Rola opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń w stacji dializ
advertisement
484 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 484-492 Rola opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń w stacji dializ Role of nursing care in prevention of infections in patients undergoing haemodialysis Anna Czajka 1/, Piotr Leszczyński 2,3/, Beata Sokół-Leszczyńska 2/, Marta Wróblewska 2,4/ Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii ze Stacją Dializ, Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Pracownia Epidemiologii Zakażeń Szpitalnych, Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie 3/ Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie 4/ Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 1/ 2/ Program kontroli zakażeń szpitalnych u hemodializowanych pacjentów obejmuje opracowanie i przestrzeganie procedur i standardów medycznych oraz prawidłową opiekę nad pacjentem. Szczególnie ważna w tej grupie chorych jest profilaktyka zakażeń dostępu naczyniowego. Niewątpliwie istotną rolę odgrywa również tzw. polityka stanowiskowa w odniesieniu do pacjentów zakażonych wirusami krwiopochodnymi. Istotnym elementem tego programu jest również dekontaminacja sprzętu medycznego oraz monitorowanie stosowania procedur inwazyjnych i częstości występowania lekoopornych patogenów. Tak jak w przypadku innych hospitalizowanych pacjentów, najbardziej skuteczną metodą zwalczania zakażeń jest właściwa technika mycia i dezynfekcji rąk. Ważnym elementem w profilaktyce zakażeń krwiopochodnych u pacjentów hemodializowanych są szczepienia ochronne, a u personelu medycznego – również postępowanie poekspozycyjne. The infection control program in patients on haemodialysis comprises the development and observation of the procedures and medical standards as well as proper patient care. Particularly important in this group of patients is prevention of catheter-related bloodstream infections. An important element of this program is also decontamination of medical equipment, monitoring of the use of invasive procedures and frequency of occurrence of drug-resistant pathogens. Similarly to other hospitalised patients, the most effective method of infection control is proper hand hygiene of healthcare workers. Several other factors play an important role in the prevention of blood-borne viral infections – vaccination of haemodialysis patients against HBV, dedication of separate haemodialysis units to patients infected with blood-borne viruses and adherence of medical staff to the post-exposure prophylaxis procedures. Słowa kluczowe: opieka pielęgniarska, hemodializa, zakażenia krwiopochodne, zakażenia odcewnikowe, profilaktyka Key words: nursing care, haemodialysis, blood-borne infections, catheterrelated infections, prevention © Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 484-492 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.phie.pl Nadesłano: 16.05.2012 Zakwalifikowano do druku: 27.07.2012 Wprowadzenie Pacjenci hemodializowani mają zaburzenia odporności, związane z chorobą podstawową. Chorzy ci cierpią także na liczne powikłania przewlekłej mocznicy modyfikowanej dializami, jakimi są niedokrwistość i osteodystrofia nerkowa występująca u osób z przewlekłą niewydolnością nerek. U wielu pacjentów współistnieje zaawansowana cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej lub nadciśnienie tętnicze krwi. Stany chorobowe są często powikłane zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego i układu nerwowego. Nie bez znaczenia pozostaje fakt częstego niedożywienia tych chorych w przebiegu zespołu MIA/MICS (Malnutrition, Inflammation and Atherosclerosis – niedożywienie-zapalenie-miażdżyca/Malnutrition, Inflammation, Cachexia Syndrome Dr n. med. Piotr Leszczyński Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej WUM ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa tel./faks 22 628-27-39, e-mail: [email protected] – niedożywienie-zapalenie-wyniszczenie). Zespół ten etiologicznie związany jest z samym procesem leczenia. Inną przyczyną niewłaściwego stanu odżywienia tych chorych jest często ich niedostateczna edukacja żywieniowa przez personel medyczny lub zbyt skomplikowane zalecenia. Wymienione stany chorobowe towarzyszące mocznicy pogłębiają już istniejące u tych pacjentów upośledzenie odporności, sprzyjając tym samym rozwojowi zakażeń. Infekcje u chorych hemodializowanych mogą być pochodzenia egzogennego lub wynikać z reaktywacji wcześniej zaistniałego zakażenia (np. prątka gruźlicy). Pacjenci poddawani hemodializom są narażeni na zakażenia szpitalne wskutek regularnego przebywania w placówkach ochrony zdrowia, stosowania u nich cewników naczyniowych oraz aparatury i sprzętu Czajka A i wsp. Rola opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń w stacji dializ dializacyjnego. Zabiegi te prowadzą do przerwania ciągłości tkanek, a tym samym zwiększają ryzyko zakażeń krwiopochodnych wywołanych przez wirusy. W danym szpitalu, a nawet w oddziale, istnieje specyficzna flora bakteryjna. Także każdy człowiek (pacjent, personel) posiada właściwy dla siebie zestaw drobnoustrojów, który może być źródłem zakażenia dla innych osób. W szpitalu potencjalnymi źródłami infekcji pacjenta dializowanego może być sam chory, inni pacjenci, jak również personel medyczny stacji dializ. Nieożywionymi nośnikami drobnoustrojów może być aparatura medyczna, materiały dializacyjne (woda i płyny dializacyjne, dializatory) i pomieszczenia sal dializacyjnych. Do zakażenia może dojść wskutek przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych, stosowania skażonej wody i płynu dializacyjnego, a także przez żywność lub kontakt z odpadami. Szczególne zagrożenie istnieje w przypadku postępowania w sytuacjach nagłych [1, 2]. W czasie hospitalizacji najczęstszy i najbliższy kontakt z pacjentem hemodializowanym ma personel pielęgniarski, toteż kontrola zakażeń szpitalnych zależy w dużej mierze od precyzyjnego przestrzegania procedur przez tych pracowników medycznych. Zapobieganie wirusowym zakażeniom krwiopochodnym u hemodializowanych pacjentów Jak już wspomniano, leczenie hemodializami stanowi duże narażenie pacjenta na wirusy krwiopochodne. Zapobieganie tym infekcjom jest działaniem wielokierunkowym, obejmującym m. in. stosowanie jednorazowego sprzętu, dezynfekcję lub sterylizację (zależnie od zastosowania) sprzętu lub aparatury wielokrotnego użytku oraz wymianę rękawiczek ochronnych w zależności od ustalonych procedur medycznych, a także higienę rąk personelu medycznego. Elementem profilaktyki zakażeń wirusami krwiopochodnymi u hemodializowanych pacjentów jest tzw. polityka stanowiskowa. Jest to postępowanie polegające na wydzieleniu poszczególnych maszyn dializacyjnych do wykonywania zabiegów u osób zakażonych wirusami przenoszonymi drogą krwi. W Polsce obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia nakazujące wydzielenie pomieszczenia do hemodializ pacjentów zakażonych wirusami krwiopochodnymi [3]. W praktyce zaleca się wyodrębnianie osobnych stanowisk lub sali dla chorych zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) będących nosicielami antygenu HBsAg, a także dla zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lub ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV). Każdy pracownik medyczny, w tym personel stacji dializ, powinien zostać zaszczepiony przeciw 485 HBV, gdyż – jak dotąd – w zapobieganiu zakażeniom wywołanym przez wirusy krwiopochodne dostępne są tylko szczepienia przeciw HBV [4]. Grupy osób, które według Programu Szczepień Ochronnych na rok 2012 obowiązkowo podlegają tym szczepieniom, przedstawiono w tabeli I [4, 5]. Tabela I. Grupy osób podlegających szczepieniom przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B według Programu Szczepień Ochronnych na rok 2012 [na podstawie 4, 5] Szczepieniom przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B podlegają Schemat postępowania – Dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 19 roku życia Obowiązkowe szczepienia według schematu 0, 1, 6 miesięcy – Studenci uczelni medycznych lub innych uczelni, prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych, którzy nie byli szczepieni przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – Osoby szczególnie narażone na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną wirusem zapalenia wątroby typu B, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – Osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C – Osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby U osób zdrowych Nie przewiduje się szczepień przypominających Dla pacjentów z chorobami przewlekłymi, Przewiduje się dawki zwłaszcza osób dializowanych oraz z niedo- przypominające szczepionki borami odporności w celu utrzymania stężenia przeciwciał anty-HBs powyżej poziomu ochronnego (10 IU/L). Jednakże oznaczanie poziomu przeciwciał anty-HBs u osób przewlekle chorych nie jest finansowane z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia W Stanach Zjednoczonych w celu zapewnienia wysokiej jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentom dializowanym, stacje dializ zostały zobowiązane przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) do wprowadzenia i przestrzegania zaleceń Centrum Kontroli i Profilaktyki Chorób w Atlancie (Centers for Diseases Control and Prevention – CDC) dotyczących podawania leków drogą pozajelitową. Zasady te pozwalają zminimalizować ryzyko przenoszenia zakażeń bakteryjnych i wirusowych (zwłaszcza HCV i HBV) w stacji dializ [6, 7]. W tych wytycznych zwraca się szczególną uwagę na przestrzeganie jednorazowego nakłuwania fiolek z lekami, przy czym powinno dążyć się do dedykowania danej ampułki pacjentowi. Przygotowywanie leków do podania parenteralnego powinno odbywać się w miejscu wolnym od potencjalnego skażenia powierzchni drobnoustrojami. 486 Zapobieganie wirusowym zakażeniom krwiopochodnym u personelu stacji dializ Personel stacji dializ – podobnie jak pacjenci – również narażony jest na kontakt z krwią i innym potencjalnie infekcyjnym materiałem (IPIM), a tym samym zakażenie wirusami krwiopochodnymi – HBV, HCV i HIV. Wśród wymienionych wirusów krwiopochodnych największe ryzyko zakażenia dotyczy wirusa HBV i jest ono wśród pracowników służby zdrowia 10 razy wyższe niż w ogólnej populacji. Szacuje się, że pracownik obsługujący stanowisko dializ jest aż 4000‑8000 razy bardziej narażony na zakażenie wywołane przez HBV niż HIV [8, 9]. Za materiał potencjalnie zakaźny uważa się wydzieliny, w których dany wirus znajduje się w ilości wystarczającej do zakażenia. U nosicieli wirusa HBV najwyższe miana wirusa stwierdza się we krwi, stąd odgrywa ona najważniejszą rolę w transmisji tego zakażenia. Stężenie zakaźnych cząstek HBV jest największe we krwi. W innych płynach ustrojowych i wydzielinach jest ono 100-1000 razy mniejsze niż stężenie HBsAg, dlatego ryzyko zakażenia HBV w wyniku ekspozycji na nie jest małe [8, 10]. Najskuteczniejszą formą zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w tej grupie zawodowej jest szczepienie przeciwko HBV. Za poziom ochronny przed zakażeniem HBV uważa się stężenie przeciwciał wynoszące co najmniej 10 IU/L [11]. Narażenie personelu medycznego, szczególnie pielęgniarskiego, na zakażenia HCV jest obecnie dużym problemem, gdyż wirus ten charakteryzuje się dość dużą zakaźnością (3‑10% po ekspozycji parenteralnej przez skórę) natomiast nie ma skutecznego postępowania poekspozycyjnego, brak jest również szczepionki. W odniesieniu do tego wirusa szczególnie ważne jest właściwe postępowanie personelu medycznego, zmniejszające ryzyko ekspozycji, i tym samym zakażenia, do minimum. Zakażenie HIV związane z wykonywaniem pracy zawodowej w służbie zdrowia udokumentowano jedynie po kontaktach z krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną domieszkę krwi. Zakaźne jest również nasienie i wydzielina z pochwy. Potencjalnie zakaźne (choć ryzyko zakażenia z ekspozycją nie zostało dotąd ustalone) są płyny: mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy i owodniowy. HIV izolowano także z płynu uzyskiwanego podczas dializy otrzewnowej zakażonych pacjentów. Materiałem zakaźnym nie są: ślina, łzy, pot, mocz, kał osoby zakażonej HIV – chyba, że znajduje się w nich domieszka krwi, ale wówczas to krew jest materiałem zakaźnym [8,10,11]. Szacuje się, że średnie ryzyko zakażenia w następstwie przerwania ciągłości skóry (np. wskutek zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym krwią zawierającą wirusa HIV wynosi 0,3-0,6%, Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 484-492 a wskutek kontaktu krwi lub IPIM zawierającego HIV z błonami śluzowymi – 0,09% [11]. Należy jednak zaznaczyć, że ryzyko to jest większe w przypadku ekspozycji na krew lub IPIM pacjenta w zaawansowanej fazie zakażenia (wyższe miano wirusa, AIDS). Warto podkreślić, że do zakażenia HIV może dojść już w wyniku pojedynczego kontaktu z materiałem zakaźnym, natomiast w innych przypadkach nawet liczne ekspozycje mogą nie mieć żadnych następstw [11]. Procedura postępowania poekspozycyjnego zależy od rodzaju ekspozycji (tab. II) [8, 12]. Szczególnego postępowania nie wymaga sytuacja, w której doszło do kontaktu krwi lub IPIM z nieuszkodzoną skórą lub miała miejsce tzw. ekspozycja wątpliwa (czyli śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskażoną, powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskażone, skaleczenie nabyte wcześniej niż 24 godz. przed ekspozycją lub rana została skażona płynem ustrojowym innym niż krew lub IPIM, który nie zawierał domieszki krwi, np. moczem). Natomiast Tabela II. Postępowanie poekspozycyjne [na podstawie 8, 12] Ekspozycja na krew i inny potencjalnie zakaźny materiał Ekspozycja skóry nieuszkodzonej Nie wymaga szczególnego postępowania Śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskażoną (tzw. ekspozycja wątpliwa) Powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskażone Wcześniej nabyte skaleczenie (> 24 godz.) Rana została skażona płynem ustrojowym innym niż krew Rana została skażona materiałem, który nie zawierał śladu krwi, np. moczem Doszło do śródskórnego lub powierzchownego skaleczenia skażoną igłą Wymaga postępowania ekspozycyjnego i obserwacji poekspozycyjnej Świeże skaleczenie (< 24 godz.) lub rana skażona Nastąpił kontakt błon śluzowych lub spojówek ze skażoną krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym. Uszkodzenie przenikające skórę igłą Wstrzyknięcie objętości krwi wystarczającej do zakażenia Skaleczenie lub rana z krwawieniem wywołana przez narzędzie w sposób widoczny zanieczyszczone krwią Bezpośrednie wprowadzenie materiału biologicznego zawierającego HIV, HBV, HCV Przetoczenie krwi Wstrzyknięcie dużej objętości (powyżej 1 ml) krwi lub płynów ustrojowych Parenteralna ekspozycja na próbki zawierające wysokie miana wirusów Wymaga szczególnego postępowania poekspozycyjnego Czajka A i wsp. Rola opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń w stacji dializ postępowanie poekspozycyjne i dalsza obserwacja są wymagane, jeśli doszło do śródskórnego lub powierzchownego skaleczenia skóry skażoną igłą, ekspozycji „świeżej rany” (<24 godz.) lub kontaktu błon śluzowych ze skażoną krwią lub IPIM. Ponadto szczególnego postępowania poekspozycyjnego wymaga sytuacja, w której doszło do uszkodzenia skażonym ostrym narzędziem głębszych warstw skóry, wstrzyknięcia krwi lub IPIM w objętości wystarczającej do wywołania zakażenia danym wirusem krwiopochodnym, skaleczenia lub krwawiącej rany spowodowanej przez narzędzie w sposób widoczny zanieczyszczone krwią, a także bezpośrednie wprowadzenie materiału biologicznego zawierającego wirusa HIV, HBV lub HCV, przetoczenie skażonej krwi oraz parenteralna ekspozycja na próbki zawierające wysokie miana wirusów [8, 12]. Bezpośrednio po wypadku przy pracy, w którym doszło do ekspozycji na materiał zakaźny, wskazane jest, by miejsce zakłucia igłą do iniekcji lub skaleczenia ostrym narzędziem opłukać dużą ilością wody z mydłem. Nie należy wyciskać krwi z rany. Krew rozpryśniętą na skórę, do nosa lub jamy ustnej wypłukać wodą, a spojówki oka przepłukać obficie wodą lub roztworem fizjologicznym soli. Nie udowodniono dotąd, by używanie środków antyseptycznych zmniejszało ryzyko zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi przez krew, ale ich stosowanie nie jest przeciwwskazane [10, 11]. W postępowaniu poekspozycyjnym istotne jest, by jak najszybciej zgłosić się do lekarza (nie później niż 48 godz.) celem oceny ryzyka zakażenia, przeprowadzenia badań laboratoryjnych, podania leków antyretrowirusowych oraz rozpoczęcia monitorowania. Eksperci European AIDS Clinical Society (EACS) zalecają wykonanie w ciągu 48 godzin od prawdopodobnej ekspozycji na HIV testów w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV, -HBV i -HCV. Kolejne badania serologiczne powinny być wykonane po 6 i 12 tygodniach oraz po 6 miesiącach od ekspozycji na HIV. Brak jest zgodności, czy testy w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV powinny być wykonywane po okresie dłuższym niż 6 miesięcy od ekspozycji. Obecnie w ramach profilaktyki poekspozycyjnej w Polsce rutynowo podaje się 3 leki antyretrowirusowe. Czas trwania takiej terapii wynosi 4 tygodnie, o ile wcześniej nie odstawiono leków po otrzymaniu ujemnych wyników badań serologicznych krwi pacjenta będącego źródłem ekspozycji. Należy podkreślić, że warunkiem bezpieczeństwa personelu medycznego jest właściwe zastosowanie procedur poekspozycyjnych, których podstawą jest zgłoszenie zaistniałego wypadku przełożonym. Brak tego rodzaju zgłoszenia pozbawia eksponowaną osobę jakiejkowielwiek szansy na wdrożenie postępowania zapobiegawczego [9]. 487 Niestety, z badań przeprowadzonych w jednym z ośrodków akademickich w Polsce wynika, że ok. 75% ankietowanych pielęgniarek nie zgłosiło ostatniego zawodowego skaleczenia szpitalnym służbom epidemiologicznym, z czego 7% nie było zaszczepionych przeciwko HBV [9]. W innej publikacji wykazano, że tylko co piąta pielęgniarka i co pięćdziesiąty lekarz zgłasza przypadkowe zakłucie [13]. W badaniach przeprowadzonych w Polsce w 1994 r. dotyczących pielęgniarek pracujących w stacji dializ, odsetek nie zaszczepionych wynosił 25% [9]. W maju 2010 roku uchwalono dyrektywę 2010/32/UE, która zobowiązuje kraje członkowskie Unii Europejskiej m. in. do zapewnienia pracownikom sektora ochrony zdrowia możliwie najbezpieczniejszego środowiska pracy oraz wprowadzenie procedur w zakresie reagowania i działań następczych w wypadku ekspozycji zawodowej. Polska ma czas na jej wprowadzenie do maja 2013 r. [13]. Profilaktyka zakażeń dostępu naczyniowego Jak już wspomniano, u pacjentów hemodializowanych stwierdza się zaburzenia odporności. Podczas zabiegu hemodializy dochodzi bowiem do hamowania aktywności układu immunologicznego pacjenta, gdyż zmniejsza się produkcja immunoglobulin, a zdolność neutrofilów do fagocytozy komórek bakteryjnych jest zaburzona [14, 15]. U pacjentów dializowanych następuje także osłabienie aktywności limfocytów, chroniących zwłaszcza przed zakażeniami wirusowymi i grzybiczymi [7]. Większość zakażeń bakteryjnych wykrywanych u pacjentów hemodializowanych dotyczy dostępu naczyniowego [15]. Częstość infekcji u tych osób wzrasta w przypadku stosowania sztucznych zespoleń naczyniowych, cewników permanentnych i czasowych. Szacuje się, że ryzyko bakteriemii odcewnikowej u pacjentów z założonym cewnikiem do hemodializ jest 7 – 10-krotnie wyższe niż u pacjentów z przetoką tętniczo-żylną [16, 17]. Sprzyja to rozwinięciu się powikłań w postaci zapalenia wsierdzia, zapalenia kości, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zatorów septycznych, a także zgonu pacjenta [17]. W przypadku stosowania cewnika, bakteriemia odcewnikowa może pochodzić z jego tunelu (cewniki permanentne), ujścia zewnętrznego lub wewnętrznej powierzchni cewnika [18]. W hemodializie wykorzystywanych jest kilka rodzajów stałego dostępu naczyniowego – przetoka tętniczo-żylna z naczyń własnych chorego, przetoka tętniczo-żylna z wykorzystaniem naczyń sztucznych z politetrafluoroetylenu (PTFE – PolyTetraFluoroEthylene) lub cewnik dializacyjny (czasowy lub permanentny) [19]. Podatność dostępu naczyniowego na zakażenie przedstawia się następująco (od najmniejszego 488 ryzyka do największego) – przetoka tętniczo-żylna, proteza naczyniowa, cewnik permanentny, cewnik czasowy. Z tego względu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek lepiej jest wykonać przetokę niż założyć permanentny cewnik naczyniowy. Oprócz rodzaju zastosowanego dostępu naczyniowego, do czynników mających wpływ na częstość zakażeń odcewnikowych zalicza się materiał, z którego wykonany jest cewnik, miejsce anatomiczne jego wprowadzenia, doświadczenie osoby zakładającej linię naczyniową, czas utrzymania cewnika w naczyniu, długość cewnika, pielęgnacja miejsca jego wkłucia, stosowanie środków antyseptycznych używanych do pielęgnacji dostępu naczyniowego, a także stan ogólny chorego (współistniejące choroby, w tym cukrzyca, obniżona odporność, itp.) [15, 16]. Zarówno cewnik czasowy, jak i permanentny, powinny być wykonane z tworzywa gładkiego, niełamliwego i nietoksycznego. Nie mogą one ulegać zmianom strukturalnym w trakcie przebywania w organizmie pacjenta przez dłuższy okres czasu. Używane obecnie cewniki wykonane są z polichlorku winylu, poliuretanu i silikonu, natomiast cewnik permanentny dodatkowo zaopatrzony jest w mufkę dakronową, która, zrastając się z tkanką podskórną, stabilizuje cewnik oraz stanowi ochronę przed migracją drobnoustrojów chorobotwórczych po powierzchni cewnika [16]. Oszacowano, że ryzyko wystąpienia bakteriemii jest znacznie wyższe przy stosowaniu cewników bez mankietów (8,5 przypadków/100 osobomiesięcy) niż podczas stosowania cewników z mankietem (5 przypadków/100 osobomiesięcy) [18]. Oprócz rodzaju cewnika, na liczbę zakażeń związanych z tym dostępem naczyniowym ma również wpływ anatomiczne miejsce jego założenia. Preferowanymi miejscami wprowadzenia cewników do dializy w pierwszej kolejności są żyła szyjna wewnętrzna prawa, żyła szyjna wewnętrzna lewa, a następnie żyły udowe. W przypadku braku możliwości kaniulacji tych naczyń, wykorzystuje się żyłę podobojczykową prawą u chorych leworęcznych lub żyłę podobojczykową lewą u chorych praworęcznych. U chorych dializowanych należy unikać umieszczania cewnika w żyle podobojczykowej, aby nie doprowadzić do zwężenia tego naczynia [18]. Alternatywnymi metodami są kaniulacja żyły głównej dolnej, żył wątrobowych, żył nerkowych, żył międzyżebrowych lub żył śródpiersia [17]. Cewniki krótkoterminowe powinny być zakładane tylko w przypadkach nagłych, wyłącznie u chorych hospitalizowanych. Cewniki te powinny być utrzymywane nie dłużej niż przez 7 dni, potem należy zastosować cewnik długoterminowy (permanentny). Cewników udowych (zakładanych przez żyłę udową) należy używać wyłącznie u chorych leżących. Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 484-492 Cewniki długoterminowe nie powinny być zakładane na tej samej kończynie, co przetoka naczyniowa. Cewniki te dla zapewnienia maksymalnego przepływu krwi powinny mieć koniec naczyniowy umiejscowiony w środkowej części prawego przedsionka z kanałem tętniczym skierowanym przyśrodkowo. Należy jednak pamiętać, że takie ułożenie cewnika jest zalecane tylko dla cewników zbudowanych z miękkich, elastycznych materiałów, takich jak silikon [17]. Cewników czasowych nie powinno się utrzymywać w żyle dłużej niż 3 tygodnie, co niestety w praktyce bywa nieprzestrzegane. Według wytycznych CDC z 2011 roku dotyczących profilaktyki zakażeń odcewnikowych, u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w przypadku utworzenia stałego dojścia należy preferować założenie przetoki tętniczo-żylnej lub sztucznego zespolenia naczyniowego, a nie cewnika do hemodializ, ze względu na niższe ryzyko infekcji. W przypadku wymaganego czasowego dostępu naczyniowego do dializ, zaleca się tunelowany cewnik z mankietem, nawet u pacjentów w oddziale intensywnej terapii, gdy przewidywany czas utrzymywania cewnika wynosi ponad 3 tygodnie [17, 18]. Według ww. wytycznych – w celu zapobiegania zakażeniom odcewnikowym – nie należy rutyno wymieniać centralnego cewnika żylnego (CVC), centralnego cewnika wprowadzonego przez żyłę obwodową (PICC) oraz cewników do hemodializy. Ponadto, nie należy usuwać CVC ani PICC, jeśli u pacjenta jedynym objawem jest gorączka. Należy natomiast dokonać oceny klinicznej w odniesieniu do zasadności usunięcia cewnika, jeśli istnieje zakażenie w innym miejscu, lub gdy istnieje podejrzenie, że wzrost temperatury nie został wywołany przez zakażenie. Dodatkowo, nie należy rutynowo wymieniać cewników nietunelizowanych z użyciem prowadnicy w celu zapobiegania zakażeniom oraz nie należy stosować wymiany cewnika nietunelizowanego, w odniesieniu do którego jest podejrzenie zakażenia z użyciem prowadnika. Jeśli nie ma objawów zakażenia, można wymieniać cewniki nietunelizowane w przypadku ich nieprawidłowego funkcjonowania z wykorzystaniem prowadnika (kategoria zaleceń II wg CDC – co oznacza, że wytyczne potwierdzone są badaniami klinicznymi lub epidemiologicznymi, bądź posiadają teoretyczne uzasadnienie) [17, 18]. W wytycznych ERBP (European Renal Best Practice) podano zalecenia dotyczące wprowadzenia nowego cewnika tunelowanego, jego wymiany lub usunięcia (tab. III) [17, 20, 21, 22]. Jeśli jednak wzrost temperatury ciała u pacjenta z założonym cewnikiem czasowym lub permanentnym jest związany z zakażeniu odcewnikowym, należy wówczas pobrać na posiew próbki krwi przez cewnik oraz z żyły obwodowej, a także wymaz z miejsca ujścia Czajka A i wsp. Rola opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń w stacji dializ Tabela III. Postępowanie z cewnikiem dializacyjnym wg wytycznych ERBP (European Renal Best Practice) [20, 21, 22] Stan pacjenta Postępowanie z pacjentem sepsa, ropne zakrzepowe zapalenie żył usunąć lub wymienić cewnik dializacyjny objawy kliniczne mimo wdrożonej celowanej antybiotykoterapii zakażenie wywołane przez Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, wielolekooporne szczepy bakterii lub grzybów zakażenie tunelu cewnika zakażenia ujścia cewnika bez gorączki miejscowa antybiotykoterapia; w przypadku braku poprawy należy podać antybiotyk ogólnoustrojowo lub usunąć cewnik gdy pacjent pozostaje bez gorączki minimum 48-72 godziny, następuje normalizacja poziomu białka C-reaktywnego, a posiewy krwi są ujemne wprowadzenie nowego cewnika tunelowanego cewnika. W przypadku braku poprawy pomimo stosowanego leczenia cewnik należy usunąć, a jego końcówkę przekazać do laboratorium w celu wykonania posiewu. Dostęp w postaci cewnika naczyniowego wymaga szczególnej kontroli przez personel stacji dializ. Konieczna jest obserwacja miejsca przechodzenia cewnika przez skórę, stosowanie procedur odkażania tej okolicy i zabezpieczania jej za pomocą opatrunku oraz prowadzenia odpowiedniej dokumentacji. Dostęp naczyniowy pacjenta musi być zawsze widoczny dla personelu pielęgniarskiego tak, aby była możliwa jego ciągła obserwacja, a w przypadku wypadnięcia igły lub krwawienia z miejsca wprowadzenia cewnika – natychmiastowa interwencja [1]. Wykazano, że zła pielęgnacja cewnika jest czynnikiem 5,5-krotnie zwiększającym ryzyko wystąpienia zakażenia, natomiast niedobór personelu pielęgniarskiego zwiększa ryzyko infekcji nawet 61,5-krotnie [23]. Ryzyko wystąpienia zakażenia odcewnikowego można zmniejszyć przez prawidłowe stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania czynności zawodowych. Dotyczy to zwłaszcza przestrzegania procedury higienicznego mycia rąk, często ignorowanej przez personel, a także właściwej dezynfekcji miejsca wprowadzenia cewnika oraz samego cewnika [15]. Bezpośrednią przyczyną zakażeń odcewnikowych są skrzepliny przyścienne, stanowiące pożywkę dla bakterii, toteż w pielęgnacji cewników dializacyjnych należy szczególnie dbać o ich drożność. Do rozpuszczania istniejących już zakrzepów zalecane są preparaty trombolityczne (urokinaza lub tkankowy aktywator plazminogenu) [24]. W profilaktyce zakrzepów przyściennych cewnika do dializ tradycyjnie stosuje się wypełnianie kanałów cewnika heparyną, jednak często dochodzi do sytuacji, w której krew – cofając się 489 do wierzchołka cewnika – wypłukuje zalegającą tam heparynę do krwioobiegu, a wewnątrz cewnika pojawiają się zakrzepy. Obecnie w literaturze pojawiają się doniesienia wskazujące na przewagę cytrynianu sodu nad heparyną w zapobieganiu tworzenia się skrzepów przyściennych [25]. Cytrynian sodu, oprócz hamowania procesu krzepnięcia, także dezynfekuje cewnik, co jest niezwykle cenną cechą przyczyniającą się do profilaktyki zakażeń odcewnikowych, chociaż wyniki różnych badań nie są aż tak jednoznaczne [24, 26]. Niezbędnym elementem profilaktyki zakażeń odcewnikowych jest prowadzenie odpowiedniej dokumentacji pielęgniarskiej uwzględniającej wyniki obserwacji miejsca wprowadzenia cewnika oraz podjęte działania pielęgnacyjne. Analiza tej dokumentacji pozwala określić jakość usług pielęgniarskich związanych z pielęgnacją miejsca ujścia cewnika do hemodializy [24]. Do działań ograniczających występowanie zakażeń odcewnikowych należy także edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie ochrony miejsca wprowadzenia cewnika – unikanie gorących kąpieli w wannie albo kąpieli w otwartych akwenach wodnych, ochrona opatrunku na cewniku przed przemoczeniem oraz nieodklejanie opatrunku. Pacjent może jednak wziąć prysznic w domu przed zabiegiem dializy, ponieważ nawet jeśli przypadkowo zamoczy opatrunek, w krótkim czasie zostanie on zmieniony przez personel pielęgniarski stacji dializ [24]. Zapobieganie powstawaniu zakażeń odcewnikowych wymaga utrzymywania kończyny z wykonaną przetoką w czystości. Przed zabiegiem dializy pacjent powinien umyć okolicę przetoki wodą z mydłem, a następnie zastosować środek antyseptyczny. Unikanie powtórnego wkłuwania igły w to samo miejsce jest elementem ograniczającym możliwość zakażenia przetoki. Nie wolno nakłuwać miejsca zainfekowanego, ale wprowadzać igły omijając to miejsce. Jak wspomniano wyżej, w zespoleniu wykonanym z tworzywa częściej dochodzi do infekcji niż w przypadku przetoki z naczyń naturalnych [25]. Zasady użytkowania cewnika do dializ Podstawową zasadą jest dopuszczanie do manipulacji przy dostępie naczyniowym, jakim jest cewnik dializacyjny, jedynie przeszkolonego personelu stacji dializ, w tym pielęgniarki dializacyjnej. W czasie działań wykonywanych przy cewniku naczyniowym, pielęgniarka oraz pacjent powinni mieć założone maski zakrywające nos i usta. Zmiana opatrunku powinna odbywać się z zachowaniem zasad aseptyki po każdym zabiegu dializy, jak również po jego przemoczeniu. Po usunięciu opatrunku obowiązkiem pielęgniarki jest ocena miejsca wkłucia cewnika pod kątem obecności odczynu zapalnego lub ropnej wydzieliny. W razie 490 stwierdzenia ropnego wycieku należy pobrać wymaz do badania bakteriologicznego. Po zdjęciu opatrunku i przed otworzeniem kanałów cewnika pielęgniarka powinna zmienić rękawiczki na jałowe. Do dezynfekcji skóry wokół cewnika zasadniczo nie powinno używać się roztworów alkoholowych środków dezynfekcyjnych, ponieważ może to doprowadzić do uszkodzenia cewnika. Należy kierować się w tym względzie instrukcją producenta. Wg CDC do dezynfekcji ujścia cewnika polecane są preparaty zawierające >0,5% chlorheksydyny lub jodynę powidonową [17, 18]. Przy usuwaniu śladów krwi, kierunek dezynfekcji ujścia cewnika zawsze powinien być odśrodkowy [15]. Na miejsce wprowadzenia cewnika można stosować miejscowo antybiotyk w maści lub w kremie. Zaleca się stosowanie maści zawierającej jodynę powidonową lub preparat złożony (zawierający bacytracynę/gramicynę/polimyksynę B) na miejsce wprowadzenia cewnika na końcu każdej sesji dializy tylko wtedy, gdy składniki tej maści nie wchodzą w interakcję z materiałem, z którego jest wykonany cewnik do hemodializy (wg zaleceń producenta). Na miejsce połączenia linii naczyniowej z końcówkami cewnika oraz na końcówki cewnika przed odkręceniem koreczków wskazane jest nakładanie kompresów z jodyny powidonowej lub innego bezalkoholowego środka antyseptycznego i pozostawienie ich przez okres około dwóch minut. Po zakończeniu dializy konieczne jest stosowanie jałowych koreczków do zamykania końcówek cewnika. Przy podłączaniu cewnika oraz przy jego rozłączaniu po zabiegu pielęgniarka powinna mieć asystę, ponieważ czynności te należy wykonywać w sposób jałowy, a bez pomocy drugiej osoby jest to trudne [25]. Lekarze wchodzący do strefy stanowiska dializacyjnego w celu zbadania pacjenta lub dokonania wpisu w jego dokumentacji znajdującej się na stanowisku, a także każdorazowo po opuszczeniu stanowiska, powinni zdezynfekować ręce zgodnie z procedurą higienicznej dezynfekcji rąk. Lekarz również jest zobowiązany do stosowania środków ochrony osobistej (rękawiczki, osłony na twarz, fartuch ochronny) w czasie wykonywania zabiegu lub opatrunku związanego z ryzykiem ekspozycji błon śluzowych lub uszkodzonej skóry na krew pacjenta, jego płyny ustrojowe lub wydaliny [11]. Postępowanie ograniczające ryzyko zakażeń w trakcie przetoczeń krwi Zasady przetaczania krwi zawarte były w przepisach Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia sposobu i organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, w których przebywają Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 484-492 pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami, ale akt ten został uznany za uchylony w dniu 2 lipca 2012 r. [28]. W chwili przygotowywania niniejszej pracy nie opublikowano nowego rozporządzenia. Dotychczasowe przepisy zabraniały przetaczania jednej jednostki krwi pełnej lub koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) dłużej niż cztery godziny, a jednej jednostki koncentratu krwinek płytkowych (KKP) lub osocza dłużej niż 30 minut. Ponadto, przepisy te pozwalały przetoczyć przez jeden zestaw maksymalnie cztery jednostki krwi pełnej lub KKCz. Wcześniej odłączony aparat do przetoczeń krwi lub produktów krwiopochodnych nie mógł być ponownie użyty. Po transfuzji pojemniki z pozostałością oraz z zestawami do przetoczeń należało przechowywać w specjalnie do tego celu przeznaczonej lodówce w temperaturze od 2° do 4° C przez pięć dni. Zasady segregacji i usuwania odpadów reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z w sprawie szczegółowego postępowania z odpadami medycznymi [29]. Odpady medyczne zbiera się i segreguje w miejscach ich powstawania, uwzględniając ich właściwości oraz sposób ich unieszkodliwiania lub odzysku. Odpady medyczne zbiera się do worków jednorazowego użycia z materiału nieprzezroczystego, wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, albo do pojemników wielokrotnego użycia. Worki jednorazowego użycia umieszcza się na stelażach lub w sztywnych pojemnikach (jednorazowego lub wielokrotnego użycia) w sposób pozwalający na uniknięcie zakażenia osób mających kontakt z workiem lub pojemnikiem. Odpady powinny zostać usunięte przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych, a następnie bezzwłocznie przekazane do pomieszczenia lub urządzenia do magazynowania odpadów medycznych z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności. Odpady niebezpieczne, które zawierają żywe mikroorganizmy lub ich toksyny, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do przyjęcia, że wywołują choroby zakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów, należy umieszczać w workach w kolorze czerwonym [29]. Odpady niebezpieczne, które zawierają substancje chemiczne, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby niezakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów albo mogą być źródłem skażenia środowiska, należy umieszczać w workach w kolorze żółtym, natomiast odpady medyczne nie posiadające właściwości niebezpiecznych, które nie powodują zagrożenia epidemiologicznego lub chemicznego – w workach o kolorze innym niż żółty i czerwony [29]. Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach zbiera się w pojemnikach jednorazowego użycia, sztywnych, odpornych na działanie wilgoci, Czajka A i wsp. Rola opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń w stacji dializ mechanicznie odpornych na przekłucie bądź przecięcie. Pojemniki lub worki należy zapełniać do 2/3 ich objętości w sposób umożliwiający ich bezpieczne zamknięcie. Niedopuszczalne jest otwieranie raz zamkniętych pojemników lub worków jednorazowego użycia. Pojemniki lub worki powinny być wymieniane tak często, jak pozwalają na to warunki przechowywania oraz właściwości odpadów medycznych w nich gromadzonych, nie rzadziej niż co 72 godziny. Magazynowanie odpadów medycznych może odbywać się tylko w temperaturze do 10°C. W przypadku uszkodzenia worka lub pojemnika, należy go w całości umieścić w innym większym nieuszkodzonym worku lub pojemniku [29]. Każdy pojemnik i każdy worek z odpadami medycznymi powinien posiadać widoczne oznakowanie identyfikujące. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych (lub prowadzące badania i doświadczenia naukowe w zakresie medycyny) są zobowiązane do opracowania szczegółowej procedury postępowania z odpadami medycznymi na stanowiskach pracy, gdzie są one wytwarzane. Segregacja odpadów medycznych w ramach stanowiska dializacyjnego jest zadaniem pielęgniarek. Wskazane jest, aby nadzorowały one pracę personelu pomocniczego dotyczącą dalszego postępowania z odpadami medycznymi. Zapobieganie gruźlicy u pacjentów hemodializowanych Pacjenci stacji hemodializ są w większym stopniu narażeni na zachorowanie na gruźlicę niż osoby w ogólnej populacji [30, 31]. Częstość występowania gruźlicy wśród pacjentów stacji dializ różnych krajów jest 6,9-52,5 krotnie wyższa, a nawet 100-krotnie (w Anglii i Walii) porównaniu z populacją ogólną [32, 33]. Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, że w gronie pacjentów objętych badaniem mogą znajdować się imigranci z krajów, gdzie gruźlica występuje endemicznie [32]. U pacjentów hemodializowanych częściej występuje gruźlica pozapłucna (38,0 – 77,0%), w porównaniu z 11,5% w populacji ogólnej [32, 34]. Przyczyna występowania wyższej częstości postaci pozapłucnej w tej grupie pacjentów pozostaje niewyjaśniona [32]. Rozpoznanie gruźlicy u chorych dializowanych jest trudne ze względu na brak klasycznych objawów [33]. Wpływa na to szereg czynników, takich jak zaburzone funkcjonowanie komórek układu odpornościowego (neutrofili, limfocytów T i B, monocytów oraz komórek dendrytycznych), a także niedożywienie, 491 niedobór witaminy D oraz nadczynność przytarczyc. Najczęstsze postaci gruźlicy pozapłucnej to zajęcie węzłów chłonnych, przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, otrzewnej, opłucnej, osierdzia, postać rozsiana lub gorączka o niewyjaśnionej etiologii [34]. Do rzadkości należy zajęcie układu kostnego i nerwowego [34, 35]. Nie ma zgodności w zakresie wytycznych dotyczących badań skriningowych pacjentów dializowanych w kierunku gruźlicy, istnieją bowiem międzynarodowe wytyczne zalecające je, jak również publikacje nie wykazujące takiej potrzeby [35, 36]. Należy pamiętać, że zakażenie prątkiem gruźlicy może być przeniesione na pacjenta hemodializowanego przez pracownika medycznego z czynnym procesem chorobowym. W czasopiśmie MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) ukazało się doniesienie o chorym na gruźlicę płuc pracowniku stacji dializ w Newadzie, który w ciągu 3 miesięcy aktywnego wydalania prątków zakaził 29 pacjentów i 13 pracowników stacji. Choroba nie była u niego początkowo rozpoznana, pomimo objawów wskazujących na możliwość czynnej gruźlicy (trwający od sześciu miesięcy kaszel, uczucie zmęczenia, utrata masy ciała o około 6 kilogramów) [37]. Zakażenie to jest szczególnie niebezpieczne dla pacjentów z zaburzeniami odporności typu komórkowego, do których należą pacjenci hemodializowani, należy więc zwrócić szczególną uwagę na stan zdrowia personelu stacji dializ. Podsumowanie Osoba sprawująca opiekę pielęgniarską jest profesjonalistą medycznym, który wskutek stałego kontaktu z wieloma pacjentami oraz ze względu na charakter swojej pracy, a zwłaszcza wykonywanie czynności „eksponujących” go na liczne drobnoustroje chorobotwórcze, jest obciążony ryzykiem transmisji zakażeń. Niestety, istnieją doniesienia o ignorowaniu przez personel szpitalny obowiązujących zasad i zaleceń dotyczących higieny rąk, podczas gdy właśnie przez ręce osób pielęgnujących pacjenta drobnoustroje mogą być przeniesione ze środowiska szpitalnego. W podnoszeniu jakości opieki pielęgniarskiej, zwłaszcza na polu zapobiegania zakażeniom szpitalnym, autorzy zalecają cykliczne powtarzanie szkoleń dla personelu, prowadzenie prawidłowego systemu kontroli zakażeń oraz opracowanie, wdrożenie i egzekwowanie procedur i standardów. 492 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 484-492 Piśmiennictwo / References 1. Miłkowski A, Liber M. Bezpieczeństwo i higiena pracy w stacjach dializ. Biul Stow Hig Leczn 2008, 34, 3/4: 17‑29. 2. Lejbrandt E, Tymoczko A (red). Higiena w placówkach opieki medycznej. Higiena w lecznictwie zamkniętym – szpitalach. Część 7, rozdział 5, Bezpieczeństwo i higiena pracy w stacjach dializ. Verlag Dashofer, Warszawa 2012. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2012 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz.U. 2012.0.739. 4. Program szczepień ochronnych na rok 2012. Dz.Urz. Ministra Zdrowia 2011.8.71. 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Dz.U. 2011.182.1086. 6. CDC. Recommendations for preventing transmission of infection among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001, 50: RR-5, 1-46. 7. CDC. Infection control requirements for dialysis facilities and clarification regarding guidance on parenteral medication vials. MMWR 2008, 57(32): 875-876. 8. Updated US Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001, 50, RR-11: 1-52. 9. Gańczak M, Milona M, Szych Z. Pielęgniarki a szczepienie przeciwko wzw typu B. Now Lek 2005, 74 (1): 50-55. 10. Postępowanie po zawodowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny (HIV/HBV/HCV) http://www.aids.gov. pl/files/publikacje/2011_PPE_ulotka.pdf (14.06.2012). 11. Rogowska-Szadkowska D. Profilaktyka poekspozycyjna po zawodowej ekspozycji na HIV pracownika ochrony zdrowia. www.aids.gov.pl (14.06.2012). 12. Dancewicz M, Szymankiewicz M, Kowalewski J i wsp. Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV. Prz Epidem 2005, 59: 671-677. 13. Marklowska-Dzierżak M. Eksplozja zawodowa pracowników ochrony zdrowia. Zbyt duże ryzyko zawodowe. Menedżer Zdrowia 2012, 4:34-36. 14. http://www.nursing.com.pl/ArchiwumMagazynuPiP_ Pacjenci_dializowani_grupa_wysokiego_ryzyka_Zakazenia_ szpitalne_w_stacji_dializ_65.html (14.06.2012). 15. Kliś A. Rola pielęgniarki w ograniczaniu zakażeń odcewnikowych. Forum Nefrol 2008, 1(2): 101-104. 16. Kawecka A, Miłkowski A. Dostęp naczyniowy: przetoka tętniczo-żylna, cewnik tymczasowy, cewnik permanentny. [w:] Leczenie nerkozastępcze. Rutkowski B (red). Czelej, Lublin 2007: 95-103. 17. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.. Clin Infect Dis 2011, 52(9): 1087-1099. 18. Wytyczne dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom wewnątrznaczyniowym. PSPE, Katowice 2011, VIII. 19. Cieśla D, Czerniak J. Możliwości zapobiegania zakażeniom odcewnikowym. Piel Chir Angiol 2008, 3: 110-112. 20. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002, 17(Suppl. 7) http://ndt. oxfordjournals.org/content/17/suppl_7.doc (14.06.2012). 21. Tatters J, Martin-Malo A, Pedrini L, et al. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol Dial Transplant 2007, 22(suppl. 2): ii5-ii21. 22. Vanholder R, Canaud B, Gluck R, et al. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infection (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant Plus 2010, 3: 234-246. 23. Książek J, Piotrkowska R, Tatur G. Rola pielęgniarki w zapobieganiu zakażeniom w bloku operacyjnym. Piel Chir Angiol 2008, 4: 139-143. 24. Białobrzeska B. Jak dbać o dostęp naczyniowy do hemodializy. Forum Nefrol 2009, 2(4): 266-274. 25. Magrian G. Zastosowanie nowoczesnych antykoagulantów w pielęgnacji cewników permanentnych. Forum Nefrol 2008, 1(3): 152-155. 26. Szymczak M, Wende W, Penar J i wsp. Wpływ cytrynianu sodu na funkcję cewników naczyniowych używanych na potrzeby hemodializy oraz występowanie powikłań krwotocznych i infekcyjnych związanych z ich używaniem. Postępy Hig Med Dosw 2009, 63: 457-464. 27. Renke M, Durlik M. Powikłania infekcyjne u chorych leczonych nerkozastępczo. [w:] Rutkowski B (red). Leczenie nerkozastępcze. Czelej, Lublin 2007: 479-488. 28. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia sposobu i organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami. Dz.U. 2010.159.1072. 29. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi. Dz.U. 2010.139.940. 30. Dobler CC, McDonald SP, Marks GB. Risk of Tuberculosis in Dialysis Patients: A Nationwide Cohort Study. PLoS ONE 2011, 6(12): e29563. 31. Kabbaj DE, Bahadi A, Oualim Z. Prevalence of tuberculosis in haemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010, 21(1): 164-167. 32. Karadag P, Gursu M, Ozturk S, et al. Prevalence of tuberculosis in patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. J Inf Dis Imm 2011, 3(10): 189-192. 33. Dobler CC, McDonald SP, Marks GB. Risk of tuberculosis in dialysis patients: A Nationwide Cohort Study. PLoS ONE 2011 6(12), e29563. 34. Malik GH. Tuberculosis in patients on dialysis. CIN 2011 6th Congress of Nephrology in Internet. 35. CDC. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations. Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 1995, 44(RR-11): 18-34. 36. Milburn H, Ashman N, Davies P, et al. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax 2010, 65: 557-570. 37. CDC. Tuberculosis transmission in a renal dialysis center – Nevada, 2003. MMWR 2004, 53(37): 873-875. 38. Dzierżanowska D, Pawińska A, Piotrowski A i wsp. Zabiegi sanitarne. [w:] Zakażenia szpitalne. Dzierżanowska D (red). Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008.
