Patofizjologia krwi

PATOFIZJOLOGIA NIEDOKRWISTOŚCI I
SKAZ KRWOTOCZNYCH
dr n. med. Krzysztof Książek
Definicja niedokrwistości
Jest to stan (nie choroba) charakteryzujący się
obniżeniem stężenia hemoglobiny, liczby krwinek
czerwonych i hematokrytu poniżej wartości prawidłowych
dla płci i wieku osoby badanej.
Konsekwencją niedokrwistości jest niedotlenienie tkanek,
czyli hipoksja.
Mechanizmy wyrównawcze hipoksji
CENTRALNE
przyspieszenie akcji serca
przyspieszenie czynności oddechowej
OBWODOWE
wzrost produkcji erytropoetyny (stymulacja erytropoezy w szpiku)
centralizacja krążenia (obniżenie ukrwienia skóry, mięśni, nerek)
wzrost lepkości krwi
obniżenie oporu naczyń
TKANKOWE I KOMÓRKOWE
nasilenie przemian beztlenowych (ryzyko zakwaszenia ustroju)
zwiększenie zasobów mioglobiny w mięśniach
zwiększenie syntezy 2-3-difosfoglicerynianu (2-3-DPG)
Główne objawy niedokrwistości
SERCOWO-NACZYNIOWE (wspólne dla wszystkich typów anemii)
bladość powłok skórnych
kołatanie serca (tachykardia=częstoskurcz)
bóle wieńcowe
osłabienie
duszność, omdlenia
TROFICZNE (charakterystyczne dla anemii syderopenicznych)
sucha, łuszcząca się skóra
łamliwe włosy i paznokcie, łyżeczkowate paznokcie
przedwczesne siwienie i wypadanie włosów
zapalenia błony śluzowej jamy ustnej
NEUROLOGICZNE (charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych)
zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego (na skutek demielinizacji wlókien nerwowych)
zaburzenia równowagi (dodatni objaw Romberga)
GASTRYCZNE (charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych)
niedokwaśność soku żołądkowego
zanik nabłonka wydzielniczego żoładka
Podział przyczynowy niedokrwistości
ZABURZENIE TWORZENIA KRWINEK W SZPIKU
niewydolność szpiku
 aplazja
 nacieczenie komórkami nowotworowymi
 zwłóknienie
zaburzenie syntezy DNA
 niedobór witaminy B12
 niedobór kwasu foliowego
zaburzenie syntezy hemoglobiny
 niedobór żelaza
 nieprawidłowe wykorzystanie żelaza
SKRÓCONY CZAS ŻYCIA KRWINEK
anomalie wewnątrzkrwinkowe
anomalie pozakrwinkowe
Podział morfologiczny niedokrwistości
Istotą tego podziału jest ocena wielkości MCV (średniej objętości krwinki
czerwonej) lub średnicy krwinek (norma około 7 m).
Normocytarne
pokrwotoczna
aplastyczna
hemolityczna (wtórnie jest makrocytarna!!!)
Mikrocytarne
syderopeniczna (z niedoboru żelaza)
Makrocytarne
z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12
Niedokrwistość aplastyczna
Istotą niedokrwistości aplastycznej jest upośledzenie różnicowania się komórki
macierzystej szpiku w kierunku komórek układu czerwonokrwinkowego.
PRZYCZYNY
aplazja wrodzona (zespół Fanconiego)
działanie leków,
 mechanizm zależny od dawki
 mechanizm idiosynkratyczny (nadwrażliwość)
promieniowania jonizującego, związków chemicznych (rozpuszczalniki organiczne)
choroby autoimmunologiczne (np. grasiczak)
choroby infekcyjne (WZW, salmonelloza)
aplazja samoistna (np. mutacja komórki macierzystej, niedobór czynników humoralnych
pobudzających erytropoezę)
Żelazo
wchłanianie: dwunastnica, jelito czcze i żołądek
pokarmy
 zwierzęce – żelazo dobrze przyswajalne (hemowe=Fe2+)
 roślinne – żelazo słabo przyswajalne (niehemowe=Fe3+)
białko transportujące – transferyna
Jego stężenie rośnie w niedoborze żelaza.
białko magazynujące – ferrytyna
Jej stężenie obniża się w niedoborze żelaza.
W stanach związanych z upośledzoną dystrybucją żelaza (infekcje, choroby
nowotworowe), zmiany stężeń transferyny i ferrytyny są odwrotne do tych,
spotykanych w rzeczywistym niedoborze żelaza.
Przyczyny niedoboru żelaza
KRWOTOKI
ostre i przewlekłe
nadmierne krwawienia miesięczne
pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy
pęknięcie żylaka przełyku lub odbytu
krwawienia utajone
CHOROBY PRZEWODU POKARMOEGO
zespoły złego wchłaniania
usunięcie części jelit lub żołądka
zmiany pH żołądka
ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE NA ŻELAZO
okres ciąży i karmienia
okres dojrzewania
ZŁE WARUNKI ŻYCIA
bieda
dieta jarska
Niedokrwistości megaloblastyczne
Istotą niedokrwistości megaloblastycznych jest upośledzenie
syntezy DNA, czego skutkiem jest dysproporcja w rozwoju jądra
komórkowego i cytoplazmy. Jądro komórkowe dojrzewa znacznie
wolniej niż cytoplazma, w wyniku czego powstają tzw. komórki
olbrzymie (megaloblasty).
Witamina B12
występuje wyłącznie w pokarmach zwierzęcych
wchłanianie w jelicie krętym dzięki aktywności czynnika wewnętrznego Castle`a
wpływa na syntezę DNA oraz osłonki mielinowej nerwów
magazynowana w wątrobie i mięśniach
zapasy ustrojowe wystarczają na 3 lata
PRZYCZYNY NIEDOBORU
 brak czynnika Castle`a
- wrodzony
- spododowany obecnością przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (niedokrwistość złośliwa
Addisona-Biermera)
 choroby jelita cienkiego (uchyłkowatość jelit, zespół ślepej pętli)
 obecność bruzdogłowca szerokiego
 niedobór białka nośnikowego (transkobalaminy)
 leki (PAS, neomycyna, kolchicyna)
 karmienie dzieci mlekiem kozim
Kwas foliowy
obecny w pokarmach roślinnych oraz wytwarzany przez florę jelitową
wchłaniany w dwunastnicy
magazynowany w wątrobie i skórze
zapasy ustrojowe wystarczają na 3 miesiące
działanie podobne do witaminy B12
PRZYCZYNY NIEDOBORU
 nadmierne gotowanie potraw
 choroby skóry (łuszczyca)
 nadmierne zapotrzebowanie (ciąża)
 leki antagoniści kwasu foliowego (metotreksat)
 leki przyspieszające metabolizm folianów (przeciwpadaczkowe)
Niedokrwistości hemolityczne
O niedokrwistości hemolitycznej mówimy wówczas, gdy czas życia
krwinek czerwonych jest krótszy niż 15 dni.
Przyczyny hemolizy krwinek
WRODZONE (wewnątrzkrwinkowe)
enzymopatie (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) – niszczenie krwinek na
skutek stresu oksydacyjnego
wrodzona sferocytoza
hemoglobinopatie i talasemie
nocna napadowa hemoglobinuria – niszczenie krwinek w nocy, na skutek wzrostu
wrażliwości błony komórkowej na dopełniacz
NABYTE (pozakrwinkowe)
mechaniczne
 hemoliza marszowa
 hemoliza sercowopochodna (sztuczne zastawki)
 hemoliza mikroangiopatyczna (miażdżyca)
choroby autoimmunologiczne
infekcje (malaria)
oparzenia
Hemostaza
Hemostaza to zdolność utrzymywania krwi w postaci płynnej w łożysku
naczyniowym oraz zapobieganie jej wynaczynieniu i wewnątrznaczyniowemu
wykrzepianiu.
Czynniki regulujące hemostazę:
naczynia
 zdolność obkurczania
 struktura ściany
 czynniki produkowane przez śródbłonek (np. czynnik von Willebranda, endotelina-1, NO)
płytki
 czynniki płytkowe
 adhezja i agregacja
osocze
 układ wewnątrzpochodny
 układ zewnątrzpochodny
Skazy krwotoczne
Skazami krwotocznymi określa się zaburzenia krzepnięcia krwi, objawiające
się nadmiernym lub przedłużonym krwawieniem po doznanym urazie albo
samoistnym krwawieniem z błon śluzowych do tkanki podskórnej, przestrzeni
stawowych i jam ciała.
PODZIAŁ:
skazy naczyniowe
skazy osoczowe
skazy płytkowe
Skazy naczyniowe
Przyczyną skaz naczyniowych są wrodzone lub nabyte, strukturalno czynnościowe nieprawidłowości naczyń, które z powodu ułatwionej
przepuszczalności, zwiększonej łamliwości oraz zaburzeń kurczliwości,
prowadzą do krwawień lub zakrzepów.
SKAZY NACZYNIOWE WRODZONE:
zespół Marfana (wrodzony brak syntezy kolagenu) – ryzyko tętniaków aorty
zespół Rendu-Oslera
SKAZY NACZYNIOWE NABYTE:
zespół Schönleina – Henocha
szkorbut (niedobór witaminy C biorącej udział w syntezie kolagenu)
Skazy osoczowe
SKAZY OSOCZOWE WRODZONE
hemofilia typu A
hemofilia typu B
hemofilia typu C
choroba von Willebranda
SKAZY OSOCZOWE NABYTE
niedobór osoczowych czynników krzepnięcia
 choroby wątroby
 niedobór witaminy K
 leki antagoniści witaminy K (dikumarol)
zespół wykrzepiania wewnątrzkomórkowego (DIC)
Hemofilia typu A
Przyczyną jest niedobór lub nieprawidłowe działanie podjednostki
prokoagulacyjnej czynnika VIII (podjednostki VIII:C).
POSTAĆ CIEŻKA (0-1% prawidłowego czynnika VIII)
 wylewy samoistne
 krwiaki podskórne
POSTAĆ UMIARKOWANA (2-5% prawidłowego czynnika VIII)
 krwawienia po urazach
 rzadko wylewy samoistne
POSTAĆ ŁAGODNA (6-25% prawidłowego czynnika VIII)
 nadmierne krwawienia po zabiegach lub ekstrakcji zęba
Choroba von Willebranda
Przyczyną jest niedobór czynnika vW, którego zadaniem jest transport i ochrona
czynnika VIII:C. Jest to najczęstsza osoczowa skaza wrodzona.
Objawami przypomina hemofilię typu A, przy czym do rzadkości należą wylewy
dostawowe (tzw. artropatia hemofilowa).
Zespół śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC)
Rozsiane uszkodzenie śródbłonka naczyń
posocznice
rozległe oparzenia
Wtargnięcie do krwioobiegu tromboplastyny tkankowej
zabiegi chirurgiczne
wypadki komunikacyjne
przedwczesne odklejenie łożyska
obumarcie wewnątrzmaciczne płodu
Wtargnięcie do krwioobiegu substancji tromboplastycznych z erytrocytów i
płytek.
choroby autoimmunologiczne
Działanie enzymów proteolitycznych
jady
ostre zapalenie trzustki
Skazy płytkowe
TROMBOCYTOPENIE (małopłytkowości) – zaburzenia liczby płytek.
małopłytkowość samoistna – przyczyny identyczne jak niedokrwistości
aplastycznej
zaburzenie czynności megakariocytów
wyparcie megakariocytów przez komórki nowotworowe
TROMBOCYTOPATIE – zaburzenia czynności płytek
trombastenia Glanzmanna (brak wiązania fibrynogenu i jonów Ca z błona płytek
krwi)