Wniosek o zmianę danych Nr umowy

Wniosek o zmianę danych
Nr umowy
-
zawartej w dniu
Kod PPE
-
Nr kontrahenta
Dane PPE
Ulica
Nr domu
Adres PPE
Nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
Przeznaczenie
obiektu
np. działalność produkcyjna, handlowo-usługowa lub gospodarstwo domowe, domek letniskowy, garaż, itp.
Dotychczasowe dane Odbiorcy - Dane osobowe (dotyczy osób fizycznych/przedsiębiorców - osób fizycznych /wspólników spółki
cywilnej)
1
Seria i nr dowodu osobistego
Imię i nazwisko
-
-
-
NIP
PESEL
2
Imię i nazwisko
-
-
Seria i nr dowodu osobistego
-
NIP
PESEL
-
NIP
REGON
Nazwa / dotyczy podmiotów gospodarczych
Zakres wnioskowanych zmian - prosimy o zaznaczenie i wypełnienie wyłącznie pól, dla których nastąpiła zmiana danych
1
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
2
Imię i nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
Nazwa / dotyczy podmiotów gospodarczych
1
-
Adres
zamieszkania/siedziby
przedsiębiorcy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
miejscowość
Adres do
korespondencji
kod pocztowy
Ulica
poczta
Nr domu
Nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
nr telefonu kontaktowego
poczta
adres e-mail
Inne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do warunków i zasad przetwarzania przez PGE Dystrybucja S.A. danych osobowych Odbiorcy ujętych w niniejszym Wniosku
mają bezpośrednie zastosowanie postanowienia § 7 ust. 4 Umowy.
Oświadczam, że dane zawarte we „Wniosku” są zgodne ze stanem faktycznym.
podpis i pieczątka pracownika przyjmującego wniosek
czytelny podpis Odbiorcy
miejscowość
dzień
Załączniki (dokumenty poświadczające zmianę danych):
1.
2.
2
miesiąc
rok