Objawy obsesyjno-kompulsyjne w prodromalnej fazie

Tłumaczenia / translations
35
Objawy obsesyjno-kompulsyjne w prodromalnej fazie psychozy:
korelacja objawów klinicznych i funkcjonowania psychospołecznego
Obsessive compulsive symptoms in the psychosis prodrome: Correlates of clinical and functional
outcome
Tara A. Niendama*, Jodi Berzak a , Tyrone D. Cannona,b, Carrie E. Beardena,b
Streszczenie
Cel badania: Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne powszechnie towarzyszy schizofrenii i jest związane ze złym rokowaniem. Jednakże częstość występowania objawów obsesyjno-kompulsyjnych i ich związek z rokowaniem nie zostały
określone dla adolescentów z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na psychozę (ang. Ultra High Risk – UHR).
Metody: Używając strukturyzowanego wywiadu dla objawów zwiastunowych (ang. Structured Interview for Prodromal Symptoms – SIPS) ustalono sześćdziesięcioczteroosobową grupę młodych pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem
zachorowania na psychozę i dwudziestosześcioosobową grupę kontrolną bez objawów prodromalnych (ang. Non-Prodromal Comparison – NPC). Z uczestnikami przeprowadzono wywiady diagnostyczne, a także wypełniali oni Inwentarz padwański (Sanvio, E. 1988. Obsessions and Compulsion: The Padua Inventory. Behav. Res. Ther. 26, 169-177),
będący miarą objawów obsesyjno-kompulsyjnych, w którym pacjent samodzielnie udziela odpowiedzi.
Wyniki: Młodzi pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na psychozę (UHR) zgłaszali znacząco więcej
objawów obsesyjno-kompulsyjnych w Inwentarzu padwańskim w porównaniu do grupy bez objawów prodomalnych (NPC). Kliniczna diagnoza zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (20% badanej grupy) była powiązana z niższym
ryzykiem konwersji w psychozę podczas obserwacji, ale niezwiązana z klinicznym nasileniem objawów lub funkcjonowaniem psychospołecznym. Jednakże dymensjonalne oceny objawów obsesyjno-kompulsyjnych były znacząco
powiązane z nasileniem objawów pozytywnych: zgłaszaną przez pacjenta depresją i tendencją do zwiększonego
występowania myśli samobójczych w grupie z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na psychozę (UHR).
Wnioski: W grupie z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na psychozę (UHR) objawy obsesyjno-kompulsyjne są
dużo częstsze niż przewidywany wskaźnik rozpowszechnienia dla normalnej populacji i współmierne do obserwowanych w schizofrenii. Chociaż diagnoza kliniczna zaburzania obsesyjno-kompulsyjnego nie była powiązana z późniejszą
konwersją w psychozę, objawy obsesyjno-kompulsyjne u młodych pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na psychozę wiązały się z dotkliwszymi objawami, włączając cięższą depresję i tendencje samobójcze.
Słowa kluczowe: objawy prodromalne/zwiastunowe, bardzo wysokie ryzyko, psychoza, obsesyjno-kompulsyjny, lęk, funkcjonowanie psychospołeczne
abstract
Objectives: Obsessive–Compulsive Disorder (OCD) is a common co-morbid condition in schizophrenia, associated
with poor prognosis. However, the prevalence of obsessive compulsive symptomatology (OCS) and its relationship to
outcome has not been evaluated in adolescents at ultra high-risk for psychosis (UHR).
Methods: Sixty-four UHR and 26 non-prodromal comparison (NPC) youthwere ascertained using the Structured
Interview for Prodromal Syndromes (SIPS). Participants completed diagnostic interviews and the Padua Inventory
(Sanavio, E., 1988. Obsessions and compulsions: the Padua Inventory. Behav. Res. Ther. 26, 169–177.), a self-report
measure of OCS.
Results: UHR youth reported significantly higher rates of OCS on the Padua Inventory compared to NPC youth.
Clinical diagnosis of OCD (20% of sample) was associated with lower risk of conversion to psychosis over the followup period, but was unrelated to clinical severity or psychosocial functioning. However, dimensional ratings of OCS
were significantly associated with positive symptom severity, self-reported depression, and a trend toward increased
suicidal ideation within the UHR sample.
Conclusions: OCS rates in UHR youth are well above estimated prevalence rates in normal populations, and commensurate with rates of comorbidity observed in schizophrenia. Although clinical diagnosis of OCD was not associated
with later conversion to psychosis, OCS severity in UHR youth was associated with more acute symptomatic presentation, including more severe depression and suicidality.
Keywords: Prodrome, Ultra-high-risk, Psychosis, Obsessive–compulsive, Anxiety, Psychosocial functioning
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
Wiadomości
Psychiatryczne;
13(1): 35–45
Przedrukowano ze
Schizophrenia Research
108 (2009), Tara A.
Niendam, Jodi Berzak,
Tyrone D. Cannon, Carrie
E. Bearden, “Obsessive
compulsive symptoms in
the psychosis prodrome:
Correlates of clinical and
functional outcome”,
s.170–175
Copyright 2009
za zgodą Elsevier.
Reprinted from Schizophrenia Research 108
(2009), Tara A. Niendam,
Jodi Berzak, Tyrone
D. Cannon, Carrie E.
Bearden, “Obsessive
compulsive symptoms in
the psychosis prodrome:
Correlates of clinical and
functional outcome”,
p.170–175,
Copyright 2009 with
permission from Elsevier.
a
Deparment
of Psychology,
University of California,
Los Angeles
b
Department of Psychiary
and Biobehavioural
Sciences,
University of California,
Los Angeles
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
UC Davis Imaging Research
Center 4701 X Street
Sacramento,
CA 95817,
United States
Tel.: +916 734 4528
fax: +916 734 8750
e-mail:
[email protected]
(T.A. Niendam).
36
Tłumaczenia / translations
1. Wstęp
Związek pomiędzy objawami obsesyjno-kompulsyjnymi a psychozą został dostrzeżony w początkach
XX wieku (Gordon, 1926; Stengel, 1945). Donoszono
o współczynnikach rozpowszechnienia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego sięgających 30% dla populacji
chorych na schizofrenię (Byerly i wsp., 2005), przy
1,2–2,4% dla normalnej populacji (Foa i wsp., 1995).
Co więcej, znacząca część osób ze schizofrenią zgłasza klinicznie istotne objawy obsesyjno-kompulsyjne
(Bermanzohn, 1999), które mogą pojawić się wcześnie
w rozwoju choroby (Eisen i wsp., 1997).
Uporczywe objawy obsesyjno-kompulsyjne wydają
się być także szczególnie niekorzystnym czynnikiem
rokującym u osób z chorobami psychotycznymi, związanym z cięższym przebiegiem choroby i gorszym wynikiem leczenia (Fenton i McGlashan, 1986). Objawy
obsesyjno-kompulsyjne są związane z gorszymi funkcjami poznawczymi, szczególnie w pomiarach oceniających integralność kory przedczołowej (Berman
i wsp., 1998), jak również z większym nasileniem objawów depresyjnych (Poyurovsky i wsp., 2001), cięższymi objawami negatywnymi (Nechmad i wsp., 2003),
gorszym funkcjonowaniem społecznym (Poyurovsky
i wsp., 2001) i większym odsetkiem hospitalizacji
(Samuel i wsp., 1993).
Jest kilka możliwych wyjaśnień, dlaczego zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i schizofrenia mogą
być ściśle powiązane. Na przykład jedno zaburzenie
może być zwiastunem drugiego lub jedno może powodować wystąpienie drugiego (Bottas i wsp., 2005).
Dodatkowo niektórzy badacze (Tibbo i Warneke, 1999)
postulują, że rozwój objawów obsesyjno-kompulsyjnych w schizofrenii może być związany z wpływem
atypowych leków przeciwpsychotycznych na ośrodki
serotonergiczne związane z funkcjonowaniem jąder
podstawy, sugerując, że objawy obsesyjno-kompulsyjne u niektórych osób ze schizofrenią mogą być raczej konsekwencją leczenia niż swoistym aspektem
zaburzenia.
Badanie ma na celu ocenę występowania i wpływu objawów obsesyjno-kompulsyjnych na przebieg
kliniczny choroby u młodych pacjentów, którzy są
przypuszczalnie w fazie prodromalnej psychozy,
w celu pogłębienia wiedzy o potencjalnej roli objawów
obsesyjno-kompulsyjnych we wczesnym okresie rozwoju choroby, poprzedzającym początek psychozy.
Częstość występowania objawów obsesyjno-kompulsyjnych w tej grupie i ich związek z ostateczną diagnozą były badane zarówno z przyjęciem kategorialnego
podejścia przy użyciu ustrukturalizowanego wywiadu klinicznego dla DSM-IV dla zaburzeń z osi I (First
i wsp., 2002), jak również dymensjonalnie, przy użyciu
Inwentarza padwańskiego (Sanavio, 1988), będącego
ilościową miarą służącą do samooceny nasilenia objawów obsesyjno-kompulsyjnych. Przebadano związki
pomiędzy objawami obsesyjno-kompulsyjnymi, nasileniem objawów klinicznych, funkcjonowaniem psychospołecznym i lekami przyjmowanymi w wywiadzie, aby ustalić, czy objawy obsesyjno-kompulsyjne
mają zauważalny wpływ na przebieg kliniczny u młodych pacjentów z grupy UHR lub wpływają na późniejszą diagnozę końcową. Na koniec, opisano objawy
obsesyjno-kompulsyjne, które zostały zaobserwowane
w badanej grupie adolescentów w celu zilustrowania
sposobu, w jaki objawy te manifestują się w okresie
zwiastunowym.
2. Metody
2.1 Uczestnicy
W badaniu uczestniczyły 64 osoby z grupy UHR i 26
osób z grupy NPC, w wieku pomiędzy 12 a 22 lat, biorących udział w trwającym już badaniu adolescentów
z wysokim klinicznym ryzykiem rozwoju psychozy.
Młodzi pacjenci z grupy UHR byli kierowani przez
lokalne ośrodki zdrowia psychicznego, pracowników
szkół lub sami zgłaszali się do badania w odpowiedzi
na ogłoszenia lub stronę internetową Centrum Oceny
i Zapobiegania Stanom Prodromalnym (ang. Center
for the Assessment and Prevention of Prodromal States – CAPPS). Pacjenci z grupy NPC byli rekrutowani
z populacji lokalnej poprzez ogłoszenia i zostali dobrani pod względem wieku do grupy UHR. Uczestnicy byli obserwowani przeciętnie przez okres 11 miesięcy [średnio (±SD-odchylenie standardowe) = 10,93
(10,71)] od czasu wstępnego badania. Tabela I szczegółowo opisuje dane demograficzne, prezentację kliniczną i przyjmowane leki podczas badania.
Uczestników oceniono za pomocą ustrukturyzowanego wywiadu dla objawów zwiastunowych [ang.
Structured Interview for Prodromal Symptoms – SIPS
(McGlashan, 2001)] na obecność jednego z trzech
prodromalnych zespołów: łagodnych podprogowych
objawów psychotycznych, krótkich, przerywanych
objawów psychotycznych, lub znaczącego pogorszenia
funkcjonowania społecznego/wypełniania roli społecznej w połączeniu z diagnozą schizotypowego zaburzenia osobowości lub obecnością choroby psychotycznej u krewnego pierwszego stopnia. Uczestnicy
z grupy UHR byli wykluczeni z badania, jeśli spełnili
kryteria osi I DSM-IV dla zaburzenia typu schizofrenii w ustrukturalizowanym wywiadzie klinicznym dla
DSM-IV, wersji dla pacjenta (SCID-I/P) (First i wsp.,
2002). Grupa NPC nie spełniła kryteriów DSM-IV dla
zaburzeń psychiatrycznych, co zostało określone za
pomocą ustrukturalizowanego wywiadu klinicznego
dla DSM-IV, wersji dla pacjenta (SCID-I/P), nie miała
dodatniego wywiadu występowania choroby psychotycznej u krewnych pierwszego stopnia i nie spełniała
kryteriów żadnego z trzech prodromalnych zespołów
zdefiniowanych powyżej. Obecność schorzenia neuro-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
37
Tłumaczenia / translations
Tabela I. Demograficzna i kliniczna charakterystyka uczestników
Table I. Participant demographics and clinical characteristics
UHR OCD+
n=13
Zmienna
Characteristic
Wiek podczas badania, średnia, (±SD), [zakres]
Age at examination, mean (±SD), [range]
Płeć źeńska, n (%)
Female gender, n (%)
Rasa biała kaukaska, n(%)
Caucasian, n (%)
Poziom wykształcenia, średnia, (±SD), [zakres]
Level of education, mean (±SD), [range]
UHR OCD–
n=51
NPC
n=26
15,58 (2,03),
[12,67–18,08]
16,68 (2,39),
[12,25–21,75]
17,67 (2,33),
[13,75–21,50]
6 (46%)
19 (37%)
15 (58%)
8 (62%)
28 (56%)
12 (46%)
9,23 (1,88), [6–12]
9,86 (2,12), [6–15]
11,28 (2,17), [7–15]
Pierwotny status prodromalny definiowany przez SIPS
Primary SIPS-defined prodromal status, n (%)
Zespół krótkich, przerywanych stanów psychotycznych
Brief Intermittent Psychotic Syndrome
Zespół łagodnych objawów pozytywnych
Attenuated Positive Symptom Syndrome
Ryzyko genetyczne i zespół pogorszenia
Genetic Risk and Deterioration Syndrome
2 (15%)
10 (20%)
N/A
11 (85%)
40 (78%)
N/A
0 (0%)
1 (2%)
N/A
Inwentarz padwańskia
Padua Inventorya
Wynik ogólny (±SD), [zakres]
46,56 (43,39), [6–129] 39,95 (35,89), [0–161] 9,76 (9,36), [0–35]
Total score, mean (±SD), [range]
Czynnik 1: Kontrola umysłu, średnia, (±SD), [zakres]
13,56 (13,46), [0–38]
5,38 (14,09), [0–49]
2,14 (2,39), [0–10]
12,11 (10,45), [2–29]
7,38 (7,28), [0–27]
4,57 (5,24), [0–20]
6,56 (8,06), [0–22]
4,43 (5,36), [0–26]
0,90 (1,30), [1–3]
3,22 (5,31), [0–16]
2,48 (3,50), [0–15]
0,29 (0,64), [1–2]
0 (0%)
11 (22%)
N/A
SIPS, łączne objawy pozytywne, średnia, (±SD),
[zakres]
12,46 (4,01), [5–19]
11,51 (4,70), [1–22]
1,58 (1,88), [0–6]
SIPS, łączne objawy negatywne, średnia,
(±SD), [zakres]
13,00 (5,39), [3–22]
13,12 (7,55), [2–30]
1,23 (1,77), [0–7]
SIPS, łączne objawy zdezorganizowania, średnia,
(±SD), [zakres]
6,54 (3,99), [2–15]
5,90 (3,13), [0–15]
(1,30), [0–5]
8,46 (3,76), [2–13]
7,53 (4,32), [0–16]
0,88 (1,11), [0–3]
3,08 (1,75), [1–6]
3,08 (1,71), [1–7]
1,16 (0,38), [1–2]
Skala krótkiej oceny psychiatrycznej (BPRS), ocena tendencji samobójczych, średnia, (±SD), [zakres]
2,00 (1,00), [1–4]
1,72 (1,13), [1–5]
1,00 (0,0), [1–1]
Factor 1: Mental Control, mean (±SD), [range]
Czynnik 2: Zanieczyszczenie, średnia, (±SD), [zakres]
Factor 2: Contamination, mean (±SD), [range]
Czynnik 3: Sprawdzanie, średnia, (±SD), [zakres]
Factor 3: Checking, mean (±SD), [range]
Czynnik 4: Kontrola motoryczna, średnia, (±SD), [zakres]
Factor 4: Motor Control, mean (±SD), [range]
Kliniczna charakterystyka grupy
Clinical characteristics of sample
Konwersja w czasie obserwacji, n (%)
Converted at follow-up, n (%)
SIPS Positive Symptom total, mean (±SD), [range]
SIPS Negative Symptom total, mean (±SD), [range]
SIPS Disorganized Symptom total, mean (±SD), [range]
IPS, łączne objawy ogólne, średnia, (±SD), [zakres]
SIPS General Symptom total, mean (±SD), [range]
Skala krótkiej oceny psychiatrycznej (BPRS),
ocena depresji, średnia, (±SD), [zakres]
BPRS Depression score, mean (±SD), [range]
BPRS Suicidality score, mean (±SD), [range]
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
38
Tłumaczenia / translations
Tabela I. Ciąg dalszy
Table I. Cont.
UHR OCD+
n=13
UHR OCD–
n=51
14,25 (14,14), [2–38]
14,78 (11,03), [1–42]
3,59 (3,61), [0–14]
Skala ogólnego funkcjonowania społecznego, średnia,
(+_SD), [zakres]
6,00 (1,16), [4–7]
5,62 (1,63), [2–8]
8,72 (0,84), [6–10]
Skala ogólnego funkcjonowania w roli społecznej,
średnia, (±SD), [zakres]
5,31 (1,84), [3–8]
5,22 (1,85), [1–9]
8,48 (1,12), [4–10]
Całościowa ocena funkcjonowania (GAF), średnia,
(±SD), [zakres]
47,62 (5,36), [40–58]
44,51 (14,16), [18–70] 81,54 (10,31), [48–95]
Zmienna
Characteristic
Inwentarz depresji Becka, średnia, (±SD), [zakres]
BDI Total Score, mean (±SD), [range]
Global Social Functioning Scale score, mean (±SD), [range]
Global Role Functioning Scale score, mean (±SD), [range]
GAF score, mean (±SD), [range]
NPC
n=26
Charakterystyka leczenia
Treatment characteristics
Hospitalizacje w wywiadzie, n (%)
4 (31%)
22 (43%)
N/A
9 (69%)
35 (71%)
N/A
Aktualne używanie atypowych leków przeciwpsychotycznychb, n (%)
4 (31%)
21 (41%)
N/A
Używanie atypowych leków przeciwpsychotycznych
w wywiadzie, n (%)
5 (39%)
21 (41%)
N/A
Aktualne używanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)a, n (%)
8 (62%)
20 (39%)
N/A
Używanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w wywiadzie, n (%)
6 (46%)
25 (49%)
N/A
History of hospitalization, n (%)
Aktualne używanie leków, n (%)
Current use of any medication, n (%)
Current atypical antipsychotic useb, n (%)
Past atypical antipsychotic use, n (%)
Current SSRI usea, n (%)
Past SSRI use, n (%)
Wielkość próby dla Inwentatrza Padua jest następująca: UHR OCD+ n=9, UHR OCD- n=40, NPC n=2. Dane w tabeli są danymi nie przekształconymi
Sample sizes for Padua Inventory analyses are as follows: UHR OCD+ n=9; UHR OCD− n=40, NPC n=2. Data reported in table is not transformed.
Do grupy atypowych leków przeciwpsychotycznych włączono: aripiprazol, ziprasidon, risperidon, olanzapinę i kwetiapinę.
b
Atypical antipsychotic medications included: Aripiprazole, Ziprasidone, Risperidone, Olanzapine, and Quetiapine.
a
a
b
logicznego, nadużywanie lub uzależnienie od narkotyków i alkoholu w czasie ostatnich sześciu miesięcy
lub wynik skali pełnej ilorazu inteligencji poniżej 70
stanowiły dodatkowe kryteria wykluczenia z udziału
w badaniu dla wszystkich uczestników.
Wszystkie wywiady były przeprowadzane przez
magistrów i doktorów psychologi, którzy uczestniczyli
w szczegółowym programie treningowym dotyczącym
zastosowania i sposobu oceniania uczestników za
pomocą ustrukturyzowanego wywiadu dla objawów
zwiastunowych (SIPS) (Miller i wsp., 2003) i ustrukturalizowanego wywiadu klinicznego dla DSM-IV,
wersji dla pacjenta (SCID-I/P) (Ventura i wsp., 1998).
Szczegółowe informacje dotyczące rekrutacji, kryteriów włączenia do badania, rzetelności pomiarów
pomiędzy badającymi (ang. inter-rater reliability) i procedury uzgadniania przypadków są opisane gdzie indziej (Meyer i wsp., 2005). Wszyscy uczestnicy wypeł-
nili formularz świadomej zgody lub zgodę na badanie
i zostali wynagrodzeni za uczestnictwo we wszystkich
ocenach ich stanu psychicznego. Dla osób małoletnich
uzyskano również świadomą zgodę rodziców. Protokół
badania i procedury wyrażania świadomej zgody zostały zatwierdzone przez komisje etyczną Uniwersytetu Kalifornijskiego, Los Angeles (ang. University of
California, Los Angeles – UCLA).
2.2 Pomiary
Dodatkowo oprócz ustrukturyzowanego wywiadu dla
objawów zwiastunowych (ang. Structured Interview
for Prodromal Symptoms – SIPS) i strukturalizowanego wywiadu klinicznego dla DSM-IV, wersji dla pacjenta (SCID-I/P) uczestnicy badania byli poproszeni
o wypełnienie Inwentarza padwańskiego [PI, (Sanvio,
1988)]. Inwentarz padwański jest 60 punktowym
kwestionariuszem, na który uczestnik samodziel-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
Tłumaczenia / translations
nie udziela odpowiedzi, oceniającym występowanie
powszechnych obsesji i kompulsji w różnych obszarach codziennego funkcjonowania. Sposób oceniania opiera się na stopniu w jakim objawy obsesyjnokompulsyjne zakłócają funkcjonowanie badanego,
od 0 punktów (zupełnie nie zakłócają) do 4 punktów
(bardzo mocno zakłócają). Odpowiedzi uczestników
na Inwentarz padwański zostały pogrupowane, przy
użyciu analizy czynnikowej Inwentarza padwańskiego dla normalnej populacji młodzieży (Sterberg and
Burns, 1990), aby uzyskać wynik ogólny i 4 wartości
czynnikowe: kontrola umysłu (F1) ocenia trudności
w kontrolowaniu niechcianych myśli, podejmowaniu decyzji i ruminacje; zanieczyszczenie (F2) ocenia
obawy dotyczące brudu i zarazków, jak również powtarzające się zachowania związane z czyszczeniem;
sprawdzanie (F3) ocenia powtarzające się zachowania mające na celu sprawdzanie; kontrola motoryczna (F4) ocenia bodźce pobudzające i obawy o utratę
kontroli nad własnym zachowaniem w odpowiedzi na
myśli lub impulsy.
Wynik ogólny i wartości czynnikowe Inwentarza
padwańskiego były badane w powiązaniu ze współistniejącym stanem klinicznym i stopniem funkcjonowania psychosocjalnego. Skale objawów pozytywnych
i negatywnych ustrukturyzowanego wywiadu dla objawów zwiastunowych (SIPS) zostały użyte jako indykatory nasilenia objawów klinicznych. Skala objawów
pozytywnych SIPS ocenia zaburzenia treści myślenia, podejrzliwość, zaburzenia percepcji/halucynacje,
urojenia wielkościowe i dezorganizacje komunikacji.
Objawy anhedoni, awolicji, spłycenia afektu, spadek
zdolności do pełnienia ról społecznych, ograniczenie zdolności rozumienia komunikatów werbalnych/
abstrakcji są wyłapywane przez skale objawów negatywnych SIPS. Skale ogólnego funkcjonowania społecznego [ang. Global Functioning Social – GFS (Auther
i wsp., 2006)] i ogólnego funkcjonowania w roli społecznej [ang. Global Functioning Role – GFR (Niendam
i wsp., 2006)] zapewniają ocenę przez klinicystę funkcjonowania społecznego i w pracy/szkole odpowiednio
na dwóch 10-punktowych skalach Likerta, które są
punktowane niezależnie od ciężkości objawów (Cornblatt i wsp., 2007). Nasilenie istniejących aktualnie
objawów depresyjnych i tendencji samobójczych było
oceniane przez klinicystę na podstawie skali krótkiej oceny psychiatrycznej [ang. Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS, (Lukoff i wsp., 1986)], jak również
uczestnicy samodzielnie udzielali odpowiedzi dotyczących objawów depresyjnych przy użyciu Inwentarza
depresji Becka [ang. Beck Depression Inventory – BDI,
(Beck i wsp., 1988)]. Przyjęto, że uczestnicy badania
z grupy UHR „przeszli w psychozę”, gdy w czasie obserwacji otrzymali diagnozę zaburzenia typu schizofrenii,
zaburzenia afektywnego z objawami psychotycznymi
lub zaburzenia psychotycznego bliżej nieokreślonego.
2.3 Analiza statystyczna
Wszystkie analizy były przeprowadzone przy użyciu
programu komputerowego SPSS12.0 (2003, Chicago,
IL). Sprawdzono dane w kierunku znaczących odchyleń od rozkładu normalnego. Ze względu na znaczącą skośność rozkładów wyniku ogólnego Inwentarza
Padua i wartości czynnikowych, jak również wyniku
ogólnego Inwentarza depresji Becka użyto transformacji pierwiastkowej aby poprawić zgodność powyższych
zmiennych z rozkładem normalnym. Zmienne demograficzne wieku, płci i wykształcenia rodziców zostały
przebadane w celu sprawdzenia istnienia znaczących
powiązań z diagnozą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego według DSM-IV lub z wynikiem ogólnym Inwetarza padwańskiego. Jeśli znaleziono znaczącą relację
pomiędzy zmiennymi demograficznymi i interesującą
nas zmienną, ta zmienna demograficzna była później
wprowadzana jako zmienna towarzysząca (covariate)
w następnych analizach. Z powodu liczby porównań
przyjęliśmy bardziej konserwatywny próg poziomu
istotności z alfą przy p < 0,01.
W celu kategorialnej analizy nasilenia objawów
obsesyjno-kompulsyjnych, użyto informacji zgromadzonych przez SCID-I/P, z których obliczono częstość
diagnozy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego według DSM-IV w badanej grupie. Młodzież z istotnymi
klinicznie obsesjami lub kompulsjami nie spełniająca
pełnych kryteriów DSM-IV dla zaburzenia obsesyjnokompulsyjnego (np. spełniająca podprogowe kryteria
dla wszystkich objawów w podrozdziale obsesji albo
kompulsji SCID-I/P i doświadczająca istotnego dyskomfortu lub upośledzenia) została zakwalifikowana
jako „podprogowe zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne”
i została dla celów analizy włączona do grupy z diagnozą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD+).
Do przeanalizowania różnic w częstości konwersji
do psychozy pomiędzy uczestnikami z grupy OCD+
a OCD- UHR użyto testu chi-kwadrat. Zbadano także różnice pomiędzy tymi grupami pod względem
hospitalizacji w wywiadzie, jak również używaniem
atypowych leków przeciwpsychotycznych i selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny
(ang. Selective Serotonine Reuptake Inhibitors – SSRI)
aktualnie i w przeszłości. Uczestników z grupy UHR
spełniających (OCD+) i niespełniających (OCD-) kryteria zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego porównano przy użyciu analizy kowariancji (ANCOVA) pod
względem nasilenia objawów uzyskanych w unormalizowanym Inwentarzu padwańskim (wynik ogólny),
SIPS, unormalizowanego Inwentarza depresji Becka,
skali ogólnego funkcjonowania społecznego (GFS)
i ogólnego funkcjonowania w roli społecznej (GFR), po
uwzględnieniu efektu czynników demograficznych.
W celu oceny wpływu objawów obsesyjno-kompulsyjnych z perspektywy dysmensjonalnej, wynik
ogólny Inwentarza Padua i wartości czynnikowe były
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
39
40
Tłumaczenia / translations
porównywane dla całej grupy UHR i grupy NPC przy
użyciu analizy kowariancji (ANCOVA). W obecności
istotnego całościowego głównego wpływu grupy na
wynik ogólny Inwentarza padwańskiego i wyniki
czynnikowe użyto analizy post hoc ANCOVA do zbadania różnic pomiędzy grupą UHR a NPC w wyniku
ogólnym i wartościach czynnikowych Inwentarza
padwańskiego. Analiza ANCOVA była również zastosowana do zbadania, czy wynik ogólny Inwentarza
padwańskiego istotnie różnił się w zależności od psychiatrycznych hospitalizacji w wywiadzie, używania
atypowych leków przeciwpsychotycznych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
aktualnie i w przeszłości oraz konwersji do psychozy
w okresie obserwacji. Częściowe korelacje, uwzględniające wpływ czynników demograficznych użyto do
zbadania zależności pomiędzy wynikiem ogólnym Inwentarza padwańskiego i objawami klinicznymi (SIPS
dla pozytywnych i negatywnych objawów, BPRS depresja i tendencje samobójcze, całkowity wynik BDI)
a aktualnym funkcjonowaniem psychospołecznym
(GFS, GFR) w obrębie grupy UHR.
Średnia (średnia +/- SE)
3. Wyniki
64 osobowa grupa uczestników UHR i 26 osobowa
grupa NPC ukończyły wywiad SCID. Czterdzieści dziewięć (77%) osób z grupy UHR i 21 (81%) z NPC wypełniło Inwentarz padwański. Podczas gdy 4% osób, które nie wypełniły Inwentarza, zakończyło swój udział
w badaniu przed ukończeniem swoich kwestionariuszy, 18% nie wypełniło Inwentarza pomimo ukończenia innych procedur badania. Jednakże osoby, które
wypełniły i nie wypełniły Inwentarza padwańskiego
nie różniły się czynnikami demograficznymi. Odsetki niewypełnionych Inwentarzy nie różniły się znacząco pomiędzy grupami NPC, OCD+ i OCD- [c2(2,
Wynik
ogólny
Kontrola
umysłu
Zanieczyszczenie
Sprawdzanie
Kontrola
motoryczna
Ryc. 1 Średnie wyniki Inwentarza Padua dla uczestników (średnia ±SE) zależnie od grupy diagnostycznej [*p<0,01, **p<0,001]
Fig. 1. Participants’ mean (+_ SE mean) scores on Padua Inventory according to
diagnostic group [*p<0,01, **p<0,001]
n = 90) = 0,70; p = 0,71]. Czterech adolescentów OCD+
z grupy UHR nie wypełniło Inwentarza padwańskiego
podczas uczestnictwa w badaniu. Jednakże, uczestnicy ci nie różnili się istotnie od pozostałych uczestników z grupy UHR, którzy nie wypełnili Inwentarza padwańskiego pod względem interesujących nas
czynników demograficznych, klinicznych lub psychospołecznych (p > 0,19 dla wszystkich porównań).
W całej grupie, unormalizowany wynik ogólny
Inwentarza padwańskiego nie różnił się istotnie pod
względem edukacji rodziców [ukończenie szkoły pomaturalnej/mniej niż szkoła pomaturalna, F(1,67) = 0,58;
p = 0,45] lub płci [39% żeńska; F(1, 68) = 0,14;
p = 0,71]. Jednakże unormalizowany wynik ogólny
Inwentarza padwańskiego był negatywnie skorelowany z wiekiem [r = -0,23; p = 0,058]; dlatego wiek był
wprowadzany jako zmienna towarzysząca (covariate)
w następnych analizach. W grupie UHR częstość diagnozowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego nie
wykazywała różnic w funkcji wieku [F(1,62) = 2,30;
p = 0,14], wykształcenia rodziców [c2 (1, n = 61) = 2,65;
p = 0,10] lub płci [c2 (1, n = 64) = 0,35; p = 0,56].
Dwadzieścia procent (n = 13) uczestników z grupy UHR zostało oznaczonych jako OCD+, przy czym
14% (n = 9) otrzymało diagnozę DSM IV zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego, a 6% (n = 4) wykazywało podprogowe zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.
Godny zauważenia był trend wskazujący na różnice w częstości konwersji w psychozę, jako że żaden
z uczestników z grupy OCD+ nie przeszedł w psychozę podczas średnio 11 miesięcznego okresu obserwacji
[c2 (1, n = 64) = 3,39; p = 0,06; częstość konwersji = 0%
w grupie OCD+ wobec 22% w grupie OCD-]. Jednakże badani z grupy OCD+ nie różnili się istotnie od
badanych z grupy OCD- w żadnych pomiarach nasilenia objawów klinicznych, funkcjonowania psychospołecznego, leczenia atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi lub inhibitorami wychwytu zwrotnego
serotoniny oraz częstością hospitalizacji (p > 0,13 dla
wszystkich porównań).
Jak pokazano na rycinie 1, ANCOVA ujawniła
istotne różnice pomiędzy trzema grupami uczestników badania w unormalizowanym wyniku ogólnym
Inwentarza padwańskiego [F(2,66) = 8,30; p = 0,001]
po uwzględnieniu wpływu wieku. Podczas gdy wynik
ogólny Inwentarza padwańskiego nie różnił się istotnie pomiędzy grupami OCD+ (n = 9) a OCD- (n = 40)
[F(1,46) = 15,10; p = 0,71], wynik ten dla każdej grupy UHR różnił się znacząco od wyniku adolescentów z grupy NPC [NPC (n = 21) i OCD+, F(1,27) = 15;
p = 0,001; NPC i OCD-, F(1,58) = 15,71; p < 0,001]
co sugeruje, że młodzież z całej grupy UHR zgłaszała
więcej objawów obsesyjno-kompulsyjnych niż ich dopasowani pod względem demograficznym rówieśnicy.
Ponieważ grupy OCD+ i OCD- nie różniły się istotnie w unormalizowanym wyniku ogólnym Inwenta-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
Tłumaczenia / translations
rza padwańskiego czy wartościach czynnikowych
(p > 0,13 dla wszystkich porównań), zostały połączone w jedną grupę UHR dla celów analizy 4 wartości
czynnikowych Inwentarza padwańskiego. Badanie
post hoc unormalizowanych wartości czynnikowych
Inwentarza padwańskiego po uwzglednieniu wieku
ujawniło, że uczestnicy z grupy UHR zgaszali istotnie więcej objawów kompulsyjnych związanych z kontrolą umysłu [UHR średnia (SD) = 15,04(13,86) wobec NPC, średnia (SD) = 2,14(2,39); F(1,67) = 21,86;
p = 0,001], sprawdzaniem [UHR średnia (SD) = 4,82 (5,91)
wobec NPC średnia (SD) = 0,90(1,30); F(1,67) = 10,98,
p = 0,001] i kontrolą motoryczną [UHR średnia
(SD) = 2,61(3,84) wobec NPC średnia (SD) = 0,29(0,64);
F(1,67) = 10,78; p = 0,002] w porównaniu do uczestników z grupy NPC. Jednakże, nie zauważono istotnej
różnicy między grupą UHR a NPC w czynniku zanieczyszczenia [UHR średnia(SD) = 8,24(8,04) wobec NPC
średnia(SD) = 4,57(5,24); F(1,67) = 2,63; p = 0,11].
Po uwzględnieniu wpływu wieku, unormalizowany wynik ogólny Inwetarza padwańskiego wykazuje
istotną korelację z nasileniem objawów pozytywnych
SPIS [r = 0,40; p = 0,005] i powiązanie trendu z negatywnymi objawami SIPS [r = 0,26; p = ,0,08] w obrębie
grupy UHR. Co więcej wynik ogólny Inwetarza padwańskiego dla badanych z grupy UHR był znacząco
skorelowany ze zgłaszanymi objawami depresyjnymi
w Inwentarzu depresji Becka [r = 0,63; p < 0,001] oraz
powiązany trendem z ocenianym przez klinicystę nasileniem skłonności samobójczych [skłonności samobójcze, BPRS, r = 0,32; p = 0,04]. W grupie UHR wynik
ogólny Inwentarza padwańskiego, po uwzględnieniu
wieku nie był skorelowany z ocenianym przez klinicystę nasileniem depresji [depresja, BPRS, r = 0,18;
p = 0,25] lub aktualnym funkcjonowaniem psychospołecznym [GFS, r = -0,04; p = 0,80; GFR, r = -0,02;
p = 0,92]. Wynik ogólny Inwentarza padwańskiego dla
grupy UHR nie różnił się również znacząco w zależności od hospitalizacji w wywiadzie [F(1,47) = 0,21;
p = 0,65], konwersji w psychozę [F(1,47) = 0,02;
p = 0,88], używania atypowych leków przeciwpsychotycznych [atypowe leki przeciwpsychotyczne obecnie
F(1,47) = 0,20; p = 0,66; atypowe leki przeciwpsychotyczne w przeszłości F(1,47) = 0,76; p = 0,39], lub używania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
[SSRI obecnie F(1,47) = 0,59; p = 0,45, SSRI w przeszłości F(1,47) = 0,30; p = 0.58].
4. Dyskusja
To badanie, podobnie jak wcześniejsze badania pierwszego epizodu i chronicznej schizofrenii, wykazuje
duże rozpowszechnienie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u młodych pacjentów z grupy UHR (14–
20%) w porównaniu do częstości rozpowszechnienia
w populacji ogólnej wynoszącej 1–2%. Wcześniejsze
badania sugerowały, że objawy obsesyjno-kompulsyjne mogą wyprzedzać pojawienie się psychozy (Eisen
i wsp., 1997), a nasze wyniki podkreślają fakt, że istotne objawy obsesyjno-kompulsyjne mogą być składową
objawów prodromalnych u młodzieży z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia psychozy. Jednakże, młodzież z grupy UHR spełniająca pełne lub podprogowe
kryteria zaburzenia obsesyjno-kompulsynego, badana z kategorialnej perspektywy DSM-IV, nie różniła
się od uczestników z grupy UHR bez zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego pod względem objawów klinicznych, funkcjonowania psychospołecznego, częstości
hospitalizacji, stosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych lub inhibitorów wychwytu zwrotnego
serotoniny. Podczas gdy w kilku badaniach zauważono związek między towarzyszącym zaburzeniem
obsesyjno-kompulsyjnym a cięższym przebiegiem
choroby i gorszym wynikiem leczenia w schizofrenii
(Berman i wsp., 2001; Eisen i wsp., 1997; Nechmad
i wsp., 2003; Poyurovsky i wsp., 2001, Tibbo i wsp.,
2000), nasze wyniki sugerują, że diagnoza zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w fazie prodromalnej
nie jest wyraźnie związana z gorszym rokowaniem.
Najbardziej interesujący jest fakt, że żaden
z uczestników z grupy UHR z diagnozą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego według DSM-IV nie rozwinął
pełnoobjawowej choroby psychotycznej. Ten wynik
sugeruje, że zaburzenie obsesyjno kompulsyjne może
nie być częścią objawów prodromalnych psychozy per
se, oraz że tacy osobnicy z grupy UHR z istotnymi objawami zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego mogą
w rzeczywistości reprezentować podgrupę fałszywie
pozytywną w czasie obserwacji. Jednakże pewien
odsetek osób w tej grupie nie był obserwowany przez
okres najwyższego ryzyka, który wynosi 12 miesięcy od stwierdzenia objawów (Young i wsp., 2004),
a niektórzy uczestnicy z grupy OCD+ mogli rozwinąć psychozę w dłuższym okresie obserwacji. Ryzyko
konwersji w psychozę maleje stopniowo po pierwszym
roku (Cannon i wsp., 2008) i można było spodziewać
się, że tylko mały odsetek tej grupy rozwinie psychozę
po 12 miesiącach obserwacji. Mimo to, potrzebne jest
powtórzenie wyników w badaniach większych grup
UHR OCD+ obserwowanych przez dłuższy okres, aby
potwierdzić te wyniki.
Tymczasem, kiedy wpływ objawów obsesyjno-kompulsyjnych był badany z dysmensjonalnej perspektywy poprzez Inwentarz padwański, wyniki pokazały,
że w porównaniu do normalnej młodzieży, młodzież
z grupy UHR ogólnie prezentowała znaczącą liczbę
objawów obsesyjno-kompulsyjnych Inwentarza padwańskiego, aczkolwiek na poziomie niższym od tego,
który jest typowo zgłaszany przez osoby z diagnozą
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Sternberger
i Burns, 1990). Niezależnie od diagnozy zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego adolescenci z grupy UHR
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
41
42
Tłumaczenia / translations
zgłaszali na początku badania istotne dolegliwości
związane z różnymi aspektami symptomatologii obsesyjno-kompulsyjnej, włączając trudności w kontrolowaniu własnych myśli, wielokrotne sprawdzanie,
obawę przed utratą kontroli nad swoim zachowaniem
w odpowiedzi na myśli lub impulsy. Podczas gdy, nasilenie zgłaszanych przez uczestników w Inwentarzu
Padua objawów obsesyjno-kompulsyjnych było istotnie powiązane ze wzrostem nasilenia klinicznego
objawów łącznie z poziomem depresji i tendencji samobójczych, jak również ze zwiększonym nasileniem
pozytywnych i negatywnych objawów psychotycznych,
objawy obsesyjno-kompulsyjne nie były związane ze
zwiększeniem częstości następczej konwersji w psychozę, częstości hospitalizacji, stosowaniem leków lub
zaburzeniem funkcjonowania psychospołecznego.
Wstępne dane zebrane podczas obserwacji, w ciągu średnio 19 miesięcy od włączenia do badania
(SD = 10,55, zakres = 4–34 miesięcy), od 31 uczestników z grupy UHR sugerują, że zgłaszane w Inwentarzu padwańskim objawy obsesyjno-kompulsyjne
pozostały stabilne w czasie (r = 0,66; p < 0,0001)
niezależnie od diagnozy DSM-IV zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Podczas gdy ta stabilność była
obserwowana dla uczestników z grupy UHR bez konwersji w psychozę (n = 25, r = 0,69, p < 0,0001), ta
korelacja nie była znacząca dla małej grupy uczestników z grupy UHR, którzy rozwinęli psychozę w czasie
obserwacji (n = 6, r = 0,54, p = 0,27). Niezależnie od
konwersji, uczestnicy z grupy UHR wykazywali tendencję do spadku zgłaszanych przez nich objawów
obsesyjno-kompulsyjnych podczas obserwacji [UHR
bez konwersji, początkowy wynik ogólny Inwentarza
padwańskiego, średnia (SD) = 42,76 (33,84); wynik
ogólny Inwentarza padwańskiego w obserwacji, średnia (SD) = 27,00 (28,00); UHR z konwersją, początkowy wynik ogólny Inwentarza padwańskiego, średnia
(SD) = 47,50 (30,19); wynik ogólny Inwentarza padwańskiego w obserwacji, średnia (SD) = 38,33 (23,61)].
Dlatego pozostaje niejasne, czy utrzymywanie się
w czasie zgłaszanych przez pacjenta objawów obsesyjno-kompulsyjnych może być związane ze zmianami, które przyczyniają się do konwersji w psychozę.
Do pełnego zrozumienia roli, jaką mogą mieć objawy
obsesyjno-kompulsyjne w relacji do innych objawów
na przebieg okresu prodromalnego wymagane jest
dokładne zbadanie zależności czasowych w przebiegu
objawów obsesyjno-kompulsyjnych i objawów prodromalnych w większych grupach. Ponadto wpływ leczenia psychospołecznego na objawy obsesyjno-kompulsyjne i nasilenie objawów prodromalnych powinien
także być zbadany w przyszłych analizach.
Generalnie prezentowane wyniki wykazują, że
doświadczanie przez młodzież z grupy UHR objawów
obsesyjno-kompulsyjnych w momencie identyfikacji
może przyczyniać się do częstszego oceniania obja-
wów jako powodujących większy dyskomfort przez
tych pacjentów, co może zaostrzyć depresję i podprogowe objawy psychotyczne lub zwiększyć ryzyko samobójstwa. Jednakże należy zwrócić uwagę, że dla 4
z 13 uczestników z grupy OCD+ brakowało danych
z Inwentarza padwańskiego, co jeszcze ograniczyło
moc testu statystycznego. Użycie Inwentarza padwańskiego pozwoliło nam zebrać ważne informacje dotyczące objawów obsesyjno-kompulsyjnych przy użyciu
krótkiego kwestionariusza, na który uczestnik sam
udzielał odpowiedzi, jednakże szczegółowe wywiady
dotyczące tych objawów (np. skalę nasilenia obsesji
i kompulsyji Yale-Brown, ang. Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale – YBOCS) powinny być włączone do
przyszłych badań, jako że są częściej używane do badania objawów obsesyjno-kompulsyjnych w Stanach
Zjednoczonych.
Różnorodne objawy obsesyjno-kompulsyjne były
opisywane przez młodzież z grupy UHR uczestniczącą w naszym badaniu. Analiza jakościowa raportów
uczestników ujawniła, że objawy obsesyjno-kompulsyjne u młodzieży z klinicznie wysokim ryzykiem psychozy manifestują się na dwa sposoby: jako związane
albo nie związane z symptomatologią subpsychotyczną. Podczas ustrukturalizowanego wywiadu klinicznego dla DSM-IV (SCID), podgrupa badanej młodzieży
grupy z UHR (n = 10) zgłaszała „klasyczne” objawy
obsesyjno-kompulsyjne, które nie były powiązane
z ich podprogowymi objawami psychotycznymi, takie
jak strach przed zanieczyszczeniem związany z powtarzającym się myciem rąk (n = 3) lub kompulsyjne
zachowania, takie jak liczenie, rytuały związane z organizowaniem przestrzeni lub sprawdzaniem (n = 7).
Inna podgrupa młodzieży z grupy UHR (n = 3),
w przeciwieństwie do grupy opisanej wyżej, opisywała
objawy obsesyjno-kompulsyne, które były związane
z ich subpsychotycznymi wierzeniami; na przykład
jeden uczestnik z grupy UHR zgłaszał kompulsyjne
sprawdzanie związane z lękami paranoicznymi, jak
potrzeba kompulsyjnego sprawdzania, czy w jego
domu jest kamera lub urządzenia nagrywające. Podobnie, jeden z uczestników z grupy UHR zgłaszał
zachowania kompulsjne związane z myśleniem urojeniowym, jak potrzeba zadania sobie bólu w odpowiedzi na subpsychotyczne wierzenia, że jest winny
i zasługuje na karę. Te przykłady ilustrują złożoność
objawów obecnych u pacjentów, którzy manifestują
wczesne wskaźniki ryzyka klinicznego psychozy. Objawy obsesyjno-kompulsyjne były oceniane za pomocą
ustrukturyzowanego wywiadu dla objawów zwiastunowych (SIPS) tylko wtedy, jeśli były ściśle związane
z psychotycznymi lub subpsychotycznymi myślami,
co miało miejsce w przypadku znacznej mniejszości
uczestników (n = 3). Dlatego w tym badaniu związek
pomiędzy zgłaszanymi przez uczestników objawami
obsesyjno-kompulsyjnymi w Inwentarzu padwań-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
Tłumaczenia / translations
skim a wyższym poziomem objawów pozytywnych
uzyskanym w wywiadzie SIPS odzwierciedla prawdopodobnie prawdziwą zależność pomiędzy nasileniem
objawów obsesyjno-kompulsyjnych a objawami prodromalnymi, a nie artefakt związany z metodologią
oceny psychiatrycznej.
Podczas gdy nie stwierdziliśmy, aby obecność objawów obsesyjno-kompulsyjnych była ściśle powiązana
z większym ryzykiem konwersji w psychozę, objawy
te wiązały się ze zgłaszaniem większego dyskomfortu
i tendencji samobójczych. Dlatego, aby zrozumieć całościowy obraz kliniczny i zdecydować o najbardziej
odpowiedniej formie leczenia, potrzebna jest ocena
podprogowych objawów psychotycznych u młodzieży,
prezentującej klinicznie istotne objawy obsesyjnokompulsyjne.
Stwierdziliśmy znacząco większą częstość występowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u młodzieży z grupy UHR w porównaniu do populacji ogólnej.
Ale nasze wyniki pokazują również, że dysmensjonalne spojrzenie na objawy obsesyjno-kompulsyjne, ocenione przez Inwentarz padwański, może wychwycić
aspekty dotyczące nasilenia objawów, które mogą być
niewidoczne, kiedy patrzy się z kategorialnej perspektywy DSM-IV. Podczas gdy obecność objawów obsesyjno-kompulsyjnych nie była związana z ostateczną
diagnozą u młodzieży z grupy UHR, takie objawy wydają się przyczyniać znacząco do doświadczania przez
tych pacjentów dyskomfortu psychicznego. Co więcej,
wyniki te podkreślają niezbędność szczegółowego badania obrazu objawów przez klinicystę u młodzieży
zgłaszającej objawy obsesyjno-kompulsyjne, jako że
podprogowe objawy psychotyczne mogą być ukryte
w tle i tym samym przyczyniać się do zwiększenia klinicznego i funkcjonalnego upośledzenia.
Tyrone D. Cannon i dr Carrie Bearden. Dr Tara Niedam
rozbudowała to badanie, przeszukała literaturę, przeprowadziła analizy statystyczne, opracowała pierwszy szkic
artykułu, ryciny i tabele. Jodi Berzak asystowała przy
zbieraniu danych, opracowała zestaw danych i asystowała w analizie statystycznej. Dr Carrie Bearden i dr Tyron
Cannon asystowali w korektach artykułu i opracowywaniu rycin. Wszyscy autorzy wnieśli wkład do ostatecznej
wersji artykułu i ją zatwierdzili.
Rola źródeł finansowania
Niniejsze badanie zostało sfinansowane przez następujące granty: NIMH MH65079, NIMH P50 MH066286,
NOMH NH14584 (staż podoktorski – stypendium Narodowej Służby Badań im. Ruth L. Kirschstein – ang
Ruth L. Kirschstein National Research Service Award)
dla T.A.N), Nagroda dla Młodego Badacza Funduszu
Badań Umysłu i Zachowania (ang. NARSAD – Nagroda Badacza im. Maxine i Jacka Zarrow dla C.E.B),
Stypendium Narodowej Fundacji Nauki, jak również
darowizny od Fundacji Charytatywnej im. Rutherforda i Muzycznego Festiwalu dla Zdrowia Psychicznego. Te źródła finansowania nie miały dalszej roli
w projekcie badania, zbieraniu, analizie i interpretacji
danych, w pisaniu raportu i w decyzji o wysłaniu artykułu do publikacji.
4. Bottas, A., Cooke, R.G., Richter,M.A., 2005. Comorbidi-
Konflikt interesów
Wszyscy pozostali autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować następującym osobom
za ich wkład w ten projekt: mgr Cindy Akin, dr Rachel
Loewy, dr Sabrina Lux, dr Stephanie Meyer, dr Jennifer
Johnson, Adrienne Gallet, dr Sandra de Silva i mgr Jamie Zinberg.
Piśmiennictwo
1. Auther, A.M., Smith, C.W., Cornblatt, B.A., 2006. Global Functioning: Social scale (GFS). Zucker Hillside Hospital, Glen Oaks, NY. Beck, A.T., Epstein, N., Brown,
G., Steer, R.A., 1988. An inventory for measuring clinicalanxiety:psychometricproperties. J. Consult. Clin.Psychol.56,893–897.
2. Berman, I., Merson, A., Viegner, B., Losonczy, M.F., Pappas, D., Green, A.I., 1998. Obsessions and compulsions as
a distinct cluster of symptoms in schizophrenia: a neuropsychological study. J. Nerv. Ment. Dis. 186, 150–156.
3. Bermanzohn, P.C., 1999. Prevalence and Prognosis of Obsessive–Compulsive Phenomena in Schizophrenia: A Critical View. Psychiatr. Ann. 29, 508–512.
ty and pathophysiology of obsessive–compulsive disorder
in schizophrenia: is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? J. Psychiatry Neurosci. 30,
187–193.
5. Byerly, M., Goodman, W., Acholonu,W., Bugno, R., Rush,
A.J., 2005. Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia: frequency and clinical features. Schizophr. Res. 76,
309–316.
6. Cannon, T.D., Cadenhead, K., Cornblatt, B.,Woods, S.W.,
Addington, J.,Walker, E., Seidman, L.J., Perkins, D., Tsuang, M., McGlashan, T., Heinssen, R., 2008. Prediction of
psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America. Arch. Gen. Psychiatry 65,
28–37.
7. Cornblatt, B.A., Auther, A.M., Niendam, T., Smith, C.W.,
Zinberg, J., Bearden, C.E., Cannon, T.D., 2007. Prelimina-
Wkład autorów
Tyrone D. Cannon zaprojektował ogólnie badanie CAPPS,
protokół został napisany i skonceptualizowany przez dr.
ry findings for two newmeasures of social and role functioning in the prodromal phase of schizophrenia. Schizophr.
Bull. 33, 688–702.
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
43
44
Tłumaczenia / translations
8. Eisen, J.L., Beer, D.A., Pato, M.T., Venditto, T.A., Rasmus-
18. Nechmad, A., Ratzoni, G., Poyurovsky, M., Meged, S., Avi-
sen, S.A., 1997. Obsessive–compulsive disorder in patients
dan, G., Fuchs, C., Bloch, Y., Weizman, R., 2003. Obses-
with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am. J. Psy-
sive–compulsive disorder in adolescent schizophrenia pa-
chiatry 154, 271–273.
tients. Am. J. Psychiatry 160, 1002–1004.
9. Fenton,W.S., McGlashan, T.H.,1986. The prognostic signi-
19. Niendam, T.A., Bearden, C.E., Johnson, J.K., Cannon,
ficance of obsessive - compulsive symptoms in schizophre-
T.D., 2006. Global Functioning: Role scale (GFR). Univer-
nia. Am. J. Psychiatry 143, 437–441.
sity of California, Los Angeles, Los Angeles.
10. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.W.,
20. Poyurovsky, M., Hramenkov, S., Isakov, V., Rauchverger,
2002. Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I
B., Modai, I., Schneidman, M., Fuchs, C., Weizman, A.,
Disorders, Research Version, Patient Edition. (SCID-I/P),
2001. Obsessive–compulsive disorder in hospitalized pa-
Biometrics Research. New York State Psychiatric Institute,
tients with chronic schizophrenia. Psychiatry Res. 102,
New York.
49–57.
11. Foa, E.B., Kozak,M.J.,Goodman,W.K.,Hollander, E., Jeni-
21. Samuel, J., Nesdadt, G., Wolyniec, P., Adler, L., Liang, K.,
ke,M.A.,Rasmussen, S.A., 1995. DSM-IV field trial: obses-
Pulver, A., 1993. Obsessive–compulsive symptoms in schi-
sive–compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 152, 90–96.
12. Goodman,W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure,
C., Delgado, P., Heninger, G.R., Charney, D.S., 1989. The
Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Arch.
Gen. Psychiatry 46, 1012–1016.
zophrenia. Schizophr. Res. 9, 139.
22. Sanavio, E., 1988. Obsessions and compulsions: the Padua Inventory. Behav. Res. Ther. 26, 169–177.
23. Stengel, E., 1945. A study on some clinical aspects of the
relationship between obsessional neurosis and psychotic
13. Gordon, A., 1926. Obsessions in their relation to psychoses. Am. J. Psychiatry 82, 647–659.
reaction types. J.Ment. Sci. 91, 166–187.
24. Sternberger, L.G., Burns, G.L., 1990. Obsessions and com-
14. Lukoff, D., Nuechterlein, K.H., Ventura, J., 1986. Manual
pulsions: psychometric properties of the Padua Inventory
for the Expanded Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).
with an American college population. Behav. Res. Ther. 28,
Schizophr. Bull. 12, 594–602.
341–345.
15. McGlashan, T.H., 2001. Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS). Yale University, New Haven.
16. Meyer, S.E., Bearden, C.E., Lux, S.R., Gordon, J.L., John-
25. Tibbo, P.,Warneke, L.,1999. Obsessive–compulsive disorder in schizophrenia: epidemiologic and biologic overlap.
J. Psychiatry Neurosci. 24, 15–24.
son, J.K., O’Brien, M.P., Niendam, T.A., Loewy, R.L., Ven-
26. Tibbo, P., Kroetsch, M., Chue, P., Warneke, L., 2000. Ob-
tura, J., Cannon, T.D., 2005. The psychosis prodrome in
sessive–compulsive disorder in schizophrenia. J. Psychiatr.
adolescent patients viewed through the lens of DSM-IV. J.
Child Adolesc. Psychopharmacol. 15, 434–451.
Res. 34, 139–146.
27. Ventura, J., Liberman, R.P., Green, M.F., Shaner, A.,
17. Miller, T.J., McGlashan, T.H., Rosen, J.L., Cadenhead, K.,
Mintz, J., 1998. Training and quality assurance with the
Cannon, T., Ventura, J., McFarlane, W., Perkins, D.O.,
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I/P). Psy-
Pearlson, G.D.,Woods, S.W., 2003. Prodromal assessment
chiatry Res. 79, 163–173.
with the structured interview for prodromal syndromes
28. Yung, A.R., Phillips, L.J., Yuen, H.P., McGorry, P.D., 2004.
and the scale of prodromal symptoms: predictive validity,
Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psy-
interrater reliability, and training to reliability. Schizophr.
chopathology and clinical features. Schizophr. Res. 67,
Bull. 29, 703–715.
131–142.
tłum. Kancelaria Środe
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
Tłumaczenia / translations
komentarz
Jedną z najistotniejszych kwestii w postępowaniu prewencyjnym w psychiatrii jest identyfikacja osób, które
w największym stopniu zagrożone są zaburzeniami
psychotycznymi. Tacy pacjenci określani są mianem
osób ultrawysokiego ryzyka wystąpienia psychozy
(UHR – ultra high-risk subjects). Dla wykrywania takich przypadków stosowane są różnorodne narzędzia,
wśród których największą popularnością cieszy się
opracowany przez McGlashana ustrukturyzowany
wywiad zespołów prodromalnych (SIPS – Structured
Interview for Prodromal Symptoms). Na jego podstawie można rozpoznać trzy zespoły prodromalne – podprogowych objawów psychotycznych, przemijających
objawów psychotycznych oraz istotnego pogorszenia
funkcjonowania społecznego w połączeniu z rozpoznaniem schizotypowych zaburzeń osobowości lub z występowaniem zaburzeń psychotycznych u krewnego
pierwszego stopnia. Kolejną istotną kwestią jest to, czy
i jakie cechy osób z UHR stanowią o największym ryzyku przejścia zaburzeń prodromalnych w pełnoobjawową psychozę.
Zaobserwowano, że wśród pacjentów ze schizofrenią istotnie częściej niż w populacji ogólnej występują
objawy obsesyjno-kompulsyjne, a niektórzy autorzy
wiązali je z gorszym przebiegiem zaburzenia. Niendam
i wsp. postanowili ocenić, z jaką częstością wśród osób
w okresie prodromalnym psychozy (UHR) występują
objawy natręctw, a także czy wiążą się one z nasileniem objawów, stopniem zaburzeń funkcjonowania
oraz z ryzykiem konwersji objawów prodromalnych
w pełnoobjawowe zaburzenia psychotyczne w okresie
około 1-rocznej katamnezy. W badaniu uczestniczyło
64 pacjentów z UHR oraz 26 osób z grupy kontrolnej.
Występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych badano za pomocą wywiadów diagnostycznych oraz Inwentarza padwańskiego – Padua Inventory, który jest
narzędziem do samooceny wymiaru obsesyjności. Zaobserwowano, że kryteria diagnostyczne zespołu na-
tręctw spełniało około 20% osób z UHR. Taka sytuacja
wiązała się z mniejszym ryzykiem konwersji do pełnoobjawowych zaburzeń psychotycznych. Jednocześnie
w grupie UHR, bez względu na występowanie rozpoznania OCD, nasilenie wymiaru obsesyjności korelowało z większym nasileniem objawów wytwórczych,
depresji oraz myśli samobójczych.
Powyższe wyniki mogą oznaczać, że objawy natręctw występują znacząco częściej wśród osób w prodromalnym okresie psychozy, niż w populacji ogólnej.
Nasilone objawy natręctw (spełniające kryteria OCD)
mogą wskazywać na mniejsze ryzyko wystąpienia
psychozy. Rozpoznanie zespołu natręctw stanowi zatem być może korzystny czynnik rokujący, jednak do
wyciągania bardziej ogólnych wniosków konieczne
jest przeprowadzenie badań na większych grupach,
które obejmować będą dłuższy okres obserwacji. Jednocześnie należy zauważyć, że nasilenie objawów natręctw powoduje istotne zaburzenia funkcjonowania
osób z UHR, a także większe nasilenie depresji i myśli
samobójczych. A zatem, w przypadku pacjentów zgłaszających tego rodzaju dolegliwości powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na zmniejszenie ryzyka prób
samobójczych.
Pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów,
a zachorowaniem na schizofrenię mija najczęściej kilka
lat. Obecnie wiemy coraz więcej na temat tego, co powoduje, że u niektórych osób objawy pozostają na jednakowym poziomie, a u niektórych ewoluują w niekorzystnym kierunku. Praca Niendam i wsp. sugeruje, że
nasilone objawy natręctw stanowią pewnego rodzaju
osłonę przed pojawieniem się psychozy, natomiast nie
należy utożsamiać ich z oddziaływaniem korzystnym.
Myśli i zachownaia natrętne w grupie osób z wysokim
ryzykiem psychozy istotnie upośledzają funkcjonowanie, związane są z nasileniem objawów depresyjnych
i zwiększają ryzyko samobójstwa.
Filip Rybakowski
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 1, s t yc ze ń – ma r zec 2010
45