pulmonologia

Przypadki kliniczne – Choroby płuc
LEK 2016
Przypadek 1
33-letnia kobieta, palaczka papierosów (ok. 10
paczkolat) z wywiadem alergicznego nieżytu
nosa i sezonowego zapalenia spojówek zgłosiła
się na SOR z powodu duszności spoczynkowej,
świszczącego oddechu, wodnistego wycieku z
nosa i suchego kaszlu. ponadto pacjentka
zgłasza, że jest 12 tygodniu ciąży. W trakcie
pobytu na SOR w pulsoksymetrii stwierdzono
SpO2=92%.
Przypadek 1 – pytanie 1
Jaka jest następny najbardziej właściwy etap
postępowania z pacjentką na SOR?
A.
B.
C.
D.
E.
podanie salbutamolu w nebulizacji
podanie bromku ipratropium w nebuilizacji
podanie glikokortykosteroidów wziewnie
podanie klarytromycyny
podanie tlenu
Przypadek 1 – pytanie 2
Po opanowaniu stanu ostrego i ustąpieniu duszności wykonano badania
czynnościowe układu oddechowego z próbą rozkurczową, w których
stwierdzono:
1. przed podaniem 400 µg salbutamolu: FEV1=3,13L (68%), FVC=5,50L
(97%), FEV1%FVC=56,9%
2. po podaniu 400 µg salbutamolu: FEV1=4,59L (100%), FVC=7,01L (123%),
FEV1%FVC=65%
Jakie powinno być dalsze postępowanie u tej pacjentki?
A. 1. wdrożenie krótkiego kursu sGKS i rozpocząć regularne leczenie astmy
lekami kontrolującymi oraz SABA na żądanie
B. 2. wdrożenie leczenia SABA na żądanie bez podawania leków
kontrolujących astmę
C. 3. wdrożenie leczenia SABA na żądanie, glikokortykosteroidów
wziewnych oraz teofiliny
D. 4. skierowanie chorej do specjalisty w celu dalszej diagnostyki i
zastosowania dodatkowego leczenie anty-IgE
E. Pacjentka nie wymaga dodatkowego leczenia, ze względu na mozliwość
działania teratogennego GKS na płód
Przypadek 1 – pytanie 3
U opisanej kobiety w ciąży jaki antybiotyk należałoby zastosować w
leczeniu zaostrzenia astmy?
1. amoksycylinę
2. amoksycylinę z kwasem klawulanowym
3. ciprofloksacynę
4. azytromycynę
5. erytromycynę
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1 lub 2, B. 2 lub 3,
C. 4 lub 5,
D. 1 lub 5,
E. żaden
Przypadek 1 - pytanie 4
Wskaż prawidłową odpowiedź dotyczącą
diagnostyki i leczenia astmy u ciężarnej:
A.
B.
C.
D.
E.
Nie można wykonać próby z histaminą
Nie można podawać wGKS
Nie można podawać sGKS
Można tylko beta-2-mimetyk krótko działający
W ciąży kontrola astmy polepsza się więc nie
trzeba intensyfikować leczenia
Przypadek 1 - pytanie 5
Który ze sposobów leczenia można zastosować w terapii
uzależnienia od tytoniu u kobiety w ciąży?
1.
2.
3.
4.
Bupropion
Wareniklina
Cytyzyna
Nikotynowa terapia zastępcza (plastry, gumy do żucia,
tabletki)
5. Terapia behawioralna
Odpowiedź prawidłowa to:
A. 1 i 5 B. 1,4,5
C. 4,5
D. 5
E. 2 i 3
Przypadek 2
Mężczyzna 64-letni, nie hospitalizowany w ciągu ostatnich dwóch lat,
wieloletni palacz papierosów (ok. 50 paczkolat) zgłosił się do poradni z
powodu kaszlu z wykrztuszaniem żółtej wydzieliny z rana, nasilenia
duszności wysiłkowej, uczucia ucisku w klatce piersiowej głównie w
nocy i nad ranem, pogorszenia tolerancji wysiłku oraz świstów w czasie
wykonywania codziennych czynności (np. zakupy, odkurzanie). Ponadto
pacjent zgłasza ponadto znaczą senność w dzień (sypia ok. 2 godzin
około południa) od około roku, ból głowy po przebudzeniu, głośne
chrapanie w nocy. W wywiadzie objawy sezonowego nieżytu nosa
(wodnisty wyciek z nosa głównie na wiosnę, stałe uczucie zatkania
nosa, upośledzone powonienie), drapanie w gardle po spożyciu jabłek.
W
badaniu
przedmiotowym
SpO2=89%,
HR=100/min,
RR=150/90mmHg, obrzęki na kończynach dolnych, osłuchiwaniem
klatki piersiowej akcentacja II tonu nad zastawką tętnicy płucnej, liczne
furczenia i świsty głównie w okolicy międzyłopatkowej, masa ciała 95
kg, wzrost 167 cm, BMI=34,1 kg/m2.
Przypadek 2 – pytanie 1
W wykonanym badaniu spirometrycznym stwierdzono:
1.
2.
przed podaniem 400 µg salbutamolu: FEV1=0,96L (38%),
FVC=1,68L (50%), FEV1%FVC=44,6%
po podaniu 400 µg salbutamolu: FEV1=1,28L (50%), FVC=2,44L
(73%), FEV1%FVC=48,48%
Wg wytycznych GOLD do jakiej kategorii należy zakwalifikować POChP
u chorego?
A. A
B. B
C. C
D. D
E. Żadna z powyższych, ponieważ pacjent nie choruje na POchP
Przypadek 2 – pytanie 2
W badaniu RKZ stwierdzono: pH=7,41, pO2=57
mmHg, pCO2=31 mmHg, HCO3-=21 mEq/l,
rozpoznasz:
A.
B.
C.
D.
E.
Kwasicę oddechową niewyrównaną
Kwasicę oddechową wyrównaną
Zasadowicę oddechową wyrównaną
Zasadowicę oddechową niewyrównaną
Brak zaburzeń gazometrycznych
Przypadek 2 – pytanie 3
Wybierz nieprawidłowe określenie charakteryzujące
zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc:
A. często występuje koinfekcja rhinowirusów i H. influenzae
B. inwazyjna wentylacja jest konieczna w celu skutecznego
leczenia zaostrzenia
C. nasilenie duszności jest głównym objawem zaostrzenia
D. odkrztuszana wydzielina ma kolor biały lub żółtawy
E. zaostrzenie współistniejącej choroby niedokrwiennej
serca jest wysoce prawdopodobne
Przypadek 2 – pytanie 4
Wskaż prawidłową odpowiedź dotyczącą domowego
leczenia tlenem (DLT) u chorego na przewlekłą chorobę
obturacyjną chorobę płuc w okresie stabilnym:
A. Należy zastosować tlenoterapię bierną tlenem o
przepływie 6 l/min
B. Należy zastosować tlenoterapię bierną tlenem o
przepływie 4 l/ min
C. Należy zastosować tlenoterapię bierną tlenem o
przepływie 2 l/min
D. Należy zastosować wentylację inwazyjną z tlenem o
przepływie 2 l/min
E. U chorego nie ma wskazań do stosowania DLT
Przypadek 2 – pytanie 5
Najskuteczniejszym, udowodnionym sposobem leczenia
nadciśnienia płucnego, u 55-letniego chorego na ciężką
postać POChP (grupa 3 NP, bez możliwości wykonania
przeszczepu serca i płuc) jest:
A. Leczenie tlenem o przepływie dostosowanym do wyników
RKZ, przynajmniej przez 16 godz./dobę
B. Zastosowanie wziewnych analogów prostacykliny
C. Zastosowanie leczenia moczopędnego
D. Zastosowanie leków z grupy blokerów kanału wapniowego
(diltiazem)
E. Zastosowanie leków z grupy inhibitorów fosfodiesterazy
(sildenafil, tadalafil)
Przypadek 3
Pacjent lat 32, nauczyciel, hodowca gołębi, dotychczas
zdrowy zgłosił się do szpitala z powodu stwierdzenia w
RTG KLP powiększonych (policyklicznych) węzłów
chłonnych wnęk i śródpiersia oraz obustronnych zmian
drobnoguzkowych
w miąższu płuc. RTG klp P-A
wykonano podczas badań okresowych. Chory w stanie
dobrym, zgłaszał sporadyczny suchy kaszel. W wywiadzie
rumień guzowaty na kończynach dolnych leczony NLPZ.
Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od
stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych
WBC=3.2 tyś, NEUT=1.1 tyś, ACE=150 jU, gammaglobuliny 30%, poza tym w normie.
Przypadek 3 – pytanie 1
Niezbędne, dodatkowe badania diagnostyczne to:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bronchoskopia z BAL
EBUS-TBNA
USG j. brzusznej
Określenie dobowego wydalania wapnia z moczem
Badanie plwociny na obecność DNA kompleksu M. tuberculosis
Próba wysiłkowa
PET-CT
Badanie antygenu Legionella pneumophila w moczu
Odpowiedź prawidłowa to:
A. 1,2,3,4,7
B. 2,6
C. 3,7
D. 1,5,7
E. 2,3,6
Przypadek 3 – pytanie 2
Której kategorii radiologicznej oceny sarkoidozy
odpowiada opisany przypadek?
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. do
oceny
zmian w
płucach
może
służyć
jedynie
KT klp
Przypadek 3 – pytanie 3
W przebiegu zakażenia Legionella pneumophila
często występuje:
A.
B.
C.
D.
E.
Suchy kaszel, splątanie i biegunka
Limfopenia bez leukocytozy
Hiponatremia
Objawy grypopodobne
Wszystkie powyższe
Przypadek 3 – pytanie 4
Zespół Löfgrena w ostrej postaci sarkoidozy to:
A. gorączka i rumień guzowaty na przedniej stronie podudzi
B. rumień guzowaty i bóle stawowe
C. gorączka, bóle stawowe, rumień guzowaty, obustronne
powiększenie węzłów chłonnych wnęk (RTG klatki
piersiowej P-A)
D. gorączka, obustronne powiększenie węzłów chłonnych
wnęk (RTG klatki piersiowej P-A)
E. bóle stawowe, obustronne powiększenie węzłów
chłonnych wnęk (RTG klatki piersiowej P-A)
Przypadek 3 – pytanie 5
Zwiększony odsetek limfocytów (do 40%) i
stosunek liczby limfocytów CD4+ do CD8+ ( >
3,5) w BAL jest stwierdzany najczęściej w:
A.
B.
C.
D.
E.
AZPP
Sarkoidozie
Idiopatycznym włóknieniu płuc
POChP
Gruźlicy
Przypadek 4
Chory lat 66 zgłosił się do Poradni Lekarza Rodzinnego z
powodu gorączki do 38oC utrzymującej się od około 3 dni
oraz kaszlu z wykrztuszaniem wydzieliny ropnej. W
badaniu fizykalnym liczne furczenia i trzeszczenia po
stronie lewej, pacjent przytomny, logicznie odpowiada na
pytania, częstość oddechów 32/min, RR 95/65, HR
110/min. W badaniach laboratoryjnych CRP 123, HGB
12,6, L 10 200, mocznik 107 mg/dl.
W wywiadzie napadowe migotanie przedsionków, ostatni
napad 4 tygodnie wstecz, z tego powodu był
hospitalizowany w SOR, a następnie w Oddziale Interny
łącznie 4 dni, rytm zatokowy powrócił po kardiowersji.
Obecnie w EKG rytm zatokowy
Przypadek 4 – pytanie 1
Które z poniższych badań obrazowych powinny być
wykonane w pierwszej kolejności?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KT klatki piersiowej
Przeglądowe RTG klp P-A
Przeglądowe RTG klp A-P
RTG klp P-A na wydechu
Celowane RTG szczytów płuc w pozycji A-P
RTG klp w pozycji leżącej A-P
Odpowiedź prawidłowa to:
A. 1 i 2 B. 2
C. 2 i 3
D. 6
E. 2 i 5
Przypadek 4 – pytanie 2
W rtg klatki piersiowej P-A wzmożenie rysunku
naczyniowo-oskrzelowego, zmiany zapalne w polu
dolnym i środkowym płuca lewego z widocznym
bronchogramem
powietrznym.
Najbardziej
prawdopodobnym rozpoznaniem będzie:
A.
B.
C.
D.
E.
Zaostrzenie infekcyjne POChP
Ostre zapalenie oskrzeli
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Szpitalne zapalenie płuc
Ropień płuca
Przypadek 4 – pytanie 3
Jakie jest optymalne postępowanie w tym wypadku?
A. Pacjent wymaga antybiotykoterapii empirycznej
(amoksycylina), może być leczony w domu
B. Pacjent wymaga antybiotykoterapii empirycznej
(amoksycylina) i powinien być leczony w szpitalu
C. Należy wykonać posiew plwociny i antybiotykoterapie
uzależnić jedynie od uzyskanego wyniku i pacjent
powinien być leczony w szpitalu
D. Pacjent wymaga antybiotykoterapii empirycznej
skojarzonej (amoskycylina+fluorochinolon) lub
lewofloksacyna i powinien być leczony w szpitalu
E. Pacjent nie wymaga antybiotykoterapii
Przypadek 4 – pytanie 4
Jakie czynniki etiologiczne są najbardziej
prawdopodobne?
1. Streptococcus pneumoniae
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Pseudomonas aeruginosa
4. Klebsiella pneumoniae
5. Serratia marcescens
6. Acinetobacter baumanii
7. MRSA
Odpowiedź prawidłowa to:
A. 1,6,7
B. 1,3,7
C. 2,4
D. 1,2,4
E. 3,6,7
Przypadek 4 – pytanie 5
Jakie są kryteria klinicznego wyrównania chorego z
zapaleniem płuc, pozwalające na kontynuowanie leczenia w
domu?
1. Temp. <37.8oC
2. HR<100/min
3. <24 oddechów/min
4. RRskurczowe >90 mmHg
5. SpO2 >90% lub PaO2 >60 mmHg
6. Zdolność do samoobsługi (np. jedzenia)
7. Prawidłowy stan psychiczny
Odpowiedź prawidłowa to:
A. 1,2,4,6
B. wszystkie
C. 2,3,4
D. 6,7 E. 1,3,5
Przypadek 5
45-letni palacz papierosów zgłosił się do szpitala z powodu
postępującego osłabienia, chudnięcia (ok. 8 kg w ciągu kilku
miesięcy), stanów podgorączkowych do 37,8oC , czasami do
39oC, kaszlu z wykrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny
okresowo z domieszką świeżej krwi, wzmożonej potliwości
nocnej. Powyższe objawy ulegały stopniowemu nasileniu od
kilku tygodni. W wywiadzie RZS leczone metotreksatem.
Badaniem przedmiotowym stwierdzono niedobór masy ciała,
osłuchowo nad polami płucnymi szmer oddechowy
pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, szmer oskrzelowy w
okolicy międzyłopatkowej lewej. W badaniach laboratoryjnych
podwyższone parametry ostrej fazy (CRP=46 mg/dl,
leukocytoza
11
tys./μl,
pozostałe
wyniki
badań
laboratoryjnych w normie). Próba RT-23 – rozmiar nacieku = 0
mm.
Przypadek 5 – pytanie 1
Jakie badania obrazowe wykonasz?
1.
2.
3.
4.
5.
KT klatki piersiowej
Przeglądowe RTG klp P-A
Przeglądowe RTG klp A-P
RTG klp P-A na wydechu
RTG klp w pozycji leżącej A-P
Odpowiedź prawidłowa to:
A. 1 i 2
B. 2
C. 2 i 3
D. 5
E. 2 i 5
Przypadek 5 – pytanie 2
Na podstawie obrazu klinicznego najbardziej
prawdopodobnym rozpoznaniem będzie:
A. Gruźlica prosówkowa
B. Guz płuca lewego z rozpadem masy guza
C. Gruźlica włóknisto-jamista
D. Serowate zapalenie płuc
E. Mykobakterioza
Przypadek 5 – pytanie 3
Nowe przypadki gruźlicy płuc z dodatnim rozmazem, nowe
przypadki gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem i rozległymi
zmianami w płucach i ciężkie przypadki gruźlicy
pozapłucnej powinny mieć stosowane leczenie:
A. faza wstępna Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid (2
mies), faza kontynuacji Hydrazyd, Rifampicyna (4 mies)
B. faza wstępna Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid,
Etambutol (2 mies), faza kontynuacji Hydrazyd,
Rifampicyna (4 mies)
C. faza wstępna Hydrazyd, Rifampicyna, Pirazynamid (3
mies), bez fazy kontynuacji
D. faza wstępna Streptomycyna, Hydrazyd, Rifampicyna,
Pirazynamid (2 mies), faza kontynuacji Hydrazyd,
Rifampicyna (4 mies)
E. Zalecana jest chemioprofilaktyka Hydrazyd, Rifampicyna
(3 mies)
Przypadek 5 – pytanie 4
Rifampicyna jest antybiotykiem , który działa na prątki kwasooporne
poprzez hamowanie DNA-zależnej polimerazy RNA. Spośród
licznych działań niepożądanych tego leku wymieniona jest również
trombocytopenia. W przypadku wystąpienia trombocytopenii
podczas stosowania rifampicyny należy:
1. zmniejszyć dawkę należną leku o połowę
2. kontynuować leczenie gruźlicy podając jednocześnie koncentrat
krwinek płytkowych
3. natychmiast odstawić rifampicynę i nigdy więcej jej nie podawać
4. kontynuować leczenie podając jednocześnie kortykosteroidy
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,4
B. 1,2
C. 3
D. 2,4
E. 1,2,4
Przypadek 5 – pytanie 5
Ujemny odczyn tuberkulinowy (RT-23):
A.
B.
C.
D.
E.
potwierdza gruźlicę
różnicuje między zakażeniem, a chorobą
świadczy wyłącznie o kontakcie z prątkiem
wyklucza czynną postać gruźlicy płuc
świadczy o upośledzonej odporności