Ciąża w rogu szczątkowym macicy

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 3, 177-179, 2011
OPIS PRZYPADKU
Ciąża w rogu szczątkowym macicy
GRZEGORZ PIETRAS, RADZISŁAW MIERZYŃSKI, ELŻBIETA PONIEDZIAŁEK-CZAJKOWSKA, MAGDALENA MICHALAK,
STANISŁAW MICHALAK, BOŻENA LESZCZYŃSKA-GORZELAK, JAN OLESZCZUK
Streszczenie
Ciąża w rogu szczątkowym występuje bardzo rzadko i wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań
położniczych. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki z ciążą w niekomunikującym rogu szczątkowym, zakończoną cięciem cesarskim i urodzeniem żywego dziecka. Pacjentka została skierowana do Kliniki Położnictwa i Perinatologii UM w Lublinie w 15. tygodniu z podejrzeniem ciąży w rogu szczątkowym macicy. Po wykonaniu badania
USG oraz MRI rozpoznanie potwierdzono. Pacjentka pozostawała na oddziale przez 11 tygodni. W seryjnych badaniach
oceniano wzrastanie, dobrostan płodu i grubość ścian rogu. W 27. tygodniu ciąży, ze względu na nasilenie objawów
centralizacji krążenia i cechy wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu rozwiązano ciążę cięciem cesarskim i urodzono płód płci męskiej o masie 610 g. Usunięto róg szczątkowy oraz jajowód po tej samej stronie. Przebieg
pooperacyjny niepowikłany. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. W chwili oddawania pracy do druku 10-tygodniowy chłopiec z masą ciała 1600 g przebywa w Oddziale Patologii Noworodka w stanie ogólnym dobrym.
Słowa kluczowe: ciąża w rogu szczątkowym, cięcie cesarskie
Żeńskie narządy płciowe powstają z przewodów przyśródnerczowych (przewodów Müllera). Odcinki proksymalne parzystych przewodów przekształcają się w jajowody, części środkowe i dolne zespalają się tworząc odpowiednio macicę i górną część pochwy. Niedorozwój oraz
całkowity lub częściowy brak fuzji prowadzi do powstawania wad narządów płciowych od agenezji do ich zdwojenia. Występowanie tych wad szacuje się na ok. 4,3% [1].
Amerykańskie Towarzystwo Płodności (American Fertility Society) przedstawiło klasyfikację wad rozwojowych
narządów wywodzących się z przewodów przyśródnerczowych. W typie II, obejmującym nieprawidłowości
jednostronne wyróżnia odmianę z rogiem szczątkowym,
który może zawierać lub nie endometrium, połączone lub
nie z główną jamą macicy [2].
Ciąża w rogu szczątkowym macicy jest zjawiskiem
rzadkim, występuje z częstością 1:76 000 do 1:150 000
[3, 4]. W blisko 90% dotyczy przypadków, w których róg
szczątkowy nie ma połączenia z główną jamą macicy.
W przypadku rogu niekomunikującego przyjmuje się, że
gamety lub zarodek musiały przemieszczać się pomiędzy
jajowodami poprzez jamę otrzewnej [5].
Ciąża taka wiąże się z wysoką zachorowalnością
i śmiertelnością kobiet. W połowie przypadków dochodzi
do pęknięcia macicy, z objawami krwotoku do otrzewnej
i wstrząsu. W 80% dzieje się to przed III trymestrem ciąży.
Śmiertelność matek w pierwszej połowie XX wieku wynosiła od 6-23%, do mniej niż 0,5% pod koniec ubiegłego
stulecia. Około 6% ciąż kończy się w terminie, a przeżycie
noworodków szacuje się od 0 do 13% [3].
Opis przypadku
29-letnia pacjentka, w 15. tygodniu pierwszej ciąży,
została skierowana do ośrodka referencyjnego z podejrze-
niem ciąży w rogu szczątkowym macicy. Ciężarna nie
zgłaszała dolegliwości, wywiad medyczny nieistotny.
Rozpoznanie ustalono na podstawie badania ultrasonograficznego i rezonansu magnetycznego. Stwierdzono:
nieznacznie powiększony trzon macicy, z endometrium
grubości 23 mm oraz ciążę w szczątkowym prawym rogu
macicy. Uwidoczniono rąbek mięśniówki dookoła błon
płodowych, stanowiący ścianę rogu o grubości od 1,5 do
10 mm. Uwidoczniono szypułę o długości 4 cm i szerokości 2,5 cm, łączącą róg z trzonem macicy. Wykluczono
połączenie wyściółki śluzówkowej rogu i trzonu macicy.
Potwierdzono prawidłową morfologię i wielkość płodu.
Nie stwierdzono innych współistniejących wad narządów
moczowo-płciowych.
Pacjentka nie zgodziła się na proponowany zabieg terminacji ciąży ekotopowej. Zdecydowano o hospitalizacji
ciężarnej, w szpitalnym banku krwi stworzono rezerwę na
wypadek krwotoku.
Ciężarna przebywała na Oddziale Perinatologii przez
11 tygodni. Nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Z uwagi
na podwyższenie aktywności aminotransferaz w surowicy
krwi, zastosowano dietę lekkostrawną, asparaginian ornityny i niezbędne fosfolipidy uzyskując normalizację wyników. W seryjnych badaniach USG oceniano wzrastanie
płodu i grubość ściany rogu macicy, która pozostawała
niezmienna od 16. tygodnia ciąży: 0,9 mm w najcieńszym
i 10 mm w najgrubszym miejscu. Dobrostan płodu oceniano na podstawie przepływów w tętnicy pępowinowej, tętnicy środkowej mózgu i przewodzie żylnym. Po skończeniu 23 tygodni ciąży zastosowano profilaktykę zespołu zaburzeń oddychania noworodków.
Zaobserwowano asymetryczne opóźnienie wzrastania
płodu, któremu towarzyszyły zmiany w badaniu dopplerowskim przepływów. W 26. tygodniu ciąży powtórzono
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin
178
G. Pietras, R. Mierzyński, E. Poniedziałek-Czajkowska i wsp.
sterydoterapię. W 27. tygodniu, ze względu na nasilenie
objawów centralizacji krążenia, brak przyrostów w biometrii płodu i skargi matki na brak ruchów płodu zdecydowano o rozwiązaniu ciąży. Wykonano cięcie cesarskie,
wydobywając płód płci męskiej o masie 610 g, punktacja
Apgar 5 w pierwszej minucie życia i 7 w piątej. Usunięto
róg szczątkowy z błonami płodowymi i jajowodem po tej
samej stronie.
Przebieg pooperacyjny niepowikłany, matkę wypisano
do domu w stanie dobrym.
W chwili oddawania pracy do druku, 10-tygodniowy
chłopiec, ważący 1600 g przebywa w Oddziale Patologii
Noworodka.
Dyskusja
Klinicznie, ciąża w rogu szczątkowym może przebiegać bezobjawowo oraz z objawami ostrego brzucha
i wstrząsu krwotocznego. Aktualnie, wraz z rozpowszechnieniem badań ultrasonograficznych i rozwojem sprzętu,
około 1/4 przypadków jest rozpoznawana w badaniu USG,
ale tylko 14% przed wystąpieniem objawów klinicznych
[6]. Diagnostyka różnicowa obejmuje ciążę jajowodową,
brzuszną oraz ciążę wewnątrzmaciczną w macicy dwurożnej. Obecność rąbka mięśniówki wokół pęcherzyka
ciążowego wyróżnia ciążę w rogu szczątkowym macicy od
jajowodowej i brzusznej, natomiast brak ciągłości endometrium otaczającej pęcherzyk ciążowy z endometrium
drugiego rogu macicy i szyjką macicy wyklucza ciążę
w macicy dwurożnej [7]. Gdy obraz ultrasonograficzny nie
jest jednoznaczny, pomocne jest badanie z zastosowaniem
rezonansu magnetycznego. To badanie pozwala, dodatkowo, ocenić ewentualne naciekanie przez kosmówkę
warstwy mięśniowej ściany rogu macicy oraz współistnienie wad układu moczowego.
Podczas inspekcji jamy brzusznej rozstrzygające jest
uwidocznienie odejścia więzadła obłego, które wraz z jajowodem leży bocznie od rozdętego przez ciążę rogu szczątkowego.
Zalecanym postępowaniem jest niezwłoczny zabieg
operacyjny. Im wcześniej, szczególnie w I trymestrze postawiono rozpoznanie, tym częściej, przede wszystkim
w przypadkach bezobjawowych, zabieg przeprowadza się
z dostępu laparoskopowego. Operacja polega na wycięciu
rogu szczątkowego wraz z ciążą z pozostawieniem jednorożnej macicy. Większość publikacji zaleca usunięcie jajowodu po tej samej stronie w celu prewencji przyszłej ciąży
jajowodowej [2, 8].
Opisano także skuteczną terapię bezobjawowej ciąży
w rogu szczątkowym macicy za pomocą metotreksatu [9,
10]. Podobny przypadek w Polsce przedstawiono na konferencji „Praktyczna ultrasonografia w ginekologii i położnictwie” (Iciek R., Ciąża ekotopowa w rogu macicy. Zakopane 2.04.2011).
Rzadko, po przedstawieniu pacjentce potencjalnego
ryzyka, dochodzi do sytuacji, w której ciężarna podejmuje
decyzję o postępowaniu wyczekującym. Spodziewanym
powikłaniem jest pęknięcie macicy. Niekiedy ciąża jest
rozwiązywana w III trymestrze, wówczas zagnieżdżenie
w rogu szczątkowym najczęściej rozpoznawane jest w czasie cięcia cesarskiego.
Róg szczątkowy macicy nie zawiera prawdopodobnie
funkcjonalnie wydolnej błony śluzowej, czego efektem
może być patologiczna implantacja i rozwój łożyska. Częściej (11,9%) niż w ciąży fizjologicznej dochodzi do przyrośnięcia lub przerośnięcia przez kosmówkę błony mięśniowej [11]. Naciekanie myometrium może przyspieszać
pęknięcie rogu szczątkowego w ciąży. Można sądzić, że zagnieżdżenie ciąży w rogu szczątkowym może odpowiadać
za niewydolność łożyska i pojawienie się objawów opóźnienia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.
Piśmiennictwo podaje odsetek opóźnienia wzrastania płodu jedynie dla ciąż jednorożnych, ale publikacje
pojedynczych przypadków urodzenia żywych noworodków wskazują na dużego stopnia asymetryczny IUGR
[12, 13].
W naszym przypadku doszło do pojawienia się zagrożenia płodu w przebiegu zaostrzenia się przewlekłej
niewydolności łożyska. U płodu z niesymetrycznym zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrastania wykazano
cechy centralizacji krążenia i spadku aktywności ruchowej. Mimo bardzo cienkiej ściany rogu szczątkowego, nie
doszło do jego pęknięcia i krwotoku. O czasie ukończeniu
ciąży zdecydowały objawy zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu.
W dostępnej literaturze odszukaliśmy 7 polskich doniesień opisujących 8 ciąż w rogu szczątkowym macicy,
z czego 2 zakończyły się urodzeniem zdrowego noworodka [5, 12, 14-18].
Rozwój ciąży w rogu szczątkowym mimo postępu
medycyny rodzi niebezpieczeństwo zarówno dla matki,
dla jej przyszłej płodności oraz, przede wszystkim daje
niewielką szansę urodzenia zdrowego dziecka. Dylemat,
czy należy usuwać róg szczątkowy w czasie cięcia cesarskiego, gdy płód znajdował się w jamie macicy należy rozstrzygać na tak, gdyż może to zapobiec kolejnym ciążom
w rogu szczątkowym [12]. Co więcej, Reichman i wsp. sugerują, że bezobjawowy róg szczątkowy zawierający endometrium powinien być także poddany resekcji [19].
Piśmiennictwo
[1] Grimbizis G., Campo M. (2010) Congenital malformations of
the female genital tract: the need for a new classifcation system. Fertil. Steril. 94: 401-407.
[2] Rechberger T., Kulik-Rechberger B. (2011) Wady wrodzone
układu moczowo-płciowego u kobiet – diagnostyka i postępowanie. Ginekol. Pol. 82: 137-145.
[3] Nahum G.G. (2002) Rudimentary uterine horn pregnancy.
The 20th-century worldwide experience of 588 cases. J. Reprod. Med. 47: 151-163.
[4] Johansen K. (1983) Pregnancy in a rudimentary horn. Obstet. Gynecol. 61: 565-567.
Ciąża w rogu szczątkowym macicy
[5] Obrzut B., Naróg M., Obrzut M. i wsp. (2010) Ectopic preg-
nancy confirming the transperitoneal transport of gametes/embryos – a case report. Ginekol. Pol. 81: 386-388.
[6] Jayasinghe Y., Rane A., Stalewski H.. Grover S. (2005) The
presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine
horn. Obstet. Gynecol. 105: 1456-1467.
[7] Tsafrir A., Rojansky N., Sela H.Y. i wsp. (2005) Rudimentary
horn pregnancy: first trimester prerupture sonographic diagnosis and confirmation by magnetic resonance imaging. J.
Ultrasound. Med. 24: 219-223.
[8] Heinonen P.K. (1997) Unicornuate uterus and rudimentary
horn. Fertil Steril. 68: 224-230.
[9] Sevtap H.K., Aral A.M., Sertac B. (2007) An early diagnosis
and successful local medical treatment of a rudimentary uterine horn pregnancy: a case report. Arch. of Gynecology and
Obstetrics 275: 297-298.
[10] Edelman A.B., Jensen J.T., Lee D.M., Nichols M.D. (2003)
Successful medical abortion of a pregnancy within a noncommunicating rudimentary uterine horn. Am. J. Obstet. Gy-
necol. 189: 886-887.
[11] Oral B., Güney M., Ozsoy M., Sönal S. (2001) Placenta accre-
179
[13] Arslan T., Bilgiç E., Sentürk M.B., Yücel N. (2009) Rudimentary uterine horn pregnancy: a mystery diagnosis. Fertil. Steril. 92: 2037.e1-e3.
[14] Buczek B., Blach K., Luciak M. (1969) Sześciomiesięczna ciąża w rogu szczątkowym macicy. Wiad. Lek. 15: 2229-2233.
[15] Nita Z., Czempiński Z. (1978) Ciąża w rogu szczątkowym macicy jednorożnej. Ginekol. Pol. 49: 725-726.
[16] Oppeln-Bronikowski W., Zygmuntowicz P. (1987) Ciąża do-
noszona w szczątkowym rogu macicy jednorożnej zakończona porodem żywego dziecka. Ginekol. Pol. 58: 124-127.
[17] Marszał P., Kolka W. (1996) Ciąża w rogu szczątkowym macicy – opis przypadku. Ginekol. Pol. 67: 478-479.
[18] Karowicz-Bilińska A., Kowalska-Koprek U., Suzin J., Sieroszewski P. (2003) Rozwój ciąży w szczątkowym rogu macicy.
Ginekol Pol. 74: 549-552.
[19] Reichman D., Laufer M.R., Robinson B.K. (2009) Pregnancy
outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil. Steril. 91:
1886-1894.
J
ta associated with a ruptured pregnant rudimentary uterine
horn. Case report and review of the literature. Arch. Gyne-
col. Obstet. 265: 100-102.
[12] Banaś T., Mosur K., Banaś B. i wsp. (2008) Ciąża w niekomu-
Grzegorz Pietras
Katedra i Klinika Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
20-954 Lublin, ul. Dr. K. Jaraczewsiego
e-mail: [email protected]
nikującym rogu szczątkowym macicy – opis dwóch przypadków. Perinatol. Neonatol. Ginekol. 1: 157-160.
Rudimentary horn pregnancy
Rudimentary horn pregnancy is a very rare obstetric complication and is susceptible to many serious obstetrical
complications. The case of non-communicating rudimentary horn pregnancy with cesarean section and well-being
fetus delivering was presented. A patient with suspicion of rudimentary horn pregnancy was admitted to Department
of Obstetrics and Perinatology University Medical School of Lublin at 15th weeks of gestation. After ultrasound and
MRI diagnosis were confirmed. During 11 weeks of hospitalization serial ultrasound examination with assessment of
fetal weight, well-being and thickness of the horn wall was performed. At 27th weeks of gestation because of serious
circulation disturbances and IUGR cesarean section with excision of the rudimentary horn and salpingectomy was
performed. The live 610 g male newborn was delivered. There was no post-operative complications. The fetus is still
hospitalized in Neonatology Ward without serious complication of prematurity and 1600 g weight.
Key words: rudminentary horn pregnancy, cesarean section