badanie fizykalne klatki piersiowej oraz płuc

WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016
Ocena podstawowych czynności życiowych pacjenta niezbędna jest ratownikowi medycznemu
do ustalenia stanu chorego, określenia sprawności funkcjonowania poszczególnych układów i
narządów, podjęcia działań zmierzających do utrzymania lub zmiany rozpoznanego stanu.
Jednym z ważniejszych elementów badania jest skupienie się na podstawowych sferach
funkcjonowania człowieka, tj. biologiczna, psychiczna, społeczna. W ocenie biologicznej powinny
znaleźć się informacje o prawidłowym lub zaburzonym funkcjonowaniu podstawowych układów:
oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerwowego, pokarmowego, moczowego, płciowego,
termoregulacji. Źródłem danych o pacjencie może być sam pacjent, rodzina lub inne bliskie
osoby.
OGÓLNA OCENA PACJENTA
Przed rozpoczęciem badania poinformuj pacjenta o rodzaju badania oraz jego celowości





Stan ogólny pacjenta (dobry, zły, bardzo zły) i stan odżywienia.
Stan świadomości. Zdolność koncentracji: czy pacjent jest zorientowany co do miejsca,
czasu i osób? Czy jest w pełnym kontakcie słowno-logicznym? Jaką przyjmuje postawę
ciała? Ocena GCS, AVPU.
Podstawowe czynności życiowe (oddech, czynność serca, ciśnienie tętnicze,
temperatura ciała).
Wywiad SAMPLE.
Podstawowe pytania, które powinniśmy zadać pacjentowi:
W przypadku gdy pacjent sam nie jest w stanie podać wszystkich szczegółów należy zebrać
wywiad od innych np. rodziny, świadków, znajomych.
o Co się stało?
o Czy występują jakie dolegliwości?
o Główne skargi chorego (trzeba dokładnie ustalić co pacjent rozumie pod danym
pojęciem)
o Jak zaczęła się choroba ?
o
o
o
o
o
o
Gdzie i od kiedy są dolegliwości? (charakter bólu, czy ból promieniuje?)
Czy pacjent wiąże z czymś występowanie dolegliwości (wysiłek, posiłek itp.)
Czy wcześniej takie dolegliwości już występowały?
Czy przy dolegliwościach doszło do zaburzeń przytomności?
Na co choruje? (przebyte operacje?)
Czy przyjmuje jakieś leki?
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]
WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016
o W przypadku kobiety (ciążą? miesiączka?)
OCENA SKÓRY I BŁON ŚLUZOWYCH










Objawy odwodnienia: „stojące” fałdy skórne, sucha skóra i błony śluzowe, suchy język,
niskie i szybkie tętno, hipotonia, miękkie gałki oczne.
Sinica:
o Sinica obwodowa:
o Sinica centralna:
Żółtaczka: zażółcenie powłok skóry, twardówki oraz świąd.
Niedokrwistość: bladość spojówek, łożyska paznokci, tachykardia, powiększona
śledziona, fały skórne na powierzchni wewnętrznej dłoni.
Obrzęki: pobudzi, okołooczdołowe, okolicy krzyżowej, jedno- lub obustronne.
Niewydolność prawokomorowa:
Niewydolność lewokomorowa:
Skóra: wysypki? wypryski? wykwity? Znamiona pajączkowate, rumień dłoni (choroby
wątroby)? Blizny? Owrzodzenia? Martwica?
Drżenia: (patrz bad. neurologiczne).
Jama ustna: siny język? Zapach?
BADANIE FIZYKALNE KLATKI PIERSIOWEJ ORAZ PŁUC
Dokonując oceny procesu oddychania należy zwrócić uwagę na: częstość oddechów, jakość
oddechów, rytm oddychania.
Badanie klatki piersiowej oraz brzucha zawsze zaczynamy od:
oglądania, badania palpacyjnego, opukiwania i osłuchiwania.
Orientacyjnie oceniamy symetryczność odgłosu (2 m.ż. z przodu kl. piersiowej, dołki
nadobojczykowe, 4 m.ż. w linii środkowo-obojczykowej, 6 m.ż. w linii pachowej środkowej ,
środki okolic nadgrzebieniowych, międzyłopatkowych, podłopatkowych. Należy porównać
odgłos opukowy w symetrycznych miejscach po obu stronach klatki piersiowej.
Odgłos opukowy:
o Jawny – prawidłowy; niskie brzmienie, trwa stosunkowo długo, stwierdza się go
w miejscach przylegania prawidłowego płuca do ściany kl. piersiowej (wzór –
środek II lewego m.ż.)
o Stłumiony – może świadczyć o nacieku lub o wysięku opłucnowym.
o Nadmiernie jawny – dźwięk nieco niższy, trwający dość długo (rozedma, odma
opłucnowa).
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]
WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016
o Bębenkowy – może świadczyć o odmie.
Osłuchiwanie płuc
Szmer oddechowy opisywany jest jako:





Pęcherzykowy – nieco ostrzejszy przy wydechu.
Osłabiony – przy nacieku.
Nieobecny – przy odmie lub wysięku.
Zaostrzony – głośny, prychający.
Świszczący – stridor (przy przeszkodzie w górnych drogach oddechowych).
Szmery dodatkowe możemy podzielić na:


Rzężenie suche – świsty, szmer tchawiczy, furczenia (skurcz oskrzeli, dychawica).
Rzężenia wilgotne – w czasie wdechu i mogą być:
o Grubobańkowe – o niskiej częstotliwości przy płynie w oskrzelach (obrzęk
płuc).
o Drobnobańkowe – o wysokiej częstotliwości przy płynie w oskrzelikach i
pęcherzykach płucnych (niewydolność lewokomorowa serca z zastojem w
płucach).
o
SERCE I UKŁAD KRĄŻENIA

Tętno: symetryczne? Częstość (tachykardia > 100/min, bradykardia < 60/min) deficyt
tętna? (występuje w szybkim migotaniu przedsionków lub licznych dodatkowych pobudzeniach
komorowych), napięcie (zależne do ciśnienia tętniczego - twarde? miękkie?).
W czasie osłuchiwania serca zwracamy uwagę na:

Rytm:
o Częstość
o Miarowość
o Deficyt tętna na obwodzie (jednoczesne osłuchiwanie tętna i badanie palpacyjne
tętna)

Pola osłuchiwania:
o 2 prawa pmż. przymostkowo – zastawka aorty
o 2 lewa pmż. przymostkowo – zastawka pnia płucnego
o 4 prawa pmż. przymostkowo – zastawka trójdzielna
o 5 pmż. w linii środkowoobojczykowej – zastawka dwudzielna (mitralna)
o 3 lewa pmż. przymostkowo – Punkt Erba

Tony serca:
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]
WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016
BRZUCH
Badanie wykonuje się u chorego leżącego z głową ułożoną płasko kończyny górne położone wzdłuż
ciała, a dolne wyprostowane lub lekko podkurczone. Chory powinien być rozluźniony, ręce ogrzane. Dłoń
spoczywa płasko na brzuchu chorego, ucisk powinien być delikatny, nie powinien sprawiać choremu
bólu. Miejsca które pacjent pokazuje jako bolesne badamy na końcu. W pozycji stojącej badamy jedynie
w przypadku gdy chodzi o oglądanie brzucha wiszącego, otyłego, lub pewnych jego nierówności.

Oglądanie:
Brzuch wysklepiony – tłuszcz, płód, kał, powietrze, płyn, guz.

Obmacywanie:
o Badanie zaczynać zawsze od miejsca niebolesnego.
o Czy występuje bolesność uciskowa?
o Opory – bolesne, jak duże?
o Powłoki brzuszne miękkie? Obrona mięśniowa? Ból przy zwalnianiu ucisku?
o Objawy otrzewnowe?
o Przepukliny?
o Tętniak aorty brzusznej? – żywe tętnienie.
o Obmacywanie wątroby – wielkość, spoistość.
 badanie palpacyjne powierzchowne :
- Obj. Courvoisiera (napięty, wyczuwalny, pęcherzyk żółciowy). Objaw
charakterystyczny dla zaawansowanego procesu nowotworowego okolicy trzustkowodwunastniczej (zazwyczaj rak głowy trzustki lub przewodów żółciowych, a także
dwunastnicy i brodawki Vatera).
- Obj. Chełmońskiego (dodatni objaw choroby wątroby, zapalenia pęcherzyka
żółciowego charakteryzuje się występowaniem bolesności w trakcie wstrząsania
w okolicę łuku żebrowego prawego). Badanie polega na położeniu dłoni na łuku
żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki. W przypadku
wystąpienia bólu uważa się objaw za dodatni.
- Obj. Murphy`ego (dodatni objaw w kamicy pęcherzyka żółciowego). Badanie
wykonuje się w pozycji leżącej na wznak, polega na położeniu dłoni w okolicę
podżebrową prawą w linii środkowo-obojczykowej (lokalizacja pęcherzyka
żółciowego) i nakazanie wykonania przez badanego głębokiego wdechu. Objaw
uważa się za dodatni, jeśli badany przerwie wdech, co spowodowane jest bólem.
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]
WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016
- Traida Charcota (objawy kliniczne składające się na ostre zapalenie dróg
żółciowych/pęcherzyka żółciowego):
- gorączka (dreszcze),
- żółtaczka,
- bóle w nadbrzuszu.
- Obj. Cullena (krwawe – brunatno sine plamy, podbiegnięcie wokół pępka
świadczące o ostrym zapaleniu trzustki).
- Objaw Markle'a (jeden z objawów klinicznych sugerujących zapalenia otrzewnej. Silny
ból jamy brzusznej wywołany wstrząśnieniem tułowia, np. przy podskoku; szybkim
opadaniu na pięty po staniu na palcach stóp (objaw dodatni) czy delikatnym
wstrząśnieniu okolicy lędźwiowej leżącego pacjenta. Uważany jest za równoznaczny z
objawem Blumberga).
- Obj. Blumberga (charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas
delikatnego i powolnego wpuklenia powłok brzusznych, z charakterystycznym
wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku.
Dodatni u pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego).
- Obj. Jaworskiego (charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent w
pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska
palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza
wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni,
gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból).
-Obj. Rovsinga (charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia
otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę
lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera
swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha.
Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia
okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co
rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka
robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw).
NERKI
o Bolesność opukowa w okolicy nerek.
- Obj. Goldflama (wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej
rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo
wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni
objaw i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej).
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]
WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016
KRĘGOSŁUP
Ból przy wstrząsaniu i opukiwaniu, kształt, napięcie mięśniowe, ruchomość.
- Obj. Lasègue'a (jest charakterystycznym objawem rwy kulszowej. Narastający ból
podczas podnoszenia kończyny dolnej w czasie leżenia na plecach oraz przy pochylaniu.
Może być jednostronny lub obustronny).
KOŃCZYNY
Pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową. Podczas badania chory powinien
rozluźnić mięśnie. Wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn, zwracając
uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe. Opór, który wyczuwamy podczas wykonywania
ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia mięśniowego. Ocenę
napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych.
UKŁAD NERWOWY


Ocena wzroku: (wielkość, kształt i reaktywność)
Odruchy patologiczne: wczesny objaw uszkodzenia róg piramidowych po tej samej
stronie:
- Odruch Babińskiego (pocieranie drewnianą szpatułką zewnętrznego brzegu
stopy w kierunku od pięty do palców. Reakcja patologiczna (+) objaw przy
tonicznym zgięciu grzbietowym plucha z wachlarzowatym rozstawieniem i
zgięciem podeszwowym pozostałych palców).
- Odruch Gordona (ucisk mięśni łydki; reakcja patologiczna jak w (+) odruchu
Babińskiego.
- Odruch Oppenheima (mocny ucisk wzdłuż kości piszczelowej ku dołowi; reakcja
patologiczna jak w (+) odruchu Babińskiego).
Odruch Babińskiego do 2 r.ż. jest objawem fizjologicznym.
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]
WARSZTATY SZKOLENIOWE 2016

Ból przy rozciąganiu nerwów:
- Objaw Keringa (chory leży na plecach, kończyna dolna zgięta w stawie
kolanowym i biodrowym pod kątem prostym. Wystąpienie bólu przy
prostowaniu kończyn. Występuje przy podrażnieniu korzeni L 3-L4 lub
podrażnieniu opon mózgowych.
- Objaw Brudzińskiego ( przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi dochodzi do
odruchowego zgięcia kończyn dolnych przy podrażnieniu opon mózgowych).

Siła mięśniowa: ocena siły mięśniowej kończyn górnych i dolnych, szykanie
niedowładów/porażeń.

Czucie: bóle.

Koordynacja i drżenie:
o Próba palec-nos (badany raz ma zamknięte i otwarte oczy, prostuje ręce
wyciągnięte do przodu i prowadzi swój palec wskazujący możliwie szybko do
własnego nosa. Występowanie drgań – drżeń namiarowych – pod koniec ruchu
mogą sugerować na uszkodzenie móżdżku).
o Próba Romberga (badany stoi z przywiedzionymi stopami i rękami wyciągniętymi
do przodu przed badającym. Porównanie utrzymania równowagi przy otwartych i
zamkniętych oczach po lekkim uderzeniu badanego w oba barki. Patologia chwiejna próba Romberga, pacjent stoi przy otwartych oczach, a pada, gdy ma
zamknięte.

Badanie chodu:
Zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia chory
najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami.
Opracował: Dariusz Sopel
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, ul. Pstrowskiego 28B, 10-602 Olsztyn
tel. 89/537 38 48-49, [email protected]