( numer sprawy 46/2007/ SZP) ZAŁĄCZNIK NR 1

załącznik nr 3
numer sprawy 2/2014/ZP
Miejscowość, data....................................................................
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
NAZWA WYKONAWCY........................................................................................................
ADRES WYKONAWCY.........................................................................................................
NUMER TELEFONU............................... NUMER FAXU.....................................................
1.
Niniejszym, zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych - (Dz. U. nr 19 poz. 177 z 2004 r. z
późn. zmianami) oświadczamy, co następuje:
a) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania,
b) posiadamy wiedzę i doświadczenie,
c) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
d) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
2.
Przedmiot zamówienia będzie realizowany:
a) przez nas w całości,
b) w części …………………………………………….………… przez podwykonawcę/ów,
c) w całości przez podwykonawców.
(pkt 2 – niepotrzebne skreślić).
3.
Spełniamy warunki udziału w postępowaniu - art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, akceptujemy
dołączony do SIWZ projekt umowy.
4.
Oświadczamy, że nie ma podstaw, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych do
wykluczenia firmy.
5.
Złożone dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
6.
Zgodnie z art. 85 ust. 1 pkt 1 w/w ustawy jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu
składania ofert określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
7.
Niniejszą ofertę składamy przy pełnej świadomości odpowiedzialności karnej, wynikającej z ustawy Kodeks
Karny z dnia 06 czerwca 1997 roku (Dz. U. nr 88 poz. 553 z późn. zmianami):
art. 297 §1 Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej,
prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy,
dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego
lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny
dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
1
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o
powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielanego wsparcia
finansowego, określonego w §1 lub zamówienia publicznego, albo na możliwość dalszego korzystania z
elektronicznego instrumentu płatniczego.
§3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegał wykorzystaniu
wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonego w §1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia
publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
……………………………………………………………..
Podpis/podpisy osób uprawnionych/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy
*
UWAGA - Jeżeli Wykonawca będzie polegał na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do
wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z
nimi stosunków, w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi
do realizacji zamówienia, w szczególności przestawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do
dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
2