13. prof. dr hab. Alicja WIERCIŃSKA-DRAPAŁO

TERAPIA HORMONALNA A LECZENIE
ANTYRETROWIRUSOWE
•
Stanowisko przeciw stosowaniu terapii hormonalnej
ALICJA WIERCIŃSKA-DRAPAŁO
KLINIKA HEPATOLOGII I NABYTYCH NIEDOBORÓW
IMMUNOLOGICZNYCH, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
ARGUMENT 1.
• Interakcje lekowe pomiędzy lekami arv a
hormonalnymi lekami antykoncepcyjnymi
(HA)
• HA są metabolizowane przez cytochrom P450;
tak samo jak wiele leków antyretrowirusowych
(ARV); inhibitory proteazy (IP) i Nienukleozydowe
Inhibitory Odwrotnej Transkryptazy (NNRTI)
• Te interakcje mogą powodować zmiany w
skuteczności leczenia ARV lub antykoncepcji
HORMONALNA ANTYKONCEPCJA A
NNRTI
Efavirenz (EFV)
Bez wpływu na doustny
ethinyl estradiol
Obniża aktywne matabolity
levonorgestrel AUC ↓ 83%;
norelgestromin ↓64%)
Konieczne stosowanie
dodatkowo innych metod
antykoncepcji (np.
prezerwatywy) z powodu
obniżenia stężenia progesteronu
Implanty: ↓ etonogestrel
j.w. z powodu wielu doniesień o
nieskuteczności
Levonorgestrel AUC ↓58%
Skuteczność „ratunkowej”
antykoncepcji może być
obniżona
Etravirine (ETR)
Ethinyl estradiol AUC ↑22%
Norethindrone: bez
znaczącego wpływu
Nie jest wymagana
dostosowywanie dawki
Nevirapine (NVP)
Ethinyl estradiol AUC ↓20%
Norethindrone AUC ↓19%
Konieczne stosowanie innych
metod
DMPA: nie wpływa na AUC
Nie jest konieczne
dostosowywanie dawek
HORMONALNA ANTYKONCEPCJA A
ANTAGONIŚCI CCR5/INHIBITORY INTEGRAZY
CCR5 – bloker
Maraviroc (MVC)
Nie wpływa znacząco
na ethinyl estradiolulevonorgestrel
Bezpieczne
stosowanie
Nie wpływa
Bezpieczne
stosowanie
Inhibitory Integrazy
Raltegravir
Dane z: Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for
maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States.
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf
HORMONALNA ANTYKONCEPCJA A
INHIBITORY PROTEAZY BEZ RYTONAWIRU
Atazanavir (ATV)
Ethinyl estradiol AUC ↑48%
Norethindrone AUC ↑110%
Hormonalne leki
antykoncepcyjne- doustne
powinny zawierać nie więcej
niż 30 mcg of ethinyl
estradiol lub konieczne jest
stosowanie innych metod.
HA zawierające mniej niż 25
mcg of ethinyl estradiol lub
progesterole inny niż
norethindrone lub
norgestimate nie były
badane.
Fosamprenavir (FPV)
With APV: ↑Ethinyl estradiol i
↑norethindrone; ↓APV 20%
Poleca się stosowanie innych
metod antykoncepcji
Indinavir (IDV)
Ethinyl estradiol AUC ↑25%
Norethindrone AUC ↑26%
Nie wymagane
dostosowywanie dawki
Nelfinavir
Ethinyl estradiol AUC ↓47%
Norethindrone ↓18%
Poleca się stosowanie innych
metod antykoncepcji .
Dane z : Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for
maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States.
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf
HORMONALNA ANTYKONCEPCJA A
INHIBITORY PROTEAZY Z RYTONAWIREM
Atazanavir/rytonawir (ATV/r)
↓ Ethinyl estradiol
↑ Norgestimate
Doustna antykoncepcja
powinna zawierać co
najmniej 35 mcg ethinyl
estradiolu. HA zawierająca
progesterony inne niż
norethindrony lub
norgestimate nie były
badane.
Darunavir/ritonavir (DRV/r)
Ethinyl estradiol ↓44%
Norethindrone AUC ↓14%
Poleca się stosowanie
alternatywnych lub
dodatkowych metod
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Ethinyl estradiol AUC ↓42%
Norethindrone AUC ↓17%
Poleca się stosowanie
alternatywnych lub
dodatkowych metod
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
↓Ethinyl estradiol
Poleca się stosowanie
alternatywnych lub
dodatkowych metod
Dane z : Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women
for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States.
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf
DOUSTNA ANTYKONCEPCJA MOŻE BYĆ
NIESKUTECZNA U ZAKAŻONYCH HIV LECZONYCH
ARV
• Kohorta 2035 HIV+ kobiet w Nowym Orleanie
• 86 kobiet było na doustnej antykoncepcji
• 11 kobiet zaszło w ciąże ( Depo-Provera lub HA
doustna)
• 25% było na IP
• 10% NNRTI
• Bez leków arv – 0 ciąż
https://depts.washington.edu/kamemoto_Horm_Contr_in_HIV-WHIN
PUBLIKACJE – NIESKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI
HORMONALNEJ U LECZONYCH ARV
• Matiluko AA1, Soundararjan L, Hogston P. Early
contraceptive failure of Implanon in an HIV-seropositive patient
on triple antiretroviral therapy with zidovudine, lamivudine and
efavirenz. J Fam Plann Reprod Health Care. 2007 Oct;33(4):277-8.
• Leticee N1, Viard JP, Yamgnane A, Karmochkine M, Benachi A.
Contraceptive failure of etonogestrel implant in patients treated
with antiretrovirals including efavirenz. Contraception. 2012
Apr;85(4):425-7.
• McCarty EJ1, Keane H, Quinn K, Quah S. Implanon® failure in an
HIV-positive woman on antiretroviral therapy resulting in two
ectopic pregnancies. Int J STD AIDS. 2011 Jul;22(7):413-4.
• Schwartz SR1, Rees H, Mehta S, Venter WD, Taha TE, Black V.
High incidence of unplanned pregnancy after antiretroviral thera
py initiation: findings from a
prospective cohort study in South Africa. PLoS One. 2012;7(4)
(nieskutecznosc HA – 8%)
PODSUMOWANIE: HORMONALNA
ANTYKONCEPCJA A ARV ( ZALECENIA
WHO)
• LNG-IUS - system wewnątrzmaciczny uwalniający
lewonorgestrel – utrzymują skuteczność
• DMPA – Depo-provera – utrzymuje skuteczność
• Plastry, krążki, implanty – skuteczność nieznana
• Doustna antykoncepcja – może być nieskuteczna
• Ważne!!! Lekarz zlecajacy antykoncepcję MUSI
wiedzieć o zakażeniu HIV i znać interakcje lekowe z
lekami arv
http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf
ARGUMENT 2. HORMONALNA ANTYKONCEPCJA
ZWIĘKSZA RYZYKO ZAKAŻENIA HIV
• Hormonalne leki antykoncepcyjne zwiększają 2 x
ryzyko zakażenia HIV u kobiet
• Hormonalne leki antykoncepcyjne podawane w
iniekcji 2-3 krotnie zwiększają ryzyko transmisji HIV w
porównaniu do leków doustnych
• Kilka badań wykazało, że hormonalne leki
antykoncepcyjne zwiększają ryzyko transmisji HIV z
kobiet na mężczyzn
Heffron R i wsp. Hormonal contraceptive use and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort
analysiLancet Infect Dis. 2012 January ; 12(1): 19–26.s
http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf
PATOGENEZA ZWIĘKSZONEJ
PODATNOŚCI NA HIV
• Zwiększona powierzchnia ektopii na szyjce macicy,
• Ścieńczenie nabłonka pochwy ( badania na
zwierzętach)
• Miejscowa aktywacja immunologiczna
• Zmiany w mikroflorze pochwy
• Hormony ( progesteron) zwiększa ekspresje CCR5
ko-receptorów- kluczowy koreceptor dla HIV
Blish i wsp. Am J Reprod Immunol 2011;65:302-7; Hel Z, Endocr Rev
2012;31;79-97
PATOGENEZA ZWIĘKSZONEJ
TRANSMISJI HIV NA MĘŻCZYZN
• Aktywacja immunologiczna lokalna, zwiększa
replikację HIV, co nasila ryzyko transmisji HIV na
partnera
• Ektopie na szyjce macicy- zwiększają miejsca
przenikania wirusa
Polis CB. I wsp. Hormonal contraceptive use and female-to-male HIV transmission: a systematic review of the
epidemiologic evidence. AIDS. 2013 Feb 20;27(4):493-505.
Heffron
R i wsp. Hormonal contraceptive use and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort
.
analysis. iLancet Infect Dis. 2012 January ; 12(1): 19–26.s
ARGUMENT 3. ANTYKONCEPCJA HORMONALNA
PRZYŚPIESZA PROGRESJĘ HIV
• Wykazano przyspieszoną progresje zakażenia HIV u
kobiet stosujących antykoncepcję hormonalna w
porównaniu z wkładkami domacicznymi (IUD)1
• Nie wykazano zwiększonej progresji u kobiet
stosujących doustne leki antykoncepcyjne
• HA nie zapobiega chorobom przenoszonym droga
płciową, które zwiększają ryzyko progresji HIV
Stringer et al. AIDS 2009; 23: 1377-82
Hormonal contraceptive use and HIV disease progression among women in Uganda and Zimbabwe. J Acquir
ARGUMENT 4. SYNERGISTYCZNY
NIEKORZYSTNY WPŁYW HA I ARV NA INNE
NARZĄDY I UKŁADY
HA:
– zwiększa ryzyko sercowonaczyniowe ( po 35 r. życia,
palących
- zwiększa ryzyko zakrzepicy,
zatorowaości płucnej, udarów
• Niektóre HA np. Depoprovera obniżają gęstość
kości
• BMD zmniejsza się o 0.5-3.5% po
roku stosowania i 5.7-7.5% po 2
latach
HIV:
- zwiększa ryzyko sercowonaczyniowe, potęgowane
przez arv
- nasila
osteopenie/osteoporoze
- Zwieksza ryzyko sercowonaczyniowe
-
ACOG Committee. Obstet Gynecol 2008; 112:727.
PODSUMOWANIE: ARGUMENTY
PRZECIW HA U ZAKAŻONYCH HIV
• HA zwiększa ryzyko zakażenia HIV
• HA zwiększa ryzyko progresji HIV
• HA może być nieskuteczna z powodu interakcji
lekowych z ARV
• HA zwiększa niekorzystny wpływ HIV oraz leczenia
ARV na wiele narządów i układów