid arthritis is the most common systemic connective tissue disease. It is dominated by articular lesions. As for osteoarthritis, it is the main cause of joint pain. The capability to differentiate between those two disease entities and distinguish inflammatory from inflammatory cause of osteoarticular system disease is extremely important in everyday practice of general practitioners, geriatricians, orthopaedists and rheumatologists. In this article a case of a female patient with a shortlived joint pain (for 10 weeks), swelling of particular joints in the hand and the sensation of stiffness is reported. Physical, laboratory and ultrasound examinations allowed to diagnose rheumatoid arthritis at an early, pre-cardiac phase of the disease. Key words: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, morning stiffness 72 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Kobieta z bólem stawów ràk i sztywnoÊcià porannà – opis przypadku WPROWADZENIE Ból stawów i uczucie ich sztywności są częstą przyczyną wizyt u lekarza pierwszego kontaktu oraz reumatologa. Objawy te nie pozwalają jednak odróżnić jednoznacznie choroby zapalnej, jaką jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), od niezapalnej, czyli choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS). Wiedza na temat podstawowych testów diagnostycznych możliwych do przeprowadzenia bezpośrednio w gabinecie lekarza oraz badań laboratoryjnych pozwala na różnicowanie i wczesne rozpoczęcie terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby u pacjenta z zapalną chorobą stawów. Opisany przypadek chorej z bólami i obrzękiem stawów pozwala prześledzić podstawowy proces diagnostyczny oraz standardowe postępowanie terapeutyczne. PRZYPADEK Pacjentka, lat 63, została przyjęta do Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów w trybie nagłym z powodu trwających od 10 tygodni silnych dolegliwości bólowych stawów z towarzyszącym obrzękiem stawów rąk i sztywnością poranną utrzymującą się około 45 minut. W wywiadach odnotowano ponadto nadciśnienie tętnicze, stan po cholecystektomii oraz usunięciu narządów rodnych z powodu mięśniaków macicy. Chora schudła w czasie ostatnich kilku miesięcy około 30 kg, co wiązała ze zmianą trybu życia i restrykcyjną dietą. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obrzęk i bolesność stawów śródręczno-paliczkowych obu rąk (matacarpophalangeal, MCP) oraz nadgarstków i ograniczenie ruchomości w stawach barkowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysoką aktywność wskaźników stanu zapalnego, takich jak przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (OB) 68 mm/1 godz. oraz zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein, CRP) 75 mg/l, nie stwierdzono czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor, RF), natomiast obecne były przeciwciała przeciwcytrulinowe (anty-CCP) w wysokim stężeniu, przeciwciała przeciwjądrowe ANA w mianie 1:320 (dodatnie), natomiast w specyfikacji nie wykazano obecności przeciwciał typowych dla określonych układowych chorób tkanki łącznej. W badaniu radiologicznym (RTG) rąk opisano zmiany o charakterze zwyrodnieniowym w stawach międzypaliczkowych dalszych. W badaniu ultrasonograficznym (USG) stawów rąk uwidoczniono pogrubiałą błonę maziową z cechami jej wzmożonego unaczynienia i zwiększony wysięk w stawach śródręczno-paliczkowych – II i III – ręki prawej oraz nadgarstków, co świadczy o aktywnym zapaleniu. Na podstawie prze- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 72–75 prowadzonej diagnostyki rozpoznano reumatoidalne zapalenie stawów. Zastosowano początkowo metyloprednizolon i.v., obserwując istotne zmniejszenie dolegliwości i parametrów zapalnych. Jednocześnie rozpoczęto leczenie metotreksatem (MTX) w dawce 15 mg tygodniowo z suplementacją kwasu foliowego. Pacjentkę skierowano do dalszego leczenia w poradni reumatologicznej i zalecono weryfikację dawki MTX po wykonaniu badań kontrolnych – zwiększenie dawki metotreksatu w zależności od tolerancji leku optymalnie do 20–25 mg raz w tygodniu. OMÓWIENIE Reumatoidalne zapalenie stawów to autoimmunologiczna układowa choroba tkanki łącznej o przewlekłym przebiegu. Charakteryzuje się symetrycznym zapaleniem stawów, w szczególności rąk i stóp, oraz występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych. Częstość tej choroby w populacji osób dorosłych wynosi 0,3–1,5%. Dla porównania chorobę zwyrodnieniową stawów można rozpoznać już u ponad 50% osób po 40. r.ż. W zależności od obecności RF lub przeciwciał anty-CCP wyróżnia się postać serologicznie dodatnią i ujemną RZS. Na RZS chorują częściej kobiety, a szczyt zachorowań występuje w 4.–5. dekadzie życia, zaś ChZS ujawnia się przede wszystkim po 5. dekadzie życia. Wczesny okres RZS może przebiegać ze skąpymi objawami, nie musi być również spełnione kryterium symetrycznego zajęcia stawów. Z reguły zapaleniu stawów towarzyszy sztywność poranna trwającą 60 min lub dłużej, co wynika z gromadzącego się w nocy wysięku w zajętych chorobą stawach [1]. W ChZS sztywność jest zwykle krótkotrwała i często występuje w czasie wykonywania pierwszych ruchów po okresie dłuższego bezruchu (tzw. sztywność startowa). Rozpoznanie zapalenia stawów w gabinecie lekarza rodzinnego może sprawiać trudności, szczególnie jeśli nie Rycina 1. Ucisk badającego na stawy śródręczno-paliczkowe 73 Michał Jakubaszek, Maria MaÊliƒska Tabela 1. Różnicowanie reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów Reumatoidalne zapalenie stawów Choroba zwyrodnieniowa stawów • • • • • • • • • • • • zajęcie >3 stawów zajęcie stawów śródstopno-paliczkowych, MCP-pozytywny test uciskowy sztywność poranna powyżej 30 min poprawa stopniowa po rozruszaniu objawy ogólne: zmęczenie, bóle mięśni, utrata łaknienia, spadek masy ciała • guzki reumatoidalne podskórne w miejscach narażonych na ucisk, głównie na powierzchniach wyprostnych rąk, przedramion dysponuje on w danej chwili badaniami obrazowymi, np. badaniem USG, które jest szczególnie przydatne we wczesnym okresie zapalenia. W celu ułatwienia diagnostyki zaproponowano prosty w wykonaniu test do wstępnego różnicowania zmian zapalnych – tzw. test ścisku (ryc. 1). Podstawowe różnice pomiędzy przebiegiem RZS a ChZS przedstawiono w tabeli 1. Aktualne kryteria rozpoznania RZS z 2010 r. wg Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (American College of Rheumatology, ACR) i Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (European League Against Rheumatism, EULAR) w przeciwieństwie do kryteriów z 1987 r. wg ACR nie obejmują sztywności porannej trwającej co najmniej 1 godz., nie ma w nich też uwzględnionego kryterium zmian radiologicznych. Nowe kryteria pozwalają rozpoznać RZS we wczesnym okresie, wykazują wysoką czułość przy zadawalającej swoistości [2]. Szczególną wagę przywiązuje się do potwierdzenia zapalenia stawów oraz obecności wskaźników zapalenia i markerów immunologicznych. Istotny jest też czas trwania objawów, ale w odróżnieniu od poprzednich kryteriów uwzględnia się krótszy czas (<6 tyg.). Kryteria ACR i EULAR 2010 przedstawiono w tabeli 2. Analizując przedstawiony przypadek, rozpoznanie RZS postawiono na podstawie: • obecności zapalenia czterech małych stawów (2 pkt); • obecności przeciwciał anty-CCP w wysokim stężeniu, tj. przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (3 pkt); • dużego stężenia CRP i przyspieszonego OB (1 pkt); • czasu trwania dolegliwości stawowych powyżej 6 tygodni (1 pkt). Łącznie uzyskano 7 pkt. Ocena aktywności choroby za pomocą wskaźnika DAS28 wyniosła 5,8. Wybór MTX jako leku modyfikującego przebieg choroby był podyktowany faktem, że jest on rekomendowany w pierwszej kolejności do leczenia RZS [3]. Metotreksat jest szeroko stosowany i ocenia się wysoko jego skuteczność w zapalnych chorobach stawów wywołanych procesami autoimmunologicznymi, m.in. takich jak RZS czy łuszczycowe zapalenie stawów. Do najczęstszych 74 ból sztywność poranna krótkotrwała sztywność tzw. „startowa” ograniczenie ruchu w stawie trzeszczenia zniekształcenia stawów, poszerzenie obrysów może występować lokalny odczyn zapalny z wysiękiem objawów niepożądanych po MTX należą dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz wzrost aktywności transaminaz [4]. Dawka początkowa wynosi zwykle 10–15 mg p.o. na tydzień i powinna być zwiększana o 5 mg co 2–4 tygodnie, do dawki docelowej 25–30 mg na tydzień. W przypadku nieadekwatnej odpowiedzi lub nietolerancji doustnego MTX należy rozważyć podawanie leku podskórnie. Na początku terapii można zastosować przejściowo małe dawki glikokortykosteroidów, do czasu uzyskania pełnego efektu MTX. W przypadku przeciwwskazań do stosowania MTX zaleca się leflunomid lub sulfasalazynę. Przez cały czas leczenia konieczne jest monitorowanie aktywności choroby. Najczęściej używanym wskaźnikiem jest DAS28 (Disease Activity Score 28), wynik uzyskiwany jest przy użyciu specjalnego kalkulatora. Wskaźnik ten wymaga określenia liczby boleTabela 2. Kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) z 2010 r. wg ACR i EULAR. Do rozpoznania RZS konieczne jest uzyskanie co najmniej 6 punktów [3] A. Zajęcie stawów 1 duży staw* 0 pkt 2–10 dużych stawów 1 pkt 1–3 małych stawów 2 pkt 4–10 małych stawów 3 pkt >10 stawów ( w tym co najmniej 1 mały) 5 pkt B. Serologia RF i anty-CCP ujemne 0 pkt RF lub anty-CCP obecne w niskim mianie 2 pkt RF lub anty-CCP obecne w wysokim mianie 3 pkt C. Wskaźniki ostrej fazy CRP i OB w normie 0 pkt CRP zwiększone lub OB przyspieszony 1 pkt Czas trwania objawów <6 tygodni 0 pkt 6 tygodni lub dłużej 1 pkt *Stawy: barkowy, łokciowy, biodrowy, kolanowy, skokowy anty-CCP – przeciwciała przeciwcytrulinowe; CRP – białko C-reaktywne; RF – czynnik reumatoidalny Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 72–75 Kobieta z bólem stawów ràk i sztywnoÊcià porannà – opis przypadku snych i obrzękniętych stawów spośród 28 podlegających ocenie pacjenta wg VAS (Visual Analogue Scale) oraz uwzględnienia wartości OB lub CRP. Wskaźnik DAS28 w chwili rozpoznania w opisanym przypadku wynosił 5,8. Przy braku skuteczności leczenia jednym lekiem modyfikującym przebieg choroby w czasie 6 miesięcy wskazane jest dołączenie drugiego leku z grupy leków modyfikujących przebieg choroby, a jeśli w czasie kolejnych 6 miesięcy leczenia skojarzonego nadal aktywność choroby oceniana jest jako wysoka, należy rozważyć kwalifikację do terapii lekiem biologicznym. Wysoką aktywność RZS stwierdzamy gdy wskaźnik DAS28 wynosi powyżej 5,1. O remisji mówimy gdy DAS28 jest mniejszy niż 2,6. Mała aktywność choroby to wynik poniżej lub równy 3,2, a umiarkowana – pomiędzy 3,2 a 5,1. Dlatego bardzo ważna jest systematyczna okresowa kontrola reumatologiczna i modyfikacja stosowanego leczenia w zależności od aktywności choroby. W opisywanym przypadku po leczeniu przez 4 miesiące za pomocą MTX w dawce 20 mg uzyskano obniżenie DAS28 do 3,8. Pacjentka była skierowana również na rehabilitację. Szybkie rozpoczęcie leczenia na etapie wczesnego zapalenia, bez zmian radiologicznych RZS, pozwala na skuteczne opanowanie procesu zapalnego. Optymalnym celem leczenia jest osiągnięcie remisji lub ewentualnie niskiej aktywności choroby. W przypadku niemożności osiągnięcia założonych celów obecnie kwalifikuje się pacjentów do leczenia lekami biologicznymi. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 72–75 WNIOSKI U opisywanej chorej wczesne rozpoznanie RZS (już po 10 tygodniach od początku pojawienia się objawów zapalenia stawów) i rozpoczęcie leczenia pozwoliło na opanowanie aktywności choroby. Wstępna diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego, pozwalająca na odróżnienie choroby zapalnej stawów od choroby zwyrodnieniowej, daje szansę wczesnego zastosowania leczenia i opanowania procesu zapalnego. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. van Nies JA, Aloes C, Radix-Bloemen AL et al.: Reappraisal of the diagnostics and prognostic value of Morcing stiffness In artralgia and Elary arthitis: result from the Groningen EARC, Leiden EARC, ESPOIR, Leiden EAC and REACH. Arthritis Res Ther 2015; 17: 108. 2. Aletaha D, Neogi T, Silman A: Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. J Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–2581. doi: 10.1002/art.27584. 3. Kojke T: Treatment of rheumatoid arthritis by molecular-targeted agents: efficacy and limitations. J Orthop Sci 2015; 20: 951–957. 4. Sakthiswary R, Chan GY, Koh ET et al.: Methotrexate-Associated Nonalcoholic Fatty Liver Disease wit Transaminitis in Rheumatoid Arthritis. Scientific World Journal 2014; 2014: 823763. 75 76 Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 76–80 DOI: 10.15557/RGR.2015.0012 Jolanta Grygielska Komunikacja lekarz–pacjent. Wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych Doctor–patient communication. Common therapeutic decision making Ogólnopolska Federacja Stowarzyszeń Reumatyków „REF” Zakład Gerontologii i Zdrowia Publicznego, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Jolanta Grygielska, Zakład Gerontologii i Zdrowia Publicznego, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. +48 22 844 66 33; e-mail: [email protected] Streszczenie Podstawą osiągnięcia efektu terapeutycznego oraz satysfakcji pacjenta i lekarza jest właściwa komunikacja i współpraca w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, oparta na wzajemnym szacunku i zaufaniu. W przypadku chorób przewlekłych, takich jak choroby reumatyczne, konieczne jest stosowanie we wzajemnych relacjach modelu partnerskiego, w którym to dobrze poinformowany pacjent przejmuje odpowiedzialność za swoje zdrowie. Działania podejmowane od początku XXI wieku przez European League Against Rheumatism mają na celu wzmocnienie pozycji pacjenta w procesie terapeutycznym, jego upodmiotowienie, poprzez opracowanie między innymi standardów opieki w podstawowych chorobach reumatycznych. Słowa kluczowe: komunikacja lekarz–pacjent, współpraca, decyzje terapeutyczne Abstract A proper communication and cooperation within therapeutic decision making based on a mutual respect and trust of doctor and patient is the key to reach therapeutic effect and satisfy on the patients expectations. For chronic diseases, and rheumatic ones in particular, it is necessary to apply a partnership model in mutual interaction where a well-informed patient takes on responsibility for his/her health. The objective of actions of the European League Against Rheumatism (EULAR) undertaken since the beginning of the 21st century is to strengthen the position of the patient in therapeutic process, to empower him/her by way of establishing healthcare standards for major rheumatic diseases. Key words: doctor–patient communication, cooperation, therapeutic decision making 76 © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited. Komunikacja lekarz–pacjent. Wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych KOMUNIKACJA – CECHY I ZADANIA Komunikacja polega na wzajemnym przekazywaniu informacji pomiędzy jej uczestnikami. Przekaz informacji może być zakłócony poprzez różnice w wiedzy, motywacji, emocjach, a także używanie różnego języka komunikacji. Warto odnotować, że badania przeprowadzone w latach 60. przez Alberta Mehrabiana pokazały, że aż 55% informacji odbieranych jest z mimiki nadawcy, 38% z tonu jego głosu, a zaledwie 7% ze słów używanych do przekazania informacji. Mimo że dyskusyjne jest wykorzystanie wyników tych badań w różnych relacjach międzyludzkich, widać wyraźnie, jak ważna w kontaktach jest spójność przekazu werbalnego i pozawerbalnego. Regułami dobrego komunikatu są: jego jasność, a więc używanie prostego słownictwa, zwięzłość (skracanie wypowiedzi) i empatia, czyli wczuwanie się w rolę rozmówcy, jego nastawienie, oczekiwania co do formy, oraz zawartość wysyłanych przez niego komunikatów. W przekazywaniu informacji konieczne jest zrezygnowanie z uogólnień i podawanie komunikatów jasnych i zrozumiałych. Dla pacjenta komunikat typu: „badanie dało wynik pozytywny” jest komunikatem niejasnym, bo nie znając interpretacji wyniku badania, nie jest on w stanie ocenić, czy taki wynik jest dla niego korzystny, czy nie, i może budzić zbędne emocje. Celem relacji lekarz–pacjent z punktu widzenia lekarza są: zdobycie informacji przydatnych w diagnozie i leczeniu, przekonanie i pozyskanie pacjenta do współpracy, przekazanie niezbędnych informacji dotyczących choroby, leczenia, rokowania i koniecznych badań oraz zabiegów, wytworzenie właściwego obrazu choroby, ukierunkowanie zachowań pacjenta, zmian w trybie życia oraz rozwiązanie problemów psychospołecznych. Zadaniem lekarza w terapii jest właściwie zmotywowanie pacjenta do walki z chorobą, wyciszenie nadmiernie rozbudzonych emocji, przywrócenie poczucia kontroli nad objawami oraz zwiększenie poczucia bezpieczeństwa. PRAWA I OBOWIÑZKI W RELACJACH LEKARZ–PACJENT W PRZEPISACH PRAWNYCH Pacjent w relacji z lekarzem ma prawo do informacji, do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, do poszanowania intymności i godności, do zgło- Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 76–80 szenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza [1]. W artykule 9 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ustawodawca określił prawo do informacji w następujący sposób: „Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”. Taki sam zapis znajdziemy w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: „Rozdział 5. Zasady wykonywania zawodu lekarza. Art. 31.1. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu” [2]. Według Kodeksu Etyki Lekarskiej pacjent, jeśli jest nim dorosła osoba, powinien wiedzieć wszystko o swoim stanie zdrowia, gdyż to on podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Rodzina dostaje informacje tylko za zgodą pacjenta [3]. Gdy pacjent jest niepełnoletni, informacje na temat jego stanu zdrowia otrzymują rodzice i oni decydują, co przekazać dziecku. Właściwa komunikacja na linii lekarz–pacjent jest szczególnie ważna w chorobach przewlekłych, w których efekt terapeutyczny może być osiągnięty jedynie przy stałej współpracy pacjenta z lekarzem. OD PATERNALIZMU DO PARTNERSTWA Na początku XXI wieku dzięki ogłoszeniu przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) lat 2000–2010 „Dekadą kości i stawów” (Bone and Joint Decade, BJD) i przyjęciu przez Kongres European League Against Rheumatism (EULAR) w Nicei w 2000 roku „Manifestu na Trzecie Tysiąclecie” rola pacjenta w procesie leczenia stała się jednym z priorytetów. Manifest w tym samym roku został przetłumaczony na język polski i opublikowany [4]. W wydanym w 2004 roku Biuletynie WHO Amye Leong z BJD i Liana Euller-Ziegler z EULAR przedstawiły porównanie dwóch modeli w relacjach lekarz–pacjent: paternalistycznego (tradycyjnego) i partnerskiego, którego celem jest upodmiotowienie pacjenta [5] (tab. 1). Mimo upływu ponad 10 lat od publikacji, podczas dorocznej Konferencji EULAR People with Arthri- 77 Jolanta Grygielska Tabela 1. Model paternalistyczny i partnerski – porównanie. Opracowanie własne na podstawie Leong AL, Euller-Ziegler L [5] Model paternalistyczny Model partnerski Choroba ostra Choroba przewlekła Skoncentrowany na lekarzu Skoncentrowany na pacjencie Przekazywanie informacji Wymiana informacji (na zasadach spotkania ekspertów) Lekarz musi zadbać o pacjenta Pacjent musi zadbać o siebie Nakazane zachowanie Uzgodnione zachowanie Podporządkowanie się zaleceniom Przestrzeganie zaleceń Relacja jak w przypadku rodzic–dziecko Relacja jak w przypadku dwóch osób dorosłych Motywowanie pacjenta Osiągnięcie motywacji pacjenta Przekonywanie, zręcznie pokierowanie Podjęcie wspólnej decyzji przy wzajemnym zrozumieniu Opór ze strony pacjenta jest niebezpieczeństwem Opór jest informacją Oczekiwany szacunek ze strony pacjenta Pożądany wzajemny szacunek Odpowiedzialność za zdrowie pacjenta ponoszona przez profesjonalistów zdrowia i system ochrony zdrowia Odpowiedzialność pacjenta za własne zdrowie tis/Rheumatism in Europe (PARE), która odbędzie w dniach 13–17 kwietnia 2016 roku w Sofii, tematem wiodącym będzie opieka skoncentrowana na pacjencie. UPODMIOTOWIENIE PACJENTA Partnerski model postępowania wymaga od obu stron posiadania odpowiedniej wiedzy i umiejętności komunikowania się w sposób zrozumiały. Już sama ocena przebiegu choroby bywa różna. Pacjent ocenia swój stan zdrowia na podstawie własnych odczuć: jest to nie tylko ocena skuteczności leczenia, ale także wrażenia wyniesione z gabinetu lekarza. Dla lekarza podstawą oceny stanu zdrowia pacjenta są wyniki badań diagnostycznych, badanie w gabinecie w czasie wizyty oraz zapoznanie się z odczuciami pacjenta i porównanie wszystkich informacji z tymi z poprzedniej wizyty. Podczas wizyty w gabinecie lekarskim dochodzi do relacji pomiędzy zawodową wiedzą lekarza, jego doświadczeniem, a wiedzą pacjenta pozyskaną z różnych źródeł: od innych chorych, z Internetu, z publikacji (nie tylko tych przeznaczonych dla chorych), z jego doświadczeń z życia z chorobą, od jego najbliższych. Ważne jest, skąd pacjent czerpie wiedzę o chorobie. Szczególne znaczenie ma to w przypadku pacjenta niedawno zdiagnozowanego oraz niewierzącego 78 w nieuleczalność choroby. Korzystanie ze źródeł informacji innych niż te polecane przez profesjonalistów zdrowia i stowarzyszenia chorych może narazić pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia i zapłacenie za „cudowne leki” i środki „niezbędne” w utrzymaniu zdrowia. Poinformowany pacjent – świadomy choroby i konieczności jej leczenia – staje się partnerem w procesie terapeutycznym. Partnerstwo w leczeniu umożliwia pacjentowi uczestniczenie w procesie decyzyjnym, który jego dotyczy, ale jednocześnie czyni go współodpowiedzialnym za podjętą decyzję. W celu uzyskania jak najlepszego poziomu współpracy lekarza z pacjentem niezbędne jest nakreślenie planu leczenia. Pacjent powinien mieć pewność, że w przypadku braku odpowiedniego efektu podjętej terapii istnieje możliwość zastosowania innej. Pacjent powinien być świadomy swojej odpowiedzialności za stan swojego zdrowia. Świadomy pacjent posiada wiedzę o chorobie, jej przebiegu, możliwych powikłaniach, czynnikach pogarszających rokowanie (zależnych i niezależnych od chorego) oraz o sposobach leczenia. Lekarz powinien posiadać wiedzę o sposobie właściwego poinformowania pacjenta, powinien ocenić czynniki ryzyka rozwoju choroby, jej powikłań i czynniki pogarszające rokowanie. W gabinecie lekarz zawiera z pacjentem pewnego rodzaju umowę co do zakresu leczenia, częstości kontroli lekarskich oraz unikania czynników pogarszających przebieg choroby. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 76–80 Komunikacja lekarz–pacjent. Wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych W przypadku ustalania zasad współpracy pacjent powinien wyrazić swoje obawy przed zastosowaniem nowego leku, niepewność co do skuteczności terapii, jak również niechęć do stosowania się do zaleceń lekarskich. Zadaniem lekarza jest natomiast przekonanie pacjenta o niezbędności zastosowania leku, przewidywanych efektach, sposobach unikania skutków niepożądanych i monitorowania skuteczności leczenia oraz o niezbędnych zachowaniach prozdrowotnych. Proponowane leczenie i zachowanie pacjenta powinny dawać nadzieję na uzyskanie remisji (braku aktywności choroby). Dyskusji powinny być poddane: uciążliwość leczenia dla pacjenta, akceptacja proponowanych rozwiązań, alternatywa leczenia, zachowania wspomagające leczenie (np. kontrola masy ciała, aktywność fizyczna, pomoc psychologiczna). Współpraca na linii lekarz–pacjent powinna opierać się na wzajemnym zaufaniu, uczciwości pacjenta w akceptowaniu proponowanego leczenia i świadomego w nim uczestnictwa. Lekarz powinien przewidywać obawy i niepokoje pacjenta dotyczące proponowanego leczenia, a w razie wątpliwości co do zrozumienia przez pacjenta, dopytać, aby uniknąć nieporozumienia. Komunikacja lekarz–pacjent powinna charakteryzować się intymnością relacji, mieć charakter perswazji i negocjacji oraz być zindywidualizowana. Prawo do intymności pacjent ma zagwarantowane w Ustawie o prawach pacjenta. W wydanej w 2013 publikacji „Relacja lekarz–pacjent. Zrozumienie i współpraca” autorzy przedstawili czytelnikom „Dekalog pacjenta” i „Dekalog lekarza”. Szczególną uwagę zwracają dwa punkty. W „Dekalogu pacjenta” punkt 3: „Pamiętaj, że Twoje zaangażowanie i wiara w powodzenie leczenia przyczynia się do Twojego wyzdrowienia, dlatego nie bądź biernym pacjentem”, a w „Dekalogu lekarza” punkt 10: „Nie odbieraj nadziei – to, w jaki sposób przekażesz informacje pacjentowi o stanie jego zdrowia i decyzjach odnośnie do leczenia, decyduje o sukcesie Twoim, jako lekarza, i jego, jako pacjenta” [6]. W sytuacji, kiedy w relacjach lekarz–pacjent brak jest wzajemnego porozumienia i współpracy, najprostszym rozwiązaniem jest zmiana lekarza. DZIAŁANIA NA RZECZ WSPÓLNEGO PODEJMOWANIA DECYZJI TERAPEUTYCZNYCH Świadomemu życiu z chorobą sprzyja obchodzony corocznie 12 października Światowy Dzień Reumatyzmu (World Arthritis Day). W 2016 roku hasłem Dnia jest Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 76–80 „Wszystko w Twoich rękach. Przejdź do działania!” i jest to kontynuacja hasła z ubiegłego roku uzupełniona o hasło: „Przyszłość w Twoich rękach”. Celem podejmowanych akcji jest pokazanie chorym, że mimo przewlekłej i postępującej choroby mogą prowadzić pełne, normalne życie. Duże znaczenie przywiązuje się do współpracy chorego z profesjonalistami zdrowia: lekarzem, fizjoterapeutą, pielęgniarką, psychologiem i innymi specjalistami w dziedzinie zdrowia. Jednym z przykładów jest temat organizowanego co roku przez EULAR PARE europejskiego konkursu o nagrodę Edgara Stene’a. Uczestnicy konkursu przesyłają na adres krajowego jury dwustronicowe eseje na zadany temat. W 2016 roku autorzy pisali na temat: „Życie z reumatyzmem: jakie podejmuję działania, aby cieszyć się pełnią życia”, a w roku 2015: „Przejmując kontrolę nad własnym życiem, współpracuję z terapeutami i osiągam swoje cele”. W ramach programu „Challenging Arthritis”, stworzonego na Uniwersytecie Stanforda w Stanach Zjednoczonych, została opracowana zasada maksymalnego skorzystania z wizyty lekarskiej przez pacjenta: PART (ang. Prepare, Ask, Repete, Take action) [7]. Zasada ta została przełożona na język polski jako zasada 4P (Przygotuj się, Pytaj, Powtórz, Przystąp do działania) [8]. Zasada zakłada w pierwszej kolejności przygotowanie się do wizyty poprzez ocenę swojego stanu zdrowia, określenie problemów, które wystąpiły od ostatniej konsultacji oraz przygotowanie pytań do lekarza. Ważnym etapem wizyty jest powtórzenie zaleceń lub ich uszczegółowienie w celu uniknięcia ich niezrozumienia. W 2007 roku przy wsparciu jednej z firm farmaceutycznych powstał dzienniczek „Moja przepustka do zdrowia” („My Health Passport”), w którym pacjent miał za zadanie zapisywać ocenę swojego zdrowia, samopoczucia, przyjmowane leki itp. Polska wersja dzienniczka została opublikowana w magazynie chorych reumatycznych „Złoty Środek” [9]. W latach 2010–2013 został zrealizowany finansowany w ramach Drugiego wspólnotowego programu działań w dziedzinie zdrowia na lata 2008–2013 przy wsparciu EULAR projekt EUMUSC.net, w ramach którego zostały opracowane standardy opieki nad pacjentami z RZS i chorobą zwyrodnieniową stawów. W pracach tych uczestniczyły 22 podmioty z 17 krajów, w tym z Polski (Instytut Reumatologii). Standardy te szczególną uwagę zwracają na opracowanie i rozwój planu leczenia, dostęp do zespołu terapeutycznego oraz szeroko pojętej informacji i edukacji pacjenta [10]. Właściwe komunikowanie się lekarza z pacjentem oraz świadomość odpowiedzialności za własne zdrowie sta- 79 Jolanta Grygielska nowią podstawę wspólnego podejmowania decyzji terapeutycznych mających na celu ograniczenie objawów choroby do stopnia umożliwiającego choremu prowadzenie pełnego i niezależnego życia. Służą temu podejmowane od lat inicjatywy. Konflikt interesów Autorka nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Podziękowanie Autorka dziękuje dr Marii Maślińskiej z Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher za merytoryczną konsultację aspektów wspólnego podejmowania decyzji terapeutycznych z punktu widzenia lekarza. 80 Piśmiennictwo 1. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r., tekst jednolity Dziennik Ustaw 2012, poz. 159. 2. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r., tekst jednolity Dziennik Ustaw 2015 nr 0, poz. 464. 3. Naczelna Izba Lekarska: Przyrzeczenie lekarskie, http://www.nil.org.pl/ __data/assets/pdf_file/0003/4764/Kodeks-Etyki-Lekarskiej.pdf. 4. Manifest na Trzecie Tysiąclecie. Złoty Środek 2000 ; 2: 33. 5. Leong AL, Euller-Ziegler L: Patient advocacy and arthritis: moving forward. Bulletin of the World Health Organization 2004, 82: 115–120. 6. Barański J, Steciwko A: Relacja lekarz–pacjent. Zrozumienie i współpraca. Elsevier Urban & Partner , Wrocław 2013. 7. Lorig K, Fries JF: Arthritis Hepbook, Perseus Books, Cambridge, Massachusettes 2000. 8. Grygielska J: Pokonać choroby reumatyczne (cz. II). Złoty Środek 2001; 4: 17–22. 9. Moja przepustka do zdrowia. Złoty Środek 2007; 17: 8–11. 10. European Musculoskeletal Conditions Surveillance and Information Network, http://www.eumusc.net/publications.cfm. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 76–80 81 REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC „Reumatologia, Geriatria, Rehabilitacja” jest recenzowanym czasopismem naukowym, publikującym prace oryginalne, poglądowe i kazuistyczne odnoszące się do istotnych problemów zdrowotnych i społecznych w obszarze reumatologii, geriatrii i rehabilitacji. Wydawane jest w cyklu kwartalnym przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. • W przypadku badań z udziałem osób konieczna jest ich pisemna świadoma zgoda na udział w badaniu. Zdanie stwierdzające, iż pacjenci wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu, należy zamieścić w podrozdziale Materiał i metoda. • Zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych nie wolno używać nazwisk, inicjałów, numerów historii choroby ani żadnych danych, które umożliwiałyby identyfikację pacjenta. 1. Przygotowanie prac oryginalnych, poglàdowych i opisów przypadków 3. Deklaracja dotyczàca konfliktu interesów 1.1. Wytyczne ogólne Prace przesyłane do „Reumatologii, Geriatrii, Rehabilitacji” należy przygotować w programie MS Word, stosując czcionkę 12 punktów (np. Arial, Times New Roman) i podwójny odstęp między wierszami. Objętość standardowej publikacji powinna wynosić od 8 do 15 stron maszynopisu (wliczając ryciny, tabele oraz bibliografię). 1.2. Wytyczne szczegółowe • Miary i miana należy stosować zgodnie z międzynarodowym systemem jednostek miar (SI). • Skróty należy wyjaśniać przy pierwszym ich użyciu w tekście. Nie można zamieszczać skrótów w streszczeniu. • Numer arabski tabeli i jej tytuł znajdują się powyżej tabeli. • Pod tabelą, w stopce, należy zamieścić wyjaśnienie użytych skrótów. • Akceptowane do druku będą jedynie wysokiej jakości ryciny, tj. w formacie *.eps, *.ai, *.tif, *.bmp lub *.jpg, o rozdzielczości 300 dpi, szerokości 8 cm (kolumna) lub 16 cm (dwie kolumny) • Zdjęcia kolorowe powinny mieć rozdzielczość nie mniejszą niż 300 dpi. Wykresy można przygotowywać w programach Word, Power Point lub Excel. W przypadku wykorzystania innego programu (np. pakiety statystyczne) konieczne jest spełnienie wymogu minimum 300 dpi. Nie należy stosować napisów na zdjęciach, a jedynie oznaczenia symboliczne, np. strzałki, krzyżyki, groty, które muszą być dostatecznie duże i czytelne. Ich wyjaśnienia należy zamieścić w podpisie ryciny. • W przypadku złożenia do redakcji rycin opublikowanych w innym czasopiśmie, wymagana jest pisemna zgoda właściciela praw autorskich na ich ponowne wykorzystanie. • Autorzy są zobowiązani dołączyć do artykułu list przewodni, w którym pierwszy Autor w imieniu Współautorów oświadcza, iż praca nie została równocześnie złożona lub jej istotna część nie została opublikowana w innym czasopiśmie. Wzór dokumentu w wersji PDF znajduje się na stronie czasopisma. Po podpisaniu należy go zeskanować i przesłać jako załącznik mailem. 2. OÊwiadczenie o przestrzeganiu praw ludzi i zwierzàt oraz Êwiadoma zgoda na udział w badaniu • Wszystkie badania eksperymentalne z udziałem osób lub na zwierzętach wymagają zgody komisji bioetycznej. Zdanie nt. uzyskania zgody komisji biotycznej i jej numer należy zamieścić w podrozdziale Materiał i metoda. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 81–82 Informacje o ewentualnym konflikcie interesów należy zamieścić na końcu artykułu, bezpośrednio przed spisem piśmiennictwa. W przypadku braku konfliktu interesów należy zawrzeć w pracy zdanie: Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. 4. Układ prac • Strona tytułowa – pierwsza strona publikacji – zawiera tytuł pracy, pełne imiona i nazwiska Autorów, ich miejsca pracy, w tym nazwę ośrodka, miasto i kraj. Kolejne cyfry arabskie umieszczone po nazwisku jako przypis górny wskazują afiliację, np. Jan Kowalski1, Justyna Malinowska2: 1 Klinika Geriatrii, Uniwersytet… 2 Zakład Radiologii, Instytut… • Poniżej afiliacji należy zamieścić Adres do korespondencji, zawierający pełne dane osoby upoważnionej do korespondencji wraz z imieniem i nazwiskiem, adresem pocztowym, elektronicznym i numerem telefonu. • Streszczenie – druga strona publikacji – powinno zawierać: w pracy oryginalnej i poglądowej minimum 200, a maksimum 250 słów, w opisie przypadku minimum 100, a maksimum 150 słów. Układ streszczenia pracy oryginalnej: cel, materiał i metoda, wyniki, wnioski. W przypadku pozostałych rodzajów publikacji taki układ nie obowiązuje. W streszczeniu opisu przypadku oprócz celu i krótkiego opisu historii choroby należy zawrzeć konkluzję – informację o znaczeniu klinicznym prezentowanego przypadku. W streszczeniu nie stosuje się skrótów. • Słowa kluczowe – należy umieścić poniżej streszczenia od 3 do 5 słów kluczowych zgodnych ze słownikiem MeSH (np. www.slownik.mesh.pl). • Wstęp – opis dotychczasowej wiedzy na dany temat, który kończy przedstawienie celu pracy. • Materiał i metoda – opis badanej grupy pacjentów, aparatury, jakiej użyto do wykonania badania, oraz zastosowanej metody statystycznej. W tym podrozdziale należy zaznaczyć, iż uzyskano pisemną zgodę pacjentów na przeprowadzenie badania oraz – w przypadku badań eksperymentalnych – zgodę komisji bioetycznej. • Wyniki – przedstawione w sposób zwięzły, z wykorzystaniem tabel lub diagramów. • Dyskusja – interpretacja własnych wyników w konfrontacji z doniesieniami w literaturze. • Wnioski – sformułowane przejrzyście, w formie jednego lub kilku zdań. • Informacja o konflikcie interesów – zdanie dotyczące źródła finansowania lub informacja o braku konfliktu. 81 • Podziękowania – dla osób, które przyczyniły się do powstania publikacji. • Spis piśmiennictwa – spis prac cytowanych w publikacji, uporządkowanych według kolejności cytowań. Jako odnośniki należy stosować cyfry arabskie, umieszczone w kwadratowych nawiasach, bez spacji między przecinkiem a kolejnym numerem. W pracach oryginalnych i poglądowych można się powoływać maksymalnie na 30 pozycji piśmiennictwa, w opisach przypadków – na 15 pozycji. Skróty nazw czasopism muszą być zgodne z Index Medicus. Jeżeli cytowana praca ma nie więcej niż trzech Autorów, należy wyszczególnić wszystkich. W przypadku większej liczby Autorów wystarczy podać nazwiska pierwszych trzech i dopisek et al. Prosimy o przestrzeganie znaków interpunkcji, tj. kropek, dwukropków, spacji itp. Przykłady cytowań: • artykuł: 1. Boney CM, Verma A, Tucker R et al.: Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2015; 115: e290–e296. 2. Go AS, Chertow GM, Fan D et al.: Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296–1305. • prace opublikowane jedynie z numerem DOI: 3. Hachisuka S, Kamei N, Ujigo S et al.: Circulating microRNAs as biomarkers for evaluating the severity of acute spinal cord injury. Spinal Cord 2014. DOI: 10.1038/sc.2014.86. • książka: 4. Goroll AH, Mulley AG: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. • rozdział w książce: 5. Roden DM: Principles of clinical pharmacology. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et al. (eds.): Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed., vol. 1, McGraw-Hill, New York 2011: 13–25. Zasady prenumeraty kwartalnika „Reumatologia,Geriatria,Rehabilitacja” Rules of subscription to the quarterly “Reumatologia, Geriatria, Rehabilitacja” Prenumeratę można rozpocząć od dowolnego numeru pisma. Prenumerujący otrzyma zamówione numery kwartalnika pocztą na podany adres. Pojedynczy egzemplarz kwartalnika kosztuje 14,90 zł. Przy zamówieniu rocznej prenumeraty (4 kolejne numery) koszt całorocznej prenumeraty wynosi 50 zł. Istnieje możliwość zamówienia numerów archiwalnych (do wyczerpania nakładu). Cena numeru archiwalnego – 14,90 zł. Zamówienie można złożyć: • Dokonując przelewu z własnego konta bankowego (ROR) – wpłaty należy kierować na konto: Subscription may begin at any time. Subscribers will receive ordered volumes of the journal to the address provided. A single volume of the quarterly costs 4 EUR. The cost of annual subscription (4 consecutive volumes) is 16 EUR. Archival volumes may be ordered at a price of 4 EUR per volume until the stock lasts. Orders may be placed by making a money transfer from own bank account – payments should be made payable to: Medical Communications Sp. z o.o. ul. Powsińska 34, 02-903 Warszawa Deutsche Bank PBC SA 42 1910 1048 2215 9954 5473 0001 Prosimy o podanie dokładnych danych imiennych i adresowych. W tytule przelewu proszę wpisać: „Prenumerata RGR”. • Drogą mailową: [email protected]. • Telefonicznie: 22 651 97 83. Zamawiający, którzy chcą otrzymać fakturę VAT, proszeni są o kontakt z redakcją. 82 5. Przesyłanie prac do Redakcji Prace są publikowane w „Reumatologii, Geriatrii, Rehabilitacji” w języku polskim. Do pracy przygotowanej zgodnie z wytycznymi należy załączyć również ryciny lub inne materiały graficzne. Należy je zapisać w oddzielnych plikach. Dopuszczalne jest przesyłanie rycin w wersji edytowalnej w formacie Word, Excel, PowerPoint. Prace należy przesyłać na adres e-mail: [email protected]. 6. RzetelnoÊç naukowa Redakcja „Reumatologii, Geriatrii, Rehabilitacji” zwraca uwagę, że dowodem etycznej postawy Autorów oraz najwyższych standardów redakcyjnych jest jawność informacji o podmiotach przyczyniających się do powstania publikacji (wkład merytoryczny, rzeczowy, finansowy etc.), co jest przejawem nie tylko dobrych obyczajów, ale także społecznej odpowiedzialności. Redakcja oświadcza, że Autorzy publikacji ponoszą za nią pełną odpowiedzialność, a wszelkie wykryte przypadki nierzetelności będą ujawniane. Account Name: Medical Communications Sp. z o.o. Bank Name: Deutsche Bank PBC SA Bank Address: 02-903 Warszawa ul. Powsińska 42/44 Account number: 15 1910 1048 2215 9954 5473 0002 SWIFT Code/IBAN: DEUTPLPK Please provide a precise address and nominative data. The order should be send via e-mail at: [email protected]. Reumatol Geriatr Rehabil 2015; 1 (1): 81–82
