księga jakości - Szpital Rejonowy im. dr Józefa Rostka
advertisement
KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 KJ-ZA£ NR 1 Strona 1 z 9 WYDANIE 3 1. Wprowadzenie W zwi¹zku z faktem, i¿ Zakùad Diagnostyki i Terapii podlega administracyjnie Szpitalowi Rejonowemu im.dr J.Rostka w Raciborzu, w którym jest wdro¿ony Zintegrowany System Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskowego, wszelkie realizowane dziaùania i dokumentacja zwi¹zane z zarz¹dzaniem s¹ logicznym rozwiniêciem dziaùañ i dokumentacji obowi¹zuj¹cej w Szpitalu. 2. Informacje o Zakùadzie Diagnostyki i Terapii Zakùad Diagnostyki i Terapii rozpocz¹ù swoj¹ dziaùalnoœã w swojej nowej siedzibie w 2002 roku. Od po- cz¹tku swojej dziaùalnoœci Zakùad zajmuje siê œwiadczeniem usùug medycznych w zakresie radiologii. Aby wyjœã naprzeciw oczekiwaniom pacjentów zmodernizowaliœmy nasze pracownie i zainwestowali- œmy w system poœrednio-cyfrowy. Jakie s¹ jego zalety? Obraz stworzony cyfrowo mo¿na zmieniaã - powiêkszyã, zmieniã jego kontrast, przeprowadziã szczegóùow¹ ocenê obszaru zainteresowania – co umo¿liwia wy¿sz¹ wykrywalnoœã zmian. W radiografii cyfrowej noœnikiem obrazu radiologicznego jest fosforowa pùyta obrazowa wielokrotnego u¿ycia. Dziêki systemowi PACS obraz cyfrowy jest dostêpny dla kieruj¹cego lekarza natychmiast po uwolnieniu go z konsoli technika. Jednoczeœnie obraz ten jest dostêpny w danej chwili dla kilku lekarzy, którzy s¹ np. na ró¿nych oddziaùach czy poradniach. Ucyfrowione obrazy mo¿na wydawaã zarówno na pùycie CD jak i na kliszy. Archiwizacja obrazów cyfrowych prowadzona jest na pùytach DVD - obraz mo¿e byã w prosty sposób kopiowany i odszukany a archiwizacja nie zajmuje du¿o miejsca. Obsùug¹ pacjentów w naszych pracowniach zajmuje siê wykwalifikowany personel – lekarze i technicy elektroradiologii, pielêgniarki, rejestratorki, sekretarka medyczna. Wprowadzaniem zasad zapewniania jakoœci - w tym prowadzeniem kontroli jakoœci stosowanych fizycznych parametrów - oraz nadzorem nad prawidùowym dziaùaniem sprzêtu rentgenowskiego zajmuje siê fizyk medyczny. Za koordynacjê pracy caùe- go Zakùadu Diagnostyki i Terapii ponosi odpowiedzialnoœã Kierownik Zakùadu, który okreœla zakres obowi¹zków wszystkich pracowników. Bezpoœrednim przeùo¿onym Kierownika Zakùadu Diagnostyki i Terapii jest Dyrektor Szpitala. 3. Posiadane i eksploatowane wyposa¿enie medyczne Zakùad Diagnostyki i Terapii obejmuje nastêpuj¹ce pracownie diagnostyczne: dwie ogólnodiagnostyczne pracownie rentgenowskie, dwie pracownie ultrasonografii, pracowniê tomografii komputerowej, pracownia badañ kontrastowych. Dodatkowo pod nadzorem DZD znajduj¹ siê: rentgenowski aparat przewoêny do zdjêã przyùó¿kowych, który znajduje siê na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, oraz dwa aparaty zabiegowe z ramieniem C, bêd¹ce na wyposa¿eniu Centralnego Bloku Operacyjnego. Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 KJ-ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I Strona 2 z 9 D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 WYDANIE 3 W naszych pracowniach obrazy uzyskiwane s¹ przy pomocy aparatów diagnostycznych rejestrowane s¹ w systemie poœrednim - cyfrowym. System poœredniej radiografii cyfrowej skùada siê z: standardowych aparatów diagnostycznych, czytników pùyt obrazowych - skanerów, fosforowych pùyt obrazowych z kasetami, konsoli techników, stacji lekarskich, systemu komputerowego do archiwizowania obrazów radiologicznych, cyfrowych urz¹dzeñ do suchej obróbki filmów medycznych – drukarki termiczne. Aparaty rentgenowskie do zdjêã maj¹ równie¿ mo¿liwoœã rejestracji obrazów w klasycznym ukùadzie bùo- na/folia wzmacniaj¹ca. Zakùad Diagnostyki i Terapii obsùugiwany jest przez radiologiczn¹ bazê danych typu RIS oraz bazê obrazow¹ PACS. Dziaù dysponuje mo¿liwoœci¹ udostêpniania danych w sieci ogólno szpitalnej. Ka¿da pracownia w oparciu o peùn¹ aktualn¹ dokumentacjê posiada zgodê na dziaùalnoœã wydan¹ przez Pañstwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. 3.1 OGÓLNODIAGNOSTYCZNA PRACOWNIA RENTGENOWSKA I Ogólno diagnostyczna pracownia rentgenowska I wyposa¿ona jest w rentgenowski aparat Bucky Diagnost Th firmy Philips, rok produkcji 2003. Pracownia poù¹czona jest ze sterowni¹, WC dla personelu oraz z dwiema kabinami dla pacjentów. W sterowni robocza znajduje techników, odczytywania pùyt CR konsola siê skanery do i dodatkowo wydzielone stanowisko do nagrywania zdjêã na pùytach CD i archiwizowania wykonanych Skanery badañ. Dodatkowo Bucky Diagnost TH konsola robocza techników oraz stanowisko archiwizacyjne poù¹czone s¹ z drukarkami do wydruku zdjêã: Drystar 5503, Drystar 3000 i Drystar 4500M.Gabinet rtg posiada sygnalizacjê œwietln¹ wù¹czenia wysokiego napiêcia nad wejœciem od strony korytarza wewnêtrznego. Drzwi wejœciowe oznakowane s¹ plafonierami Stanowisko do archiwizowania i nagrywania badañ na pùytach CD ostrzegawczymi Konsola techników zgodnie z polsk¹ norm¹. Pracownia wyposa¿ona jest dodatkowo w osùony zabezpieczaj¹ce pacjenta przed promieniowaniem - fartuchy ochronne i osùony na gonady. Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 KJ-ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I Strona 3 z 9 D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 WYDANIE 3 3.2 PRACOWNIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ Pracownia tomografii komputerowej wyposa¿ona jest w 16-to rzêdowy tomograf BrightSpeed Elite firmy GE Healthcare – rok pro- dukcji 2009, system wstrzykiwacza kontrastu SOM 700 PO do badañ tomografii komputerowej, wirtualny trójwymiarowy insuflator kolonoskopowy CO2 VMX-1000A i duplikator pùyt CD/DVD Rimage 2000i. Pracownia poù¹czona jest ze sterowni¹ i wyznaczonym Tomograf BrightSpeed Elite miejscem dla lekarzy do opisów badañ tomograficznych. Konsola robocza techników oraz stanowiska do opisywania badañ tomograficznych poù¹czone s¹ z drukarkami do wydruku zdjêã Wstrzykiwacz kontrastu SOM 700 PO Drystar 5503 i Drystar 3000. Do zaplecza pracowni nale¿¹ tak¿e: kabina dla pacjentów, pokój przygotowañ pacjentów do badañ i poczekalnia dla pacjentów. Pracownia posiada ostrzegawcz¹ sygnalizacjê œwietln¹ nad wejœciem do gabinetu od strony korytarza szpitalnego oraz nad kabin¹ dla pacjentów, sprzê¿on¹ z aparatem. Drzwi wejœciowe oznakowane s¹ plafonierami ostrzegawczymi zgodnie z polsk¹ norm¹. W sterowni pracowni znajduj¹ siê fartuchy ochronne i osùony na gonady zabezpieczaj¹ce pacjenta przed promieniowaniem jonizuj¹cym. Wirtualny 3D insuflator kolonoskopowy CO2 VMX-1000A Duplikator CD/DVD Rimage 2000i Drukarka termiczna Drystar 3000 Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 KJ-ZA£ NR 1 Strona 4 z 9 WYDANIE 3 3.3 PRACOWNIA BADAÑ KONTRASTOWYCH Pracownia badañ kontrastowych wyposa¿ona jest w aparat AXIOM Iconos R 100 firmy Simens, rok produkcji 2004. Pracownia poù¹czona jest ze sterowni¹, kabin¹ dla pacjentów i WC dla pacjentów. Pracownia posiada ostrzegawcz¹ sygnalizacjê œwietln¹ nad wejœciem do gabinetu od strony korytarza szpitalnego oraz nad kabin¹ dla pacjentów, sprzê¿on¹ z aparatem. Drzwi wejœciowe oznakowane s¹ plafonierami ostrzegawczymi zgodnie z polsk¹ norm¹. Dodatkowo pracownia wyposa¿ona jest w fartuchy ochronne, osùony na gonady oraz uciski do badañ kontrastowych. Stacja opisowa lekarzy ICONOS R 100 Pulpit sterowniczy Drystar 4500 M Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 KJ-ZA£ NR 1 Strona 5 z 9 WYDANIE 3 3.4 OGÓLNO DIAGNOSTYCZNA PRACOWNIA RENTGENOWSKA II Ogólno diagnostyczna pracownia rentgenowska II wyposa¿ona jest w aparat Vertix 3D-3 firmy Siemens, rok produkcji 1997. Do aparatu doù¹czony jest stóù typu SAFE CARD. Pracownia poù¹czona jest ze sterowni¹, w której znajduje siê konsola robocza techników oraz skaner do odczytywania pùyt CR. Dodatkowo konso- la robocza techników poù¹czone jest z drukark¹ do wydruku zdjêã Drystar 5503. Pracownia posiada œwietln¹ sygnalizacjê ostrzegawcz¹ wù¹czenia wysokiego napiêcia nad wejœciem do gabinetu. Drzwi wejœciowe oznakowane s¹ plafonierami ostrzegawczymi zgodnymi z polsk¹ norm¹. Pracownia wyposa- ¿ona jest dodatkowo w fartuchy ochronne i osùony na gonady zabezpieczaj¹ce pacjentów przed zbêdnym promieniowaniem jonizuj¹cym. Pulpit sterowniczy Vertix 3D-3 Skaner Drukarka termiczna Drystar 5503 Konsola technika Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 KJ-ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I Strona 6 z 9 D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 WYDANIE 3 3.5 PRACOWNIA ULTRASONOGRAFII Pracownie USG wyposa¿one sa w aparaty LOGIQ TM 500 GE i ACUSON X 300. W zale¿noœci od rodzaju badania mo¿na wykorzystaã jedn¹ z gùowic wymiennych aparatu LOGIQTM 500 GE: liniow¹ – 11 MHz (szt.2), liniow¹ – 7 MHz, convex – 3,5 MHz, 4 MHz, 5 MHz (szt.2), liniowa kardiologiczna – 4 MHz. Oprócz tego w pracowni znajduje siê zestaw komputerowy sùu¿¹cy do wypisywania wyników. Stanowisko do pisania wynikow LOGIQTM 500 GE Aparat ultrasonograficzny Siemens Acuson X300 jest jednym z najnowszych produktów Siemensa. Urz¹dzenie posiada obrazowanie w trybie standardowym 2D oraz 3D - obrazowanie trójwymiarowe w czasie rzeczywistym foursight 3D z mo¿liwoœci¹ wykorzystania dla pewnoœci diagnostyki opcji Dopplera przy analizie przepùywów naczyniowych i tkankowych. Ponadto, aparat ma do dyspozycji bardzo zaawansowan¹ opcjê kardiologiczn¹ i naczyniow¹ pozwalaj¹c¹ na szerok¹ diagnostykê w zakresie chorób ukùadu krwionoœnego. Urz¹dzenie wyposa¿one jest w trzy gùowice ultrasonograficzne: convex szerokopasmow¹, wieloczêstotliwoœciow¹ w paœmie podstawowym 2,0-5,0 MHz, przeznaczon¹ m.in. do diagnostyki: jamy brzusznej, narz¹dów rodnych, narz¹dów miednicy oraz serca pùodu, ACUSON X 300 Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 KJ-ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I Strona 7 z 9 D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 WYDANIE 3 liniow¹ szerokopasmow¹, wieloczêstotliwoœciow¹ w paœmie podstawowym 5,0-10,0 MHz, prze- znaczon¹ m.in. do diagnostyki: narz¹dów poùo¿onych powierzchownie (sutków, tarczycy, j¹der), struktur ortopedycznych oraz naczyñ krwionoœnych. 3.6 APARAT PRZEWO•NY DO ZDJÆà RENTGENOWSKICH PRZY£ÓÝKOWYCH PRACTIX 33 PLUS Aparat ten znajduje siê na wyposa¿eniu Sali Anestezjologii Intensywnej Terapii Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Aparat skùada siê z: jednostki systemu Practix 33 Plus, wózka jezdnego, w skùad którego wchodzi panel sterowania, ramienia noœnego, kolimatora. Badanie wykonane na Sali Anestezjologii i Intensywnej Terapii okreœlane s¹ przez protokóù oprogramowania aparatu. Sala Anestezjologii i Intensywnej Terapii równie¿ posiada zabezpieczenia przeciw promieniowaniu jonizuj¹cemu w postaci osùon staùych pozytywnie zaopiniowanych przez Pañstwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Dodatkowo sala posiada na wyposa¿eniu fartuch ochronny Practix 33 PLUS dla personelu. 3.7 APARATY ZABIEGOWE Z RAMIENIEM C Aparaty zabiegowe z ramieniem C Siremobil Compact L i BV Libra znajduj¹ siê na wyposa¿eniu Centralnego Bloku Operacyjnego Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Úródoperacyjny aparat rentgenowski SIREMOBIL Compact L z ramieniem C jest wyposa¿ony w caùkowicie cyfrowy tor obrazowania. Zapewnia wszechstronnoœã zastosowañ, doskonaù¹ jakoœã obrazu przy znacznym ograniczeniu dawki promieniowania, zoptymalizowany tryb pracy oraz wydajn¹ eksplo- atacjê. Specjalna konstrukcja aparatu wraz z wózkiem monitorów sprawia, ¿e zestaw jest kompaktowy i nie zajmuje wiele miejsca. Aparat wyposa¿ony jest w generator wysokiej czêstotliwoœci oferuj¹cy mo¿liwoœã pracy w trybach radiografii cyfrowej, fluoroskopii, fluoroskopii pulsacyjnej. BV Libra Siremobil Compact L Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione KSIÆGA JAKOÚCI – ZA£ NR 1 PODKSIÆGA JAKOÚCI ZAK£ADU DIAGNOSTYKI I TERAPII O b o w i ¹ z u j e : Z AK £ A D D I AG N O S T Y K I I T E R A P I I D AT A 0 1 . 1 1 . 2 0 1 3 KJ-ZA£ NR 1 Strona 8 z 9 WYDANIE 3 Úródoperacyjny aparat rentgenowski BV Libra L skùada siê z ramienia C poruszaj¹cego siê w wszystkich pùaszczyznach, wózka jezdnego w skùad którego wchodzi panel sterowania i monitory. Dodatkowo aparaty wyposa¿one s¹ w licznik czasu i dawki promieniowania z sygnaùem dêwiêko- wym przekroczenia dawki. Badania wykonane na sali operacyjnej oddziaùu chirurgii urazowo- ortopedycznej okreœlane s¹ przez protokóù oprogramowania aparatów. Centralny Blok Operacyjny posiada równie¿ zabezpieczenia przeciw promieniowaniu jonizuj¹cemu w postaci oùowianych fartuchów i gogli ochronnych. 4. Zakres kompetencji, uprawnieñ, kwalifikacji i odpowiedzialnoœci Odpowiedzialnoœã, uprawnienia i kompetencje pracowników s¹ okreœlone w zakresach czynnoœci oraz w zaù¹cznikach do umowy o pracê, które znajduj¹ siê w dziale kadr. Kwalifikacje personelu potwierdzone s¹ certyfikatami i zaœwiadczeniami z odbytych szkoleñ, których kopie znajduj¹ siê w osobnym segregatorze (pt.: Kwalifikacje personelu) w DZD oraz w aktach personalnych poszczególnych pracowników w kadrach. 5. Opracowane i wdro¿one standardy, procedury, instrukcje Zakùad Diagnostyki Terapii stosuje siê do opracowanych i wdro¿onych procedur, instrukcji i standar- dów obowi¹zuj¹cych w szpitalu (dostêpnych na stronie intranetu oraz w ISO electron). Wykaz opracowanych i wdro¿onych procedur, instrukcji i standardów dostêpny jest na stronie intranetu. 6. Obowi¹zuj¹ce akty prawne Wszystkie obowi¹zuj¹ce w radiologii akty prawne znajduj¹ siê w rejestrze aktów prawnych stanowi¹ce- go zaù¹cznik nr.1 do niniejszej ksiêgi jakoœci. Rejestr aktów prawnych jest na bie¿¹co aktualizowany przez inspektora ochrony radiologicznej. Niniejszy dokument jest wùasnoœci¹ SPZOZ Szpitala Rejonowego im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. Jego kopiowanie lub rozpowszechnianie bez zgody peùnomocnika lub dyrektora jest zabronione
