Zaświadczenie psychologa
advertisement
……………………………. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie wydaje psycholog dla osoby upośledzonej ubiegającej się o skierowanie do ŚDP ( dla dzieci od 3 roku życia zaświadczenie wydaje tylko poradnia psychologiczno – pedagogiczna podlegająca kuratorowi oświaty ) ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGA 1.Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do ŚDS: …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Stwierdza się upośledzenie w stopniu: …………………………………………………………………IQ:……………………………………….. 3. Charakterystyka osoby ubiegającej się o skierowanie do ŚDS pod względem: a) intelektualnym……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. b) emocjonalnym……………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………… c) społecznym……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… 4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowości i zachowań: 5.Czy osoba ubiegająca się o skierowanie do ŚDS, pozostawała lub pozostaje pod opieką psychiatryczną, jeżeli tak, to z jakiego powodu? …………………………………………………………………………………………………………………… Czy była z tego powodu hospitalizowana, jeśli tak to jak długo? ………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji: 7.Psycholog ( ewentualnie lekarz ) prowadzący ( imię i nazwisko, adres ) …………………………………………………………..numer telefonu………………………………………. 8.Uwagi uzupełniające i zalecenia psychologa: Miejscowość…………………………. Data…………………………………... ………………………….. podpis psychologa Część I wypełnia pracownik socjalny Wniosek o przyznanie świadczenia w formie skierowania do Ośrodka Wsparcia Środowiskowego Domu Samopomocy dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi 1. Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia ………………………………………………………………………………………………. 2. Data urodzenia………………………………………………………………………….. 3.Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………….. tel………………………… 4.Sytuacja prawna w/w osoba ubezwłasnowolniona (y): tak – nie *, jeśli tak, to czy częściowo, czy całkowicie*, imię i nazwisko opiekuna prawnego ( kuratora ) ………………………………………………. tel……………………………… 5.Wykształcenie osoby ubiegającej się o usługę………………………………………… 6.Ogólna ocena sprawności ruchowej…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 1. Ogólna ocena sprawności w samoobsłudze: a) potrzeby fizjologiczne: sygnalizuje, nie sygnalizuje* załatwia samodzielnie – wymaga pomocy*, b) czynność osobista: samodzielny – wymaga pomocy – niesamodzielny*, c) jedzenie: przygotowanie herbaty tak – nie* przygotowanie kanapek tak – nie* przygotowanie prostego posiłku tak – nie* czy pozostaje na diecie tak – nie* na jakiej……………………………………………………………………….. d) czystość otoczenia: porządek w rzeczach tak – nie* porządek w pokoju tak – nie* pranie tak – nie* zmywanie naczyń tak – nie* 2. Ogólna zdolność porozumiewania się: brak kontaktu – porozumiewanie się mimiką – gestem – pojedynczymi słowami – prostymi zdaniami* nie rozumie żadnych poleceń- rozumie proste polecenia bardziej skomplikowane* 9. Cechy osobowości, zwłaszcza te, które mogą mieć wpływ na funkcjonowanie ŚDS: pogodny – spokojny – żywy – otwarty* łatwo nawiązuje kontakty z innymi – chętny do zajęć* wykazuje inicjatywę towarzyską – opiekuńczy w stosunku do słabszych* niespokojny – drażliwy – gwałtowny w reakcjach – agresywny* lękliwy – bierny – niekomunikatywny – izolujący się* 10. Preferowane formy spędzania czasu wolnego – załącznik - jakie ma zainteresowania……………………………………………………………….. - w jaki sposób wypoczywa: czynnie – biernie* - czy potrafi sobie zorganizować czas wolny tak – nie* 11. Nałogi ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 12.Specjalne oczekiwania osoby ubiegającej się lub jej rodziny w stosunku do warunków i zakresu usług świadczonych przez ŚDS…………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 13. Orzeczenie w przypadku dzieci w wieku obowiązku szkolnego……………………….. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 14. Dane o rodzinie: Imię i nazwisko……………………………………………………………………………... Adres………………………………………………………………………………………... Stopień pokrewieństwa……………………………………………………………………... Ogólna ocena funkcjonowania rodziny…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 15. Podejmowane działania w środowisku i efekty tych działań ( praca socjalna z klientem i jego rodziną )……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 16. Preferowane formy specjalistycznych usług…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. …………………………. miejscowość i data *właściwe podkreślić ……………………………….. podpis i pieczęć pracownika socjalnego II Wypełnia Poradnia Zdrowia Psychicznego Wyniki badań lekarza psychiatry lub neurologa dotyczące osób upośledzonych i z zaburzeniami psychicznymi Na podstawie badań klinicznych z dnia………………………………………………………………….oraz załączonych wyników badań dodatkowych stwierdza się u osoby badanej ………………………………………………………………………………………………………………… / imię i nazwisko/ ROZPOZNANIE – wpisać dokładnie rozpoznanie kliniczne zgodnie z ICD – 10 z podaniem kategorii 1.zaburzenia psychiczne - choroba psychiczna……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - inne zakłócenia możliwości psychicznych zaliczane do zaburzeń psychicznych ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. - uzależnienia: a) alkoholizm: tak – nie* b) narkomania: tak – nie* c) lekomania: tak – nie* d) inne ( wypisać jakie )………………………………………………………………………………….. 2.upośledzenie umysłowe: …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 3.epilepsja: tak – nie* 4. w/ wymieniona osoba 1) stanowi zagrożenie: - dla siebie: tak – nie* - dla otoczenia: tak – nie* 2) ostatni pobyt w szpitalu psychiatrycznym ( dołączyć kserokopie ) …………………………………….. / podać czas pobytu / …………………………………………………………………………………………………………...... częstość hospitalizacji…………………………………………………………………………………….. 3) objawy choroby ( dokładny opis ) ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. * - właściwe podkreślić II Wypełnia Poradnia Zdrowia Psychicznego Na podstawie badań lekarskich z dnia…………………………………………………….. oraz załączonych wyników badań dodatkowych stwierdza się, że badana osoba……………………………… / imię i nazwisko/ 1. powinna być skierowana do Środowiskowego Domu Samopomocy dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi* - w/w zalecono pobieranie leków ( dokładnie wypełnić – nazwa leku i dawkowanie ) 1)………………………………………………………………………………………… 2)………………………………………………………………………………………… 3)………………………………………………………………………………………… 4)………………………………………………………………………………………… 5)………………………………………………………………………………………… 2. nie kwalifikuje się do Środowiskowego Domu Samopomocy z powodu przeciwwskazań zdrowotnych* Wyjaśnienie: Przeciwwskazaniem do umieszczenia w Środowiskowym Domu Samopomocy jest choroba zakaźna, choroba psychiczna powodująca zagrożenie dla zdrowia i życia osoby ubiegającej się o umieszczenie w Środowiskowym Domu Samopomocy dla osób z jej otoczenia oraz gruźlica w stadium zakaźnym. …………………… / miejscowość i data/ * - właściwe podkreślić ………………………… / podpis i pieczęć lekarza /
