Schorzenia stawów wybrane aspekty
advertisement
Nr 4/2007 Schorzenia stawów wybrane aspekty Dr n. med. Adam Kwieciñski Farmakolog Klinika w. Katarzyny w Krakowie Wszystkie elementy narządu ruchu narażone są na wpływ szk odliwych czynnik ów szkodliwych czynników ów,, które mogą do do-cji lub trwałego prowadzić do zaburzenia ich funk funkcji uszkodzenia. Rozwijają się wtedy różne schorzenia narządu ruchu, wymagające odpowiedniego leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego i – na ogół – długotrwałej rehabilitacji. Mogą też pro pro-wadzić do trwałego kkalectwa. alectwa. Najczęściej występujące schorzenia narządu ruchu można najogólniej podzielić na następujące grupy: 1. Choroby i wady wrodzone układu kostno-stawowego. 2. Zmiany pourazowe. 3. Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów. 4. Choroby stawów o etiologii zapalnej. 5. Choroby metaboliczne tkanki kostnej. 6. Nowotwory. Według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR – American College of Rheumatology) istnieje około 130 jednostek chorobowych zaliczanych do chorób reumatycznych. W Polsce na bóle reumatyczne uskarża się ponad 18 mln. osób co stanowi około 61,1% populacji. Choroby reumatyczne występują u ludzi w każdym wieku, również u dzieci. Niektóre z nich dotyczą częściej kobiet niż mężczyzn (np. reumatoidalne zapalenie stawów), inne natomiast dotykają częściej osoby należące do określonych grup wiekowych (np. częstość choroby zwyrodnieniowej stawów rośnie z wiekiem), a jeszcze inne dotykają grup zawodowych (np. sportowcy). Jedną z najczęściej występujących grup chorób reumatycznych są schorzenia stawów stawów.. Staw jest miejscem, w którym jedna kość porusza się względem drugiej. Dwie kości połączone są więzadłami. Więzadła są podobne do elastycznych linek: utrzymują kości na swoim miejscu, podczas gdy mięśnie wydłużają się i skracają, aby umożliwić ruchy w stawie. Chrząstka pokrywająca kość w obrębie stawu zapobiega bezpośredniemu ocieraniu się kości jednej o drugą. Sprzyja to prawidłowej pracy stawu. Staw jest otoczony torebką stawową a przestrzeń w tej torebce (jama stawowa) zawiera płyn maziowy. Płyn ten dostarcza składników odżywczych do stawu i chrząstki i jest produkowany przez błonę maziową, która wyściela jamę stawową. Powyżej wymienione elementy stawu najczęściej ulegają uszkodzeniu (uraz, zapalenie itp.). W zależności od rodzaju choroby, może ona trwać przez wiele lat lub tylko przez kilka miesięcy, a następnie ulec poprawie samoistnie lub w wyniku leczenia. W początkowych stadiach choroby jest bardzo trudno określić, jaki będzie miała przebieg. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie najczęstszych rodzajów schorzeń stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) Choroba zwyrodnieniowa stawów zwykle rozwija się stopniowo, przez wiele lat i dotyczy kilku różnych stawów. Przyczyna jest nieznana, ale wydaje się, że choroba częściej dotyka kobiety niż mężczyzn i zwykle rozpoczyna się po menopauzie, co sugeruje, że jest ona częścią procesu starzenia się. U części chorych objawy są na tyle łagodne i rozwijają się na tyle długo, że pozostają niezauważone, podczas gdy u innych sytuacja stopniowo pogarsza się przez kilka lat, aby w końcu ustalić się na poziomie, do którego pacjent z czasem się przystosowuje. Kiedy proces chorobowy stabilizuje się stawy wyglądają na zniekształcone, ale są przeważnie znacznie mniej bolesne. W chorobie zwyrodnieniowej stawów chrząstka, która pokrywa nasadę kości staje się nierówna i szorstka. W zdrowym stawie jest ona gładka, mocna i rozciągliwa Kość znajdująca się pod chrząstką ulega pogrubieniu i rozrasta się, aby zmniejszyć obciążenie jakie musi ponosić pozostała chrząstka. Wyrośla kostne (osteofity) powstałe na krawędzi stawu rozrastają się. Często dołącza się stan zapalny. Staw może stać się sztywny i bolesny w trakcie ruchów, czasami ulega obrzękowi. Wraz z postępem choroby zwyrodnieniowej stawów, część chrząstki może się marszczyć i odszczepiać od powierzchni kości. Końce kości mogą ocierać się o siebie, więzadła zaś stają się naciągnięte i słabe. Wywołuje to znaczny, ból a także powoduje zmiany w kształcie stawów. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy % Schorzenia stawów wybrane aspekty Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy zwykle stawów dłoni, kolan, bioder, stóp i kręgosłupa. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Spośród chorób reumatycznych najpowszechniejsze jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Częstość zachorowań zwiększa się powyżej 65-go roku życia i wynosi 2% wśród mężczyzn i 5% wśród kobiet. Choroba cechuje się symetrycznym występowaniem zmian zapalnych w wielu stawach, co w konsekwencji prowadzi do ich uszkodzenia i upośledzenia funkcji. Choroba rozwija się powoli, przebiega z okresami zaostrzeń i poprawy. Przyczyna nie jest do końca poznana ale bez wątpienia istotą jest niewłaściwa reakcja układu odpornościowego. W wyniku tego procesu dochodzi do powstawania procesu zapalnego obejmującego błonę maziową stawów. Toczące się w stawie zapalenie, oprócz dolegliwości bólowych i uczucia sztywności stawów (przede wszystkim rano), prowadzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, z czasem do zniekształcenia i osłabienia ruchomości stawów. Najczęściej choroba atakuje symetrycznie stawy rąk, nadgarstki, stawy stóp, rzadziej duże stawy (biodro, kolano). Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów Jeśli objawy reumatoidalnego zapalenia stawów występują przed 16-tym rokiem życia, chorobę określa się jako młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów. Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów charakteryzuje się różnorodnym przebiegiem, ale podobnie jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów występuje ból, obrzęk i sztywność poranna stawów, a także ich znaczne zniszczenie i upośledzenie funkcji. Choroba zaczyna się zwykle w wieku dwóch – trzech lat i często ogranicza się tylko do jednego, dwóch lub trzech stawów. Niekiedy dochodzi do zajęcia oczu – stąd potrzebna jest ich częsta kontrola. Czasem dochodzi do szybkiego rozprzestrzenienia się choroby na wiele stawów i do pogorszenia stanu ogólnego i samopoczucia chorego dziecka. Może dojść do zahamowania wzrostu organizmu i zaburzeń w rozwoju płciowym. Choroba Stilla Choroba Stilla jest kolejną przewlekłą chorobą stawów, występującą u dzieci. Rozpoczyna się przed piątym rokiem życia. Oprócz zapalenia stawów występuje gorączka, wysypka, świąd skóry i inne. Uszkodzenie stawów u większości chorych dzieci jest nieduże, po liku latach choroby większość dzieci powraca do całkowitego zdrowia. Tylko u niewielkiej części wy- & Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 4/2007 stępują ciężkie zmiany narządowe, uszkodzenie stawów i zahamowanie wzrostu. Prawidłowe leczenie dzieci z tą chorobą zmniejsza ryzyko wystąpienia tych powikłań. Zespół Reitera Zespół Reitera charakteryzuje się występowaniem trzech objawów: zapaleniem struktur tworzących oko, zapaleniem cewki moczowej (u kobiet także zapalenie dróg rodnych) oraz zapalenie stawów. Występuje znacznie częściej u mężczyzn. Ważną rolę w rozwoju choroby stanowi czynnik genetyczny i przebyte zakażenie bakteryjne – najczęściej układu pokarmowego. U chorych można stwierdzić obecność antygenu HLAB27 – charakterystycznej struktury, występujących w ścianach komórek organizmu. Chorobie towarzyszy uczucie ciągłego zmęczenia, znużenia, osłabienie, gorączka. Choroba zacząć się może po „banalnej” biegunce i przejść w formę przewlekłą. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Chorobą, która dotyczy głównie (choć nie zawsze) stawów jednego rodzaju jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa). Dotyczy ona kręgosłupa, ale u znacznej grupy osób chorych przebiega także z zajęciem innych stawów, głównie kończyn dolnych. U większości chorych jej występowanie związane jest z obecnością antygenu HLA-B27 – charakterystycznej struktury w ścianach komórek organizmu – jest to choroba zaliczana do chorób autoimmunologicznych. Występuje ona siedmiokrotnie częściej u mężczyzn. Zaczyna się przeważnie między 15 a 30 rokiem życia. Prowadzi do zesztywnienia kręgosłupa w jednej pozycji, czyniąc go niepodatnym na zginanie, co z kolei powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i ból kręgosłupa. Zmiany pojawiają się najpierw w stawach krzyżowo-biodrowych (zlokalizowanych w tylnej części miednicy) – w efekcie czego dochodzi najpierw do bólów krzyża, a następnie do stałego zrostu w tych stawach. Następnymi objawami są: przewlekły (trwający ponad 3 miesiące) ból i sztywność kręgosłupa, objawy te nasilają się w nocy. Wraz z rozwojem choroby, pogłębia się ograniczenie ruchomości kręgosłupa, który sztywnieje w charakterystyczny sposób, dając obraz pochylenia sylwetki do przodu. Występują także często: osłabienie, zmęczenie, spadek masy ciała, gorączka. Choroba rozwija się nieprzerwanie, prowadząc powoli do znacznego ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Wiele chorób stawów zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie jest pochodzenia urazowego. Na pierwsze miejsca wysuwają się zwichnięcia oraz skręcenia. Schorzenia stawów wybrane aspekty Zwichnięcie stawu Urazowe zwichnięcie stawu można zdefiniować jako całkowite przemieszczenie względem siebie powierzchni stawowych kości tworzących staw. Jest to uraz bardzo poważny, któremu zawsze towarzyszy rozerwanie torebki stawowej i więzadeł. Termin „zwichnięcie” często jest nadużywany przez pacjentów, którzy tym mianem określają znacznie mniejszy uraz – skręcenie stawu. Skręcenie stawu W wyniku działania siły, najczęściej skrętnej, dochodzi do różnego stopnia rozerwań i rozciągnięć torebki stawowej i więzadeł, bez trwałego przemieszczenia powierzchni stawowych kości. Tego typu uraz stawu określany jest jako skręcenie. Ból, obrzęk i czasami krwiak w okolicy stawu są charakterystycznymi objawami skręcenia. Najczęściej takiemu urazowi ulegają stawy skokowe. Skręcenie jest znacznie częstszym urazem stawu niż zwichnięcie. Zmiany stawowe występują także w wielu chorobach reumatycznych, które toczą się w obrębie narządów wewnętrznych, a objęcie stawów procesem zapalnym nie jest głównym objawem – do takich chorób należą układowe choroby tkanki łącznej – toczeń trzewny układowy, zapalenie skórno – mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe, twardzina, zespół Sjögrena, przewlekłe zapalenia naczyń (z wyłączeniem zapalenia zakrzepowego żył). Schorzenia te wykraczają po za ramy niniejszego opracowania. U większości ludzi choroby stawów powodują dyskomfort, ból, uczucie sztywności i zmęczenia – a w następstwie tych objawów również frustrację. Może doprowadzić to do różnego stopnia ograniczenia sprawności fizycznej, powodować utratę siły oraz może utrudniać poruszanie się. Jest to czasem trudne do zaakceptowania zwłaszcza dla osób prowadzących aktywne życie. Jednak pacjenci z zapaleniem stawów znajdują metody rozwiązywania codziennych problemów wynikających z ograniczonej sprawności i często udaje im się żyć pełnią życia. Celem leczenia choroby zwyrodnieniowej jest zniesienie lub zmniejszenie bólu, usunięcie uczucia sztywności, utrzymanie sprawności stawu, poprawa ogólnej sprawności, zmniejszenie inwalidztwa, poprawa jakości życia. Leczenie niefarmakologiczne Ta część terapii jest często pomijana lub niedoceniana, choć powinna stanowić nieodłączną część leczenia. Ważną rolę w procesie leczenia odgrywa zarówno edukacja, jak i odpowiednio dobrany sprzęt ! Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 4/2007 rehabilitacyjny. Fizykoterapia ma znaczenie głównie w okresie zaostrzeń. Leczenie farmakologiczne Leczenie farmakologiczne należy rozważyć indywidualnie u każdego pacjenta, powinno ono uwzględniać jego wiek, choroby współistniejące, natężenie bólu i stopień niepełnosprawności, obecność objawów stanu zapalnego, lokalizację i stopień uszkodzenia struktur stawu, leki stosowane z powodu innych chorób. W terapii ChZS znajdują zastosowanie leki z różnych grup: 1. Leki przeciwbólowe – paracetamol jest lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru. Innymi preparatami, gdy paracetamol okaże się nieskuteczny są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – mają istotnie silniejsze działanie przeciwbólowe, niż paracetamol oraz opioidy. W przypadku NLPZ należy jednak rozważyć ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i nerek. Leki stosowane zewnętrznie – maści i żele zawierające NLPZ lub kapsaicynę są bezpieczne, powszechnie i chętnie stosowane przez pacjentów. Nie powodują istotnych działań niepożądanych. 2. Glikokortykosteroidy – wstrzyknięcia dostawowe glikokortykosteroidów mają duże znaczenie w leczeniu ostrego bólu stawu kolanowego u chorych na ChZS, u których występują objawy miejscowego zapalenia z wysiękiem. 3. Hialuronian jest glukozaminoglikanem syntetyzowanym i wydzielanym do płynu stawowego przez synowiocyty. W płynie stawowym osób z chorobą zwyrodnieniową stawów stężenie i masa cząsteczkowa hialuronianu zmniejsza się. Założono więc, że usunięcie zmienionego płynu stawowego oraz podanie dostawowe hialuronianu może mieć efekt terapeutyczny, a tę metodę leczenia nazwano viscosuplementacją. Mechanizm działania hialuronianu nie jest do końca wyjaśniony. Istnieją próby udowodnienia wpływu preparatów hialuronianu na modyfikację chrząstki 4. Siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny – glukozamina, wpływając na metabolizm chrząstki w różnych mechanizmach, m.in. poprzez stymulację produkcji proteoglikanów w chrząstce, mogłaby zmniejszać jej stopień uszkodzenia, a więc działać modyfikująco. Wykazano, że podawanie siarczanu glukozaminy w osteoartrozie kolan może zapobiegać zmianom strukturalnym w stawie Nr 4/2007 i zmniejszać objawy ChZS. Warto zauważyć, że w Polsce siarczan glukozaminy jest zarejestrowany jako lek, który poddano próbom klinicznym. Inne preparaty o różnych dawkach są zarejestrowane jako dodatki żywieniowe i konkurują ze sobą na rynku również poprzez liczne reklamy skierowane bezpośrednio do pacjenta. Alternatywne metody leczenia Wielu chorych korzysta z tych metod, nie wolno jednak zaniedbywać ustalonego przez lekarza trybu leczenia. Warto pogłębić wiedzę w tym kierunku i korzystać z usług sprawdzonych i wykwalifikowanych osób. Pamiętać trzeba nie tylko o korzyściach, jakie mogą te metody przynieść, ale także o ich wadach i powikłaniach. Coraz większe uznanie zyskuje akupunktura, wielu lekarzy uważa ją za dobrą metodę leczenia bólu, jest ona dostępna w coraz większej liczbie uznanych placówek medycznych. Inne metody to: homeopatia (stosowanie środków, które w małych stężeniach mają działać korzystnie, a w dużych są szkodliwe dla organizmu), refleksoterapia, akupresura (masaż odpowiednich miejsc na stopach poprawiający stan konkretnych narządów i układów ciała), ziołolecznictwo (leczenie preparatami roślinnymi), bioenergioterapia. Ważną pozycję w leczeniu, jak i profilaktyce cho cho-rób stawów stanowią preparaty pochodzenia ro ro-ślinnego. Wśród roślin mających dobroczynny wpływ na stawy należy wymienić: awokado, soję, kłącza imbiru, kadzidle, czarci pazur oraz korę wierzbową. Niezmydlające się składniki olejów pochodzące z owoców awok awokado ado i soi w połączeniu z witaminą E określone nazwą piaskledina – tj. „powoli działające leki do zwalczania objawów choroby zwyrodnieniowej stawów” (symptomałic slow-acttng drugs in asteoarthritis, SYSADOA). Charakteryzują się one opóźnionym występowaniem działania. Mechanizm działania określono w badaniach in vitro oraz in vivo w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Badania kliniczne udowodniły, że stosowane przewlekle zmniejszają ból w objętych procesem zwyrodnieniowym stawach oraz umożliwiają zwiększenie zakresu ruchów w tych stawach. ado (Persea aericana) przyWyciągi z owoców awok awokado gotowane w kapsułkach zawierających 300 mg czynnego produktu, w próbach klinicznych były podawane codziennie w sposób ciągły bez poważnych objawów działania niepożądanego do 6 miesięcy. Korzystny efekt leczenia pojawiał się po 2 miesiącach i utrzymywał się Schorzenia stawów wybrane aspekty do 2 miesięcy od zaprzestania terapii. Należy więc zalecać leczenie przerywane (1 kaps./dziennie) z przerwami trwającymi nie dłużej niż 2 miesiące. Wyciągi z imbiru (Zingiber Boehm) stosowane w postaci kapsułek uwalniających substancję farmakologicznie aktywną dopiero w jelitach, stosowane są w dawce 1 kaps./dziennie i podobnie jak poprzednie powinny być stosowane przewlekle z przerwami do 2 miesięcy. K adzidla adzidla, czyli naturalna żywica roślinna z drzewa o łacińskiej nazwie Boswellia serrata, które rośnie głównie na suchych, pagórkowatych obszarach Indii. Żywica z tej roślinny, to nie tylko ma piękny zapach, ale także cenne substancje korzystnie wpływ na pracę stawów. „Czarci pazur" pazur", to roślina żyjąca na piaszczystej ziemi w sawannie południowo-zachodniej Afryki o botanicznej nazwie Harpagophytum procumbens. Od lat miejscowa ludność wykorzystuje lecznicze właściwości „diabelskiego pazura”. Główne składniki rośliny – Harpagozyd i inne flawonoidy wpływają kojąco przede wszystkim na dolegliwości pleców oraz krzyża. Głównym składnikiem k or oryy wierzbowej (Salicis cortex) jest salicyna, której syntetycznym odpowiednikiem jest kwas salicylowy. Zawiera go wiele leków przeciwbólowych. Wspomniano już o Jednym z najistotniejszych aspektów terapii schorzeń stawów, czyli o leczeniu przeciwbólowym. Jednakże naturalny produkt, czyli salicyna, nie wywołuje skutków ubocznych, jakie może powodować chemicznie wytwarzana substancja (dolegliwości żołądkowe itp.) Brak skutków ubocznych, to efekt przejścia naturalnej salicyny przez żołądek w niezmienionej postaci (przetwarzana jest dopiero w wątrobie). Zeolit – to uwodnione glinokrzemiany wapnia pochodzenia wulkanicznego, zmielone na proszek. Charakterystyczna struktura wewnętrzna tworząca system bardzo drobnych kanalików pozwala selektywnie adsorbować związki toksyczne i metale ciężkie np. ołów. Dzięki właściwościom jonowymiennym umożliwia oczyszczanie stawów ze złogów. Pokrzywa – znany ludowy środek zwalczający bóle artretyczne. Zawiera duże ilości flawonoidów. W stanach zapalnych stawów umożliwia zmniejszenie ilości podawanych (NLPZ) niesterydowych leków przeciwzapalnych Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy ! Schorzenia stawów wybrane aspekty Selen – silny przeciwutleniacz. Wchodzi w skład peroksydazy glutationowej, enzymu chroniącego organizm przed truciznami ze środowiska i pokarmu. Razem z witaminami C i E zmniejsza ryzyko nowotworów, udarów serca i mózgu (zmniejsza lepkość krwi). W połączeniu z witaminą E wykazuje działanie przeciwzapalne, co wykorzystywane jest w schorzeniach przewlekłych np. reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycy i toczniu. Duże ilości selenu i witaminy E zawiera spirulina. Wyciąg z pestek winogron – wspomaga naczynia krwionośne, zmniejsza tempo rozpadu kolagenu. Jest wielokrotnie silniejszy w działaniu antyoksydacyjnym niż witamina C i E. Zawiera proantocyjanidyny (OPC) chroniące przed wolnymi rodnikami cały nasz organizm. Zawiera związki rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach co umożliwia ich wnikanie do wnętrza wszystkich komórek organizmu. Przenikają one również przez barierę krew-mózg. Nr 4/2007 nia większości chorób reumatycznych, można skutecznie pomóc pacjentom: – ból może pozostawać pod stałą kontrolą; – można zmniejszać objawy sztywności i zapalenia; – istnieją sposoby przezwyciężenia utraty siły siły,, zaburzeń chwytności i ograniczenia mobilności. Medycyna dysponuje szerokim zakresem leków oraz innych, niefarmakologicznych metod leczenia (np. fitoterapia, fizyk oterapia), które mogą złago fizykoterapia), złago-dzić przebieg choroby . Sk uteczne leczenie zależy choroby. Skuteczne od dobrej współpracy pomiędzy pacjentem a leczącym. Zielona herbata – zawiera bogaty zestaw polifenoli chroniących organizm przed niszczącym działaniem wolnych rodników oraz m.in. fluor, katechine i tanine. Zielona herbata w sposób istotny wpływa na zmniejszenie zapadalności na choroby nowotworowe u obu płci. Jej przeciwzapalne właściwości wykorzystywane są z powodzeniem w preparatach wieloskładnikowych. Rozmar yn – ma właściwości przeciwbólowe i zmniejszające opuchliznę. Wiele z wymienionych powyżej roślin i związków chemicznych zawiera preparat FLEXI BEL (firmy Natura Vitalis). Może on stanowić alternatywę dla klasycznej farmakoterapii lub ją wspomagać. Choroby stawów objawiają się bardzo różnie od drobnych niedogodności do znaczącej utraty mo mo-bilności. Może to oznaczać utratę możliwości kontynuacji zainteresowań i hobby odstawowe czynhobby.. P Podstawowe ności dnia codziennego, takie jak mycie i ubieranie się mogą także stać się trudne. Na szczęście jest wiele sposobów na rozwiązanie problemów związanych z chorobą. P o rozpo Po rozpo-znaniu choroby oraz stopnia upośledzenia fizycznego i określeniu, czy ma ono charakter przejścio przejścio-wy czy stały stały,, można zaproponować pacjentom wiele metod pomocy i udogodnień, które pomogą przetrwać najtrudniejsze chwile. Mimo, że wciąż nieznane są metody wylecze- ! Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Piśmiennictwo u autora
