Miejsce rozpoznania zaburzeń depresyjnych w orzecz
advertisement
Orzecznictwo Lekarskie 2008,zaburzeń 5(2): 101-107 Zyss T. Miejsce rozpoznania depresyjnych w orzecznictwie o niezdolności do pracy - czyli depresja depresji ... 101 Miejsce rozpoznania zaburzeń depresyjnych w orzecznictwie o niezdolności do pracy – czyli depresja depresji nie równa The status of the diagnosis of depressive disorders in medical certification of incapacity to work – or: one depression is not equal to another Tomasz Zyss Szpital Uniwersytecki Klinika Psychiatrii Dorosłych Collegium Medium UJ w Krakowie Streszczenie Summary Termin zaburzeń depresyjnych dotyczy bardzo niehomogennej grupy schorzeń psychiatrycznych o różnej etiologii i nasileniu, a dość podobnej fenomenologii - obejmującej stany obniżonego nastroju, napięcia lękowego, pewnego spowolnienia psychoruchowego, spowolnienia myślenia, oraz szeregu towarzyszących zaburzeń somatycznych (zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, zaburzenia rytmów endogennych), itp. Przy tym wspomniane spektrum obejmuje zaburzenia na poziomie nerwicowym (dawna nerwica depresyjna), przez zaburzenia depresyjne warunkowane sytuacyjnie i reaktywnie (reakcje żałoby, zaburzenia adaptacyjne występujące po utracie bliskiej osoby, pracy, renty, wyzwolone sytuacją odbywania służby wojskowej, zaburzenia depresyjne w przebiegu zespołu stresu pourazowego, itp.), przez zaburzenia depresyjne warunkowane podłożem organicznym (depresja inwolucyjna) i somatogenne (zaburzenia występujące w przebiegu lub w wyniku schorzeń somatycznych i stosowanej farmakoterapii), do zaburzeń afektywnych (dawna depresja endogenna; obecnie zespoły/epizody depresyjne w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej, bez lub z zaburzeniami psychotycznymi) czy depresji w przebiegu zaburzeń psychotycznych. Jest sprawą oczywistą, iż znaczenie orzecznicze każdej z postaci zaburzeń depresyjnych jest inne. Zaburzenia typu depresji nerwicowej – w zależności od nasilenia - mogą być przesłanką do orzeczenia od braku do częściowej niezdolności do pracy; z kolei depresja z kręgu zaburzeń afektywnych może ograniczać ogólną sprawność ustroju bardziej na poziomie całkowitej niż częściowej niezdolności do pracy. The name depressive disorders refers to a highly heterogeneous group of psychiatric disorders of various etiology and intensity, but fairly similar phenomenology, including mood depression, anxiety tone, certain psychomotor sluggishness, bradyphrenia and several accompanying somatic disturbances (sleep disturbances, dysorexia, endogenous rhythm disturbances), etc. Moreover, the above mentioned range includes also neurotic disturbances (former depressive neurosis), situationally and reactively conditioned depressive disorders ( reaction of mourning; adaptative disturbances occurring after the loss of a close person, a job, disability pension or evoked by the situation of army service; depressive disturbances in the course of PTSD, etc), depressive disorders caused by organic factors (involutional depression) and somatogenous depressive disorders (disturbances that occur in the course or as a result of somatic diseases and applied pharmacotherapy) as well as affective disorders (former endogenous depression; now: depressive syndromes or episodes in the course of mono- or bipolar affective disorder with or without psychotic disturbances) or depression in the course of psychotic disorders. It is obvious that the weight of each form of depressive disorders in medical certification of incapacity to work is different. The depressive neurosis type – depending on its intensity – may justify the decisions from none to partial incapacity to work while depression connected with affective disorders may reduce general fitness to the degree of complete rather than partial incapacity to work. Zaburzenia depresyjne stanowią najczęściej pojawiające się rozpoznanie psychiatryczne w orzecznictwie rentowym. Wprowadzenie 10 wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób utrudnia jednak proste zorientowanie się – do której grupy wymienionych powyżej zaburzeń należy podnoszona u pacjenta depresja. Autor opisuje kryteria orzecznicze pomagające w zajęciu określonego stanowiska orzeczniczego. Depressive disorders are among the most frequently cited diagnoses in medical certification for social security payment. However, endorsement of ten versions of the International Classification of Diseases makes it difficult to recognize to which group of the above mentioned disorders the depression diagnosed in the patient belongs. The author describes certification criteria that make it possible to issue a definite medical decision. Słowa kluczowe: zaburzenia depresyjne, orzecznictwo rentowe Key words: depressive disorders, medical certification for social security payment © Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 101-107 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.ol.21net.pl Dr med. Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum UJ w Krakowie ul. Kopernika 21a, 32-501 Kraków Nadesłano: 12.05.2008 Zakwalifikowano do druku: 15.06.2008 102 Wprowadzenie Zaburzenia depresyjne są bodaj najczęstszym ze schorzeń spotykanych w codziennej praktyce u pacjentów pozostających w leczeniu ambulatoryjnym i/lub szpitalnym. Są to zaburzenia o różnym nasileniu objawów i posiadające zwykle odmienne znaczenie orzecznicze. Dla lekarzy orzeczników oraz biegłych sądowych kluczowym pozostają pytania: kiedy to zaburzenia depresyjne osiągają znaczenie orzecznicze, od czego zależy, że w taki albo inny sposób ocenia się objawy i nasilenie depresji. Innymi słowy ważnym pozostaje problem operacjonalizacji diagnostyki psychiatrycznej pod kątem orzecznictwa [1]. Diagnostyka zaburzeń depresyjnych Termin zaburzeń depresyjnych dotyczy bardzo niehomogennej grupy schorzeń psychiatrycznych o różnej etiologii i nasileniu, a dość podobnej fenomenologii – obejmującej cały szereg w sumie mało specyficznych zaburzeń – objawów psychicznych: stany obniżonego nastroju, napięcia lękowego, pewnego spowolnienia psychoruchowego, spowolnienia myślenia, osłabienia koncentracji i uwagi, niskiej samooceny i niewiary w swoje siły, pesymistycznego patrzenia na przyszłość, itp. Wymienionym dolegliwościom psychicznym towarzyszyć mogą rozliczne zaburzenia somatyczne: zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia (zmniejszenie apetytu), zaburzenia rytmów endogennych, itp. Podnoszone są koncepcje spektrum choroby depresyjnej obejmującego na jednym końcu zarówno zaburzenia na poziomie nerwicowym (dawna nerwica depresyjna), przez zaburzenia depresyjne warunkowane sytuacyjnie i reaktywnie (reakcje żałoby, zaburzenia adaptacyjne występujące po utracie bliskiej osoby, pracy, renty, wyzwolone sytuacją odbywania służby wojskowej, zaburzenia depresyjne w przebiegu zespołu stresu pourazowego, itp.), przez zaburzenia depresyjne warunkowane podłożem organicznym (depresja inwolucyjna) i somatogenne (zaburzenia występujące w przebiegu lub w wyniku schorzeń somatycznych i stosowanej farmakoterapii), do zaburzeń afektywnych (dawna depresja endogenna; obecnie zespoły/epizody depresyjne w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej, bez lub z zaburzeniami psychotycznymi) czy depresji w przebiegu zaburzeń psychotycznych. Obowiązująca w latach 1975-1992 r. IX wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9 (International Statistical Classification of Diseases and Related ­Health Problems) była pod względem diagnostyki niezmiernie prosta [4]. Zaburzenia fenomenologicz- Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 101-107 nie odpowiadające depresji kodowane były jedynie w kilku punktach: psychozy afektywne (296), nerwice (300) i zaburzenia depresyjne nie zaklasyfikowane w innym miejscu (311), oraz częściowo również w punktach: ostra reakcja na stres (308) i reakcje przystosowawcze (309). Postęp kliniczny w zakresie fenomenologii i diagnostyki – w tym również psychiatrycznej – doprowadził do stworzenia niezwykle rozbudowanej wersji X, obowiązującej od 1992 r. do nadal, klasyfikacji chorób opracowanej i wdrożonej przez Światową Organizację Zdrowia WHO, czyli ICD‑10. Zaburzenia o obrazie depresji rozsiane są po niemal całym rozdziale V – dotyczącym „Zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania” („Mental and behavioural Disorders”) [2]. Zaburzenia depresyjne znaleźć można w grupie organicznych zaburzeń psychicznych włącznie z zespołami objawowymi (F0) pod postacią organicznych zaburzeń afektywnych (F06.3) i depresyjnych (F06.32). Zaburzenia psychotyczne głównie z zaburzeniami depresyjnymi (F1x.54) mogą towarzyszyć używaniu substancji psychoaktywnych (F1). Współwystępowanie objawów psychotycznych typu schizofrenii oraz depresji pozwala na postawienie diagnozy zaburzeń schizoafektywnych – typ depresyjny (F25.1). Cały podrozdział F3 poświęcony jest zaburzeniom nastroju (afektywnym), wśród których zaburzenia depresyjne zajmują najważniejsze miejsce. Wymienia się epizody depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F31.3, F31.4, F31.5), /samodzielny/ epizod depresji (F32), zaburzenia depresyjne nawracające (F33), uporczywe zaburzenia nastroju/afektywne (F34) oraz inne zaburzenia nastroju/afektywne (F38). W grupie uporczywych zaburzeń nastroju wymienić można dystymię (F34.1), która obejmuje dawne rozpoznania nerwicy depresyjnej (vel depresji nerwicowej) oraz depresyjnych zaburzeń osobowości. Wprawdzie „czysta” nerwica depresyjna została przeniesiona do podrozdziału F3 – zaburzenia z objawami depresyjnymi nadal można znaleźć w podrozdziale F4 – obejmującym zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną. Można tu znaleźć zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane (F41.2) oraz rozmaite postacie zaburzeń adaptacyjnych (F43.2) jak krótka reakcja na stres, reakcja depresyjna przedłużona czy reakcja mieszana lękowo-depresyjna. Wreszcie objawy depresji występują w depresyjnych zaburzenia zachowania (F92.0) należących do Zyss T. Miejsce rozpoznania zaburzeń depresyjnych w orzecznictwie o niezdolności do pracy - czyli depresja depresji ... zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Oczywiście istnieją określone różnice fenomenologiczne i kliniczne pozwalające na postawienie właściwego rozpoznania, czasem jednak precyzyjne postawienie diagnozy nie jest jednak w pełni możliwe. Problemy orzecznicze W obszarze psychiatrii znacznie łatwiej jest przyjmować rozpoznanie nozograficzne (odwołujące się do czystego opisu fenomenologicznego zaburzeń) niż nozologiczne (uwzględniające etiopatologię zaburzeń). Innymi słowy łatwiej jest na podstawie badania przedmiotowego postawić rozpoznanie zaburzeń depresyjnych, niż wywieść ich naturę, tj. stwierdzić czy ma się do czynienia li tylko z zaburzeniami nerwicowymi o obrazie depresyjnym czy też z zaburzeniami odpowiadającymi dawnej depresji endogennej [7]. Z kolei w przypadku zdiagnozowania u pacjenta epizodu depresyjnego – klasyfikacja ICD-10 wymaga wskazania czy miało się do czynienia z epizodem łagodnym, umiarkowanym czy ciężkim. Jednak często brak tych określeń w dostępnej dokumentacji lekarskiej. Problemem pozostaje więc jakie kryteria należy uwzględniać czy przypisywać im główne znaczenie z orzeczniczego punktu widzenia – szczególnie w sytuacji, gdy Ustawa o emeryturach i rentach z funduszu ubezpieczeń społecznych nie zawiera żadnych szczegółowych zaleceń orzeczniczych [5]. Poniżej dyskusji poddane zostanie kilka z nich. Zwykle jednak żaden pojedynczy czynnik nie ma decydującego znaczenia orzeczniczego – jak dopiero ich konstelacja. Autoprezentacja pacjenta Zasadą orzecznictwa jest uwzględnianie w procesie decyzyjnym dwóch elementów: danych pochodzących z obserwacji i badania przedmiotowego pacjenta oraz analizy dostępnej dokumentacji lekarskiej [6]. Czasem zdarza się, iż objawy depresyjne u chorego widoczne są „na pierwszy rzut oka”: obecne są w wisusie badanego, w jego zachowaniu i wypowiedziach. Dobrze byłoby wówczas, aby stwierdzane w kontakcie z chorym objawy miały potwierdzenie w dokumentacji lekarskiej. Nie zapoznanie się z dokumentacją chorego należy uznać za pewnego rodzaju błąd. Niejednokrotnie zdarza się bowiem, iż autoprezentacja pacjenta nie koresponduje z jakością jego leczenia (leczenie mało regularne lub mało intensywne, zapiski lekarskie potwierdzające poprawę oraz dobre samopoczucie 103 i funkcjonowanie chorego). Należy wyraźnie podnieść, iż sama sytuacja badania w ZUS czy w Sądzie Pracy jest dla opiniowanego sytuacją stresującą i może wywoływać sytuacyjnie objawy depresyjnolękowe, które w dniu badania mogą być bardziej nasilone niż w pozostałym okresie. Z drugiej strony pacjent zna doskonale cel i zasady rządzące badaniem kontrolnym. Pacjent z łatwością pojmuje, iż chcąc otrzymać świadczenia rentowe nie powinien mówić o poprawie, o dobrym samopoczuciu i dobrym funkcjonowaniu – lecz właśnie odwrotnie. Nawet jeżeli nie doszło do pełnej poprawy – to pacjent prezentuje swoje aktualne dolegliwości – jak je pamięta z okresu rzeczywistego pogorszenia. Trudno jednak u każdego chorego stwierdzać czy wywodzić symulację czy też agrawację objawów. Zdarzają się również pacjenci, którzy nie są w stanie (i to nie z powodu deficytów poznawczych) wymienić nawet ułamka tych zaburzeń, dysfunkcji, objawów czy problemów, które podnoszone są przez lekarza prowadzącego w druku rentowym. Wiarygodność stawianych w ten sposób diagnoz jawi się jako niewielka. Dość łatwo identyfikowana jest postawa roszczeniowa pacjenta oraz agrawacja objawów, które nie poprawiają wizerunku pacjenta. Wybitnie na jego niekorzyść wpływa jego agresywne zachowanie oraz negowanie towarzyszącemu „problemowi alkoholowemu”. Potwierdzeniem nasilonych zaburzeń depresyjnych u pacjenta nie jest z pewnością wybitnie zadbany wygląd (np. nowa fryzura, makijaż, tipsy, ekstrawagancki ubiór, obfita biżuteria), opalenizna, elokwentny rozbudowany i wielozdaniowy tok wypowiedzi. Do trudnych pacjentów zaliczyć można tych z zaburzeniami konwersyjnymi vel histerycznymi rysami osobowości. Ci są w stanie spiętrzyć się w sytuacji zadawania im pytań – przykładowo o nieregularność leczenia – i żądać „zabicia ich” lub też grozić złożeniem skargi na lekarza np. do Prezesa ZUS czy też Prezesa Sądu. Orzekanie w takich przypadkach jawi się być pochodną oportunizmu lekarza prowadzącego. Trudne do jednoznacznej oceny orzeczniczej są informacje od pacjenta o ogólnej sytuacji życiowej (owdowienie względnie rozwód, problem alkoholowy partnera, wielodzietność, problem mieszkaniowy, ogólne ubóstwo, itp.). Formalnie tzw. casus socialis nie jest diagnozą medyczną, lecz można sobie wyobrazić, iż część orzeczników ZUS czy biegłych sądowych skłonnych jest uwzględniać przy podejmowaniu decyzji orzeczniczej podaną okoliczność. 104 Jako przeceniane można uznać podnoszenie na druku rentowym istnienia u pacjenta myśli samobójczych. Oczywiście w zespołach depresyjnych – szczególnie w tych odpowiadających dawnej depresji endogennej – ryzyko popełnienia próby samobójczej jest podwyższone. Pacjenci z tego rodzaju zaburzeniami zwykle nie mają większych trudności z otrzymaniem świadczeń rentowych. Natomiast znamienita większość pozostałych osób zwyczajowo w trakcie badania podnosi istnienie u siebie „myśli”, „złych myśli” względnie „czarnych myśli” – w domyśle myśli suicydalnych. W przypadku dłużej utrzymujących się zaburzeń – szczególnie bez hospitalizacji i bez kiedykolwiek podjętych zamiarów suicydalnych – deklaracje pacjenta dezawuują się. Łatwiej wówczas przyjąć, iż mają charakter głównie deklaratywny, demonstracyjny i manipulująco-instrumentalny, a nie realnie zagrażający. Podjęta w przeszłości próba samobójcza również nie ma jednoznacznego znaczenia orzeczniczego. Inaczej ocenia się bowiem nadużycie pięciu tabletek relanium, a inaczej kilkudniową śpiączkę toksykologiczną; inne znaczenie ma deklarowane chodzenie ze sznurkiem w kieszeni, a inne znaczenie ma potwierdzone dokumentacją lekarską odcinanie powieszonego już pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić uwagę np. na charakteropatyczne rysy osobowości pacjenta i głośno nie dezawuować deklaracji o myślach samobójczych u pacjenta, gdyż ten chcąc uwiarygodnić swoje wypowiedzi może rzeczywiście podjąć zagrażającą próbę. Pozytywne orzeczniczo jawią się być natomiast stwierdzane na drodze klinicznej cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (cechy zespołu psychoorganicznego). Sytuacja przebycia w przeszłości depresji (czy innych zaburzeń psychicznych) powoduje, iż poniekąd już do końca życia pacjent pozostaje na pewnego rodzaju „cenzurowym”. Przecież i u każdego „zdrowego” nastrój nie utrzymuje się non stop na tym samym poziomie, lecz zdarzają się rozmaite jego wahania – bez większej nadinterpretacji tego faktu. Tym czasem wręcz naturalne niewielkie wahania nastroju u pacjenta są niemal zawsze interpretowane za wyraz patologii – nawrotu choroby. Rodzaj leczenia Podstawą leczenia zaburzeń depresyjnych jest farmakoterapia – stąd też ważną rolę orzeczniczą ma ocena stosowanej u pacjenta farmakoterapii. Dotychczas uznawało się, iż w przypadku cięższych zaburzeń stosowane są leki starszych generacji – tzw. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Z kolei leki nowej generacji (np. z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI) uważane są za łagodne Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 101-107 i stosowane w przypadku łagodniejszych zaburzeń. Praktyka kliniczna zmienia się jednak i w chwili obecnej (w związku z dużą dostępnością, niską ceną i ogólnymi zaleceniami) leki nowych generacji stały się lekami pierwszego wyboru – i są stosowane w przypadku bardziej nasilonych zaburzeń. Mimo wszystko raczej nadal uważa się, iż potwierdzeniem zaburzeń o większym nasileniu jest zażywanie przez pacjenta 100-150 mg klomipraminy (Anafranil) niż 20 mg fluoksetyny (Prozac). Potwierdzeniem istnienia cięższych zaburzeń jest dodatkowe stosowanie leków z grupy neuroleptyków oraz stabilizatorów nastroju – zwłaszcza litu. Konieczne jest zwrócenie uwagi na występowanie u chorego objawów ubocznych (działań niepożądanych) leków – szczególnie w przypadku stosowania większych dawek. Dość powszechne jest stosowanie u pacjentów polipragmazji: 2-3 leków o profilu przeciwdepresyjnym, 1-2 neuroleptyków, 1-2 stabilizatorów nastroju oraz 1-3 preparatów benzodiazepinowych. Niekiedy można mieć daleko idące wątpliwości co do zasadności stosowanej przez lekarza prowadzącego terapii, jak również co do tego czy pacjent w ogóle zażywa wszystkie zadeklarowane w dokumentacji lekarskiej leki. W krańcowo wątpliwych przypadkach możliwe jest – przynajmniej teoretycznie – zwrócenie się od odpowiedniego nadzoru farmaceutycznego o stwierdzenie – czy ordynowane opiniowanemu leki są przez niego kupowane. Możliwe jest również pobranie krwi na oznaczenie poziomu leków. W rzeczywistości żadna z wymienionych procedur nie jest jednak praktykowana. Paradoksalnie bowiem to nie same leki mają znaczenie orzecznicze – lecz stan kliniczny pacjenta. Leki są ordynowane pacjentowi nie po to, aby wywoływać u niego objawy uboczne, lecz właśnie w celu uzyskania poprawy – ustąpienia objawów depresji, opanowania lęków, normalizacji nastroju, itp. In minus oceniane jest stosowanie przez całe lata tej samej farmakoterapii i podnoszone utrzymywania się cały czas nasilonych objawów chorobowych – bez podjęcia jakichkolwiek starań o wypróbowanie innych leków lub kombinacji leków. Oczywiście nie ma po co zmieniać leków w sytuacji przy pacjent jest dobrze ustawiony farmakologicznie i pozostaje w remisji objawowej. Okresowe próby zmiany leków, stosowanie ich kombinacji wraz z koniecznością okresowych pobytów w szpitalu – może świadczyć o pewnej oporności na leczenie i sugerować poważniejsze niż łagodne zaburzenia. Zyss T. Miejsce rozpoznania zaburzeń depresyjnych w orzecznictwie o niezdolności do pracy - czyli depresja depresji ... Zwykle leczenie szpitalnie – szczególnie to trwające 1,5-3 miesięcy koresponduje z głębszym nasileniem zaburzeń depresyjnych i oceniane jest jako orzeczniczo bardziej znaczące niż leczenie ambulatoryjne. Problemem orzeczniczym staje się jednak sytuacja polegająca na „synchronizowaniu” leczenia stacjonarnego z terminem kolejnego badania kontrolnego ZUS. I tak w przypadku orzekania o niezdolności do pracy na jednoroczne okresy – pacjent co roku trafiał na oddział psychiatryczny, a przy orzeczeniu niezdolności do pracy na 2 lat – miała miejsce przerwa w kolejnym pobycie na oddziale (wedle zasady – po co kłaść się do szpitala skoro w tym roku nie ma badania kontrolnego ZUS). Leczenie na psychiatrycznym oddziale dziennym (kiedy to pacjent przychodzi na kilka godzin zajęć terapeutycznych, a po południu wraca do domu) ma zwykle mniejsze znaczenie orzecznicze od leczenia na zamkniętym oddziale stacjonarnym. Potwierdzeniem znacznie nasilonych zaburzeń psychicznych jest zastosowanie u pacjenta inwazyjnych metod w rodzaju zabiegów elektrowstrząsowych. Bez większych wątpliwości należy przyjąć, iż wspomniana forma terapii odpowiada epizodowi depresyjnemu o ciężkim nasileniu – co powinno być uznane za przesłankę do orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy, leżeli nie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Jak dotąd w Polsce w terapii depresji nie stosuje się implantacji stymulatora nerwu błędnego. Z kolei psychoterapii przypisuje się mniejsze znaczenie niż farmakoterapii. Długość leczenia Zaburzenia depresyjne – jak i duża część zaburzeń natury psychicznej – cechują się pewną nawrotowością. Oznacza to, iż towarzyszą pacjentowi przez długie lata, a nawet długie dekady życia. Z drugiej jednak strony w większości przebiegów należałoby liczyć na remisje, które związane są z naturalną dynamiką choroby oraz które osiąga się przy pomocy wdrożonej farmakoterapii. Rzeczywiste uporczywe zaburzenia depresyjne (oporne na leczenie) utrzymujące się z niemal niezmiennym nasileniem przez długie okresy wydają się być dość rzadkie. Dokumentacja leczenia znaczącej części pacjentów potwierdza natomiast zgoła to inne relacje. Analiza kart chorobowych pacjentów starających się o świadczenia rentowe z powodu depresji wykazuje utrzymywanie się objawów depresyjnych przez całe lata. Im dłuższy jest okres tego rodzaju permanentnej depresji – tym mniej wiarygodna staje się ona z klinicznego i orzeczniczego punktu 105 widzenia – szczególnie gdy nie towarzyszy jej leczenie w warunkach stacjonarnych. Lekarze prowadzący są w tym zakresie w „trudnej” sytuacji. Jeżeli będą opisywać zgodnie z rzeczywistością stan poprawy pacjenta, jego dobre samopoczucie i brak depresji – to podczas najbliższego badania ZUS pacjent nie ma większych szans na otrzymanie dalszych świadczeń rentowych. Problemem polskiej psychiatrii – z obserwacji własnych – wydaje się być zbyt paternalistyczne i opiekuńcze podejście zamiast promowania postaw prozdrowotnych i sprzyjających powrotowi pacjenta do zatrudnienia. Przykładem mogą być tu zaburzenia schizofreniczne (skądinąd bardziej poważne niż zaburzenia depresyjne) względem których dokonał się znaczny postęp w zakresie farmakoterapii i toczone są kampanie medialne w rodzaju „schizofrenia jest chorobą uleczalną”, a z drugiej strony w zakresie których pacjenci i ich lekarze prowadzący domagają się zwykle przyznawania świadczeń z tytułu całkowitej niezdolności do pracy czy niezdolności do samodzielnej egzystencji – i to często na stałe (niekiedy po tylko kilku latach leczenia i bodaj jednej hospitalizacji psychiatrycznej). Przykładem zaburzeń z „dobrymi” remisjami są zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Zaostrzenia w przebiegu tej choroby bywają w rzeczywistości ciężkie, lecz nierzadko występują remisje pozwalające na powrót do zatrudnienia. Tak więc nie samo rozpoznanie – jakkolwiek by nie brzmiało groźne i jakkolwiek nie byłoby ciężkie w okresie zatrudnienia – ma znaczenie orzecznicze, lecz jego realny przebieg i aktualne nasilenie objawów. Pytaniem pojawiającym się jest – jak długo musi się utrzymywać remisja, aby można było podejmować decyzje o uznaniu pacjenta za zdolnego do zatrudnienia. Autor nie zgadza się praktyką niektórych kolegów ZUS, którzy badając chorego np. po 2-3 miesiącach po dłuższej hospitalizacji – gdzie na karcie zaznaczono wypis z poprawą – orzekają zdolność do zatrudnienia. Wydaje się iż w przypadku epizodów depresyjnych o umiarkowanym lub znacznym nasileniu objawów – nawet jeżeli udało się leczeniem szpitalnym osiągnąć pewną remisję to zasadnym jest orzeczenie niezdolności do pracy na okres 0,5-2 lat. Oczywiście większe znaczenie orzecznicze trudno jest przypisać hospitalizacji trwającej jedynie 1-2 tygodnie. Z problemem długości leczenia i otrzymywania świadczeń rentowych pojawia się problem wtórnej społecznej inwalidyzacji pacjenta. Nie raz zdarza się, iż w trakcie kolejnego badania kontrolnego ZUS pacjent zostaje uznany za zdolnego do pracy – po 106 15-20 latach pozostawania na świadczeniach rentowych, a biegli potwierdzają iż rzeczywiście brak jest schorzeń pozwalających na przyjęcie innego orzeczenia. Osoba, która poszła na świadczenia rentowe przykładowo w wieku trzydziestu kilku lat i zostaje uznana za zdolną do zatrudnienia w wieku pięćdziesięciu kilku lat – ma rzeczywiście niewielkie szanse na znalezienia zatrudnienia, lecz nie bezpośrednio w związku z przesłankami natury zdrowotnej. W przypadku wątpliwości co do leczenia szpitalnego zasadne jest wnioskowanie o oryginalną historię choroby, z której niejednokrotnie można się dowiedzieć, iż przez większość (dużą część) okresu hospitalizacji pacjent przebywał nie na oddziale lecz na przepustkach. Czasem zdarza się, iż pacjent niedługo przed (1-2 tygodnie) badaniem ZUS lub badaniem sądowym podejmuje leczenie szpitalne i na badanie kontrolne zjawia się jako aktualnie hospitalizowany. U pewnej części pacjentów nie sposób oprzeć się wrażeniu demonstracyjności tego rodzaju zachowań i próbie udowodnienia ciężkiego charakteru posiadanych zaburzeń depresyjnych. Wrażenie to ulega niekiedy potwierdzeniu w sytuacji, gdy biegły sądowy wnioskuje do Sądu Pracy o odroczenie terminu wydania opinii do czasu pozyskania pełnej dokumentacji leczenia szpitalnego, a z dokumentacji okazuje się, iż pacjent został wypisany z oddziału 1-3 dni po badaniu kontrolnym. W przypadku wielu zaburzeń natury depresyjnej sporą rolę patoplastyczną odgrywa czynnik sytuacyjny czy reaktywny. Trudno jednak kierować się wyłącznie potencjalną obawą o ewentualne pogorszenie stanu zdrowia w wyniku cofnięcia świadczeń rentowych – szczególnie gdy dokumentacja lekarska wykazuje dłuższą poprawę, a i w trakcie badania kontrolnego nie stwierdza się szczególnie nasilonych zaburzeń. Zwykle znaczenia orzeczniczego nie przypisuje się depresji wyzwolonej zwolnieniem z pracy czy rozwodem. W razie powziętych wątpliwości co do regularności i systematyczności leczenia ambulatoryjnego – organ ZUS może zwrócić się do NFOZ, by ten zweryfikował częstotliwość wizyt w poradni psychiatrycznej. Z tej możliwości organ ZUS zdaje się korzystać coraz częściej. Problem symulacji zaburzeń depresyjnych Omawiane w niniejszej pracy zaburzenia depresyjne jawią się jako najłatwiejsze do symulacji – udawania. Objawy przygnębienia doświadczane są przez każdego człowieka – nie raz w przeciągu całego życia. Łatwo też sobie wyobrazić – per analogiam – jak mogłyby wyglądać nasilone zaburzenia Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 101-107 depresyjne. Zaburzenia typu nerwowego zwykle nie ma większego znaczenia orzeczniczego – stąd też nie warto je symulować. Symulowanie zaburzeń psychotycznych jest już natomiast znacznie trudniejsze – szczególnie w długoterminowym kontekście, rodzi określone konsekwencje – z koniecznością zażywania „cięższych” leków, zagrożeniem koniecznością trafienia do szpitala. Z pewnością nie wystarczy tu deklarowanie przez pacjenta słyszenia głosów czy mienia zwidów. Tak więc diagnoza depresji bywa najczęściej nadużywana w rozmaitych celach. W obszarze sądownictwa karnego zachorowanie na depresję pozwala zawiesić postępowanie sądowe, może uniemożliwić stawianie się na rozprawie i składanie zeznań, czy wreszcie pozwala na odroczenie odbywania kary. W zakresie orzecznictwa cywilnego głęboka depresja pozwala na uniknięcie obowiązku odbywania służby wojskowej, oraz unieważnienie złożonego oświadczenia woli, w tym również testamentu. Dość oczywistym jest, iż diagnoza depresji w dość łatwy sposób może być nadużyta w procesie starania się o świadczenia rentowe. Lekarz prowadzący ma sporą swobodę w zakresie odnotowywania w dokumentacji lekarskiej takich objawów i dolegliwości pacjenta - jakie chce u niego widzieć [8]. Osobnym problemem jest zjawisko symulowania zaburzeń psychicznych (w tym depresji) przez pacjenta – nie przed lekarzem orzekającym, lecz prowadzącym. Problem nadużywania rozpoznań psychiatrycznych w celu pozyskania nienależnych świadczeń rentowych pojawia się okresowo w doniesieniach medialnych. Przykładem może być sprawa z 2002 r. opisana przez Małgorzatę Sarapkiewicz w tekście „Korupcja w białym kitlu” [3]: „KNURÓW. Przez prawie trzy lata kilku lekarzy wyciągało pieniądze z kieszeni osób, które pobrały jednorazowe odprawy górnicze. Zaradni medycy załatwiali na lewo renty nawet całkiem zdrowym osobom. Afery łapówkarskie należą do grupy przestępstw niezwykle trudnych do wykrycia. Dzieje się tak między innymi dlatego, że karze podlega nie tylko ten, kto łapówkę wziął, ale i ten, kto ją wręczył. By dorobić do swoich pensji, trzech lekarzy rozkręciło „złoty interes”. W bardzo bogatej ofercie świadczonych przez nich usług znalazły się: wystawianie lewych zwolnień oraz lewych rent za odpowiednio ciężkie pieniądze. Cennik usług kształtował się różnie: 50 zł za jeden dzień L-4, za trzydniowe stawka podskakiwała już do 100 zł, za rentę wahała się w granicach od 5000 zł do 20 000 zł. Co bardziej naiwni płacili nawet więcej. Zgodnie z podaną przez prokuraturę informacją głównym pomysłodawcą i zarazem organizatorem ujawnionej afery jest G.Z., lekarz internista pracujący … … Zyss T. Miejsce rozpoznania zaburzeń depresyjnych w orzecznictwie o niezdolności do pracy - czyli depresja depresji ... 107 medyk tak bardzo chciał dorobić do swej skromnej pensji, że do „spółki” zaprosił dwoje innych lekarzy – koleżankę internistkę oraz kolegę psychiatrę. Choć nie pracowali w jednej przychodni, interes kwitł. Dla potrzeb medycznych trójkąt preparował odpowiednią historię choroby. Główną przypadłością, na którą „leczono” przyszłych rencistów, była depresja – organiczne zaburzenia nastrojów, lub bardziej fachowo – zespół depresyjno-lękowy adaptacyjny. Dlatego m.in. nieodzowna była współpraca psychiatry. …” Piśmiennictwo 1. Kowalski P, Skupień E. Depresja - najbardziej pragmatyczne rozpoznanie spotykane w opiniowaniu sądowo-lekarskim. Arch Med Sąd Kryminol 2007, 57(3): 343-346. 2. Pużyński S, Wciórka J (red.). ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius IPiN. Kraków-Warszawa 1998. 3. Sarapkiewicz M. Korupcja w białym kitlu. Tygodnik Regionalny Nowiny - Wydanie 2002/43 (2361). Rybnik, 23-10-2002. http://www.nowiny.rybnik.pl/index.php?me=a&id=1590 4. Tatoń J (red.). Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów. IX Rewizja. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. PZWL. Warszawa, 1979. 5. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z funduszu ubezpieczeń społecznych (Dz.U. nr 162, póz. 1118 z późniejszymi zmianami). 6. Zyss T. Analiza dokumentacji lekarskiej pacjenta w trakcie badania rentowego. Orzecznictwo Lekarskie 2006a, 3(2): 152-161. 7. Zyss T. Orzecznictwo rentowe z szczególnym uwzględnieniem psychiatrii. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne. Kraków, 2006b. 8. Zyss T. Błędy dokumentacji lekarskiej jako przyczyna negatywnych orzeczeń rentowych. Arch Med Sąd Krym 2007, LVII: 144-152.
