RESORTOWY PROGRAM WSPIERANIA RODZINY I SYSTEMU PIECZY
ZASTĘPCZEJ
na rok 2012
„Koordynator rodzinnej pieczy zastępczej”
WZÓR
ZAŁĄCZNIK Nr 3
do ogłoszenia ws. konkursu
" Koordynator rodzinnej pieczy zastępczej "
..................................................
(pieczęć Powiatu)
SPRAWOZDANIE – CZĘŚĆ A 1) Z WYKORZYSTANIA DOTACJI NA REALIZACJĘ
ZADANIA
Resortowy program wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej na rok 2012
„Koordynator Rodzinnej Pieczy Zastępczej”
pn. .......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
(tytuł zadania)
określonego umową na realizację zadania (nr umowy: ……………………), zwaną dalej
„Umową”, zawartą w dniu .................................... pomiędzy
.............................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zlecającego)
a ..........................................................................................................................................
(nazwa powiatu przyjmującego dotację)
realizowanego w okresie od ............................. do ............................................................
(termin zakończenia zadania wg umowy)
Data złożenia sprawozdania: ...................................
1
I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Szczegółowy opis zrealizowanych działań (zgodnie z planowanymi działaniami
określonymi w ofercie powiatu i w Umowie):2)
Numer kolejny
Koordynatora
rodzinnej pieczy
zastępczej
Ogółem
Wymiar
czasu
pracyi
Od
dd-mm-rrrr
Do
dd-mm-rrrr
Przeciętna
miesięczna
wysokość
wynagrodzenia
brutto z
pochodnymi
X
X
X
Łączna liczba
rodzin
zastępczych
lub
rodzinnych
domów
dziecka
objętych
pracą
koordynatora
2. Uwagi: 3)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2
II. Sprawozdanie finansowe
1. Koszty realizacji zadania.
Lp.
Źródło
Wykonanie
(w zł)
Udział w
zadaniu
(w %)
1
2
3
7
1.
Dotacja
2.
Środki własne
3.
Inne źródła finansowania:
OGÓŁEM:
100%
2. Koszty ze względu na typ kosztów 2) 4) (wydatków) w zł
Koszty związane z zatrudnieniem
koordynatora/koordynatorów
(kolejni koordynatorzy)
Wymiar czasu
pracya
Okres zatrudnienia
w miesiącach
(wyrażonych w
ułamku
dziesiętnym)
Całkowity koszt
realizacji zadania (w
PLN)
W tym wydatki z:
wnioskowanej środków
dotacji (w
własnych
PLN)
(w PLN)
Ogółem, w tym z:
§b
§
a) W polu należy wpisać wymiar czasu pracy w przeliczeniu na etat.
b)
Należy wpisać odpowiedni paragraf klasyfikacji budżetowej z odpowiadająca mu kwotą.
Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3
B. Zestawienie dokumentów księgowych 2) 5)
Lp.
Numer
dokumentu
księgowego
Data
dokumentu
księgowego
Data
płatnościa
Nazwa wydatku
1
2
3
4
6
Kwota
w tym: środki
Razem
pochodzące
z dotacji
7
8
ŁĄCZNIE:
a
W przypadku płatności w kilku terminach, data ostatniej płatności.
4
C. Podsumowanie wydatkowania środków z dotacji 2012 r. na realizowane
zadanie
Kwota dotacji określona w umowie (w zł) ........................................
Otrzymana łączna kwota dotacji (w zł) ........................................
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji (w zł) ........................................
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki) . (w zł) .............................
w tym: niewykorzystane środki (w zł) .............................
Część III. Dodatkowe informacje
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................
(pieczęć powiatu)
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych)
Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym
w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego zadanie.
Poświadczenie złożenia sprawozdania:
...............................................................
(miejscowość, data, podpis)
5
Adnotacje urzędowe (wypełnia organ):
________
Objaśnienia i przypisy:
1)
2)
3)
4)
5)
i
Sprawozdanie składane jest dla zadań dofinansowanych z dotacji w roku 2012 i kończących
się w roku 2012. Powiat składa sprawozdanie z wykorzystania dotacji w roku 2012 w terminie
30 dni od daty zakończenia zadania wskazanego w umowie.
W tabeli w razie potrzeby należy dodać kolejne wiersze.
W uwagach konieczne jest wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w realizacji działań, zarówno
jeśli idzie o ich zakres, znaczące różnice w kosztach, jak i w harmonogramie realizacji.
Zestawienie kosztów powinno zawierać informację o zrealizowanych wydatkach zgodnie z ich
układem zawartym w ofercie, która była podstawą udzielenia dotacji.
Do sprawozdania należy załączyć spis wszystkich dokumentów księgowych, które
sfinansowane zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis
powinien zawierać: nr dokumentu, datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i
wskazanie, w jakiej części pokryta została z dotacji. Wymagane jest, aby każdy z
dokumentów finansowanych z otrzymanej dotacji opatrzony był na odwrocie pieczęcią
podmiotu oraz sporządzonym w sposób trwały opisem zawierającym informacje, z jakich
środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie opłaconej
należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy
dotyczące rozliczeń finansowych jednostki samorządu terytorialnego. Do sprawozdania nie
należy załączać dokumentów księgowych, lecz przechowywać je starannie i udostępnić
podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.
W polu należy wpisać wymiar czasu pracy w przeliczeniu na etat.
6
