Lęk w zaburzeniach odżywiania: rozumienie współzależności
advertisement
t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n 139 Lęk w zaburzeniach odżywiania: rozumienie współzależności Anxiety in the eating disorders: Understanding the overlap Emma Pallister 1, Glenn Waller2 Streszczenie Niniejsza praca jest poświęcona współwystępowaniu zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania. W literaturze przedmiotu można znaleźć rozbieżne dane, ale wydaje się, że kobiety z zaburzeniami odżywiania przeżywają lęk o większym natężeniu niż grupy kontrolne. Możliwy przyczynowy związek pomiędzy zaburzeniami odżywiania a lękiem pomiędzy zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami lękowymi został nakreślony, chociaż współwystępowanie tychże wydaje się w pewnym stopniu niewyjaśnione. Zachowania zabezpieczające oraz strategie unikania są prawdopodobnie wspólne dla obu zaburzeń. Model przedstawiony w niniejszej pracy opisuje hipotetyczny związek. Uważa się, że zaburzenia odżywiania i zaburzenia lękowe mają wspólne czynniki etiologiczne, które mogą zwiększać podatność na występowanie obu zaburzeń. W pracy przedstawiono również implikacje wynikające z teoretycznego modelu oraz sugestie dotyczące kierunku przyszłych badań. Abstract This paper reviews research investigating the comorbidity between eating disorders and anxiety disorders. Whilst there is some inconsistency in the literature, it appears that women with eating disorders have higher rates of anxiety disorders than normal controls. Potential causal relationships between eating disorders and anxiety disorders are outlined, though their relative chronology appears to be somewhat inconsistent. Safety behaviours and cognitive avoidance strategies (i.e., cognitive narrowing and blocking) are suggested as potential mechanisms linking the disorders. A model outlining this hypothesised relationship is developed throughout the review. It is suggested that eating disorders and anxiety disorders might share common aetiological factors, and that these factors can increase an individual’s susceptibility to either disorder. Potential implications for the treatment of eating disorders are outlined, and suggestions are made for further research. Trudno dokładnie oszacować liczbę zachorowań na zaburzenia odżywiania, ze względu na stosowanie różnych narzędzi diagnostycznych. Co więcej, diagnozuje się najczęściej jadłowstręt psychiczny i bulimię a o wiele rzadziej inne zaburzenia odżywiania. Hoek (1993, 2002) opisał, w jaki sposób przeprowadzić dwuetapowy pomiar (za pomocą wywiadów opartych o surowe kryteria diagnostyczne), co pozwoliło oszacować liczbę zachorowań na zaburzenia odżywiania jako niższą niż uzyskaną w badaniach opartych wyłącznie o kwestionariusze. Na podstawie tych badań stwierdził on, iż procent występowania jadłowstrętu psychicznego w populacji wynosi dla kobiet 0,28%, natomiast dla bulimii około 1%. Jednakże na podstawie badań epidemiologicznych (włączając badania Hoek), Fairburn i Harrison (2003) zasugerowali nieco wyższy wskaźnik występowania dla jadłowstrętu psychicznego, który w populacji wynosi około 0,7% a dla bulimii 1–2%. Wszakże te dane są zbieżne ze wskaźnikami określonymi przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (0,5-1% dla jadłowstrętu psychicznego oraz 1–3% dla bulimii (American Psychiatric Association, 1994). Oczywiście, żadne ze wskaźników nie obejmują „nieokreślonych zaburzeń odżywiania” (EDNOS; DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), czy zaburzeń równoważnych z wymienionymi w ICD-10 atypowych zaburzeń odżywiania (World Health Organisation, 1992). Te zaburzenia wydają się być przynajmniej tak powszechne w praktyce klinicznej co jadłowstręt psychiczny i bulimia (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn & Walsh, 2002), stąd Fairburn i Walsh (2002) konsekwentnie podkreślają, że liczba zachorowań na wszystkie możliwe zaburzenia odżywiania jest niedoszacowana. Grilo (2002) określa częstość występowania binge eating disorder (one of the EDNOS disorders described In DSM-IV), na około 2 do 3% w populacji. Pomimo rozbieżnych danych na temat częstości zachorowania na zaburzenia odżywiania, nie ulega wątpliwości, że osoby z zaburzeniami odżywiania cierpią z powodu obniżenia jakości życia. Często współwystępują one z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi. Na przykład Braun, Sunday, i Halmi (1994) podają że u 81,9% kobiet z zaburzeniami odżywiania współwystępowały zaburzenia z osi I, najczęściej depresja, zaburzenia lękowe i nadużywanie substancji. Ponadto, 69% tej próby spełniało kryteria przynajmniej jednego z zaburzeń osobowości. Współwystępowanie innych zaburzeń psychiatrycznych z zaburzeniami odżywiania znacznie komplikuje le- W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 Reprinted from Clinical Psychology Review 28 (2008), Emma Pallster, Glenn Waller “Anxiety in the eating disorders: Understanding the overlap”, p.366–386, Copyright 2008 with permission from Elsevier. Przedrukowano z Clinical Psychology Review 28 (2008), Emma Pallster, Glenn Waller “Anxiety in the eating disorders: Understanding the overlap”, s.366–386, Copyright 2008 za zgodą Elsevier. 1 Sub-Department of Clinical Health Psychology, University College London, London, UK 2 Eating Disorders Service, Central and North West London NHS Foundation Trust and Eating Disorders Section, Institute of Psychiatry, King’s College London, London, UK Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Outpatient Eating Disorders Service, Vincent Square Clinic, Osbert Street, London SW1P 2QU, UK tel.: +44 20 8237 2104 fax: +44 20 8237 2280 e-mail: [email protected] (G. Waller). 140 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n czenie (O’Brien & Vincent, 2003), dlatego istnieje duża potrzeba poszerzania wiedzy na ten temat. W niniejszej pracy szczególną uwagę poświęcono współwystępowaniu zaburzeń odżywiania z różnymi zaburzeniami lękowymi. Chociaż z zaburzeniami odżywiania najczęściej współwystępuje depresja (m.in. Braun i in., 1994; Herzog, Keller, Sacks, Yeh, & Lavori, 1992), pacjenci przyznają, że objawy wywołują częściej lęk i złość (Arnow, Kenardy, & Agras, 1992). Dodatkowo, objawy lękowe są związane z zaburzonymi zachowaniami towarzyszącymi odżywianiu, w tym wymiotowaniu (Carter & Duncan, 1984), nadużywaniu substancji przeczyszczających (Weltzin, Bulik, McConaha, & Kaye, 1995) oraz głodzeniu się (Chesler, 1995). Ponadto, Weltzin i wsp. (1995) zasugerowali, że duże nasilenie lęku utrudnia współpracę z terapeutą, a także jest częstym powodem przedwczesnej rezygnacji z leczenia. Wydaje się, iż większość dowodów na to, że lęk jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń odżywiania pochodzi z badań retrospektywnych (np.: Jacobi, Hayward, de Zwann, Kraemer, & Agras, 2004), a prawie wszystkie dowody na przyczynowy charakter czynników emocjonalnych pochodzą z badań eksperymentalnych poświęconych raczej depresji niż lękowi (m.in., Stice, 2002). Reasumując, rola lęku w rozwoju i podtrzymywaniu zaburzeń odżywiania nie została jeszcze określona. W niniejszej pracy o lęku w zaburzeniach odżywiania, zaczniemy od przedstawienia poznawczej koncepcji lęku. Następnie przedyskutujemy możliwe wzorce współwystępowania zaburzeń odżywiania i zaburzeń lękowych oraz określimy możliwe zależności czasowe w ich występowaniu. Omówimy również możliwy wpływ zachowań zabezpieczających oraz strategii unikania na obraz kliniczny zaburzeń odżywiania i zastanowimy się, jaki związek istnieje między strategiami unikania a procesami przetwarzania informacji w zaburzeniach lękowych. Na koniec przedstawimy koncepcję dotyczącą implikacji dla leczenia oraz zasugerujemy kierunek dalszych badań. 1. Poznawczy model lęku Beck i wsp. zaproponowali poznawczy model zaburzeń lękowych (Beck, Emery, & Greenberg, 1985), który był adaptowany i rozwijany przez innych autorów, także przez Becka i Clarka (1997). Nawiązując do modelu Becka (1985), zaburzenia lękowe powstają gdy błędnie interpretuje się bodźce jako zagrażające, przy jednoczesnym niedocenianiu własnych umiejętności poradzenia sobie. Sugerują oni, że ta tendencja prowadzi do zmian poznawczych, afektywnych i fizjologicznych oraz zmian w zachowaniu jednostki (Beck i in., 1985). Do zmian poznawczych zaliczamy powiązane z lękiem przekonania i wyobrażenia, trudności w koncentrowaniu się i logicznym rozumowaniu oraz nadmier- ną czujność w identyfikacji zagrażających bodźców. Te czynniki intensyfikują odczucie lęku i zwiększają poczucie zagrożenia. Fizjologiczne, autonomiczne pobudzenie układu nerwowego występuje w sytuacji mobilizacji i wyboru zachowania między walką, ucieczką i zastygnięciem ( fight, flight, freeze), kiedy organizm przygotowuje się do odpowiedniej w danej sytuacji reakcji. Mobilizacja organizmu może być doświadczana jako szereg awersyjnych bodźców pochodzących z ciała (takich jak przyspieszenie rytmu serca, brak tchu czy drżenie), które wtórnie zwiększają emocjonalne pobudzenie (m.in. Wells, 1997). Alternatywna koncepcja reakcji fizjologicznej według Becka (Beck i in., 1985) mówi, iż odpowiedź motoryczna może zostać deaktywowana, co skutkuje brakiem mobilizacji, poczuciem bezsilności i wzrostem podatności. Osoby z zaburzeniami lękowymi czynią wszystko aby zapobiec wystąpieniu lęku, unikają sytuacji niosących ryzyko, stosują wiele strategii zabezpieczających. Unikanie i stosowanie strategii zabezpieczających prowadzi do tego, że osoby te nie mogą się nauczyć, iż interpretowanie większości bodźców jako zagrażających jest przesadą (m.in. Wells, 1997). W taki sposób lęk jest podtrzymywany. Powyższy opis pozwala poznać ogólną ideę poznawczej koncepcji lęku. Należy jednak pamiętać, że lęk występuje w wielu zaburzeniach, w różnych specyficznych formach. Dlatego nie wszystkie zaburzenia lękowe będą występowały w przebiegu zaburzeń odżywiania. W następnej części rozważymy z jakimi zaburzeniami lękowymi najczęściej współwystępują zaburzenia odżywiania. 2. Fenomenologiczne związki między lękiem i zaburzeniami odżywiania W tej części opiszemy fenomenologiczne modele współwystępowania lęku i zaburzeń odżywiania oraz tendencje rozwojowe tych modeli. Wiele z cytowanych badań jest opartych o korelacje. Należy o tym pamiętać, ponieważ na ich podstawie nie można formułować wniosków przyczynowo-skutkowych. Chcemy rozważyć przyczynowość tych relacji. 2.1. Modele współwystępowania W celu lepszego zrozumienia natury współwystępowania obu zaburzeń, ważne jest rozważenie kwestii z dwóch punktów widzenia: występowania zaburzeń lękowych u osób z zaburzeniami odżywiania oraz występowania zaburzeń odżywiania u osób z zaburzeniami lękowymi. Jako że występowanie zaburzeń odżywiania w populacji jest mniej powszechne (American Psychiatric Association, 1994; Fairburn & Harrison, 2003; Hoek, 1993, 2002), istnieje mniej doniesień na ich temat. Ponadto, badania dotyczą współwystępowania zaburzeń odżywiania tylko ze zdiagnozowanymi, pewnymi przypadkami zaburzeń lękowych. O’Brien i Vincent (2003) podkreślają istotność takich W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n czynników jak rozmiar badanej próby i obecność lub brak grupy kontrolnej. W omówieniu niżej wymienionych badań zwrócimy uwagę na te czynniki. 2.1.1. Współwystępowanie z uogólnionym zaburzeniem lękowym Uogólnione zaburzenie lękowe (generalised anxiety disorder – GAD) jest opisane w DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) jako wzmożony lęk i nadmierne martwienie się, występujące przez większość dni przez przynajmniej sześć miesięcy. Niektóre badania wskazują, że GAD często występuje u kobiet z zaburzeniami odżywiania. Na przykład z badania Schwalberg, Barlow, Algar, i Howard (1992), wynika że w ciągu życia 55% kobiet z bulimią i 36,4% kobiet z napadowym objadaniem się cierpiało na GAD. Ograniczeniem tego badania jest mała próba (kobiety z bulimią N=20, kobiety z napadowym objadaniem się N=22). Godart, Flament, Perdereau i Jeammet (2002) sugerują dużą rozbieżność w ocenie powszechności występowania GAD w populacji kobiet z zaburzeniami odżywiania. Na przykład, Lilenfeld, Kaye, Greeno, Merikangas, Plotnicov, Pollice i wsp. (1998) w swoim badaniu oceniają ją na 13% u pacjentek z bulimią, co nie różniło się istotnie od występowania GAD u osób z grupy kontrolnej (2%). Z drugiej strony, oceniają oni częstość występwoania GAD u kobiet z restrykcyjną postacią jadłowstrętu psychicznego na 31%, co istotnie różni się od grupy kontrolnej. W porównaniu Garfinkel, Lin, Goering, Spegg, Goldbloom, Kennedy i wsp. (1995) dowodzą, że częstość występowania GAD u kobiet z bulimią różni się istotnie od grupy zdrowych kobiet (10,9% w porównaniu do 2,5%). W swoim przeglądzie badań nad współwystępowaniem zaburzeń odżywiania i lęku Godart i wsp. (2002) podkreślają heterogeniczność badanych grup, metod i wyników badań nad GAD, stąd jak twierdzą nie można określić częstości współwystępowania tych zaburzeń. Godart, Flament, Curt, Perdereau, Lang, Venisee i in. (2003) zaprojektowali bardziej kontrolowane badanie na większej próbie (271 kobiet z aktualną diagnozą zaburzeń odżywiania oraz 271 kobiet w grupie kontrolnej). Badanie miało na celu określenie powszechności występowania zaburzeń lękowych, w tym GAD, u kobiet z zaburzeniami odżywiania. Wyniki badania Godart i wsp. (2003) wskazują na częstsze występowanie GAD u kobiet z jadłowstrętem psychicznym (48,6% dla typu restrykcyjnego, w porównaniu do 3,6% dla grupy kontrolnej oraz 45,4% dla typu przeczyszczającego się w porównaniu do 10,9% dla grupy kontrolnej). Więcej przypadków GAD odnotowano też w grupie kobiet z bulimią typu przeczyszczającego się (32,6% w porównaniu do 7% w grupie kontrolnej). Niestety, w badaniu brało udział zbyt mało kobiet z bulimią typu nieprzeczyszczającego się, by określić współwystępowanie z konkretnymi zaburzeniami lękowymi w grupie kobiet z bulimią. Pomimo że powyższe dane są dosyć rozbieżne, GAD wydaje się częstym zaburzeniem współwystępującym z zaburzeniami odżywiania. Ponadto wyniki badań wskazują, iż GAD jest powiązany z różnymi rodzajami patologii jedzenia i wiąże się nie tylko z określonymi zachowaniami takimi jak przeczyszczanie się, objadanie czy głodzenie. Dotąd nie opisano szczegółowo współwystępowania GAD i zaburzeń odżywiania, ale jak podkreśla Schwalberg i wsp. (1992) w wielu badaniach badane kobiety martwiły się kwestią jedzenia, kształtem ciała i wagą (nie można zdiagnozować GAD bez określenia tendencji do zamartwiania się innymi treściami). 2.1.2. Współwystępowanie z fobią prostą W DSM-IV fobię opisuje się jako wyraźny i nadmierny lęk przed konkretną rzeczą czy sytuacją (np.: lęk wysokości, przed zwierzętami czy zastrzykiem). Przytrafienie się takich sytuacji gwałtownie zwiększa poziom lęku, co może prowadzić do ataków paniki. Podobnie jak w przypadku uogólnionego zaburzenia lękowego, doniesienia na temat współwystępowania zaburzeń odżywiania i prostych fobii wydają się rozbieżne. Bulik, Sullivan, Carter, i Joyce (1996) podają, że 30%, ze 114 przebadanych, kobiet chorujących na bulimię cierpiało w ciągu życia na fobię prostą. Jednakże było to badanie bez grupy kontrolnej. Wittchen i Essau (1993) zasugerowali, że prosta fobia jest najczęściej występującym wśród kobiet zaburzeniem lękowym i dotyka od 8,5% do 25,9% kobiet. Zespołowi badaczy Lilenfeld i wsp. (1998) nie udało się znaleźć istotnej różnicy w częstości występowania kobiet z bulimią (19%) i grupą kontrolną (7%), chociaż znaleźli istotną różnicę między grupą kontrolną i kobietami z jadłowstrętem psychicznym (27%). Odwrotnie, pomimo doniesień na temat współwystępowania z zaburzeniami lękowymi, Halmi, Eckert, Marchi, Sampugnaro, Apple, i Cohen (1991) nie znaleźli istotnej różnicy pomiędzy kobietami z jadłowstrętem (chorujących w ciągu 10 lat) i grupą kontrolną w zakresie występowania fobii prostej. Jednakże, Garfinkel i wsp. (1995) w swoich badaniach odkryli znacznie wyższy wskaźnik występowania fobii prostej zarówno u kobiet z pełnoobjawową bulimią (40%) i u kobiet z niepełnym obrazem klinicznym bulimii w porównaniu z grupą kontrolną (11,4%). Podobnie jak w przypadku GAD, Godart i wsp. (2002) dokonują przeglądu badań – najczęściej są to badania na małych próbach – przytaczając wiele danych. Reasumując, ilość rozbieżnych wyników badań uniemożliwia określenie częstości współwystępowania zaburzeń odżywiania i prostych fobii. Nie można też stwierdzić, czy konkretne fobie są częstsze czy rzadsze w populacji kobiet z zaburzeniami odżywia- W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 141 142 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n nia. Możliwe, że fobie powiązane z zaburzeniami odżywiania (oraz powiązane sytuacje) są objawami fobii społecznej, o której piszemy w następnej części. 2.1.3. Współwystępowanie z agorafobią Agorafobia jest definiowana w DSM-IV jako: „Lęk przed przebywaniem w miejscach i przed sytuacjami, gdzie nie można spodziewać się pomocy, co prowadzi do nagłych i niespodziewanych ataków paniki”. Halmi i wsp. (1991) na podstawie swojego badania follow-up, podają, że agorafobia występuje znacznie częściej u kobiet z jadłowstrętem w wywiadzie (u większości z nich diagnoza z jadłowstrętu zmieniała się na EDNOS lub na bulimię albo nie można było u nich zdiagnozować zaburzeń odżywiania 14,5% w porównaniu do 3,2% w grupie kontrolnej) Garfinkel i wsp. (1995) odkryli również, że agorafobia występuje częściej u kobiet z pełnoobjawową bulimią (34,5%) w porównaniu do grupy kontrolnej (7,5%). Godart i wsp. (2002) szacują występowanie agorafobii na poziomie od 0 do 34,5% i oceniają dostępne dane jako „niepełne i sprzeczne”. Jednakże Godart i wsp. (2003) podają, że agorafobia częściej występuje u kobiet z jadłowstrętem psychicznym w porównaniu do grup kontrolnych (19,8% u kobiet z restrykcyjnym typem w porównaniu do 2,7% w grupie kontrolnej oraz 27,3% u kobiet z typem przeczyszczającym się w porównaniu do 7,3% w grupie kontrolnej). Ponadto z raportu wynika, że agorafobia jest częstsza u kobiet z bulimią podtyp przeczyszczający się (17,4% w porównaniu do 4,7% w grupie kontrolnej) . Grupa kobiet z bulimią podtyp nieprzeczyszczający się była zbyt mała by prowadzić analizę statystyczną. Pomimo niejasnych doniesień można stwierdzić, że agorafobia występuje częściej w grupie kobiet z zaburzeniami odżywiania niż w populacji osób zdrowych, chociaż nie ma dowodów na występowanie tego zaburzenia lękowego w poszczególnych typach zaburzeń odżywiania. 2.1.4. Współwystępowanie z fobią społeczną Fobia społeczna charakteryzuje się zwiększonym lękiem w sytuacjach społecznych, a zwłaszcza lękiem przed oceną innych (DSM IV; American Psychiatric Association, 1994). Związkowi między fobią społeczną i zaburzeniami odżywiania poświęcono kilka badań. Na przykład, Halmi i wsp. (1991) odkryli, że w grupie badanych z zaburzeniami odżywiania, fobia społeczna występuje częściej (33,9%) w porównaniu do grupy kontrolnej (3,2%). Ponadto, Gokart i wsp. (2003) zaobserwowali, że pacjenci z zaburzeniami odżywiania często w ciągu życia mają objawy fobii społecznej, co szczególnie dotyczyło pacjentek z bulimią (najczęstsze zaburzenie lękowe – 36% dla typu przeczyszczającego się w porównaniu do 8,1% w grupie kontrolnej, i 36,8% dla typu nieprzeczyszczającego się, chociaż ta grupa była zbyt mała by odnieść wyniki do grupy kontrolnej). Fobia społeczna była także drugim co do częstości występowania zaburzeniem lękowym w grupie chorych na jadłowstręt psychiczny (37,8% dla typu restrykcyjnego w porównaniu do 5,4% w grupie kontrolnej, i 41,8% dla typu przeczyszczającego się w porównaniu do 12,7% w grupie kontrolnej). Podobne wyniki uzyskano w badaniach populacyjnych. Na przykład, Garfinkel i wsp. (1995) odkryli istotne różnice w częstości występowania fobii społecznej u osób z i bez zaburzeń odżywiania (45,5% u kobiet z pełnoobjawową bulimią, 54,5% u kobiet z niektórymi objawami bulimii i 15,2% w grupie kontrolnej). Jednakże nie wszystkie badania potwierdzają te wyniki. Na przykład, Bulik, Sullivan, Fear, i Joyce (1997) odkryli istotnie wyższy wskaźnik występowania fobii społecznej u kobiet z bulimią (30,2%) w porównaniu do zdrowych osób z grupy kontrolnej (6,1%), ale nie potwierdzili częstszego występowania fobii społecznej u kobiet z jadłowstrętem psychicznym (5,9%). Bulik i wsp. (1997) potwierdzili, że ostatnie doniesienie nie jest zbieżne z innymi badaniami na temat współwystępowania. Tłumaczą to faktem, że pomimo zwiększonej podatności, fobia społeczna nie może być wyrażana przez kobiety z jadłowstrętem psychicznym, ponieważ sytuacje prowadzące do lęku społecznego są unikane. Stąd proponują oni tezę, że doniesienia o niskim współwystępowaniu jadłowstrętu i fobii społecznej mogą wynikać z braku interakcji społecznych chorych, a nie z powodu braku lęku społecznego. Warto również zastanowić się czy na wyniki badań miał wpływ fakt, iż kobiety z jadłowstrętem były rekrutowane za pomocą innych metod niż kobiety z bulimią. Kiedy kobiety z bulimią były badane w trakcie kolejno wykonywanych wywiadów w warunkach ambulatoryjnych, chore na jadłowstręt były rekrutowane na podstawie analizy wcześniejszych wypisów osób zgłaszających się do służby zdrowia z zaburzeniami odżywiania w latach 1981–1984. Być może z tego względu grupa kobiet z jadłowstrętem była na swój sposób „nietypowa”. Jak wspomniano wcześniej, przydatne może być zbadanie występowania zaburzeń odżywiania wśród pacjentów lękowych. Na przykład, Wittchen, Stein, i Kessler (1999) badali częstość występowania fobii społecznej i pokrewnych zaburzeń na próbie 3021 osób (kobiet i mężczyzn) w wieku między 14–24 lat. Odkryli oni wysoki wskaźnik występowania zaburzeń odżywiania (zwłaszcza EDNOS wśród osób z fobią społeczną (15%) w porównaniu do osób, które ich nie miały (2,6%). Jednakże dopóki nie sprecyzuje się diagnozy EDNOS, niemożliwym będzie ustalenie, z jakimi zaburzeniami odżywiania współwystępują. Podobnie, Becker, DeViva, i Zayfert (2004) badali częstość występowania zaburzeń odżywiania u pacjentów lękowych. Odkryli że 12% osób z ich próby wykazuje cechy lęku klinicznego W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n (na podstawie badań kwestionariuszowych). Chociaż rodzaj zaburzeń odżywiania nie różnicował poziomu lęku, fobia społeczna miała specyficzne wyniki na podstawie analizy regresji. Dlatego też, pomimo pewnych nieścisłości badania te wskazują na częstsze występowanie fobii społecznej u osób z zaburzeniami odżywiania oraz że zaburzenia odżywiania mogą być częstsze w grupie osób z fobią społeczną. Nie jest jednak do końca jasne czy fobia społeczna współwystępuje z innymi zaburzeniami odżywiania. Garfinkel, Lin, Goering, Spegg, Goldbloom, Kennedy i wsp. (1996) odkryli znacznie wyższy wskaźnik występowania fobii społecznej w grupie osób z bulimią typu przeczyszczającego się (64,7%) w porównaniu do osób z bulimią typu nieprzeczyszczającego się (31,1%). Co więcej, w badaniach nad lękiem społecznym (niezbędnym elementem fobii społecznej), Hinrichsen, Wright, Waller, i Meyer (2003) dowiedli, że od rodzaju zaburzenia odżywiania zależy poziom lęku, podobnie jak typ regulacji emocjonalnej. Na podstawie odpowiedzi z kwestionariuszy, wywnioskowali, że w porównaniu do grupy kontrolnej poziom lęku społecznego był wyższy wśród kobiet z zaburzeniami odżywiania, szczególnie tych z typem żarłoczno-przeczyszczającym się. Ponadto, odkryli oni, że wysoki poziom lęku wiąże się z bulimią (badania kwestionariuszowe). Z drugiej strony, w grupie kobiet z restrykcyjną postacią jadłowstrętu, wyższy poziom lęku społecznego wiązał się wyższym poziomem dysocjacji. 2.1.5. Współwystępowanie z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym Główną cechą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD) jest występowanie uporczywych i długotrwałych obsesji i kompulsji (DSM IV; American Psychiatric Association, 1994). Myśli i wyobrażenia obsesyjne mogą mieć niestosowną i niepożądaną treść (na przykład obawy o zanieczyszczenie). Kompulsje to często powtarzane zachowania (zarówno jawne jak i ukryte), których celem jest redukcja lęku i napięcia. W swoim przeglądzie poświęconym OCD i jadłowstrętowi psychicznemu, Serpell, Livingstone, Neiderman, i Lask (2002) stwierdzili, że duża liczba pacjentów z jadłowstrętem zdradza objawy OCD, do tego stopnia, że można u nich zdiagnozować to zaburzenie. Godart i wsp. (2002) donoszą, że OCD jest najszerzej badanym zaburzeniem wśród osób z zaburzeniami odżywiania, i najczęściej z nimi współwystępuje. Na przykład, Halmi i wsp. (1991) określili w próbie kobiet z jadłowstrętem w wywiadzie (wywiad z 10 lat wstecz) stwierdzili u 25,8% OCD, w porównaniu do 6,5% w grupie kontrolnej. Niestety, z powodu małej liczby osób biorących udział w badaniu, nie było można stwierdzić z jakimi zaburzeniami odżywiania OCD współwystępuje częściej. Jednakże, inne badania poświęcone tej tematyce, wskazują na podwyż- szoną liczbę zachorowań na OCD w restrykcyjnych formach zaburzeń odżywiania. Na przykład, Godart i wsp. (2003) w badaniu z grupą kontrolną, potwierdzili, że OCD występuje częściej w anoreksji (24,3% dla typu restrykcyjnego w porównaniu do 2,7% dla grupy kontrolnej, i 23,6% dla typu żarłoczno-przeczyszczającego się w porównaniu do 5,4% dla grupy kontrolnej). Nie odnaleźli oni jednak istotnych związków między kobietami z bulimią a grupą kontrolną. OCD występowało u 16,7% dla kobiet z nieprzeczyszczającym typem bulimii, ale próba była mała (N=19) i nie wykazano różnic między nimi a grupą kontrolną (5,3%). Wśród kobiet z przeczyszczającym typem bulimii OCD pojawiało się w 9,4% przypadków, co jednak nie różniło się istotnie od grupy kontrolnej (3,5%). Bulik i wsp. (1997) uzyskali podobne wyniki, OCD w ich badaniach występowało często u kobiet z jadłowstętem (16,2%) w porówaniu do kobiet a bulimią (3,5%), i grupy kontrolnej (2%). Wyników tych nie potwierdziły badania (za pomocą analizy regresji) Becker i wsp. (2004). W świetle powyższych doniesień, zasugerowali oni, że badacze powinni rozważyć czy związek między OCD i zaburzeniami odżywiania jest pozorny, i czy nie jest to związek z innymi zaburzeniami lękowymi. Ponadto, należy się zastanowić czy dotychczasowe badania potwierdzają coś więcej aniżeli związek korelacyjny i nie tłumaczą dlaczego on występuje. Wprawdzie współwystępowanie można tłumaczyć na wiele sposobów. Opiszemy je później. Podsumowując, wydaje się że wykazano związek OCD z restrykcyjnymi postaciami zaburzeń odżywiania, rzadziej w bulimii. Powyższe badania wskazują na potrzebę dalszego badania współwystępowania zaburzeń odżywiania z zaburzeniami lękowymi. 2.1.6. Podsumowanie Litaratura przedmiotu dostarcza rozbieżnych danych, ale nie ulega wątpliwości, że w badaniach z grupami kontrolnymi udowodniono występowanie podwyższonego lęku u kobiet z zaburzeniami odżywiania. Z zaburzeniami odżywiania wiążą się w szczególności uogólnione zaburzenie lękowe, fobia społeczna i agorafobia. Z drugiej strony, wyniki badań wskazują na jasny związek OCD z restrykcyjnymi postaciami zaburzeń odżywiania. Oczywiście, wiele badań przeprowadzano w grupach klinicznych, co mogło spowodować zawyżenie liczby przypadków współwystępowania tych zaburzeń. Du Fort, Newman, i Bli (1993) zasugerowali, że może istnieć wiele przyczyn tego stanu rzeczy, między innymi zjawisko Berksona. Występuje ono w sytuacjach, gdy pacjenci z więcej niż jedną diagnozą psychiatryczną częściej szukają leczenia niż pacjenci z jednym rozpoznaniem. W dodatku, klinicyści mogą preferować pacjentów z mnogimi rozpoznaniami (Feinstein, Walter, & Horowitz, 1986). Może to spowodować trudności z generalizowaniem W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 143 144 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n wyników na populację, ale odzwierciedla rzeczywisty poziom współwystępowania zaburzeń u pacjentów spotykanych w codziennej praktyce klinicznej. 2.2. Wzór czasowy Godart i wsp. (2003) podkreślili znaczenie poszukiwania związków między zaburzeniami lękowymi a zaburzeniami odżywiania. Zaproponowali trzy możliwe wytłumaczenia współwystępowalności tych zaburzeń: a) lęk może być czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń odżywiania, b) lęk może być wtórny do zaburzeń odżywiania i c) oba zaburzenia charakteryzują podobne czynniki zwiększające podatność na zachorowanie. Ze względu na małą liczbę osób ze zdiagnozowanymi zaburzeniami odżywiania, trudno jest prowadzić badania dotyczące ryzyka zachorowania (m.in., Serpell i wsp., 2002). Badania zazwyczaj oparte są o dane retrospektywne, co pozwala jedynie nakreślić czasowy związek współwystępowania tych zaburzeń i ich etiologii. Zaburzenia lękowe współwystępują z zaburzeniami odżywiania, a lęk jest często określany jako pierwotny wobec zaburzeń odżywiania. Na przykład, Godart i wsp. (2003) odkryli, że u tych kobiet z zaburzeniami odżywiania, u których zdiagnozowano zaburzenia lękowe, przynajmniej 47% miało zaburzenia lękowe poprzedzające diagnozę zaburzeń odżywiania. W szczególności wcześniej a lęk zaburzenia odżywiania b zaburzenia odżywiania lęk c czynniki środowiskowe (np.: dokuczanie i tyranizowanie zaburzenia odżywiania lęk Ryc. 1. Możliwe fenomenologiczne związki między lękiem i zaburzeniami odżywiania, pokazujące różne możliwe modele ryzyka ich współwystąpienia pojawiała się fobia społeczna (między 51,2% a 71,4% przypadków, w zależności od rodzaju zaburzeń odżywiania, częściej w bulimii). Podobnie w badaniach na dużej grupie dorosłych z zaburzeniami odżywiania Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, Masters, i Price Foundation Collaborative Group (2004) odkryli, że część zaburzeń lękowych (OCD, fobia społeczna, GAD) zazwyczaj pojawiają się pierwszy raz w dzieciństwie, i zazwyczaj poprzedzają wystąpienie zaburzeń odżywiania. Inne zaburzenia oparte na lęku (zespół stresu pourazowego, zaburzenie lęku panicznego, agorafobia) mają swój początek w tym samym wieku lub później niż pojawiają się zaburzenia odżywiania. Niniejsze stwierdzenia wspierają wyniki badań nad zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (Kaye, Bulik, Thornton, Plotnicov, & Price Foundation Collaborative Investigators, 2006). Istnieje jedno potencjalne wytłumaczenie tego faktu, mianowicie niektóre formy zaburzeń lękowych mających swój początek w dzieciństwie tłumaczy w jakimś stopniu etiologię i rozwój zaburzeń odżywiania (jak pokazano schematycznie na ryc. 1a). Na przykład Schwalberg i wsp. (1992) zasugerowali, że lęk przed oceną społeczną może prowadzić do nasilenia obaw na temat jedzenia, kształtu ciała i wagi (wszystkie te elementy są kluczowe dla zaburzeń odżywiania; m.in. Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003). Idąc dalej, można przypuszczać, że lęk społeczny/fobia może prowadzić do wystąpienia zaburzeń odżywiania lub być czynnikiem ryzyka ich wystąpienia. Warto przytoczyć badania Bulik i wsp. (1997) nad poszczególnymi zaburzeniami, które dowiodły, że w przypadkach współwystępowania zaburzeń odżywiania z OCD, najczęściej OCD wystąpiło przed zaburzeniami odżywiania. Bulik i wsp. (1997) wywnioskowali, że OCD może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń odżywiania, nie wyjaśniając jednak tego mechanizmu. W związku z tą kwestią, Jacobi i wsp. (2004) stwierdzili, że sprawa interakcji między lękiem i prodromalnymi czynnikami zaburzeń odżywiania wymaga dalszych badań. Oczywiście, zaburzenia lękowe nie są pewnym predykatorem zaburzeń odżywiania. Alternatywą do wyżej opisanych badań są doniesienia Godart i wsp. (2003), którzy stwierdzili, że OCD, zaburzenie paniczne i GAD najczęściej pojawiają się jednocześnie lub po wystąpieniu zaburzeń odżywiania. Podobnie Kaye i wsp. (2004) podają, że zaburzenie paniczne i agorafobia pojawiają się jednocześnie z zaburzeniami odżywiania. Może to prowadzić do wniosku, że zaburzenia odżywiania mogą w niektórych przypadkach wywoływać lub przynajmniej zaostrzać przebieg zaburzeń lękowych (również objawy OCD i GAD). Taki potencjalny związek zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania przedstawiono na ryc. 1b. Relacja ta w jakimś stopniu może odpowiadać za efekt wygłodzenia. Na przykład, Keys, Brozek, Hen- W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 Podstawowe przekonania t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n schel, Mickelsen, i Taylor (1950) w swoim badaniu pokazali, że ograniczenie ilości kalorii może wywołać objawy obsesyjno-kompulsyjne u osób, u których nie stwierdzano wcześniej żadnych objawów OCD. Stwierdzili oni także, że przedłużony okres ograniczania pożywienia często sprawia, że treść obsesji i kompulsji dotyczy przygotowywania pożywienia i jedzenia. Serpell i wsp. (2002) zasugerowali, że badania te dostarczają dowodu na rolę niedożywienia w powstawaniu objawów OCD, tak więc objawy te obserwowane głównie u kobiet z jadłowstrętem są wynikiem wygłodzenia a nie „prawdziwego” OCD. Pollice, Kaye, Greeno, i Weltzin (1997) także twierdzą, że waga ciała może mieć ogólny wpływ na poziom lęku. Badali oni kobiety z jadłowstrętem w różnych stadiach choroby i zdrowienia. Odkryli, że wyniki na skalch lęku i obsesyjności mają zazwyczaj kobiety z niedowagą. Badania te wskazują, że należy brać pod uwagę chronologię obu zaburzeń. Kiedy niektóre zaburzenia lękowe (zwłaszcza fobia społeczna) często uprzedzają wystąpienie zaburzeń odżywiania, inne występują jednocześnie lub po pojawieniu się zaburzeń odżywiania (na przykład GAD). Wydaje się również, że pewne cechy obsesyjno-kompulsyjne mogą wystąpić zanim rozwiną się zaburzenia odżywiania, ale mogą się również pojawić w wyniku niedożywienia. Rozważając wzór czasowy warto zawsze mieć na uwadze średni wiek pojawiania się tych zaburzeń (Godart i wsp., 2002, 2003). Na przykład kiedy fobia społeczna pojawia się w dzieciństwie, uogólnione zaburzenia lękowe występują pierwszy raz około 20 roku życia (American Psychiatric Association, 1994). Godart i wsp. (2002, 2003) stoją na stanowisku, że nadal nie jest jasne czy związek między zaburzeniami lękowymi i zaburzeniami odżywiania jest przyczynowy czy jednak ich współwystępowanie jest przypadkowe. Alternatywne tłumaczenie częstego współwystępowania lęku i zaburzeń odżywiania, to teza, że oba zaburzenia wykazują podobne czynniki zwiększające podatność na zachorowanie (Godart i wsp., 2003; Wonderlich i Mitchell, 1997). Na przykład wspólnymi czynnikami ryzyka mogą być doświadczenia wczesnodziecięce (np. dokuczanie czy tyranizowanie przez innych – ryc. 1c). Badania nad rodzinami i bliźniakami mogą być pomocne w ocenie tego założenia (np., Lilenfeld, Wonderlich, Riso, Crosby i Mitchell, 2006). Metody te zostaną opisane później, w nawiązaniu do ryc. 2. Trzy modele przedstawione na ryc. 1 są raczej proste i nie sugerują kierunku związku przyczynowego. W rzeczywistości, związki między zaburzeniami lękowymi i zaburzeniami odżywiania są bardziej złożone i dwukierunkowe. Na przykład, w swoim transdiagnostycznym modelu, Fairburn i wsp. (2003) opisują w jaki sposób niektórzy pacjenci z zaburzeniami odżywiania nie potrafią radzić sobie z lękiem. W efekcie prowadzi to do zaangażowania w „zachowania regulujące nastrój”, takich jak użycie alkoholu, narkotyków, samouszkadzanie się lub dysfunkcjonalne odżywianie, np.: napady objadania się. W wyniku częstego powtarzania tych zachowań wzrasta negatywny afekt, co z kolei nasila dysfunkcjonalne zachowania (w nawiązaniu do tego modelu możliwy jest dwukierunkowy związek między negatywnym afektem i zaburzeniami odżywiania). Co więcej, Godart i wsp. (2003) rozważali czy między lękiem i zaburzeniami odżywiania może pośredniczyć depresja. Jordan i wsp. (2003) odkryli, że kobiety z jadłowstrętem, które miały w tamtym czasie depresję, częściej skarżyły się na objawy fobii społecznej niż te bez depresji. Chociaż szczegółowy opis badań na temat depresji jako mediatora między dwoma zaburzeniami wykracza poza ramy tej pracy, warto przytoczyć sugestię O’Brien i Vincent (2003), którzy proponują w przyszłości badać współwystępowanie zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania uwzględniając rolę różnych mediatorów i moderatorów, ponieważ zrozumienie natury tych relacji pozwoli lepiej zaprojektować leczenie. W celu zapoznania się ze szczegółowym opisem, w jaki sposób identyfikować i analizować mediatory i moderatory używając modelu wielokrotnej regresji warto zapoznać się z pracą Frazier, Tix, i Barron (2004). 2.2.1. Podsumowanie Nakreśliliśmy prawdopodobny wzór czasowy dla zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania, ale dostępne przesłanki nie pozwalają wnioskować o możliwych związakch przyczynowych. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy jest brak badań prospektywnych, które trudno zaprojektować ze względu na małą liczbę zachorowań na zaburzenia odżywiania (Serpell i wsp., 2002). Jednakże, bez względu na niepotwierdzoną etiologię, wyniki istniejących badań wskazują na fakt współwystępowania zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania. Możliwa jest dyskusja nad indywidualnymi przypadkami współwystępowania tych zaburzeń. Mechanizm asocjacji zostanie omówiony poniżej. 3. Mechanizm asocjacji W nawiązaniu do poznawczego modelu lęku (np., Beck i Clark, 1997; Beck i wsp., 1985), lęk wzrasta, kiedy sytuacja jest oceniana, jako zagrażająca. Osoby, które mają schematy mówiące o tym, że świat jest niebezpieczny i o swojej wrażliwości, są bardziej skłonne do oceny różnych sytuacji, jako zagrażających (Beck i wsp., 1985). Odpowiedź lękowa (oznaczająca konsekwencje poznawcze, emocjonalne i zmianę zachowania) może wzmocnić przekonania osoby o własnej wrażliwości. Na przykład, może to mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie albo zostać zinterpretowane jako znak poważnych zaburzeń somatycznych lub psychicznych. Co więcej, osoby lękowe mogą wzmocnić lęk przez W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 145 146 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n zastosowanie zachowań zabezpieczających i strategii unikania, które powstrzymują myśli o nieuchronnej katastrofie, a czasem mogą wygasić lęk (np., Salkovskis, 1991). Dużo zachowań typowych dla zaburzeń odżywiania można również rozumieć jako zachowania zabezpieczające (np. restrykcyjna dieta mająca zapobiec przybieraniu na wadze). Co więcej, poznawcze strategie unikania (stosowane w celu unikania przykrych myśli oraz powiązanego z nimi negatywnego afektu) również wiążą się z dysfunkcjonalnymi sposobami odżywiania. Poniżej opisano zachowania zabezpieczające oraz poznawcze strategie unikania i przeprowadzono dyskusję na temat roli każdego z nich w zaburzeniach lękowych i zaburzeniach odżywiania. wet bardzo małej ilości pokarmu, uważają, że straciły kontrolę, co powoduje napady objadania. W ich trakcie 69% kobiet z bulimią jadło „zakazane” pokarmy, natomiast tylko 15% tego nie robiło. Oczywiście, sztywne i obsesyjne zachowania charakterystyczne dla zaburzeń odżywiania nie zawsze pełnią funkcję zachowań zabezpieczających. U osób z dużą niedowagą zachowania te mogą być wynikiem niedożywienia i wyniszczenia organizmu (Keys i wsp.,1950; Serpell i wsp., 2002). Należy jednak mieć na uwadze, że kiedy pojawia się sztywne zachowanie związane z unikaniem myśli o nieuchronnej katastrofie, (podobnie jak w leczeniu zaburzeń lękowych) trzeba zachęcać pacjenta do testowania swoich przekonań i porzucenia zachowań zabezpieczających (np. Wells, 1997). 3.1. Zachowania zabezpieczające Zachowanie zabezpieczające to zachowanie stosowane przez osoby lękowe w celu kontrolowania i zapobiegania przekonaniu o nieuchronnej katastrofie (Salkovskis, 1991). Pomagają one na krótki czas zredukować lęk, a w dłuższej pespektywie czasowej wzmacniają go. Dzieje się tak dlatego, że fakt niewystąpienia katastrofy osoby lękowe przypisują działaniu zachowań zabezpieczających, a nie realnej ocenie prawdopodobieństwa jej wystąpienia (Salkovskis, 1991). Częste współwystępowanie zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania może świadczyć o stosowaniu przez kobiety z zaburzeniami odżywiania zachowań zabezpieczających. Jednakże musiałyby to być zachowania zabezpieczające specyficzne dla zaburzeń odżywiania, a więc związane z obawami o kształt ciała, wagę oraz przed utratą kontroli nad jedzeniem (np., Fairburn i Harrison, 2003). W następnej części omówimy poznawczą i behawioralną sztywność związaną z interesującym nas zaburzeniem, która może pełnić funkcję zachowań zabezpieczających. 3.1.2. Zachowania związane z chorobą Objawy ze strony układu pokarmowego (takie jak zespół jelita nadpobudliwego czy niestrawność) występują zarówno w przebiegu jadłowstrętu (np. Waldholtz i Iersen, 1990) jak i bulimii (np. Chami, Iersen, Crowell, Schuster i Whitehead, 1995). Objawy te są naturalną konsekwencją zaburzonych nawyków żywieniowych, m.in. głodzenia się, wymiotowania czy używania substancji przeczyszczających (np. Beumont, Russell i Touyz, 1993). Mając na uwadze sztywność poznawczą i behawioralną, koncepcja „poszukiwania bezpieczeństwa” może mieć związek z tymi zachowaniami. Bethune, Gompels, i Spickett (1999) przytaczają opisy przypadków trzech chorych, które stosowały restrykcyjną dietę niskowęglowodanową w wyniku alergii. Wysunęli oni tezę, że nieprawidłowy metabolizm glukozy jest wtórny do restrykcyjnego ograniczania węglowodanów. Unikanie węglowodanów może więc pełnić rolę zachowania zabezpieczającego (unikanie przykrych objawów ze strony układu pokarmowego). Jednakże, tak jak generalnie w przypadku stosowania zachowań zabezpieczających (np., Salkovskis, 1991), stosowanie diety ubogiej w węglowodany podtrzymuje lub wręcz nasila objawy. Kiedy Bethune i wsp. (1999) badali trafność tej tezy, nie byli w stanie jej potwierdzić ani obalić. Dlatego istnieje ogromna potrzeba dalszych badań w tym obszarze. Generalnie, kiedy pracuje się z pacjentami zgłaszającymi alergie pokarmowe lub nietolerancję na pewne pokarmy, należy rozważyć czy pacjent nie stosuje jakiś form zachowań zabezpieczających. Jeśli rzeczywiście tak jest, praca terapeutyczna powinna być ukierunkowana na zaprzestanie ich stosowania i omówienie konsekwencji ich zaniechania. 3.1.1. Sztywność poznawcza i behawioralna Kobiety z zaburzeniami odżywiania często zgłaszają sztywne wzorce odżywiania, często z elementami rytuałów. Jest to między innymi bardzo wolne jedzenie, jedzenie w określonej kolejności albo jedzenie tylko „bezpiecznych” produktów. Modyfikowanie tych wzorców jest ogromnym wyzwaniem w terapii, ponieważ chore są przekonane, że kiedy przestaną zachowywać się w ten sposób nastąpi szybki i niekontrolowany przyrost wagi. Sztywne wzorce odżywiania są typowe zarówno dla restrykcyjnych jak i bulimicznych form zaburzeń odżywiania. W swoim planie żywieniowym pacjentki unikają „zakazanych” pokarmów, czyli tych, które uważają za tuczące (np., Fairburn, Cooper i Cooper, 1986). Zaplanowane unikanie „zakazanych” pokarmów najprawdopodobniej zwiększa ryzyko napadów objadania. Na przykład, Kales (1990) opisuje zachowania chorych, które po zjedzeniu na- 3.1.3. Koncentracja na wyglądzie i unikanie Koncentracja na wyglądzie jest innym potencjalnym zachowaniem zabezpieczającym występującym często u kobiet z zaburzeniami odżywiania (np. Cooper, W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 zaburzenia odżywiania lęk t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n Todd i Wells, 2000; Shafran, Fairburn, Robinson i Lask, 2004). Fairburn i wsp. (2003) zasugerowali, że koncentracja na wyglądzie czy potrzeba sprawdzania i oceny swojego wyglądu z naciskiem na kształt, wagę i ilość zjedzonego pokarmu to dla zaburzeń odżywiania typowe objawy. Pacjenci zaangażowani w proces nieustannego sprawdzania swojego wyglądu stosują wiele metod, włączając częste ważenie się, dokładne oglądanie poszczególnych części ciała (z użyciem lustra bądź nie), przymierzanie ubrań, wypytywanie innych osób (Rosen, 1997). Mountford, Haase, i Waller (2006) twierdzą, że zachowania te są konsekwencją charakterystycznych przekonań. Odkryli oni, że koncentracja na wyglądzie i sprawdzanie swojego wyglądu pomaga podtrzymywać przekonanie o kontroli nad jedzeniem, wagą i wyglądem, przekonaniami zwiększającymi lęk oraz takimi, które mówią o nieuchronnej katastrofie. Według Mountford i wsp. (2006) istnieje tylko jedno wytłumaczenie zachowań o charakterze sprawdzającym, mianowicie działają one jak zachowania zabezpieczające. W dodatku, do sprawdzania wyglądu, chore mogą stosować strategie unikania. Shafran i wsp. (2004) odkryli, że chore stosują zamiennie sprawdzanie i strategie unikania, co skutkuje odmową ważenia, zasłanianiem luster, noszeniem za dużych ubrań by ukryć kształt ciała. Podobnie jak sprawdzanie wyglądu ciała, unikanie wiąże się z szeregiem dysfunkcjonalnych przekonań które mają za zadanie chronić pacjentki przed lękiem (np. Salkovskis, 1991). To oznacza, że lęk u tych pacjentek jest stale podtrzymywany. 3.1.4. Podsumowanie roli zachowań zabezpieczających Nawiązując do poznawczo-behawioralnej koncepcji lęku, uważa się, że osoby posiadające przekonania o własnej wrażliwości mają tendencję do oceniania sytuacji, jako zagrażających. Stąd też częściej stosują zachowania zabezpieczające i strategie unikania. Część zachowań obserwowanych u osób z zaburzeniami odżywiania można rozumieć jako zachowania mające na celu „poszukiwanie bezpieczeństwa”. W niniejszej pracy sztywność poznawcza i behawioralna, zachowania związane z chorobą oraz sprawdzanie ciała (i unikanie) przedstawiono jako potencjalne zachowania zabezpieczające. Zachowania te są konsekwencją różnych przekonań, a ich rolą jest między innymi powstrzymywanie myśli o nieuchronnej katastrofie. Zachowania zabezpieczające są wspólne dla zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania i mogą pełnić rolę w mechanizmie asocjacji tych zaburzeń. Przedstawiono to na ryc. 2. Z modelu wynika, że leżące u podstaw przekonania o podatności skutkują powstaniem przekonań związanych z unikaniem szkody. To właśnie te przekonania prowadzą do zachowań zabezpieczających. Ważnym elementem w ich etiologii 147 Podstawowe przekonania zwiększające podatność środowiskowe czynniki wyzwalające Przekonania na temat unikania szkody Zachowanie zabezpieczające1 zachowania lękowe środowiskowe czynniki wyzwalające Zachowanie zabezpieczające2 zaburzony sposób odżywiania Ryc 2. Zachowania zabezpieczające jako mechanizm łączący lęk z zaburzeniami odżywiania Nagłe Przekonania na temat jedzenia, wagi i wyglądu ciała zagrażające przekonania są również środowiskowe czynniki spustowe, w zależności od których zachowania zabezpieczające różnie się manifestują. W zależności od warunków środowiskowych, w niektórych sytuacjach przekonania będą Ograniczanie prowadziły do zaburzeń odżywiania, a w innych do zaburzeń lękowych. Zachowania zabezpieczające Zachowania Zaburzony sposób lękowe odżywiania zaburzenia (odżywiania, lękobędą podtrzymywały we, lub obydwa), ponieważ chronią one przed lękiem. Blokowanie W mechanizmie błędnego koła pacjenci chcąc uniknąć przeżywania lęku, będą częściej stosować zachowania zabezpieczające. 3.2. Poznawcze strategie unikania Poznawcze strategie unikania to kolejne mechanizmy potencjalnie łączące zaburzenia odżywiania i lękowe. Doświadczenia Strategie te mają na celu unikanie i redukcję nieprzywczesnodziecięce i czynniki jemnych doznań (przede wszystkim lęku i smutku), temperamentalne polegają na stosowaniu działań pośrednich i bezpośrednich. Dwie główne poznawcze strategie unikania opisywane w literaturze to „poznawcze ograniczanie” i „blokowanie”. Strategie te łączy się z tendencją do zachowań impulsywnych, włączając zachowania auPodstawowe przekonania toagresywne (np. Suyemoto, 1998) czy nadużywanie zwiększające podatność substancji (np. Steele i Josephs, 1988). W zaburzeniach środowiskowe odżywiania cechami tego typu zachowań środowiskowe są objadanieczynniki się i wymiotowanie. W tej części zaczniemy czynniki wyzwalające wyzwalające od przedstawienia koncepcji ucieczki przed świadomością Heatherton i Baumeister (1991), która nawiązuje do procesu poznawczego ograniczania występującego w napadach objadania się. Następnie, Przekonania Przekonania opiszemy na modele (1986) oraz RootNagłe temat blokowania Lacey na temat zagrażające wagi i Fallonjedzenia, (1989), przedyskutujemy znacznie tych straunikania przekonania i wyglądu ciała szkody tegii w przebiegu zaburzeń bulimicznych. W nawiązaniu do tych poznawczych strategii omówimy pojęcie dysocjacji. Należy zaznaczyć, że teorie poznawczego unikania rozważa się tu w kontekście objadania się ze względu na lukę w teorii i badaniu osób z restrykZachowanie Zachowanie cyjnymi postaciami zaburzeń odżywiania. 2 1 zabezpieczające W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 2 , n r 3 , l i p i e c – w r z e s i e ń 2 0 0 9zachowania lękowe poznawcze strategie unikania zabezpieczające zaburzony sposób odżywiania 148 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n 3.2.1. Poznawcze ograniczanie W nawiązaniu do modelu ucieczki przed świadomością Heatherton i Baumeister (1991), objadanie się jest konsekwencją poznawczego ograniczania, jako intencjonalnej strategii służącej uniknięciu awersyjnej świadomości własnego ja oraz przykrego afektu. Na poparcie tej teorii autorzy (1991) przytaczają opisy pacjentek bulimicznych mających nierealistyczne oczekiwania i wygórowane standardy zarówno dotyczące swojej chudości (np. Powers, Schulman, Gleghorn i Prange, 1987), jak i zachowania i osiągnięć (np. Butterfield i Leclair, 1988). Heatherton i Baumeister (1991) sugerują, że te kobiety doświadczają swojego ja w sposób awersyjny nie mogąc sprostać swojemu wymaganiu bycia ideałem. W celu uniknięcia negatywnego afektu stosują strategię poznawczego ograniczania. Polega ona na skupieniu uwagi wyłącznie na „tu i teraz” oraz ograniczeniu myślenia w ogóle lub myśleniu wyłącznie w sposób konkretny. W konsekwencji wgląd we własne ja się zawęża i w efekcie chora nie doświadcza przez jakiś czas negatywnych emocji. Próby myślenia na niższym poziomie powodują upośledzenie wyższych funkcji poznawczych (takich jak rozważanie czy inhibicja). W celu zilustrowania wpływu na inhibicję, Heatherton i Baumeister podają przykład ściągania na egzaminach. Sugerują oni, że z powodu słabego rozumienia, ściąganie może polegać też na robieniu znaków na kartce, co jest bardziej tolerowane. Wskazują oni, że na podstawowym poziomie rozumienia, ściąganie może być tłumaczone jako kreślenie znaków na kartce (co jest działaniem bardziej tolerowanym). Zgodnie z tym, wewnętrzne opory wobec takiego zachowania znikają, co czyni jednostkę bardziej podatną na wykonanie danej czynności. Podobnie dzieje się w przypadku redukowania spożywanego pokarmu, kiedy działa poznawcze ograniczanie i usuwanie ze świadomości, dlatego może dojść do napadów objadania się. Pośrednie potwierdzenie związku pomiędzy napadowym objadaniem się i zmniejszoną samoświadomością związane jest z obserwacją, że instrukcje, aby monitorować jedzenie wydają się wzmagać ograniczenia dietetyczne oraz zmniejszać prawdopodobieństwo hamowanego jedzenia wśród osób odchudzających się (np. Pecsok i Fremouw, 1988). W dodatku, osoby mające napady objadania się często siegają po alkohol (który jak wiadomo ogranicza samoświadomość i powstrzymuje inhibicję zachowania) (np. Abraham i Beumont, 1982). Istnieją też dowody na związek między myśleniem na niższym poziomie a poznawczym ograniczaniem. Na przykład, zarówno u bulimiczek jak i pacjentek z subklinicznymi postaciami bulimii stwierdzono częste myślenie dychotomiczne przed napadami objadania się. Istnieją również dowody na obniżenie się poziomu myślenia towarzyszącemu procesowi poznawczego ograniczania (np. Lingswiler, Crowther i Stephens, 1989). Heatherton i Baumeister (1991) stwierdzili pewną niekonsekwencję w doniesieniach. Wprawdzie napady objadania się tłumaczy sie potrzebą zredukowania lęku (np. Fairburn i wsp., 1986), ale Heatherton i Baumeister sugerują, że nie jest do końca jasne czy są one rezultatem poznawczego ograniczania czy objadanie się samo w sobie służy redukcji nieprzyjemnych myśli i emocji. Być może lepiej wyjaśnia te kwestie model Lacey (1986) oraz Root i Fallon (1989). 3.2.2. Blokowanie W porównaniu do koncepcji poznawczego ograniczania, modele opisujące blokowanie opisują objadanie się jako celowe i bezpośrednie działanie służące, redukcji nieprzyjemnych doznań. Lacey (1986) twierdzi, że jedną z funkcji objadania się jest moderowanie i blokowanie negatywnych stanów emocjonalnych. Wskazuje on na wiele czynników predysponujących, które mogą skłaniać ludzi do wykorzystywania w ten sposób jedzenia, w tym trudności w relacjach rodzinnych i rówieśniczych, poleganie na zewnętrznych standardach w ocenie własnej wartości oraz nadmierne skupienie rodziny na wyglądzie, wadze oraz jedzeniu. Lacey (1986) pisze, że wczesne doświadczenia mogą prowadzić do rozwinięcia dysfunkcjonalnych strategii radzenia sobie, a także problemów z wchodzeniem w relacje społeczne, uczucia braku kontroli i braku kompetencji. W tym kontekście, negatywne wydarzenia życiowe, poważne zmiany, straty, powodują wzrost autorefleksyjności i samokrytycyzmu. Ponieważ uwaga tych osób jest skoncentrowana na jedzeniu (w wyniku nacisków ze strony rodziny i czynników kulturowych), manipulowanie odżywianiem zaczyna pełnić rolę mechanizmu obronnego. W wyniku wpływu zewnętrznych stresorów stosowanie diet początkowo ma na celu poprawę poczucia własnej wartości. W wyniku ograniczania jedzenia kobiety stają się bardziej narażone na objadanie się i wymiotowanie. Pomimo że zachowania te są bardzo nieapetyczne, bulimiczki odkrywają, że znalazły sposób na wypełnienie emocjonalnej pustki i uniknięcie nieprzyjemnych stanów emocjonalnych. Kobiety chorujące na bulimię twierdzą, że objadanie się i wymiotowanie pełni funkcję „znieczulacza” (Vierlinden i Viereycken, 1997). Jak postuluje Lacey (1986), nie znając innych strategii radzenia sobie, kobiety z bulimią ograniczają się do objadania się i wymiotowania, by radzić sobie z emocjami. Model Root i Fallon (1989) jest podobny do modelu Lacey (1986), chociaż pierwotnie opisywał bulimiczki jako ofiary wykorzystywania. Pomimo nielicznych różnic, model traktuje objadanie się jako sposób radzenia sobie z napięciem i stresem. Blokowanie służy również uwolnieniu się od negatywnych wspomnień (chodzi tu głównie o sytuację wykorzystywania). Dwa modele opisujące blokowanie konstatują, że chorym które nie stosują adaptacyjnych strategii radzenia sobie ze stresem oraz kontroli sytuacji, objadanie przynosi chwilową ulgę. W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n 3.2.3. Związki z dysocjacją Zarówno poznawcze ograniczanie, jak i blokowanie mogą być powiązane ze zjawiskiem dysocjacji. Dysocjacja jest opisywana w DSM-IV jako „zakłócenie funkcjonowania zazwyczaj zintegrowanych funkcji psychicznych, takich jak świadomość, pamięć, poczucie tożsamości i percepcja otoczenia” (American Psychiatric Association, 1994). Schulman (1991) porównał objadanie się z procesami dysocjacyjnymi i stwierdził, że są wykorzystywane by „pozbywać się” negatywnych emocji i wspomnień. Objadanie się i dysocjacja mogą być różnymi sposobami osiągnięcia podobnego celu (np. blokowanie emocji). Z drugiej strony, Demitrack, Putnam, Brewerton, Brit i Gold (1990) stwierdzili, że dysocjacja może prowadzić do ograniczenia uwagi i wykluczenia ważnych (najczęściej konfliktowych) informacji ze świadomości. Meyer, Waller, i Waters (1998) twierdzą, że taki styl myślenia prowadzi zazwyczaj do wywołania unikanych zachowań (np. jedzenia). Wskazują oni na oczywisty związek swojej tezy z modelem Heatherton i Baumeister (1991), którzy podkreślali związek między stanami dysocjacji i poznawczym ograniczaniem. Przytoczyli badania Abraham i Beumont (1982), którzy u 85% kobiet z bulimią wykryli poczucie depersonalizacji i derealizacji podczas napadów objadania się. W dodatku 72% badanych zgłaszało, że po napadzie doświadczało poczucia mniejszego napięcia i lepszego nastroju. Doniesienia te wskazują więc, że dysocjacja może być ważnym elementem rozważań nad procesami poznawczego ograniczania i blokowania. 3.2.4. Podsumowanie Reasumując, objadanie się może być rezultatem dysinhibicji towarzyszącej poznawczemu ograniczaniu. Jego funkcją bezpośrednią może być redukcja samoświadomości poprzez blokowanie. Obie strategie mają prawdopodobnie związek ze zjawiskiem dysocjacji. Wprawdzie oba modele opisują inne procesy poznawcze, ale mają ze sobą wiele wspólnego. McManus i Waller (1995) twierdzą, że poznawcze ograniczanie może pełnić szczególną rolę podczas wystąpienia pierwszego epizodu objadania się, kiedy blokowanie tłumaczy raczej kolejne epizody. Nie można zapominać o różnicach indywidualnych, ponieważ różne procesy mogą wywołać epizody objadania się. Na rysunku 3 przedstawiono, w jaki sposób poznawcze strategie unikania mogą łączyć się z zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami lękowymi. W modelu tym zaburzenia odżywiania i zaburzenia lękowe łączą się ze specyficznymi przekonaniami (związanymi z jedzeniem, wagą, kształtem oraz nagłymi zagrażającymi myślami). Stosowanie strategii poznawczego ograniczania jest postrzegane jako próba redukcji doświadczania lęku, co prowadzi do zaburzeń odżywiania. Odwrotnie, blokowanie prowadzi do zaburzeń odżywiania, ponieważ patologiczne sposoby odżywiania będą miały za zadanie blokowanie lęku. Fairburn i wsp. (2003) dodają, że stosowanie różnych strategii blokowania (nadużywanie substancji, samouszkodzenia czy objadanie się) prawdopodobnie silniej ograniczają lękowe przekonania o treści związanej z tymi zachowaniami. Zakładając że osoba wykorzystuje strategie unikania, należy wziąć pod uwagę, że związek między lękiem i zaburzeniami odżywiania będzie podtrzymywany przez długi czas. Ciekawym zagadnieniem jest również przebieg procesów unikania u osób z restrykcyjnymi postaciami zaburzeń odżywiania. Hinrichsen i wsp. (2003) w grupie kobiet z jadłowstrętem ustalili, że lęk społeczny wiązał się z wyższym poziomem dysocjacji (związanej jak to opisano wyżej ze strategiami blokowania i ograniczania poznawczego). Obszar ten niewątpliwie wymaga dalszych badań. 4. Etiologiczne determinanty wspólne dla zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania Wspólne dla powyżej opisanych modeli jest założenie, że posiadanie zaburzeń lękowych może być czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń odżywiania i odwrotnie. Dzieje się tak dlatego, że u podstaw obu rodzajów zaburzeń leżą podobne przekonania o unikaniu szkody. Jak zaznaczono na rysunku 1c, badania rodzinne mają na celu wykazanie czy obecne są powszechnie występujące czynniki etiologiczne (Lilenfeld i wsp., 2006). Żeby zbadać rodzinne czynniki ryzyka, najlepiej byłoby podzielić rodziny na cztery grupy, w których: występują osoby z zaburzeniami odżywiania i lękowymi, osoby z zaburzeniami odżywiania bez zaburzeń lękowych, osoby bez zaburzeń odżywiania z zaburzeniami lękowymi i osoby zdrowe oraz porównać wyniki z grupą kontrolną. Zakładając, że zaburzenia lękowe i zaburzenia odżywiania łączy etiologia, oba zaburzenia wystąpiłyby u krewnych osób z dwóch pierwszych grup. Do tej pory nie przeprowadzono tego typu badań. Istnieją jednak badania poświęcone występowaniu zaburzeń lękowych u krewnych osób z zaburzeniami odżywiania. Lilenfeld i wsp. (1998) odkryli, że w porównaniu do grupy kontrolnej, krewni osób z jadłowstrętem i bulimią mieli podwyższone wyniki na skali GAD i zaburzenia panicznego. Co więcej, krewni osób z jadłowstrętem mieli istotnie podwyższone wyniki na skalach OCD i fobii społecznej. Badacze wykazali związek między czynnikami ryzyka dla jadłowstrętu i fobii społecznej, ale nie dla OCD i zaburzeń odżywiania (OCD zostało potwierdzone u krewnych osób z zaburzeniami odżywiania, które też miały OCD). Wpływ na wyniki tych badań może mieć fakt, że zostały przeprowadzone na małej próbie. Wade, Bulik, Prescott, i Kendler (2004) odkryli wspólne rodzinne czynniki ryzyka dla GAD i bulimii. W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 149 czynniki wyzwalające 150 unikania szkody czynniki wyzwalające Zachowanie Zachowanie 1 zabezpieczające t ł u m ac z e n i e / t rzabezpieczające a n s l at i o 2n zaburzony sposób odżywiania zachowania lękowe Nagłe zagrażające przekonania Przekonania na temat jedzenia, wagi i wyglądu ciała Ograniczanie Zachowania lękowe Zaburzony sposób odżywiania Blokowanie Ryc. 3. Poznawcze strategie unikania jako mechanizm łączący lęk z zaburzeniami odżywiania Nie byli oni jednak w stanie rozdzielić wpływu czynników genetycznych, środowiskowych i kombinowanychDoświadczenia z tych dwóch rodzajów. Kendler i wsp. wczesnodziecięce (1995) w badaniach nad bliźniętami odkryli wspóli czynniki temperamentalne ne czynniki etiologiczne dla bulimii, fobii, zaburzenia panicznego (ale nie dla GAD). Tego typu badania mogą służyć również ocenie wpływu czynników środowiskowych na rozwój tych zaburzeń. Konieczne jest projektowanie badań longitualnych w celu doPodstawowe kładniejszej analizyprzekonania czynników ryzyka zaburzeń odzwiększające podatność żywiania i lękowych (Lilenfeld i wsp., 2006), niestety wymagają one bardzo dużych nakładów czasowych środowiskowe środowiskowe czynniki i finansowych. czynniki wyzwalające wyzwalające 5. Modele lęku Heatherton i Baumeister (1991), Lacey (1986) oraz Root i Fallon (1989) zakładają, że zachowanie pacjenPrzekonania tek z bulimiąPrzekonania ma na celu redukcję negatywnego afekNagłe na temat na temat zagrażające tu i świadomego dostępu do przekonań o zagrażającej jedzenia, wagi unikania przekonania i wyglądu treści. ciała Model przetwarzania informacji w lęku stwoszkody rzony przez Becka i Clarka (1997) testowano ostatnio na kobietach z bulimią (m.in. Ainsworth, Waller i Kennedy, 2002). Dlatego zaczniemy od opisania tego modelu. Następnie, przedyskutujemy związki między procesami uwagi w zaburzeniach odżywiania i zabuZachowanie Zachowanie 2 1 poznawcze zabezpieczające zabezpieczające rzeniach lękowych oraz omówimy koncepcję schemastrategie zaburzony sposób zachowania tów unikania. unikania odżywiania lękowe 5.1. Model przetwarzania informacji w lęku Becka i Clarka Beck i Clark (1997) postawili hipotezę, że poznawczoafektywno-fizjologiczno-behawioralny wzór lękowy przebiega w trzech trybach. Co więcej, zakładali, że istotą lęku jest przypisywanie niewłaściwego znaczenia nieszkodliwym bodźcom. Pierwszy tryb – orientacji – oznacza, że pacjent bez udziału świadomości dokonuje szybkiej i niezależnej od jego woli oceny bodźca (Beck, 1996). Celem tego etapu jest zidentyfikowanie bodźca i ocena jego ważności. Opierając się na wynikach badań o podświadomości Mathews i Macleod (1994) zasugerowali, że „przeduwagowa” analiza znaczenia bodźca służy jedynie ocenie czy jest on związany z zagrożeniem czy nie. W trakcie drugiego etapu dochodzi do aktywacji „pierwotnego trybu” w skład, którego wchodzą schematy dotyczące podstawowych ewolucyjnych celów (m.in. zachowanie bezpieczeństwa, kontakty towarzyskie, prokreacja). Jako że osiągnięcie tych celów zapewnia przetrwanie, są one sztywne i prawie niemożliwe do zmiany. Kiedy „pierwotny tryb” się aktywuje użytkuje większość zasobów uwagi, więc ogranicza zdolność do myślenia konstruktywnego czy refleksyjnego. Jedną z konsekwencji tego typu funkcjonowania jest ograniczanie poznawcze, które prowadzi do licznych zniekształceń poznawczych, na przykład myślenia dychotomicznego z silną tendencją do odrzucania możliwości interpretowania bodźców na różne sposoby. Co więcej, na tym etapie pojawiają się automatyczne myśli o negatywnych treściach (związane z zagrożeniem i niebezpieczeństwem). Strategie poznawczego unikania przedstawione na rysunku 3 występują również na tym etapie przetwarzania informacji. Na ostatnim etapie dokonuje się „wtórna ocena”. Informacje są przetwarzane znacznie wolniej, mniej obciążają pacjenta i są związane ze schematami poznawczymi. Należy pamiętać, że na tym etapie tryb „pierwotnej oceny” jest nadal aktywny. Schematy reprezentują aktualne problemy i ocena poziomu zagrożenia bodźca jest szacowana w tym kontekście. Co więcej, osoba na tym etapie dokonuje oceny własnych zasobów i strategii radzenia sobie. Dzieje się to w tak zwanym trybie „metapoznawczym” (proces poznawczy, który pozwala na myślenie o myśleniu). Beck i Clark (1997) opisują trzy możliwe efekty tych refleksji lub ich braku. Pierwszy to zwiększenie się poziomu lęku z powodu nierealistycznej oceny sytuacji – wtedy dominuje pierwszy tryb. Druga możliwość to obniżenie się lęku, bo osoba dokonała oceny prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia oraz własnych zasobów. Po trzecie, może się zdarzyć, że lęk obniży się, ale z powodu korzystania z zachowań obronnych, w tym obrony i ucieczki (zakorzenionych w pierwszym trybie). Ainsworth i wsp. (2002) stwierdzili, że unikanie występuje na poziomie behawioralnym i poznawczym. Poznawcze ograniczanie i blokowanie są zatem przykładami poznawczych strategii unikania, w porównaniu do zachowań zabezpieczających, które są behawioralnymi strategiami unikania (Beck i Clark, 1997). 5.1.1. Selektywność uwagi Model Becka i Clarka (1997) zakłada, że na wczesnych etapach przetwarzania informacji przychodzącym bodźcom w zależności od ważności zostaje poświęcona odpowiednia ilość uwagi. Dlatego selektywność uwagi uważa się, za istotną w przebiegu zaburzeń lękowych i innych. Test Stroopa bada selektywność W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n uwagi. Osoba badana ma za zadanie nazywać na zmianę kolor czcionki, jakim zostało napisane słowo (ignorując znaczenie słowa), na zmianę z mówieniem, jakie to słowo (ignorując kolor czcionki). Osoby z zaburzeniami lękowymi dłużej nazywają kolory, jakimi zostały napisane słowa „zagrażające” w porównaniu do słów „neutralnych”, co obrazuje trudność tych osób w ignorowaniu znaczeń o ładunku emocjonalnym, a także zwracają częściej uwagę na znaczenia z negatywnym ładunkiem emocjonalnym (m.in. Mathews i Macleod, 1994). Lee i Shafran (2004) badali testem Stroopa kobiety z zaburzeniami odżywiania i stwierdzili, że zwracają one większą uwagę na słowa związane z kształtem, wagą i wyglądem ciała (co sugeruje, że mają kłopot z ignorowaniem ich emocjonalnego ładunku). Badania Rieger i wsp. (1998) wskazują, że chore zwracają większą, uwagę na słowa dotyczące otyłości/grubości ciała aniżeli chudości. To mogłoby oznaczać, że uwaga tych kobiet jest skierowana na treści podszyte lękiem przed przytyciem, a nie na chudość, która jest jakoby ich sposobem na walkę z lękiem (patrz niżej – schemat unikania). McManus, Waller i Chadwick (1996) na podstawie badań testem Stroopa stwierdzili, że kobiety chorujące na bulimię miały kłopot z nazywaniem kolorów wszystkich słów “zagrażających”, co wskazuje na rozwiniętą obronę i skłonność do samokrytyki. Wyniki te wspierają model Heatherton i Baumeister (1991). Wszystkie powyższe założenia zostały ujęte, choć nie bezpośrednio, na rysunku 3. 5.1.2. Schemat unikania Ainsworth i wsp. (2002) w nawiązaniu do modelu Becka i Clarka (1997), zwracają uwagę, że unikanie (zarówno poznawcze i behawioralne) pełni ważną rolę w procesie podtrzymywania lęku. Sugerują oni, że w zrozumieniu unikania pomocny może być model schematów poznawczych Younga (1994). Young opisuje schematy, jako „ekstremalnie stałe i sztywne treści”. Jego zdaniem dysfunkcjonalne schematy rozwijają się w efekcie negatywnych doświadczeń z okresu dzieciństwa. Kiedy zostaną uformowane, wpływają na interpretację późniejszych zdarzeń i doświadczeń. Stałość i sztywność schematów Young tłumaczy trzema procesami: podtrzymywaniem schematów, kompensacją schematów oraz unikaniem schematów. Podtrzymywanie schematów polega na wybieraniu informacji zgodnych ze schematem i odrzucaniem informacji z nim niezgodnych. W rezultacie dysfunkcjonalny schemat jest stale podtrzymywany. Kompensacja schematu jest procesem przeciwnym (osoba zachowuje się tak, aby zaprzeczyć schematowi). Proces ten prowadzi do jednak do podtrzymania schematu a nie jego modyfikacji czy usunięcia. Unikanie schematu to poznawcze i behawioralne strategie ma- jące na celu zmniejszenie aktywacji schematu i jednocześnie uniknięcie negatywnego afektu. Ponownie nie prowadzi to do zmian w treściach schematu. Ainsworth i wsp. (2002) zasugerowali, że poznawcze ograniczanie (Heatherton i Baumeister, 1991), blokowanie (Lacey, 1986; Root & Fallon, 1989) i dysocjacja to przykłady strategii unikania schematu. Objawy bulimii mogą być zatem związane z dysfunkcjonalnymi schematami ukształtowanymi w dzieciństwie albo mogą być konsekwencją prób uniknięcia aktywowania schematów, żeby zablokować niechciane myśli i emocje. 5.2. Podsumowanie Dwa początkowe tryby przetwarzania informacji służą przypisaniu priorytetu ważności różnym bodźcom. Osoby z zaburzeniami lękowymi selektywnie zwracają uwagę na te bodźce, które są dla nich zagrażające. Kobiety z zaburzeniami odżywiania zwracają większą uwagę na słowa wiążące się z lękiem przed przytyciem i zagrażające ego. Na końcowych etapach przetwarzania informacji w procesach lękowych osoba jest skłonna w sposób bardziej refleksyjny i realistyczny oceniać zagrożenie. Jednakże refleksyjne myślenie może zostać zablokowane przez aktywację pierwotnych odpowiedzi na lęk takich jak poznawcze i behawioralne unikanie. Teoria schematów poznawczych jest pomocna w zrozumieniu poznawczych mechanizmów unikania. Chroniąc przed aktywacją schematu, a co za tym idzie negatywnym afektem, uniemożliwiają zmianę treści w nich zawartych, utrwalając w ten sposób patologię. 6. Ostateczny model współwystępowania zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania Rysunek 4 jest próbą połączenia rysunków 2 i 3. Wskazuje także na prawdopodobne wczesnodziecięce źródła tworzenia się przekonań i schematów zwiększających podatność na lęk. Podstawowe elementy ujęte w tym modelu to: poziom schematów złożonych z przekonań zwiększających podatność, zależny głównie od wczesnych doświadczeń i cech temperamentalnych; przekonania związane z unikaniem szkody, które same w sobie nie są patologiczne, ale stają się takie w przypadku zwiększonej podatności lub w obecności środowiskowych czynników wyzwalających; przekonania związane z wagą, kształtem ciała i odżywianiem uwarunkowane środowiskowo oraz przekonania dotyczące oceny zagrożenia (czy własnego bezpieczeństwa). Jest to model uznający za wspólne dla obu zaburzeń przekonania dotyczące unikania szkody prowadzące zarówno do zaburzeń odżywiania jak i do zaburzeń lękowych, nie zakłada że zaburzenia lękowe powodują wystąpienie zaburzeń odżywiania i odwrotnie. Przekonania związane z unikaniem szkody nie są specyficzne dla omawianych przez nas W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 151 Zachowania lękowe Zaburzony sposób odżywiania Blokowanie 152 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n Doświadczenia wczesnodziecięce i czynniki temperamentalne Podstawowe przekonania zwiększające podatność środowiskowe czynniki wyzwalające Przekonania na temat jedzenia, wagi i wyglądu ciała Zachowanie zabezpieczające1 zachowania lękowe środowiskowe czynniki wyzwalające Przekonania na temat unikania szkody poznawcze strategie unikania Nagłe zagrażające przekonania Zachowanie zabezpieczające2 zaburzony sposób odżywiania Ryc. 4. Model przedstawiający hipotetyczny mechanizm łączenia się lęku z zaburzeniami odżywiania zaburzeń, ale mogą wywołać symptomatyczne dla nich zachowania. Mechanizm asocjacji między zaburzeniami lękowymi i zaburzeniami odżywiania może zawierać zachowania zabezpieczające oraz poznawcze strategie unikania. W tym modelu formy zachowań zabezpieczających zależą od rodzaju środowiskowych czynników spustowych. Zachowania zabezpieczające są stosowane w celu uniknięcia negatywnego afektu, ale w rezultacie utrwalają przekonania, które go wywołują. Jeśli osoba unika ciągle negatywnych doznań emocjonalnych nie ma możliwości by uczyć się jak sobie z nimi radzić w adaptacyjny sposób. Przekonania dotyczące unikania szkody niosą ze sobą informację, że nie należy tolerować nieprzyjemnych emocji, co dodatkowo utrudnia sytuację pacjenta. W niniejszym modelu zakłada się, że zaburzenia odżywiania i zaburzenia lękowe mają wspólne czynniki etiologiczne. W efekcie, jeśli osoba przestaje sobie radzić z lękiem, to wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia objawów zaburzeń odżywiania. To założenie jest zbieżne z wynikami badań Kaye i wsp. (2004). Odkryli oni, że na samoopisowych skalach lęku wyższe wyniki osiągają osoby z zaburzeniami odżywiania, które miały w wywiadzie zaburzenia lękowe. Interesujące jest, że niższe wyniki na skalach lęku osiągały osoby, które chorowały albo aktualnie chorują na zaburzenia lękowe albo na zaburzenia odżywiania. Jednakże zespół Kaye donosi, że wyższe wyniki na skalach lęku wykazują osoby wyleczone z zaburzeń odżywiania (w porównaniu do grupy kontrolnej), nawet jeśli nigdy nie chorowały na zaburzenia lękowe. To wskazywałoby na wyższy poziom lęku u osób z zaburzeniami odżywiania, nawet jeśli nie spełniają one kryteriów DSM-IV. Ponadto, Kaye i wsp. (2004) twierdzą, że osoby z zaburzeniami odżywiania w remisji rzadziej zgłaszają zaburzenia lękowe niż osoby z aktualnymi objawami zaburzeń odżywiania. To może oznaczać, że brak zaburzeń lękowych jest potencjalnym wskaźnikiem wyleczenia z zaburzeń odżywiania. Obrazuje to koncepcja błędnych kół – jeśli błędne koło jednego zaburzenia zostanie aktywowane, ryzyko aktywowania drugiego wzrasta. Keel, Klump, Miller, McGue i Iacono (2005) badali bliźnięta jednojajowe, by poznać zależności między zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami lękowymi. W przypadku wystąpienia u jednego z bliźniąt zaburzeń odżywiania, drugie było ponad dwa razy bardziej narażone na wystąpienie zaburzeń lękowych niż osoby z grupy kontrolnej. Wskazywałoby to na wrodzone czynniki etiologiczne obu zaburzeń, co potwierdzałoby opisywany w niniejszej pracy model. Powinien on stanowić punkt wyjścia do pogłębionych badań nad innymi czynnikami wspólnymi dla zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania, takich jak selektywne zwracanie uwagi na bodźce zagrażające czy postrzeganie zagrożenia przez osoby cierpiące na te zaburzenia. 7. Implikacje do leczenia zaburzeń odżywiania Wielu autorów podkreśla, że ważna jest refleksja nad tym, jakie zaburzenia współwystępują z zaburzeniami odżywiania (np. Braun i wsp., 1994; O’Brien i Vincent, 2003; Serpell i wsp., 2002). Jednocześnie istnieje niewiele doniesień na temat implikacji do leczenia, w tym dotyczących przypadków współwystępowania zaburzeń odżywiania z lękiem. Model zaprezentowany w niniejszej pracy opiera się na założeniu, że w przypadku współwystępowania zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania mogą one mieć te same podstawy. Dlatego terapia powinna koncentrować się również na próbie zmiany przekonań o unikaniu szkody i wyeliminowaniu zachowań zabezpieczających. W innym przypadku istnieje większe ryzyko nawrotu choroby. Zespół Weltzin i wsp. (1995) na podstawie swoich klinicznych doświadczeń stwierdzili, że lęk powoduje brak współpracy z terapeutą i często rezygnację z terapii. W celu zmniejszenia ilości zachowań zabezpieczających powinno się stosować eksperymenty behawioralne (np. Wells, 1997). Celem tych eksperymentów jest testowanie katastroficznych przekonań pacjentów w sytuacjach niestosowania zachowań zabezpieczających. W pracy nad przekonaniami o własnej podatno- W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n ści, celem będzie zachęcenie chorych do analizy swoich lękowych przekonań (Beck i Clark, 1997). Beck i Clark podają, że można nad nimi pracować z użyciem jednocześnie zadań behawioralnych oraz werbalnego testowania hipotez. Ważne jest by pokazać pacjentowi, jaki wpływ na jego nastrój ma sposób myślenia i stosowanie strategii unikania. Podczas napadów objadania się, pacjentki blokują myśli by poprawić sobie nastrój. W przypadku poznawczego ograniczania, napad objadania pojawia się w konsekwencji prób uniknięcia negatywnego afektu. Dlatego praca terapeutyczna powinna się koncentrować zarówno na myśleniu jak i przeżywaniu emocjonalnym pacjenta. Testowanie przekonań dotyczących doświadczania negatywnych emocji może poprawić tolerancję na stres i sprawić, że pacjent będzie stosował bardziej adaptacyjne strategie radzenia sobie z emocjami. 6. Beck, A. T., & Clark, D. A. (1997). An information processing model of anxiety: Automatic i strategic processes. Behaviour Research i Therapy, 35, 49–58. 7. Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. (1985). Anxiety disorders i phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. 8. Becker, C. B., DeViva, J. C., & Zayfert, C. (2004). Eating disorder symptoms among female anxiety disorder patients in clinical practice: The importance of anxiety comorbidity assessment. Journal of Anxiety Disorders, 18, 255–274. 9. Bethune, C. A., Gompels, M. M., & Spickett, G. P. (1999). Physiological effects of starvation interpreted as food allergy. British Medical Journal, 319, 304–305. 10.Beumont, P. J. V., Russell, J. D., & Touyz, S. W. (1993). Treatment of anorexia nervosa. Lancet, 341, 1635– 1640. 11. Braun, D. L., Sunday, S. R., & Halmi, K. A. (1994). Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psy- 8. Sugestie dotyczące przyszłych badań Badania poświęcone współwystępowaniu są skupione na ocenie częstości występowania zaburzeń lękowych w populacji osób chorych na zaburzenia odżywiania. Kładziemy nacisk na transdiagnostyczne podejście do zaburzeń odżywiania (Fairburn i wsp., 2003), ponieważ jest ono pomocne w badaniu roli lęku w poszczególnych zaburzeniach odżywiania. Ponadto, istnieje luka w badaniach nad rolą strategii blokowania i ograniczania poznawczego w restrykcyjnych postaciach zaburzeń odżywiania. Poszerzenie wiedzy na ten temat przyczyniłoby się z pewnością do ulepszenia procesu terapii. Przyszłe badania mogłyby również dotyczyć modelu zaprezentowanego w niniejszej pracy i ustaleniu czy ma być on rozszerzony o inne czynniki, na przykład tendencyjność uwagi w przetwarzaniu treści zagrażających (obserwowalnych zarówno w zaburzeniach odżywiania, jak i w zaburzeniach lękowych). Należałoby również uporządkować wiedzę na temat współwystępowania zaburzeń odżywiania z poszczególnymi zaburzeniami lękowymi. chological Medicine, 24, 859–867. 12. Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Carter, F. A., & Joyce, P. R. (1996). Lifetime anxiety disorders in women with bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry, 37, 368–374. 13. Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Fear, J. L., & Joyce, P. R. (1997). Eating disorders i antecedent anxiety disorders: A controlled study. Acta Psychiatrica Sciinavica, 96, 101–107. 14. Butterfield, P. S., & Leclair, S. (1988). Cognitive characteristics of bulimic i drug-abusing women. Addictive Behaviors, 13, 131–138. 15. Carter, J. A., & Duncan, P. A. (1984). Binge-eating i vomiting: A survey of a high school population. Psychology in the Schools, 21, 198–203. 16. Chami, T. N., Iersen, A. E., Crowell, M. D., Schuster, M. M., & Whitehead, W. E. (1995). Gastrointestinal symptoms in bulimia nervosa: Effects of treatment. American Journal of Gastroenterology, 90, 88–92. 17. Chesler, B. E. (1995). The impact of stress, fear of fatness, i panic disorder with agoraphobia in eating disorder symptomatology: A case study. International Journal of Eating Disorders, 18, 195–198. 18. Cooper, M., Todd, G., & Wells, A. (2000). Bulimia nervosa: Literatura 1. Abraham, S. F., & Beumont, P. J. V. (1982). How patients describe bulimia or binge eating. Psychological Medicine, 12, 625–635. 2. Ainsworth, C., Waller, G., & Kennedy, F. (2002). Threat processing in women with bulimia. Clinical Psychology Review, 22, 1155–1178. A cognitive therapy programme for clients. London: Jessica Kingsley Publishers. 19. Demitrack, M. A., Putnam, F.W., Brewerton, T. D., Brit, H. A., & Gold, P.W. (1990). Relation of clinical variables to dissociative phenomenon in eating disorders. American Journal of Psychiatry, 147, 1184–1188. 20. Du Fort, G. G., Newman, S. C., & Bli, R. C. (1993). Psychia- 3. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic i sta- tric comorbidity i treatment seeking: Sources of selection tistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington: bias in the study of clinical populations. Journal of Nervo- American Psychiatric Association. us i Mental Disease, 181, 467–474. 4. Arnow, B., Kenardy, J., & Agras, W. S. (1992). Binge eating 21. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Cooper, P. J. (1986). The among the obese: A descriptive study. Journal of Behavio- clinical features i maintenance of bulimia nervosa. In K. D. ral Medicine, 15, 155–170. Brownell & J. P. Foreyt (Eds.), 5. Beck, A. T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, perso- 22. Hibook of eating disorders: Physiology, psychology i tre- nality, i psychopathology. In P. M. Salkovskis (Ed.), Fron- atment of obesity, anorexia i bulimia (pp. 389–404). New tiers of cognitive therapy (pp. 1–25). New York: Guilford. York: Basic Books. W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 153 154 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n 23. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cogniti- 39. Jacobi, C., Hayward, C., de Zwann, M., Kraemer, H. C., & ve behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagno- Agras,W. S. (2004). Coming to terms with risk factors for stic” theory i treatment. Behaviour Research i Therapy, 41, eating disorders: Application of risk terminology i sugge- 509–528. stions for a general taxonomy. Psychological Bulletin, 130, 24. Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407–416. 19–65. 40. Jordan, J., Joyce, P. R., Carter, F. A., Horn, J., McIntosh, 25. Fairburn, C. G., & Walsh, B. T. (2002). Atypical eating di- V. V. W., Luty, S. E., i in. (2003). Anxiety i psychoactive sorders (eating disorders not otherwise specified). In C. substance use disorder comorbidity in anorexia nervosa or G. Fairburn & K. D. Brownell (Eds.), Eating Disorders i depression. International Journal of Eating Disorders, 34, obesity: A comprehensive hibook (pp. 171–177). New York: Guilford. 211–219. 41. Kales, E. F. (1990). Macronutrient analysis of binge eating 26. Feinstein, A., Walter, S., & Horowitz, R. (1986). An analysis of Berkson’s bias in case-control studies. Journal of Chronic Disease, 39, 495–504. in bulimia. Physiology i Behavior, 48, 837–840. 42. Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N., Masters, K., & Price Foundation Collaborative Group. (2004). 27. Frazier, P. A., Tix, A. P., & Barron, K. E. (2004). Testing moderator i mediator effects in counselling psychology. Journal of Counseling Psychology, 51, 115–134. Comorbidity of anxiety 43. disorders with anorexia i bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2215–2221. 28. Garfinkel, P. E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C., Goldbloom, 44. Kaye, W. H., Bulik, C., Thornton, L., Plotnicov, K., & Pri- D. S., Kennedy, S., i in. (1995). Bulimia nervosa in a Cana- ce Foundation Collaborative Investigators. (2006). Reply dian community sample: Prevalence i comparison of sub- to correspondence. American Journal of Psychiatry, 163, groups. American Journal of Psychiatry, 152, 1052–1058. 327–329. 29. Garfinkel, P. E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C., Goldbloom, 45. Keel, P. K., Klump, K. L., Miller, K. B., McGue, M., & Iaco- D. S., Kennedy, S., i in. (1996). Purging i nonpurging forms no, W. G. (2005). Shared transmission of eating disorders of bulimia nervosa in a community sample. International i anxiety disorders. International Journal of Eating Disor- Journal of Eating Disorders, 20, 231–238. ders, 38, 99–105. 30. Grilo, C. M. (2002). Binge eating disorder. In C. G. Fair- 46. Kendler, K. S., Walters, E. E., Neale, M. C., Kessler, R. C., burn & K. D. Brownell (Eds.), Eating disorders i obesity: A Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1995). The structure of the ge- comprehensive hibook (pp. 178–182). New York: Guilford. netic i environmental risk factors for six major psychiatric 31. Godart, N. T., Flament, M. F., Curt, F., Perdereau, F., Lang, disorders in women: phobia, generalized anxiety disorder, F., Venisee, J. L., i in. (2003). Anxiety disorders in subjects panic disorder, bulimia, major depression i alcoholism. Ar- seeking treatment for eating disorders: A DSM-IV controlled study. Psychiatry Research, 117, 245–258. 32. Godart, N. T., Flament, M. F., Perdereau, F., & Jeammet, P. (2002). Comorbidity between eating disorders i anxiety disorders: A review. International Journal of Eating Disorders, 23, 253–270. chives of General Psychiatry, 52, 374–383. 47. Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., & Taylor, H. L. (1950). The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press. 48. Lacey, J. H. (1986). Pathogenesis. In L. J. Downey & J. C. Malkin (Eds.), Current approaches: Bulimia nervosa (pp. 33. Halmi, K. A., Eckert, E., Marchi, P., Sampugnaro, V., Ap- 17–27). Southampton: Duphar. ple, R., & Cohen, J. (1991). Comorbidity of psychiatric dia- 49. Lee, M., & Shafran, R. (2004). Information processing bia- gnoses in anorexia nervosa. Archives of General Psychia- ses in eating disorders. Clinical Psychology Review, 24, try, 48, 712–718. 215–238. 34. Heatherton, T. F., & Baumeister, R. F. (1991). Binge eating 50. Lilenfeld, L. R., Kaye,W. H., Greeno, C. G., Merikangas, K. as escape from self-awareness. Psychological Bulletin, R., Plotnicov, K., Pollice, C., i in. (1998). A controlled family 110, 86–108. study of anorexia nervosa i bulimia nervosa: Psychiatric 35. Herzog, D. B., Keller, M. B., Sacks, N. R., Yeh, C. J., & Lavori, P.W. (1992). Psychiatric comorbiditiy in treatmentseeking anorexics i bulimics. Journal of the American Academy of Child i Adolescent Psychiatry, 31, 810–817. 36. Hinrichsen, H., Wright, F., Waller, G., & Meyer, C. (2003). Social anxiety i coping strategies in the eating disorders. Eating Behaviors, 4, 117–126. disorders in first-degree relatives i effects of probi comorbidity. Archives of General Psychiatry, 55, 603–610. 51. Lilenfeld, L. R. R., Wonderlich, S., Riso, L. P., Crosby, R., & Mitchell, J. (2006). Eating disorders i personality: A methodological i empirical review. Clinical Psychology Review, 26, 299–320. 52. Lingswiler, V. M., Crowther, J. H., & Stephens, M. A. P. 37. Hoek, H. W. (1993). Review of the epidemiological studies of (1989). Affective i cognitive antecedents to eating episodes eating disorders. International Review of Psychiatry, 5, 61–74. in bulimia i binge eating. International Journal of Eating 38. Hoek, H. W. (2002). Distribution of eating disorders. In C. Disorders, 8, 533–539. G. Fairburn & K. D. Brownell (Eds.), Eating disorders i 53. Mathews, A., & Macleod, C. (1994). Cognitive approaches obesity: A comprehensive hibook (pp. 233–237). New York: to emotion i emotional disorders. Annual Review of Psy- Guilford. chology, 45, 25–50. W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n 54. McManus, F., & Waller, G. (1995). A functional analysis of 68. Serpell, L., Livingstone, A., Neiderman, M., & Lask, B. binge-eating. Clinical Psychology Review, 15, 845–863. (2002). Anorexia nervosa: Obsessive-compulsive disorder, 55. McManus, F., Waller, G., & Chadwick, P. (1996). Biases obsessive-compulsive personality disorder, or neither? Cli- in the processing of different forms of threat in bulimic i comparison women. Journal of Nervous i Mental Disease, 184, 547–554. 56. Meyer, C., Waller, G., & Waters, A. (1998). Emotional states nical Psychology Review, 22, 647–669. 69. Shafran, R., Fairburn, C. G., Robinson, P., & Lask, B. (2004). Body checking i its avoidance in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 32, 458–465. i bulimic psychopathology. In H.W. Hoek, J. L. Treasure, 70. Steele, C. M., & Josephs, R. A. (1988). Drinking your tro- & M. A. Katzman (Eds.), Neurobiology in the treatment of ubles away II: An attention-allocation model of alcohol’s eating disorders (pp. 271–289). Chichester, UK: Wiley. effect on psychological stress. Journal of Abnormal Psy- 57. Mountford, V., Haase, A. M., & Waller, G. (2006). Body chology, 97, 196–205. checking in the eating disorders: Relationship between 71. Stice, E. (2002). Risk i maintenance factors for eating pa- cognitions i behaviours. International Journal of Eating thology: A meta-analytic review. Psychological Bulletin, Disorders, 39, 708–715. 58. O’Brien, K. M., & Vincent, N. K. (2003). Psychiatric comorbidity in anorexia i bulimia nervosa: Nature, prevalence, i causal relationships. Clinical Psychology Review, 23, 57–74. 59. Pecsok, E. H., & Fremouw,W. J. (1988). Controlling laboratory bingeing among restrained eaters through selfmonitoring i cognitive restructuring procedures. Addictive Behaviors, 13, 37–44. 60. Pollice, C., Kaye,W. H., Greeno, C. G., &Weltzin, T. E. (1997). Relationship of depression, anxiety, i obsessionality to state of illness in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 21, 367–376. 61. Powers, P. S., Schulman, R. G., Gleghorn, A. A., & Prange, M. E. (1987). Perceptual i cognitive abnormalities in bulimia. American Journal of Psychiatry, 144, 554–558. 62. Rieger, E., Schotte, D. E., Touyz, S.W., Beumont, P. J. V., 128, 825–848. 72. Suyemoto, K. L. (1998). The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, 18, 531–554. 73. Vierlinden, J., & Viereycken, W. (1997). Trauma, dissociation, i impulse dyscontrol in eating disorders. New York: Brunner/Mazel. 74. Wade, T. D., Bulik, C. M., Prescott, C. A., & Kendler, K. S. (2004). Sex influences on shared risk factors for bulimia nervosa i other psychiatric disorders. Archives of General Psychiatry, 62, 251–256. 75. Waldholtz, B. D., & Iersen, A. E. (1990). Gastrointestinal symptoms in anorexia nervosa: A prospective study. Gastroenterology, 98, 1415–1419. 76. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual i conceptual guide. Chichester, UK: Wiley. Griffiths, R., & Russell, J. (1998). Attentional biases in 77. Weltzin, T. E., Bulik, C. M., McConaha, C.W., & Kaye,W. H. eating disorders: Avisual dot probe detection procedure. (1995). Laxative withdrawal i anxiety in bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 23, 199–205. 63. Root, M. P. P., & Fallon, P. (1989). Treating the victimised bulimic. Journal of Interpersonal Violence, 4, 90–100. 64. Rosen, J. C. (1997). Cognitive-behavioral body image the- International Journal of Eating Disorders, 17, 141–146. 78. Wittchen, H. U., & Essau, C. A. (1993). Epidemiology of anxiety disorders. In H. U. Wittchen & C. A. Essau (Eds.), Psychiatry (pp. 1–23). Philadelphia, PA: Lippincott. rapy. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Hibook of 79. Wittchen, H. U., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (1999). Social treatment for eating disorders (pp. 188–201). 2nd.ed. New fears i social phobia in a community sample of adolescents York: Guilford. i young adults: Prevalence, risk factors i co-morbidity. Psy- 65. Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety i panic: A cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 6–19. 66. Schulman, D. (1991). A multitiered view of bulimia. International Journal of Eating Disorders, 9, 109–113. 67. Schwalberg, M. D., Barlow, D. H., Algar, S. A., & Howard, chological Medicine, 29, 309–323. 80. Wonderlich, S., & Mitchell, J. (1997). Eating disorders i comorbidity: Empirical, conceptual i clinical implications. Psychopharmacology Bulletin, 33, 381–390. 81. World Health Organisation. (1992). ICD-10 classification of mental i behavioural disorders: Clinical descriptions i L. J. (1992). Comparison of bulimics, obese binge eaters, diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organisation. social phobics, i individuals with panic disorder on comor- 82. Young, J. E. (1994). Cognitive therapy for personality di- bidity across DSM-III-R anxiety disorders. Journal of Ab- sorders: A schema-focused approach (2nd ed.). Sarasota, normal Psychology, 101, 675–681. FL: Professional Resource Press. Tłum. Katrzyna Markowska-Regulska W większości badań nad zaburzeniami odżywiania biorą udział kobiety, tylko 5–10% stanowią mężczyźni (Hoek, 1993, 2002), dlatego w tekście pisząc o pacjentach mamy na myśli kobiety. W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ip ie c – wr ze s ie ń 20 0 9 155 156 t ł u m ac z e n i e / t r a n s l at i o n K o menta r z Autorzy artykułu dokonują rzeczowego przeglądu literatury oraz proponują teoretyczny model na temat współwystępowania zaburzeń odżywiania i zaburzeń lękowych. Na jego podstawie zakładają, że lęk wpisuje się w obraz kliniczny jadłowstrętu i bulimii i najprawdopodobniej jest czynnikiem zwiększającym ryzyko ich wystąpienia. U chorych z zaburzeniami odżywiania najczęściej stwierdza się występowanie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, fobii społecznej i agorafobii. Większość badań, na które powołują się Autorzy nie wyjaśnia, jakie związki przyczynowo-skutkowe rządzą mechanizmem współwystępowania omawianych zaburzeń. Nie ulega jednak wątpliwości, że osoby z różną podatnością na przeżywanie lęku, stosują odmienne strategie radzenia sobie z napięciem. W przypadku osób, u których wykształciły się w dzieciństwie dysfunkcjonalne schematy poznawcze będą bardziej skłonne interpretować sytuacje, jako zagrażające oraz stosować poznawcze i behawioralne strategie unikania. Wiadomo, że w zależności od kontekstu rozwoju oraz cech osobowości patologia będzie się odmiennie manifestować. Zgodnie z poznawczą koncepcją lęku, największy nacisk w terapii powinno kłaść się na zmianę błędnych przekonań (np. przez dialog sokratejski) i zachowania (np. przez ekspozycję na sytuacje wywołujące u pacjenta lęk). Zaburzenia lękowe występują u kilku do kilkunastu procent osób w populacji, zaburzenia odżywiania znacznie rzadziej. Co ciekawe, pacjenci lękowi (ale również depresyjni i z zaburzeniami adaptacyjnymi) objęci są najczęściej podstawową opieką medyczną i próbują leczyć objawy somatyczne lęku. Z jednej strony, jest to efektem niewiedzy lekarzy ogólnych na temat zaburzeń psychicznych oraz wstydu pacjentów przed wizytą u psychiatry. Niewątpliwie lekarze ogólni powinni umieć rozpoznawać podstawo- we objawy zaburzeń lękowych i zaburzeń odżywiania, żeby skierować swoich pacjentów do specjalisty. Model przedstawiony przez Autorów zakłada, że kluczową rolę w zaburzeniach lękowych i zaburzeniach odżywiania pełnią przekonania, co implikuje zastosowanie w ich leczeniu terapii poznawczo-behawioralnej. O ile model poznawczy i terapia lęku ma potwierdzenie skuteczności, nie ma uznanych procedur terapeutycznych o takim statusie w leczeniu restrykcyjnych form zaburzeń odżywiania (w tym jadłowstrętu psychicznego). Stale trwają prace nad stworzeniem protokołów poznawczo-behawioralnych dla różnych zaburzeń odżywiania. W krajach, gdzie terapia poznawczo-behawioralna jest uznaną i szeroko stosowaną metodą leczenia zaburzeń psychicznych, lekarze w trakcie szkoleń i warsztatów finansowanych z budżetu państwa zapoznają się z podstawowymi technikami terapeutycznymi, by używać ich w codziennej praktyce. Dzięki temu, w przypadku łagodnych form, na przykład zaburzeń nastroju czy zaburzeń lękowych pacjent może dowiedzieć się od lekarza pierwszego kontaktu jak radzić sobie w trudnych sytuacjach, zamiast korzystać z drogich specjalistycznych konsultacji. Nadto uczy się, które objawy mogą być sygnałem poważniejszych dolegliwości, korzystając nie tylko z wiedzy lekarza, ale również z podręczników dla pacjenta, coraz częściej tłumaczonych na język polski. Warto edukować nie tylko pacjentów i ich rodziny, ale również osoby, które potencjalnie mogą być zagrożone patologią. Psychoedukacja w szkołach na temat zdrowych sposobów odżywiania, radzenia sobie w sytuacjach społecznych, komunikacji czy asertywności może być dobrym pomysłem na profilaktykę zarówno zaburzeń odżywiania, jak i lękowych. mgr Katarzyna Markowska-Regulska W iado mo ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 12, nr 3, l ipie c – wr ze s ie ń 20 0 9
