doc. Windyga_splenektomia w ITP

ITP
Przygotowanie do zabiegu i opieka
nad pacjentem po splenektomii
Jerzy Windyga
Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych
Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
w Warszawie
Warszawa, 27-XI-2009 r.
1
ITP
leczenie pierwszej linii i splenektomia – czego możemy się
spodziewać w krótszej i dłuższej perspektywie ?
2
Rola splenektomii w leczeniu ITP
• Splenektomia oznacza:
– Usunięcie miejsca niszczenia (i rezerwuaru) PLT (czerwona miazga)
– Usunięcie narządu zawierającego limfocyty B produkujące przeciwciała
(biała miazga)*
• Splenektomia jest najefektywniejszym (i najbardziej ekonomicznym)
sposobem leczenia ITP u dorosłych
ale
• Nie wiadomo w jakiej fazie choroby najlepiej przeprowadzić zabieg
• Trudno precyzyjnie oszacować szansę powodzenia splenektomii
• Część pacjentów nie akceptuje operacji i preferuje leczenie
farmakologiczne
• Splenektomia wiąże się z powikłaniami okołooperacyjnymi i
odległymi (ale leczenie immunosupresyjne jest także bardzo
obciążające!)
*) KS, IVIg i anty-D ⇒ przejściowy czynnościowy hiposplenizm
3
U kogo i kiedy wykonać splenektomię?
Jeśli leczeniem farmakologicznym (pierwszej linii +/- rituximab?) nie udaje
się utrzymać bezpiecznej liczby płytek
– PLT <10x109 /l
– PLT <30x109 /l i duże ryzyko krwawienia
– (Sterydozależność)
Jeśli obserwuje się dużą toksyczność leczenia farmakologicznego
Jeśli leczenie farmakologiczne jest bardzo obciążające (np. częste
hospitalizacje, częste testy krwi, częsta absencja w pracy itd.)
Zazwyczaj termin operacji odracza się o 6 m-cy, gdyż czasami obserwuje
się samoistne remisje
Splenektomię bardzo rzadko wykonuje się u kobiet w ciąży; jeśli zabieg jest
konieczny, to najlepiej przeprowadzić go w 2 trymestrze
Splenektomię bardzo rzadko przeprowadza się u dzieci; wskazaniem może
być oporna na farmakoterapię ITP trwająca >12-24 m-cy, z istotnymi
klinicznie krwawieniami
Ponadto
Niekiedy splenektomia może mieć charakter ratunkowy!
W kontekście agonistów TPO: splenektomia ⇒ agoniści TPO, czy też raczej
agoniści TPO ⇒ splenektomia ???
4
Jak ocenić szansę powodzenia splenektomii
przed zabiegiem ?
Pozytywna/negatywna reakcja na kortykosteroidy / IVIg ma małą wartość
predykcyjną w ocenie skuteczności splenektomii
Prawdopodobnie (niejednoznaczne wyniki badań) największe znaczenie
mają wyniki badań oceniających miejsce niszczenia znakowanych izotopem
płytek krwi
Sekwestracja śledzionowa 111In-PLT (wartość predykcyjna wyniku dodatniego
93%)
Sekwestracja wątrobowa 111In-PLT (wartość predykcyjna wyniku ujemnego 77%)
Dodatkowa śledziona
Wykrywana w badaniach obrazowych u 12% pacjentów poddawanych
splenektomii
Konieczne poszukiwanie dodatkowej śledziony u pacjentów z ITP, którzy doznali
nawrotu małopłytkowości po początkowej pozytywnej odpowiedzi na
splenektomię
Jeżeli nie obserwuje się pozytywnej odpowiedzi bezpośrednio po splenektomii,
poszukiwanie dodatkowej śledziony praktycznie nie ma sensu (mała szansa na
pozytywną odpowiedź nawet w przypadku usunięcia dodatkowej śledziony)
Blood 2004, 104: 2623-2634
5
Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego
(tzw. leczenie ‘’na żądanie’’)
Rodzaj zabiegu lub stosowane leki
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zachowacze leczenie stomatologiczne
Ekstrakcje zębów
Znieczulenie przewodowe w stomatologii
Małe zabiegi chirurgiczne
Duże zabiegi chirurgiczne
Poród drogą naturalną
Cięcie cesarskie
Znieczulenie zewnątrzoponowe i
podpajeczynówkowe
Profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet po
cięciu cesarskim
Stosowanie NLPZ u kobiet po porodzie lub
po cięciu cesarskim
BJH 2003; 120: 574-596
„Bezpieczna liczba
płytek krwi”
≥ 10 x 109 /l
≥ 30 x 109 /l
≥ 30 x 109 /l
≥ 50 x 109 /l
≥ 80-100 x 109 /l
≥ 50 x 109 /l
≥ 80 x 109 /l
≥ 80 x 109 /l
≥ 100 x 109 /l
≥ 100 x 109 /l
6
Bezpieczna liczba płytek przed splenektomią z powodu ITP ???
• IVIg
• Anty-D
• Kortykosteroidy
? Embolizacja tętnicy śledzionowej
≥ 50 x 109 /l
• W pogotowiu KKP (jeśli konieczna transfuzja, to
najlepiej po zaciśnięciu tętnicy śledzionowej)
• W pogotowiu KKCz
7
Czego należy się obawiać, czyli powikłania splenektomii
•
•
•
•
•
•
Krwawienia
Zakażenia (kolejny slajd)
Zakrzepica (⇒ po operacji tromboprofilaktyka LMWH !) (APA –
szczególnie duże ryzyko VTE)
Przedłużona hospitalizacja, powtórna hospitalizacja, konieczność
dodatkowych interwencji chirurgicznych
Powikłania najczęściej występują u pacjentów ≥65 lat
Częstość powikłań
– Laparotomia 12,9%
– Laparoskopia 9,6%
•
Śmiertelność okołooperacyjna
– Laparotomia 1,0%
– Laparoskopia 0,2%
Blood 2004, 104: 2623-2634
8
Zapobieganie zakażeniom u chorych na ITP poddawanych
splenektomii
•
Pacjenci po splenektomii są narażeni na szczególnie ciężki przebieg zakażeń
bakteriami otoczkowymi, które są niszczone przez komórki fagocytujące
wyściełające zatoki śledziony
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b
•
Szacunkowa śmiertelność pacjentów po splenektomii z powodu uogólnionych
zakażeń 0,73 / 1000 pacjento-lat
1.
Profilaktyka p/bakteryjna (szczepienia) ⇒ 4 tyg. przed do 2 tyg. po operacji:
•
•
•
•
•
•
•
2.
p/ko S. pneumoniae (POLSKA: Pneumo 23, Pneumovax 23; powtarzać co 5-10 lat)
p/ko H. influenzae (POLSKA: HIB Titer, Hiberix; u dorosłych jednorazowo)
p/ko N. meningitidis (POLSKA: polisacharydowa szczepionka mening. A+C; jednorazowo)
W UK: bezterminowa (lub 3-letnia) terapia antybiotykowa ⇒ phenoxymethylpenicillin 250500 mg co 12 h lub erytromycyna 500 mg co 12 h (nie ma dowodów na skuteczność
takiej terapii)
Pacjenci powinni mieć zapas antybiotyków w domu (j.w. + fluorochinolony) oraz
dokument potwierdzający usunięcie śledziony
Każda dodatkowa choroba przebiegająca z uogólnionymi objawami oraz gorączką >380C
powinna być leczona m.in. dożylnymi antybiotykami (do chwili wykluczenia posocznicy)
Szczepienia mogą być nieskuteczne jeśli w ostatnich 6 m-cach stosowano rituximab
Proflikatyka p/wirusowa (szczepienia):
•
•
HBV (przed splenektomią)
Grypa sezonowa (po splenektomii)
Blood 2004, 104: 2623-2634
Thromb Haemost 2008, 99: 4-13
BJHaematol 2003, 120:574-96
Blood 2005, 106: 2244-51
9
Powikłania naczyniowe po splenektomii
Potencjalne mechanizmy:
Aktywacja komórek endotelium i PLT przez cząstki
(prokoagulanty?), które normalnie są filtrowane i
niszczone w śledzionie
↑ liczby PLT, ↑ stęż. Hgb, ↑ liczby leukocytów, ↑
stęż. cholesterolu, ↑ CRP
Współistniejąca trombofilia
PAH ? (główny mechanizm, to hemoliza ⇒ ↓ NO
wskutek jego związania przez wolną Hgb)
W jednym badaniu pacjenci z HS, którzy nie
zostali poddani splenektomii byli obarczeni 5krotnie mniejszym ryzykiem wystąpienia epizodów
naczyniowych zależnych od miażdżycy, w
porównaniu do ich krewnych (I linia
pokrewieństwa) nie obciążonych HS (Am J Hematol
2006, 81 (5): 315-317) ⇒ hemoliza (↓ stęż.
cholesterolu; ↓ Hgb, bilirubina ma z kolei
właściwości antyoksydacyjne)
VTE: miejscowa (żyła wrotna 5-37%, najczęściej w
ciągu 2tyg. – 2 m-cy po zabiegu; częściej po
laparoskopii niż laparotomii) i systemowa (DVT, PE)
10
Blood 2009, 114: 2861-2868
Nawrót ITP po splenektomii
Czy nawrót małopłytkowości u pacjenta z ITP po
splenektomii rokuje gorzej niż u pacjenta, u którego nie
usunięto śledziony ?
• W badaniu z Eltrombopagiem nie było różnicy w odpowiedzi na lek
między pacjentami ze śledzioną i po przebytej splenektomii
Bussel et al. N Engl J Med. 2007; 357:2237-47
• W badaniu z Romiplostymem lepszą odpowiedź na lek zanotowano
w grupie pacjentów ze śledzioną (61% vs 38% długotrwałej
odpowiedzi płytkowej)
Kuter et al. Lancet 2008; 371:395-403
11
Dziękuję za uwagę !
12
13
Blood 2009, 114: 2861-2868
14