4. Dawca zmarły narządów, ocena i kwalifikacja dawcy, pobranie
advertisement
4. Dawca zmarły narządów, ocena i kwalifikacja dawcy, pobranie wielonarządowe Dr n. med. Piotr Domagała, Dr n. med. Michał Wszoła Dawca zmarły narządów Dawca zmarły narządów w większości przypadków jest osobą, u której rozpoznano śmierć mózgu (osobną kategorią dawców są dawcy po zatrzymaniu krążenia), przebywa w oddziale intensywnej opieki medycznej, intensywnej terapii lub neurochirurgii. Przyczyną zgonu w większości przypadków (60%) są choroby naczyń mózgowych (udar krwotoczny lub niedokrwienny). W 30% przypadków dawcami są chorzy po urazie czaszkowo-mózgowym, a w 10% przypadków do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu dochodzi z innych przyczyn (np. NZK lub zatrucie). Wyróżnia się następujące kategorie zmarłych dawców: - prawdopodobny zmarły dawca – osoba z ciężkim uszkodzeniem mózgu, u której nie stwierdza się bezwzględnych przeciwwskazań do dawstwa narządów, - potencjalny zmarły dawca – osoba, co do której wysunięto podejrzenie śmierci mózgu lub ją potwierdzono i nie stwierdzono bezwzględnych przeciwwskazań medycznych do pobrania narządów, - zakwalifikowany zmarły dawca – zmarły, u którego potwierdzono śmierć mózgu, nie stwierdzono bezwzględnych przeciwwskazań do dawstwa i przeprowadzono autoryzację pobrania, - rzeczywisty zmarły dawca – zmarły, od którego pobrano co najmniej jeden narząd celem przeszczepienia, - wykorzystany zmarły dawca – zmarły, od którego pobrano i przeszczepiono co najmniej jeden narząd. Ocena i kwalifikacja dawcy narządów Ocena dawcy narządu bezpośrednio po zgłoszeniu, służy do podjęcia decyzji o pobraniu narządów oraz ma na celu kwalifikację dawcy jako wielonarządowego. Ocena dawcy narządu opiera się na danych klinicznych oraz laboratoryjnych. Należy wziąć pod uwagę wiek, przyczynę zgonu, wywiad dotyczący chorób przewlekłych (w tym nadciśnienia tętniczego), stężenie kreatyniny, stan hemodynamiczny i konieczność podawania amin katecholowych, w celu utrzymania perfuzji narządowej, płeć dawcy, wskaźnik masy ciała, czas hospitalizacji przed śmiercią, diurezę, zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Dawca musi mieć wykonane aktualne badania laboratoryjne. Bardzo ważna jest ocena obecności serologicznych markerów zakażenia wirusami zapalenia wątroby, HIV, CMV, EBV, kiły, toksoplazmozy. Współcześnie w wielu ośrodkach wykonuje się również oznaczenia markerów nowotworowych, choć nie są one dostatecznie czułe i swoiste. Ponadto ocenia się parametry 1|Strona morfologiczne, koagulologiczne i biochemiczne. Powstało wiele prac na temat wpływu różnych parametrów dawcy na wyniki wczesne i odległe przeszczepienia. Pełna ocena dawcy narządu jest możliwa przy pomocy łącznej analizy wielu zmiennych. Pobranie wielonarządowe Pobranie wielonarządowe jest skomplikowaną pod względem logistycznym i technicznym procedurą, która ma doprowadzić do uzyskania, od jednego zmarłego dawcy wielu, narządów potrzebnych do przeszczepienia. W tym celu narządy muszą być wypłukane z krwi i schłodzone do temperatury około 4°C, co umożliwi ich przechowanie. Ze względu na to, że każdy narząd ma określony bezpieczny czas zimnego niedokrwienia (czas od początku zatrzymania krążenia krwi aż do momentu umieszczenia narządu w ciele biorcy), który nie powinien być przekroczony i czasy te są różne dla poszczególnych narządów, to dobra koordynacja zespołów transplantacyjnych, może być kluczowa dla sukcesu samego przeszczepienia. Jako, że pobranie jest zabiegiem chirurgicznym, odbywającym się na sali operacyjnej szpitala, który zgłosił dawcę, Poltransplant zajmuje się koordynacją wszystkich ekip chirurgicznych, przyjeżdżających z całej Polski o jednym czasie do ośrodka dawcy. Po przybyciu do szpitala dawcy zespół lub zespoły transplantacyjne sprawdzają tożsamość dawcy oraz dokumentację medyczną ze szczególnym uwzględnieniem protokołu komisji śmierci mózgu, oryginału wyniku badania grupy krwi oraz wyników badań wirusologicznych. Następnie przeprowadza się badanie fizykalne zmarłego oraz zazwyczaj pobiera posiewy krwi, moczu oraz wydzieliny z drzewa oskrzelowego. W pobraniu należy wyróżnić dwie składowe. Pobranie narządów klatki piersiowej – serce, płuca oraz pobranie narządów jamy brzusznej – nerki, wątroba, trzustka, jelito. Najczęściej pobieranym narządem w Polsce i na całym świecie jest nerka, a następnie wątroba. Jeśli chodzi o narządy klatki piersiowej to najczęściej pobierane są płuca (w Polsce jest to serce). Pobranie narządów jamy brzusznej jest zabiegiem chirurgicznym, który odbywa się na bloku operacyjnym, zgodnie z zasadami aseptyki, czyli po umyciu pola operacyjnego, jama brzuszna i klatka piersiowa są okładane jałowymi serwetami operacyjnymi. Nawet jeśli w trakcie zabiegu ma dojść tylko do pobrania narządów jamy brzusznej, zaleca się otwarcie klatki piersiowej, w celu przeprowadzenia badania narządów klatki piersiowej, co pozwala wykluczyć patologie takie, jak rak płuca lub oskrzela lub czynne zakażenia, co dyskwalifikowałoby dawcę. Wykonuje się cięcie pośrodkowe, które umożliwia dobry dostęp do narządów zarówno jamy otrzewnej, jak i klatki piersiowej. Należy przeprowadzić dokładną inspekcję narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, w celu wykluczenia zmian chorobowych, szczególnie nowotworów. Jeśli mamy do czynienia z pobraniem 2|Strona wielonarządowym, to przeważnie oddzielne zespoły chirurgów wraz z instrumentariuszkami pobierają: serce, wątrobę, nerki, trzustkę. Idealną sytuacją jest, gdy ten sam zespół pobiera wszystkie narządy jamy brzusznej, aczkolwiek w Polsce zdarza się to rzadko. Nie obowiązuje jeden schemat pobrania wielonarządowego i w dużej mierze zależy to od porozumienia zespołów, pobierających poszczególne narządy w szpitalu dawcy. Pozwala to uniknąć pobrania, które zabezpieczając naczynia dla jednego narządu, upośledza długość naczyń dla innego narządu. Najczęściej taki konflikt dotyczy żyły głównej nad wątrobą, którą zbyt krótko mogą odciąć kardiochirurdzy, co utrudnia zespolenie Cavo-cavalne wątroby oraz żyły wrotnej, którą zbyt długą pozostawią z wątrobą chirurdzy pobierający wątrobę, upośledzając tym samym długość żyły dla trzustki. Poza tym może dojść do odcięcia łaty aortalnej dla tętnic nerkowych przy nieostrożnym preparowaniu pnia trzewnego dla wątroby lub żył nerkowych przy zbyt niskim odcięciu żyły głównej poniżej wątroby. Takich sytuacji można uniknąć, jak przed pobraniem chirurdzy ustalą wspólną taktykę postępowania. Podstawowym zadaniem jest doprowadzenie do jak najszybszego wypłukania narządów z krwi i schłodzenia ich do temperatury około 4°C, co znacznie ogranicza zapotrzebowanie na tlen przez zwolnienie metabolizmu komórkowego. Zgodnie z regułą Hoffa obniżenie temperatury o 10°C, zmniejsza zapotrzebowanie na tlen o 50%. Szybkość tego postępowania nie powinna jednak wpływać na ryzyko uszkodzenia naczyń zaopatrujących poszczególne narządy w krew, dlatego w każdym pobraniu powinien uczestniczyć doświadczony chirurg, doskonale zorientowany w anatomii operacyjnej. W operacji pobrania narządów można wyróżnić 3 zasadnicze etapy: 1. wypreparowanie naczyń głównych dawcy i ich zakaniulowanie, 2. wypłukanie krwi z pobieranych narządów i zastąpienie jej zimnym płynem perfuzyjnym oraz schłodzenie narządów, 3. właściwe pobranie narządów, ze szczególną dbałością o zachowanie istotnych anatomicznie struktur. Preparowanie zaczyna się od nacięcia bruzdy przyokrężniczej prawej i zmobilizowania kątnicy z wyrostkiem, wstępnicy, zagięcia wątrobowego oraz dwunastnicy. Podobnie nacina się bruzdę przyokrężniczą lewą, a następnie unosi całość jelit ku górze i na lewo, oddzielając się od torebki tłuszczowej obu nerek. Uwidacznia się pień żyły głównej dolnej oraz aortę w okolicy jej podziału. Następnie jest czas na ocenę unaczynienia tętniczego wątroby i trzustki (jeśli planuje się ich pobranie). Uwalnia się więzadła wątrobowe, wypreparowuje się struktury więzadła wątrobowo-dwunastniczego, podprzeponowy odcinek aorty brzusznej z pniem trzewnym i tętnicą krezkową górną. Po zawiązaniu tętnicy krezkowej dolnej i założeniu 3|Strona podwiązek do aorty wprowadza się kaniulę wypełnioną płynem prezerwacyjnym. W przypadku pobierania wątroby dodatkowo kaniuluje się żyłę krezkową górną lub dolną, przez którą zostanie podanie płyn prezerwacyjny do układu wrotnego wątroby. W przypadku niepobierania narządów klatki piersiowej, kaniuluje się również żyłę główną dolną, tak, aby zapewnić odpływ krwi i nadmiaru płynu prezerwacyjnego. Kiedy następuje pobranie serca i/lub płuc, nie jest to konieczne, bo krew i płyn odpływają wtedy do jamy opłucnej po odcięciu żyły głównej dolnej nad przeponą i stamtąd są odsysane. Przed przystąpieniem do następnych etapów pobrania dawca otrzymuje dożylnie 25-30 tyś. jednostek heparyny niefrakcjnowanej. Następnie, jeśli zespoły pobierające są gotowe, w uzgodnionym czasie natychmiast po zaklemowaniu aorty, rozpoczyna się płukanie narządów poprzez podanie do aorty brzusznej zimnego płynu prezerwacyjnego chłodzącego narządy i wypłukującego z nich krew. Do aorty piersiowej podaje się w tym czasie płyn kardiolpegiczno-kardioprotekcyjny (jeśli pobiera się serce), a do pnia płucnego płyn pneumoplegiczny (jeśli pobiera się płuca). W celu schłodzenia i wypłukania narządów w ciele dawcy, stosuje się odpowiednie płyny prezerwacyjne, które różnią się między sobą składem, w zależności od tego, jaki narząd ma być poddany perfuzji. Cechy fizyko-chemiczne poszczególnych płynów umieszczono w tabeli. Najczęściej stosowanym płynem do płukania narządów w obrębie jamy brzusznej jest płyn ViasPan, płyn wymyślony w latach osiemdziesiątych XX-wieku na Uniwersytecie Wisconsin stąd inna nazwa płyn UW. Obecnie powstało kilka płynów generycznych płynu UW takich jak: ColdStorageSolution, CoStorSol, SPS-1. Tabela. Skład płynów wykorzystywanych do płukania in situ. Skład (mMol/L) Na + K+ Ca++ Mg+ ClSO4Substancje osmotycznie czynne Bufory HTK (Custodiol) 15 10 0.015 4 50 Tryptofan 2 Ketoglutaran1 Mannitol 38 Histydyna 198 Histydyna-HCl 18 ViaSpan 25 125 5 5 Celsior 100 15 0.25 13 41.25 Laktobionat 100 Raffinoza 30 Laktobionat 80 Mannitol 60 HPO4- 20 H2PO4- 5 Histydyna 30 4|Strona Substraty metaboliczne etc. Koloid Osmolarność mOsm/L pH Adenozyna 5 Glutation 3 Allopurinol 1 Insulina 40j. Dexametason 16mg/L Penicyllina 200000U Kwas Glutaminowy 20 Glutation 3 - Hydroksyetylowana skrobia 50g/L - 310 320 320-360 7.3 7.4 7.3 Przy pobraniu narządów obowiązuje zazwyczaj odpowiednia kolejność pobierania. Spośród narządów jamy brzusznej, pobiera się najpierw wątrobę, następnie trzustkę z fragmentem dwunastnicy, a na końcu nerki. Podczas wycinania narządów należy zachować szczególną ostrożność w czasie odcinania naczyń, dróg żółciowych i moczowodów. Jednym z dyskutowanych zagadnień podczas pobrania narządów jest kwestia preparowania naczyń „na bijącym sercu” lub już po zatrzymaniu krążenia. Preparowanie na bijącym sercu ma taką zaletę, że zmniejsza się ryzyko uszkodzenia naczyń, co ma szczególne znaczenie w sytuacji występowania anomalii i odmian anatomicznych, które zdarzają się przy co drugim pobraniu. Nie mniej jednak jest to bardzo czasochłonne i w sytuacji, kiedy narządy powyżej przepony przygotowuje się, po otworzeniu klatki piersiowej w 15 minut, przedłużanie preparowania narządów jamy brzusznej powyżej godziny nie powinno mieć miejsca. Z drugiej strony zbyt długie preparowanie po wypłukaniu narządów może doprowadzić do ponownego ogrzania organów. Szczególną sytuacją jest pobranie w trakcie którego wątroba będzie podzielona na dwa płaty (tzw. split), które zostaną przeszczepione dwóm biorcom. Badania, pokazują iż zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się, jeśli podział wątroby jest przeprowadzony „in situ”, jeszcze przed zaklemowaniem aorty. Daje to możliwość lepszego podziału, zgodnie z zasadami anatomii, a zarazem nie zwiększa ryzyka uszkodzenia narządów klatki piersiowej (przez przedłużającą się operację), pod warunkiem, że jest wykonywane przez doświadczonego chirurga. W trakcie pobrania narządy takie jak wątroba, trzustka i jelito można pobrać razem (tzw. en-block) i rozdzielić na stoliku bocznym lub dokonać tego podziału jeszcze w ciele dawcy – in situ. Pobranie en-block daje taką przewagę, że od momentu zamknięcia aorty do wyjęcia organów upływa średnio jedynie około 20 minut, natomiast przy podziale w ciele dawcy, czas ten jest dużo dłuższy i waha się między 40 a 150 5|Strona minut. Bezpośrednia czynność wątroby i trzustki jest tym lepsza, im szybciej usunie się narządy z ciała dawcy. Problemem przy tym typie pobrania jest ryzyko uszkodzenia naczyń w trakcie rozdzielania narządów na stoliku bocznym, ze względu na dużą częstość anomalii naczyniowych. Przy podziale naczyń, podczas wspólnego pobrania wątroby i trzustki, ze względu na to, że wątroba jest narządem ratującym życie, główny pień trzewny zostaje razem z wątrobą, a przy trzustce trzeba wykonać przed przeszczepieniem rekonstrukcję tętnicy śledzionowej i krezkowej górnej z użyciem rozwidlenia naczyń biodrowych, pobranych od dawcy. Żyła wrotna zostaje podzielona tak, że 2 do 3 cm żyły wrotnej powinno zostać z trzustką, reszta pozostaje z wątrobą. Taki podział zapewnia bezpieczne zespolenie przy przeszczepieniu wątroby, a zarazem umożliwia uniknięcie wykonywania rekonstrukcji żylnej podczas przeszczepienia trzustki, co zmniejsza ryzyko zakrzepicy żylnej. Wyjątkową sytuacją jest pobranie wątroby dla biorcy z zakrzepicą żyły wrotnej i w przypadku retransplantacji – w takiej sytuacji dłuższy odcinek żyły wrotnej powinien zostać zachowany z wątrobą. Płukanie narządów płynem perfuzyjnym nie jest procedurą fizjologiczną. Płyn jest chłodny i ma inną lepkość niż krew. Otwarte pozostaje pytanie: jakie ciśnienie należy zastosować do płukania narządów po zaklemowaniu aorty? Większość zespołów transplantacyjnych stosuje ciśnienie około 80 – 100 cm H2O. Inne zespoły, szczególnie te, które prowadzą perfuzję tylko przez aortę, bez kaniulowania żyły wrotnej, preferują stosowanie wysokiego ciśnienia perfuzyjnego dochodzącego do 150 mmHg, przez zastosowanie ucisku pneumatycznego na worki z płynami perfuzyjnymi. Prospektywne, randomizowane badania nerek, nie dały jednoznacznej odpowiedzi, jaki system perfuzji jest lepszy, aczkolwiek zaobserwowano zmniejszony odsetek braku czynności przeszczepu nerkowego, jeśli zastosowano perfuzję wysokociśnieniową. Badania prospektywne wyników przeszczepienia wątroby także pokazały nieznacznie lepsze wyniki przy stosowaniu perfuzji wysokociśnieniowej. Stosowanie tej metody perfuzji spotyka się z oporem, ze względu na podejrzenie zwiększonego ryzyka uszkodzenia śródbłonka naczyniowego przy zastosowaniu wysokiego ciśnienia. Nie zaleca się stosowania wysokiego ciśnienia (powyżej 15 mmHg) przy perfuzji przez żyłę wrotną, gdyż zwiększa to ryzyko uszkodzenia wątroby. Przy każdym pobraniu poza stosowaniem płynów płuczących podawanych do naczyń, stosuje się chłodzenie bezpośrednie narządów przez obłożenie ich potłuczonym lodem (przeważnie zamrożony roztwór soli fizjologicznej), natychmiast po zamknięciu aorty. Taka technika powierzchownego chłodzenia zdecydowanie przyspiesza efektywne schłodzenie narządów. Badanie liczby wysp trzustkowych, uzyskiwanych do przeszczepienia jasno pokazuje, że 6|Strona dodatkowe schłodzenie powierzchowne, skutecznie poprawia liczbę wysp izolowanych z pobranej trzustki do przeszczepienia. W sytuacji, gdy ma miejsce pobranie trzustki, część zespołów płucze przewód pokarmowy z zastosowaniem roztworu soli fizjologicznej wraz antybiotykami lub środkami odkażającymi, co ma doprowadzić do dekontaminacji dwunastnicy pobieranej wraz z trzustką. Jednoznaczna ocena tego postępowania jest trudna, jednak nie wydaje się, żeby wpływało to na jakość i wyniki przeszczepiania innych organów. Pobrane narządy są przygotowywane na stoliku bocznym i pakowane w celu transportu do ośrodka transplantacyjnego. W zależności od przyjętych standardów i rodzaju pobieranego narządu, na stoliku bocznym wykonuje się niektóre z czynności, przygotowujące narząd do przeszczepienia. Z ciała dawcy pobiera się materiał do wykonania typowania tkankowego (węzły chłonne, fragment śledziony), jeżeli węzły (pachwinowe) nie zostały pobrane wcześniej. Wycina się również naczynia biodrowe, które mogą zostać użyte do wykonania rekonstrukcji naczyniowych, jeśli zajdzie taka potrzeba. Po zakończeniu pobrania narządów ranę operacyjną zamyka się, myje i zakłada opatrunek, tak aby nadać zwłokom godny wygląd. 7|Strona
