człowiek „ Człowiek – najlepsze inwestycja ”

Toruńskie
Stowarzyszenie
Pomocy Szkole
„ Człowiek – najlepsze inwestycja ”
Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego PRYMUS w Toruniu
biuro projektu: ul. Jęczmienna 10, 87-100 Toruń, tel./fax 56 622 55 15 www.edukacja.torun.com.pl
E
F
S
Nazwa: Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego PRYMUS/
Toruńskie
Stowarzyszenie Pomocy Szkole
Tytuł projektu: „Prymus kształci najlepiej w zawodach z przyszłością”
Nr projektu: WND- POKL. 09.06.01-04-048/13
Priorytet, w ramach, którego realizowany jest projekt:
Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie w ramach, którego realizowany jest projekt:
Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych
Poddziałanie , w ramach którego jest realizowany projekt:
Poddziałanie 9.6.1. Upowszechnienie kształcenia osób dorosłych w formach szkolnych
Okres realizacji projektu: 01.08.2014 – 30.09.2015
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA
I. Zaznacz 1 formę wsparcia, w której chcesz uczestniczyć:



kurs umiejętności zawodowych „Wykonywanie wyrobów odzieżowych” wyodrębniony
w kwalifikacji A.12. Wykonywanie usług krawieckich wyodrębnionej w zawodzie technik
technologii odzieży
kurs kwalifikacyjny B.08. Wykonywanie robót związanych z budową i remontem
sieci komunalnych wyodrębnione w zawodzie technik urządzeń sanitarnych
kursy kwalifikacyjne B.33. Organizacja i kontrolowanie robót budowlanych i B.30.
Sporządzanie kosztorysów oraz przygotowanie dokumentacji przetargowej
wyodrębnione w zawodzie technik budownictwa

kurs kwalifikacyjny T.15 Organizacja żywienia i usług gastronomicznych wyodrębniony
w zawodzie technik żywienia i usług gastronomicznych

kurs kwalifikacyjny T.09. Wykonywanie usług kelnerskich wyodrębniony w zawodzie
kelner

kurs umiejętności zawodowych „ Sporządzanie i ekspedycja potraw i napojów”
wyodrębniony w kwalifikacji T.06. Sporządzanie potraw i napojów wyodrębnionej
w zawodzie kucharz
II. Dane osobowe uczestnika
1. Nazwisko……………………………..…….
2. Imię (imiona) ........................................................................
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3. Data urodzenia .............................................. miejsce urodzenia .........................................
4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu …………………………
5. PESEL …………………………………
6. Wykształcenie

podstawowe

gimnazjalne

zasadnicze zawodowe

średnie

wyższe
7. Zaznacz właściwą odpowiedź
 Jestem absolwentem zasadniczej szkoły gastronomicznej w zawodzie kucharz małej
gastronomii
 Jestem absolwentem technikum gastronomicznego w zawodzie kucharz
 Jestem absolwentem kursu kwalifikacyjnego zawodowego T.06.
 Jestem absolwentem zasadniczej szkoły zawodowej w zawodzie murarz
 Jestem absolwentem kwalifikacyjnego kursu zawodowego B.18
 Jestem absolwentem kwalifikacyjnego kursu zawodowego B.16
 Jestem absolwentem kwalifikacyjnego kursu zawodowego B.20
 Nie dotyczy
III. Dane kontaktowe
8. Adres zamieszkania:
................................................................................................................................ .......................................
( miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu )
......................................................................................................................................................................
( kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo )
9. Obszar:

wiejski

miejski
10. Telefon domowy .........................................
11. Telefon komórkowy ..............................................................
12. Adres poczty elektronicznej (e-mail) ……………………………………..
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV. Dane dodatkowe
13. Jestem osobą (zaznacz wszystkie, które dotyczą)




zamieszkującą na obszarze województwa kujawsko- pomorskiego
pracującą na obszarze województwa kujawsko- pomorskiego
uczącą się na obszarze województwa kujawsko- pomorskiego
nie dotyczy
14. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
 Jestem osobą zatrudnioną
w tym

rolnik

samozatrudniony

w mikroprzedsiębiorstwie (zatrudnia do 9 pracowników),

małym przedsiębiorstwie (zatrudnia od 10 - 49 pracowników),

średnim przedsiębiorstwie ( zatrudnia od 50 – 249 pracowników)

w administracji publicznej

w organizacji pozarządowej

Jestem osobą bezrobotną ( zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy)

Jestem osobą nieaktywną zawodowo

w tym osobą uczącą się lub kształcącą
Oświadczam, że:
a. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
b. Zapoznałem/łam się z regulaminem uczestnictwa w w/w projekcie i wyrażam zgodę na
uczestnictwo w nim.
c. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
d. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Toruń, dnia …….. 2014 r.
Podpis uczestnika …………………………………
Załączniki:
1. oryginał świadectwa ukończenia szkoły
2. oryginał zaświadczenia o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego …….. (T.06, B.18, B.16, B.20)
3. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań do pobierania nauki w
zawodzie wskazanym w pkt I.
V. Wypełnia Biuro Projektu
1. Data złożenia dokumentów …………………………Podpis osoby przyjmującej…………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego