Przegl¹d grup leków moczopędnych
advertisement
Farmakoterapia Przegl¹d grup leków moczopêdnych Leki moczopędne zwiększają wydalanie sodu i wody z organizmu, wpływając na funkcjonowanie nerek. Mają bardzo zróżnicowaną budowę chemiczną, która determinuje ich punkt uchwytu, mechanizm działania, parametry farmakokinetyczne, a także działania niepożądane. Ze względu na mechanizm działania leki moczopędne dzielimy na: •działające na kanalik bliższy (sulfonamid – acetazolamid), •pętlowe leki moczopędne (chlorobenzenosulfonamidy oraz pochodne kwasu dichlorofenoksyoctowego), •działające na korowy odcinek kanalika dalszego (tiazydy oraz tiazydy heterocykliczne), •działające na kanaliki zbiorcze (antagoniści aldosteronu oraz działające niezależnie od aldosteronu), •ksantynowe leki moczopędne, •osmotyczne leki moczopędne. Leki moczopędne działające na kanalik bliższy Do tej grupy należy sulfonamid hamujący aktywność enzymu dehydratazy (anhydrazy) węglanowej. Przedstawicielem tej grupy leków jest acetazolamid. Lek ten nasila wydalanie soli sodowych, potasowych, fosforanów i węglanów. Ponadto zmniejsza wydzielanie płynu śródgałkowego oraz obniża ciśnienie śródczaszkowe. Acetazolamid jest stosowany w: •leczeniu obrzęków, •przewlekłej niewydolności krążenia, •jaskrze pierwotnej i wtórnej, •leczeniu padaczki typu petit mal. Ciekawym wskazaniem do stosowania acetazolamidu jest zapobieganie ostrej chorobie górskiej, która rozwija się u ludzi zdrowych, przebywających na wysokości powyżej 3000 m bez wcześniejszej aklimatyzacji. U osób tych hipoksja stymuluje hiperwentylację, która prowadzi do alkalozy oddechowej. Alkaloza z kolei hamuje 12 hiperwentylacje w odpowiedzi na hipoksję. Acetazolamid przyspiesza aklimatyzację, powodując wzrost wydalania wodoroweglanów i lekką kwasicę metaboliczną. Stosowanie acetazolamidu jest niewskazane w przypadku kwasicy hiperchloremicznej, choroby Addisona, hiponatriemii i hipokaliemii na tle niewydolności nadnerczy. Do działań niepożądanych zaliczamy: zawroty i bóle głowy, senność, odczyny uczuleniowe, czasami trombocytopenię i agranulocytozę. Pętlowe leki moczopędne Leki te działają na wstępujący odcinek pętli Henlego. Są to leki moczopędne o maksymalnej efektywności, dochodzącej nawet do 30%. Przedstawicielem tej klasy leków jest furosemid (czas działania – ok. 4 godzin). Leki z tej grupy hamują resorpcję zwrotną jonu chlorkowego we wstępującym odcinku pętli nefronu oraz wtórnie – wchłanianie jonu sodowego. Przemieszczenie dużych ilości jonów sodowych do kanalika dalszego prowadzi do zwiększenia wydalania potasu. Wzrost diurezy po podaniu diuretyków pętlowych może prowadzić do ostrego zaburzenia hemodynamiki. Furosemid jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu stanów nagłych, w których konieczne jest zmniejszenie objętości płynów krążących. Jest stosowany w: •ostrej niewydolności lewokomorowej (w obrzęku płuc), •ciężkiej niewydolności nerek, •leczeniu nadciśnienia opornego na tiazydy, •ciężkich przypadkach niewydolności serca. Oprócz działania moczopędnego furosemid wykazuje działanie hipotensyjne i hiperglikemiczne. Nasila działanie kwasu acetylosalicylowego oraz toksyczność glikozydów nasercowych. Lek może wywoływać liczne działania niepożądane, takie jak alergie, zaburzenia słuchu, a nawet głuchotę. Efekt ten jest związany z zaburzeniami elektrolitowymi w endolimfie. Nasilenie ototoksyczności następuje przy łącznym stosowaniu leków uszkadzających słuch (np. aminoglikozydów). Podczas łączenia furosemidu z cefalosporynami może dojść do uszkodzenia nerek. Lekiem znacznie bardziej toksycznym niż furosemid jest kwas etakrynowy (uregyt). Po jego zastosowaniu znacznie częściej obserwowano uszkodzenia słuchu. Lek wykazuje także działanie toksyczne w stosunku do szpiku. Kwas etakrynowy nie jest pochodną sulfonamidów i jest stosowany jako alternatywa dla furosemidu w przypadku uczulenia na sulfonamidy. Nowym lekiem moczopędnym o pętlowym mechanizmie działania jest torasemid. Działanie moczopędne utrzymuje się przez ok. 12 godzin. Lek wykazuje mniej zaburzeń elektrolitowych (mniejsza ucieczka potasu) niż w przypadku leków wcześniej opisanych. W leczeniu nadciśnienia jest uważany za bezpieczniejszy od furosemidu. Leki moczopędne działające na korowy odcinek kanalika dalszego Przedstawicielem tej grupy leków są sulfonamidowe pochodne benzotiodiazyny, czyli tiazydy. Mechanizm działania tiazydów polega na hamowaniu wchłaniania zwrotnego jonów sodowych w korowym odcinku ramienia wstępującego w pętli nefronu, a także w początkowej części cewki dalszej. Dodatkowym efektem działania tiazydów jest bezpośrednie działanie roz- Farmakoterapia kurczające na mięśniówkę gładką naczyń. U chorych na moczówkę prostą tiazydy paradoksalnie wykazują efekt antydiuretyczny na skutek zmniejszenia pragnienia z powodu obniżenia stężenia sodu w osoczu. Przedstawicielem leków tiazydowych jest hydrochlorotiazyd. Lek ten jest stosowany w: •niewydolności serca, •obrzękach pochodzenia nerkowego i wątrobowego. Do działań niepożądanych zaliczamy: zmniejszenie siły mięśniowej, hiperglikemię, osłabienie, senność i uczulenia. U chorych stosujących duże dawki leków tiazydowych jednocześnie z inhibitorami konwertazy angiotensynowej obserwowano gwałtowną hipotonię oraz ostrą niewydolność nerek. Lekami pochodnymi tiazydom są tzw. tiazydy heterocykliczne (chlortalidon, indapamid, klopamid). Leki te działają podobnie do tiazydów jednak dłużej. Stosowane są raz na dobę, co poprawia komfort chorego oraz eliminuje ryzyko pominięcia dawki leku. Działanie hipotensyjne jest związane dodatkowo z hamowaniem transportu wapnia w komórkach mięśni gładkich, dlatego są one stosowane przede wszystkim w leczeniu nadciśnienia oraz w niewydolności serca. Należy zwrócić uwagę na interakcje indapamidu z takimi lekami, jak: chinidyna, dizopyramid, amiodaron, bretylium, sotalol, erytromycyna. Obserwowano wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG oraz atypowy skurcz komorowy torsade de points. Podczas skojarzenia indapamidu z indometacyną istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Leki moczopędne działające na kanaliki zbiorcze Przedstawicielem tej grupy leków jest spironolakton. Lek ten wykazuje działanie antagonistyczne w stosunku do aldosteronu oraz deoksykortykosteronu. Wyraźnie zmniejsza wydalanie potasu i ulega biotransformacji do czynnego metabolitu – kanrenonu. Działanie leku trwa nawet do trzech dni po odstawieniu. Spironolakton wykazuje działanie antyandrogenne, w wyniku czego może prowadzić do ginekomastii u mężczyzn, a u kobiet – do przerostu gruczołu sutkowego. Lek ten jest wskazany w przypadku leczenia: •hiperaldosteronizmu, •obrzęków, •niewydolności wątroby, •marskości wątroby. W badaniach na zwierzętach lek wykazywał działanie rakotwórcze wobec czego nie można wykluczyć takiego działania na człowieka. Podczas stosowania leku może dochodzić do agranulocytozy. Spironolakton może być przyczyną hiperkaliemii, zwłaszcza u chorych leczonych indometacyną, antagonistami konwertazy angiotensyny, w szczególności IKA (zmniejszając wytwarzanie aldosteronu, mogą zwiększać zawartość potasu w organizmie). Interakcja ta jest szczególnie niebezpieczna u osób z niewydolnością nerek i może prowadzić do zagrażającej życiu hiperkaliemii, której nie da się opanować podając furosemid. Połączenie spironolaktonu z IKA może być uzasadnione w przypadku chorych wymagających podania potasu oraz leczonych glikozydami nasercowymi. Triamtaren i amilorid to leki nazywane pseudoantagonistami aldosteronu. Ich mechanizm działania jest inny niż w przypadku spironolaktonu. Działają słabiej i nie powodują strat potasu. Kiedy pożądane jest zapobieganie utracie potasu, preparaty te kojarzone są najczęściej z lekami tiazydowymi. Należy unikać stosowania tych leków u osób z niewydolnością nerek oraz u chorych leczonych np. kaptoprilem. Ponadto stosowanie amiloridu łącznie z cyklosporyną nasila ryzyko wystąpienia nefrotoksyczności. Ksantynowe leki moczopędne Kofeina, teofilina oraz teobromina nasilają przesączanie w kłębuszkach nerkowych oraz prowadzą do ukrwienia rdzenia nerki, co powoduje szybkie usuwanie elektrolitów z rdzenia nerki. Leki moczopędne osmotyczne Mannitol jest pochodną monosacharydów zaliczaną do alkoholi cukrowych. Podany dożylnie pozostaje w przedziale zewnątrzkomórkowym, zwiększając ciśnienie osmotyczne. W wyniku tego procesu dochodzi do przemieszczenia wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do płynu śródmiąższowego i osocza. Podczas stosowania mannitolu zaleca się kontrolowanie ciśnienia żylnego oraz bilansu wodnego. W nerkach mannitol jest przesączany przez zdrowe kłębuszki nerkowe bez zwrotnego wchłaniania w cewkach, zwiększając objętość wydalanego moczu. Obniżenie ciśnienia mózgowo-rdzeniowego i ciśnienia śródgałkowego następuje po 15 minutach od rozpoczęcia wlewu i utrzymuje się przez około 3–8 godzin. Mannitol podany doustnie działa odwadniająco i powoduje biegunkę osmotyczną. Wodne 5,07% roztwory mannitolu są izoosmotyczne z osoczem. Mannitol nie może być podawany domięśniowo ani podskórnie. Wskazaniem do podania mannitolu są stany przebiegające z obniżeniem ciśnienia tętniczego oraz zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego. Mannitol zapobiega niewydolności nerek i zmniejsza ciśnienie w gałce ocznej przed zabiegami okulist ycznymi. W neurologii stosuje się go w celu obniżenia ciśnienia czaszkowego. Lek może wywołać obrzęk płuc u osób z niewydolnością krążenia oraz zawroty głowy, wymioty, bóle w klatce piersiowej i zaburzenia świadomości. mgr farm. Grzegorz Carowicz 13
