Zaświadczenie psychologa

advertisement
…………………………….
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
Zaświadczenie wydaje psycholog dla osoby upośledzonej
ubiegającej się o skierowanie do ŚDP
( dla dzieci od 3 roku życia zaświadczenie wydaje tylko
poradnia psychologiczno – pedagogiczna podlegająca
kuratorowi oświaty )
ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGA
1.Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do ŚDS:
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Stwierdza się upośledzenie w stopniu:
…………………………………………………………………IQ:………………………………………..
3. Charakterystyka osoby ubiegającej się o skierowanie do ŚDS pod względem:
a)
intelektualnym………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
b) emocjonalnym………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………
c)
społecznym…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowości i zachowań:
5.Czy osoba ubiegająca się o skierowanie do ŚDS, pozostawała lub pozostaje pod opieką psychiatryczną, jeżeli
tak, to z jakiego powodu?
……………………………………………………………………………………………………………………
Czy była z tego powodu hospitalizowana, jeśli tak to jak długo?
…………………………………………………………………………………………………………………..
6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji:
7.Psycholog ( ewentualnie lekarz ) prowadzący ( imię i nazwisko, adres )
…………………………………………………………..numer telefonu……………………………………….
8.Uwagi uzupełniające i zalecenia psychologa:
Miejscowość………………………….
Data…………………………………...
…………………………..
podpis psychologa
Część I wypełnia pracownik socjalny
Wniosek o przyznanie świadczenia w formie skierowania do Ośrodka Wsparcia
Środowiskowego Domu Samopomocy dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi
1. Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia
……………………………………………………………………………………………….
2. Data urodzenia…………………………………………………………………………..
3.Miejsce zamieszkania……………………………………………………………………..
tel…………………………
4.Sytuacja prawna w/w osoba ubezwłasnowolniona (y): tak – nie *, jeśli tak, to czy
częściowo, czy całkowicie*, imię i nazwisko opiekuna prawnego ( kuratora )
……………………………………………….
tel………………………………
5.Wykształcenie osoby ubiegającej się o usługę…………………………………………
6.Ogólna ocena sprawności ruchowej……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
1. Ogólna ocena sprawności w samoobsłudze:
a) potrzeby fizjologiczne: sygnalizuje, nie sygnalizuje*
załatwia samodzielnie – wymaga pomocy*,
b) czynność osobista: samodzielny – wymaga pomocy – niesamodzielny*,
c) jedzenie: przygotowanie herbaty
tak – nie*
przygotowanie kanapek
tak – nie*
przygotowanie prostego posiłku tak – nie*
czy pozostaje na diecie
tak – nie*
na jakiej………………………………………………………………………..
d) czystość otoczenia: porządek w rzeczach
tak – nie*
porządek w pokoju
tak – nie*
pranie
tak – nie*
zmywanie naczyń
tak – nie*
2. Ogólna zdolność porozumiewania się:
 brak kontaktu – porozumiewanie się mimiką – gestem – pojedynczymi słowami –
prostymi zdaniami*
 nie rozumie żadnych poleceń- rozumie proste polecenia bardziej skomplikowane*
9. Cechy osobowości, zwłaszcza te, które mogą mieć wpływ na funkcjonowanie ŚDS:
 pogodny – spokojny – żywy – otwarty*
 łatwo nawiązuje kontakty z innymi – chętny do zajęć*
 wykazuje inicjatywę towarzyską – opiekuńczy w stosunku do słabszych*
 niespokojny – drażliwy – gwałtowny w reakcjach – agresywny*
 lękliwy – bierny – niekomunikatywny – izolujący się*
10. Preferowane formy spędzania czasu wolnego – załącznik
- jakie ma zainteresowania………………………………………………………………..
- w jaki sposób wypoczywa: czynnie – biernie*
- czy potrafi sobie zorganizować czas wolny tak – nie*
11. Nałogi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
12.Specjalne oczekiwania osoby ubiegającej się lub jej rodziny w stosunku do warunków i
zakresu usług świadczonych przez ŚDS………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
13. Orzeczenie w przypadku dzieci w wieku obowiązku szkolnego………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
14. Dane o rodzinie:
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………...
Adres………………………………………………………………………………………...
Stopień pokrewieństwa……………………………………………………………………...
Ogólna ocena funkcjonowania rodziny……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
15. Podejmowane działania w środowisku i efekty tych działań ( praca socjalna z klientem
i jego rodziną )………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
16. Preferowane formy specjalistycznych usług……………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………….
miejscowość i data
*właściwe podkreślić
………………………………..
podpis i pieczęć pracownika socjalnego
II Wypełnia Poradnia Zdrowia Psychicznego
Wyniki badań lekarza psychiatry lub neurologa dotyczące osób upośledzonych i z
zaburzeniami psychicznymi
Na podstawie badań klinicznych z dnia………………………………………………………………….oraz
załączonych wyników badań dodatkowych stwierdza się u osoby badanej
…………………………………………………………………………………………………………………
/ imię i nazwisko/
ROZPOZNANIE – wpisać dokładnie rozpoznanie kliniczne zgodnie z ICD – 10 z podaniem kategorii
1.zaburzenia psychiczne
- choroba psychiczna…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- inne zakłócenia możliwości psychicznych zaliczane do zaburzeń psychicznych
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
- uzależnienia:
a) alkoholizm: tak – nie*
b) narkomania: tak – nie*
c) lekomania: tak – nie*
d) inne ( wypisać jakie )…………………………………………………………………………………..
2.upośledzenie umysłowe:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
3.epilepsja: tak – nie*
4. w/ wymieniona osoba
1) stanowi zagrożenie:
- dla siebie: tak – nie*
- dla otoczenia: tak – nie*
2) ostatni pobyt w szpitalu psychiatrycznym ( dołączyć kserokopie ) ……………………………………..
/ podać czas pobytu /
…………………………………………………………………………………………………………......
częstość hospitalizacji……………………………………………………………………………………..
3) objawy choroby ( dokładny opis ) ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
* - właściwe podkreślić
II Wypełnia Poradnia Zdrowia Psychicznego
Na podstawie badań lekarskich z
dnia…………………………………………………….. oraz załączonych wyników
badań dodatkowych stwierdza się, że badana osoba………………………………
/ imię i
nazwisko/
1. powinna być skierowana do Środowiskowego Domu Samopomocy dla Osób z
Zaburzeniami Psychicznymi*
- w/w zalecono pobieranie leków ( dokładnie wypełnić – nazwa leku i dawkowanie )
1)…………………………………………………………………………………………
2)…………………………………………………………………………………………
3)…………………………………………………………………………………………
4)…………………………………………………………………………………………
5)…………………………………………………………………………………………
2. nie kwalifikuje się do Środowiskowego Domu Samopomocy z powodu
przeciwwskazań zdrowotnych*
Wyjaśnienie: Przeciwwskazaniem do umieszczenia w Środowiskowym Domu
Samopomocy jest choroba zakaźna, choroba psychiczna powodująca zagrożenie
dla zdrowia i życia osoby ubiegającej się o umieszczenie w Środowiskowym Domu
Samopomocy dla osób z jej otoczenia oraz gruźlica w stadium zakaźnym.
……………………
/ miejscowość i data/
* - właściwe podkreślić
…………………………
/ podpis i pieczęć lekarza /
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards