Prof - Wydział Nauk o Zdrowiu

1
dr med. hab. Leszek Szenborn prof.nadzw.
Dnia 31.03.2014
Kier. Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Do Dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu
UM we Wrocławiu
Dr hab. Dr hab. Joanny Rosińczuk
Recenzja rozprawy naukowej
p.t. „ Ocena epidemiologiczna zakażeń wirusami hepatotropowymi: HAV, HBV i HCV w
województwie opolskim w latach 2007-2011”
mgr.piel. Anna Matejuk
promotor ; Prof. dr med hab. Krzysztof Simon
Opis treści rozprawy
Rozprawa składa się ze wstępnej części zwanej przez Autorkę
„Wstępem” , co jest
obszernym wykładem wyjaśniającym definicje obranego przedmiotu badań. Przedstawiono
detalicznie trzy najważniejsze wirusy hepatotropowe (HAV,HBV i HCV) oraz zagadnienia
dotyczące epidemiologii i profilaktyki wywołanych nimi zakażeń, w tym koincydencji
zakażeń B i C.
Celem rozprawy jest ocena różnych aspektów zakażeń wirusami A,B,C i B+C . Autorka
scharakteryzowała cel rozprawy w 5
szczegółowych zadaniach tj. 1/ zbadania częstości
występowania i zapadalności na zakażenie w województwie opolskim w latach 2007-2011, 2/
porównania epidemiologii zakażeń w woj. opolskim z sytuacją w Polsce, 3/ analizie
czynników demograficznych i wykonywanego zawodu, 4/ analizy występowania uznanych
2
czynników ryzyka oraz 5 /oceny wpływu stosowanych w woj. opolskim szczepień na częstość
występowania zakażeń HAV i HBV.
Podjęcie przez Doktorantkę zadania uważam za działania trafne i potrzebne.
Trzeci rozdział rozprawy zawiera zasadniczą treść p.t. Pacjenci i Metody.
Przedmiotem
analizy
była
dokumentacja
815
pacjentów,
mieszkańców
woj.opolskiego u których w wybranym okresie czasu potwierdzono wystąpienie zakażenia
wirusami A, B i C zap. wątroby. Wydzielono 4 grupy pacjentów WZW A n=9, WZW B
n=446, WZW C n=365 i WZW B+C n =5 przypadków. Pod względem stosowanych metod
badawczych, orientuje czytelnika szczegółowe przedstawienie rodzaju dokumentów będących
przedmiotem dalszych analiz, w tym opracowanych pierwotnie przez autorkę pracy i
wykorzystywane w pracy PIS woj.opolskiego. Głównym źródłem informacji były dane
zgromadzone na podstawie przeprowadzonych wywiadów. Wszystkie wzory dokumentów
zostały przedstawione w aneksie pracy.
Zastosowane metody statystyczne były odpowiednie do rzadkiego występowania
badanych zakażeń w populacji. W opisie metod czytelnika szczegółowo informuje rozważania
na temat rozkładu zmiennych, badania oceny trendów, analizy wariancji i modelowania
przestrzennego.
Czwarty rozdział rozprawy pt „Wyniki” przedstawia uzyskane wyniki analizmateriałów źródłowych oraz wywiadów, które są zestawione
w 6 podrozdziałach
zawierających 41 rycin z wykresami i mapami oraz 24 tabelami. Opis tekstowy tych wyników
wskazuje na odmienność sytuacji epidemiologicznej w zakresie zapadalności na WZW w
woj.opolskim w porównaniu z tym samym okresie w Polsce. Zapadalność na WZB B była
wyższa a na WZW C niższa od średniej zapadalności w Polsce. Autorka opracowała model
geograficzny zapadalności na WZW w poszczególnych powiatach oraz wykazała związek ze
stopą bezrobocia . Wykryto także trendy wiążące współczynnik zapadalności z miejscem
zamieszkania zakażonych . Analiza potwierdziła występowanie zakażeń HAV w populacji
młodych dorosłych i dorosłych w związku z pobytem w krajach o wysokiej endemiczności.
3
Wykazano możliwy związek przewlekłych zakażeń HBV z narażeniem na procedury
medyczne oraz kontakt z osobami zakażonymi w domostwach; oraz rolę takich czynników
ryzyka jak: wiek > 15 lat, płeć męska, wykonywanie zawodu kierowcy i pracownika
budowlanego. Wykazano postępujący spadek zachorowań na ostre WZW B i wzrost zakażeń
przewlekłych. Zakażenia HCV występowały przede wszystkim w postaci przewlekłej miały i
związku z narażeniem na procedury medyczne, w tym transfuzje krwi przeprowadzone przed
rokiem 1993. Jako uznane czynniki ryzyka wykryto: stosowanie środków odurzających, wiek
> 20 lat oraz wykonywanie pracy pielęgniarki/położnej. Wykazano prowadzenie
niekonsekwentnej profilaktyki p-WZW A u osób wyjeżdżających do krajów wysokiej
endemiczności zachorowań oraz wpływ korzystny wpływ szczepień na redukcję zakażeń
HBV w populacjach zaszczepionych oraz zdefiniowano grupy wykrycia zakażenia HBV
pomimo przebytego szczepienia .
W rozdziale 5. rozprawy (Omówienie wyników i dyskusja ) Autorka omawia
krytycznie dokumenty stosowane w pracach PSSE oraz ich ewolucję w czasie w odniesieniu
do kontroli zakażeń wywołanych wirusami hepatotropowymi.
Wyniki własnych analiz
porównuje z wynikami innych autorów. Wyniki autorki są w większości zbieżne z innymi
autorami, a różnice są tłumaczone terytorialnym zróżnicowaniem nadzoru. Jedną z istotnych
różnic w zakresie wykrywania nowych zakażeń miałoby być
dłuższe niż obowiązujące
zgłaszanie zakażeń przez laboratoria oraz realizacją działań edukacyjnych i działań
profilaktycznych. Dyskusyjnie i bardzo szczegółowo omówione zostały medyczne i
niemedyczne czynniki ryzyka zakażeń HBV , HCV oraz współzakażeń HBV/HCV.
Autorka analitycznie ustosunkowała się także do wykrywania zakażeń u osób
uprzednio zaszczepionych , co ma duże znaczenie dla praktyki klinicznej.
Rozprawę kończy 16 wniosków, które zawierają skrótowo podane wyniki badań i wskazują
na
1. Podstawowy wpływ zakażeń wirusami B i C zapalenia wątroby w kształtowaniu
sytuacji epidemiologicznej oraz możliwy związek wzrostu częstości zachorowań z
poprawą ich wykrywalności i zgłaszalności.
4
2. Duże regionalne zróżnicowanie ryzyka nabycia zakażeń HBV i HCV i związkiem z
poziomem bezrobocia oraz statusem społeczno- epidemiologicznym.
3. Występowanie zakażeń HAV w populacji młodych dorosłych i dorosłych w związku z
pobytem w krajach o wysokiej endemiczności szczególnie w Egipcie.
4. Trzy wnioski dotyczące zakażeń HBV tj. przewlekłego charakteru zakażeń i związku
ich występowania z narażeniem na procedury medyczne oraz kontakt z osobami
zakażonymi w domostwach; wykazanych czynników ryzyka: wiek > 15 lat, płeć
męską, wykonywanie zawodu kierowcy i pracownika budowlanego, tj. zawodów
związanych z częstym przebywaniem poza miejscem stałego zamieszkania oraz
niewystarczającej kontroli zakażeń pośród pracowników ochrony zdrowia
5. Trzy wnioski dotyczące zakażeń HCV tj. przewlekłego charakteru zakażeń i związku
ich występowania z narażeniem na procedury medyczne, w tym transfuzje krwi
przeprowadzone przed rokiem 1993; wykazania czynników ryzyka: stosowania
środków odurzających , wieku > 20 lat oraz wykonywania pracy pielęgniarki/położnej
6. Dwa wnioski dotyczące współzakażeń HBV i HCV ich medycznych i niemedycznych
czynników ryzyka.
7. Cztery złożone wnioski dotyczące profilaktyki zakażeń wirusami A i B zapalenia
wątroby metodą szczepień tj. braku świadomości ryzyka zakażenia HAV w krajach o
wysokiej
endemiczności
i
wyjazdów
„last
minute”
uniemożliwiających
przeprowadzenie skutecznej profilaktyki; braku planowego wykonywania szczepień
zalecanych przeciw zakażeniom HAV i HBV poza populacją dzieci i młodzieży
objętych programem szczepień obowiązkowych, o zasadności wykonywania badań
serologicznych w celu kontroli skuteczności szczepienia.
8. Potrzebie okresowej aktualizacji dokumentacji wykorzystywanej do kontroli zakażeń
wirusami hepatotropowymi.
Piśmiennictwo składa się z 151 pozycji, które celowo odnoszą się do tekstu
5
Uwagi recenzenta
Część teoretyczna zawarta we wstępie jest dobrze opracowana i odpowiada potrzebom
części badawczej, gdyż odpowiednio wprowadza czytelnika w zagadnienia epidemiologii
zakażeń wirusami hepatropowymi. Autorka wykazała się dobrą wiedzę teoretyczną w
dziedzinie pracy. Uwagi : szczepienia
p-WZWB nie objętych dotychczas szczepieniami
dzieci i młodzieży do 19 r.ż. są w Polsce obowiązkowe a nie zalecane jak napisano na stronie
21.
Celowość opracowania obranego tematu jest duża przede wszystkim dla planowania działań
profilaktycznych na poziomie regionalnym i ogólnopolskim w tym doskonalenia jakości
nadzoru epidemicznego.
Metodyka przeprowadzonych analiz jest prawidłowa
Wyniki badań są prawidłowo ocenione statystycznie i przedstawione w sposób przejrzysty ,
w postaci tabel, wykresów i map . W akapicie „Profilaktyka swoista w kierunku zakażeń
HBV”
błędnie podliczono i podano liczbę osób zaszczepionych, u których rozpoznano
zakażenie HBV. Wg wykresu (ryc.41, strona 104 i w dyskusji str.128 i 129. było to 147 a
nie 124 zakażeń HBV u osób zaszczepionych.
Omówienie własnych badań i ich porównanie z pracami innych autorów jest obszerne, także
krytyczne. Ani w rozdziale wyniki, ani w dyskusji nie znajduję analizy zachorowań u trojga
dzieci w wieku 10-14 lat. Brak informacji czy były one zaszczepione oraz dokładnie kiedy, co
ma znaczenie dla oceny skuteczności szczepień w wieku niemowlęcym. Szkoda, że w
dyskusji uznanych czynników ryzyka zakażenia HBV i HCV nie ma odniesienia do częstości
występowania niektórych czynników ryzyka w normalnej populacji np. pobierania krwi,
nadużywania alkoholu i innych.
Wnioski
Wniosek 13. jest nieuzasadniony, gdyż autorka nie prowadziła własnych badań na temat
odporność wobec HAV, natomiast mogła wnioskować o dobrym poziomie higieny w Polsce,
6
o czym świadczy nierozprzestrzenianie się żadnego z zawleczonych z zagranicy zakażeń HAV
pośród otoczenia osób zakażonych.
We wniosku 15. dotyczącym niepełnej skuteczności szczepień p-WZW B powinno znaleźć się
stwierdzenie, że dotyczy to przede wszystkim pacjentów zaszczepionych jako 14 latki i
później, co wykazała autorka we własnej pracy i u tych pacjentów mogłoby być uzasadnione
przeprowadzenia badania przesiewowego na zakażenie HBV.
Piśmiennictwo jest w dobrze wykorzystane i odpowiednio dobrane do tematu rozprawy.
Na podkreślenie zasługuje także staranność edytorska pracy.
W ostatecznej ocenie pracy
Za mocne strony rozprawy uważam wartość naukową rozprawy (wybór tematu i
postawionych celów), zebranie i opracowanie wyników, solidne przeprowadzenie analiz i
dobre teoretyczne przygotowanie autorki do dyskusji
Jako słabości odnotowuję odnotowane powyżej niedociągnięcia.
Rozprawa w odpowiada wymogom stawianym
przy promocji na stopień doktora nauk
medycznych zgodnie z odp. Ustawą.
Na tej podstawie stawiam wniosek do Rady Wydziału Nauk o Zdrowia Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu
o dalsze postępowanie w sprawie
naukowego doktora nauk medycznych mgr.piel. Anny Matejuk
Recenzent dr med. hab. Leszek Szenborn prof.nadzw.
nadania stopnia