Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca u kobiet w ciąży
advertisement
PRACE POGLĄDOWE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 3, 361–368 ISSN 1230−025X DOROTA ZYŚKO Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca u kobiet w ciąży Hypertension and ischaemic heart disease in pregnant women Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Nadciśnienie tętnicze w ciąży jest jedną z częstszych przyczyn zagrożenia życia kobiet ciężarnych i ich dzieci. W pracy przedstawiono metody rozpoznawania nadciśnienia tętniczego w ciąży, jego aktualny podział, metody le− czenia oraz wczesnego wykrywania chorych zagrożonych wystąpieniem najgroźniejszej jego postaci, to jest stanu przedrzucawkowegu i rzucawki oraz metody zapobiegania. Drugim problemem, którego częstość będzie wzrastać w krajach rozwiniętych ze względu na zachodzenie w ciążę w coraz późniejszym okresie życia jest choroba nie− dokrwienna serca. Przedstawiono zasady postępowania w ciąży ze szczególnym zwróceniem uwagi na farmakote− rapię oraz możliwość przeprowadzenia zabiegów interwencyjnych (Adv. Clin. Exp. Med., 2003, 12, 361–368). Słowa kluczowe: ciąża, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca. Abstract Hypertension is one of the most common life−threatening causes in pregnant women and their children. The dia− gnostic methods of hypertension in pregnancy, current classification of hypertension, methods of treatment and the early detection of increased risk of occurance of the most dangerous forms e.g. preclampsia and eclampsia are di− scussed in this review. The second problem of increasing frequency in the developed countries is the ischaemic he− art disease. Its management, including pharmacotherapy and the interventional cardiology, is described (Adv. Clin. Exp. Med., 2003, 12, 361–368). Key words: pregnancy, hypertension, ischaemic heart disease. W krajach rozwiniętych ryzyko zgonu kobiety związane z ciążą wynosi 9,1 na 100 000 żywych uro− dzeń. Około połowa z nich jest związana z żywymi urodzeniami. Przyczyny zgonów kobiet ciężarnych różnią się w zależności od losów ciąży. W przypad− ku ciąż zakończonych żywym porodem jest to głów− nie zatorowość płucna (głównie na tle zakrzepo− wym), incydenty mózgowo−naczyniowe spowodo− wane stanem przedrzucawkowym i rzucawką, krwo− tok głównie poporodowy. W ciążach z obumarciem płodu przyczynami są krwotok w przebiegu odkleje− nia się łożyska, stan przedrzucawkowy i rzucawka, zatorowość płucna (płynem owodniowym). W przy− padku ciąż ektopowych 90% zgonów jest spowodo− wana krwotokiem. Zgon kobiety na skutek samo− istnego i sztucznego poronienia jest związany z krwo− tokiem, zakażeniem lub zatorowością [1]. Chociaż stwierdza się dużą chorobowość cię− żarnych kobiet z rozpoznaną chorobą serca, znaj− dujących się pod opieką specjalistycznych ośrod− ków (występowanie niewydolności krążenia, za− burzeń rytmu serca incydentów mózgowych u 18% chorych), to zgony w tej grupie występują stosunkowo rzadko, na co niewątpliwie ma też wpływ unikanie ciąży przez kobiety, u których przynosi ona szczególnie duże ryzyko [2]. Dane te podkreślają znaczenie problemu stanu przedrzucawkowego i rzucawki u kobiet ciężarnych. Drugim problemem, którego znaczenie w krajach rozwiniętych będzie prawdopodobnie wzrastać, jest choroba niedokrwienna serca u kobiet ciężarnych. Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęst− szych przyczyn zagrożenia życia kobiet ciężar− nych. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego 362 w pojedynczym pomiarze są stwierdzane u 40% kobiet ciężarnych. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży rozpoznaje się, jeśli wartości ciśnienia tęt− niczego, oznaczanego w dwóch pomiarach doko− nanych w odstępie co najmniej 6 godzin, są równe lub wyższe od 140/90 mm Hg lub jeśli w porów− naniu do wartości sprzed 20. tygodnia ciąży ciśnie− nie tętnicze skurczowe jest wyższe o 30 mm Hg, a rozkurczowe o 15 mm Hg [3]. Wartości ciśnienia tętniczego są fizjologicznie najniższe w II try− mestrze i zwykle nie przekraczają 120/70 mm Hg. Ciśnienie tętnicze u ciężarnej należy mierzyć w pozycji siedzącej z ręką podpartą na wysokości serca lub w pozycji leżącej na boku na obu ramio− nach, za wynik przyjmując średnią z obu tych po− miarów. Za wartość ciśnienia rozkurczowego przyjmuje się zaniknięcie V tonu Korotkowa, a je− dynie gdy są one słyszalne do końca wypuszczania powietrza z mankietu do zaniknięcia IV tonu [4]. Obecnie obowiązujący podział nadciśnienia tętni− czego w ciąży uwzględnia [5]: 1) stan przedrzucawkowy i rzucawkę, 2) nadciśnienie tętnicze przewlekłe, 3) stan przedrzucawkowy nakładający się na przewlekłe nadciśnienie tętnicze, 4) nadciśnienie tętnicze późne. Różnicowanie typów nadciśnienia tętniczego w ciąży może być utrudnione, gdyż w pierwszym semestrze może wystąpić normalizacja wartości ciśnienia tętniczego w związku z fizjologicznym spadkiem oporu obwodowego. Przy braku ozna− czeń wartości ciśnienia tętniczego sprzed ciąży le− karz może sądzić, że wzrost wartości ciśnienia tęt− niczego w II trymestrze jest związany z występo− waniem stanu przedrzucawkowego, a nie – że jest objawem przewlekłego nadciśnienia tętniczego. Stan przedrzucawkowy i rzucawka są schorze− niami związanymi swoiście z ciążą. Nadciśnienie tętnicze oraz uszkodzenie nerek, wątroby, mózgu, jakie mogą wystąpić w jego przebiegu są późnymi objawami procesu patofizjologicznego zapocząt− kowanego przez zaburzenia rozwoju krążenia ło− żyskowego. Niedokrwienie łożyska prowadzi do zwiększania wydzielania związków wywołują− cych zaburzenia funkcji śródbłonków, aktywację płytek krwi i leukocytów [3]. Nadciśnienie tętni− cze pojawiające się po raz pierwszy po 20. tygo− dniu ciąży bez innych objawów często w praktyce klinicznej jest określane jako nadciśnienie tętnicze w ciąży, a dopiero współistnienie proteinurii lub innych objawów uszkodzenia narządów wewnę− trznych jest nazywane łącznie jako stan przedrzu− cawkowy. Autorzy raportu JNCVI zaproponowali jednak używanie tego określenia w sytuacji, gdy nowo rozpoznanemu nadciśnieniu tętniczemu po 20. tygodniu ciąży nie towarzyszą żadne inne ob− jawy. Stanowisko swoje tłumaczyli chęcią podkre− D. ZYŚKO ślenia powagi sytuacji wynikającej ze stwierdze− nia u kobiety ciężarnej nadciśnienia tętniczego. Tym niemniej w literaturze fachowej często roz− graniczane są te dwie sytuacje i stosowane oraz rozróżniane są określenia: ciążowe nadciśnienie tętnicze (gestational hypertension) i stan przedrzu− cawkowy (pre−eclampsia) [6, 7]. Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym, mogą wystąpić obrzęki, a w badaniach laboratoryjnych białkomocz, zabu− rzenia w układzie krzepnięcia, wzrost aktywności transaminaz wątrobowych. Kobieta ciężarna, u której rozpoznano stan przedrzucawkowy wymaga systematycznej kon− troli ciśnienia tętniczego, ilościowej oceny białka w moczu, liczby płytek krwi, stężenia kwasu mo− czowego, aktywności aminotransferaz. W prowa− dzeniu ciąży istotna jest wstępna ocena ultrasono− graficzna masy płodu, ultrasonograficzna dopple− rowska ocena szybkości przepływu przez tętnice pępkowe, systematyczna kardiotokografia, przy− najmniej 2−krotna, w ciągu każdego tygodnia, oce− na ilości wód płodowych. Stan przedrzucawkowy jest zawsze potencjal− nym zagrożeniem życia matki i płodu. Objawami, które w sposób szczególny świadczą o niebezpie− czeństwie są [3]: – ciśnienie tętnicze ≥ 160/110 mm Hg, – świeżo stwierdzony białkomocz > 2g/dobę lub powyżej 100 mg%, – wzrost stężenia kreatyniny > 1,2 mg, jeśli uprzednio był prawidłowy, – liczba płytek < 100 tys./mm3 lub objawy mi− kroangiopatycznej hemolitycznej niedokrwistości, – bóle głowy, zaburzenia widzenia i inne ob− jawy z ośrodkowego układu nerwowego, – niewydolność krążenia, – krwotoki, wysięki na siatkówce lub obrzęk nerwu wzrokowego, – opóźnienie wzrostu płodu, – bóle w nadbrzuszu (obrzęk wątroby), – obrzęk płuc. Na wystąpienie stanu przedrzucawkowego naj− bardziej są narażone kobiety z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym w przeszłości (20% z nich ma go powtórnie). Innymi czynnikami zwiększonego ry− zyka są [3, 8, 9]: stan przedrzucawkowy u matki lub siostry w ciąży (4–6−krotny wzrost ryzyka), ciąża u pierworódki lub u wieloródki ciąża z nowym part− nerem, ciąża bliźniacza (5−krotny wzrost ryzyka), ciąża u nastolatki, ciąża w wyniku sztucznej insemi− nacji, ciąża w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego z wykorzystaniem oocytu innej dawczyni, duży, gwałtownie wzrastający zaśniad groniasty, obrzęk płodu, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ty− pu I lub cukrzyca ciężarnych, choroby nerek, otyłość, obecność przeciwciał przeciwfosfolipidowych, do− 363 Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca u kobiet w ciąży datni wynik jednego z testów stosowanych w pro− gnozowaniu wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Najczęściej jest stosowana próba obrotowa wyko− nywana 28–32 tygodnia ciąży, która polega na po− miarze ciśnienia tętniczego po 15 minutach prze− bywania w pozycji na lewym boku, a następnie bezpośrednio i po 5 minutach po obróceniu się na wznak – nieprawidłowy wynik to wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego o 30 mm Hg lub rozkur− czowego o 15 mm Hg [10]. Inne testy mające zna− czenie w prognozowaniu wystąpienia stanu przed− rzucawkowego, czas ich wykonania oraz sposób interpretacji wyniku przedstawiono w tabeli 1. W zapobieganiu stanowi przedrzucawkowe− mu udowodnione znaczenie ma jedynie suplemen− tacja solami wapnia 1,5–2 g/dobę w zmodyfiko− wanej pod tym kątem diecie lub w preparatach far− makologicznych [16]. Podawanie kwasu acetylosalicylowego po− winno być zalecane jedynie chorym w przedsta− wionej wyżej grupie ryzyka [17]. Rzucawką określa się napad drgawek u kobie− ty ciężarnej lub będącej w połogu, który nie może być związany z innymi przyczynami niż nadciś− nienie tętnicze w ciąży. Jest jednym z najbardziej dramatycznych, zagrażających życiu powikłań ciąży. Związana jest ze skurczem naczyń mózgo− wych i rozsianym wykrzepianiem w obrębie na− Tabela 1. Testy stosowane w prognozowaniu wystąpienia stanu przedrzucawkowego u ciężarnych Table 1. The tests used in the prognosis of the occurence of the preclampsia in pregnant women Nazwa testu oraz okres wykonania – tygodnie (Name of the test and period of performance – weeks) Sposób wykonania (Mode of performance) Wynik dodatni (Positive result) Uwagi (Remarks) Próba obrotowa (Roll−over test) 28–32 [10] pomiar RR w pozycji na le− wym boku, do ustalenia się wartości RR, ale nie krócej niż 15 min, a następnie bezpośrednio po obróce− niu się na wznak i po 5 min przebywania w tej pozycji wzrost RR skurczowego o 30 mm Hg, a rozkurczo− wego o 15 mm Hg po przyjęciu pozycji leżącej na wznak w którymś z po− miarów Test angiotensynowy (Angiotensin II pressor response) 28–32 [10] podanie angiotensyny dożylnie wzrost wartości RR fizjologicznie w ciąży nie dochodzi do wzrostu war− tości RR, co związane jest z brakiem wrażliwości tęt− nic na bodźce presyjne Pomiary przepływu krwi przez tętnicę maciczną (Doppler ultrasound of uterine artery) 18–24 [10] dopplerowska metoda oznaczenia przepływu krwi przez tętnice maciczne zmniejszenie przepływu krwi przez tętnice maci− czne w okresie rozkurczu w porównaiu z okresem skurczu fizjologicznie niski opór w tętnicach macicznych umożliwia przepływ krwi przez cały okres rozkurczu Pomiary średniego dobowego ciśnienia tętniczego (Measurement of blood pressure mean 24 h) 28 [12] automatyczny 24−go− dzinny pomiar ciś− nienia tętniczego średnie dobowe ciśnienie tętnicze powyżej 85 mm Hg, średnia częstość serca po− wyżej 90/min zastosowany sprzęt powi− nien dobrze oznaczać za− nik IV tonu Korotkowa Oznaczenie stężenia β−HCG (Plasma level of β−HCG) 14–20 [13] imunoenzymatyczna metoda oznaczenia β−HCG powyżej wartości średniej dla populacji +1 odchylenie standardowe pod koniec 17 tygodnia ciąży β−HCG jest hormonem wydzielanym przez syn− cytiotrofoblast Oznaczenie mikro− albuminurii (Plasma level of microalbuminuria) 24–34 [14] metoda immunoche− miczna oznaczenia mikroalbuminurii >20 mg/l mikroalbuminuria pojawia się średnio 9 tygodni przed ujawnieniem się stanu przedrzucawkowego Oznaczenie stężenia fibronektyny (Plasma level of fibronectin) 25–36 [15] immunoelektrofore− tyczna metoda ozna− czenia fibronektyny powyżej średniej +2 odchylenia stan− dardowe fibronektyna jest gliko− proteiną uwalnianą przez uszkodzone komórki śród− błonka 364 D. ZYŚKO czyń mózgowych, w 50% poprzedzona bywa ob− jawami prodromalnymi w postaci bólu głowy, za− burzeń widzenia, wymiotów, w około 1/3 przy− padków występuje u chorych, u których nie udo− kumentowano wcześniej wystąpienia białkomo− czu i nadciśnienia tętniczego, w 33–44% wystę− puje po porodzie, częściej po 48 godzinach od po− rodu niż bezpośrednio po nim [18]. Zwykle przy− czyną zgonu z powodu rzucawki jest wylew krwi do mózgu. W leczeniu i w zapobieganiu napadom drga− wek stosuje się siarczan magnezu [19]. W leczeniu nadciśnienia tętniczego chorym pozajelitowo po− daje się labetalol i dihydralazynę. Nadciśnienie tętnicze przewlekłe Występuje zwykle u ciężarnych powyżej 35. roku życia, zwykle stwierdzane jest już w pierw− szej połowie ciąży, nie ustępuje w czasie pierw− szych 6. tygodni po porodzie. Prowadząc ciężarną z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, należy sprawdzić, czy nie stosuje leków hipotesyjnych przeciwwskazanych w ciąży, w tym inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę I i leków blokujących receptory angiotensyny II. Kontynuo− wanie stosowania leków moczopędnych w ciąży jest dozwolone według JCVI [5]. Stan przedrzucawkowy nakładający się na przewlekłe nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy u kobiety z przewlekłym nadciśnieniem tętni− czym po 20. tygodniu ciąży wartości ciśnienia tętni− czego wzrastają o co najmniej 30/15 mm Hg w po− równaniu do wartości w pierwszej połowie ciąży. Nadciśnienie tętnicze późne Izolowane nadciśnienie tętnicze, które pojawia się blisko terminu porodu (po 37. tygodniu ciąży) jest zwykle związane z dużą masą urodzeniową dzieci i normalizuje się w czasie 10. dni po poro− dzie. Może być klinicznym objawem utajonego sa− moistnego nadciśnienia tętniczego, które w pełni ujawnia się w późniejszym okresie życia kobiety. Leczenie niefarmakologiczne stanu przedrzu− cawkowego polega na leżeniu chorej na boku, co poprawia przepływ przez krążenie łożyskowe. Wy− kazano, że hospitalizacja ciężarnej ze stanem przedrzucawkowym wydłuża czas trwania ciąży i poprawia rokowanie dla matki i dziecka. Ograni− czenie sodu w diecie należy zalecić jedynie chorym z nadciśnieniem tętniczym sodowrażliwym lub sto− sującym taką dietę przed ciążą. Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest wdrażane w celu zmniejszenia występowania powikłań na− czyniowych u kobiet ciężarnych, cały czas mając jednak na uwadze uniknięcie dramatycznego spad− ku przepływu krwi przez łożysko i macicę na sku− tek spadku ciśnienia perfuzji. Aktualnie brak jest jednoznacznych poglądów na temat wartości ci− śnienia tętniczego, od których należy rozpocząć le− czenie hipotensyjne. Jeżeli wartości ciśnienia tętni− czego przekraczają 170/110 mm Hg, leczenie far− makologiczne zwykle jest zalecane; w przypadku nadciśnienia tętniczego łagodnego i umiarkowane− go poglądy nie są jednoznaczne i leczenie farmako− logiczne w różnych badaniach było wdrażane po przekroczeniu progu 140/90–150/105 mm Hg. Na podstawie danych z literatury najpowszech− niejszym poglądem jest wdrożenie farmakologicz− ne leczenia nadciśnienia tętniczego w przypadku przekroczenia wartości ciśnienia tętniczego powy− żej 150/100 mm Hg [7], a przy wartościach niż− szych, gdy występują objawy uszkodzenia narzą− dów lub choroby nerek. W okresie porodu nadci− śnienie tętnicze obniża się farmakologicznie, gdy ciśnienie rozkurczowe przekracza 105 mm Hg. Leki hipotensyjne przeciwwskazane w ciąży to inhibitory enzymu konwertującego, leki bloku− jące receptory angiotensyny II, prazosyna, nitro− prusydek sodu, diazoksyd, propranolol, diuretyki. W leczeniu hipotensyjnym wskazane są leki o działaniu rozszerzającym naczynia oraz zwal− niającym częstość serca, gdyż głównym mecha− nizmem patogenetycznam nadciśnienia tętnicze− go w ciąży jest wzrost oporu obwodowego, a fi− zjologiczna w ciąży tachykardia prowadzi w tych warunkach do wzrostu ciśnienia tętniczego. Leki moczopędne ze względu na możliwość zmniej− szenia objętości krążącego osocza są w ciąży przeciwwskazane, można jednak kontynuować rozpoczęte przed ciążą stosowanie tiazydów, gdyż wywierają istotny wpływ na objętość krążą− cego osocza jedynie w początkowym okresie po ich zastosowaniu. Pętlowe leki moczopędne w le− czeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży stosuje się jedynie wtedy, gdy na skutek stanu przedrzu− cakowego u kobiety ciężarnej dochodzi do roz− woju obrzęku płuc. Leki hipotensyjne zalecane do stosowania w ciąży to metylodopa (lek o najlepiej udokumen− towanym bezpieczeństwie stosowania w czasie ciąży), dihydralazyna, atenolol, metoprolol, labe− talol, werapamil. Do stosowania pozajelitowego ze wskazań nagłych lub w okresie porodu stosuje się dihydralazynę i labetalol [20]. W razie wystąpienia drgawek należy rozpo− cząć podawanie siarczanu magnezu dożylnie lub domięśniowo; podawanie tego leku należy również rozważyć w stanach ciężkiego stanu przedrzucaw− kowego jako leczenie profilaktyczne. Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca u kobiet w ciąży 365 Tabela 2. Leki hipotensyjne zalecane do stosowania w ciąży Table 2. The hypotensive drugs recommended in pregnancy Lek (Drug) Dawkowanie (Dosage) Uwagi (Remarks) Metylodopa (Methyldopa) 2–3 × 250 mg – 3 g/dobę jest lekiem o najlepiej udokumentowanym bezpieczeń− stwie i skuteczności w ciąży, zalecanym przez NHBPEP, obniża ciśnienie tętnicze u 60–70% kobiet Dihydralazyna (Dihydralazine) 3 × 12,5–150 mg/dobę Atenolol Metoprolol Labetalol 1 × 25–100 mg/dobę 2–3 × 25–200 mg/dobę 2 × 200 mg–1,2 g/dobę leków tych nie należy stosować w I trymestrze, należy je odstawić lub zmniejszyć ich dawki 1 dzień przed poro− dem, metoprolol przenika przez łożysko Werapamil 3 × 40–360 mg/dobę potencjalny synergizm z siarczanem magnezu może spo− wodować hipotonię Tabela 3. Leki hipotensyjne zalecane do obniżania ciśnienia tętniczego ze wskazań nagłych lub w okresie porodu Table 3. Hypotensive drugs reccomended in the treatment of the hypertension in urgently cases and during the delivery Lek (Drug) Dawkowanie (Dosage) Uwagi (Remarks) Dihydralazyna (Dihydralazine) bolus 5 mg, następnie co 20–30 min 5–10 mg dożylnie jest lekiem z wyboru w przypadku konieczności podawa− nia leku hipotensyjengo pozajelitowo, objawy uboczne to tachykardia i bóle głowy Labetalol do 1mg/kg m.c. (20–80 mg) dożylnie wstrzyknięcie można powtórzyć po 10 min lub rozpocząć wlew dożylny 160 mg/godz. Po porodzie nadal jest wymagana staranna ob− serwacja chorych kobiet z oceną bilansu płynów i ewentualnym zastosowaniem leków moczopęd− nych w przypadku wystąpienia obrzęku płuc; ko− bietom w stabilnym stanie zaleca się zaprzestanie podawania leków przeciwdrgawkowych w ciągu 48 godzin [7]. W tabeli 2 i 3 przedstawiono leki hipotensyjne zalecone do stosowania w ciąży. Wskazania do wcześniejszego rozwiązania ciąży występują, gdy niezależnie od wieku ciążo− wego występują objawy: zagrożenia życia płodu, ciężkie nadciśnienie tętnicze utrzymujące się, mi− mo 24–48−godzinnego leczenia, trombocytopenii, narastającej aktywności aminotransferaz, postępu− jącego zaburzenia czynności nerek, zagrażającej rzucawki. W prowadzeniu ciąży wysokiego ryzyka, jakim jest ciąża u kobiety z nadciśnieniem tętniczym, ko− nieczne jest określanie dobrostanu płodu, który zale− ży od prawidłowej czynności oddechowej i odżyw− czej łożyska. W celu oceny czynności oddechowej łożyska są wykonywane: kardiotokografia [21, 22], amnioskopia, pomiary przepływów. Do oceny czyn− ności odżywczej łożyska są przydatne: ultrasonogra− fia, oznaczanie stężenia hormonów i pomiary prze− pływów. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu u kobiety z nadciśnieniem tętniczym może być objawem przewlekłego zaburzenia czynności łożyska, za czym również przemawiają obniżone stężenia laktogenu łożyskowego (HPL), estriolu i dehydroepiandrosteronu (DHEA). Wskazania do przedwczesnego rozwiązania ciąży pojawiają się, gdy dochodzi do zaburzeń funkcji oddechowej łoży− ska. W badaniu kardiotokograficznym istotne zabu− rzenia przemawiające za wskazaniami do szybkiego rozwiązania ciąży to tachykardia z zawężeniem oscylacji oraz bradykardia z niedotlenienia w połą− czeniu z oscylacją milczącą, deceleracje zmienne, deceleracje późne [23]. Oceniane metodą dopple− rowską przepływy przez tętnice maciczne i pępkowe pozwalają ocenić opory w krążeniu maciczno−łoży− skowym i łożyskowo−płodowym. Podwyższony po− wyżej 5 stosunek przepływu skurczowego do roz− kurczowego lub jego brak, a także odwrócenie prze− pływu w okresie rozkurczu w tętnicach pępkowych świadczy o patologicznie podwyższonych oporach; badanie to jednak nie ma znaczenia w kwalifikacji do wcześniejszego rozwiązania ciąży, choć istnieją dane, że zaburzenia przepływów w sposób czulszy niż kardiotokografia mogą wyodrębnić grupę o szczególnie dużym ryzyku wystąpienia zgonu w okresie okołoporodowym lub konieczności pro− wadzenia resuscytacji noworodka [24, 25]. 366 D. ZYŚKO Chore, które przebyły stan przedrzucawkowy i rzucawkę wymagają dalszej obserwacji w celu upewnienia się, czy nadciśnienie tętnicze powróci− ło do wartości prawidłowych, w przeciwnym razie – rozpoczęcie odpowiedniego leczenia [7]. Choroba niedokrwienna serca W krajach rozwiniętych wyróżnia się dwie przyczyny, które prowadzą do coraz częstszego występowania problemu, jakim jest ciąża chorej na chorobę niedokrwienną serca. Pierwszą z nich jest zachodzenie w ciążę, często pierwszą, w coraz późniejszym wieku, drugą – wzrost częstości za− chorowalności kobiet na chorobę niedokrwienną serca między innymi w związku z powszechniej− szym nałogiem palenia tytoniu. Podłożem zawału mięśnia serca są zwykle zmiany miażdżycowe, ale też stosunkowo często: zakrzepica w prawidło− wych tętnicach wieńcowych, skurcz tętnic wień− cowych spontaniczny lub wywołany stosowaniem bromokryptyny – leku hamującego laktację [26], rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, chorobę tkanki łącznej, chorobę Kawasaki, używanie kokainy, zwężenie zastawki aortalnej, zakrzepica sztucznej zastawki aortalnej, obecność guza chromochłon− nego. Czynnikiem sprzyjającym powstawaniu za− krzepicy jest stan nadkrzepliwości obecny w pra− widłowej ciąży. Palenie tytoniu w ciąży nasila ten stan przez wzrost skłonności płytek do agregacji. Zawał mięśnia serca w ciąży jest często związany ze stanem przedrzucawkowym, w którym obecna jest nadmierna wrażliwość ścian naczyń na presyj− ne działanie angiotensyny i noradrenaliny. Złe ro− kowanie u kobiet po zawale mięśnia serca w okre− sie okołoporodowym jest związane z hemodyna− micznymi zmianami zwykle występującymi w późnej ciąży, w czasie porodu i we wczesnym okresie połogu, zwiększającymi obciążenie serca oraz zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen [27]. W okresie zawału mięśnia serca należy moni− torować matkę i dziecko. Morfina stosowana jako lek przeciwbólowy przechodzi przez łożysko i może być przyczyną zaburzeń oddychania u no− worodka, jeśli zostanie zastosowana bezpośrednio przed porodem. Leczenie trombolityczne w ciąży jest możliwe, ale wiąże się ze zwiększonym ryzy− kiem krwotoku u matki, zwłaszcza gdy stosowane jest w okresie okołoporodowym. Heparyna poda− wana w leczeniu przeciwzakrzepowym nie prze− chodzi przez łożysko, powinna zostać odstawiona przy pierwszych bólach związanych z samoistnym porodem lub 24 godziny przed indukcją porodu. Duże dawki aspiryny w III trymestrze ciąży mogą prowadzić do zwiększonej częstości występowa− nia krwotoków u matki i płodu, wywoływać przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego. Małe dawki aspiryny – do 150 mg mogą być bez− piecznie podawane w II i III trymestrze ciąży. Bez− piecznie może być stosowany metoporolol, ateno− lol, werapamil, azotany [28]. Leczenie powikłań zawału mięśnia serca obejmuje leczenie niewydol− ności krążenia, zaburzeń rytmu serca, postępowa− nie w przypadku występowania dławicy po zawa− le mięśnia serca oraz resuscytację krążeniowo−od− dechową. W leczeniu niewydolności krążenia leki moczopędne należy stosować bardzo ostrożnie, gdyż zmniejszają objętość krwi krążącej. Nitrogli− ceryna jest lekiem, który może być podawany bez− piecznie pod warunkiem unikania hipotonii. Sto− sowanie nitroprusydku sodu w dużych dawkach było związane ze zgonem płodów u zwierząt. In− formacje na temat stosowania dopaminy i dobuta− miny są ograniczone. Inhibitory enzymu konwer− tującego w ciąży są przeciwwskazane ze względu na wywoływanie małowodzia, opóźnienia we− wnątrzmacicznego wzrostu płodu, przedwczesne− go porodu, niewydolności nerek u płodu i nowo− rodka, zaburzeń w rozwoju układu kostnego. Roz− wiązanie ciąży może zasadniczo poprawić stan układu krążenia u ciężarnej będącej we wstrząsie kardiogennym. Jeśli u kobiety ciężarnej po zawale mięśnia serca dławica piersiowa jest źle kontrolo− wana, należy rozważyć wykonanie angiografii tęt− nic wieńcowych i ewentualne leczenie zabiegowe. W czasie angiografii należy chronić brzuch ciężar− nej osłoną z ołowiem, co istotnie zmniejsza ryzy− ko dla dziecka związane z napromieniowaniem. Prowadzenie resuscytacji krążeniowo−odde− chowej jest trudniejsze u ciężarnej niż u kobiety niebędącej w ciąży ze względu na uniesienie prze− pony, możliwość ucisku przez ciężarną macicę na żyłę główną dolną w pozycji leżącej na wznak. Stosuje się tak zwany ludzki klin polegający na podłożeniu ud jednego z ratowników pod jeden bok chorej [27]. Przeżycie dzieci zależy od czasu między zgo− nem matki a porodem. Jeśli ten czas przekracza 15 minut, większość dzieci umiera, a prawie u wszystkich tych, które przeżyły występowały następstwa neurologiczne. Jeśli poród nastąpił do 5 minut po zgonie matki, dzieci zwykle były zdro− we. W przypadku nagłego zatrzymania krążenia bez szybkiego powrotu czynności serca po podję− ciu akcji resuscytacyjnej w celu maksymalizacji szansy przeżycia zarówno matki, jak i dziecka re− komendowane jest wykonanie szybkiego cięcia cesarskiego (w ciągu 4–5 minut od zatrzymania krążenia). W czasie akcji resuscytacyjnej stosowa− nie wodorowęglanu sodu jest zalecane w celu uniknięcia niekorzystnego wpływu kwasicy na Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca u kobiet w ciąży wrażliwość α−adrenergicznych receptorów naczyń krążenia maciczno−łożyskowego [27]. W leczeniu kobiety ciężarnej ze stabilną po− stacią dławicy bolesnej wysiłkowej można stoso− 367 wać azotany, metoprolol, atenolol, werapamil ma− łe dawki kwasu acetylosalicylowego. Na okres ciąży należy odstawić wszystkie leki hipolipemizujące z wyjątkiem leków z grupy żywic. Piśmiennictwo [1] Grimes D. A.: The morbidity mortality of pregnancy: Still risky business. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994, 170, 1489–1494. [2] Siu S. C., Sermer M., Harrison D. A., Grigoriadis E., Liu G., Sorensen S., Smallhorn J. F., Farine D., Aman− kwah K. S., Spears J. C., Colman J. M.: Risk and predictors for pregnancy−related complications in women with heart disease. Circulation 1997, 96, 2789–2794. [3] National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 163, 1689–1712. [4] Rubin P.: Measuring diastolic blood pressure in pregnancy. BMJ 1996, 313, 4–5. [5] The Sixth Report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blo− od Pressure (JNCVI) Arch. Intern. Med. 1997, 157, 2413. [6] Mayers J. E., Baker Ph. N.: Hypertensive diseases and eclampsia. Curr. Opinion Obstet. Gynecol. 2002, 14, 119–125. [7] Walker J. J.: Pre−eclampsia. Lancet 2000, 356, 1260–1265. [8] Pipkin F. B., Phil D.: Risk factors for preeclampsia. NEJM 2001, 344, 925–926. [9] Dekker G., Sibai B.: Primary, secondary, and tertiary prevention of pre−eclampsia. Lancet 2001, 357, 209–215. [10] Sanchez Ramos L., Briones D. K., Kaunitz A. M., Delvalle G. O., Gaudier, F. L., Walker C. D.: Prevention of pregnancy−induced hypertension by calcium supplementation in angiotensin II−sensitive patients. Obstet. Gy− necol. 1994, 84, 349–353. [11] McParland P., Pearce J. M., Chamberlain G. V. P.: Doppler ultrasound and aspirin in recognition and preven− tion of pregnancy−induced hypertension. Lancet 1990, 335, 1552–1555. [12] Kyle P. M. M:, Clark S. J., Buckley D., Kissane J., Coats A. J. S., De Swiet M. M., Redman W. G.: Second trimester ambulatory blood pressure in nulliparous pregnancy: a useful screening test for pre−eclampsia? Br. J. Ob− stet. Gynecol. 1993, 100, 914. [13] Vaillant P., David E., Constant I. et al.: Validity in nulliparas of increased β−human chorionic gonadotropin ad midterm for predicting pregnancy−induced hypertension complicated with proteinuria and intrauterine growth re− tardation. Nephron 1996, 72, 557. [14] Das V., Bhargava T., Das S. K., Pandey S.: Microalbuminuria: a predictor of pregnancy−induced hypertension. Br. J. Obstet. Gynecol. 1998, 103, 928. [15] Balleger V., Spitz B., Kieckens L., Moreau H., Van Assche A., Collen D.: Predictive value of increased plasma levels of fibronectin in gestational hypertension. Am. J. Obstet. Gynecol. 1989, 161. 432. [16] Bucher H. C., Guyatt G. H., Cook R. J., Hatala R., Cook D. J., Lang J. D., Hunt D.: Effect of calcium sup− plementation on pregnancy−induced hypertension and pre−eclampsia. JAMA 1996, 275, 1113–1117. [17] CLASP: a randomised trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre−eclampsia among 9364 pre− gnant women. Lancet 1994, 343, 619–629. [18] Chames M. C., Livingston J. C., Ivester T. S., Barton J. R., Sibai B. M.: Late postpartum eclampsia: A pre− ventable disease. Am. J. Obset. Gynecol. 2002, 186, 1174–1177. [19] Coetzee E. J., Dommisse J., Anthony J.: A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate ver− sus placebo in the management of women with severe pre−eclampsia. Br. J. Obstet. Gynecol. 1998, 105, 300–303. [20] Halawa B.: Stosowanie leków krążeniowych u kobiet w ciąży. Kardiol. Pol. 1993, 38, 283–287. [21] Wilczyński J., Królikowska M., Wardecki M.: Przydatność kardiotokografii w prowadzeniu ciężarnych z ciążą zagrożoną. Ginekol. Pol. 1980, 51, 993–997. [22] Sławatyński A., Rola R., Kamiński K., Oleszczuk J.: Ocena kliniczna przydatności komputerowego systemu analizy zapisów kardiotokograficznych u pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą. Ginekol. Pol. 1998, 69, 1035–1040. [23] Pschyrembel W., Dudenhausen J.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 65–235. [24] Gramellini D., Piantelli G., Verrotti C., Fieni S., Chiaie L. D., Kaihura C.: Doppler velocimetry and non stress test in severe fetal growth restriction. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2001, 28, 33–39. [25] Bush K. D., O’Brien J. M., Barton J. R.: The utility of umbilical artery Doppler investigation in women with the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001, 184, 1087–1089 [26] Maekawa K., Ohnishi H., Hirase T., Yamada T., Matsuo T.: Acute myocardial infarction during pregnancy caused by coronary artery spasm. J. Intern. Med. 1994, 235, 489–492. [27] Roth A., Elkayam U.: Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann. Intern. Med. 1996, 125, 751–762. [28] Magee L. A., Schick B., Donnenfeld A. E. et al.: The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996, 174, 823. 368 D. ZYŚKO Adres do korespondencji: Dorota Zyśko ul. Główna 20 Jeszkowice 55−003 Czernica Wrocławska Praca wpłynęła do Redakcji: 20.05.2002 r. Po recenzji: 26.06.2002 r. Zaakceptowano do druku: 02.12.2002 r. Received: 20.05.2002 Revised: 26.06.2002 Accepted: 02.12.2002
