Oświadczenie w sprawie mieszanki materiału siewnego

Załącznik nr 7 do „Warunków uzyskania dopłaty…” wprowadzonych Zarządzeniem Nr 11/2016/Z Prezesa ARR z dnia 13.01.2016 r.
Strona 1 z 1
Oświadczenie w sprawie mieszanki materiału siewnego sporządzanej
we własnym zakresie przez producenta rolnego
Wersja: 2.0
z dnia 13.01.2016 r.
Imię i Nazwisko/Nazwa .................................................................................................
......................................................................................................................................
Adres zamieszkania /siedziby przedsiębiorstwa ............................................................
......................................................................................................................................
PESEL……………………………….………. NIP1 ………………………………………...
oświadczam, że:
1) sporządziłem/am z materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany
mieszankę* …………………………. w skład, której wchodzą:
Roślina uprawna
Lp.
1
gatunek
odmiana
2
3
Masa materiału
siewnego kategorii
elitarny lub
kwalifikowany
wykorzystana w
mieszance (kg)
4
Nr faktury lub
nr dokumentu wydania
z magazynu potwierdzającego
zakup/wydanie materiału siewnego
kategorii elitarny lub kwalifikowany
5
* określić rodzaj mieszanki: zbożowa albo pastewna.
2) w skład powyższej mieszanki nie wchodzą nasiona niekwalifikowane,
3) jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub
zatajenie prawdy w złożonym przeze mnie oświadczeniu.
………………………………………
Miejscowość, data
1
Jeżeli został nadany.
……………………………………………
Czytelny podpis producenta rolnego lub osoby/osób
uprawnionych do reprezentowania
producenta rolnego