Relacja kompleksu ustno-twarzowego i rola ręki
advertisement
Katarzyna Samuel Relacja kompleksu ustno-twarzowego i rola ręki w rozwoju mowy w 3 roku życia Mowa, język, oraz szeroko rozumiana czynność mówienia są pojęciami, które stanowią przedmiot badań wielu dyscyplin naukowych, poczynając od filozofii, przez psychologię, językoznawstwo, logopedię i medycynę. Człowiek poznaje świat, kulturę, będącą skądinąd wytworem językowym, poprzez język i dzięki niemu porządkuje rzeczywistość w umyśle. Aby człowiek mógł w pełni stać się uczestnikiem aktu komunikacyjnego, być zrozumianym przez innych użytkowników języka, musi działać sprawnie wiele układów, sfer – począwszy od płaszczyzny anatomicznej, psychologicznej, jak i tego, że inni użytkownicy znają i posługują się tym samym kodem językowym. Prawidłowy rozwój mowy dziecka, zależy od prawidłowego rozwoju układu nerwowego. Jeżeli któraś z części układu nie rozwija się w sposób właściwy, wówczas możemy spotkać się, i najczęściej spotykamy, z zaburzeniami językowymi. W jednym przypadku będą to, dla przeciętnego użytkownika języka, minimalne zaburzenia (trudności gramatyczne, ortograficzne), w innych przypadkach, w których dochodzi do zaburzeń organizacji mózgowych, będą to zaburzenia, które znacznie wpływają na funkcjonowanie dziecka. Przeprowadzone dotąd badania i obserwacje pacjentów z zaburzeniami, a przede wszystkim wiedza na temat całego układu nerwowego, przyjmuje pogląd, że „mówienie”, które jest niczym innym, jak najbardziej wyspecjalizowanym ruchem aparatu artykulacyjnego, jest ściśle powiązane z ruchem całego ciała, ściśle z ruchem ręki (motoryka precyzyjna)1. Dlatego też stymulacja całego systemu ruchowego, a przede wszystkim ćwiczenia rąk, palców, wpływają na rozwój mowy, pobudzają korę ruchową i tym samym wysyłają impulsy do mózgu, aby mogły tworzyć się coraz to nowe połączenia2. Im częściej wysyłany sygnał do danej okolicy, tym lepsza mielinizacja neuronów. Układ nerwowy, będący najważniejszym układem, który integruje funkcjonowanie i procesy zachodzące w tkankach i narządach u człowieka, dzieli się na centralny (ośrodkowy) układ nerwowy i obwodowy układ nerwowy. Centralny układ nerwowy składa się z mózgowia oraz rdzenia kręgowego, natomiast obwodowy układ nerwowy zbudowany Por. S. Masgutowa, A. Regner, Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomotorycznej, Wrocław 2009, s. 17. 2 Jak pisze T. Kaczan i L. Sadowska: „Ergoterapia, inaczej zwana leczeniem przez manipulowanie rękoma, rozwija zręczność manualną, umiejętność wyróżniającą człowieka na najwyższym poziomie wśród wszystkich istot”. Por. T. Kaczan, L. Sadowska, Ergoterapia jako forma stymulująca rozwój mowy u dzieci z Zespołem Downa i innymi anomaliami rozwojowymi w świetle integracji sensorycznej, „Logopedia” 1995, nr 22, s. 74. 1 Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 1 jest z nerwów czaszkowych i rdzeniowych oraz struktur z nimi związanych. Funkcjonowanie całego układu nerwowego zależy od czynności, pracy dwóch układów – układu somatycznego i autonomicznego. Pierwszy z nich (układ somatyczny) ma dwie części – układ czuciowy (receptory, drogi i ośrodki czuciowe – korowe, podkorowe, jądra czuciowe) i układ ruchowy (mięśnie, kości i ich połączenia, dolny (obwodowy) i górny (ośrodkowy) neuron ruchowy, układ pozapiramidowy, móżdżek, twór siatkowaty, ośrodki kojarzeniowe). Z kolei autonomiczny układ nerwowy dzieli się na część współczulną i przywspółczulną3. Mózgowie jest najbardziej skomplikowaną, wyspecjalizowaną częścią centralnego układu nerwowego, w której wyróżniamy pień mózgu, móżdżek i mózg4. Mózg składa się z trzech głównych części: przodomózgowie (kresomózgowie, międzymózgowie), śródmózgowie, tyłomózgowie. Kresomózgowie obejmuje dwie półkule mózgu – prawą i lewą – w których wyróżniamy poszczególne płaty (czołowy, ciemieniowy, potyliczny, skroniowy). Każdemu z płatów przypisana jest dana funkcja: płat czołowy, a zwłaszcza jego tylne części odpowiedzialne są za wykonywanie ruchów dowolnych (uszkodzenia tej okolicy dają zaburzenia mowy o charakterze ruchowym), płat ciemieniowy odbiera wrażenia czuciowe (uszkodzenia tej okolicy dają zaburzenia czucia, zarówno głębokiego jak i powierzchownego, zaburzenia orientacji przestrzennej), płat skroniowy odpowiedzialny za rozpoznawanie bodźców akustycznych i rozumienie mowy oraz płat potyliczny odpowiedzialny za odbiór wrażeń wzrokowych5. Zewnętrzna część półkul mózgowych jest pofałdowana i tworzy wiele licznych bruzd, obie są połączone za pomocą ciała modzelowatego (spoidło wielkie), dzięki któremu może zachodzić komunikacja między półkulami6. Funkcjonowanie prawej i lewej półkuli różni się od siebie dosyć zasadniczo. Jedna dominuje nad drugą (zwykle jest to półkula lewa u osób praworęcznych) i to ona pełni nadrzędną kontrolę nad czynnościami związanym z mową, i to w niej znajdują się struktury, które wchodzą w skład tzw. „obszaru mowy”7. W obrębie „obszaru mowy” możemy wyróżnić część przednią – ruchową, w której znajduje się: ruchowy ośrodek mowy Brocka (pole 44), odpowiedzialny za motoryczne programowanie mowy, gdzie przekazywane są impulsy do kory ruchowej (tam m.in. mają reprezentację narządy artykulacyjne), ruchowy ośrodek pisania Exnera (pole 6), który odpowiada za planowanie ruchu kończyn i gałek ocznych, koordynację ruchów. Z kolei Por. Anatomia prawidłowa człowieka. Ośrodkowy układ nerwowy, pod red. A. Skawiny, Kraków 2006, s. 9-10. Por. Ibidem, s. 29. 5 Por. J. Panasiuk, Afazja a interakcja. Tekst, metatekst, kontekst, Lublin 2006, s. 39-42. 6 Por P. Abrahams, Atlas anatomii. Ciało człowieka: budowa i funkcjonowanie, przeł. A. Kaczorowska, S. Kaczorowski, Warszawa 2003, s. 16. 7 S. Masgutowa, A. Regner, op. cit., 3 4 Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 2 w części tylnej – czuciowej – „obszaru mowy” mieści się: czuciowy ośrodek mowy Wernicke’go (pole 42), który scala impulsy słuchowe płynące z prawego i lewego pola pierwotnej kory słuchowej i drugorzędowego pola słuchowego oraz czuciowy ośrodek mowy pisanej (pola 17, 18, 19), który łączy impulsy pochodzące zarówno z odbioru symboli wzrokowych, wrażeń słuchowych oraz czuciowych 8. Oprócz powyższych ośrodków, istotnymi obszarami, które odpowiedzialne są za czynności kierujące mową, wyróżnia się: obszary kory mózgowej, które leżą ku przodowi od ośrodka Broca, a które uczestniczą w procesie budowania złożonych tekstów; okolicę przedczołową, odpowiedzialną za prawidłowe działanie relacji mowa wewnętrzna-mowa zewnętrzna oraz zachowanie; obszar płata skroniowego, otaczający ośrodek Wernicke’go (pole 22), który przekazuje ślady pamięciowe istotne w rozpoznawaniu mowy i uczestniczy w procesie formułowania wypowiedzi; okolicę boczną, dolną część zakrętu środkowego-tylnego, od której zależne jest czucie ułożenia narządów artykulacyjnych, okolicę styku skroniowo-ciemieniowo- potylicznego, która odpowiedzialna jest za kształtowanie pojęć i poprawne działanie systemu logiczno-gramatycznego9. Powierzchnia obszarów, które reprezentują poszczególne części ciała i ich funkcjonowanie jest różna. Niemniej jednak największą płaszczyznę korową (reprezentacja ruchowa w płacie czołowym i czuciowa w płacie ciemieniowym) zajmuje ręka – w szczególności palce i twarz – głównie usta10. Płat czołowy i znajdująca się w nim pierwszorzędowa kora ruchowa jest „obszarem dowodzącym” zdolności i kontroli ruchowej. To w tym obszarze maja swą reprezentację poszczególne grupy mięśni. Długie aksony znajdujących się tam neuronów wnikają w rdzeń kręgowy i niosą informację (impulsy nerwowe) aż do mięśni. Neurony te uczestniczą w planowaniu motorycznym – tworzą sekwencję poszczególnych ruchów dla złożonych czynności motorycznych. Uszkodzenia tej okolicy dają poważne zaburzenia w nadawaniu mowy. Jednak przy dobrej rehabilitacji i wcześnie podjętej stymulacji istnieje szansa na chociaż częściowe usprawnienie11. Ze względu na dużą plastyczność mózgu, ważne jest, aby u dzieci z zaburzeniami podjąć wczesne kompleksowe leczenie i rehabilitację. U dzieci przed ukończeniem trzeciego roku życia rozpoczęcie działań stymulujących mowę, motorykę dużą i małą (ręka, kompleks ustno-twarzowy), stymulujących zmysły; dzięki tym działaniom odpowiednio dobranym i właściwie prowadzonym dziecko, na miarę swych możliwości, osiąga zadowalające efekty. 8 Por. J. Panasiuk, op. cit., s. 49 Por. S. Masgutowa, A. Regner, op. cit., s. 79. 10 Por. C. Amiel-Tison, Neurologia perinatalna, red. wyd. pol. E. Marszał, Wrocław 2008, s. 36. 11 Por. S. Masgutowa, A. Regner, op. cit., s. 77. 9 Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 3 Sfera motoryczna składa się z dwóch poziomów: motoryki pierwotnej (reakcje i odruchy pierwotne, które działają w sposób automatyczny) i motoryki wyuczonej (ruchy i nawyki świadomie kształtowane). Ta pierwsza – motoryka pierwotna jest bazą dla tej drugiej – motoryki wyuczonej. Jak sama nazwa wskazuje, motoryka pierwotna jest niezbędna człowiekowi, w celu przetrwania i obrony, przy czym będąc bazą, dla motoryki wyuczonej, stanowi podstawę uczenia się. Niemniej jednak prawidłowe kształtowanie się motoryki świadomej (wyuczonej) zależy od dojrzałości układu nerwowego. Przy prawidłowym funkcjonowaniu układu nerwowego dochodzi do integracji motoryki pierwotnej i motoryki świadomie kształtowanej, co wpływa na stan samopoczucia fizycznego, rozwoju emocjonalnego, intelektualnego i osobowego człowieka. Jeżeli jednak występują zakłócenia w procesie integracji, może to doprowadzić do opóźnienia, hiperaktywności, hipoaktywności, bądź występowania dysfunkcjonalnych czy patologicznych odruchów. Od powyższych układów, oraz od funkcjonowania układu anatomiczno-fizjologicznego twarzy i jamy ustnej oraz układu mięśniowo-kostnego twarzoczaszki zależy motoryka ustno-twarzowa. Poprzez działania stymulujące kompleks ustno-twarzowy, uzyskuje się poprawę artykulacji, fonacji, a przy tym usprawnia zdolności komunikacyjne dziecka12. Rozwój mowy, jak pisze S. Masgutowa, w oparciu o badania własne i T. Kaczan, jest „wysoko skorelowany z rozwojem grupy mięśni używanych w trakcie jedzenia”13. W trzecim roku życia dziecka aparat mowy przypomina anatomicznie budowę aparatu dorosłego człowieka: krótka, szeroka jama ustna, kanał ustno-gardłowy wygięty pod kątem prostym, długa jama gardłowa, znacznie obniżona tchawica, odsunięcie nagłośni od podniebienia miękkiego. Zmiany rozwojowe w budowie anatomicznej i funkcjonalnej człowieka, począwszy od chwili narodzenia przyczyniają się do zmian czynnościowych, stając się podstawą doskonalenia kontroli motorycznej, która w konsekwencji prowadzi do rozwoju mowy14. Podobnie rzecz ma się z rozwojem ręki. Od chwili narodzin dziecka obserwuje się doskonalenie i rozwój ręki, który w pierwszym roku zapoczątkowany jest przez fazę odruchu chwytnego. Stopniowe wygaszanie go wraz z dojrzewaniem układu nerwowego, pozwala na rozwój zdolności chwytania zależnego od własnej woli15. Pola projekcyjne znajdujące się w korze mózgowej, a które są reprezentacją ręki i palców, mają istotny wpływ na działanie 12 Por. Ibidem, s. 17-23. Cyt za: S. Masgutowa, Ibidem, s. 17. 14 Por. Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju, red. L. Sadowska, Wrocław 2004, s. 163-171. 15 Por. T. Hellbrüge, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy rok życia, przeł. K. Kołodziej, G. Banaszek, Wrocław 2013, s. 132-152. 13 Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 4 narządów artykulacyjnych. Ćwiczenia rąk, a przez to doskonalenie sprawności manualnej, przyczynia się do tego, że mięśnie ulegają wzmocnieniu i kształtuje się zdolność planowania ruchu, co jest czynnością niezbędną w procesie mówienia. Mowa jest przecież ruchem, który wymaga bardzo złożonego planowania. Przebieg ten musi być ściśle uporządkowany, aby dźwięki tworzyły słowa, a słowa, zdania16. Ręka, w myśl pedagogiki integracyjnej Marii Montessori jest „organem wykonawczym ludzkiej inteligencji i jest silnie związana z rozwojem psychicznym człowieka”17. To przecież dzięki motoryce małej człowiek rozwija swoją sprawczość, stając się samodzielny, a w konsekwencji przyczynia się do rozwoju kultury. W okresie od trzeciego do siódmego roku życia dziecko staje się bardzo chłonne wrażeń percepcyjnych, a jednocześnie jest to najlepszy czas, bowiem ma najlepsze warunki, aby odbierać i porządkować docierające informację. Jest ciekawe świata, ponieważ jest stale aktywne i w ten sposób poszerza zebrane doświadczenia i zdolności przetwarzania doznań zmysłowych18. W trzecim roku życia dziecka w rozwoju ruchowym pojawia się duża samodzielność. Trzylatki sprawnie poruszają się, biegają, wchodzą samodzielnie po schodach (pod koniec trzeciego roku życia), potrafią stać na jednej nodze przez dwie sekundy nie trzymając się, skaczą przez pas, kartkę papieru o szerokości 20 cm, nie dotykając położonych rzeczy, jeżdżą na trójkołowym rowerku (naciska na pedały), łapią piłkę z odległości dwóch metrów. W trzecim roku życia, w zakresie sprawności manualnej, dziecko doskonali ruchy i nawyki świadomie kształtowane. W rysunkach dziecka pojawiają się linie spiralne, zaczyna interesować się nożyczkami (potrafi wykonać dwa cięcia nożyczkami), potrafi odkręcić nakrętkę butelki, słoika i wyjąć z niego znajdujący się element, nawleka koraliki, buduje wierzę z 8 klocków, rozrywa papier ruchami rąk przebiegającymi w przeciwstawnych kierunkach, imituje ruchy pisania, formułuje walec z plasteliny, rysuje wyraźnie oddzieloną kreskę według wzoru, rysuje zamknięte koło. Dzieci chętnie bawią się w piasku, tworzą mosty, potrafią złożyć prostą składaną zabawkę19. W czynnościach samoobsługowych wymagają już mniejszej pomocy: potrafią samodzielnie jeść łyżką, brudząc się w niewielkim stopniu, zdejmują i wkładają podkoszulkę, zakładają buty (dziecko nie zapina zamków), myją ręce i wycierają je, samodzielnie rozpinają guziki, sygnalizują potrzeby fizjologiczne (dziecko 16 Por. T. Kaczan L. Sadowska, op. cit., s. 73-74. Por. Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju, pod red. L. Sadowskiej, Wrocław 2004, s. 59. 18 Por. T. Kaczan, L. Sadowska, op. cit., s. 72. 19 Por. T. Hellbrüge, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Drugi i trzeci rok życia, przeł. K. Kołodziej, G. Banaszek, Wrocław 2013, s. 46-50 17 Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 5 korzysta z pieluchy w nocy, choć od 33 miesiąca zwykle nie moczy się już w nocy). Pod koniec trzeciego roku dziecko ubiera się samodzielnie, po udzieleniu wskazówek20. W trzecim roku życia ujawniają się u dziecka zainteresowania zabawami manipulacyjnymi oraz tematycznymi. Dzieci same organizują sobie zabawy, gdzie wcielają się i naśladują kogoś. Bawienie się w sklep, lekarza i szkołę są jednym z częstszych, które obserwuje się u dzieci. Dlatego też w tym okresie dostrzega się u dziecka wzrost słownictwa (opanowują ponad tysiąc słów) i zdolności składniowych. Wypowiadają pierwsze zdania trzy, czterowyrazowe (pod koniec pięciowyrazowe) językiem dziecięcym. W odniesieniu do siebie używają zaimka „ja”, obecne są także zaimki dzierżawcze „moje”, „twoje”, dla określenia kilku przedmiotów używają liczebnika „dwa”. Obok liczby pojedynczej pojawia się także liczba mnoga. Ciekawe świata i chłonne wiedzy, często zadają pytanie „dlaczego”. Jest to także czas, w którym zwiększa się w słowniku umysłowym dziecka liczba czasowników. Dziecko trzyletnie rozumie i potrafi odpowiedzieć na pytanie dotyczące przeznaczenia danego przedmiotu: „co robisz łyżką?”, „co robisz grzebieniem?”, odpowiada na pytanie typu: „co robisz, gdy jesteś śpiący?”, „co robisz, gdy jesteś głodny?”. Do rozpoznawanych części ciała dochodzi „broda”, rozumie znaczenia słów „ciężki”, „lekki”. Pod koniec trzeciego roku wie czy jest chłopcem czy dziewczynką. Wchodząc w relację z innymi dziećmi, rozwija zdolność emocjonalne: werbalnie wyraża uczucia, próbuje pocieszać, jeśli ktoś jest smutny, wyraża życzenia, podporządkowuje się regułom gry. Rozwijając zdolności percepcyjne, wykonuje pierwsze etapy kategoryzacji: sortuje klocki według koloru, wielkości. Tworzy „most” z trzech klocków i kwadrat z czterech klocków według wzoru, wkłada trzy spośród czterech figur do wkładanki21. Wczesna interwencja logopedyczna w przypadku dziecka z zaburzeniami rozwojowymi jest nieodzownym warunkiem oddziaływania na dziecko. Wiedza na temat rozwoju dziecka, zarówno rozwoju anatomicznego, poznawczego, emocjonalnego, jak i rozwoju mowy, wskazuje, że dobrze prowadzona terapia przynosi zaskakujące efekty, nawet jeśli w swej pracy logopeda spotyka się z poważnymi zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Jak pisze L. Sadowska i M. Dziewulski „zmiana map korowych może nastąpić przez aktywację tzw. „milczących synaps” i rozrastanie się aksonów wzgórkowopodwzgórzowych i korowo-korowych we wszystkich obszarach kory sensorycznej, 20 21 Ibidem, s. 95-99. Ibidem, s. 51-69. Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 6 motorycznej, wzrokowej, słuchowej”22. W pierwszych trzech latach życia mózg człowieka jest najbardziej plastyczny. Oznacza to, że oddziaływania rehabilitacyjne prowadzone w tym czasie są najbardziej efektywne, dlatego też w swojej pracy rehabilitacyjnej terapeuta winien przede wszystkim widzieć dziecko, jego możliwości, sytuację i stan emocjonalny. 22 Cyt. za: L. Sadowska. M. Dziewulski, Neurofizjologiczne podstawy diagnostyki terapii dzieci z zaburzeniami rozwojowymi, Warszawa 2012, s. 39. Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 7 Bibliografia: 1. Gołąb B., Anatomia czynnościowa obwodowego układu nerwowego, Lublin 1998. 2. Gołąb B., Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, Warszawa 2004. 3. Anatomia prawidłowa człowieka. Ośrodkowy układ nerwowy, red. A. Skawina, Kraków 2006. 4. Abrahams P., Atlas anatomii. Ciało człowieka budowa i funkcjonowanie, przeł. M. Kaczorowska, A. Kaczorowski, Warszawa 2004. 5. T. Hellbrüge, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy rok życia, przeł. K. Kołodziej, G. Banaszek, Wrocław 2013. 6. T. Hellbrüge, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Drugi i trzeci rok życia, przeł. K. Kołodziej, G. Banaszek, Wrocław 2013. 7. Franus E., Rozwój małego dziecka. Drugi, trzeci rok życia, Warszawa 1979. 8. Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju u dzieci z chorobami genetycznymi, red. T. Kaczan, R. Śmigiel, Kraków 2012. 9. Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju, red. L. Sadowska, Wrocław 2014. 10. Sadowska L., Dziewulski M., Neurofizjologiczne podstawy diagnostyki i terapii dzieci z zaburzeniami rozwojowymi., Warszawa 2012. 11. Sidor K., Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej, Warszawa 1997. 12. Amiel-Tison C., Neurologia perinatalna, red. E. Marszał, Wrocław 2008. 13. Masgutowa S., Regner A., Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomotorycznej, Wrocław 2009. 14. Panasiuk J., Afazja a interakcja. Tekst-metatekst-kontekst., Lublin 2012. 15. Kaczan T., Sadowska L., Ergoterapia jako forma stymulująca rozwój mowy u dzieci z Zespołem Downa i innymi anomaliami rozwojowymi w świetle integracji sensorycznej, „Logopedia” 1995, nr 22, s. 67-81. Wszelkie prawa do tekstu zastrzeżone przez autora. 8
