Kryteria związków przyczynowych

Choroby zakaźne a ciąża
1
W krajach rozwiniętych ciężarne są najczęściej zakażone:
- Toxoplazma gondii
- HSV
- CMV
- VZV
- wirusem różyczki
- HBV i HCV
W krajach trzeciego świata:
- HEV
- malaria
- HIV
- denga
- japońskie zapalenie mózgu i gorączka Lassa
2
Patogeny
•
•
•
•
wirusy
bakterie
pierwotniaki
grzyby
3
Kryteria związków przyczynowych- postulaty
Kocha
• 1. Określone wady, schorzenia pojawiają się przy
tym samym czynniku w różnych krajach, w
różnym czasie
• 2.Istnieje logiczny związek przyczynowy
wystąpienia wady, choroby noworodka i choroby
ciężarnej
• 3.Zarazek utrzymuje się w życiu pozapłodowym i
powoduje powstawanie swoistych przeciwciał i ich
utrzymywanie się po zaniknięciu przeciwciał
matczynych
• 4.Stwierdzenie u noworodka swoistych przeciwciał
w klasie IgM
4
Zakażenia jednakowo
niebezpieczne dla ciężarnej i
płodu
• dur brzuszny
• posocznica
5
Zakażenia niebezpieczne
głównie dla płodu
•
•
•
•
różyczka
toksoplazmoza
ospa wietrzna
świnka
6
Kobieta nabywa odporność
swoistą przed ciążą
( płód chroniony )
• szczepienia ochronne
• przechorowanie- trwała odporność
kontakt w ciąży niegroźny
7
Zakażenia powszechne w
społeczeństwie
( przebieg bezobjawowy lub poronny )
• CMV
• Toxoplazma gondii
ponowne zakażenie w ciąży jest niegroźne
dla ciężarnej i płodu
8
Łożysko
• bariera mechaniczna
•
biologiczna
•
biochmiczna
Ciężka choroba
zakaźna ciężarnej
#
Zakażenie płodu
9
Mechanizmy zakażenia płodu
1.Przechodzenie zarazków przez uszkodzone łożysko:
- zmiany zapalne
- “
martwicze
2. Niektóre wirusy, bakterie, pierwotniaki przechodzą
przez łożysko nieuszkodzone
3.W czasie akcji porodowej- w kanale rodnym - bakterie, wirusy, grzyby.
Odejście wód płodowych częściowo oczyszcza kanał
rodny
- przez krew
10
Mechanizmy zakażenia płodu
4. Przez szyjkę macicy przejście
zakażenia na
łożysko, owodnię, płód
5. Zakażenie przez ciągłość z ognisk chorobowych np..
w mięśniu macicy
6. W czasie zabiegów diagnostycznych (amniopunkcja),
leczniczych (śródmaciczne przetaczanie krwi).
11
Od czego zależy los ciąży?
• Okres ciąży (oraganogeneza, wiek
•
płodowy,dojrzałość łożyska)
• Rodzaj patogenu :
•
inwazyjność, zjadliwość
• Stan immunologiczny ciężarnej
• “
“
płodu
12
Skutki dla płodu
• bez skutku
• strata ciąży (poronienie)
• zaburzenia rozwojowe
13
Zakażenie w ciąży-zaburzenia
rozwojowe
• zaburzenia organogenezy
• zahamowanie rozwoju
wewnątrzmacicznego
• ostra choroba zakaźna przebyta
wewnątrzmacicznie
po urodzeniu
• wady wrodzone
• późne uszkodzenia w życiu pozapłodowym
14
TORCH
T- Toksoplazmoza
O- Others infections - ospa wietrzna,odra,świnka,
grypa, Coxsackie B, HB, HC, listerioza,
chlamydioza)
R-Różyczka
C- Cytomegalia
H- Herpes simplex typ2, genitalis
Najgroźniejsze zakażenie pierwotne w okresie
organogenezy- do 85 dnia ciąży
15
Toksoplazmoza
Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma gondii
powszechne.
ok.60% populacji w wieku 20-40 lat ma p/ciała
Pierwotniak pozostaje w komórkach różnych narządów
tworząc cysty tkankowe do końca życia.
Sprawny układ immunologiczny- infekcja w stanie
utajonym
Zachwianie równowagi- uczynnienie zakażenia nawet
wiele lat po zakażeniu
16
Rocznie w Polsce występuje około 150-200 przypadków
toksoplazmozy wrodzonej, z tego 20 o ciężkim przebiegu.
Ryzyko zarażenia płodu-u ciężarnych z pierwotną
toksoplazmozą, nieleczonych wynosi ok. 40% i wzrasta wraz
z trwaniem ciąży: I trymestr 25%
ostatni tydz ciąży 90%
Ryzyko choroby płodu-zmniejsza się w miarę trwania
ciąży-największe w okresie organogenezy.
17
Toksoplazmoza wrodzonawady
1. Zapalenie opon i mózgu z zaburzeniem krążenia płynu
mózgowo-rdzeniowego:
wodogłowie
małogłowie
drgawki
opóźniony rozwój psychoruchowy
2. mnogie zwapnienia mózgu- efekty przebytych zmian
zapalnych na oponach (pajęczynówka):
drobne, różnego kształtu, rozsiane po całym mózgu
18
Toksoplazmoza- wrodzona
wady
• 3. uszkodzenie narządu wzroku:
zapalenie siatkówki i naczyniówki
małoocze
zapalenie ciała szklistego
zanik nerwu wzrokowego
zaćma wrodzona
19
Podejrzenie toksoplazmozy
wrodzonej płodu
badanie parazytologiczne i serologiczne :
płyn owodniowy - amniocenteza ( po 14 tyg ciąży)
krew płodowa z pępowiny (kordocenteza) w 20-24 tyg
(badanie inwazyjne)
20
Zarażenie nie jest
równoznaczne z chorobą.
Na 5 K, które w ciąży uległy zakażeniu po raz pierwszy
4 z nich nie będą demonstrowały objawów
1- dolegliwości- np. powiększenie węzłów chłonnych
21
Diagnostyka toksoplazmozy
I.Bezpośrednie wykrycie pierwotniaka
1. badanie histopatologiczne
2. próba biologiczna na myszy (4-6tyg.)
3. wykrycie Ag T.gondii (krew, płyny biologiczne)
4.
„
DNA
„
(PCR)- płyn owodniowy
II. Pośrednie- oznaczenie:
1. swoistych p-ciał IgM, IgA, IgG (krew, płyn mózgowordzeniowy, płyn owodniowy)
2. awidności IgG
22
Interpretacja wyników IgG
Cut off: 8-12 j.m.
< 100 j.m./ml- niskie miano
100-300 j.m../ml- średnie miano
> 300 j.m./ml- wysokie miano
Awidność IgG
< 20%- ostra faza zarażenia (do 20tyg.)
> 30%- zarażenie trwa przynajmniej 5 miesięcy
23
IgM
max. 2-4 tydz.
nie przechodzą przez łożysko
IgA
max.2-4 tydz. zanikają wcześniej niż IgM
nie przechodzą przez łożysko
IgG
max.2-3 miesiąc
do 2 lat wysokie stężenie
wartości niskie do końca życia,
przechodzą przez łożysko
24
Optymalnie
przeprowadzenie serologicznych badań przesiewowych w
kierunku toksoplazmozy u wszystkich kobiet w wieku
prokreacyjnym jeszcze przed zajściem w ciążę.
Obecne IgG przed ciążą
nie wymaga leczenia ,
nie wymaga powtarzania badań
wyj. ciężarna z immunosupresja (kontrola co 2-3 msc).
25
Ciężarna seronegatywna
IgG (-)
IgM (-)
nie przebyła zarażenia
kontrola serologiczna co 2-3 msc
zalecenia dietetyczno-higieniczne zmniejszające ryzyko
zarażenia
26
Interpretacja badań u ciężarnej
IgG (-)
IgM (+)
odczyn nieswoisty lub początek zarażenia
badania kontrolne II, III trymestr i przed planowanym
terminem porodu 37-38 Hbd
+ pobranie próbki krwi dziecka bezpośrednio po porodzie
Większość zarażeń płodów ma miejsce w III trymestrze
ciąży i jest to na ogół zarażenie bezobjawowe.
27
Interpretacja badań u ciężarnej
IgG (+)
IgM (+)
możliwość świeżego zarażenia
(jeśli po uprzednim ujemnym wyniku= serokonwersja=
pojawienie się p-ciał, których uprzednio nie było )
+ objawy kliniczne - leczymy
Obecność p-ciał bez objawów klinicznych :
kontrola p-ciał IgA
awidność IgG
28
Interpretacja badań u ciężarnej
IgG (+)
IgM (-)
świadczy o odporności kobiety
IgG > 300 j.m.- możliwy początek zarażenia z szybkim
zanikiem IgM
kontrola mian po 4 tyg.:
sztywne miano IgG=stare zarażenie
wzrost miana IgG= świeże zarażenie
( miarodajny jest 4- krotny wzrost miana p-ciał)
29
Pierwotna toksoplazmoza
ciężarnej- postępowanie
leczenie +
nadzór ultrasonograficzny płodu: n.p.
narastające wodogłowie, powiększenie wątrobywcześniejsze zakończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały
cel:
leczenie p-pasożytnicze noworodka
leczenie operacyjne wodogłowia
30
Toksoplazmoza pierwotna
ciężarnych-stosowane leki
Pirymetamina (Daraprim)
Sulfonamidy (z wyboru sulfadiazyna)
Preparaty złożone:
Fansidar (pirymetamina z sulfadoksyną)
Spiramycyna (Rovamycyna)
31
Leki
Pirymetamina - 25 mg/dobę
przenika przez łożysko
nie stosować w I trymestrze ciąży
można II, III trymestr
Sulfadiazyna 2,0/ dobę
W czasie leczenia Pirymetaminą koniecznie równocześnie
podawać:
kwas folinowy (Leukovorine, Lederle) 5mg 2x w tyg. +
kontrola morfologii krwi (L,płytki) co 7 dni.
32
Leczenie w ciąży
Spiramycyna- Rovamycyna
makrolid o szerokim spektrum
nie ma działania teratogennego, bezpieczny
9 mln/dobę = 3,0 w 2-3 dawkach podzielonych
działanie uboczne: dysbakterioza, biegunka
Lakcid- pałeczki kwasu mlekowego p.o.
Jogurt, kefir- najlepiej
ma szc. powinowactwo do łożyska (zmniejsza lub
likwiduje jego stany zapalne ), słabo działa na płód,
słabo przenika do OUN
33
Leczenie ciężarnej z
toksoplazmozą pierwotną
I trymestr- Spiramycyna
II, III trymestr Spiramycyna- leczenie ciągłe aż do rozwiązania
lub
Pirymetamina z Sulfadiazyną -
3 tyg.
aż do rozwiązania naprzemiennie ze
Spiramycyną -
3 tyg.
34
Udokumentowane zarażenie
łożyska lub płodu
Pirymetamina z sulfadiazyną
3-6 tyg.
naprzemiennie ze
Spiramycyną
3 tyg.
amniopunkcja min. 14 tyg.
kordocenteza
min. 20 tyg.
35
ZARAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE
1. IgG noworodka > IgG matki
2. IgG
< lub =
ale wzrost p/ciał u noworodka po urodzeniu
3. Wysokie IgG u noworodka i matki- sprawdzić po 10
dniach, 4 tyg. Gdy rosną, dowód zarażęnia.
W 4 msc życia- p/ciała matczyne u dziecka są szczątkowe
36
PRZYPADKI:
-gdy zarażenie płodu w I lub II trymestrzesw.IgM i IgA u noworodka może już nie być
(zarażony płód po 20tyg ciąży wytwarza sw. IgM i IgA
-żółtaczka u noworodka- mogą być IgM nieswoiście (+)
37
PROFILAKTYKA U CIĘŻARNEJ
SERONEGATYWNEJ
1.ZAKAZ:
jedzenia półsurowego lub surowego mięsa
(metka,tatar)
próbowania kotletów przed obróbką termiczną
nie grzebać w ziemii gołymi rękoma (piaskownica)
nie obrządzać posłania kota
2.co 6-8 tyg oznaczać IgM lub IgM i IgG
3.Leczenie ciężarnych z czynną toksoplazmozą.
38
Różyczka
Ostatnia pandemia 1964-1965
W USA zachorowało 12,5 mln lud
11 tys poronień i ciąż obumarłych
20 tys przypadków różyczki wrodzonej
1969 zarejestrowano szczepionkę p/różyczce
W Polsce szczepienia od 1985r. w 13 rż
39
Różyczka- pierwotne zakażenie
ciężarnej
• Zakażenie płodu:
- poronienie
- wady
- zdrowyobjawy późne
zdrowy
40
Ryzyko wystąpienia wad
wrodzonych
ciąża 3-4 tydz- 56%
obumarcie płodu- poronienie
II trymestr - 10-15%
powyżej 22 tyg 0%
Przebycie różyczki na kilka tyg przed zapłodnieniem
wady płodu
strata ciąży
Wirus przechodzi przez łożysko
Dziecko zakaźne dla otoczenia 18 msc (izolować)
41
Różyczka- potwierdzenie
rozpoznania u noworodka
1. Badanie wirusologiczne
wymaz z gardła, płyn mózgowo-rdzeniowy
kał, mocz
2. P/ciała IgM Elisa
42
Zespół różyczki wrodzonej
1.Zahamowanie rozwoju wewnątrzpłodowego
2.Opóźnienie w rozwoju
3.Narząd wzroku:
zaćma, jaskra wrodzona
zmiany w siatkówce (ogniska zapalne)
niewidome na oba oczy (zniszczenie siatkówki)
niedorozwój tęczówki
43
Zespół różyczki wrodzonej
4.Narząd krążenia:
prztrwały przewód tętniczy
wady sinicze, bezsinicze
uszkodzenie ścian tętnic
przełożenie pni naczyniowych
5.Narząd słuchu i mowy
głuchta, niemota, autyzm
44
Zespół różyczki wrodzonej
6.Inne
hepatosplenomegalia
cukrzyca
zapalenie wątroby z żółtaczką
zahamowanie wzrostu
osteopatia
niedoczynność tarczycy
trombocytopenia
niedokrwistość
hipo-gammaglobulinemie
Śmiertelność 15%
45
Zapobieganie
Ciężarna miała kontakt z różyczką :
nie była szczepiona
nie chorowała (nie pamięta)
nie ma przeciwciał
Nie można czekać!
Swoista ludzka immunoglobulina p/różyczce i.v.
bezpośrednio- białko homogenne do 24h
(przeciwciała neutralizują wirusa)
potem działanie wątpliwe
Oznaczanie przeciwciał 10 dni-2 tyg.
46
Szczepionka p/różyczce
wirus atenuowany (żywy, osłabiony)
Nie szczepimy w ciąży!
pasaż przez ustrój kobiety- wirus może się uzjadliwić
Po szczepieniu nie zachodzić w ciążę przez 3 msc
( aż wytworzą się p/ciała).
Kontakt 5-7 dni temu:
Ciężarna nie była szczepiona, nie ma p/ciał:
- uświadomić ciężarną co do ryzyka
- nie można szczepić
- immunoglobuliny za późno
47
Gammaglobulina nieswoista
wydłuża okres wylęgania
wydłuża przebieg choroby
zwiększa ryzyko przejścia wirusa na płód
48
Zakażenie wirusem cytomegalii
CMV jest bardzo rozpowszechniony
Łańcuch epidemiczny ograniczony wyłącznie do populacji
ludzkiej:
człowiek-człowiek
ok.. 50% kobiet w wieku rozrodczym ma p/ciała
Wirus może przetrwać w ustroju przez wiele lat
bezobjawowo
Wirus przechodzi przez łożysko na płód tylko w
pierwotnym zakażeniu
Uaktywnienie zakażenia utajonego prowadzące do
zakażenia wewnątrzmacicznego-wyjątkowo.
49
CMV
Zakażnie CMV u ludzi :
bezobjawowe, niecharakterystyczne
przez bezpośredni kontakt z chorym lub nosicielem
(ślina, mocz, drogi płciowe, krew).
Długa zakaźność- wielomiesięczne wydalanie wirusa:
- z moczem
- w drogach rodnych kobiety
- w mleku matki
- obecność we krwi
50
CMV
Kobieta może zakazić płód w każdym okresie ciąży przez :
wody płodowe
łożysko
w czasie zabiegów (śródmaciczne przetaczanie krwi)
w czasie porodu
karmiąc piersią
Korelacja między czasem trwania choroby u ciężarnej, a
stopniem uszkodzenia płodu.
Skutki uszkodzenia płodu mogą wystąpić po kilku tyg lub
msc.
51
CMV
zakażenie u 1% noworodków
• 10% ma objawy
z tego:
- 20-30% umiera lub
ciężkie następstwa
kliniczne
• 90% bezobjawowo
z tego:
10-20% rozwija :
- dyskretne
upośledznie
umysłowe
- zaburzenia wzroku
- zaburzenia słuchu
52
CMV- rozpoznanie
1. Badanie wirusologiczne (IF) na obecność Ag wirusa w
badanym materiale:
w moczu noworodka
w wymazie z szyjki macicy
w komórkach łożyska
w krwi
w wodach płodowych
53
CMV- rozpoznanie
2. Badanie serologiczne (IF,ELISA, OWD):
- swoiste p/ciała IgM we krwi noworodka
- serokonwersja lub 4x wzrost mian p/ciał IgG u
ciężarnej
(2x w odstępie ok.2 tyg.)
Gancyklovir- nie dajemy w ciąży- jest taratogenny
54
Następstwa kliniczne zakażenia
• Ciężka choroba wieloukładowa:
- hepatosplenomegalia, żółtaczka,
- zapalenie płuc, zapalenie mózgu,
- zwapnienia mózgowe, małogłowie,
- głuchota, niedorozwój umysłowy,
- porażenie mózgowe, drgawki
• Łagodna plamica małopłytkowa
55
Ospa wietrzna
Wrażliwych na zakażenie jest 5% kobiet w wieku
rozrodczym
Ryzyko przeniesienia zakażenia na płód < 2%
1947r. pierwszy opis wad wrodzonych etiologii VZV:
- zmiany skórne (przebarwienia) odpowiadające
dermatomom
- hipoplazja kończyn
- zapalenie siatkówki i naczyniówki
- zanik n.wzrokowego
- opóźnienie rozwoju
- encefalopatia
56
Ospa wietrzna c.d.
Zmiany u noworodka do 10 dni od urodzenia-zakażenie
wewnatrzmaciczne
20-25% zakażonych noworodków ginie w 1 msc życia
U matki zmiany 4 dni od rozwiązania lub później-izolować
noworodka
W ciągu 96 godz od ekspozycji na VZV ciężarnej
seronegatywnej (lub gdy nie można oznaczyć p/ciał) podać:
Varitect -swoista immunoglobulina ludzka p/ospie
wietrznejma działanie ochronne,
nie wiadomo, czy zapobiega zakażeniu płodu
57
Ospa wietrzna c.d.
Ciężki przebieg ospy wietrznej u ciężarnej- zap.płuc
- rozległe zmiany skórne
- gorączka
ryzyko porodu przedwczesnego
58
Wirus opryszczki HSV
W Europie nie odgrywa większej roli. Szczególny problem w
Ameryce Północnej.
Zmiany opryszczkowe i wrzodziejące w drogach rodnych
w 3/4 przypadków wywołuje typ 2 HSV.
Zakażenie przenoszone jest drogą płciową.
Wirus HSV nie przechodzi przez łożysko.
Wątpliwe przejśćie zakażenia drogą wstępującą z warg
sromowych przez pochwę i szyjkę macicy na płód.
Zakażenie noworodka przez bezpośredni kontakt w kanale
rodnym w czasie porodu.
59
HSV
Objawy do 12 dnia życia noworodka:
zakażenia skóry, oczu- 15%
“
OUN
“
uogólnione - 70%
- 15%
śmiertelność noworodków ok. 60%
Największe ryzyko dla noworodka - zakażenie matki w
okresie okołoporodowym: brak p/ciał
Immunoglobuliny przekazane przezłożyskowo mają
działanie ochronne.
60
HSV-2
80% zakażonych noworodków od matek nieświadomych
istnienia lub przebycia opryszczki narządów płciowych:
(sromu, pochwy, szyjki macicy)
Rozpoznanie: badanie wziernikowaniem
OWD
badanie cytologiczne
izolacja wirusa`
61
HSV zapobieganie
1. cięcie cesarskie
2. poród drogami natury po 1-2 tyg od
ustąpienia zmian
3. leki wirusostatyczne
62
Parwowirus B 19
Ludzki Parwowirus B19 wykryty w 1975r.
Pierwsze doniesienia dotyczące wpływu na przebieg ciąży
w 1984r.: uogólniony obrzęk płodu i obumarcie płodu.
Zakażenie B19 przebiega jako
- infekcja bezobjawowa, różyczkopodobna
- artropatie
Źródłem zakażenia dla ciężarnych są dzieci w wieku
szkolnym
Objawowe zakażenie B19 w I połowie ciąży: -5-10% :
-śmierć płodu, poronienie
- uogólniony nieimmunologiczny obrzęk płodu
63
B19 c.d.
- wady serca
- ciężka niedokrwistość
1/3 ciężarnych jest wrażliwych na zakażenie
Zapobieganiepodanie i.v. Immunoglobuliny ze swoistymi
p/ciałami dla wirusa B19.
64
WZW A
Nie ma znaczenia.
Wirus nie przechodzi przez łożysko.
Przebieg u noworodka łagodny.
WZW E
Przebieg łagodny dla noworodka
W Afryce śmiertelność kobiet w ciąży 10-15%.
65
WZW B
Zakażenie HBV dotyczy 5-10% populacji
HBV nie ma działania teratogennego
do zakażeń wertykalnych okołoporodowo dochodzi w 5%
Ryzyko zakażenia wertykalnego zależy od:
stanu serologicznego ciężarnej
poziomu wiremii
AgHBs i Hbe w surowicy- ryzyko 70-90%
jest replikacja HBV-DNA -
100%
wertykalne zakażenie HBV- pzw w 90%
66
WZW B c.d.
Istnieje ryzyko dla ciąży:
poród przedwczesny
dziecko z małą masą ciała
niewydolność wątroby- obumarcie płodu
Konieczność zabezpieczenia noworodka po porodzie :
200j.m. swoistej ludzkiej immunoglobuliny anty- HBs
1-sza dawka szczepionki
w ciągu 8 godzin.
67
Listeria monocytogenes
L.m. izoluje się u ok. 5% populacji:
- z kału
- z pochwy i szyjki macicy
szcz. u osób mających styczność ze zwierzętami
Ciężarna może być nosicielem pałeczek lub
chorować na listeriozę
Przebieg u ciężarnej lekki, grypopodobny.
Pałeczki przechodzą przez łożysko.
Zakażenie płodu
drogą wstępującą z pochwy lub w czasie porodu.
68
Listeria monocytogenes c.d.
Płód-
- poronienie
- poród niewczesny
U noworodka przebieg ciężki:
- rozsiane, ropne zmiany skórne
- zapalenie opon i mózgu
- zapalenie płuc
- posocznica
Śmiertelność ok.60%
69
Listeria monocytogenes c.d.
Rozpoznanie u kobiet z niepowodzeniami w ciąży:
- swoiste p/ciała (dynamika)
- badanie bakteriologiczne wymazu z dróg rodnych
z odbytnicy
Leczenie:
Ampicylina
Chloramfenikol
Aminoglikozydy
Tetracykliny
70
Zakażenie Chlamydia
trachomatis
Przyczyną :
- zmian zapalnych narządów moczowo-płciowych K i M.
- niepłodności u K
- poronień nawykowych
Przenoszone drogą kontaktów płciowych.
Zakażenie noworodka w czasie porodu:
- zapalenie spojówek
- zapalenie płuc
71