plik DOCX Wniosek Wsparcie UTW

Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o konkursie
Wzór
WNIOSEK W KONKURSIE REALIZOWANYM W RAMACH PROGRAMU
„WSPARCIE UNIWERSYTETÓW TRZECIEGO WIEKU”
I.
DANE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PZYZNANIE ŚRODKÓW
FINANSOWYCH W RAMACH PROGRAM
1. Nazwa i adres Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………
2. Numer telefonu
…………………………………………………………………………………………………
3. E-mail; adres strony internetowej
…………………………………………………………………………………………………
4. NIP, REGON
…………………………………………………………………………………………………
5. Osoba uprawniona do reprezentowania jednostki naukowej/podmiotu działającego na rzecz
nauki
…………………………………………………………………………………………………
II.
DANE OSOBY DO KONTAKTU
1. Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………
2. Numer telefonu/telefonu komórkowego
…………………………………………………………………………………………………
3. Adres e-mail
…………………………………………………………………………………………………
III.
INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE
1. Tytuł projektu
……………………………………………………………………………………………………………
2. Planowany okres realizacji projektu (projekty mogą być realizowane nie dłużej niż do 15
grudnia 2017 r.)
……………………………………………………………………………………………………………
3. Wnioskowana kwota dofinansowania (max. 300 tys. zł)
……………………………………………………………………………………………………………
4. Podmioty realizujące projekt
4.1 Beneficjent:……………………………………………………………………
4.2 Podmioty współpracujące:
(należy wskazać min. 5 uniwersytetów trzeciego
wieku lub podmiotów zamierzających podjąć prowadzenie tego typu działalności
na terenie województwa)
a)………………………………………………………………………………………
b)………………………………………………………………………………………
c)…………………………………………………………………………………….
d)…………………………………………………………………………………….
e)…………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................
5. Koordynator projektu (imię i nazwisko, e-mail, nr telefonu)
……………………………………………………………………………………………………………
IV.
OPIS PROJEKTU
Opis projektu przygotowany zgodnie z poniższymi punktami należy przedstawić jako
załącznik do wniosku. W nagłówku dokumentu należy podać nazwę podmiotu ubiegającego
się o przyznanie środków finansowych i tytuł projektu.
1. Cel projektu
2. Wstępna analiza działalności uniwersytetów trzeciego wieku na terenie województwa,
którego dotyczy wniosek.
3. Koncepcja współpracy pomiędzy beneficjentem a objętymi projektem uniwersytetami
trzeciego wieku lub podmiotami zamierzającymi rozpocząć prowadzenie tego typu
działalności oraz wskazaniem ich statusu (nowy/istniejący od...roku).
4. Koncepcja oraz program organizacji w każdym z uniwersytetów trzeciego wieku objętych
projektem zajęć, z uwzględnieniem metodyki, wskazaniem grup docelowych objętych
projektem i ich liczebności, typu proponowanych zajęć, ich częstotliwości oraz czasu ich
trwania
5. Koncepcja
monitorowania
jakości
prowadzonych
zajęć
w
objętych
projektem
uniwersytetach trzeciego wieku i działań na rzecz jej podnoszenia.
6. Uzasadnienie realizacji projektu
7. Informacja o doświadczeniu podmiotu ubiegającego się o przyznanie środków
finansowych oraz o osobach, o których mowa w części I pkt 4 ppkt 3 lit c ogłoszenia,
zaangażowanych w realizację projektu, w tym o ich kwalifikacjach merytorycznych oraz
doświadczeniu w dziedzinie objętej tematyką zajęć oraz w zakresie
działań
popularyzatorskich, z uwzględnieniem działań skierowanych do osób w wieku
poprodukcyjnym
8. Informacja o oczekiwanych efektach realizacji projektu oraz planowanym oddziaływaniu
społecznym projektu.
9. Informacja
o
dostępności
zasobów
organizacyjnych
oraz
infrastrukturalnych
umożliwiających realizację projektu
Informacja na temat działań informacyjno-promocyjnych planowanych w ramach
10.
realizowanego projektu.
11.
Informacje dodatkowe, istotne z perspektywy wnioskodawcy.
V.
HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU
Lp.
Nazwa i opis zadania
Termin rozpoczęcia
i termin
zakończenia
realizacji zadania
(w miesiącach)
1
2
3
Przewidywane
koszty
(zł)
4
1.
2.
3.
4.
Razem:
VI.
1. KOSZTORYS WYKONANIA PROJEKTU
A. Środki wnioskowane z budżetu nauki
Treść
Lp.
1.
Koszty bezpośrednie realizacji projektu,
w tym:
- wynagrodzenia wraz z pochodnymi
- inne koszty realizacji projektu
2.
Koszty pośrednie realizacji projektu
3.
Ogółem
Planowane koszty w roku
budżetowym 2017 r.
2. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów realizacji projektu, ze
wskazaniem puli środków przeznaczonych na działania każdego ze
współpracujących z beneficjentem uniwersytetu trzeciego wieku (Nie więcej niż
50 tysięcy na jeden współpracujący UTW).
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Data
…………………………
Podpis kierownika jednostki naukowej/
/podmiotu działającego na rzecz nauki