Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS
advertisement
Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS – współczesne możliwości i problemy Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS – współczesne możliwości i problemy pod redakcją Andrzeja Gładysza i Brygidy Knysz Wrocław 2009 Autorzy: Prof. dr hab. Andrzej Gładysz Dr hab. n. med. Brygida Knysz Dr hab. n. med. Krzysztof Małyszczak Dr hab. n. med. Wojciech G. Polak Dr hab. n. med. Leszek Szenborn Dr n. med. Jacek Gąsiorowski Dr n. med. Małgorzata Inglot Dr n. med. Violetta Sokolska Dr n. przyr. Małgorzata Zalewska Lek. med. Marcin Czarnecki Lek. med. Tomasz Czerniak Lek. med. Katarzyna Fleischer-Stępniewska Lek. med. Michał Furdal Lek. med. Alina Niedzielska Lek. med. Weronika Rymer Lek. med. Bartosz Szetela Lek. med. Aleksandra Szymczak Wydanie zostało sfinansowane przez Krajowe Centrum ds. AIDS ze środków Ministra Zdrowia Egzemplarz bezpłatny © Copyright by Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2009 ISBN 978-83-62182-00-8 Projekt okładki: Agnieszka Jermakowicz Redaktor Wydawnictwa: Jan Kuźma Redakcja techniczna i łamanie: Anna Derbin ul. Lelewela 4, pok. 325, 53-505 Wrocław tel./fax (71) 791-20-30, tel. kom. 0 601 77-47-33 e-mail: [email protected] www.continuo.pl Wydrukowano we Wrocławskiej Drukarni Naukowej PAN im. S. Kulczyńskiego Sp. z o.o. Spis treści Wstęp Andrzej Gładysz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Rozdział 1 Postępy w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV oraz AIDS i ich znaczenie w rozwoju nowych metod terapii przeciwwirusowej Brygida Knysz, Jacek Gąsiorowski, Małgorzata Zalewska, Aleksandra Szymczak, Marcin Czarnecki, Weronika Rymer . . . . . . . . . . . . . . . 11 Rozdział 2 Historia naturalna zakażenia HIV Weronika Rymer, Aleksandra Szymczak, Bartosz Szetela, Jacek Gąsiorowski, Andrzej Gładysz, Violetta Sokolska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Rozdział 3 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia mające wpływ na leczenie antyretrowirusowe Małgorzata Zalewska, Brygida Knysz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Rozdział 4 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Weronika Rymer, Aleksandra Szymczak, Marcin Czarnecki . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Rozdział 5 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV Michał Furdal, Małgorzata Inglot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Rozdział 6 Leczenie antyretrowirusowe Jacek Gąsiorowski, Brygida Knysz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Rozdział 7 Działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej – osteopenia, osteoporoza i hiperlaktatemia Aleksandra Szymczak, Jacek Gąsiorowski, Małgorzata Inglot, Weronika Rymer 115 Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS... Rozdział 8 Działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej – zespoły rekonstrukcji immunologicznej Brygida Knysz, Marcin Czarnecki, Aleksandra Szymczak, Jacek Gąsiorowski, Weronika Rymer, Bartosz Szetela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Rozdział 9 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART Marcin Czarnecki, Brygida Knysz, Weronika Rymer, Bartosz Szetela . . . . . . . . 135 Rozdział 10 Współzakażenie wirusami hepatotropowymi – ograniczenia cART Małgorzata Inglot, Aleksandra Szymczak, Brygida Knysz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Rozdział 11 Powikłania nefrologiczne zakażenia HIV i terapii antyretrowirusowej Bartosz Szetela, Marcin Czarnecki, Weronika Rymer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Rozdział 12 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem Krzysztof Małyszczak, Brygida Knysz, Violetta Sokolska, Alina Niedzielska, Andrzej Gładysz, Małgorzata Inglot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Rozdział 13 Odrębności zakażenia HIV u dzieci Tomasz Czerniak, Leszek Szenborn, Aleksandra Szymczak . . . . . . . . . . . . . . . 181 Rozdział 14 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych u osób żyjących z HIV Wojciech G. Polak, Katarzyna Fleischer-Stępniewska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Nota o Autorach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 6 Wstęp Doniesienia o pojawieniu się nowej choroby, która w pierwszym rzędzie dotknęła homoseksualistów, pochodzą sprzed prawie 30 lat, tj. z przełomu roku 1980 i 1981. Stwierdzenie jej następnie wśród hemofilików i osób uzależnionych od stosowanych dożylnie środków odurzających skupiło uwagę badaczy na dążeniu do zidentyfikowania czynnika sprawczego i mechanizmów jego transmisji. Kiedy przed ćwierćwieczem stało się wiadome, że chorobę wywołuje retrowirus, który doprowadza do degradacji układu odpornościowego u osoby zakażonej, uwagę przeniesiono na doskonalenie metod rozpoznania, poznanie patogenezy zakażenia, a także pilnie poszukiwano skutecznych metod zapobiegania infekcji i leczenia. Chorobę nazwano zespołem nabytego upośledzenia odporności (AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome), która jest konsekwencją zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV – Human Immunodeficiency Virus), którym zakazić się może każdy, kto oddaje się ryzykownym zachowaniom (przygodne kontakty seksualne bez zabezpieczenia, przyjmowanie dożylnych środków psychotropowych), a także ulegnie ekspozycji na materiał zakaźny zawierający HIV, czy to zawodowo, pozazawodowo lub jatrogennie (ta ostatnia możliwość jest obecnie minimalna). Dzieci natomiast mogą ulec zakażeniu – generalnie – drogą wertykalną i też jatrogennie, choć ryzyko takie jest praktycznie znikome, aby nie powiedzieć wykluczone. Wyrafinowane metody selekcji dawców krwi i bezpieczna, ciągle doskonalona technologia produkcji preparatów krwiopochodnych uzasadniają powyższe przekonanie. Niestety, droga krwiopochodna nadal jest dominującą wśród osób przyjmujących dożylnie środki odurzające. Dzieje się tak głównie z powodu ciągle utrzymującego się, w tej grupie narażonych, zwyczaju wspólnego używania sprzętu do wstrzykiwań. Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, że i w tej populacji szerzenie się zakażenia HIV uległo, w ostatnich latach, znacznemu zróżnicowaniu. Sprzyja temu – jak się sądzi – zmiana w wielu krajach, w tym i w Polsce, modelu narkomanii, a także zaktywizowanie i poszerzenie zakresu działań prewencyjnych. Dotyczy to również dążenia do optymalizacji warunków bezpiecznego przeszczepiania narządów, szczególnie pochodzących od osób zmarłych. I w tym zakresie doskonali się procedury, choć ryzyka przeniesienia zakażenia HIV w tych wypadkach nie da się całkowicie wykluczyć. Podobnie jest z zapobieganiem zakażeniom wertykalnym. Obecnie dostępna chemioprofilaktyka i sprawdzone, różne schematy jej stosowania wprawdzie do minimum zmniejszają ryzyko transmisji zakażenia odmatczynego, ale w ujęciu ogólnoświatowym problem ten nie został rozwiązany. Wynika to ze zróżnicowania – w zależności od regionu świata – stanu opieki zdrowotnej, świadomości samych kobiet ciężarnych o potrzebie i możliwościach zapobiegania transmisji wertykalnej, a także z różnic ekonomicznych uniemożliwiających, w porównywalnym stopniu, realizowanie programów prewencyjnych. Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS... Z kolei, w erze terapii antyretrowirusowej ryzyko zakażenia się HIV przez pracownika ochrony zdrowia w wyniku ekspozycji zawodowej, mimo że jest znikome, będzie tym mniejsze, im lepiej jest zorganizowana i funkcjonuje służba zdrowia. Ryzyko to można zminimalizować, jeśli sam pracownik będzie kierował się w większym stopniu rozwagą, wyobraźnią i profesjonalizmem w codziennym działaniu zawodowym i konsekwentnie unikał ryzykownych zachowań w życiu prywatnym. Szczególnie należy pamiętać o tych ostatnich, gdyż są najbardziej rzeczywistą przyczyną szerzenia się pandemii HIV. Mimo ciągłych, prowadzonych konsekwentnie i na szeroka skalę kampanii informacyjno-edukacyjnych mamy do czynienia z postępującym wzrostem liczby nowych zakażeń HIV-1. Każdego dnia na świecie przybywa ich około 16 tysięcy. 10% stanowią dzieci, a około połowa dotyczy młodzieży w wieku 15–24 lat. W Polsce szacuje się, że każdego dnia 1–2 osoby dowiadują się o swym zakażeniu HIV-1. Mimo prowadzonej rejestracji trudno jest dziś podać dokładniejszą liczbę osób zainfekowanych HIV-1 w Polsce. Natomiast z powodu AIDS codziennie na świecie umiera około 9 tysięcy chorych. Tymczasem trwają intensywne poszukiwania preparatów, których mechanizm działania byłby w stanie bądź trwale zahamować replikację HIV, a może nawet całkowicie go eradykować z organizmu zakażonego, przy jednoczesnym kontynuowaniu prac nad szczepionką przeciwko HIV. Mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV i obiecujących wynikach przeprowadzonych już w Tajlandii (RV144) (na 16 tysiącach ochotników) doświadczeń ze szczepionką, perspektywa uzyskania w pełni skutecznego leku jest ciągle odległa. Można jednak przyjąć, że uzyskane informacje zostaną wykorzystane do dalszych badań nad strategiami szczepień przeciwko HIV. Jednocześnie rozwijane są badania nad, na przykład, cząsteczkami – antagonistami białka wirusowego Vif HIV-1 – jak wiadomo – kluczowego w procesie replikacji HIV, z którymi wiąże się nadzieje na zahamowanie tej replikacji, a także nad głębszym poznaniem roli białek regulatorowych (tat, rev) w celu ukierunkowania również na nie terapii retrowirusowej. Zatem do czasu uzyskania środków czy sposobu rzeczywistego unieszkodliwienia HIV w walce z szerzącą się pandemią pozostaje edukacja społeczeństw, której metody muszą być coraz bardziej efektywne, aby umożliwiły każdemu człowiekowi zrozumienie istoty osobistego zagrożenia ze strony HIV i wybranie rzeczywiście skutecznych sposobów zapobiegania i ochrony przed zakażeniem. Służą temu liczne fachowe i popularnonaukowe publikacje. Również i ta – przeznaczona dla lekarzy – ma na celu dostarczyć wiedzy, która uchroni ich przed nieracjonalnymi i często naiwnymi, a także nierzadko nieetycznymi zachowaniami wobec osób żyjących z HIV. Szczególnie ważna jest edukacja ukazująca zagrożenia we właściwym świetle i proporcjach oraz rzeczywiste możliwości przeciwdziałania im lub ochrony przed nimi. Po latach doświadczeń zaczęto postrzegać AIDS jako chorobę układu immunologicznego, którego przyczyną jest zakażenie HIV. Stale pojawiają się nowe informacje nt. wpływu niedoboru odporności generowanego przez HIV na patologię różnych narządów. Przełomem stały się wyniki badania SMART, w którym wykazano, że prze8 Wstęp rywanie terapii antyretrowirusowej prowadzi do rozwoju wielu objawów, m.in. ze strony układu krążenia, nerek, wątroby, których bezpośrednią przyczyną jest HIV. Czynnikiem wywołującym szereg działań niepożądanych jest wysoce aktywna kombinowana terapia antyretrowirusowa. Ich poznanie stało się możliwe dopiero po kilku latach stosowania cART. Ponieważ pojawiają się stale nowe leki, należy oczekiwać coraz bogatszej symptomatologii działań niepożądanych. Często objawy wynikające z zakażenia HIV i działania niepożądane terapii antyretrowirusowej nakładają się na siebie i nie można ich jednoznacznie wiązać z jedną z przyczyn. Problemy związane z prowadzeniem pacjentów żyjących z HIV, często niemożliwe do rozwiązania z powodu złożoności i braku informacji, skłoniły nas do przygotowania niniejszej publikacji. Mamy nadzieję, że publikacja, którą oddajemy do rąk Czytelników wypełni to zadanie i stanie się implikacją do rzeczowego, profesjonalnego podejścia do złożonej problematyki, jaką jest HIV/AIDS. Opracowanie to nie jest pełną monografią na temat HIV/AIDS. Jego założeniem jest przede wszystkim przedstawienie aktualnych możliwości rozpoznawania, zapobiegania i leczenia ciągle jeszcze śmiertelnego zakażenia, a jednocześnie zwrócenie szczególnej uwagi na problemy, jakie implikuje współczesna diagnostyka, jak również terapia antyretrowirusowa, z jednej strony coraz bardziej skuteczna, ale i bardziej agresywna, co wywiera wpływ na przebieg kliniczny zakażenia. Analizując postępy w walce z HIV/AIDS nie można nie wspomnieć o próbach wykorzystania w tym zakresie terapii genowej, których pierwsze wyniki ogłoszono w Nature Medicine. Przedstawiono w nich możliwość wprowadzenia do komórek macierzystych, pobranych ze szpiku kostnego pacjenta, genów, które chronią przed zakażeniem komórki (głównie CD4+) stanowiące cel ataku HIV-1. Autorzy opracowania poza bieżącym piśmiennictwem, wiedzą pozyskaną podczas udziału w licznych konferencjach, kongresach i zjazdach tematycznych, a także uczestnicząc w warsztatach kierunkowych, tworząc to dzieło, wykorzystali również własne obserwacje (dokumentowane fotografiami) oraz publikacje, dzieląc się z Czytelnikami swym bogatym doświadczeniem klinicznym, również w zakresie HIV/AIDS, gromadzonym przez lata. Skupiliśmy się na tych aspektach patomechanizmu zakażenia i cART, które ukazują i wyjaśniają nowe, często zaskakujące zjawiska, jakim jest choćby zespół rekonstrukcji immunologicznej, rozpatrywany jako sukces leczenia i jako problem, bo implikujący nowy obraz kliniczny zakażenia, ale i obnażający niesprawność funkcjonalną odtworzonej puli komórek „odpornościowych”. Autorzy nie unikali też prognoz dotyczących dalszych kierunków badań nad HIV/AIDS. Dlatego też mimo wielu już dotąd rozczarowań związanych z pracami nad szczepionką przeciw HIV można uznać wyniki ogłoszone 24 września br. w Rockville (USA), a dotyczące preparatu RV144 za znaczące powodzenie w tym zakresie, podobnie jak nie można wykluczyć zarejestrowania kolejnych leków przeciwwirusowych o działaniu zbliżającym możliwość eradykacji HIV, czy to przez ich bezpośredni 9 Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS... wpływ na wirusa, czy też w połączeniu z dotychczas stosowanymi preparatami oraz przy uwzględnieniu problemu, jakim jest zjawisko oporności HIV na leki. Przykładem ciągłej walki z wszechobecną pandemią zakażenia HIV/AIDS niech będą doniesienia (Nick Lane, 2009) o próbach wykorzystania w leczeniu tej infekcji również terapii fotodynamicznej, oczywiście pozaustrojowo lub za pośrednictwem skóry. Technika ta wykorzystując wzbudzone światłem związki chemiczne, jakimi są porfiryny, niszczy szybko dzielące się komórki – w przypadku AIDS – zainfekowane immunocyty, podstawowe ogniwo zakażenia. Mimo wcześniejszych niepowodzeń i tylko około 30% skuteczności testowanych przeciw HIV-1 żelów dopochwowych badania nad wykorzystaniem mikrobiocydów w blokowaniu transmisji zakażenia drogą płciową są kontynuowane. Wykazano, między innymi, że zastosowanie monolaurynianu glicerolu – naturalnego składnika organizmu ludzkiego i używanego też w produkcji kosmetyków w doświadczeniach na małpach – uchroniło te zwierzęta zabezpieczone preparatem przed ekspozycją HIV w przeciwieństwie do grupy kontrolnej. Badania nad mechanizmem działania preparatu trwają. Monografię przygotował Zespół doświadczonych specjalistów Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych przy współudziale Kolegów z Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu oraz współpracujących z nami specjalistów: chirurgów, neurologów i radiologów. Niełatwe to zadanie i z całą pewnością jego wykonanie nie byłoby możliwe bez udziału i przychylności pozostałych współpracowników, a także i pacjentów, za co im wszystkim szczerze dziękujemy. Mamy nadzieję, że wykazaliśmy się w tym dziele umiejętnością łączenia praktyki klinicznej z coraz doskonalsza teorią, a ocenę, czy tak jest na prawdę – pozostawiamy PT Czytelnikom. W imieniu wszystkich Autorów pragnę przekazać też wyrazy wdzięczności Paniom Annie Marzec-Bogusławskiej i Barbarze Kuli – dyrektorom Krajowego Centrum ds. AIDS za umożliwienie wydania tej monografii, która, mamy nadzieję, spełni oczekiwania tych Czytelników, którzy tematyką HIV/AIDS zajmują się również poznawczo. Panu redaktorowi Janowi Kuźmie składamy szczególne podziękowania za nieocenioną pomoc redaktorsko-wydawniczą i osobiste zaangażowanie w wydanie tej monografii. Celem autorów było stworzenie publikacji, która opisze współczesne osiągnięcia w walce z zakażeniem HIV, które dzisiaj śmiało można uznać za imponujące, a zarazem wskaże problemy z nimi związane mogące pojawić się w przyszłości. W przekonaniu, że dzieło niniejsze spełni cele zarówno dydaktyczne, jak i poznawcze oddajemy go w ręce PT Czytelników. Redaktorzy Prof. zw. dr hab. med. Andrzej Gładysz Dr hab. med. Brygida Knysz 10 Rozdział 1 Postępy w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV oraz AIDS i ich znaczenie w rozwoju nowych metod terapii przeciwwirusowej Brygida Knysz, Jacek Gąsiorowski, Małgorzata Zalewska, Aleksandra Szymczak, Marcin Czarnecki, Weronika Rymer Pojawienie się AIDS na świecie, a zwłaszcza identyfikacja HIV spowodowała zainteresowanie tym problemem wielu tysięcy naukowców, a także zaangażowanie firm farmaceutycznych i intensywne badania nad opracowaniem nowych leków antyretrowirusowych oraz szczepionki. Znaczne fundusze rządów wielu krajów i prywatnych sponsorów zostały przekazane na badania podstawowe w celu poznania patogenezy zakażenia HIV i opracowania nowych skutecznych leków. Trwają poszukiwania preparatów o odmiennym mechanizmie działania w celu trwalszego zahamowania replikacji HIV, a nawet całkowitej eradykacji wirusa. Być może będzie to możliwe przy zastosowaniu kompleksowej terapii zawierającej na przykład leki hamujące poszczególne etapy replikacji HIV, czynniki komórkowe wykorzystywane przez wirusa w cyklu replikacyjnym oraz preparaty immunomodulujące. HIV – ludzki wirus upośledzenia odporności (Human Immunodeficiency Virus) należy do rodziny Retroviridae, rodzaju Lentivirus, może powodować postępujące zaburzenie odpowiedzi immunologicznej prowadząc do rozwoju AIDS – zespołu nabytego upośledzenia odporności (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Do komórek wrażliwych na zakażenie HIV należą limfocyty T CD4 (LT CD4), monocyty/makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki nabłonka, eozynofile, mikroglej, astroglej, oligodendroglej, komórki prekursorowe szpiku i komórki prekursorowe grasicy. Taki rodzaj komórek zakażanych implikuje chorobotwórczość HIV [1]. HIV różni się od innych wirusów między innymi wysoką zmiennością genetyczną, która wynika z dynamiki cykli replikacyjnych, prowadzących do dużej częstości mutacji. Ostatecznie podczas dobowej replikacji u jednego osobnika dochodzi do powstania wielu wariantów HIV. Takie zjawisko dotyczy przede wszystkim komórek ulegających w tym samym czasie zakażeniu kilkoma wariantami HIV, ponieważ pozwala na wymianę RNA. Biorąc pod uwagę różnice strukturalne w zakresie otoczki – env, wyodrębniono trzy zasadnicze grupy HIV-1: M (main), O (outlier), N (non-M, non-O). Natomiast w obrębie grupy M wyróżniono dziewięć podtypów oznaczonych kolejnymi literami alfabetu (A–D, F–H, J i K) oraz dziewiętnaście rekombinantów (CRF – circulating recombinant forms) [1]. B. Knysz i wsp. Cząstka HIV zawiera dwie pojedyncze nici RNA, które kodują 9 genów. Są one zawarte w obrębie nukleokapsydu złożonego z 2000 kopii wirusowego białka p24. Pojedyncza nić RNA jest ściśle związana z białkami nukleokapsydu, białkiem p7 i enzymami niezbędnymi do replikacji, takimi jak: odwrotna transkryptaza, proteaza, rybonukleaza i integraza. Z kolei nukleokapsyd otoczony jest macierzą złożoną z wirusowego białka p17, a całość – wirusową otoczką zawierającą dwie warstwy fosfolipidowe pochodzące z błony komórkowej gospodarza. W obrębie otoczki wirusowej znajdują się glikoproteina gp120 związana z otoczką za pomocą gp 41. Taki kompleks umożliwia połączenie z komórką gospodarza i następnie jej zakażenie. Badania nad ustaleniem jego dokładnej struktury oraz mechanizmów powodujących fuzję HIV z komórką docelową są przedmiotem stałych badań dotyczących opracowania szczepionek i kolejnych, nowych leków działających na tym etapie cyklu replikacyjnego [1]. Czynniki wirusowe biorące udział w replikacji HIV [2–4] RNA HIV zawiera 7 struktur biorących udział w replikacji (LTR, TAR, RRE, PE, SLIP, CRS, INS) i dziewięć genów (gag, pol i env, tat, rev, nef, vif, vpr, vpu) kodujących 19 białek, w tym gag, pol i env kodują białka strukturalne HIV-1 (Gag – group antygen – kodowanie nukleokapsydu – białka p24 i białek strukturalnych macierzy, Pol – polymerase – kodowanie enzymów wirusowych i Env – envelope – kodowanie białek otoczki). Na obu końcach wirusowego genomu znajdują się powtarzalne sekwencje LTR (long terminal repeat), które nie kodują żadnych białek, uczestniczą natomiast w połączeniu wirusowych i komórkowych DNA, biorąc tym samym udział w transkrypcji. Pozostałych sześć genów (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu lub vpx) koduje białka regulatorowe biorące udział w zakażaniu komórek, replikacji lub progresji zakażenia. Są one badane jako cel terapii przeciwwirusowej. 1. Tat (Trans-Activator of Transcription) – ma zasadnicze znaczenie w procesie replikacji HIV. Produkty genu tat wiążą się z sekwencjami genów HIV i aktywują proces transkrypcji. Dlatego są pozytywnym regulatorem syntezy białek, w tym również samych siebie. Białko Tat zlokalizowane w jądrze i pozakomórkowo działa we wczesnej fazie zakażenia HIV, wiąże się z HIV RNA. Aktywuje ekspresję wielu genów komórkowych, np. kodujących czynnik martwicy nowotworów TNF-alfa i czynnik wzrostu nowotwórów TGF-alfa 1. Interakcja Tat i cykliny T (kofaktora komórkowego) prowadzi do rozpoznania miejsca wiązania Tat do HIV RNA (TAR). Białko Tat zwiększa również aktywność LTR. Brak ekspresji Tat powoduje syntezę krótszych odcinków nukleotydowych, co upośledza tworzenie cząsteczki wirusa. 2. Rev (Regulator of Virion protein expression) – wiąże się z fragmentem mRNA odpowiedzialnym za syntezę białek strukturalnych (Gag/Pol/Env). Reguluje również 12 Postępy w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV oraz AIDS... równowagę między syntezą białek strukturalnych i niestrukturalnych. Wysokie stężenie Rev wpływa na wzrost syntezy białek strukturalnych HIV i spadek syntezy białek regulatorowych (Tat/Rev). W ten sposób REV hamuje syntezę samego siebie i Tat. Ułatwia też transport mRNA z jądra do cytoplazmy i w ten sposób – proces translacji. 3. Vif (Viral Infectivity Factor – regulatorowe białko wirusowe) – ma zasadnicze znaczenie w zakażeniu HIV i jest ważnym czynnikiem hamującym oporność komórki gospodarza na zakażenie HIV. Wydaje się, że jego rola polega na hamowaniu odporności nieswoistej w LT i makrofagach. Jego brak uniemożliwia zakaźność HIV. Vif hamuje wbudowywanie czynnika komórkowego o działaniu przeciwwirusowym – APOBEC 3G do wirionu, może również powodować degradację APOBEC 3G, umożliwiając w ten sposób dalsze etapy replikacji HIV. APOBEC 3G został omówiony w dalszej części niniejszego rozdziału. Zarówno APOBEC 3G, jak i białko Vif są przedmiotem badań pod względem wykorzystania ich w terapii anty-HIV [2]. Ostatnio udało się opracować sekwencje RNA, które działają w konserwatywnych częściach obu nici RNA w genach tat i vif. Wykazano wysoką aktywność takiego działania w hamowaniu replikacji HIV. 4. Nef (Negative Regulatory Factor) – białko syntetyzowane we wczesnej fazie zakażenia. Pomimo małych rozmiarów posiada kilka różnych funkcji. Nazwa czynnik negatywny była związana z obserwacją, z której wynikało, że replikacja wirusów pozbawionych Nef przebiegała wydajniej niż dzikiego typu HIV-1. Obecnie uważa się, że cząstki wirusa zawierające Nef są bardziej infekcyjne niż pozbawione tego białka. Nef reguluje ekspresję receptora CD4 i antygenów HLA klasy I na powierzchni zakażonej komórki, uniemożliwiając w ten sposób jej zabicie przez limfocyty T-cytotoksyczne. Makrofagi zakażone HIV z ekspresją Nef wydzielają chemokiny MIP-1 alfa i MIP-1 beta, które mogą wiązać się z koreceptorem dla HIV. Jednak najważniejsze są ich właściwości chemotaktyczne, wpływające na migrację spoczynkowych LT CD4 do miejsca zakażonych makrofagów, co zwiększa prawdopodobieństwo kontaktu tych dwóch rodzajów komórek zanim makrofagi opuszczą układ siateczkowo-śródbłonkowy. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym takie działanie jest wydzielanie przez makrofagi zakażone HIV-1 z ekspresją Nef bliżej nieidentyfikowanego czynnika aktywującego spoczynkowe LT CD4, co ułatwia zakażenie tych limfocytów. Obserwacje te tłumaczą istotną rolę makrofagów w rozprzestrzenianiu zakażenia. Nef hamuje uwalnianie wirusów z komórki przez hamowanie działania teteryny. Wyniki ostatnio przeprowadzonych badań wskazują na rolę Nef w rozwoju zaburzeń sercowo-krążeniowych u osób zakażonych HIV-1, wskutek hamowania uwalniania cholesterolu z makrofagów i hepatocytów, z następowym zaburzeniem metabolizmu HDL [10]. 5. Vpu (Viral Protein U) – również posiada wiele funkcji. Między innymi zapobiega połączeniu receptora CD4 i Gp120, zanim białka te zostaną przetransportowane na powierzchnię komórki, ponieważ mogą być syntetyzowane w tym samym czasie. Vpu powoduje proteolizę CD4, uniemożliwiając niszczenie komórki przez mechanizmy immunologiczne. Ułatwia również uwalnianie wirusów z komórki gos13 B. Knysz i wsp. podarza. Mechanizm tego działania nie został dokładnie poznany, jednak na podstawie dotychczasowych wyników badań uważa się, że bierze udział w tworzeniu kanałów jonowych w błonie plazmatycznej komórki gospodarza. Wiąże się również z białkiem komórkowym (Vpu-binding protein lub UBP), hamującym uwalnianie HIV. 6. Vpr (Viral Protein R) – ma istotny wpływ na patogenezę zakażenia HIV i podstawowe znaczenie w procesie zakażania makrofagów oraz w mniejszym stopniu innych komórek. Występuje w obrębie wirionów, komórek, w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym osób zakażonych HIV, co świadczy, że istnieje wiele różnych możliwości jego działania. Odgrywa rolę w prawidłowym przebiegu odwrotnej transkrypcji, jako składnik kompleksu przedintegracyjnego, bierze udział w jego transporcie przez pory błony jądrowej i aktywuje transkrypcję przez wpływ na HIV-1 LTR. Wpływa na zahamowanie cyklu komórki w fazie G2 i apoptozę zakażonej komórki. Ma także znaczenie w długotrwałym zakażeniu HIV, albowiem może indukować zakażenie spoczynkowych monocytów i makrofagów. Ponadto Vpr hamuje wydzielanie interleukiny 12 (IL-12) pobudzającej L Th1, wpływając tym samym na przewagę L Th2 i progresję zakażenia. Znaczenie kofaktorów komórkowych i komórkowych białek restrykcyjnych w replikacji HIV [1, 5, 6] HIV, podobnie jak inne wirusy, angażuje podczas replikacji mechanizmy komórkowe, prowadząc do interakcji między wirusem a czynnikami komórkowymi, białkowymi kofaktorami komórkowymi, które ułatwiają namnażanie [2, 8]. Dotychczas zidentyfikowano in vitro około 200 czynników komórkowych zaangażowanych w replikację HIV. Ich funkcja w tym procesie nie została jednak do końca poznana. Dalej przedstawiono niektóre z tych kofaktorów, których poznanie przyczyniło się do opracowania nowych preparatów przeciwwirusowych. Należą do nich kofaktory komórkowe zjawiska integracji. W zjawisku integracji bierze udział wiele kofaktorów komórkowych, które działają przez bezpośrednią interakcję z integrazą wirusową, wiązanie się z wirusowym DNA, a także naprawę ewentualnych dziur DNA. Zapobiegają również samobójczej autointegracji DNA. Większość tych białek zidentyfikowano w badaniach in vitro, a ich rola in vivo nie jest do końca poznana. Każde z nich jest rozpatrywane jako nowy cel terapii antyretrowirusowej. Transportyna – SR2 [4, 7] Istnieje szereg kofaktorów komórkowych, które ułatwiają przemieszczenie cDNA związanego z integrazą do jądra komórki. Ze względu na wielkość kompleksu, w jego przemieszczeniu do jądra bierze udział związana z nim transportyna – SR2, 14 Postępy w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV oraz AIDS... co ma miejsce niezależnie od stanu pobudzenia komórki. Zablokowanie transportyny skutkowało zahamowaniem translokacji materiału wirusowego do jądra. LEDGF/p75 [1, 2 ,4] W ostatnim okresie zwrócono uwagę na białko LEDGF/p75 (lens epithelium-derived growth factor/p75). Jest ono zlokalizowane w jądrze. Posiada w komórce działanie antyapoptotyczne i ułatwiające transkrypcję. W zakażeniu HIV natomiast chroni integrazę przed degradacją enzymatyczną oraz bierze udział w wiązaniu kompleksu przedintegracyjnego z odpowiednim miejscem w łańcuchu DNA gospodarza. Dotychczas udało się opracować preparat, który hamuje działanie LEDGF/p75 przez wiązanie się z miejscem wiążącym na tym białku [2, 13]. Posiada działanie przeciwwirusowe w odniesieniu do szczepów HIV-1 opornych na inhibitor integrazy – raltegrawir. Dodatkowo okazało się, że nowoodkryty preparat hamuje interakcje między LEDGF/p75 a integrazą wirusową, a nie czynnikiem komórkowym. Taki mechanizm działania nie powinien zaburzać prawidłowych funkcji komórkowych odbywających się przy udziale LEDGF/p75 [2, 13]. Komórkowe białka restrykcyjne Kolejną grupę stanowią komórkowe białka restrykcyjne przeszkadzające w replikacji HIV, stanowiące element nieswoistych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej. Czynniki komórkowe uruchamiają zjawisko dominującej restrykcji, obecne po wniknięciu wirusa do komórki, do momentu połączenia z genomem gospodarza [4]. Do niedawna uważano, że spoczynkowe LT CD4 są oporne na zakażenie HIV. Ostatnie obserwacje wykazały, że mogą one ulegać zakażeniu i tworzą latentny rezerwuar wirusowy [4, 7]. Wykazano, że kompleksy zawierające cDNA lentiwirusów mogą przemieszczać się do jądra przez nienaruszoną błonę jądrową dzięki posiadaniu odpowiednich domen. Innym wytłumaczeniem transdukcji niedzielących się komórek jest zdolność lentiwirusów i retrowirusów do neutralizacji zjawiska restrykcji komórkowej, które hamuje odwrotną transkrypcję lentiwirusów. Zjawisko dominującej restrykcji uniemożliwia transdukcję niedzielących się, zróżnicowanych komórek, co może dotyczyć zarówno makrofagów, jak i komórek dendrytycznych. Przypuszcza się, że ta niewrażliwość na zakażenie jest związana z blokowaniem odwrotnej transkrypcji z powodu spadków stężenia trójfosforanów deoksynukleotydowych lub obecności hamujących kompleksów APOBEC 3G. Zjawisku dominującej restrykcji przeszkadza białko Vpx HIV-2. Zaobserwowano, że po wprowadzeniu Vpx do HIV-1 wirus nabywał zdolności zakażania spoczynkowych monocytów [4]. 15 B. Knysz i wsp. APOBEC 3G – deaminaza cytydyny (apolipoprotein B mRNA editing enzyme catalytic polypeptide-like 3G) [5] APOBEC 3G posiada aktywność deaminazy cytydyny [11]. Hamowanie replikacji HIV ma związek z aktywnością tego enzymu, który powoduje deaminację deoksycytydyny do deoksyurydyny w ujemnej nici DNA. Łączenie się takiej ujemnej nici DNA z dodatnią nicią DNA prowadzi do destrukcji wirionu. Jednocześnie wykazano, że działanie przeciwwirusowe zależy nie tylko od aktywności enzymatycznej APOBEC 3G, lecz również hamowania odwrotnej transkrypcji wirusowej. Wielkość ekspresji APOBEC 3G w komórce ma istotny wpływ na przebieg zakażenia HIV. Zaobserwowano, że w przypadku dużej ekspresji tego czynnika dochodzi do niepełnej supresji replikacji wirusowej. Również zróżnicowanie ekspresji APOBEC 3G w subpopulacjach limfocytów T-pomocniczych koreluje z wrażliwością na zakażenie [2, 11]. Wyższa ekspresja APOBEC 3G w limfocytach Th1 jest związana z replikacją wirusów o mniejszej infekcyjności niż w limfocytach Th2. Ta istotna obserwacja wskazuje, że farmakologiczne zwiększenie ekspresji APOBEC 3G mogłoby wpływać na skuteczność hamowania replikacji HIV-1. Ponadto udało się zidentyfikować struktury APOBEC 3G odpowiedzialne za jego wiązanie z substratem i z działaniem przeciwwirusowym [2, 11]. Odkrycie to również budzi nadzieję na opracowanie kolejnego skutecznego leku przeciwwirusowego o odmiennym mechanizmie działania. TRIM-5 alfa (tripartite motif protein 5α) [6] Ostatnio pojawiły się doniesienia dotyczące komórkowych białek rodziny TRIM-5 alfa, które hamują uwalnianie do cytoplazmy zawartości nukleokapsydu i w konsekwencji uniemożliwiają dalsze etapy replikacji HIV. Dzięki istnieniu nowoczesnych technik badawczych zaobserwowano, że czas utrzymywania się, po fuzji wirusa z komórką, kompleksu nukleokapsydu i czas powolnego uwalniania materiału genetycznego wirusa wynosił około 4 godzin. Jednocześnie stwierdzono wzrost liczby związanych z HIV RNA kapsydów po zadziałaniu inhibitorów odwrotnej transkryptazy. Wyniki tego badania wskazują na rolę zjawiska odwrotnej transkrypcji w procesie odpłaszczania. Okazało się, że istnieją różnice międzygatunkowe dotyczące TRIM-5 alfa i dlatego niemożliwe jest zakażenie ludzi wirusem małpim i odwrotnie. Białka TRIM-5 są obecnie przedmiotem intensywnych badań w aspekcie wykorzystania ich w terapii antyretrowirusowej. Dotychczas udało się opracować rekombinant TRIM-5 alfa zawierający domenę RING ludzkiego TRIM-21, który łącząc się bezpośrednio z kapsydem HIV-1, hamuje odpłaszczanie wirusa [4, 6]. 16 Postępy w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV oraz AIDS... Teteryna (BST-2) Teteryna (BST-2) – białko komórkowe, produkowane pod wpływem interferonu, jest antagonistą komórkowym Vpu HIV-1 i hamuje uwalnianie wirusa z komórki [8]. Pomimo naturalnego braku Vpu w HIV-2 stwierdza się hamowanie działania teteryny, co oznacza, że na działanie przeciwwirusowe mają wpływ jeszcze inne czynniki, np. białko Nef [3]. Wykazano na modelach zwierzęcych jego wpływ na uwalnianie z komórki cząstek wirusowych przez hamowanie teteryny. Tworzenie cząstki wirusowej i jej uwalnianie z komórki Ostatni etap cyklu replikacyjnego HIV odbywa się w obrębie błon plazmatycznych zakażonej komórki. Białko otoczki gp160 jest transportowane z siateczki endoplazmatycznej do aparatu Golgiego i cięte przez proteazę na dwie glikoproteiny gp41 i gp120. Następnie są one transportowane do błony plazmatycznej zakażonej komórki i umocowane w niej. W tym samym czasie w wewnętrznej powierzchni błony plazmatycznej zostają umieszczone białka p55 (Gag) i p160 (Gag-Pol) łącznie z RNA wirusowym i rozpoczyna się proces tworzenia wirionu i przygotowania do opuszczenia komórki (pączkowania – budding). Dojrzewanie stanowi ostatni etap replikacji, powodując powstanie infekcyjnej cząstki wirusowej. Podczas procesu dojrzewania proteazy HIV tną białka wirusowe na mniejsze fragmenty spełniające rolę enzymów i inne, niezbędne do powstania dojrzałego wirionu. Proces dojrzewania odbywa się w tworzących się pączkach lub w niedojrzałych wirionach po opuszczeniu komórki. Dojrzały wirus jest zdolny do zakażenia następnej komórki [1, 4]. Obecnie trwają badania nad inhibitorami dojrzewania. Ich działanie ma hamować powstanie (złożenie) cząstki wirusowej, tworzenie otoczki i uwalnianie z komórek zakażonych. Jedyny inhibitor dojrzewania Bevirimat, przeszedł pomyślnie badania I i II fazy. Jego działanie uniemożliwia formowanie dojrzałego białka kapsydu. Wykazano jego skuteczność nawet u osób zakażonych lekoopornym wirusem. Inny preparat – Dolabella diterpene – jest naturalnym ekstraktem z brązowych alg brazylijskich. W badaniach na modelu zwierzęcym wykazano jego aktywność hamującą powstanie nukleokapsydu, jednak w innym punkcie uchwytu niż Bevirimat [9]. Rola aktywacji immunologicznej w patogenezie zakażenia HIV i czynniki wpływające na pobudzenie układu immunologicznego Nieswoista aktywacja immunologiczna posiada istotne znaczenie w patogenezie zakażenia HIV i jest warunkiem replikacji wirusa [1, 10]. Wielkość aktywacji 17 B. Knysz i wsp. immunologicznej jest wprost proporcjonalna do nasilenia replikacji HIV. W jej wyniku dochodzi do wzrostu w obwodowej tkance chłonnej ekspresji cząstek adhezyjnych i liczby limfocytów dotychczas krążących. W następstwie obserwuje się aktywację limfocytów T i B, przyspieszony obrót LT z zaburzeniami regulacji cyklu komórkowego, wysokie stężenie cytokin prozapalnych. Pobudzenie układu immunologicznego jest wynikiem działania różnych sygnałów: HIV lub wolnych gp120, białek regulatorowych HIV, innych antygenów i produktów genów: CMV, HBV, HSV, bakterii i pasożytów [1, 10]. W ostatnim okresie zwrócono uwagę na znaczenie destrukcji jelitowej tkanki limfoidalnej z ubytkiem liczby limfocytów Th17 (L Th17) w wyniku zakażenia HIV [11, 12]. W następstwie tego uszkodzenia dochodzi do translokacji bakteryjnych ze światła jelita do układu krążenia i przetrwałego pobudzenia układu immunologicznego. W osoczu osób z przewlekłym zakażeniem HIV stwierdza się podwyższone stężenie lipopolisacharydu (LPS) oraz bakteryjnego DNA [11, 12]. LPS wiąże się z niektórymi receptorami Toll-podobnymi i powoduje aktywację limfocytów sąsiadujących, które nie są swoiste dla HIV. Poziom LPS i bakteryjnego DNA spada w przebiegu skutecznej cART, a jego wielkość po roku leczenia pozwala na określenie skali odbudowy odpowiedzi immunologicznej, wyrażającej się liczbą limfocytów T CD4. Wysoka replikacja HIV i ubytek limfocytów T CD4 koreluje z obniżoną ekspresją genów mających wpływ na utrzymanie bariery komórek nabłonkowych [12]. Ubytek limfocytów Th17 jest największy w porównaniu z innymi subpopulacjami komórek z powodu nagromadzenia na ich powierzchni receptorów CD4, co zwiększa ich wrażliwość na zakażenie [11, 12]. Wrażliwość na zakażenie dotyczy zwłaszcza tych limfocytów Th17, które wydzielają interleukinę 17A i interferon gamma. Ulegają zakażeniu szczepami wykazującymi tropizm zarówno do koreceptora CCR5, jak i CXCR4. Destrukcja tych komórek może być spowodowana bezpośrednim działaniem cytopatycznym HIV, co obserwuje się zwłaszcza w początkowej fazie zakażenia. Dodatkowo stwierdzono, że proces niszczenia LTh17 odbywa się nadal podczas skutecznej cART [11]. Interleukina 17A stymuluje wydzielanie cytokin powodujących przyciąganie leukocytów obojętnochłonnych i rozwój reakcji zapalnej w miejscu wniknięcia drobnoustrojów, wspomagając odpowiedź przeciw patogenom zewnątrzkomórkowym, takim jak bakterie i grzyby. Ponadto pobudza komórki nabłonka, śródbłonka, fibroblasty, makrofagi do produkcji cytokin prozapalnych, a także dojrzewanie komórek dendrytycznych [11, 13]. Nie wiadomo, do jakiego stopnia skuteczna cART może wpłynąć na odbudowę liczby LT CD4 w jelitach. U osób z niewykrywalną wiremią w przebiegu cART stwierdzano replikację HIV w układzie chłonnym jelit, wykazano również, że nawet włączenie cART podczas pierwotnego zakażenia HIV u części pacjentów nie przywraca pełnej odpowiedzi immunologicznej w tkance chłonnej jelit [11, 12]. W pierwotnym zakażeniu HIV spadek LT CD4 w układzie chłonnym jelit przyczynia się do rozsiewu HIV i ustalenia przewlekłej infekcji, natomiast w przewlekłym zakażeniu – postępujący spadek liczby tych komórek w jelitach koreluje 18 Postępy w badaniach nad patogenezą zakażenia HIV oraz AIDS... ze spadkiem krążących LT CD4 i ma zasadnicze znaczenie w patogenezie AIDS [3, 4]. Poznanie patogenezy zakażenia HIV w układzie chłonnym jelit może wpłynąć na ustalenie zasad dotyczących włączania cART. Wcześniejsze zastosowanie cART może zahamować skuteczniej upośledzenie odpowiedzi immunologicznej, ale obok korzyści wynikających z zachowania funkcji immunologicznych, należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia licznych działań niepożądanych cART. Rola limfocytów T regulatorowych (LTreg) Limfocyty T regulatorowe stanowią grupę komórek posiadających zdolność hamowania odpowiedzi innych komórek przez bezpośredni kontakt między komórkami lub wskutek wydzielania cytokin [14]. Takie działanie supresorowe upośledza eliminację drobnoustrojów i sprzyja przejściu w przewlekłe zakażenie. Do najważniejszych komórek tego typu należą naturalne LTreg o fenotypie CD4+CD25+Foxp3 [14]. Ich rola w patogenezie zakażenia HIV nie została jednoznacznie ustalona, jednak na podstawie dotychczasowych obserwacji wykazano ich związek z limfocytami T: nasilenie działania LTreg powoduje przewagę odpowiedzi LTh2 i progresję zakażenia HIV. HIV bezpośrednio indukuje ekspresję LTreg i ich nagromadzenie w tkance limfoidalnej. U osób z wysoką wiremią HIV (wczesna faza zakażenia) stwierdza się więcej LTreg i tym samym upośledzenie swoistej dla wirusa odpowiedzi LT. Odwrotnie, niższa liczba LTreg związana jest z niższą wiremią HIV. W zaawansowanym zakażeniu HIV stwierdzono zaburzenie funkcji LTreg, które prowadzi do pobudzenia układu immunologicznego, spadku LT CD4 i ostatecznie progresji zakażenia [6]. Biorąc pod uwagę rolę LTreg w patogenezie zakażenia HIV, zwrócono uwagę na te komórki jako cel terapii przeciwwirusowej, której mechanizm miałby polegać na modulacji odpowiedzi immunologicznej. Zakażenie GBV a HIV W ostatnim okresie zwrócono uwagę na wpływ koinfekcji GBV/HIV na przebieg zakażenia HIV [15]. Koinfekcję GBV/HIV obserwuje się dość często, choć nie zauważono dotychczas żadnych chorób wywoływanych przez GBV. Natomiast istnieją doniesienia o łagodzącym wpływie GBV na przebieg zakażenia HIV, z mniejszym pobudzeniem układu immunologicznego, niezależnie od wielkości wiremii HIV [7]. Przypuszcza się, że przyczyną tego zjawiska może być związana z GBV bardziej nasilona produkcja takich cytokin, jak RANTES, MIP-1a i MIP-1b, które wpływają na ekspresję koreceptora CCR5. GBV ma również wpływ na apoptozę komórek. Jednak dokładny mechanizm wpływu GBV na zakażenie HIV wymaga dalszych badań. 19 B. Knysz i wsp. Piśmiennictwo 1. Gładysz A, Knysz B, Gąsiorowski J, i wsp. Patogeneza, klinika i zakażenia oportunistyczne. W: Cianciara J, Juszczyk J, (red.). Zakażenia HIV/AIDS. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2007: 387–412. 2. Brass AL, Dykxhoorn DM, Benita Y, et al. Identification of host proteins required for HIV infection through a functional genomic screen. Science 2008; 319 (5865): 921–926. 3. Lindwasser OW, Chaudhuri R, Bonifacino JS. Mechanisms of CD4 downregulation by the Nef and Vpu proteins of primate immunodeficiency viruses. Curr Mol Med 2007; 7 (2): 171–184. 4. Stevenson M. Basic science summary. Top HIV Med 2009; 17 (2): 30–34. 5. An P, Bleiber G, Duggal P, et al. APOBEC3G genetic variants and their influence on the progression to AIDS. J Virol 2004; 78 (20): 11070–11076. 6. Langelier C, Sandrin V, Eckert D, et al. Biochemical characterization of a recombinant TRIM5 alfa protein that restricts HIV-1 replication. CROI 2009; 26: 73. 7. Vatakis DN, Kim S, Kim N, et al. Human immunodeficiency virus integration efficiency and site selection in quiescent CD4+ T Cells. J Virol 2009; 12: 6222–6233. 8. Neil SJ, Zang T, Bieniasz PD. Tetherin inhibits retrovirus release and is antagonized by HIV-1 Vpu. Nature 2008 Jan 24; 451 (7177): 425–430. 9. Wilkin TJ, Taylor B, Olender S, et al. Advances in antiretroviral therapy. Topics in HIV Medicine 2009; 17: 68–88. 10. Hazenberg MD, Otto SA, van Benthem BH, et al. Persistent immune activation in HIV-1 infection is associated with progression to AIDS. AIDS 2003; 17 (13): 1881–1888. 11. Cecchinato V, Trindade CJ, Laurence A, et al. Altered balance between Th17 and Th1 cells at mucosal sites predicts AIDS progression in simian immunodeficiency macaques. Mucosal Immunol 2008 Jul; 1 (4): 279–288. 12. Paiardini M, Frank I, Pandrea I, et al. Mucosal immune dysfunction in AIDS pathogenesis. AIDS Rev 2008; 10 (1): 36–46. 13. Jiang W, Lederman MM, Hunt P, et al. Plasma levels of bacterial DNA correlate with immune activation and the magnitude of immune restoration in persons with antiretroviral-treated HIV infection. J Infect Dis 2009; 199 (8): 1177–1185. 14. Sempere JM, Soriano V, Benito JM. T regulatory cells and HIV infection. AIDS Rev 2007; 9 (1): 54–60. 15. Stapleton JT, Chaloner K. GB virus C and survival in HIV-positive people. AIDS 2004; 17: 2343–2344. 20 Rozdział 2 Historia naturalna zakażenia HIV Weronika Rymer, Aleksandra Szymczak, Bartosz Szetela, Jacek Gąsiorowski, Andrzej Gładysz, Violetta Sokolska Wirus nabytego niedoboru odporności (Human Immunodeficiency Virus – HIV) jest wirusem immunotropowym. Komórki układu odpornościowego (głównie limfocyty T CD4+) są miejscem jego replikacji, czego efektem jest stopniowa degradacja układu odpornościowego gospodarza, co w końcu doprowadza do stanu immunosupresji, nazwanego zespołem nabytego niedoboru odporności – AIDS. Wówczas u osoby zakażonej rozwijają się różne schorzenia oportunistyczne, które w efekcie doprowadzają do zgonu. Ryzyko zakażenia HIV Ryzyko zakażenia, podobnie jak i możliwość wywołania przez nie choroby, jest uzależnione od szeregu czynników związanych zarówno z drobnoustrojem, jak i organizmem eksponowanym na dane zakażenie. Czynniki zależne od drobnoustroju to przede wszystkim „zakaźność” danego szczepu wirusa oraz tzw. dawka zakażająca, czyli inoculum. Podręcznikowo wyróżnia się następujące drogi zakażenia: seksualną, krwiopochodną i wertykalną, jednak z punktu widzenia historii naturalnej można dokonać innego podziału: • ekspozycja błon śluzowych i skóry na materiał zakaźny (droga seksualna, zachlapanie błon śluzowych lub skóry materiałem zakaźnym), • podanie dożylne materiału zakaźnego (transfuzja zakażonych produktów krwiopochodnych, zakłucia, iniekcje), • transmisja wertykalna (problematyka omówiona w osobnym rozdziale) – przezłożyskowa przed porodem – przeciek zakażonej krwi odmatycznej, – w czasie porodu – kontakt z wydzielinami kanału rodnego, – w czasie karmienia – przez mleko matki HIV(+). W badaniach na modelu zwierzęcym wykazano niezwykle duże znaczenie monocytów i makrofagów tkankowych w etiopatogenezie zakażenia. W przypadku ekspozycji błon śluzowych na materiał zakaźny jako pierwsze zakażane są lokalne komórki dendrytyczne. Stwierdzono wirusa SIV w komórkach Langerhansa już po godzinie od inokulacji błony śluzowej pochwy u samic makaków; po 18 godzinach był już w okolicznych węzłach chłonnych. Od 5. dnia następował ogólnoustrojowy rozsiew [1, 2]. Nie tylko sama obecność, ale również liczba tych komórek ma ogrom- W. Rymer i wsp. ne znaczenie w zakażeniu HIV – im ich więcej, tym ryzyko zakażenia jest wyższe. Największa liczba komórek Langerhansa zlokalizowanych w błonie śluzowej znajduje się w jelicie grubym. To zjawisko oraz możliwość mikrouszkodzeń w czasie współżycia wpływają na fakt wyższego ryzyka nabycia zakażenia w czasie stosunku analnego. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko transmisji zakażenia jest stan zapalny toczący się lokalnie w zakresie błony śluzowej (np. w związku z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową (STD, bacterial vaginosis itp). Sprzyja to migracji komórek wrażliwych na zakażenie [3]. Zdecydowanie najwyższe ryzyko zakażenia wiąże się z podaniem donaczyniowym materiału zakaźnego (np. w czasie transfuzji produktów krwiopochodnych zakażonych HIV), gdyż najwięcej komórek docelowych dla HIV znajduje się w krwi. Należy też mieć na uwadze, że w wydzielinie zakaźnej znajduje się mieszanina różnych wariantów wirusa. Jest to związane z mutacjami powstającymi w czasie procesu replikacji. Jednak nie każdy ze znajdujących się tam wirionów będzie charakteryzowała podobna zdolność zakażania komórek docelowych. Jest to związane zarówno ze zdolnością przenikania przez patogen barier naturalnych – w tym przypadku nabłonka błony śluzowej, jak i ze zdolnością zakażenia komórki docelowej, a także efektywnej w niej replikacji (szerzej opisano to w rozdziale Diagnostyka zakażeń HIV, s. 45). Zauważono także różnice w dystrybucji poszczególnych genotypów HIV osób żyjących z HIV w zależności od drogi zakażenia. I tak np. zakażenie subtypem B występuje głównie wśród narkomanów i MSM, podczas gdy subtypy nie-B stwierdzane są przede wszystkim wśród osób, które uległy zakażeniu drogą heteroseksualną [4–6]. Jak dotąd nie ustalono jednoznacznie, czy jest to spowodowane preferencjami danego typu wirusa do określonej drogi transmisji, czy też i na ile zjawisko to jest związane z charakterystyką i odrębnością populacji, do której przeniknął dany subtyp. Możliwe są obydwa scenariusze. Wykazano bowiem np. różnice między subtypami wykrywanymi w krwi obwodowej i wydzielinach dróg rodnych, co może przemawiać za preferencjami danego subtypu do mnożenia się w takim, a nie innym kompartmencie [7]. Choć w mieszaninie wirusa w wydzielinie układu rozrodczego mogą się znajdować szczepy szczególnie zdolne do transmisji drogą heteroseksualną, to w przypadku zakażenia drogą krwiopochodną taka właściwość może być mniej znacząca. Nie można jednak wykluczyć, że i tu mogą występować szczepy łatwiej wnikające do komórek CD4 czy komórek znajdujących się w węzłach chłonnych, co tłumaczy tam ich dominację. W przeciwieństwie do innych drobnoustrojów, w przypadku HIV ryzyko zakażenia zależy nie tylko od jego własnej wirulencji. Zaobserwowano, że komórki dendrytyczne błony śluzowej pochwy, napletka oraz odbytu posiadają głównie koreceptory CXCR4, zaś wolne wiriony HIV mają głównie powinowactwo do koreceptorów CCR5 (wirusy R5). To może dowodzić, że zakażenie zachodzi głównie przez zainfekowane komórki (przez pseudopodia), które oprócz wolnych wirionów są obecne w wydzielinie dróg rodnych i w nasieniu [7]. Jest to zresztą uzasadnione 22 Historia naturalna zakażenia HIV biologicznie – HIV jest wirusem bardzo wrażliwym na czynniki środowiska zewnętrznego, a zakażenie przez komórki zwiększa jego zdolność przetrwania. Co więcej – efektywność transmisji HIV z komórki do komórki jest większa w porównaniu ze zdolnością zakażenia komórki przez wolny wirion. Okazuje się, że w organizmie zainfekowanym HIV liczba komórek zakażonych w porównaniu z liczbą wolnych cząstek wirusa jest znacząco wyższa (> 200 mld komórek zakażonych vs 1–10 mld cząstek wirusa). Komórki te stanowią rezerwuar dla replikacji wirusa. Również ich liczba jest nawet do 5–10 razy większa w krwi i płynach układu rozrodczego w porównaniu z liczbą znajdujących się tam wolnych cząsteczek wirusa. U zdrowego mężczyzny w pojedynczym ejakulacie znajduje się średnio około 1 miliona białych ciałek krwi. W przypadku mężczyzn HIV(+) nawet ponad 104 z nich może być zakażonych. W sytuacji występowania stanu zapalnego (lub STD) liczba białych ciałek (w tym komórek zakażonych) wzrasta. Również u kobiet w wydzielinie dróg rodnych znajdowane są głównie zakażone komórki jako cząstki zakaźne, a nie wolne wiriony. Co więcej, u osób skutecznie leczonych antyretrowirusowo, zarówno w surowicy, jak i w nasieniu, znajdowane są komórki zakażone latentnie. Ich rola w transmisji zakażenia pozostaje jeszcze niepoznana [7]. Poznanie zjawiska transmisji HIV, szczególnie za pośrednictwem zakażonych komórek, jest niezwykle istotne w kontekście profilaktyki – zwłaszcza badań nad mikrobicydami, PrEP czy szczepionką profilaktyczną. Tabela 1. Ryzyko zakażenia HIV po pojedynczym narażeniu na materiał zakaźny w zależności od rodzaju kontaktu; wartości szacunkowe w % (wg [7]) Ryzyko zakażenia (%) po pojedynczym kontakcie 0,01–0,32 0,01–0,1 około 1,0 0,06 12–50 > 90 0,5–1,0 0,1–1,0 Ekspozycja Receptywny stosunek pochwowy Insertywny stosunek pochwowy Receptywny stosunek analny Insertywny stosunek analny Zakażenie drogą wertykalną Transfuzja krwi Stosowanie narkotyków drogą dożylną Zawodowa ekspozycja W krwi znajdują się zarówno wolne cząstki wirusa, jak i zakażone komórki. Wykazano jednak, że nie wszystkie wiriony posiadają właściwości zakaźne, podobnie jak i część zainfekowanych komórek zawiera niepełne cząstki wirusowe, niezdolne do zakażenia. Natomiast liczba cząstek wirusa zdolnych do zakażenia jest zmienna w zależności od fazy choroby – najwyższa jest w okresie ostrej choroby retrowirusowej oraz AIDS. Przekłada się to bezpośrednio na objętość materiału zakaźnego – im jest więcej cząstek zakaźnych w danym materiale biologicznym, tym ryzyko zakażenia staje się większe, mimo mniejszej jego objętości. Nie wiadomo jednak, jak duża liczba wolnych cząstek HIV jest niezbędna, aby doszło do 23 W. Rymer i wsp. zakażenia. W badaniach na gorylach wykazano zaistnienie zakażenia już po dożylnym podaniu dawki zawierającej 4 cząstki zakaźne/1 ml krwi [7]. Jednak badania populacyjne wskazują, że ryzyko zakażenia generalnie jest zdecydowanie niższe i zróżnicowane w zależności od drogi zakażenia. Ryzyko infekcji HIV po pojedynczym kontakcie z materiałem zakaźnym przedstawia tabela 1. Jak już wspomniano wcześniej, na ryzyko zakażenia mają wpływ czynniki nie tylko zależne od wirusa, ale również od gospodarza. Wśród tych ostatnich istotne znaczenie mają czynniki uwarunkowane genetycznie [np. wrażliwość receptorów komórkowych na interakcje z wirusem oraz zdolność i wydajność mechanizmów obronnych (zarówno komórkowych, jak też ogólnoustrojowych) do walki z zakażeniem] oraz społeczno-kulturowe (odpowiednia liczba i jakość ryzykownych zachowań mogących prowadzić do zakażenia). W badaniach epidemiologicznych dotyczących grup o wysokiej częstotliwości ryzykownych zachowań zwrócono uwagę na grupę HEPS (highly exposed persistently seronegative) – populację osób, u których mimo dużej częstotliwości ryzykownych zachowań nie dochodzi do serokonwersji. Jak dotąd zjawisko to obserwowano wśród niewielkiego odsetka prostytutek w Kenii i Gambii, wykazano również odpowiedź odpornościową u pracowników medycznych eksponowanych na HIV, u których mimo ekspozycji wysokiego ryzyka nie doszło do rozwoju zakażenia. Prowadzone są badania nad czynnikami warunkującymi to zjawisko. Nie wykazano, aby było związane z wewnątrzkomórkową opornością limfocytów CD4+ na zakażenie [8, 9]. Zaobserwowano natomiast, iż mononukleary krwi (PBMC) tych osób wykazywały pobudzenie po stymulacji białkami HIV-1, czego nie obserwuje się u osób nieeksponowanych nigdy na HIV. Dowodzi to wniknięcia wirusa do organizmu, co wywołuje odpowiedź immunologiczną, jednak bez dalszego namnażania się wirusa i rozwoju zakażenia. Nie dochodzi również do serokonwersji. Zwraca się uwagę na znaczenie skutecznej odpowiedzi odpornościowej w zachodzeniu tego zjawiska. Wykazano również ochronną rolę przeciwciał IgA występujących na błonach śluzowych osób HEPS eksponowanych na transmisję HIV drogą seksualną [8–11]. Obserwacje te i płynące z nich wnioski są wykorzystywane w pracach nad szczepionką profilaktyczną. W badaniach nad czynnikami genetycznymi warunkującymi możliwość zakażenia zwrócono również uwagę na znaczenie koreceptorów w transmisji HIV. Okazuje się, że odpowiedni układ alleli genów kodujących receptory chemokin może u homozygot wiązać się z mniejszą wrażliwością komórek docelowych na zakażenie HIV. Na przykład wykazano, że osoby heterozygotyczne CCR5/CCR5-∆32 są znacząco mniej wrażliwe na zakażenie HIV-1, zwłaszcza w transmisji heteroseksualnej. Nie mają one jednak znaczenia w hamowaniu progresji zakażenia, jeśli do niego doszło, ani wpływu na skuteczność HAART [12]. 24 Historia naturalna zakażenia HIV Znaczenie kompartmentów replikacji HIV Zarówno w historii naturalnej zakażenia, jak i ewentualnej transmisji, znaczącą rolę odgrywa kompartmentalizacja replikacji HIV. Wiąże się to ze szczególną rolą monocytów i komórek dendrytycznych [13]. Tkankowa i narządowa dystrybucja zakażonych komórek powoduje istotne następstwa kliniczne i terapeutyczne. Lokalizacja w trudno dostępnych dla leków antyretrowirusowych przedziałach i odmienna w nich dynamika namnażania się wirusa uniemożliwia wyeradykowanie zakażenia (nawet skutecznym wieloletnim leczeniem) oraz stanowi ryzyko rozwoju wtórnych chorób związanych z przetrwałą replikacją wirusa w danych przedziałach tkankowych (np. latentne zakażenie toczące się w ośrodkowym układzie nerwowym może implikować AIDS dementia complex). Kompartmentalizacja ma również znaczenie w ryzyku transmisji HIV od zakażonej osoby. Zarówno w przypadku nasienia, jak i wydzieliny dróg rodnych, liczba cząstek wirusa w tych płynach nie musi korelować z wiremią. Co więcej, obecność zakaźnych cząstek wirusa nie jest również skorelowana ze stosowaniem terapii antyretrowirusowej (wolne wiriony są wykrywane w treści dróg rodnych, nawet przy niewykrywalnej wiremii obwodowej), statusu klinicznego źródła zakażenia czy jej/ /jego drogi zakażenia. Wykazano, że wartość HIV-RNA jest wyższa u kobiet z ektopią błony śluzowej szyjki macicy, niedoborem witaminy A oraz stosujących antykoncepcję hormonalną. Niektóre badania wykazują również, iż faza cyklu miesiączkowego może mieć wpływ na ilość wirusa w treści wydzieliny dróg rodnych. Jak już wspomniano wcześniej, także subtypy wirusa mogą mieć powinowactwo do różnych kompartmentów – wykazano różnice między subtypami występującymi w krwi obwodowej, a tymi w treści dróg rodnych. Taką zależność obserwowano np. dla subtypu C. Podobnie w wydzielinie jelita grubego wykazano większą liczbę cząstek HIV-RNA w porównaniu z krwią czy nasieniem, co dowodzi odrębności tego kompartmentu. W tym przypadku również mimo skutecznej HAART może toczyć się replikacja [7]. Obserwacje opisane wcześniej wskazują, że do kompartmentalizacji dochodzi po okresie ostrego zakażenia, np. wirus transmitowany drogą krwiopochodną infekuje układ rozrodczy i osobno ewoluuje w różnych zakażonych tkankach. Przebieg zakażenia HIV Przebieg zakażenia HIV jest zróżnicowany głównie w zależności od czasu jego trwania i stopnia upośledzenia funkcji układu odpornościowego. Można go podzielić na 3 fazy: − pierwotne zakażenie HIV, − faza zakażenia utajonego, − faza zakażenia objawowego. 25 W. Rymer i wsp. Po okresie wylęgania, który wynosi od kilku dni do kilku tygodni od ekspozycji na HIV, u większości zakażonych dochodzi do rozwoju ostrej choroby retrowirusowej. Pierwsze objawy występują w kilka dni do 8 tygodni po transmisji wirusa (średnio 3–6 tygodni). Obraz kliniczny wczesnej fazy zakażenia jest bardzo zróżnicowany. Występujące wówczas objawy są wynikiem reakcji układu odpornościowego na zakażenie HIV. W morfologii krwi obserwuje się często leukopenię z limfocytozą. Wśród tych ostatnich pojawiają się krwinki atypowe. W badaniach laboratoryjnych można wykryć antygen p24, natomiast przeciwciała anty-HIV pojawiają się zazwyczaj w okresie od 6 do 12 tygodni od zakażenia, a w niektórych przypadkach do serokonwersji dochodzi po ponad 6 miesiącach od zakażenia. W ostrej chorobie retrowirusowej stwierdza się również spadek liczby limfocytów CD4+ i wzrost liczby limfocytów CD8+ oraz wysokie wartości wiremii HIV. Dochodzi do rozsiewu zakażenia do obwodowych narządów limfatycznych, a masywne zakażenie komórek o fenotypie CD4+ doprowadza do zniszczenia większości komórek tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową (MALT). Szczególne znaczenie ma trwałe zniszczenie tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego, do którego dochodzi już w czasie ostrej choroby retrowirusowej, co podkreślano podczas Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) w 2009 r. W konsekwencji następuje translokacja bakterii jelitowych oraz ich składników (np. lipopolisacharydów – LPS) do łożyska naczyniowego, co powoduje przetrwałą aktywację układu odpornościowego oraz zwiększenie liczby komórek docelowych dla HIV i ich zakażanie, ze wszystkimi tego skutkami, wyrażającymi się w dalszym przebiegu infekcji stopniowym spadkiem ich liczby (niszczenie w przebiegu zakażenia) i doprowadzenia w końcu do AIDS [14]. Do najczęściej zgłaszanych objawów ostrej choroby retrowirusowej (primary HIV infection – PHI) należą: gorączka, limfadenopatia, zapalenie gardła, plamisto-grudkowa lub rumieniowa wysypka zlokalizowana na tułowiu, kończynach i twarzy, bóle mięśniowe i stawowe, biegunka, ból głowy, powiększenie wątroby i śledziony, owrzodzenia jamy ustnej i narządów płciowych, ubytek masy ciała i pleśniawki. Ta faza zakażenia zazwyczaj przybiera postać zespołu mononukleozopodobnego, choć często przebieg jest poronny, a u niektórych osób wręcz bezobjawowy. Rzadko może dochodzić do rozwoju aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, zespołu Guillain-Barré, obwodowej neuropatii czy innych zespołów neurologicznych. Niekiedy może również dojść do rozwoju zakażeń oportunistycznych. Ostra choroba retrowirusowa trwa zazwyczaj od 7 do 10 dni (rzadko ponad 2 tygodnie) i samoistnie ustępuje. Po około 1 tygodniu do 3 miesięcy od jej wystąpienia następuje serokonwersja, kiedy to pojawiają się przeciwciała anty-HIV, a zakażenie przechodzi w fazę przewlekłą. Z uwagi na nieswoistość objawów oraz ujemne wyniki testów przesiewowych opartych na wykrywaniu przeciwciał, wczesna faza zakażenia rzadko jest rozpoznawana przez lekarzy [15–17]. Po ostrej chorobie retrowirusowej wytwarza się pewna równowaga między HIV a układem odpornościowym. Wzrasta liczba limfocytów CD4+ (prawie do wartości wyjściowych), znacznie obniża się wiremia HIV w surowicy – do indywi26 Historia naturalna zakażenia HIV dualnie określonej, stałej wysokości tzw. set point (typowo mieści się między 103 a 105 kopii/ml). Wartość ta determinuje tempo progresji zakażenia. W tym czasie nie obserwuje się objawów chorobowych, u niektórych osób może utrzymywać się jednak uogólniona limfadenopatia (PGL). Faza bezobjawowego zakażenia trwa wiele lat. Nie można jednak w tym czasie mówić o zjawisku nosicielstwa, gdyż mimo braku wyraźnych objawów zakażenia w organizmie cały czas utrzymuje się przewlekła aktywacja immunologiczna, pogłębia się ubytek limfocytów CD4+ i destrukcja tkanki limfatycznej, która w końcu doprowadza do degradacji układu odpornościowego. Przy typowym przebiegu infekcji HIV, wraz z czasem trwania zakażenia, spada stopniowo liczba limfocytów CD4+, a wzrasta wiremia HIV. Klinicznie objawia się to występowaniem różnych schorzeń oportunistycznych. Również zakażenia, często występujące w populacji ogólnej, u takich pacjentów mogą przebiegać ciężej, często z powikłaniami. Nieleczone zakażenie w konsekwencji doprowadza do zgonu w wyniku ciężkich infekcji oportunistycznych bądź/i nowotworów lub też w wyniku schorzeń związanych z bezpośrednim działaniem HIV. Przebieg naturalny zakażenia HIV przedstawiono na rycinie 1. Rycina 1. Przebieg naturalny zakażenia HIV u dorosłych (wg [15–17]) zakażenie bezobjawowe Liczba limfocytów CD4(+), Liczba kopii HIV-RNA ostra choroba retrowirusowa zakażenie objawowe CD4+ HIV-RNA zakażenie tygodnie zgon lata Dla celów epidemiologicznych oraz klinicznych stworzono klasyfikację HIV opisującą przebieg zakażenia. Stosowane są 2 klasyfikacje dla osób dorosłych: CDC (Centers for Disease Control and Prevention) i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Podobne 2 klasyfikacje zakażenia są stosowane w przypadku dzieci, co omówiono w rozdziale Odrębności zakażenia HIV u dzieci (s. 181). 27 W. Rymer i wsp. Tabela 2. Klasyfikacja kliniczna zakażenia HIV u dorosłych według WHO [18] Stopień zaawansowania zakażenia HIV I II III Jednostki chorobowe lub stany kliniczne – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – IV – – – – – – – – – – – – – – – – – – ostra choroba retrowirusowa, zakażenie bezobjawowe nieznaczna utrata masy ciała (< 10%), nawracające zakażenia układu oddechowego (zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie migdałków, gardła, ucha środkowego), półpasiec, zapalenie kącików warg, nawracające owrzodzenia jamy ustnej, łojotokowe zapalenie skóry, grzybica paznokci, Papular pruritic eruptions znaczna utrata masy ciała (> 10%) o nieustalonej etiologii, biegunka trwająca > 1 miesiąc o nieustalonej etiologii, gorączka (przerywana lub stała) trwająca > 1 miesiąc o nieustalonej etiologii, kandydoza jamy ustnej, leukoplakia włochata, gruźlica płuc, ciężkie zakażenia bakteryjne, ostre wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, dziąseł lub tkanki okołozębowej, niedokrwistość (Hb < 8 g/dl), neutropenia (NEU < 500 kom/µl) lub małopłytkowość (PLT < 50 tys. kom/µl); przewlekłe o nieustalonej etiologii zespół wyniszczenia związany z HIV, PCP, nawracające bakteryjne zapalenie płuc, przewlekłe zakażenie HSV okolicy jamy ustnej lub krocza trwające ponad miesiąc lub narządowe zakażenie HSV, kandydoza przełyku lub układu oddechowego (tchawicy, oskrzeli, płuc), pozapłucna postać gruźlicy, mięsak Kaposiego, zakażenie CMV (zapalenie siatkówki lub zakażenie innych narządów), toksoplazmoza OUN, encefalopatia związana z HIV, pozapłucna kryptokokoza, rozsiane zakażenie prątków atypowych, PML, przewlekła kryptosporydioza (przebiegająca z biegunką), przewlekła izosporiaza, postaci rozsiane grzybic głębokich (kokcidioidomykoza lub histoplazmoza), nawracające bakteriemie pałeczek Salmonella, chłoniaki (mózgu lub non-Hodgkin B-cell lymphoma), inwazyjny rak szyjki macicy, atypowa, rozsiana postać leiszmaniozy, objawowa nefropatia związana z zakażeniem HIV, objawowa kardiomiopatia związana z zakażeniem HIV 28 Historia naturalna zakażenia HIV Klasyfikacja WHO powstała w 1990 r., jej ostatniej korekty dokonano w 2007 r. System ten jest wykorzystywany dla osób powyżej 15 r.ż., zawiera 4 podkategorie przypisane poszczególnym fazom zakażenia. Klasyfikacja jest przedstawiona w tabeli 2. Jak widać w tabeli 2, klasyfikacja zakażenia HIV według WHO obejmuje tylko kryteria kliniczne. Wykorzystywane jest to w krajach, gdzie utrudniony jest dostęp do szerokiej diagnostyki laboratoryjnej i trudno jest regularnie monitorować liczbę limfocytów CD4+. Światowa Organizacja Zdrowia proponuje również klasyfikację stopnia immunosupresji w zależności od liczby limfocytów CD4, prezentowaną w tabeli 3. Tabela 3. Podział nasilenia stopnia immunosupresji u osób > 5 r.ż. według WHO Immunosupresja Brak lub nieznaczna Łagodna Zaawansowana Ciężka Liczba limfocytów CD4+/mm3 lub odsetek (%) > 500 350–499 200–249 < 200 lub < 15% AIDS u osoby z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem HIV jest rozpoznawane w przypadku stwierdzenia co najmniej jednego ze stanów wymienionych w klinicznej kategorii 4 (tab. 2) lub spełnienia kryterium immunologicznego: < 350 komórek CD4+/mm3. WHO zaleca, aby w poszczególnych krajach rozwijać narodowe algorytmy diagnostyki i monitoringu dostosowując je do lokalnych warunków [18]. Jedną z bardziej znanych jest klasyfikacja CDC powstała w 1986 r. w Stanach Zjednoczonych dla osób dorosłych, w oparciu o stany chorobowe towarzyszące zakażeniu HIV. Została ona zrewidowana w 1993 r. i poszerzona o kryteria laboratoryjne zakażenia HIV (liczba limfocytów CD4+). W takim kształcie obowiązuje do dziś. Obejmuje kryteria laboratoryjne (immunologiczne, oznaczone kolejnymi cyframi arabskimi) oraz kliniczne (oznaczone kolejnymi literami alfabetu). Prezentuje ją tabela 4. Klasyfikacja ta wykorzystywana jest nie tylko w USA, ale również w wielu innych krajach, w tym w Polsce. Tabela 4. Klasyfikacja CDC zakażenia HIV/AIDS u dorosłych (wg [15–17]) Kryteria kliniczne Kryteria laboratoryjne (liczba limfocytów CD4+) 1. 2. 3. > 500 kom/µl 200–499 kom/µl < 200 kom/µl A (ostra choroba retrowirusowa, zakażenie bezobjawowe, uogólniona limfadenopatia) A1 A2 A3 29 B (stany chorobowe nie należące do kategorii A lub C, związane ze stanem immunosupresji) B1 B2 B3 C (choroby wskaźnikowe AIDS) C1 C2 C3 W. Rymer i wsp. AIDS jest rozpoznawane w przypadku wystąpienia choroby wskaźnikowej lub jeśli liczba limfocytów CD4+ jest poniżej 200 kom/µl, czyli dotyczy to kategorii A3, B3, C1–C3. Dalej omówiono poszczególne fazy zakażenia ujęte w kategorie kliniczne klasyfikacji CDC [15–17]. Kategoria kliniczna A Do tej kategorii zalicza się ostrą chorobę retrowirusową, zakażenie bezobjawowe i przetrwałą uogólnioną limfadenopatię (PGL). U około 30% pacjentów można stwierdzić również powiększenie śledziony. W tym okresie mogą także występować zakażenia skóry, dróg oddechowych i przewodu pokarmowego wywołane drobnoustrojami nieoportunistycznymi. Faza bezobjawowego zakażenia trwa wiele lat – średnio 8–10 (od 1,5 roku do 15 lat). Zakażeni w tym czasie są w bardzo dobrym stanie klinicznym, prowadzą normalny tryb życia. Jeśli nie wykonają badań w kierunku HIV, często nie wiedzą o swoim zakażeniu. PGL dotyczy około 30% zakażonych, jest definiowana jako powiększenie węzłów chłonnych przekraczające 1 cm, utrzymujące się ponad 3 miesiące, w conajmniej dwóch różnych miejscach, z wyłączeniem pachwin. Jest ona wyrazem pobudzenia układu odpornościowego w walce z zakażeniem [19]. Niestety autorom rozdziału nie udało się dotrzeć do prac wyjaśniających, dlaczego jest obserwowana (tylko u części zakażonych osób). Kategoria kliniczna B Do tej kategorii klinicznej zaliczane są stany chorobowe nie zaliczane do grupy A czy C (opisane dalej), a na wystąpienie których wpływ ma gorszy stan funkcjonowania układu odpornościowego. Są to zakażenia drobnoustrojami, które w normalnych warunkach nie powodują choroby (ponieważ ich rozwój jest dobrze kontrolowany przez układ odpornościowy), lub takie zakażenia, których naturalny przebieg ulega zaostrzeniu w skutek zakażenia HIV. Zalicza się tu między innymi: Bacillary angiomatosis w przebiegu zakażenia Bartonella henselae; półpasiec obejmujący więcej niż 1 dermatom lub nawroty choroby; leukoplakię włochatą wywołaną przez EBV; kandydozę jamy ustnej, gardła lub pochwy i sromu – bardzo często nawracającą, oporną na leczenie. Do tej kategorii należy również dysplazja nabłonka szyjki macicy i przedinwazyjny rak szyjki macicy; zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID), zwłaszcza powikłane wystąpieniem ropnia jajnika lub jajowodu; polineuropatia obwodowa; listerioza; pneumokokowe zapalenia płuc; zakażenia pałeczkami Salmonella prowadzące do bakteriemii; samoistna plamica małopłytkowa. Często 30 Historia naturalna zakażenia HIV obserwuje się łojotokowe zapalenie skóry o ciężkim przebiegu, niekiedy oporne na leczenie. Również gorączka (temperatura ciała ponad 38,5oC) i biegunka trwające ponad miesiąc są zaliczane do tej kategorii. Kategoria kliniczna C W tej kategorii umieszczono wykaz 20 chorób wskaźnikowych AIDS. Można je podzielić ze względu na etiologię na zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, zarażenia pasożytnicze, nowotwory i zespoły (tab. 5). Tabela 5. Klasyfikacja chorób wskaźnikowych AIDS Zakażenia wirusowe – – – Zakażenia bakteryjne – – – – Zakażenia grzybicze Inwazje pasożytnicze Nowotwory Zespoły związane z HIV – – – – – – – – – – – – – Jednostka chorobowa zakażenie CMV – (poza zajęciem procesem chorobowym wątroby, śledziony i węzłów chłonnych); postać narządowa lub zapalenie siatkówki, zakażenie HSV – przewlekłe owrzodzenia (trwające ponad 1 miesiąc) lub zapalenie oskrzeli, płuc, zapalenie przełyku, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia – związana z zakażeniem JCV nawracające bakteryjne zapalenie płuc (co najmniej 2 w ciągu 12 miesięcy), nawracająca posocznica salmonellozowa, płucna lub pozapłucna gruźlica, rozsiane lub pozapłucne zakażenie Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii lub innymi niezidentyfikowanymi prątkami niegruźliczymi – (mikobakterioza) kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy lub płuc, pneumocystozowe zapalenie płuc – zakażenie P. jiroveci, kokcydioidomykoza – rozsiana lub pozapłucna, kryptokokoza pozapłucna, histoplazmoza – rozsiana lub pozapłucna toksoplazmoza narządowa, kryptosporydioza – trwająca ponad miesiąc, izosporoza – trwająca ponad miesiąc mięsak Kaposiego, chłoniaki (Burkita, pierwotny mózgu, immunoblastyczny), inwazyjny rak szyjki macicy zespół wyniszczenia, encefalopatia związana z zakażeniem HIV Przedstawiona lista być może nie jest jeszcze zamknięta. W ostatnim czasie postuluje się wprowadzenie do niej przewlekłego zapalenia wątroby typu C, którego progresja w kierunku marskości wątroby u osób zakażonych HIV następuje częściej i szybciej niż u osób seronegatywnych. Kolejną chorobą, która może w przyszłości znaleźć się na liście chorób wskaźnikowych AIDS, jest, per analogiam do inwazyjnego raka szyjki macicy, rak odbytu, o identycznej etiologii. 31 W. Rymer i wsp. Fotografia 1. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML). Obrazy T2-zależne w projekcji osiowej uwidaczniają nieregularne ogniska podwyższonego sygnału, zwłaszcza w płatach potylicznych Tabela 6. Ryzyko wystąpienia wybranych chorób w zależności od liczby limfocytów CD4+ (wg [20, 21]) Liczba limfocytów CD4+ > 500/µl Choroby zakaźne ostra choroba retrowirusowa, kandydoza pochwy 200–500/µl zapalenie płuc, półpasiec, gruźlica płuc, kandydoza jamy ustnej i gardła, kryptosporydioza, mięsak Kaposiego, leukoplakia włochata PCP, rozsiana histoplazmoza, rozsiana kokcydioidomykoza, gruźlica pozapłucna, PML < 200/µl < 100/µl rozsiane zakażenie HSV, toksoplazmoza, kryptokokoza, 32 Choroby niezakaźne uogólniona limfadenopatia, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, miopatia, zespół Guillain-Barré dysplazja szyjki macicy, rak szyjki macicy, ziarnica złośliwa, niedokrwistość, plamica małopłytkowa, śródmiąższowe limfocytowe zapalenie płuc zespół wyniszczenia, ADC, neuropatia obwodowa, postępująca poliradikulopatia, wodniczkowe zwyrodnienie rdzenia kręgowego, chłoniaki nieziarnicze, kardiomiopatia Historia naturalna zakażenia HIV < 50/µl przewlekła kryptosporydioza, mikrosporydioza, kandydoza przełyku rozsiane zakażenie CMV, rozsiane zakażenie MAC Fotografia 2. Chłoniak Burkitta u osoby zakażonej HIV pierwotny chłoniak mózgu Ryzyko wystąpienia wymienionych stanów chorobowych jest na ogół wprost proporcjonalne do spadku liczby limfocytów CD4. Zdarzają się jednak przypadki zachorowań już przy stosunkowo wysokiej liczbie komórek CD4+, co świadczy o tym, że nie tylko ich liczba, ale również wydolność ma wpływ na stan odporności osoby żyjącej z HIV. W tabeli 6. przedstawiono ryzyko wystąpienia wybranych schorzeń w zależności od liczby limfocytów CD4+. Znajomość tych zależności ma swoje implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. U osób z odpowiednio niską liczbą limfocytów CD4+ możliwe jest stosowanie pierwotnej lub wtórnej profilaktyki niektórych zakażeń oportunistycznych. Fot. B. Knysz Fotografia 3. Leukoplakia włochata Fotografia 4. Kandydoza jamy ustnej Fot. W. Rymer 33 Fot. W. Rymer W. Rymer i wsp. Fotografia 5. Pierwotny chłoniak mózgu: obraz T1-zależny po podaniu kontrastu wykazuje olbrzymi, wzmacniający się naciek trzonu ciała modzelowatego oraz przykomorowej istoty białej, a także przechodzenie nacieku do układu komorowego Fotografia 6. Gruźliczak mózgu: obraz T1-zależny w projekcji czołowej po dożylnym podaniu kontrastu uwidacznia obrączkowate ognisko w lewym płacie ciemieniowym, otoczone rozległą strefą obrzękową Inne choroby wskazujące na zakażenie HIV Z uwagi na charakter tego opracowania i brak miejsca na szersze omówienie zagadnienia, autorzy odsyłają zainteresowanych tematem chorób wskaźnikowych do odpowiedniej literatury [15, 16, 21]. Istotnym jest jednak fakt, że część schorzeń, która jest spotykana, choć rzadko, w populacji ogólnej, u pacjentów z deficytem odporności może przebiegać nieco odmiennie lub dotyczyć innych grup wiekowych. Należy pamiętać, że oprócz znanych już patogenów zakażenia oportunistyczne mogą wywoływać także rzadko spotykane gatunki. We Wrocławiu u pacjentki z kryptosporydiozą wyizolowano po raz pierwszy w Polsce Cryptosporidium meleagridis, ponadto o genomie nieco odmiennym od znanych do tej pory szczepów (przypadek prezentowany był przez zespół wrocławski na 13. Międzynarodowym Kongresie Chorób Zakaźnych ICID w Kuala Lumpur w 2008 r.) [22]. Także przebieg wielu chorób może być nietypowy, obserwuje się też ich bogatą symptomatologię. Taka sytuacja występuje m.in. w przypadku mięsaka Kaposiego. Obraz kliniczny tego nowotworu u osób zakażonych HIV jest bardzo różny – od pojedynczej lub kilku niewielkich zmian na skórze, do postaci rozsianej, zajmującej rozległe obszary skóry i błon śluzowych, wraz z ogniskami w narządach wewnętrznych. Bogate doświadczenie ośrodka wrocławskiego wskazuje, iż rozległość i agresywność choroby nie zawsze koreluje z liczbą limfocytów CD4+. Jeden 34 Historia naturalna zakażenia HIV z ciężkich przypadków mięsaka Kaposiego u pacjenta leczonego w Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu prezentują fotografie 7a–d. Fotografia 7a. Mięsak Kaposiego Fotografia 7b. Mięsak Kaposiego Fot. W. Rymer Fotografia 7c. Mięsak Kaposiego Fot. B. Knysz Fotografia 7d. Mięsak Kaposiego błony śluzowej jamy ustnej Fot. B. Knysz Fot. B. Knysz Trudno przy opisie historii naturalnej AIDS nie wspomnieć pokrótce o takich zakażeniach oportunistycznych, jak np. układowa aspergilloza czy nierozpoznawane jak dotąd w polskiej populacji osób żyjących z HIV kokcydioidomykoza, histoplazmoza, blastomykoza, a także penicylioza – wywołana przez Penicillium marneffei. Ta ostatnia jest częstą infekcją oportunistyczną w populacji zakażonych HIV w Azji 35 W. Rymer i wsp. Południowo-Wschodniej [23]. Grzybica kropidlakowa, obecnie częściej występująca, jest efektem wydłużenia życia pacjentów objętych cART. Najczęstszą lokalizacją tego zakażenia u osób żyjących z HIV jest OUN i płuca, a najczęściej identyfikowanym gatunkami tego patogenu są: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. terrens i A. niger. Aspergilloza OUN przebiega najczęściej jako zapalenie mózgu i zakrzepica naczyń mózgowych. Choroba rozwija się podstępnie, uwagę zwracają zmiany w zachowaniu i zaburzenia świadomości, do których dołączają się objawy ogniskowe, które mogą dotyczyć pnia mózgu, ale także móżdżku bądź rdzenia kręgowego. Nierzadko dochodzi do rozsiewu tego zakażenia i wówczas zajętych zostaje wiele różnych narządów czy układów, np. zmiany skórne wymagają różnicowania z mięczakiem zakaźnym (etiologia wirusowa) [24]. Fotografia 8. Bacillary angiomatosis Fotografia 9. Łojotokowe zapalenie skóry i zespół nerczycowy w przebiegu zakażenia HIV Fot. W. Rymer Fot. W. Rymer Z kolei kokcydioidomykoza u chorych z AIDS najczęściej tworzy zapalne nacieki w płucach, przypominając swym przebiegiem gruźlicę lub pneumocystodozę. Obraz radiologiczny jest bardzo różnorodny, stąd choroba wymaga wnikliwej diagnostyki różnicowej, stanowiąc – sama w sobie – potencjalne zagrożenie życia osoby zakażonej. Również dla histoplazmozy pierwotnym miejscem zmian chorobowych są płuca, a w przypadku uogólnienia zakażenia pojawiają się pęcherzyki i owrzodzenia na skórze, błonach śluzowych nosa, jamy ustnej, języka i jelita. U chorych z AIDS owrzodzenia obejmują również okolicę odbytu. Wśród tych pacjentów H. capsulatum często powoduje uszkodzenie nerek i może doprowadzić do ich całkowitej niewydolności [25, 26]. 36 Historia naturalna zakażenia HIV Penicillium marneffei wywołuje gruźliczopodobne powiększenie węzłów chłonnych (głównie szyi), zmiany skórne, w tym mięczakopodobną wysypkę grudkową z wgłębieniami, a niekiedy z martwicą centralną oraz owrzodzenia na narządach płciowych i błonie śluzowej jamy ustnej i gardła. Zakażenie również może ulec uogólnieniu z pojawieniem się hepatosplenomegalii, niedokrwistości i biegunki. O tego typu zakażeniach należy myśleć u osób żyjących z HIV, które przebywały na terenach endemicznych (Tajlandia, Indonezja, południowo-wschodnie rejony Chin). Fotografia 10. Nasilone zmiany łuszczycowe w przebiegu AIDS Fot. W. Rymer Fotografia 12. Łysienie w przebiegu kiły u pacjentki zakażonej HIV Fotografia 11. Powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu mikobakteriozy Fot. W. Rymer Fotografia 13. Kiła – zmiana pierwotna u osoby żyjącej z HIV Fot. W. Rymer Fot. W. Rymer Poza opisanymi wcześniej „klasycznymi” schorzeniami, charakterystycznymi dla poszczególnych stadiów nieleczonego zakażenia HIV, wraz z wydłużeniem czasu 37 W. Rymer i wsp. przeżycia, a zatem i okresu obserwacji dużych grup pacjentów (z zastrzeżeniem, iż przebieg zakażenia jest już istotnie zmodyfikowany przez stosowanie HAART), coraz częściej obserwuje się inne schorzenia, także mogące mieć związek z upośledzeniem funkcjonowania układu immunologicznego. Już pod koniec lat 90. XX w. zauważono częstsze występowanie niektórych nowotworów, innych niż choroby wskaźnikowe AIDS, m.in. chłoniaka Hodgkina, białaczki limfatycznej, raka wargi, krtani, płuc, skóry, czerniaka złośliwego, nasieniaka, w porównaniu z populacją niezakażoną HIV [27]. Epidemiologia nowotworów u osób zakażonych HIV okazuje się podobna do występującej u biorców przeszczepionych narządów, którzy pozostają na wieloletniej terapii immnosupresyjnej, co sugeruje istotny udział upośledzenia funkcjonowania układu odpornościowego w ryzyku wystąpienia niektórych nowotworów, szczególnie tych, w których etiopatogenezie udział mają czynniki zakaźne. Obecnie nie dysponujemy jeszcze dokładniejszymi danymi co do wpływu stopnia upośledzenia odporności (czyli liczby limfocytów CD4+) na ryzyko rozwoju poszczególnych nowotworów, wydaje się on być różny w różnych typach choroby nowotworowej. Nie można wykluczyć, że w miarę starzenia się populacji pacjentów zakażonych HIV będzie wśród nich wzrastać częstość występowania chorób nowotworowych. Fotografia 14. Kłykciny kończyste moszny u pacjenta zakażonego HIV Fotografia 15. Gruźlica płuc u pacjenta zakażonego HIV – zdjęcie RTG Fot. W. Rymer Ze względu na niezwykle bogatą symptomatologię poszczególnych stadiów zakażenia HIV i liczne schorzenia, które często obserwuje się w przebiegu upośledzenia odporności wywoływanego przez HIV, eksperci europejscy wprowadzili 38 Historia naturalna zakażenia HIV pojęcie chorób wskazujących na zakażenie HIV (HIV indicator diseases), m.in. w celu zwrócenia uwagi lekarzom różnych specjalności na konieczność wykonywania badań w kierunku zakażenia wirusem nabytego niedoboru odporności w przypadku ich wystąpienia. Podstawą zaproponowanej listy schorzeń jest duży odsetek osób zakażonych HIV w grupie chorych na dane schorzenie. Znalazły się tu, poza niektórymi chorobami wskaźnikowymi AIDS, takimi jak: gruźlica (10–25% chorych jest jednocześnie zakażonych HIV), mięsak Kaposiego (ok. 45%), rak szyjki macicy czy kandydoza przełyku, także zakażenia HBV i HCV, ziarniniak weneryczny, półpasiec (zwłaszcza rozległy, występujący u młodych, zdrowych osób), kandydoza błon śluzowych i grzybicze zakażenia skóry (szczególnie rozległe lub trudne do leczenia), rozmaite inne zmiany zlokalizowane w jamie ustnej, np. wrzodziejące zapalenie dziąseł, pozaszpitalne zapalenie płuc (szczególnie przypadki Fotografia 16. Toksoplazmoza mózgu u pacjenta zakażonego – zdjęcie MR 39 W. Rymer i wsp. o nietypowym, ciężkim lub nawracającym przebiegu, wywołane rzadko występującymi drobnoustrojami), rzadko występujące postacie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (gruźlicze, kiłowe, kryptokokowe), niektóre nowotwory (rak odbytu, chłoniak Hodgkina, a także, choć mniej udokumentowana, choroba Castlemana), niektóre objawy ogólne (postępująca utrata masy ciała, niewyjaśnione stany gorączkowe), niedokrwistość i/lub małopłytkowość o nieznanej etiologii. Na liście znalazł się ponadto zespół mononukleozopodobny, który często okazuje się być ostrą chorobą retrowirusową [28]. Wymienione schorzenia w wielu przypadkach są związane patogenetycznie z progresją niedoboru odporności wywołaną przez HIV, a wiele z nich jest na tyle nieswoistych i często obserwowanych w populacji ogólnej, że zbyt rzadko stają się bodźcem do rozpoczęcia diagnostyki zakażenia HIV. Ryzyko rozwoju AIDS Czas od momentu zakażenia do rozwoju AIDS jest niekiedy nazywany „okresem wylęgania” („incubation period”), zaś czas od momentu rozpoznania AIDS do zgonu okresem przeżycia („AIDS survival time”). Taki podział przebiegu zakażenia HIV na okres objawowy i bezobjawowy ma swoje implikacje kliniczne i terapeutyczne. Określenie czynników wpływających na przebieg zakażenia i opracowanie odpowiednich testów diagnostycznych może w przyszłości umożliwić ustalenie rokowania oraz określenie optymalnego (i zindywidualizowanego) momentu rozpoczęcia terapii. Liczba limfocytów CD4 oraz wysokość wiremii HIV, określana liczbą kopii RNA w surowicy, są od lat stosowanymi markerami, jednak poszukiwane są inne parametry określające ryzyko progresji zakażenia. Jednym z proponowanych jest liczba HIV DNA (im wyższa, tym ryzyko progresji do AIDS większe). Wykazano również korelację ryzyka rozwoju AIDS ze stężeniem beta2-mikroglobuliny czy neopteryny w surowicy krwi. Jednak jak dotąd najbardziej czułym wskaźnikiem progresji i rokowania jest wiremia HIV [29, 30]. Czas trwania bezobjawowego zakażenia trwa od kilku miesięcy do ponad 15 lat, zazwyczaj około 10 lat. Wyróżniane są skrajne grupy pacjentów, u których przebieg zakażenia jest niezwykle szybki (rapid progressors – RP) lub wolny (long term non-progressors – LTNP). W przypadku RP czas od momentu zakażenia do rozwoju AIDS jest bardzo krótki i wynosi do 2 lat. Zauważono związek między stopniem ciężkości ostrej choroby retrowirusowej a szybką progresją zakażenia. Wykazano również korelację między liczbą HIV DNA w komórkach CD4+ w początkowej fazie zakażenia a ryzykiem szybkiej progresji. U części pacjentów mających predyspozycję do szybkiej progresji zakażenia wiąże się to z uwarunkowaniem genetycznym – wrażliwością koreceptorów (np. CCR5, CCR2, CXCR4) komórek monoklonalnych, określonymi haplotypami HLA klasy I, jak i II (np. HLA B35). Podobne czynniki mają 40 Historia naturalna zakażenia HIV również wpływ na wolny przebieg zakażenia u LTNP (np. HLA B57, odpowiednia budowa koreceptorów) [31–33]. Na szybkość zakażenia może mieć również wpływ szczep wirusa oraz jego zdolność do tworzenia syncytiów. Na przykład wykazano 8-krotnie wyższe ryzyko szybkiej progresji do AIDS w przypadku zakażenia subtypem C, D lub G w porównaniu z typem A [31, 34]. Tabela 7. Wybrane konsekwencje dodatkowych czynników mających wpływ na przebieg zakażenia HIV w różnych populacjach (podział ze względu na drogę zakażenia) Populacja zakażonych HIV (podział ze względu na drogę zakażenia) Osoby stosujące narkotyki Hemofilicy, zakażenie drogą transfuzji preparatów krwiopochodnych Osoby zakażone drogą seksualną Czynniki transmisja HBV, HCV wprowadzanie bakterii do łożyska naczyniowego (przy przyjmowaniu narkotyków drogą dożylną) kardiotoksyczny wpływ środków odurzających niedożywienie, życie w niehigienicznych warunkach transmisja HBV, HCV transmisja innych patogenów przenoszonych drogą krwiopochodną, np. parvowirus B19, TTV zakażenie krętkiem bladym inne choroby przenoszone drogą płciową zakażenie HPV Implikacje kliniczne uszkodzenie i niewydolność wątroby, marskość wątroby bakteryjne zapalenie wsierdzia, stała aktywacja układu odpornościowego kardiomiopatia, inne patologie układu sercowo-naczyniowego gruźlica uszkodzenie i niewydolność wątroby, marskość wątroby implikacje hematologiczne ciężki przebieg, duże ryzyko postaci neurologicznych kiły, nawroty mimo leczenia przetrwały stan zapalny, stała aktywacja układu odpornościowego ryzyko raka szyjki macicy, odbytu Zarówno grupa RP, jak i LTNP nie są jednorodne. W populacji LTNP znajdują się osoby z niską wiremią (niekiedy poniżej progu wykrywalności), jak i typowo replikujące HIV. Wyróżnia się niekiedy grupę tzw. Long Term Survivors (LTS). Są to osoby, u których parametry laboratoryjne zakażenia (wysoka liczba limfocytów CD4+, niska wartość wiremii) przez wiele lat pozostają na podobnym stabilnym poziomie, jednak mogą wystąpić kliniczne objawy progresji choroby. Dlatego z badań nad czynnikami mającymi wpływ na przebieg zakażenia nie można zrezygnować, gdyż mają znaczenie: − w opracowaniu modelów terapii i jej indywidualizacji (np. szybsze niż zalecane w rekomendacjach rozpoczęcie leczenia u pacjentów z intensywną 41 W. Rymer i wsp. replikacją i wysokim stężeniem HIV DNA mimo wysokiej liczby limfocytów CD4+), − przy poszukiwaniu nowych leków (np. inhibitory koreceptorów), − w pracach nad szczepionką profilaktyczną oraz terapeutyczną i innymi formami leczenia (immunoterapia) zakażenia HIV. Na obraz kliniczny zakażenia HIV ma również pośrednio wpływ typ drogi zakażenia, który jest związany z ryzykiem transmisji innych drobnoustrojów oraz występowanie dodatkowych innych niekorzystnych czynników. Przykładowe implikacje przedstawia tabela 7. Bez szczegółowego poznania zarówno patogenezy, jak i historii naturalnej zakażenia HIV, nie byłoby możliwe opracowanie tak skutecznej terapii antyretrowirusowej, z której osiągnięć mogą korzystać obecnie osoby zakażone HIV. Jedną z podstawowych cech naturalnego przebiegu infekcji HIV jest fakt, że w każdym przypadku, w kilka-, kilkanaście lat od zakażenia dochodzi do rozwoju AIDS i zgonu bezpośrednio związanego z wystąpieniem chorób wskazujących na AIDS. Współcześnie rzadko – w porównaniu do pierwszych lat epidemii HIV i do okresu sprzed 1996 r. – obserwuje się pełen cykl historii naturalnej zakażenia, tzn. taki, który kończy się zgonem z powodu AIDS. Terapia antyretrowirusowa w stopniu zasadniczym zaingerowała w przebieg zakażenia HIV, tak dla pacjentów indywidualnych, jak i ogólnie. Polega ona przede wszystkim na znacznym spadku śmiertelności z powodu AIDS, spadku zapadalności na zakażenia oportunistyczne i niektóre nowotwory związane z AIDS, znacznym wydłużeniu okresu wolnego od choroby, istotnym spadku ryzyka nabycia zakażenia od osoby leczonej. Zarówno w przypadku stosowania leczenia, jak i jego braku, historia naturalna zakażenia HIV ma wciąż jeszcze wiele zagadnień nieznanych i pytań pozostających bez odpowiedzi. Dotyczy to w większym nawet stopniu przebiegu zakażenia leczonego. Kiedy jest najwłaściwszy moment na rozpoczęcie leczenia, jakie leki stosować, wreszcie, jak długo będzie żyć osoba, która rozpoczyna leczenie dziś, czy jakie jest odległe rokowanie dla pacjentów, którzy leczeni są od kilkunastu lat? Należy oczekiwać, że kolejne lata będą stopniowo przynosić odpowiedzi na te pytania, z pewnością jednak pojawią się nowe wątpliwości. Piśmiennictwo 1. Hu J, Gardner MB, Miller CJ. Simian immunodeficiency virus rapidly penetrates the cervicovaginal mucosa after intravaginal inoculation and infects intraepithelial dendritic cells. J Virol 2000; 74: 6087–6095. 2. Spira AI, Marx PA, Patterson BK, et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 1996; 183: 215–225. 3. Anderson BL, Cu-Uvin S. Determinations of HIV shedding in the lower genital tract of women. Curr Infect Dis Rep 2008; 10: 505–511. 42 Historia naturalna zakażenia HIV 4. Parczewski M, Urbańska A, Stańczak G, i wsp. Transmisja subtypów HIV-1 u pacjentów w województwie zachodniopomorskim. Wrocław: XVIII Zjazd PTEiLChZ; 2009. 5. Kantor R, Katzenstein DA, Efron B, et al. Impact of HIV-1 subtype and antiretroviral therapy on protease and reverse transcriptase genotype: results of a global collaboration. PLoS Med 2005; 2: e112. 6. Paraskevis D, Pybus O, Magiorkinis G, et al. Tracing the HIV-1 subtype B mobility in Europe: a phylogeographic approach. Retrovirology 2009; 6: 49. 7. Levy JA. HIV and the pathogenesis of AIDS. Washington DC: ASM Press; 2007. 8. Bienzle D, Macdonald KS, Copeland KF, et al. Persistently HIV-1 seronegative Nairobi sex workers are susceptible to in vitro infection. Can J Infect Dis 2000; 11, 5: 259–263. 9. Clerici M, Levin JM, Kessler HA, et al. HIV-specific T-helper activity in seronegative health care workers exposed to contaminated blood. JAMA 1994; 271: 42–46. 10. Fowke KR, Nagelkerke NJ, Kimani J, et al. Resistance to HIV-1 infection among persistently seronegative prostitutes in Nairobi, Kenia. Lancet 1996; 9038: 1347–1351. 11. Hirbod T, Kaul R, Reichard C, et al. HIV-neutralizing immunoglobulin A and HIV-specific proliferation are independently associated with reduced HIV acquisition in Kenyan sex workers. AIDS 2008; 22: 727–735. 12. Zwolińska M, Piasecki E, Rybka K, et al. Effect of CCR and HERV polymorphism on susceptibility to HIV-1 infection in Polish population. Budapest: 1st International Symposium on Genetic and Immune Correlates of HIV Infection and Vaccine-induced Immunity; 2007. 13. Coleman CM, Wu L. HIV interactions with monocytes and dendritic cells: viral latency and reservoirs. Retrovirology 2009; 6: 51. 14. Douek D. Immune effects at HIV-infected mucosal surfaces. Montreal: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2009. 15. Gładysz A, (red.). Zakażenia HIV/AIDS: poradnik dla lekarzy praktyków. Wrocław: Wydawnictwo Continuo; 2007. 16. Gładysz A, Knysz B, Gąsiorowski J, i wsp. Patogeneza, klinika i zakażenia oportunistyczne. W: Juszczyk J, Cianciara J, (red.). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin: Wydawnictwo Czelej Sp.z o.o.; 2007. 17. HIV medicine 2007. Flying Publisher, 2007. 18. WHO. WHO case definitions of HIV for Surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. [Online] 2007 (czytane 09 04 2009). www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf. 19. Juszczyk J, Gładysz A. AIDS. Epidemiologia, patogeneza, klinika, leczenie, zapobieganie, poradnictwo. Wrocław: Volumed; 1992. 20. Bartlett JG, Gallant JE. 2007 Medical management of HIV Infection. Baltimore: John Hopkins Medicine Health Publishing Buissiness Group; 2007. 21. Gładysz A, Gąsiorowski J, Smoliński P. Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS). W: Szczeklik A, (red.). Choroby wewnętrzne. T. II. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2006. 22. Wesolowska M, Szostakowska B, Knysz B, et al. Isolation of Cryptosporidium meleagridis in a HIV-positive female – the first report from Poland. Kuala Lumpur, Malezja: s.n., 2008. 13th ICID. Abstr. 73.013. 23. Nelson KE, Sirisanthana T. Disseminated Penicillinum marneffei infection in a patient with AIDS. NEJM 2001; 344: 1763. 43 W. Rymer i wsp. 24. Ruhnke M. Mucosal and systemic fungal infections in patients with AIDS: prophylaxis and treatment. Drugs 2004; 64: 1163. 25. Ampel NM. Combating oportunistic infections: coccidioidomycosis. Exp Oppin Pharmacother 2004; 5: 255. 26. Calore EE. Bone morrow pathology in AIDS. Pathol Res Pract 2004: 200: 591. 27. Goedert JJ, Coté TR, Virgo P, et al. Spectrum of AIDS-associated malignant disorders. Lancet 1988; 351: 1833–1839. 28. Gazzard B, Clumeck N, d’Arminio-Monforte A, et al. Indicator disease-guided testing for HIV – the next step for Europe? HIV Medicine 2008; 9 (Suppl. 2): 34–40. 29. Mellors JW, Kingsley LA, Rinaldo CR, et al. Quantitation of HIV-1 RNA in plasma predicts outcome after seroconversion. Ann Intern Med 1995; 122: 573–579. 30. O’Brien TR, Blattner WA, Waters D, et al. Serum HIV-1 RNA levels and time to development of AIDS in the Multicenter Hemophilia Cohort Study. JAMA 1996; 276: 105–110. 31. Dolin R, Masur H, Saag MS, (editors). AIDS therapy. II. Elsevier Science, 2003. 32. Pastori C, Weiser B, Barasi C, et al. Long-lasting CCR5 internalization by antibodies in a subset of long-term nonprogressors: a possible protective effect against disease progression. Blood 2006; 107: 4825–4833. 33. Migueles SA, Sabbaghian MS, Shupert WL, et al. HLA B*5701 is highly associated with restriction of virus replication in a subgroup of HIV-infected long term nonprogressors. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 2709–2714. 34. Kanki PJ, Hamel DJ, Sankale JL, et al. Human immunodeficiency virus type 1 subtypes differ in disease progression. J Infect Dis 1999; 179: 68–73. 35. Rubinstein R, Karabus CD, Smuts H, et al. Prevalence of human parvovirus B 19 and TT virus in a group of young haemophiliacs in South Africa. Haemophilia 2000; 6: 595. 44 Rozdział 3 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia mające wpływ na leczenie antyretrowirusowe Małgorzata Zalewska, Brygida Knysz Pojęcie „diagnostyka zakażeń HIV” jest bardzo szerokie i obejmuje rozpoznanie zakażenia, monitorowanie naturalnego przebiegu zakażenia, ocenę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia przeciwretrowirusowego. Pierwsze przypadki zachorowań na AIDS opisano ponad ćwierć wieku temu. Na przestrzeni minionych 25 lat dokonał się ogromny postęp wiedzy na temat zakażenia HIV, który umożliwił opracowanie, a następnie stałe doskonalenie różnorodnych metod diagnostycznych. Poznanie przebiegu zakażenia HIV zarówno u osób nieleczonych, jak i leczonych przeciwretrowirusowo dało podstawy do stworzenia zasad postępowania diagnostycznego i interpretacji uzyskanych wyników. Obecnie dostępnych jest wiele testów, które pozwalają na wykrycie obecności przeciwciał anty-HIV-1, przeciwciał anty-HIV-2, białka wirusowego (p24), materiału genetycznego wirusa (genomowego RNA i prowirusowego cDNA), analizę sekwencji genomu i stwierdzenie obecności mutacji związanych z lekoopornością. Możliwa jest również ocena cech osobniczych zakażonego, w tym stanu układu odpornościowego przez ilościowe oznaczenie limfocytów T CD4+, T CD8+, określenie obecności genów kodujących receptory CXCR4, CCR5, które są wykorzystywane przez HIV-1 przy wnikaniu do komórek gospodarza, obecności genów związanych z reakcją organizmu na podanie określonych leków przeciwretrowirusowych. Rozpoznanie zakażenia Standardem w rozpoznaniu zakażenia HIV jest stwierdzenie obecności przeciwciał anty-HIV. Zasada ta została stworzona w późnych latach 80. ubiegłego stulecia przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz Association of State and Territorial Public Health Laboratory (obecnie APHL) w USA, a następnie przyjęta w innych krajach. Postępowanie polegające na wykryciu przeciwciał anty-HIV w testach przesiewowych i potwierdzenie ich obecności przez najczęściej używany Western blot lub bardzo rzadko stosowaną metodę pośredniej immunofluorescencji (IFA) obowiązuje do dzisiaj w niemal niezmienionej formie. Pierwszy test immunoenzymatyczny (EIA) wykrywający przeciwciała anty-HIV-1 został zatwierdzony w 1985 r. przez Federal Drug Administration (FDA) w USA. Był to test I gene- M. Zalewska, B. Knysz racji, w którym wykorzystano antygeny HIV-1 uzyskane z lizatu wirusa. Swoistość testu była stosunkowo niska (duża częstość wyników fałszywie dodatnich), a wykrycie przeciwciał było możliwe po upływie około 6 tygodni od zakażenia. Od tego czasu testy ulegały zmianom i doskonaleniu, pojawiały się kolejne ich wersje (tzw. generacje) charakteryzujące się coraz lepszymi parametrami czułości i swoistości zarówno analitycznej, jak i diagnostycznej. Głównym celem wprowadzanych zmian było uzyskanie możliwie wczesnego wykrycia zakażenia oraz eliminacja wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Schemat diagnostyczny i interpretacja wyników Szczegółowe zasady prowadzenia diagnostyki zakażenia HIV w Polsce zostały opracowane przez grupę specjalistów powołanych przez Krajowe Centrum ds. AIDS [1]. Ustalono, że badania w kierunku zakażenia HIV mogą zostać wykonane wyłącznie na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza/konsultanta, po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta. Laboratoryjna diagnostyka zakażenia HIV jest przeprowadzana w dwóch próbkach surowicy/osocza (próba 1, próba 2), uzyskanych z jednego pobrania krwi u pacjenta. Jako pierwsze są wykonywane przesiewowe testy immunoenzymatyczne. Dodatnie wyniki testów przesiewowych są weryfikowane przez wykonanie testu potwierdzenia. W osoczu/surowicy (próba 1) wykonywany jest przesiewowy test immunoenzymatyczny. Ujemny wynik przesiewowego testu EIA nie wymaga weryfikacji laboratoryjnej i jest przekazywany lekarzowi/konsultantowi, który skierował pacjenta na badania. W uzasadnionych przypadkach (np. badanie wykonane w czasie „okienka serologicznego”) lekarz powinien rozważyć wykonanie dodatkowych testów (np. HIV RNA, HIV DNA) i powtórzyć przesiewowe testy serologiczne po upływie co najmniej 2 tygodni. Dodatni wynik przesiewowego testu EIA uzyskany w próbie 1 wymaga powtórzenia badania metodą EIA w próbie 2. Jeśli wynik uzyskany w drugim badaniu przesiewowym jest ujemny, należy ponownie pobrać krew do badań i powtórzyć diagnostykę. W przypadku powtórnego uzyskania wyniku dodatniego w teście przesiewowym konieczne jest wykonanie testu potwierdzenia. Stwierdzenie dodatnich wyników w trzech wykonanych oznaczeniach (w dwóch badaniach przesiewowych oraz w teście potwierdzenia) świadczy o obecności przeciwciał anty-HIV. Jeśli w dwóch testach przesiewowych uzyskano wyniki dodatnie, a w teście potwierdzenia wynik nierozstrzygnięty (wątpliwy) lub ujemny – wynik postępowania diagnostycznego pozostaje nierozstrzygnięty. Wszelkie rozbieżności między wynikami przeprowadzonych badań muszą być interpretowane ze szczególną ostrożnością. W takim przypadku lekarz powinien rozważyć wykonanie dodatkowych badań wirusologicznych (np. HIV RNA, HIV DNA) oraz powtórzyć diagnostykę serologiczną (rozpoczynając od testu przesiewowego) po upływie co najmniej 2 tygodni. 46 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... Jeżeli w badaniu przesiewowym wykonanym testem EIA czwartej generacji (możliwość wykrycia anty-HIV i/lub HIV Ag) uzyskano wynik dodatni, natomiast w teście potwierdzenia wynik ujemny, nie można wykluczyć, iż badanie zostało przeprowadzone w czasie trwania „okienka serologicznego”. Natychmiastowe wykonanie badań wirusologicznych stwarza w tym przypadku szansę rozpoznania zakażenia pierwotnego (przed serokonwersją). Testy serologiczne powinny zostać powtórzone po upływie co najmniej 2 tygodni. Zasady obowiązujące przy rozpoznaniu zakażenia HIV w Europie zostały zawarte w „2008 European Guidelines on HIV Testing” [2]. Zgodnie z nimi, ostatecznej interpretacji wyników dokonuje lekarz lub konsultant, który zlecił badania i jest odpowiedzialny za doprowadzenie diagnostyki do ostatecznego rezultatu. Osoba ta musi być zaznajomiona z terminologią laboratoryjną (czułość, swoistość, dodatnia i ujemna wartość prognostyczna testów), znać obowiązujący algorytm testowania, rodzaj użytych testów przesiewowych (III czy IV generacji) i potwierdzających. Rozpoznanie zakażenia HIV wymaga dokonania wnikliwej analizy wyników wszystkich zleconych badań (przesiewowych, potwierdzenia, w tym także molekularnych, np. HIV RNA) oraz informacji uzyskanych w czasie szczegółowego wywiadu przeprowadzonego w trakcie konsultacji przed testem. W związku z ustaleniem, że diagnostyka zakażenia HIV w Polsce jest prowadzona w próbach surowicy/osocza uzyskanych z jednego pobrania krwi od pacjenta, w przypadku otrzymania dodatnich wyników testów diagnostycznych lekarz/ /konsultant ma obowiązek zlecenia ponownego pobrania krwi i wykonania testu przesiewowego (EIA) przed ostatecznym rozpoznaniem zakażenia HIV. Ma to na celu potwierdzenie właściwej identyfikacji pacjenta oraz wyeliminowanie ewentualnych błędów technicznych, które mogły powstać w czasie pobrania krwi lub wykonywania badań. Pacjent może otrzymać ostateczny wynik diagnostyki: ujemny wynik testu przesiewowego z ewentualnym zaleceniem powtórzenia badania lub dodatni wynik testu potwierdzenia ze wskazaniem najbliższej placówki zajmującej się leczeniem osób z HIV i chorych na AIDS. Schemat diagnostyczny przyjęty w Polsce jest stosunkowo prosty, bowiem ogranicza się do wykorzystania dwóch różnych testów wykonanych w próbach uzyskanych z jednego pobrania krwi u pacjenta. Zaletą prostego algorytmu jest stosunkowo tania i szybka diagnostyka, natomiast jego wadą jest możliwość powstawania błędów wynikających np. ze złej identyfikacji pacjenta czy pomylenia prób – szczególnie w sytuacji, kiedy nie jest przestrzegany obowiązek ponownego pobrania krwi i powtórzenia badań przesiewowych przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Warto także zwrócić uwagę na sposób dokumentowania diagnostyki. Lekarz/ /konsultant powinien dysponować wynikami wszystkich przeprowadzonych badań, tymczasem często otrzymuje on jedynie wynik testu potwierdzenia. Laboratoria wykonujące testy przesiewowe nie przekazują rezultatów badań lekarzowi. Prawdopodobnie ma to związek z mylną interpretacją zasady, że nie można wydawać 47 M. Zalewska, B. Knysz pacjentowi dodatnich wyników testów przesiewowych. Zalecenia opisujące postępowanie diagnostyczne w Polsce nie są w tym względzie wystarczająco szczegółowe i wymagają aktualizacji. Lekarz, który dokonuje ostatecznej interpretacji wyników lub podejmuje decyzję o ewentualnym powtórzeniu czy uzupełnieniu diagnostyki, musi znać rodzaj użytego testu przesiewowego (III czy IV generacji), wartości odczytów dla prób badanych i punktu odcięcia oraz oczywiście wynik testu potwierdzenia. Poważnym błędem jest także zlecanie wykonania testu potwierdzenia z pominięciem testów przesiewowych. Diagnostykę w kierunku zakażenia HIV zawsze rozpoczyna się od wykonania testów przesiewowych (niezależnie czy prowadzona jest po raz pierwszy czy też powtarzana), a test potwierdzenia nie może być zlecany jako pierwszy i jedyny. W wielu krajach stosowane są inne, często bardziej złożone algorytmy diagnostyczne, w których wykorzystywane są trzy różne testy, a test potwierdzenia wykonywany jest z nowego pobrania krwi od pacjenta. Postępowanie takie jest bardziej skomplikowane i może wydłużać czas trwania diagnostyki, jednocześnie jednak ułatwia wykrycie i eliminację ewentualnych błędów. Zalecenia diagnostyczne obowiązujące w Polsce zostały opracowane w 2002 r., dlatego wydaje się, że istnieje potrzeba dokonania oceny skuteczności dotychczasowego schematu testowania i podjęcia prac nad jego aktualizacją. Testy diagnostyczne Testy przesiewowe Obecnie w badaniach przesiewowych stosowane są testy immunoenzymatyczne (EIA) III i IV generacji. Przy opracowaniu większości z nich uwzględniono odkrycie genetycznego zróżnicowania HIV, co oznacza, że możliwe jest wykrycie zakażenia HIV-1, HIV-2 oraz HIV-1 grupy O. Konstrukcja testów III generacji pozwala na stwierdzenie obecności przeciwciał anty-HIV klasy IgG oraz dodatkowo klasy IgM i dzięki temu na skrócenie „okienka serologicznego” do około 4 tygodni. W testach IV generacji oprócz przeciwciał można też oznaczyć obecność białka wirusowego (p24), co pozwala na dalsze ograniczenie „okienka serologicznego” do 2–3 tygodni. Nowa wersja tych testów umożliwia rozróżnienie reaktywności związanej z obecnością przeciwciał od tej pochodzącej od antygenu p24. Współczesne testy IV generacji charakteryzuje bardzo wysoka czułość (99,78–100%) oraz swoistość (99,5–99,93%). Materiałem do badań w testach immunoenzymatycznych jest osocze lub surowica. W europejskich rekomendacjach z 2008 r. dotyczących testowania zalecane jest używanie testów IV generacji, które pozwalają na wykrycie zakażeń HIV-1, HIV-2 oraz HIV-1 grupy O. 48 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... Testy potwierdzenia Zgodnie z powszechnie obowiązującymi zasadami dodatnie wyniki testów przesiewowych należy zweryfikować za pomocą tzw. testów potwierdzenia, które wykrywają nie tylko obecność, ale i rodzaj przeciwciał anty-HIV. Najczęściej stosowane są testy Western blot, w których wykorzystuje się białka HIV-1 uzyskane z lizatu wirusa oraz LIA (line immunoassay) zawierające syntetyczne polipeptydy i/lub rekombinowane białka wirusowe. W testach LIA oraz nowych wersjach Western blot znajdują się również białka otoczki HIV-2 (gp36, sgp 105), co umożliwia rozpoznanie zakażenia HIV-2. Na paskach testowych umieszczone są antygeny kodowane przez trzy główne regiony genomu wirusa: rdzeniowy, polimerazy oraz otoczki. Interpretacja wyników testów potwierdzenia dokonywana jest na podstawie ściśle określonej zasady. Obecność przeciwciał dla co najmniej dwóch białek wirusowych, które są produktem genów env (otoczki) i/lub gag (rdzenia), oznacza wynik dodatni – przy czym niezbędnym kryterium jest obecność przeciwciał przeciwko białkom otoczki. W przypadku braku reakcji z antygenami HIV wynik opisywany jest jako ujemny. Jeżeli reakcja na pasku nie spełnia zasad ustalonych dla rezultatów ujemnych i dodatnich – wynik uznaje się za nierozstrzygnięty. Testy potwierdzenia umożliwiają wykrycie przeciwciał anty-HIV w klasie IgG i dlatego ich czułość diagnostyczna jest niższa w porównaniu z testami III, a szczególnie IV generacji. Z tego powodu we wczesnej fazie zakażenia dodatnie wyniki testów przesiewowych nie zawsze mogą zostać zweryfikowane testami potwierdzenia Western blot lub LIA. W takiej sytuacji stwierdzenie obecności HIV RNA (lub p24) w dwóch niezależnych badaniach upoważnia do rozpoznania pierwotnego zakażenia, jednak nawet wtedy diagnostyka serologiczna w kierunku obecności przeciwciał musi zostać powtórzona po upływie co najmniej 2 tygodni. Testy potwierdzenia (WB, LIA) nie mogą być zlecane w diagnostyce zakażenia HIV jako pierwsze i jedyne. Materiałem do badań w testach potwierdzenia jest osocze lub surowica. W europejskich rekomendacjach zaleca się stosowanie testów Western blot lub LIA, które pozawalają na wykrycie przeciwciał przeciwko białkom HIV-1 i HIV-2. Testy genetyczne (HIV RNA, HIV DNA) Metody biologii molekularnej umożliwiają wykrycie wirusowego RNA (HIV-1 RNA) obecnego w wirionach, a także prowirusowego komplementarnego DNA (HIV-1 cDNA) zintegrowanego z genomem zakażonych komórek gospodarza. Teoretycznie HIV-1 RNA obecny jest w krwi po kilkunastu godzinach od zakażenia, jednak w praktyce nie poleca się wykonywania badania przed upływem około 7–10 dni. Stwierdzenie materiału genetycznego wirusa pozwala na rozpoznanie zakażenia wkrótce po kontakcie z materiałem zakaźnym, kiedy nie jest jeszcze obecny antygen p24 i przeciwciała anty-HIV. Badania te mogą być też wykorzystane w rozstrzyganiu wątpliwości powstałych przy interpretacji wyników testów przesiewowych i po49 M. Zalewska, B. Knysz twierdzenia – szczególnie w przypadku zakażenia pierwotnego. Obecność HIV-1 cDNA oznaczana jest w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej (PBMC), jednak obecnie metoda ta jest stosowana rzadko z powodu zbyt niskiej czułości (wynik ujemny nie wyklucza zakażenia). Obecność HIV-1 RNA oznacza się w osoczu lub surowicy krwi. W praktyce, w procesie rozpoznania zakażenia u osób dorosłych badania molekularne wykorzystywane są sporadycznie. Prawdopodobnie jest to związane z dość wysokimi kosztami badań, niewielką liczbą pracowni, które wykonują oznaczenia oraz dość długim czasem od ponownego pobrania krwi od pacjenta do uzyskania wyniku. Wątpliwości diagnostyczne są zazwyczaj rozstrzygane przez powtórne przeprowadzenie standardowych testów serologicznych w późniejszym terminie, czyli już po dokonaniu się serokonwersji. Zalecenia europejskie z 2008 r. dotyczące stosowania badań molekularnych w rozpoznaniu zakażenia HIV-1 są bardzo ostrożne [2]. Uważa się, że w przypadku diagnostyki zakażenia pierwotnego metody genetyczne mają jedynie niewielką przewagę nad testami serologicznymi IV generacji. Dopuszcza się ich stosowanie, jednak z zastrzeżeniem, że zostały opracowane do monitorowania poziomu wiremii, a nie do rozpoznawania zakażenia, są obarczone możliwością wystąpienia wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Stwierdzenie niskiej wiremii (poniżej 5000 kopii/ml) powinno być interpretowane ze szczególną ostrożnością, a wynik uznany za dodatni dopiero po powtórzeniu badania. Testy molekularne znajdują się natomiast w standardzie rozpoznania zakażenia u dzieci urodzonych przez matki HIV-dodatnie. Przeciwciała pochodzące od matki mogą utrzymywać się aż do 18. miesiąca życia dziecka, dlatego diagnostyka serologiczna nie znajduje w tym przypadku zastosowania. Potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia wymaga przeprowadzenia hodowli PBMC izolowanych z krwi dziecka w warunkach stymulacji fitochemaglutyniną i IL-2. Po 10 dniach hodowli oznacza się obecność prowirusowego HIV-1 cDNA w lizacie komórek, HIV-1 RNA w płynie hodowlanym oraz antygenu p24 w nadsączu hodowli. Badania te powinny zostać wykonane w ciągu pierwszych 5 dni po urodzeniu dziecka, a następnie w 3. i 5. miesiącu życia. Materiałem do badań jest krew pełna pobrana na antykoagulant. Do czasu rozpoczęcia badania (nie dłużej niż 24 godziny) krew powinna być przechowywana w temperaturze pokojowej. Z powodu długiego czasu trwania hodowli (10–14 dni) technika ta nie znajduje zastosowania w przypadku zakażenia pierwotnego. Badania molekularne są wykonywane na podstawie technologii NAAT (nucleic acid amplification technologies), które polegają na powieleniu wybranej, charakterystycznej dla HIV-1 sekwencji genomu. Do tej grupy metod należą: PCR (polymerase chain reaction), NASBA (nucleic acid sequence-based amplification), TMA (transcription mediated amplification). Znacznie mniej popularna, chociaż również stosowana, jest technologia rozgałęzionego DNA (bDNA-branched DNA) polegająca na wzmocnieniu sygnału detekcyjnego. Metodą, która jest najczęściej wykorzystywana do oznaczania obecności kwasów nukleinowych, jest PCR (reakcja łań50 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... cuchowa polimerazy). Jej podstawą jest amplifikacja fragmentu genomu w odpowiednich warunkach reakcyjnych z zastosowaniem polimerazy DNA odpornej na wysoką temperaturę oraz pary primerów. Proces jest cykliczny, a każdy cykl składa się z trzech etapów przebiegających w różnych temperaturach: denaturacji dwuniciowego DNA, przyłączenia primerów, syntezy nici potomnych przez wydłużanie primerów. Zazwyczaj przeprowadzanych jest około 30 cykli i teoretycznie w każdym z nich następuje podwojenie liczby namnożonych fragmentów DNA. W praktyce, z powodu stopniowego spadku aktywności polimerazy i hamowania reakcji przez powstający produkt, wydajność procesu jest niższa. Przy oznaczaniu obecności HIV-1 RNA należy na wstępie przeprowadzić reakcję odwrotnej transkrypcji, czyli przepisania wirusowego RNA na komplementarny DNA. W ostatnich latach coraz większą popularność zyskuje modyfikacja metody PCR zwana „real-time PCR”, czyli tzw. PCR w czasie rzeczywistym, w której powstający produkt reakcji oznaczany jest po każdym kolejnym cyklu, a nie jedynie po zakończeniu procesu amplifikacji, jak dzieje się to w metodzie klasycznej. Szybkie testy Pojęciem „szybkie testy” określa się łatwe w wykonaniu testy pozwalające na wykrycie przeciwciał anty-HIV w bardzo krótkim czasie (3–30 minut) bez konieczności użycia jakiejkolwiek aparatury. W zależności od testu, materiałem do badań może być: ślina, osocze, surowica, krew pełna. Kilka takich testów uzyskało aprobatę FDA do stosowania w diagnostyce zakażeń HIV w USA. Są to m.in.: OraQuick Advance rapid HIV-1/2 Antibody Test (OraSure Technologies), Reveal G-2 Rapid HiV-1 Antibody test (MedMira), Uni-Gold Recombigen HIV test (Trinity BioTech), Multispot HIV-1/HIV-2 Rapid test (Bio-Rad Laboratories) [3]. Większość z nich pozwala na wykrycie przeciwciał anty-HIV-1 i anty-HIV-2. Dodatnie wyniki badań muszą zostać zweryfikowane zgodnie z obowiązującym standardem diagnostycznym. W USA testy te są powszechnie stosowane, w tym na obszarach o wysokiej częstości zakażeń HIV, w grupach osób podejmujących ryzykowne zachowania, wśród ciężarnych i rodzących kobiet, które nie były wcześniej badane oraz w miejscach, gdzie nie jest możliwe wykonanie testów EIA. Zalecenia europejskie zawarte w „2008 European Guidelines on HIV Testing” określają, że wszystkie ośrodki, które wykonują „szybkie testy” muszą przestrzegać tych samych zasad kontroli jakości, które obowiązują w laboratoriach (posiadać standardowe procedury postępowania – SOP, prowadzić kontrolę wewnętrzną, brać udział w zewnętrznych programach kontrolnych itp.). W Polsce „szybkie testy” właściwie nie są wykonywane. Zalecenia dotyczące ich wykorzystania znalazły się w dokumencie Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie perinatalnej transmisji HIV, gdzie zapisano: „kobietom, które zgłaszają się do porodu bez wyniku badania w kierunku HIV należy zaproponować wykonanie testu ekspresowego (rapid test) przed 51 M. Zalewska, B. Knysz przyjęciem na salę porodową. Dotyczy to szczególnie kobiet nieobjętych uprzednio opieką przedporodową oraz tych, które uprzednio nie zgodziły się na wykonanie badania” [4]. W dokumencie nie podano jednak żadnych szczegółów proceduralnych regulujących wykonywanie badań. Prawdopodobnie „szybkie testy” są również przeprowadzane w nagłych sytuacjach na niektórych oddziałach zabiegowych, ratunkowych. Oficjalne włączenie „szybkich testów” do diagnostyki zakażeń HIV może przynieść wymierne korzyści, takie jak zwiększenie dostępności badań i liczby przebadanych osób, jednak musi być poprzedzone stworzeniem szczegółowych zaleceń określających tryb ich stosowania, w tym m.in.: konieczność uzyskania zgody pacjenta, cel przeprowadzania badań, miejsce wykonania, rodzaj testu, badany materiał, sposób dokumentowania badań, sposób informowania pacjenta o wyniku, dalsze postępowanie diagnostyczne w przypadku wyniku dodatniego itp. Istotnym ograniczeniem obecnie dostępnych „szybkich testów” jest brak możliwości wykrycia antygenu p24, co może skutkować fałszywie ujemnymi wynikami w przypadku zakażenia pierwotnego lub zaawansowanego stadium AIDS. W „2008 European Guideline on HIV Testing” zaleca się, aby materiał inny niż krew (ślina, mocz) używać jedynie w wyjątkowych sytuacjach, np. w badaniach dzieci czy osób obawiających się pobrań, ponieważ ze względu na większą zmienność może on powodować obniżenie czułości testów. Należy przypomnieć, że żaden test do tzw. domowej diagnostyki (samodzielnego wykonania przez pacjenta) nie został zatwierdzony przez FDA i nie może być oficjalnie sprzedawany. Zasada ta obowiązuje również w Polsce. Rozpoznanie zakażenia – perspektywy Wiele argumentów przemawia za koniecznością uaktualnienia schematu postępowania przy rozpoznaniu zakażenia HIV. Testy potwierdzenia (Western blot, LIA, IFA) charakteryzuje obecnie niższa czułość w porównaniu z nowymi testami przesiewowymi – szczególnie w przypadku zakażenia pierwotnego. Są one stosunkowo drogie, a ich wykonanie wymaga dużo czasu i doświadczenia. Problem stanowi także występowanie wyników nierozstrzygniętych (wątpliwych), które powodują konieczność przeprowadzania badań ponownie i w rezultacie zwiększenie kosztów i przedłużenie diagnostyki. W ostatnich latach opracowano wiele nowych testów immunoenzymatycznych III i IV generacji, tzw. szybkie testy, możliwe jest także wykrycie materiału genetycznego metodą amplifikacji kwasów nukleinowych. Część z tych metod nie jest uwzględniona w obowiązujących obecnie algorytmach testowania. W 2006 r. w USA HIV Steering Committee powołał dwie wielodyscyplinarne grupy robocze, których zadaniem jest dokonanie aktualizacji algorytmów testowania [5]. Głównym celem stworzenia nowych schematów diagnostycznych, opartych na kombinacji testów EIA, „szybkich testów”, metod amplifikacji kwasów 52 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... nukleinowych, jest: wcześniejsze wykrycie zakażenia, obniżenie kosztów diagnostyki, wykrycie i potwierdzenie zakażenia HIV-2, eliminacja wyników fałszywie dodatnich, fałszywie ujemnych i nierozstrzygniętych, skrócenie czasu trwania diagnostyki, zwiększenie liczby osób badanych i odbierających wyniki. Ograniczenie szerzenia się epidemii może zostać również osiągnięte przez odpowiednie rozwiązania organizacyjne, które zwiększają dostępność i efektywność testowania. Działania takie podjęto w USA, gdzie kilka lat temu został opracowany i wprowadzony program przewidujący oferowanie pacjentom testów anty-HIV w ramach wizyty lekarskiej zarówno w lecznictwie otwartym, jak i zamkniętym. Monitorowanie przebiegu zakażenia HIV i leczenia W naturalnym przebiegu zakażenia HIV wyróżnia się trzy okresy: zakażenie pierwotne, utajone i objawowe. W czasie zakażenia pierwotnego występuje bardzo szybka replikacja HIV, której towarzyszy wysoka wiremia (HIV RNA), obecność wolnego białka p24, a w zakażonych komórkach znajduje się prowirusowy DNA. Obserwuje się też spadek liczby limfocytów T CD4+. W kolejnej fazie następuje obniżenie szybkości replikacji i w związku z tym także stężenia HIV RNA. U większości pacjentów dochodzi do względnej stabilizacji wartości wiremii, która utrzymuje się na podobnym poziomie do końca bezobjawowej fazy zakażenia (ok. 10 lat). Po przejściowym wzroście liczby limfocytów T CD4+ w okresie serokonwersji obserwuje się następnie ich powolny spadek, a białko p24 występuje głównie w kompleksach immunologicznych. Fazę objawową charakteryzuje wzrost stężenia HIV RNA, ponowne pojawienie się wolnego antygenu p24 oraz niska liczba limfocytów T CD4+. Bardzo ważne znaczenie w diagnostyce pacjentów zakażonych HIV, szczególnie w procesie kwalifikowania do leczenia przeciwretrowisrusowego i następnie w ocenie skuteczności terapii, mają badania wirusologiczne, czyli ilościowe oznaczanie HIV-1 RNA, oraz immunologiczne, czyli poziom limfocytów T CD4+ i T CD8+. Wiremia HIV-1 oraz poziom limfocytów T CD4+ są to niezależne parametry, które umożliwiają prognozowanie klinicznego rozwoju choroby [6–8]. Zazwyczaj, im wyższe jest stężenie HIV-1 RNA, tym większe ryzyko obniżenia liczby T CD4+ oraz wystąpienia objawów związanych z rozwojem AIDS. Limfocyty cytotoksyczne T CD8+, które mają duże znaczenie w kontroli replikacji HIV-1, są oznaczane w wielu ośrodkach zajmujących się pacjentami, jednak badanie to nie znajduje się w standardzie diagnostycznym. Badania wirusologiczne (HIV-1 RNA) Wiremię HIV-1 należy oznaczać przy zastosowaniu testów komercyjnych przeznaczonych do diagnostyki in vitro (IVD) o podanych przez producenta parametrach diagnostycznych i analitycznych. Czułość analityczna testów stosowanych 53 M. Zalewska, B. Knysz w diagnostyce zakażenia HIV-1 powinna wynosić przynajmniej 40–50 kopii/ml. Wiremia HIV-1 jest zazwyczaj wyrażana w kopiach/ml lub IU/ml. Porównanie wyników uzyskiwanych w testach różnych producentów może być trudne ze względu na różnie zdefiniowane jednostki, dlatego nie zaleca się zmiany metody badań w trakcie monitorowania przebiegu zakażenia i leczenia. Należy pamiętać, że na jakość wyników testów molekularnych duży wpływ mają tzw. czynniki przedanalityczne, czyli sposób pobrania krwi, przygotowania materiału do badania, a także warunki przechowania i transportu próbki. U pacjentów, którzy nie są leczeni przeciwretrowirusowo, wiremia HIV-1 powinna być oznaczana co 3–4 miesiące, jednak w praktyce, głównie z powodu wysokich kosztów, badania wykonywane są w większych odstępach czasowych. Po rozpoczęciu leczenia obserwuje się początkowo szybki (3–6 tygodni), a następnie stopniowy spadek HIV-1 RNA. O skuteczności terapii świadczy obniżenie wiremii HIV-1 około 1,5–2,0 log w ciągu pierwszych 4 tygodni, osiągnięcie wartości poniżej 400 kopii/ml po 12 tygodniach oraz poniżej 50 kopii/ml po 24 tygodniach. Wiremia powinna być oznaczana co 4 tygodnie do momentu, kiedy stanie się niewykrywalna testem o czułości 40–50 kopii/ml, a następnie co 3–4 miesiące. W Polsce wiremia HIV-1 kontrolowana jest dwa razy w roku. Za niepowodzenie wirusologiczne leczenia uważa się wzrost wiremii do poziomu powyżej 1000 kopii/ml po początkowym obniżeniu poniżej granicy detekcji. Materiałem do badań jest osocze uzyskane z krwi pobranej na K3EDTA. Badania immunologiczne (limfocyty T CD4+) Liczba i odsetek limfocytów T CD4+, które obrazują stan układu odpornościowego, powinny być systematycznie kontrolowane w trakcie monitorowania przebiegu zakażenia i leczenia. Spadek liczby T CD4+ świadczy o postępie zakażenia HIV, natomiast wzrost dowodzi skuteczności terapii. Limfocyty oznaczane są za pomocą przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko receptorowi CD4+, który znajduje się na powierzchni komórek. Odczyt dokonywany jest przy wykorzystaniu techniki cytometrii przepływowej. Wynik wyrażany jest w wartościach bezwzględnych, czyli liczbie T CD4+ w mikrolitrze (µl) krwi obwodowej lub jako odsetek T CD4+ w stosunku do całkowitej liczby limfocytów. Interpretacja wyników badań musi uwzględniać: zmienność związaną z metodą laboratoryjną, występowanie różnic dobowych i sezonowych w liczbie limfocytów, a także wahania spowodowane zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi, stosowanymi lekami, ciążą, stresem, wysiłkiem fizycznym. Stwierdzono, że po spadku liczby T CD4+ do około 200 kom/µl ryzyko wystąpienia AIDS w ciągu roku przekracza 20%. W wyniku skutecznego leczenia następuje wzrost liczby T CD4+, który początkowo jest szybki (3–4 miesiące), a następnie stopniowy. Oznaczanie limfocytów powinno być wykonywane regularnie co 3–4 miesiące, a w przypadku, kiedy liczba T CD4+ jest 54 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... wyższa od 500 kom/µl – co 6 miesięcy. Za niepowodzenie immunologiczne leczenia uważa się brak wzrostu liczby T CD4+. Materiałem do badań jest krew pełna pobrana na antykoagulant (np. K3EDTA). Kwalifikacja do leczenia przeciwretrowirusowego W procesie kwalifikacji do terapii przeciwretrowirusowej coraz częściej wykorzystywane są badania pozwalające na określenie populacji pacjentów, u których z dużym prawdopodobieństwem mogą wystąpić efekty uboczne stosowania konkretnego leku. Wykorzystano tu obserwacje potwierdzające związek pewnych genów ze zwiększoną częstością zjawisk niepożądanych (patrz Badania farmakogenetyczne, s. 58). Diagnostyka zakażonych HIV-1 uzupełniana jest również o testy, które umożliwiają wyłonienie pacjentów, u których skuteczność leku będzie najwyższa. Dzieje się tak z marawirokiem (Celsentri) należącym do grupy tzw. inhibitorów wejścia. Związek ten blokuje białko CCR5, które jest koreceptorem w procesie przyłączania i wnikania HIV-1 do komórek [9, 10]. Cząsteczki HIV-1 mogą także wykorzystywać koreceptor CXCR4, dlatego przed zastosowaniem leku należy określić tropizm wirusa. Marawirok powinien być stosowany u pacjentów zakażonych HIV-1 o tropizmie CCR5, natomiast nie będzie skuteczny w przypadku HIV-1 o tropizmie CXCR4 lub mieszanym. Lek należy podać wkrótce po wykonaniu testu, ponieważ u osób zakażonych tropizm wirusa może ulegać zmianom. Badania wykonywane są testami fenotypowymi z wykorzystaniem technik molekularnych. Rekombinowanymi cząsteczkami wirusa, które zawierają kompletny gen powierzchniowy izolowany z badanej populacji HIV-1, zakaża się laboratoryjne linie komórkowe limfocytów T CD4+ o tropizmie CCR5 oraz o tropizmie CXCR4. Analiza wzrostu linii potomnych w obecności i nieobecności leku (inhibitora koreceptora) pozwala na określenie tropizmu badanego wirusa. Test może być wykonany, jeśli wiremia jest wyższa od 1000 kopii/ml. Obserwacja zmian w tropizmie wirusa jest przydatna również w trakcie monitorowania przebiegu zakażenia i skuteczności prowadzonej terapii. Oporność na leki Jedną z głównych przyczyn niepowodzenia terapii antyretrowirusowej jest powstawanie wariantów HIV-1 opornych na leki. Procesowi temu sprzyja duża dynamika replikacyjna wirusa oraz wysoka częstość występowania błędów podczas odwrotnej transkrypcji. Ocenia się, że w bezobjawowej fazie zakażenia zachodzi od 500 do 50 000 cykli replikacyjnych, dlatego każdego dnia może powstawać około 1010 nowych cząstek wirusowych. Stwarza to korzystne warunki dla pojawiania się nowych, zmutowanych wariantów HIV-1. Mutacje mogą prowadzić do 55 M. Zalewska, B. Knysz zmian w białkach wirusowych, w wyniku których nie są one hamowane przez leki ARV. Jeśli zjawiska te zachodzą w trakcie terapii HAART, następuje selekcja szczepów wirusa opornych na stosowane leki. Badania oceniające oporność HIV-1 na leki powinny być wykonywane w momencie rozpoznania zakażenia lub przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów nieleczonych, u pacjentów z niepowodzeniem leczenia, u ciężarnych kobiet przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie terapii – w przypadku wykrywalnej wiremii HIV-1, w czasie profilaktyki poekspozycyjnej u osoby, która może być źródłem zakażenia (niezależnie od rozpoczęcia PEP) [8, 11]. Określenie lekooporności ułatwia optymalizację terapii przez dobór najlepszej konfiguracji leków przeciwretrowirusowych, zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i w przypadku konieczności dokonania zamian po stwierdzeniu niepowodzenia dotychczasowego postępowania. Do badania obecności mutantów opornych na leki przeciwretrowirusowe wykorzystywane są dwie techniki: genotypowanie i fenotypowanie. Interpretacja wyników testów genotypowych i fenotypowych jest trudna i wymaga dużego doświadczenia lekarza, który musi dokonać ich oceny z uwzględnieniem pełnej historii leczenia pacjenta. Wyniki są najbardziej wiarygodne, jeśli badania wykonano jeszcze w trakcie nieskutecznej terapii lub w ciągu 4 tygodni od jej zakończenia. Brak genotypowych i fenotypowych oznak oporności nie musi oznaczać pełnej wrażliwości na dany lek, ponieważ testy mogą wykryć tylko te warianty wirusa, które stanowią ponad 10–15% całej populacji. Wyniki badań umożliwiają identyfikację leków, na które powstała oporność, nie mogą natomiast wskazać leków, które na pewno będą skuteczne. Uważa się, że testy genotypowe są bardziej przydatne w diagnostyce pacjentów wcześniej nieleczonych, natomiast u osób leczonych HAART zaleca się przeprowadzanie badań fenotypowych. W niektórych sytuacjach, szczególnie u pacjentów, którzy byli leczeni kilkoma schematami, przy zastosowaniu wielu leków, uzasadnione jest jednoczesne wykonanie badań genotypowych i fenotypowych. W testach genotypowych można wykryć wczesne mutacje, które nie mają jeszcze odbicia w odpowiedzi fenotypowej. Z kolei testy fenotypowe obrazują obniżenie lub utratę skuteczności leku, spowodowaną wzajemnym oddziaływaniem mutacji, których obecność nie zawsze jest wiązana z opornością. Testy genotypowe Oznaczanie oporności przez testy genotypowe polega na poszukiwaniu w genomie HIV-1 mutacji, których obecność prowadzi do obniżenia lub utraty wrażliwości na leki. Jest to pośredni sposób oceny oporności. Należy pamiętać, że mogą nie zostać wykryte mutacje wyselekcjonowane pod presją leków stosowanych w przeszłości. Analizę genotypową można przeprowadzić na podstawie dwóch metod: hybrydyzacji lub sekwencjonowania. W metodzie hybrydyzacji produkt uzyskany w wyniku odwrotnej transkrypcji i amplifikacji fragmentów genomu HIV-1 56 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... nanoszony jest na paski testowe, na których znajdują się polinukleotydowe sondy charakterystyczne dla oznaczanych mutacji. Obraz reaktywności na pasku podlega następnie ocenie i interpretacji. Pozwala to na identyfikację mutacji obecnych w badanym materiale i określeniu związanej z nimi oporności na leki. Technika hybrydyzacji jest obecnie wypierana przez sekwencjonowanie, które dostarcza większej liczby informacji, pozawala na identyfikację nowych mutacji i określenie podtypu wirusa. W metodzie sekwencjonowania dokonywana jest analiza składu nukleotydowego produktu amplifikacji. Sekwencja badanego DNA jest porównywana z sekwencją dzikiego szczepu HIV-1. Analiza danych przeprowadzana jest za pomocą programu komputerowego, który ocenia związek między stwierdzonymi mutacjami a opornością na leki. Wyniki wydawane są w postaci zestawienia wykrytych mutacji oraz interpretacji, która określa prawdopodobną wrażliwość, oporność lub możliwą oporność na konkretne leki antyretrowirusowe. Oznaczona kolejność nukleotydów może być wykorzystana do przeprowadzenia niezależnej oceny przy zastosowaniu baz danych dostępnych na stronach internetowych. Materiałem do badań genotypowych jest krew pełna pobrana na K3EDTA. Test może być wykonany, jeśli wiremia HIV-1 jest wyższa od 1000 kopii/ml. Testy fenotypowe Testy fenotypowe umożliwiają bezpośrednią ocenę oporności na leki. Dokonuje się w nich pomiaru zdolności replikacyjnej HIV-1 w hodowli zakażonych komórek oraz w obecności różnych stężeń leków przeciwretrowirusowych. Rezultaty testów fenotypowych uwzględniają efekt oddziaływania wszystkich mutacji obecnych w badanym materiale. Wyniki wyrażane są jako wielokrotność zmiany IC szczepu zmutowanego w stosunku do IC szczepu dzikiego (wrażliwego na leki szczepu referencyjnego). Iloraz ten to tzw. wskaźnik oporności. Wartość IC odpowiada stężeniu leku niezbędnemu do zahamowania replikacji in vitro o 50% lub 95%. Wzrost wartości IC badanego izolatu w porównaniu do IC szczepu referencyjnego oznacza obniżenie wrażliwości na leki. Ostateczna interpretacja wyników fenotypowania jest dokonywana przez porównanie wskaźników oporności badanego izolatu z wartościami odniesienia przyjętymi dla konkretnej metody badawczej. Pozwala to na ocenę prawdopodobnej wrażliwości lub oporności HIV-1 na testowane leki. Testy fenotypowe są skomplikowane metodycznie, kosztowne i czasochłonne (2–3 tygodnie). Bezpieczeństwo stosowania leków Terapia cART obarczona jest stosunkowo wysokim ryzykiem działań niepożądanych, których przyczyny są złożone i nie zawsze znane. Skuteczne leczenie jest obecnie prowadzone przez wiele lat, za pomocą wielu leków z różnych grup, dla57 M. Zalewska, B. Knysz tego tak ważne jest monitorowanie wystąpienia ewentualnych skutków ubocznych. Wiadomo, że leki przeciwretrowirusowe, a szczególnie nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, mogą powodować poważne następstwa, takie jak: kwasica mleczanowa, uszkodzenie szpiku, zapalenie trzustki, zaburzenia dystrybucji tkanki tłuszczowej, stłuszczenie wątroby, polineuropatia. Bezpieczeństwo stosowania HAART oceniane jest na podstawie wyników systematycznie przeprowadzanych standardowych testów laboratoryjnych kontrolujących funkcję wątroby, nerek, trzustki, parametry gospodarki lipidowej, morfologię krwi itp. Badania te obrazują jednak skutki, a nie przyczyny działań niepożądanych, których podłożem w wielu przypadkach jest toksyczne oddziaływanie leków na mitochondria. Stopień toksyczności możemy ocenić testami wykrywającymi uszkodzenia mitochondrialnego DNA (mtDNA), przez pomiar aktywności enzymów mitochondrialnych lub zmian ilościowych mtDNA w stosunku do DNA jądrowego. Na podstawie badań przeprowadzonych w dużych grupach pacjentów zaobserwowano zjawisko spadku ilości mitochondrialnego DNA w trakcie cART z zastosowaniem leków z grupy NRTI [12]. Stwierdzono również, że obniżenie ilości mtDNA może wyprzedzać wystąpienie skutków ubocznych. Testy oceniające toksyczne działanie leków na mitochondria nie znalazły się jednak w standardzie diagnostycznym HIV/AIDS – głównie z powodu skomplikowanej metodyki, wysokich kosztów, różnorodności stosowanych metod, braku odpowiedniej standaryzacji oraz trudności w jednoznacznej interpretacji wyników u poszczególnych pacjentów. W ośrodkach o dużym doświadczeniu w wykonywaniu i interpretowaniu testów oceniających uszkodzenie mitochondriów, ich regularne przeprowadzanie u pacjentów poddanych cART może być pomocne w ograniczeniu występowania poważnych skutków ubocznych leczenia. Badania farmakogenetyczne Farmakogenetyka, która łączy farmakologię z genetyką zajmuje się związkiem pojedynczych genów z reakcją organizmu na podanie konkretnych leków. W badaniach farmakogenetycznych ocenia się skuteczność, bezpieczeństwo oraz występowanie interakcji między lekami. Zaburzenia farmakogenetyczne stanowią specyficzną podgrupę wrodzonych defektów metabolicznych. Ich cechą charakterystyczną jest to, że nie powodują widocznych objawów i nie stanowią zagrożenia, dopóki osoba o odmiennym fenotypie biotransformacji nie zastosuje konkretnego leku, który jest metabolizowany przy udziale upośledzonych układów enzymatycznych. Wyniki badań farmakogenetycznych nie są powszechnie wykorzystywane w praktyce klinicznej. Składa się na to wiele przyczyn, takich jak: wysokie koszty badań, złożoność metodyczna, zróżnicowane możliwości ośrodków leczących, konieczność oszacowania efektywności testowania oraz opracowania i przestrzegania procedur postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. 58 Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia... W wielu przypadkach przeprowadzenie testów farmakogenetycznych przed podaniem konkretnych leków może zapewnić prowadzenie bezpiecznej terapii, dzięki wyłonieniu populacji pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. W 2002 r. po raz pierwszy opublikowano wyniki badań, które wykazały zależność między obecnością HLA-B*5701 a reakcją nadwrażliwości na abakawir, który jest skutecznym nukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy – podawanym raz dziennie w połączeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi [13]. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym ograniczającym stosowanie abakawiru jest reakcja nadwrażliwości o podłożu immunologicznym, która rozwija się w czasie pierwszych 6 tygodni leczenia u od 5 do 8% pacjentów. Reakcji tej mogą towarzyszyć objawy ze strony układu pokarmowego, oddechowego oraz gorączka i wysypka. Po odstawieniu leku objawy nadwrażliwości zazwyczaj ustępują samoistnie. Ponowne podanie abakawiru może jednak spowodować natychmiastową reakcję o poważnym i zagrażającym życiu przebiegu. Na podstawie wyników badania PREDICT-1, którym objęto 1956 pacjentów zakażonych HIV-1 z 19 krajów, częstość występowania HLA-B*5701 oszacowano na 5,6% (109/1956) [13]. Klinicznie zdiagnozowaną rekcję nadwrażliwości wśród leczonych abakawirem obserwowano w grupie, w której nie oznaczano wcześniej HLA-B*5701 – u 7,8% osób, w grupie, w której nie występował badany allel – u 3,4%, natomiast nadwrażliwość potwierdzoną testami immunologicznymi – odpowiednio u 2,7 i 0% pacjentów. Były to różnice statystycznie istotne. Należy zaznaczyć, że u 19 z 49 (38,8%) nosicieli HLA-B*5701 leczonych abakawirem nie obserwowano objawów nadwrażliwości, co wynika z faktu, iż lek stymuluje antygenowo swoistą odpowiedź komórkową limfocytów T CD8+, natomiast obecność HLA-B*5701 jest koniecznym, ale nie jedynym czynnikiem prowadzącym do powstania reakcji nadwrażliwości. W podsumowaniu przeprowadzonych badań stwierdzono, że oznaczanie obecności HLA-B*5701 powinno być włączone do standardu diagnostycznego w zakażeniu HIV, ponieważ pozwala na identyfikację osób, u których może rozwinąć się reakcja nadwrażliwości na abakawir, a tym samym na ograniczenie ryzyka jej wystąpienia. Obecnie dostępny jest komercyjny test przeznaczony do diagnostyki in vitro, który umożliwia określenie obecności HLA-B*57. Badanie wykonywane jest z wykorzystaniem technik molekularnych. Materiałem do badań jest krew pełna pobrana na K3EDTA. Po izolacji DNA komórkowego przeprowadza się amplifikację przy zastosowaniu primerów swoistych dla badanych sekwencji DNA, a następnie elektroforetyczną analizę produktów reakcji. Możliwe jest również wykorzystanie metody sekwencjonowania DNA. Zidentyfikowano także gen HLA-DRB1*01, odpowiedzialny za występowanie wysypki u pacjentów otrzymujących efawirenz i newirapinę, które należą do nienuklezydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy [14]. Oznaczanie obecności genu przed włączeniem leczenia przy zastosowaniu newirapiny i efawirenzu może 59 M. Zalewska, B. Knysz przyczynić się do ograniczenia działań niepożądanych. Badanie to nie zostało jeszcze włączone do standardu postępowania diagnostycznego, co prawdopodobnie nastąpi po opracowaniu komercyjnej wersji testu i stworzeniu powszechnie obowiązującej procedury postępowania. Piśmiennictwo 1. Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachorowania na AIDS. Wyd. IV. Warszawa: Ministerstwo Zdrowia. Krajowe Centrum ds. AIDS; 2002. 2. Poljak M, Smit E. 2008 European Guideline on HIV Testing. Int J STD AIDS 2009; 20: 77–83. 3. Greenwald JL, Burstein GR, Pincus J, Bransos B. A rapid review of rapid HIV antibody tests. Curr Infect Dis Rep 2006; 8: 125–131. 4. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zapobiegania perinatalnej transmisji HIV z dnia 24.10.2008 r. Ginekol Pol 2009; 1: 59–62. 5. HIV testing algorithms. A status report. A publication from the Association of Public Health Laboratories and the Center for Disease Control @ Prevention. April 2009. http://www.aphl.org/aphlprograms/infectious/hiv/Documents/StatusReportFinal.pdf. 6. Gazzard BG. British HIV Association Guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretoviral therapy. HIV Med 2008; 9: 563–608. 7. Rekomendacje PTN AIDS 2006. Zasady opieki medycznej nad osobami zakażonymi HIV. Warszawa: Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS; 2006. 8. HIV clinical resource. diagnostic, monitoring, and resistance tests for HIV. New York State Department of Health AIDS Institute and Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases 2005. http://www.hivguidelines.org/GuideLine.aspx?guideLineID=8. 9. Hughes A, Nelson M. HIV entry: new insights and implications for patient management. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 35–42. 10. Weber J, Piontkivska H, Quinones-Mateu ME. HIV type 1 tropism and inhibitors of viral entry: clinical implications. AIDS Rev 2006; 2: 60–77. 11. Hirsch MS, Gunthard HF, Schapiro JM, et al. Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-1 infection: 2008 Recommendations of an International AIDS Society – USA Panel. CID 2008; 47: 266–285. 12. Cote HCF, Brumme ZL, Craib KJP, et al. Changes on mitochondrial DNA as a marker of nucleoside toxicity in HIV-infected patients. NEJM 2002; 346: 811–820. 13. Mallal S, Philips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. NEJM 2008; 358: 568–579. 14. Vitezica ZG, Milpied B, Lonjou C, et al. HLA-DRB1*01 associated with cutaneous hypersensitivity induced by nevaripine and efavirenz. AIDS 2008; 22: 540–541. 60 Rozdział 4 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Weronika Rymer, Aleksandra Szymczak, Marcin Czarnecki Kiedy na początku lat 80. ubiegłego stulecia w USA zaobserwowano zwiększoną liczbę zgonów wśród grupy mężczyzn homoseksualnych (MSM) w związku z niedoborem odporności, wydawało się, że restrykcje polityczne oraz początkowe niedofinansowanie spowolniło prace nad poznaniem czynnika epidemiologicznego i rozszerzenie się epidemii. Jednak już wtedy zakażenie przybrało cechy pandemii i tylko lokalne uwarunkowania sprawiły, że do niektórych regionów (jak np. Polski) zakażenie dotarło z opóźnieniem, w momencie kiedy dostępne już były pewne działania prewencyjne. Poznanie biologii HIV oraz dróg jego przenoszenia umożliwiło opracowywanie kierunków profilaktyki zakażenia. Mimo to HIV i AIDS nadal stanowią jeden z najważniejszych problemów epidemiologicznych współczesnego świata. Epidemiologia zakażenia HIV Aby móc planować i wdrażać strategie działań profilaktycznych, niezbędne jest poznanie epidemiologii zakażenia HIV, głównych grup docelowych oraz dominujących dróg szerzenia się zakażenia. Według raportu UNAIDS, globalna sytuacja epidemiologiczna zakażenia HIV zaczyna się stabilizować, jednak nadal w wielu regionach obserwuje się zbyt szybki wzrost współczynnika zapadalności. Szacuje się, że w 2007 r. żyło około 33 mln osób seropozytywnych. Codziennie około 6800 osób jest zakażanych HIV, a 5700 umiera z jego powodu. Około 50% zakażonych stanowią kobiety, jednak zróżnicowanie płci jest różne w poszczególnych regionach i w dużej mierze zależy od dominującej drogi zakażenia. Obserwuje się niewielki, choć stopniowy spadek ogólnego współczynnika zapadalności na zakażenie HIV – z 3 mln/rok w 2001 r. do 2,7 mln/rok w 2007 r. Niestety około 45% nowych zakażeń dotyczy młodych ludzi (między 15. a 24. r.ż.), obserwuje się również wzrost liczby zakażonych dzieci poniżej 15. roku życia (z ok. 1,6 mln w 2001 r. do ok. 2 mln w 2007 r.), a AIDS jest nadal chorobą niosącą śmierć. W 2007 r. 2 mln osób zmarło z jej powodu [1, 2]. Światowa Organizacja Zdrowia i UNAIDS wyróżniają następujące typy epidemii [1]: 1. Epidemia na niskim poziomie (low-level HIV epidemics) – zakażenie może być stwierdzane w populacji od wielu lat, ale epidemia nigdy nie wzrosła W. Rymer i wsp. do istotnych rozmiarów w poszczególnych subpopulacjach. Zakażenie jest rozpoznawane zazwyczaj u osób mających częste ryzykowne zachowania (narkomani, prostytutki itp.). Prewalencja HIV nie przekracza jednak 5% w poszczególnych populacjach. 2. Epidemia ograniczona do poszczególnych subpopulacji (concentrated HIV epidemics) – zakażenie HIV szybko szerzy się w poszczególnych populacjach o dużej liczbie ryzykownych zachowań, jednak w populacji ogólnej zakażenie nie jest częste. W subpopulacjach o dużej częstości ryzykownych zachowań prewalencja wynosi ponad 5%, ale w populacji kobiet ciężarnych z miast – poniżej 1%. Dalszy rozwój epidemii jest uzależniony od rodzaju i częstotliwości powiązań subpopulacji o dużym współczynniku zakażenia z populacją ogólną. Taki rodzaj szerzenia się zakażenia wskazuje na konieczność stosowania działań prewencyjnych w wybranych populacjach o dużym ryzyku zakażenia. 3. Uogólniona epidemia HIV (generalized HIV epidemics) – zakażenie dotyczy populacji ogólnej, zakażenie szerzy się gównie drogą seksualną, niezależnie od grup o wysokiej częstości ryzykownych zachowań. Prewalencja zakażenia u kobiet w ciąży wynosi ponad 1%. Podział ten znajduje zastosowanie w opracowywaniu globalnych (ale również i lokalnych) strategii prewencji. Jak już wspomniano, zakażenie ma charakter pandemii, jednak o dużym zróżnicowaniu co do grup osób zakażonych oraz dominującej drogi zakażenia w poszczególnych krajach. Zróżnicowanie epidemiologii w poszczególnych regionach przedstawia tabela 8. Tabela 8. Epidemiologia zakażenia HIV, dominujące drogi szerzenia w poszczególnych regionach geograficznych (wg [2]) Region Afryka Subsaharyjska Dane epidemiologiczne (2007 r.) śr. 22 mln żyjących z HIV w 2007 r. (67% globalnej populacji), śr. 1,9 mln nowych zakażeń w 2007 r., ok. 75% zgonów wśród wszystkich na świecie. Duże zróżnicowanie w zależności od kraju – w wielu stopniowa stabilizacja sytuacji epidemiologicznej, choć nadal z wysoką prewalencją zakażenia w populacji. W wielu krajach zakażenie dominuje wśród młodych kobiet Główne drogi szerzenia się zakażenia – – – 62 Dominuje droga heteroseksualna, co ma bezpośrednie przełożenie na najwyższy na świecie wskaźnik transmisji wertykalnych. W ok. 2/3 tylko jeden z partnerów jest zakażony (ryzyko zakażenia partnera HIV(-) wynosi ok. 8%/rok (wg Wawer’a i wsp. na podstawie badań prowadzonych w Ugandzie opublikowanych w 2005 r.). Znaczącą rolę w szerzeniu zakażenia odgrywa również prostytucja (ponad 35% prostytutek w Mali w 2006 r. była zakażona HIV). Dożylne stosowanie narkotyków odgrywa dużą rolę w transmisji HIV tylko w niektórych krajach, np. na Mauritiusie. Ostatnie badania wskazują, że droga zakażenia MSM może mieć większe znaczenie w tym regionie niż wcześniej sądzono Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Azja śr. 5 mln żyjących z HIV w 2007 r., śr. 380 tys nowych zakażeń w 2007 r., śr. 380 tys. zgonów z powodu AIDS w 2007 r. Najwięcej zakażeń stwierdza się w krajach Południowo-Wschodniej Azji. Trendy są zróżnicowane w zależności od kraju – w Kambodży odnotowano spadek współczynnika zapadalności, a w Pakistanie, Wietnamie i Indonezji jego znaczny wzrost Europa Wschodnia, Centralna Azja śr. 1,5 mln żyjących z HIV w 2007 r. (ponad 90% żyje w Federacji Republik Rosyjskich (69%) i na Ukrainie (29%)), śr. 110 tys. nowych zakażeń w 2007 r., śr. 58 tys. zgonów z powodu AIDS w 2007 r. Bardzo znaczący wzrost zakażeń HIV oraz zachorowań na AIDS w tym regionie śr. 230 tys. żyjących z HIV w 2007 r., śr. 20 tys. nowych zakażeń w 2007 r., śr. 14 tys. zgonów z powodu AIDS w 2007 r. W większości krajów tego regionu sytuacja epidemiologiczna wydaje się być ustabilizowana śr. 1,7 mln żyjących z HIV w 2007 r., śr. 140 tys. nowych zakażeń w 2007 r., śr. 63 tys. zgonów z powodu AIDS w 2007 r. Karaiby Ameryka Środkowa i Południowa Europa Zachodnia i Środkowa, Ameryka Północna śr. 2 mln żyjących z HIV w 2007 r., śr. 81 tys. nowych zakażeń w 2007 r., śr. 31 tys. zgonów z powodu AIDS w 2007 r. 63 – Dominujące drogi zakażenia są zróżnicowane w zależności od kraju. – Dożylne stosowanie narkotyków – ta droga zakażenia dominuje w Chinach, Malezji, Wietnamie i północnych regionach Indii. Zwraca się uwagę na zjawisko prostytucji i możliwości zakażania tą drogą wśród osób stosujących narkotyki drogą dożylną. – Prostytucja – jest dominującą drogą w wielu krajach, np. Kambodży, Indonezji, Tajlandii, niektórych regionach Indii. Wprowadzenie stosowania prezerwatyw na szeroką skalę spowodowało spadek zapadalności w tej grupie, np. w Kambodży czy Tajlandii. – MSM – wzrasta znaczenie tej drogi zakażenia w wielu krajach (Tajlandia, Chiny, Wietnam, Kambodża), często jest związane z prostytucją Zakażenia dominują głównie w grupie osób stosujących narkotyki drogą dożylną, prostytuujących się i ich partnerów Dominuje heteroseksualna droga szerzenia się zakażenia HIV. Zwraca się również uwagę na znaczenie współżycia między mężczyznami Dominujące drogi zakażenia to: seks między mężczyznami (prewalencja HIV nawet do 25% wśród MSM), prostytucja (prewalencja do 10% wśród prostytutek) oraz w mniejszym stopniu stosowanie narkotyków drogą dożylną Trendy epidemiologiczne i dominujące drogi zakażenia są zróżnicowane w zależności od kraju: – MSM – dominująca droga zakażenia w krajach Ameryki Północnej – do 53% (USA) wśród nowo rozpoznanych zakażeń; również ta grupa jest najbardziej narażona na zakażenie HIV w krajach Europy Zachodniej. – Droga heteroseksualna – w krajach Ameryki Północnej i Europy Zachodniej występuje zwłaszcza często wśród ludności napływowej z regionów o wysokiej prewalencji HIV; jest to również dominująca droga zakażenia w krajach Europy Środkowej (poza Polską, Estonią, Litwą i Łotwą, gdzie dominuje szerzenie się HIV wśród narkomanów oraz poza Czechami, Węgrami i Chorwacją, gdzie dominującą drogą zakażenia są stosunki między mężczyznami). – Dożylne stosowanie narkotyków – są dominującą drogą zakażenia w krajach nadbałtyckich – Estonii, Łotwie, Litwie i Polsce W. Rymer i wsp. Region Dane epidemiologiczne (2007 r.) Afryka Północna, śr. 380 tys. żyjących z HIV w 2007 r., śr. 40 tys. nowych zakażeń w 2007 r. kraje Bliskiego Poza Sudanem prewalencja HIV Wschodu w krajach tego regionu jest niska Australia, Oceania Główne drogi szerzenia się zakażenia Dominującymi drogami zakażenia są narkomania i prostytucja. W Sudanie główną drogą zakażenia jest droga seksualna. Również mimo oficjalnego zakazu współżycia między mężczyznami w niektórych krajach (np. Egipt) prewalencja wśród MSM wynosi nawet kilka procent śr. 74 tys. żyjących z HIV w 2007 r., – Droga heteroseksualna dominuje w Papui śr. 13 tys. nowych zakażeń HIV w 2007 r. Nowej Gwinei; tam duże znaczenie odgryPoza Papuą Nową Gwineą, gdzie prewawa również prostytucja. lencja HIV jest wysoka i odnotowuje się – MSM – główna droga szerzenia się zakastały wzrost współczynnika zapadalnośżenia w Australii i Nowej Zelandii ci, w pozostałych krajach zakażenie dotyczy niewielkiego odsetka populacji Drogi zakażenia są doskonale poznane i teoretycznie bardzo łatwe do przecięcia (wirus nie przenosi się drogą kropelkową ani powietrzną). Co zatem sprawia, że zakażenie HIV szerzy się nadal i stanowi jeden z głównych problemów epidemiologicznych współczesnego świata? Składać się na to mają dwa główne elementy: 1) wieloletni bezobjawowy okres zakażenia, kiedy to osoba seropozytywna nie jest świadoma swojej choroby i może być źródłem zakażenia kolejnych ludzi; 2) cały szereg czynników, które warunkują występowanie ryzykownych zachowań i szerzenie się zakażenia w poszczególnych populacjach: a) czynniki kulturowe, b) czynniki obyczajowe, c) narkomania – rodzaj i droga przyjęcia narkotyku oraz skala problemu w danym społeczeństwie, d) czynnik finansowy – odgrywa znaczenie zwłaszcza w krajach biednych, gdzie niedobory finansowe bezpośrednio przekładają się na stan opieki zdrowotnej oraz dostępność do diagnostyki i terapii zakażenia HIV oraz jego profilaktyki, e) głód – w krajach Trzeciego Świata, gdzie występuje wysoka śmiertelność dzieci związana z głodem, dopuszcza się karmienie naturalne przez matki HIV(+); niestety zwiększa to ryzyko zakażenia dziecka, o ile nie doszło do tego okołoporodowo, podkreśla się również znaczenie głodu w podejmowaniu ryzykownych zachowań (prostytucja). Znajomość lokalnej sytuacji epidemiologicznej i czynników mających na nią wpływ stanowi podstawę opracowania i wdrożenia odpowiedniej prewencji. Dalej zostaną omówione różne rodzaje profilaktyki – zarówno te, które są stosowane od lat, jak i te, które znajdują się jeszcze w fazie badań. 64 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Możliwości profilaktyki zakażenia HIV Programy profilaktyki są ustalane w zależności od epidemiologii HIV w danej populacji oraz dominujących dróg szerzenia się. Stosowane są zarówno metody zbiorowej, jak i indywidualnej profilaktyki HIV. Działania kierowane są nie tylko do osób zdrowych. Odpowiednia edukacja i zmiana zachowań osób żyjących z HIV oraz stosowanie u nich leczenia antyretrowirusowego również przyczyniają się do zmniejszenia ryzyka transmisji HIV w populacji. Sposoby profilaktyki i zapobiegania szerzenia się HIV przedstawia rycina 2. Rycina 2. Sposoby profilaktyki i zapobiegania szerzenia się HIV Metody zbiorowej profilaktyki zakażenia HIV Do zbiorowych metod profilaktyki zaliczane są: edukacja, programy wymiany igieł, badania przesiewowe wybranych grup, stosowanie jednorazowego sprzętu medycznego. Programy edukacyjne mogą być skierowane do szerokiego grona odbiorców. Jednak okazuje się, że stosowna wiedza na temat dróg szerzenia się zakażenia wcale nie musi oznaczać zmniejszenia częstotliwości ryzykownych zachowań. Zadaniem programów edukacyjnych powinno być przede wszystkim szerzenie świadomości ryzyka zakażenia oraz możliwości i sposobów profilaktyki, a nie tylko samej wiedzy. Studenci wrocławskich niemedycznych szkół wyższych wykazywali duży po65 W. Rymer i wsp. ziom wiedzy na temat HIV, jednak większość badanych uważała, że ryzyko zakażenia ich nie dotyczy (niepublikowane własne badania ankietowe [3]). Niekiedy uprzedzenia krążące w społeczeństwach często powodują, że dostęp do stosownej wiedzy może być ograniczony, np. nauczanie dzieci o HIV bywa opacznie rozumiane jako zachęcanie do inicjacji seksualnej. Programy wymiany igieł są skierowane głównie do populacji, gdzie dożylna droga stosowania narkotyków jest najczęstsza. W wielu krajach zachodnich organizowane są punkty wymiany igieł. Osoby uzależnione mogą w nich również otrzymać fachową pomoc dotyczącą terapii uzależnienia itp. Umożliwia się również łatwy dostęp (np. w toaletach publicznych) do pojemników na zużyty sprzęt narkomański. Jednak mimo wykazania dużej skuteczności takich programów wymagają one pewnych nakładów finansowych – darmowe igły i strzykawki, utrzymanie lokali, pensji zatrudnionych tam osób itd. W wielu regionach czy instytucjach (np. więzieniach) błędnie jest odczytywane jako akceptacja narkomanii i łamania prawa. Co więcej – wdrożenie programu wymiany igieł w niektórych instytucjach (jak np. więzienia) byłoby przyznaniem się do istnienia problemu narkomanii i dostępu do narkotyków w instytucjach, gdzie w ogóle nie powinno to mieć miejsca. W populacjach o dużej prewalencji HIV wśród narkomanów nie tylko programy wymiany igieł, ale również szeroko dostępna terapia uzależnienia (np. programy metadonowe) mają znaczące miejsce w profilaktyce zakażenia HIV. Wymaga to niestety również nakładów finansowych. W krajach wysoko rozwiniętych ryzyko jatrogennej transmisji HIV jest znikome dzięki stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku, prowadzenia sterylizacji i dezynfekcji, badaniu przesiewowym dawców krwi i narządów. Jednak w wielu krajach rozwijających się, o dużej prewalencji HIV w populacji ogólnej, ryzyko transmisji wirusów krwiopochodnych, w tym HIV, jest duże z powodu złej jakości opieki zdrowotnej. Badania przesiewowe zalecane są w wybranych grupach, kiedy wykrycie zakażenia pociąga za sobą określone działania prewencyjne wobec innych osób, np. wykrycie zakażenia u kobiety w ciąży warunkuje profilaktykę okołoporodową i zminimalizowanie ryzyka zakażenia noworodka. Badania przesiewowe u dawców krwi i narządów minimalizują ryzyko zakażenia u biorców. Działania takie wymagają jednak z jednej strony pewnych nakładów finansowych, jednocześnie (jak np. badania przesiewowe u kobiet w ciąży) – kampanii informacyjnej oraz współpracy z lekarzami rodzinnymi, ginekologami itp. Na kongresie IAS w Kapsztadzie w 2009 r. podkreślono istotną rolę szerokiego testowania populacji i znaczenie wykrywania nowych przypadków zakażenia HIV oraz wpływu terapii antyretrowirusowej na zmniejszenie szerzenia HIV w populacji. Dr Granich Reuben ze Światowej Organizacji Zdrowia zaprezentował model matematyczny, z którego wynikało, że wczesne wykrycie zakażenia i szybkie rozpoczęcie leczenia w populacjach o wysokiej prewalencji HIV znacząco wpływa na ograniczenie szerzenia się wirusa. Skuteczna terapia antyretrowirusowa powo66 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy dując zahamowanie replikacji u osoby zakażonej, sprawia, że ryzyko nabycia od niej infekcji drastycznie spada. Potwierdziło to badanie Sulliwana i wsp. [4], w którym oceniano ryzyko zakażenia HIV wśród 2993 par heteroseksualnych HIV(+/-). W parach, gdzie osoba zakażona stosowała HAART, roczne ryzyko zakażenia partnera wynosiło 0,7/100 osób vs 3,4/100 osób w parach bez terapii. Strategia „testuj i lecz” („test and treat”) (nawet w przypadku wyższej liczby limfocytów T CD4+ przy rozpoczęciu leczenia, niż zalecają to rekomendacje terapeutyczne) może nieść wymierną korzyść z punktu widzenia zdrowia publicznego. Zagadnienie to jest obecnie żywo dyskutowane na forum międzynarodowym. Z kolei Walensky wykazał, że aby ta strategia miała przynieść korzyści, konieczne jest częste wykonywanie testów diagnostycznych w populacji osób o dużej liczbie ryzykownych zachowań – przynajmniej 1 raz do roku, a w przypadku wykrycia zakażenia – szybkie rozpoczęcie leczenia [5]. Metody indywidualnej profilaktyki zakażenia HIV – zalety i wady Z uwagi na fakt, iż jak dotąd nie opracowano skutecznej szczepionki profilaktycznej przeciw zakażeniu HIV (o czym napisano dalej) stosowany jest cały szereg metod zapobiegających zakażeniu lub jego uogólnieniu się, jak ma to miejsce w przypadku profilaktyki poekspozycyjnej. Obecnie badania skupiają się nad następującymi zagadnieniami: mikrobicydy, profilaktyka zakażenia HSV-2, profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP), obrzezanie. Na kongresie IAS w Kapsztadzie w lipcu 2009 r. zaczęto również zwracać uwagę na nowe aspekty wiążące się z ryzykiem zakażenia HIV, jakim są różne działania (vaginal practisies) prowadzące do zapalenia pochwy (bacterial vaginosis), co jak wykazano wiąże się ze wzrostem ryzyka zakażenia HIV. Indywidualna profilaktyka przed HIV może mieć różne punkty uchwytu – przed zakażeniem komórki docelowej, po zakażeniu komórek „pierwszej linii”, przed uogólnieniem się zakażenia. Punkty uchwytu schematycznie przedstawiono na rycinie 3. Rycina 3. Punkty uchwytu wybranych metod profilaktyki zakażenia HIV 67 W. Rymer i wsp. Dalej omówiono poszczególne metody indywidualnej profilaktyki zakażenia HIV poza profilaktyką noworodka (profilaktyka zakażeń wertykalnych) omówioną w rozdziale Odrębności zakażenia HIV u dzieci (s. 181). Prezerwatywy Prezerwatywy bardzo dobrze sprawdziły się w profilaktyce zakażenia HIV przenoszonego drogą seksualną, zarówno w kontaktach hetero-, jak i homoseksualnych. Ich skuteczność szacowana jest na 80–90%. Mają działanie ochronne nie tylko przed HIV, ale również innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową oraz ciążą. Jednak prezerwatywy nie zawsze są stosowane, mimo powszechnej dostępności i łatwości użytkowania. Wcześniejsze przyjmowanie środków odurzających lub alkoholu często powoduje nieużywanie tego środka ochrony w czasie współżycia. Bywa, że niechęć do stosowania prezerwatyw jest związana z subiektywnym odczuciem pogorszenia jakości doznań seksualnych. Również praktykowanie niektórych form współżycia (jak np. doking przez MSM) może ograniczać stosowanie tego środka zapobiegawczego. W niektórych kulturach czy religiach stosowanie prezerwatywy, która jest środkiem antykoncepcyjnym, jest wręcz zakazane. W wielu populacjach czy rodzinach bywają również sytuacje odmowy przez partnera stosowania tego środka ochrony. Powszechnie stosowane są prezerwatywy dla mężczyzn. Rozszerzono również ofertę o prezerwatywy dla kobiet, celem zwiększenia wachlarza możliwości profilaktyki dla osób prowadzących aktywne życie seksualne. W przeciwieństwie do prezerwatyw męskich, odpowiedniki dla kobiet nie wymagają udziału mężczyzny w ich stosowaniu. W badaniach na grupie prostytutek stosujących żeńskie prezerwatywy wykazano znacząco mniejszy współczynnik zapadalności na choroby przenoszone drogą płciową w porównaniu z grupą stosującą tylko klasyczny odpowiednik. Jest to również jedyna metoda profilaktyczna, w której nie zanotowano jak dotąd działań niepożądanych. Jednak mimo wielu zalet, stosowanie prezerwatyw dla kobiet nie przyjęło się na skalę jakiej się spodziewano. Badania indyjskie wykazały, że główną przyczyną niestosowania prezerwatyw dla kobiet był brak akceptacji ze strony partnera oraz zgłaszane przez niego ograniczenie doznań związanych ze współżyciem. Również duży rozmiar oraz trudności w założeniu krążka były powodem niechęci stosowania tej metody profilaktyki u kobiet [6]. Z kolei badania wśród 1589 kobiet i mężczyzn w Lusace w Zambii wykazały, że chętniej stosują tę metodę kobiety starsze, będące w stałych związkach oraz o wyższym statusie socjo-ekonomicznym. W grupie mężczyzn, ci którzy byli w stałych związkach zdecydowanie częściej zgłaszali stosowanie tej metody. Z kolei respondenci o niskim statusie ekonomicznym deklarowali stosowanie prezerwatyw dla kobiet w przyszłości. Badanie wykazało, że dostarczenie samych środków prewencyjnych jest niewystarczające – edukacja i marketing odgrywają ogromną rolę w przełamywaniu barier psychologicznych przed stosowaniem nowych metod pro68 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy filaktycznych. Zwrócono zatem uwagę na znaczenie odpowiednich działań marketingowych w promocji prezerwatyw dla kobiet oraz specjalistycznych konsultacji, które powinny być przede wszystkim skierowane do kobiet i mężczyzn przebywających w stałych związkach [7]. Mikrobicydy Metoda polega na stosowaniu środków miejscowo zapobiegających zakażeniu HIV podawanych na krótko przed stosunkiem seksualnym (intrawaginalnie lub dorektalnie). Mikrobicydy są to związki (naturalne lub syntetyczne), które neutralizują HIV przenoszony drogą seksualną. Mogą mieć również działanie ograniczające transmisję innych drobnoustrojów przenoszonych drogą płciową, a niektóre również potencjał plemnikobójczy (spermicydy). Występują pod różną postacią (np. żel, krążki, kremy, globulki itp.) i są wprowadzane do dróg rodnych przed stosunkiem. Trwają również badania kliniczne nad mikrobicydami dorektalnymi, stosowanymi przez grupę mężczyzn MSM. Mikrobicydy podlegają badaniom klinicznym na zasadach podobnych do innych leków. Trwają prace nie tylko nad substancją czynną, ale również sposobem aplikacji. Mikrobicydy mogą być podawane w postaci żelu, krążków dopochwowych, globulek, aplikatorów itp. Działają na co najmniej jeden z niżej omówionych sposobów [8]. Surfaktanty/detergenty – mechanizm działania polega na niszczeniu otoczki drobnoustroju, co powoduje utratę przez niego możliwości infekcyjnych. Mechanizm działania jest podobny do spermicydów, np. nonoxylenolu-9. Mogą przeciwdziałać nie tylko zakażeniu HIV, ale i innym patogenom przenoszonym drogą płciową. Mimo wykazania działania inaktywującego HIV przez nonoxylenol-9, zwrócono uwagę na niekorzystny wpływ tego związku na nabłonek dróg rodnych i jego niszczenie, co u kobiet odbywających kilka (ponad 3) stosunków dziennie zwiększa ryzyko zakażenia HIV [9]. Również u MSM wykazano niekorzystne działanie nonoxylenolu-9. Dlatego też od 2003 r. Światowa Organizacja Zdrowia nie zaleca stosowania tego związku jako mikrobicydu. Trwają poszukiwania cząsteczek, które przy właściwościach niszczących drobnoustroje nie będą powodowały uszkodzenia komórek nabłonka. Obiecującą cząsteczką był związek C31G o mniejszej toksyczności dla nabłonka niż nonoxylenol-9. Jednak badanie III fazy wśród 2153 kobiet w Nigerii przerwano, z powodu zbyt niskiego współczynnika zapadalności na zakażenie HIV niż się spodziewano (poniżej połowy szacowanej liczby zakażeń). W badaniu tym stwierdzono więcej zakażeń HIV w grupie badanej w porównaniu z placebo, jednak różnica nie była znamienna statystycznie i nie można było wysnuć wniosku o zwiększeniu ryzyka zakażenia HIV w związku ze stosowaniem tego środka [10]. Innym badanym mikrobicydem z tej grupy był Ushercell (cellulose sulfate). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono mniejszy destrukcyjny wpływ na komórki nabłonka w porównaniu z nonoxylenolem-9, jednak badania III fazy przerwano 69 W. Rymer i wsp. w styczniu 2007 r. – wśród kobiet biorących udział w badaniu (RPA, Benin, Uganda i Indie) stwierdzono zwiększenie częstotliwości zakażeń HIV w grupie badanej w porównaniu z placebo; drugie badanie prowadzone wśród kobiet w Nigerii wprawdzie nie potwierdziło tych obserwacji, jednak również je przerwano z uwagi na wyniki badania pierwszego [11]. Środki zakwaszające środowisko pochwy – zasadowy odczyn nasienia pozwala na przeżycie plemnikom (oraz HIV i innym drobnoustrojom) w środowisku pochwy, a dodatkowe zakwaszenie przez odpowiednie środki wpływa na ich inaktywację. Związki te często mają potencjał przeciw różnym drobnoustrojom przenoszonym drogą płciową oraz właściwości plemnikobójcze. Przykładem jest BufferGel (carbomer 974P). Wprawdzie w badaniu HPTN 035, gdzie BufferGel użyto w jednym z ramion protokołu, nie wykazano jego skuteczności ochronnej przeciw zakażeniu HIV oraz innym chorobom przenoszonym drogą płciową, to jednak nadal jest on stosowany w badaniach krążka dopochwowego Duet (profilaktyka skojarzona: mikrobicyd – metoda barierowa) [8]. Środki blokujące wnikanie wirusa do komórki – środki blokują wnikanie wirusa do komórki albo przez przyłączanie się do patogenu, albo komórki gospodarza. Nie należą tu leki antyretrowirusowe, a związki z tej grupy działają nieswoiście, nie tylko na HIV, ale również i na inne drobnoustroje. Najbardziej zaawansowane prace badawcze dotyczą żelu Pro2000. Badanie HPTN 035 (faza IIb) wykazało wysoką skuteczność 0,5% Pro2000 u 3078 kobiet z krajów afrykańskich i USA. Odnotowano spadek ryzyka zakażenia HIV o 30% w grupie stosującej mikrobicyd w porównaniu z placebo, a w przypadku dodatkowego stosowania prezerwatyw nawet o 78% [8, 12]. Mimo wykazania po raz pierwszy skuteczności tego mikrobicydu, zwraca się jednak uwagę na konieczność prowadzenia dalszych badań. Podsumowanie badania III fazy planowane jest na koniec 2009 r. i powinno definitywnie dać odpowiedź na temat zalet stosowanej metody. Rozpoczęto również badanie nad oceną skuteczności wyższej dawki Pro2000 – żelu 2%. Innym obiecującym mikrobicydem z tej grupy wydaje się żel SPL7013, jest on jednak dopiero we wczesnych badaniach klinicznych [8]. Carraguard (PC-515) zawiera carrageenan – sulfonowany polisacharyd otrzymywany z wodorostów Rhodophyceae. Laboratoryjnie wykazano, że Carraguard przyłącza się nieswoiście do HIV, HPV, HSV; nie ma jednak działania plemnikobójczego. Badania III fazy wśród 6200 kobiet wykazały bezpieczeństwo jego stosowania, niestety poziom skuteczności był porównywalny z placebo (3,3 zakażenia HIV/100 kobiet/rok vs 3,8 zakażeń/100 kobiet/rok). Nadal jest jednak badana jego skuteczność w połączeniu z innymi mikrobicydami [13]. W badaniach przedklinicznych znajduje się Cyanovirin-N (CV-N) – białko otrzymywane z cyjanobakterii Nostoc ellipsosporum, aktywne wobec HIV-1 i HIV-2. Mechanizm działania polega na przyłączaniu się do gp120 wirusa, tym samym uniemożliwiając interakcję proteiny z receptorem komórkowym. W badaniach laboratoryjnych wykazano również aktywność wobec innych wirusów: grypy A i B, HSV oraz HCV [14]. 70 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Inhibitory replikacji – leki blokujące replikację wirusa po zakażeniu komórki docelowej, przykład TDF. W niektórych opracowaniach środki te są zaliczane do PrEP podawanej inną drogą niż doustna. Taki sposób przyjmowania leków antyretrowirusowych powoduje ich większe stężenie w układzie rozrodczym, co teoretycznie ma mieć przełożenie na wyższy stopień ochrony w czasie kontaktu seksualnego. Co więcej, podanie intrawaginalne sprawia, że stężenie leku w surowicy jest niższe, tym samym powoduje mniejsze ryzyko działań niepożądanych. Zwraca się również uwagę na potencjalnie dodatkową korzyść niższego stężenia wirostatyku w surowicy – mniejsze ryzyko transmisji szczepu lekoopornego w przypadku, gdy mimo stosowania profilaktyki, dojdzie do zakażenia. Jednocześnie niższe ogólnoustrojowe stężenie leku może się przekładać na mniejszą skuteczność profilaktyki w przypadku innej niż intrawaginalna ekspozycji na materiał zakaźny [9]. W 2010 r. planowane jest opracowanie pierwszych wyników badania CAPRISA004 rozpoczętego w 2007 r., w którym oceniany jest żel dopochwowy zawierający 1% TDF stosowany przez 1250 kobiet afrykańskich. Z kolei w badaniu VOICE porównywana jest skuteczność, bezpieczeństwo i dostępność tenofowiru w postaci żelu w porównaniu z postacią doustnej monoterapii lub w skojarzeniu z emtrycytabiną. Badania na zwierzętach wykazały z kolei skuteczność TDF w postaci dorektalnej w profilaktyce zakażenia HIV [15]. Tabela 9. Wybrane mikrobicydy znajdujące się obecnie w badaniach klinicznych (wg [8]) Nazwa PRO2000/5 Gel TDF/PMPA Gel Dapiviryna (TMC120) VivaGel (SPL7013 gel) UC-781 Mieszanina przeciwciał monoklonalnych (C2F5, C2G12, C4E10) BufferGel Duet Mechanizm działania bloker wnikania do komórki inhibitor odwrotnej transkryptazy inhibitor odwrotnej transkryptazy inhibitor fuzji/wnikania nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy przeciwciała neutralizujące Faza badania klinicznego III IIb I/II I/II I połączenie mikrobicydu z metodą barierową (krązkiem dopochwowym) I I W badaniu I fazy znajduje się inhibitor odwrotnej transkryptazy UC-781. W badaniu I/II fazy jest TMC120 – nowy nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy. Wkrótce rozpoczęte będzie badanie z nowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy MIV-150 w kombinacji z innym żelem lub krążkiem dopochwowym. Planowane są również badania z inhibitorami wnikania – inhibitorami CCR5 – marawirokiem i CMPD 167, inhibitorem fuzji L’644 oraz inhibitorem przylegania BMS-378806 [8]. Wybrane mikrobicydy obecnie poddawane badaniom klinicznym są zestawione w tabeli 9. Wprawdzie początkowe prace badawcze nie wykazały zadowalającej skuteczności mikrobicydów, to jednak metoda ta spotkała się z ogromnym entuzjazmem 71 W. Rymer i wsp. z uwagi na fakt możliwości ochrony kobiet, bez konieczności informowania o tym partnera. Obecnie trwają liczne prace nad kolejnymi środkami oraz drogami ich aplikacji. Trwają również badania nad stosowaniem mikrobicydów u mężczyzn MSM. Niestety problemem, na który zaczęto zwracać uwagę, jest możliwość niekorzystnego wpływu mikrobicydów na florę pochwy, co może mieć wpływ na ryzyko rozwoju bacterial vaginosis i zwiększenie ryzyka transmisji HIV. Na kongresie IAS w Kapsztadzie w lipcu 2009 r. zwracano uwagę na konieczność brania tego faktu pod uwagę w badaniach nad mikrobicydami. PrEP (Pre Exposure Prophylaxis) – profilaktyka przedekspozycyjna Ta metoda profilaktyki obecnie wzbudza wiele entuzjazmu. Polega na podawaniu wybranych leków antyretrowirusowych przed ekspozycją na zakażenie. Obecność wirostatyku miałaby powodować nienamnażanie się wirusa po wniknięciu do komórek dla niego docelowych. Obecnie toczą się badania II i III fazy z TDF lub TDF/FTC, ale szeroko toczy się dyskusja nad rozpoczęciem badań z innymi lekami – np. raltegrawirem. Jak dotąd opublikowano ostateczne wyniki tylko w jednym badaniu oceniającym skuteczność PrEP. Badanie II fazy prowadzone wśród 936 kobiet w Ghanie, Nigerii i Kamerunie wykazało skuteczność stosowania TDF w profilaktyce przedeskpozycjnej oraz jego bezpieczeństwo [16]. Obecnie są prowadzone kolejne badania oceniające skuteczność stosowania PrEp (badanie TDF w Tajlandii wśród 2400 narkomanów stosujących środki dożylne; badanie z TDF/FTC w Bostwanie wśród kobiet i mężczyzn) – pierwsze podsumowanie wyników planowane jest na rok 2010. Pod koniec 2009 r. planowane jest podsumowanie badania bezpieczeństwa i dostępności TDF wśród 400 MSM w Stanach Zjednoczonych. Z kolei NIH prowadzi badanie skuteczności TDF/FTC wśród MSM z grup wysokiego ryzyka w krajach Ameryki Południowej i Środkowej, w Stanach Zjednoczonych i Tajlandii – pierwsze wyniki oceny skuteczności powinny być opracowane w przyszłym roku. Prowadzone jest również badanie oceny skuteczności TDF w stosunku do TDF/FTC wśród par HIV(+)/HIV(-) w Kenii i Ugandzie. Rozpoczęto również ocenę skuteczności doustnego stosowania TDF lub TDF/FTC w stosunku do aplikacji TDF w postaci żelu dopochwowego u 4200 afrykańskich kobiet. Rozpoczęto również badanie oceny skuteczności TDF/FTC u 3900 kobiet z 4 krajów afrykańskich. Prowadzone prace oceniają skuteczność takiej profilaktyki oraz ryzyko wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych. Rozważane są różne schematy jej stosowania – PrEP ciągły (continuous PrEP) lub doraźne podawanie leków (intermittent PrEP). Niestety obecnie nie prowadzi się żadnych prac oceniających skuteczność przerywanej PrEP [8]. Metodę tę opracowano pierwotnie dla kobiet, które nie mogą stosować jawnie innych metod profilaktyki HIV. Jest ona również atrakcyjna dla par homo- i hete72 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy roseksualnych, gdzie jedno z partnerów jest zakażone HIV. Niestety niekiedy chęć stosowania PrEP wiąże się z opacznym rozumieniem założeń takiej profilaktyki i stosowaniu leków przy świadomym podejmowaniu ryzyka, bez zmiany sposobu zachowań. Niewykluczone, że takie postępowanie może przez zmniejszenie strachu przed zakażeniem spowodować wręcz wzrost ryzykownych zachowań. Co więcej, niepotrzebne stosowanie leku może wiązać się z wystąpieniem jego działań niepożądanych; istnieją również możliwości braku skuteczności w przypadku transmisji szczepu lekoopornego (tym bardziej, że TDF i TDF/FTC są obecnie szeroko stosowane w terapii (rekomendowane jako leki pierwszego rzutu) mimo wysokiego progu lekooporności). Nie prowadzono jednak jak do tej pory badań w tym kierunku. Zwraca się natomiast uwagę na znaczenie przyszłych działań edukacyjnych w kierunku stosowania PrEP lub mikrobicydów. Kolejnym aspektem coraz częściej poruszanym jest średnia przydatność wyników prowadzonych badań nad zastosowaniem leków antyretrowirusowych w profilaktyce HIV dla opracowania strategii z punktu widzenia zdrowia publicznego. Jak dotąd badania obejmują jedynie osoby dorosłe, a tymczasem znaczącą grupą populacyjną o wysokim współczynniku ryzykownych zachowań są nastolatki. We wszystkich prowadzonych badaniach ciąża była czynnikiem wykluczającym włączenie respondenta do projektu lub wyłączenie z niego. Nie jest zatem znana skuteczność takiej profilaktyki w populacji ciężarnych ani stopień niekorzystnego wpływu leków stosowanych intrawaginalnie czy pod postacią przerywanego PrEP na płód. Wreszcie zwraca się uwagę na możliwość niekorzystnego działania podawania tenofowiru na przebieg zakażenia HBV u osób z WZW B – ryzyko rozwoju mutantów lekoopornych, zaostrzenie schorzenia po odstawieniu leku [9]. PEP (Post Exposure Prophylaxis) – profilaktyka poekspozycyjna Udowodniono skuteczność profilaktycznego podania leków antyretrowirusowych po ekspozycji na materiał zakaźny. Zadaniem takiego postępowania jest zatrzymanie replikacji HIV w miejscu jego wniknięcia i jego naturalnej eliminacji, tym samym uniemożliwienie uogólnienia się zakażenia. Od 1996 r. szeroko stosowana jest profilaktyka w przypadku ekspozycji zawodowych, a od 2004 r. – niezawodowych. Większość narodowych rekomendacji profilaktyki ekspozycji zawodowych skierowana jest głównie do pracowników służb medycznych. Jednak wykazano, że ekspozycja na materiał zakaźny może występować również w czasie wykonywania obowiązków służbowych wśród osób zatrudnionych w innych niż medyczne zawodach, choć w zdecydowanie mniejszym stopniu [17]. Osoby niezwiązane z zakładami opieki zdrowotnej często nie wiedzą, jak postępować po ekspozycji; bywa, że zgłaszają się zbyt późno, aby wdrożyć odpowiednie postępowanie. Osobnym problemem związanym z PEP jest dostęp do leków antyretrowirusowych. Organizacja tego rodzaju profilaktyki jest zróżnicowana w zależności od 73 W. Rymer i wsp. kraju. W Polsce do grudnia 2008 r. osoby eksponowane zarówno zawodowo, jak i niezawodowo na materiał potencjalnie zakaźny otrzymywały darmowe leki z puli Krajowego Centrum ds. AIDS. Od stycznia 2009 r. obowiązuje nowa ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008.234.1570). Znajduje się w niej zapis o pokryciu kosztów profilaktyki poekspozycyjnej przez pracodawcę. W założeniu zapis ten miał powodować oszczędności środków przeznaczonych na centralny zakup leków antyretrowirusowych. W praktyce jednak ograniczył dostęp do nich osób eksponowanych zawodowo. Czas, w jakim można rozpocząć profilaktykę, wynosi 72 godziny od ekspozycji. Niestety leki nie są szeroko dostępne w aptekach z uwagi na ich wysoki koszt oraz inny sposób dystrybucji leków do pacjentów zakażonych HIV. Poza wysoką ceną, sprowadzenie ich do apteki wymaga czasu. Ograniczony dostęp do leków dotyka zwłaszcza osoby eksponowane w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych w niemedycznych zakładach pracy. Z kolei placówki o wysokim narażeniu na kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym wprowadziły wprawdzie odpowiednie procedury postępowania poekspozycyjnego, obejmujące również dostęp do leków, to jednak w przypadku konieczności zastosowania alternatywnego schematu leków (źródło zakażone szczepem lekoopornym, przeciwwskazanie do stosowania któregoś z leków itp.) nadal istnieją problemy z dostępem do terapii. Wiele nowych prac poświęconych PEP dotyczy również działań niepożądanych i możliwości nowych schematów PEP. Szeroko dyskutuje się nad wprowadzeniem nowych leków, np. inhibitorów integrazy, do tej profilaktyki. Obrzezanie Skóra napletka jest zdecydowanie mniej skeratynizowana oraz znajduje się tam więcej komórek wrażliwych na zakażenie HIV (komórki Langerhansa). Pod napletkiem gromadzona jest mastka, której fizjologiczną rolą jest natłuszczanie skóry żołędzi. Oprócz łoju, złuszczonych komórek nabłonkowych zawiera również florę bakteryjną, resztki moczu i spermy. Podejrzewa się, że może ona odgrywać znaczącą rolę w patogenezie raka żołędzi, wykazano również możliwość przetrwania w niej różnych drobnoustrojów chorobotwórczych, w tym HIV. Napletek jest to również część prącia najbardziej podatna na mikrouszkodzenia w czasie stosunku, co zwiększa ryzyko zakażenia HIV. W krajach o klimacie gorącym występuje dodatkowo duże ryzyko balantostitis – stanu charakteryzującego się zaczerwienieniem i obrzękiem napletka z towarzyszącymi zmianami ropnymi (schorzenie to było prawdopodobnie jedną z głównych przyczyn wprowadzenia obrzezania – jednej z najstarszych praktyk chirurgicznych, sięgającej czasów neolitycznych) [18]. Poza powikłaniami urologicznymi, stan zapalny jest dodatkowym czynnikiem ryzyka zakażenia HIV. Stwierdzono również wyższą zapadalność na choroby przenoszone drogą płciową u nieobrzezanych mężczyzn u których występują owrzodzenia narządów płciowych (np. kiła), co jest dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko transmisji HIV. 74 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Jak już wspomniano, obrzezanie jest jedną z najstarszych praktyk medycznych. Wykonywane jest z 3 powodów – religijnych, ze wskazań medycznych i profilaktycznie. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia około 30% mężczyzn na świecie jest obrzezanych – głównie z powodów religijnych oraz medycznych (usunięcie stulejki). Jednak od kilku lat promowane jest usuwanie napletka również ze wskazań profilaktycznych. Liczne badania obserwacyjne i prospektywne prowadzone wśród dużych populacji w wielu krajach (choć głównie afrykańskich) wykazały znaczenie obrzezania w zmniejszeniu ryzyka transmisji HIV. Średnie ryzyko transmisji HIV u mężczyzn obrzezanych w stosunku do nieobrzezanych było niższe około 44%, zaś w populacjach o dużym ryzyku przenoszenia również innych chorób wenerycznych różnica ta sięgała nawet 71%. Wykazano również, że w krajach o wysokim współczynniku obrzezania wśród mężczyzn (ponad 80% populacji mężczyzn) prewalencja HIV jest kilkukrotnie niższa w porównaniu z krajami, gdzie populacja obrzezanych mężczyzn jest poniżej 20%. W 2 badaniach wśród MSM prowadzonych w Stanach Zjednoczonych wykazano 2-krotnie wyższe ryzyko zakażenia HIV w grupie mężczyzn nieobrzezanych. Obrzezanie może zmniejszać ryzyko transmisji HIV nie tylko u mężczyzn, ale również u kobiet. W badaniu prowadzonym w Ugandzie wśród par HIV(+)/HIV(-), gdzie kobiety były seronegatywne, nie stwierdzono zakażenia w grupie, gdzie partner obrzezany był zakażony, z wiremią < 50 000 kopii/ml, w przeciwieństwie to tych par, gdzie mężczyzna nie był obrzezany (współczynnik: 9,6 zakażeń na 100 osób/rok). Niestety w badaniach, gdzie wiremia HIV u partnerów była wyższa niż 50 000 kopii/ml, nie wykazano istotnych różnic w transmisji HIV między grupami „obrzezani”/”nieobrzezani”. Badanie „Partners in Prevention” także wykazało mniejsze o 40% narażenia na zakażenie kobiet HIV(-) przez ich obrzezanych seropozytywnych partnerów w porównaniu do par, gdzie mężczyźni nie byli poddani wcześniej temu zabiegowi. Dodatkowym atutem przemawiającym za obrzezaniem jest też zmniejszenie ryzyka występowania bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet – partnerek tych mężczyzn, które z kolei również zwiększa ryzyko zakażenia HIV. Zaobserwowano także zdecydowanie mniejszą częstotliwość występowania nowotworów szyjki macicy u kobiet – partnerek mężczyzn obrzezanych. Mimo wielu zalet jednak sam zabieg wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Ich rodzaj i częstość jest uzależniona od użytego narzędzia (chirurgiczne, noże stosowane w obrzędach, inne), osoby wykonującej zabieg (personel medyczny, kapłan, szaman, inne), jej doświadczenia, techniki wykonania zabiegu, wieku obrzezanego (dziecko czy osoba dorosła). W badaniu amerykańskim powikłania obserwowano u od 0,2 do 2% obrzezanych dzieci. W badaniach prowadzonych w krajach afrykańskich wśród dorosłych odnotowano nawet do 8% powikłań związanych z zabiegiem. Zazwyczaj jest to ból i krwawienie w miejscu operowanym. Do poważniejszych należą zakażenia bakteryjne, w tym prowadzące do posocznicy lub zwężenie ujścia cewki. Przeciwwskazaniem do obrzezania są: spodziectwo, amoniakalne zapalenie skóry oraz chowające się prącie. 75 W. Rymer i wsp. Jak dotąd nie jest rozstrzygnięta kwestia wpływu obrzezania na satysfakcję seksualną. Dane pochodzące z różnych badań są sprzeczne – część respondentów podaje korzystny wpływ zabiegu na jakość doznań seksualnych, część pogorszenie życia seksualnego, dużo jest również doniesień o braku wpływu obrzezania na tę sferę życia. Badania były prowadzone w bardzo różnorodnych grupach zarówno pod względem kulturowym, jak i obyczajowym, co również mogło mieć wpływ na otrzymane wyniki [19, 20]. Profilaktyka zakażenia HSV-2 Na podstawie licznych badań epidemiologicznych stwierdzono korelację pomiędzy występowaniem opryszczki narządów płciowych (zakażenie HSV-2) a ryzykiem zakażenia HIV. Z jednej strony mikro- i makroowrzodzenia błony śluzowej występujące w przebiegu opryszczki zwiększają ryzyko zakażenia HIV, a jednocześnie wykazano, że u osób z koinfekcją HIV/HSV-2 występuje większa liczba HIV w płynach układu rozrodczego, co przekłada się na większą zakaźność takiej osoby. Szacuje się, że 38–69% nowych zakażeń HIV u mężczyzn i 8–49% u kobiet jest związana z często występującym zakażeniem HSV-2 [21]. W Stanach Zjednoczonych 60–70% osób żyjących z HIV jest zakażona HSV-2 [22]. Dlatego też wydaje się, że szczepienie przeciw HSV-2 w populacjach o dużej prewalencji tego zakażenia może mieć bezpośredni wpływ na zmniejszenie transmisji HIV. Obecnie trwają zaawansowane prace nad stworzeniem szczepionki terapeutycznej, której efektem działania miałoby być zahamowanie i kontrola replikacji HSV-2. Niestety badanie III fazy u osób HIV(-) nie wykazało różnic w zmniejszeniu ryzyka transmisji zakażenia. Prowadzone są również badania nad przydatnością acyklowiru w ograniczeniu zakażenia HSV-2 i wpływu na szerzenie się zakażenia HIV. Niestety zarówno badanie LSHTM wśród 841 kobiet HIV(-) z grupy dużego ryzyka zakażenia HIV prowadzone w Tanzanii, jak i badanie HPTN 039 prowadzone wśród seronegatywnych kobiet w 3 krajach afrykańskich oraz mężczyzn MSM w Stanach Zjednoczonych i Peru (łącznie 3277 osób) nie wykazały istotnych różnic w zakresie ryzyka zakażenia HIV w grupie leczonej acyklowirem (dawka 400 mg/dobę) vs placebo, choć potwierdzono znaczące zmniejszenie częstotliwości występowania owrzodzeń śluzówki w grupie leczonej acyklowirem [23]. Nadzieję budziło badanie „Partners in Prevention” prowadzone w 7 krajach afrykańskich wśród 3408 par heteroseksualnych HIV(+/-) (wśród zakażonych HIV współpartnerów dominowały kobiety – 67%; osoby zakażone nie wymagały HAART zgodnie z rekomendacjami). Partnerom z koinfekcją HIV/HSV podawano acyklowir lub placebo. Wykazano spadek wiremii HIV w surowicy średnio o 0,25 log/µl, redukcję wiremii w układzie rozrodczym oraz zmniejszenie częstotliwości występowania owrzodzeń związanych z opryszczką o 73%. Mimo to nie wykazano różnic w ryzyku transmisji HIV między grupą otrzymującą acyklowir i placebo [24, 25]. 76 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy Wyniki te mogłyby wskazywać na zdecydowanie mniejszą rolę HSV-2 w transmisji HIV niż to wynikałoby z wcześniejszych badań, jednak zwraca się uwagę na szereg innych zagadnień. Przede wszystkim konieczne jest pogłębienie wiedzy na temat zjawisk zachodzących w błonie śluzowej układu płciowego w czasie zakażenia HSV-2, a także różnic w biologii HSV-2 u osób niezakażonych i zakażonych HIV (wpływ immunosupresji). Zwraca się również uwagę na konieczność prowadzenia badań z nowymi preparatami anty-HSV oraz nad szczepionką profilaktyczną HSV [26]. Profilaktyka bakteryjnego zapalenia pochwy (bacterial vaginosis) Ostatnio zwraca się również uwagę na znaczenie zaburzenia flory dróg rodnych i jego wpływu na ryzyko transmisji HIV. Dominującym składnikiem flory są laseczki z rodziny Lactobacillus (ponad 80 gatunków). Wzmacniają one naturalne mechanizmy ochronne organizmu – wytwarzają H2O2, powodują kwaśne pH pochwy, wytwarzają również substancje hamujące rozwój innych drobnoustrojów. Zaburzenie naturalnej flory bakteryjnej, zakażenie innymi gatunkami bakterii oraz drożdżakami Candida powoduje powstanie stanu zapalnego i migrację komórek docelowych dla HIV, co zwiększa ryzyko jego transmisji. Wykazano również istotnie większą ilość wirusa w wydzielinie pochwy u kobiet z bacterial vaginosis [27], czyli zaburzenie to jest niekorzystne nie tylko z powodu zwiększenia ryzyka zakażenia kobiety HIV(-), ale również partnera lub noworodka urodzonego siłami natury przez kobietę HIV(+). Wykazano zdecydowaną korzyść leczenia bacterial vaginosis i jego wpływu na zmniejszenie ryzyka transmisji HIV [28]. Nawet jeśli jednostkowy wzrost ryzyka zakażenia jest niewiele wyższy w porównaniu z populacją kobiet bez bakteryjnego zapalenia pochwy, to jednak w skali populacji o znaczącej seksualnej drodze szerzenia się zakażenia ma to duże znaczenie. Obecnie trwają badania nad oznaczeniem czynników ryzyka rozwoju bacterial vaginosis, co pomoże opracować odpowiednie programy profilaktyki dla wybranych grup, jak również nad samą etiopatogenezą tego schorzenia. Cały czas dopisywane są do listy nowe gatunki hodowanych drobnoustrojów z materiału pobranego od kobiet z waginozą (np. Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, Snethia sp., Megashaera sp., Clostridiales sp.); badana jest również immunologia i ekologia błony śluzowej dróg rodnych. Wiadomo, że następujące czynniki mają wpływ na ryzyko wystąpienia bacterial vaginosis: antybiotykoterapia, dieta (szczepy bakteryjne przyjmowane z pokarmem), rasa i wiek, poziom hormonów płciowych, nikotynizm, współżycie z wieloma partnerami (nie tylko stosunki waginalne, ale również oralne lub analne), niestosowanie prezerwatyw, poziom higieny, choroby przenoszone drogą płciową w przeszłości. Wykazano korzystny wpływ i mniejsze ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia pochwy w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej przez kobietę oraz obrzezania u partnera. 77 W. Rymer i wsp. Ostatnio zwraca się uwagę na różnego rodzaju praktyki waginalne (vaginal practicies, sposoby mycia, stosowanie tamponów, używanie dodatkowych akcesoriów do higieny itp.), zwiększające ryzyko transmisji HIV w związku z bakteryjnym zapaleniem pochwy. Badania obejmujące 14 766 kobiet z 14 kohort afrykańskich wykazały, że inne niż woda płyny zastosowane w przypadku mycia dróg rodnych zwiększało ryzyko transmisji HIV nawet o 40%, a inne poza myciem praktyki waginalne nawet o 90% [29]. Są one dość powszechne wśród kobiet afrykańskich, jednak jak dotąd ich znaczenie dla transmisji HIV nie było znane. Może to mieć również wpływ na wyniki badań nad mikrobicydami i powinno być brane pod uwagę przy projektowaniu kolejnych badań nad tą grupą związków. Jednoczesnie poruszana jest kwestia możliwości niekorzystnego wpływu mikrobicydów na florę pochwy i powodowania jej stanu zapalnego, choć zauważono, że np. BufferGel ma akurat wpływ terapeutyczny na bacterial vaginosis. W badaniu I fazy (jako środka antykoncepcyjnego) wykazano aż 80% spadek prewalencji na zapalenie pochwy w grupie kobiet stosujących BufferGel 1 raz dziennie przez tydzień [30]. Badania nad szczepionką przeciw HIV W dobie pandemii HIV cały świat czeka na opracowanie skutecznej szczepionki profilaktycznej, tym bardziej, że nowe metody profilaktyczne nie wykazują zadowalających rezultatów. Jednak skomplikowana biologia wirusa oraz nie do końca poznane mechanizmy odporności na to zakażenie sprawiają, że jak dotąd nie udało się stworzyć skutecznej szczepionki przeciw temu zakażeniu. Na skuteczną odpowiedź immunologiczną na zakażenie wirusowe składają się zarówno: odporność humoralna, jak i komórkowa. Odpowiedź humoralna jest związana z wytworzeniem przeciwciał neutralizujących, które uniemożliwiają wirionom infekowanie kolejnych komórek. Z kolei eliminacja już zakażonych komórek zachodzi w efekcie działania cytotoksycznych limfocytow T CD8+ w przebiegu odpowiedzi komórkowej. Aby w ogóle doszło do uruchomienia poszczególnych rodzajów odpowiedzi przeciw zakażeniu, musi najpierw nastąpić prezentacja antygenów. Jest to proces skomplikowany, który może zachodzić na drodze egzo- lub endogennej, przy udziale antygenów zgodności tkankowej MHC klasy I lub II. MHC klasy I znajdują się na powierzchni wszystkich komórek jądrzastych, z kolei cząsteczki MHC klasy II występują głównie na limfocytach B, makrofagach, komórkach dendrytycznych, komórkach Langerhansa, komórkach nabłonkowych grasicy. Do aktywacji limfocytów T cytotoksycznych o fenotypie CD8+, odpowiedzialnych za zwalczanie zakażeń wewnątrzkomórkowych, a takimi właśnie są zakażenia wirusowe, dochodzi na drodze endogennej prezentacji antygenów patogenu. Muszą być one zsyntetyzowane w komórce zakażonej, aby następnie być zaprezentowane na powierzchni przez MHC klasy I. Z kolei do aktywacji limfocytów T-helper o fenotypie CD4+, które przez wydzielane limfokiny wspomagają przekształcanie spoczynkowych limfocytów B 78 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy i prekursorów Tc w komórki efektorowe, dochodzi na drodze egzogennej prezentacji antygenów przy udziale MHC klasy II. Tu krążące pozakomórkowo antygeny, czy wręcz całe drobnoustroje, są wcześniej sfagocytowane przez komórki prezentujące antygen (APC); nie dochodzi do procesu produkcji antygenu wewnątrz komórki prezentującej antygen. Ta droga aktywuje odporność humoralną i tworzenie przeciwciał neutralizujących. Co więcej, aktywowane w ten sposób limfocyty T helper wytwarzają szereg cytokin, wpływając również przez ich działanie na odpowiedź komórkową [31–33]. Mechanizmy odpowiedzi odpornościowej wykorzystywane przy tworzeniu szczepionki przeciw zakażeniu HIV Obecnie w badaniach przedklinicznych oraz klinicznych I, II i III fazy są testowane (wymienione w tabeli 10.) [8]: • szczepionki podjednostkowe – zawierające rekombinowane antygeny wirusowe; • szczepionki wektorowe – w których geny kodujące białka HIV są dostarczane do komórek za pomocą wirusowych wektorów. Takim wektorem może być wirus atenuowany, który stracił zjadliwość i nie wywołuje choroby u ludzi, lub wirus, który w naturze nie może spowodować choroby u ludzi, np. VEE (Venezuelan equine encephalitis virus) – powodujący zakażenia u koni, CNPV (Canarypox virus) – który wprawdzie może zakażać komórki ludzkie, jednak się w nich nie namnaża; wirus krowianki (zmodyfikowany szczep Ankara MVA); ludzki adenowirus 5; • szczepionki DNA – tu geny kodujące białka HIV w postaci „nagiego” DNA są bezpośrednio wprowadzane do organizmu bez pomocy dodatkowego wektora; są to odpowiednio zrekombinowane plazmidy bakteryjne zawierające odpowiedni fragment DNA wirusa. Materiał jest absorbowany przez komórki, które następnie produkują białka wirusowe. Wytworzone w ten sposób antygeny stymulują zarówno odpowiedź komórkową, jak i humoralną. Wymienione rodzaje preparatów szczepionkowych wykorzystują różne mechanizmy wzbudzania odpowiedzi odpornościowej. Poszczególne próby badań klinicznych i przyczyny ich niepowodzeń opisano dalej. Trwają również poszukiwania nowych antygenów oraz ich nośników, np. prezentacja antygenów za pomocą liposomów. Stymulacja odpowiedzi humoralnej, przeciwciała neutralizujące 23 kwietnia 1984 r. na konferencji w Waszyngtonie, sekretarz Health and Human Services – Margaret Heckler, po raz pierwszy ogłosiła, że skuteczna szczepionka profilaktyczna będzie dostępna w ciągu 2 lat. Wówczas uważano, że stworzenie szczepionki podjednostkowej, opartej o glikoproteinę powierzchniową gp120 wystarczy, aby osiągnąć zamierzony efekt. Antygen zawarty w szczepionce miałby 79 W. Rymer i wsp. stymulować powstawanie przeciwciał neutralizujących. Jednak jak się okazało wyprodukowane w ten sposób preparaty były nieskuteczne (co wykazało np. badanie VaxGen). Co więcej, w przypadku HIV wytworzenie skutecznych przeciwciał neutralizujących również w przebiegu naturalnego zakażenia jest niezwykle trudne. Dzieje się tak z dwóch powodów: – po pierwsze – budowa receptora powierzchniowego jest skomplikowana. Jest to trimer zbudowany z glikoprotein – do części białkowej jest przyłączona dużą cząsteczka węglowodanowa maskująca miejsca reaktywne białka; – po drugie – do odsłonięcia miejsc aktywnych dochodzi na niezwykle krótki czas, kiedy to po kontakcie z receptorami komórki gospodarza dochodzi do zmiany konformacji części białkowej receptora wirusowego i odsłonięcia miejsca aktywnego. Również wysoka zmienność białek wirusa dodatkowo utrudnia wytworzenie w pełni skutecznych przeciwciał neutralizujących. Istnieją jednak regiony konserwatywne wirusa, choć powstanie przeciwciał przeciw nim w naturze jest rzadkie. Wczesne badania z gp120, jak i późniejsze z gp160 jako antygenem szczepionkowym wykazały brak efektywności swojego działania. Ponad 24 preparaty były poddane badaniom I fazy. Obecnie trwają prace nad opracowaniem stabilnej cząsteczki opartej o „trimer gp120/gp41”, która mogłaby być użyta jako jeden z antygenów szczepionkowych. Hipotetycznie taki składnik szczepionkowy nie tylko pobudzałby tworzenie przeciwciał neutralizujących, ale również przez aktywowane drogą egzogenną limfocyty T helper i wytwarzane przez nie cytokiny, wzmacniałby odpowiedź komórkową. Należy również wspomnieć, że aby taka szczepionka była w pełni skuteczna, miano przeciwciał neutralizujących powinno być odpowiednio wysokie, co jest dodatkowym problemem, z którym borykają się naukowcy pracujący nad szczepionką [32–34]. Stymulacja odpowiedzi komórkowej Decydujące znaczenie w zwalczaniu infekcji wirusowych odgrywa odporność komórkowa. Jak opisano wczesniej, aby doszło do jej aktywacji, potrzebna jest prezentacja antygenów na drodze endogennej przy udziale MHC klasy I. A może to zajść tylko na drodze wewnątrzkomórkowego wytworzenia białka antygenowego w efekcie zakażenia komórki. Poza nielicznymi wyjątkami, większość stosowanych szczepionek przeciwwirusowych zawiera żywe drobnoustroje atenuowane. W efekcie szczepienia dochodzi do zakażenia, które warunkuje powstanie odporności komórkowej, jednak bez objawów chorobowych i związanych z zakażeniem powikłań. Większość żywych szczepionek przeciwwirusowych powstała jeszcze w czasach, kiedy w ogóle nie znano znaczenia endogennej drogi prezentacji antygenów. Powstawały empirycznie. Zauważono, że przez pasażowanie drobnoustrój traci swoje właściwości chorobotwórcze. Obecnie wiemy, że jest to spowodowane kumulacją mutacji, co w kon80 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy sekwencji doprowadza do utraty zjadliwości. Wirus może replikować się w komórce, jednak nie wywołuje choroby. Wyjątek stanowią osoby w immunosupresji, u których wirus szczepionkowy może niekiedy wywołać objawowe zakażenie, nierzadko o poważnym przebiegu. Istnieje również ryzyko odwrotnej mutacji, powodującej ponowne nabycie zjadliwości. Przykładem może być wystąpienie polio po szczepieniu, na skutek odzyskania zjadliwości przez wirusa szczepionkowego. Szczepienie preparatem zawierającym żywe drobnoustroje wiąże się również z ryzykiem wydalania wirusa szczepionkowego i zakażanie wrażliwych osób z kontaktu. Stworzenie żywej szczepionki przeciw zakażeniu HIV jest problemem bardzo złożonym. Po pierwsze nie wiadomo, jakie mutacje miałyby spowodować utratę zjadliwości przez wirusa, zachowując jednocześnie jego zdolność do replikacji. Po drugie – proces replikacji HIV jest niezwykle skomplikowany, a mutacja mogłaby spowodować utratę zdolności replikacyjnych wirusa i tym samym utratę możliwości endogennego wzbudzania odpowiedzi poszczepiennej. Po trzecie – ryzyko rozwoju zakażenia wywołanego wirusem szczepionkowym zdecydowanie ogranicza możliwość stosowania w przypadku HIV takiego preparatu [32–34]. Mając powyższe na uwadze, dokonywane są próby opracowania preparatów, które w alternatywny sposób doprowadzałyby do wewnątrzkomórkowego tworzenia odpowiednich białek wirusowych, prezentowanych następnie limfocytom cytotoksycznym przez MHC I. Mimo wielu prób wciąż daleko do ogłoszenia sukcesu. Szczepionki DNA nie powodują syntezy odpowiednich białek w komórkach gospodarza. Z kolei zastosowanie żywych, atenuowanych wybranych wirusów jako wektora wprawdzie doprowadza do zakażenia komórki i wytworzenia odpowiednich polipeptydów, jednak to ograniczenie ich replikacji sprawia, że ilość antygenu jest zbyt mała i odpowiedź poszczepienna niewystarczająca. Co więcej – badanie STEP (Merck 023/HTN 502) z rekombinowanym adenowirusem 5 (Ad5) zawierającym geny gag, pol i nef (rAd5 gag/pol/nef) wykazało większe ryzyko zakażenia HIV w grupie otrzymującej szczepionkę w porównaniu z placebo. Wstrzymano kolejne badania z użyciem tego wirusa (np. protokół HVTN503 z rAD5 gag/pol/nef czy protokół PAVE 100 z DNA/rAD5 env/gag/pol/nef). Nie jest znana etiopatogeneza tego zjawiska. Obecnie trwają prace badawcze nad zrozumieniem jego istoty. Jedna z hipotez głosi, że adenowirus 5 w sposób kompleksowy może stymulować oś komórki dendrytyczne–limfocyty T do promocji replikacji HIV. Zwraca się również uwagę na rolę wcześniejszego zakażenia adenowirusem 5 w etiopatogenezie tego zjawiska. Ad5 powszechnie występuje w środowisku, a zakażenia ludzi są częste. Doświadczenia ze STEP są również przykładem na to, że model zwierzęcy nie przekłada się bezpośrednio na efektywność danego preparatu u ludzi. Makaki nie są naturalnym gospodarzem dla adenowirusa 5, dlatego też nie obserwowano takiego działania niepożądanego w badaniach na zwierzętach. Badanie STEP wykazało możliwość niekorzystnych interakcji HIV z innymi wirusami i nie można wykluczyć takich zależności również w przypadku innych wektorów wykorzystywanych przy tworzeniu szczepionki przeciw HIV. 81 W. Rymer i wsp. Analizując brak skuteczności szczepionki badanej w programie STEP, okazało się, że odpowiedź odpornościowa limfocytów T przeciw HIV była 10-krotnie niższa po szczepieniu w porównaniu z zakażeniem naturalnym. Tylko około 1/3 badanych rozwinęła odpowiedź zarówno ze strony limfocytów T CD4, jak i CD8, przy czym wystymulowana szczepieniem odpowiedź limfocytów T CD8 była niewystarczająca do niszczenia komórek zakażonych HIV, co dowiodły badania laboratoryjne (w przypadku osób HIV(+) z grupy long-term non-progressors komórki T CD8 wykazywały taką zdolność). Wykazano również, że mimo iż białka wirusowe posiadają po wiele epitopów, to w efekcie szczepienia limfocyty CD8 miały wzbudzoną odpowiedź tylko na jeden z epitopów zawartych w szczepionce [8]. Cytokiny Odrębnym zagadnieniem związanym z badaniami nad szczepionką jest rola cytokin w regulacji odpowiedzi poszczepiennej. Trwają prace eksperymentalne nad wykorzystaniem różnych cytokin jako adjuwantów, nie tylko w badaniach nad szczepionką przeciw HIV, ale również innym zakażeniom. Badane są m.in.: IL-2, IL-4, IL-10, IL-12, IFN-gamma. Jednak ich droga do zastosowania we wzmocnieniu odpowiedzi poszczepiennej wydaje się jeszcze daleka [32]. Możliwe strategie szczepień przeciw HIV Idealny preparat szczepionkowy przeciw HIV powinien wzbudzać zarówno odpowiedź komórkową, jak i prowadzić do powstania skutecznie działających przeciwciał neutralizujących, a odpowiedź poszczepienna powinna być długotrwała. Testowane obecnie preparaty, jak dotąd, nie spełniają powyższych postulatów. Poszukuje się nie tylko idealnych kandydatów na antygeny szczepionkowe, ale również najbardziej skutecznej strategii szczepienia. Dany testowany preparat jest badany samodzielnie lub w kombinacji z innym mogącym stymulować inny rodzaj odpowiedzi odpornościowej w tzw. prime-boost strategy (np. podanie szczepionki wektorowej („buster”) jest poprzedzone podaniem szczepionki DNA („prime”)). W badaniach na zwierzętach testowane jest również wzmocnienie odpowiedzi poszczepiennej przez podanie odpowiednich interleukin (np. IL-2) w czasie podawania kolejnych dawek szczepionki. Badane są nowe wektory genów HIV: – Inne niż 5 serotypy adenowirusów – choć nadal toczą się badania z wykorzystaniem adenowirusa 5 z uwagi na jego potencjał we wzbudzeniu odpowiedzi ze strony limfocytów T CD8, jednak z uwzględnieniem doświadczeń z badania STEP. – Canarypox – wirus ptasi (szczepionka ALVAC), powoduje powstanie przetrwałej odpowiedzi ze strony limfocytów CD8, jednak tylko u około 10–20% szczepionych, co może ograniczać jej skuteczność. 82 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy – – Wirus krowianki lub zmodyfikowany szczep Ankara wirusa krowianki – atenuowany i niepatogenny wirus, jednak o mniejszym potencjale wzbudzania odpowiedzi ze strony limfocytów CD8 w porównaniu z Ad5. Wprawdzie badania skupiają się głównie na poszukiwaniu optymalnej szczepionki profilaktycznej – chroniącej przed zakażeniem, to jednak zadowalające będzie również wykazanie zdolności preparatu do ograniczenia rozwoju i postępu choroby – czyli ochrona przed chorobą zamiast ochrony przed zakażeniem. W praktyce taka ocena jest niezwykle trudna i wymaga wielu lat obserwacji (sięgających wręcz dziesięcioleci) osób szczepionych, narażonych na zakażenie. Obecnie nie można jeszcze wysnuć wniosku, czy badane do tej pory preparaty u ludzi mają taki potencjał ochronny przed chorobą [8, 32]. Nowe kierunki badań Brak zadowalających efektów dotychczasowych badań skłania naukowców do poszukiwania nowych rozwiązań. Są to [8]: – Pomysł opracowania preparatu działającego na zasadzie podobnej do terapii genowej – zamiast białek wirusowych wzbudzających odpowiedź odpornościową, wektor zawierałby geny przeciwciał neutralizujących. Badania na modelu zwierzęcym (makaki/SIV) wykazały wysoką efektywność takiej strategii. Jedna z firm biotechnologicznych w 2009 r. ogłosiła wysoką skuteczność i pełną ochronę makaków przed zakażeniem SHIV162p3 (hybryda SIV/HIV zawierająca białka otoczki HIV) badanej szczepionki. Powoduje ona powstanie przeciwciał neutralizujących w dwóch klasach: klasie IgA na błonach śluzowych, co przeciwdziała przenikaniu wirusa przez błonę śluzową i zakażaniu pierwszych komórek, oraz IgG – chroniących przed rozprzestrzenieniem się wirusa z miejsca zakażenia. – Szczepionki DNA zawierające geny odpowiednich białek wirusowych – niestety są one mało immunogenne. Jednym ze sposobów poprawiających odpowiedź poszczepienną jest elektroporacja, polegająca na podaniu krótkiego impulsu elektrycznego w miejscu podania szczepionki. Powoduje on otwarcie kanałów w błonach komórek mięśnia, do którego szczepionka była podana (a także komórek dendrytycznych i innych), co ułatwia wnikanie DNA szczepionkowego do jądra. Szczepionka terapeutyczna Wykorzystując coraz lepszą znajomość patogenezy HIV oraz funkcjonowania układu odpornościowego, dokonywane są również próby stworzenia szczepionki o potencjale terapeutycznym dla osób już zakażonych HIV. W założeniu preparat taki ma wzmacniać naturalną odpowiedź układu immunologicznego na HIV i korzystnie wpływać na kontrolowanie zakażenia. Miałoby to wydłużyć bezobjawową 83 W. Rymer i wsp. Tabela 10. Preparaty szczepionkowe znajdujące się obecnie w badaniach klinicznych (wg [8]) Nazwa ALVAC vCP1521 AIDSVAX B/E (tylko jako buster) Prime: VRCHIVDNA0016-00-VP Buster: VRCIVADV014-00-VP Prime: pGA2/JS7 DNA Buster: MVA/HIV62 ISS P-001 LIPO-5 HIVIS 03 DNA-MVA Prime: DNA-C Buster: NYVAC-C PolyENV1 EnvDNA VICHREPOL ADVAX e/g ADVAX p/n-t Szczepionka GSK 732461 Ad35-GRIN/ENV Ad26.ENVA.01 Ad5HVR48.ENVA.01 Rodzaj Szczepionki profilaktyczne wektor – Canarypox virus. Kodowane wygrane geny HIV-1 CRF01_AE: env, gag, pol oraz dodatkowo syntetyczny polipeptyd, obejmujące kilka epitopów z białek Nef i Pol znanych komórkom T CD8 rekombinowane białko gp120 Faza badania klinicznego III (podsumowanie – wrzesień 2009 r.); I faza u dzieci III faza w połączeniu z ALVAC vCP1521 – podsumowanie we wrześniu 2009 r. Prime: 6 odrębnych plazmidów DNA zawierających geny gag, HVTN 505 (badanie pol i nef z HIV-1 subtypu B oraz geny env z subtypów A, B i C National Institutes of Health (NIH) Vaccine Buster: adenowirus 5 jako wektor zawierający geny gag i pol Research z HIV-1 subtyp B oraz geny env z subtypów A, B i C Center/GenVec/Vical Prime: szczepionka DNA zawierająca geny gag, pol i env IIA z HIV-1 subtyp B Buster: szczepionka MVA zawierająca geny gag, pol i env z HIV-1 subtyp B rekombinowane białko Tat z HIV-1 subtyp B 5 lipopeptydów zawierających epitopy CTL (z białek Gag, Pol i Nef) Prime: HIVIS DNA zawierająca geny env (subtyp A, B i C), gag (subtyp A i B), odwrotnej transkryptazy (subtyp B) oraz rev (subtyp B) Buster: MVA-CMDR zawierająca geny env (subtyp E), gag (subtyp A) i pol (subtyp E) Prime: szczepionka DNA zawierająca geny env, gag, pol i nef subtypu C Buster: wektor – atenuowany szczep NYVAC-C wirusa krowianki zawierający geny env, gag, pol, nef subtypu C wektor – wirus krowianki zawierający 23 różne geny env i szczepionka DNA zawierająca wiele genów env rekombinowane białko chimeryczne złożone z końcowego fragmentu C p17, całego białka p24 oraz immunoreaktywnego fragmentu gp41 z polyoxidonium jako adjuwantem 2 składniki DNA: ADVAX e/g zawiera geny env i gag HIV-1 subtyp C ADVAX p/n-t zawiera geny pol i nef-tat HIV-1 subtyp C elektroporacja po podaniu dawki szczepienia białka Gag, Pol i Nef z wyznaczonym adjuwantem wektor – 2 adenowirusy (serotyp 26); jeden zawiera geny gag, odwrotnej transkryptazy, integrazy i nef HIV-1 subtyp A, drugi zawiera geny env (gp140) HIV-1 subtyp A wektor – protypowy adenowirus serotyp 26 zawierający geny env HIV-1 subtyp A wektor – protypowa hybryda adenowirusa: rdzeń z serotypu 5 oraz białko Hexon z serotypu 48 zawierająca geny env HIV-1 subtyp A 84 IIA II I/II I/II I I I I I I I Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy rAd35 VRCHIVADV027-00-VP Prime: ADVAX wektor – adenowirus serotyp 35 I Prime: szczepionka DNA zawierająca geny env, gag, nef-tat i pol z HIV-1 subtyp C I Buster: TBC-M4 Buster: MVA jako wektor zawierający geny env, gag, tat-rev i nef – odwrotna transkryptaza z HIV-1 subtyp C Szczepionki terapeutyczne Vacc-4x 4 syntetyczne peptydy otrzymane z białka Gag p24 HIV-1 podawane podskórnie z czynnikiem wzrostu granulocytów GM-CSF DCV-2 autologiczne komórki dendrytyczne eksponowane ex vivo na dużą liczbę inaktywowanych wirusów HIV-1 Swoiste limfocyty T otrzymywane z autologicznych limfocytów T proliferujące CD4 dzięki IL-2 do rekombinowanych limfocytów CD4 HIV-1 Tat (ISS T-002) białko Tat AGS-004 dojrzałe komórki dendrytyczne poddawane elektroporacji, z autologicznym HIV-RNA oraz CD40L-RNA DermaVir (LC002) DNA kodujące wirusowe białka (wszystkie poza integrazą) uformowane w cząsteczki dostarczane komórkom prezentującym antygen APC Autologous HIV-1 pB autologiczne komórki dendrytyczne z autologicznymi DC komórkami zakażonymi HIV w fazie apoptozy Szczepionki terapeutyczne DNA/MVA szczepionka DNA oraz szczepionka z MVA (modyfikowany szczep wirusa krowianki) jako wektorem kodującym geny gag oraz liczne epitopy CTL MVA-mBN120B szczepionka z MVA jako wektorem kodującym wiele antygenów Autologiczne komórki autologiczne komórki dendrytyczne z konserwatywnymi dendrytyczne peptydami HIV Multiepitop DNA szczepionka DNA zawierajaca 21 epitopów CTL oraz „uniwersalne” epitopy limfocytów CD4 Tat białko rekombinowane Szczepionka białkowa rekombinowane białka Tat, Nef i gp120 z adjuwantem GSK ASO2A GX-12 szczepionka DNA DC autologiczne komórki dendrytyczne stworzone przy udziale czynnika wzrostu granulocytów GM-CSF i IFN-alfa Autologiczne komórki komórki dendrytyczne z dodanym mRNA kodującym białka dendrytyczne Gag i Nef HIV-1 z dodanym mRNA PENNVAX-B 3 rodzaje plazmidów zawierających geny syntetycznych białek HIV-1: Env (pEY2E1-B), Gag (gagCAM02) i Pol (pK2C1) dodatkowo zawiera GENVAX IL-12-4532 i pIL15EAM jako adjuwanty (pierwszy to plazmid zawierający sekwencje Il-12, drugi Il-15) Szczepionka GSK białka Gag, Pol i Nef 732461 II II II II II II I/II I/II I I I I I I I I I I fazę zakażenia i spowolnić degradację układu odpornościowego, tym samym odsuwając konieczność stosowania terapii antyretrowirusowej i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych z nią związanych. Droga do wprowadzenia tej formy leczenia jest jeszcze daleka. Trwają badania kliniczne wczesnej fazy (zazwyczaj I, w niektórych przypadkach II) – poszczególne preparaty i mechanizmy ich działania wymienione są w tabeli 10. Terapia taka byłaby przeznaczona dla osób żyjących z HIV 85 W. Rymer i wsp. z prawidłowo funkcjonującym jeszcze układem odpornościowym. Badania kliniczne kierowane są głównie do pacjentów z liczbą limfocytów T CD4+ powyżej 350 kom/µl. U osób z głęboką immunosupresją zazwyczaj nie dochodzi do wzbudzenia wystarczającej odpowiedzi poszczepiennej [8, 32]. 24 września br. ogłoszono w Rockville u Stanach Zjednoczonych wyniki badania RV144, w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki przeciw HIV. Było to badanie III fazy, w którym wzięło udział ponad 16 000 wolontariuszy z Tajlandii, kobiet i mężczyzn w wieku 18–30 lat o dużym ryzyku zakażenia HIV. Połowa z nich otrzymała placebo, natomiast połowa szczepienie w schemacie prime-boost. Wszyscy uczestnicy przed udziałem w badaniu byli poinformowani o możliwościach zapobiegania zakażeniu HIV. Osoby w grupie otrzymującej szczepionkę otrzymały jako „prime” ALVAC HIV – preparat powstały w laboratorium SanofiPasteur, jako „booster” – AIDSVAX B/E zaprojektowany przez VaxGene (obecnie na licencji Global Solutions for Infectious Diseases). Obydwie szczepionki zawierały antygeny HIV subtypów często występujących w Tajlandii (subtyp E). Uczestnicy badania zostali objęci 3-letnią obserwacją. W grupie otrzymującej szczepienie do zakażenia doszło u 51 osób, w grupie z placebo – u 74. Wprawdzie nie osiągnięto założonej skuteczności badanej szczepionki na poziomie 50%, to jednak wykazanie jej w porównaniu z placebo na poziomie 31,2% było statystycznie znamienne. Dokładniejsze informacje na temat badania zostaną zaprezentowane na konferencji w Paryżu (AIDS Vaccine Conference), która odbędzie się w dniach 19–22. października br. Jednak już dziś zwraca się uwagę, że badanie ma charakter przełomowy. Wprawdzie skuteczność szczepionki nie jest jeszcze zadowalająca, to jednak uzyskane informacje posłużą do opracowania nowych strategii szczepienia przeciw HIV. Zwraca się również uwagę na konieczność prowadzenia dalszych badań pozwalających zrozumieć, w jaki sposób szczepionki zastosowane w badaniu obniżyły ryzyko zakażenia HIV. Badanie to wskazało również na aspekt inny niż naukowy – wykazało wagę międzynarodowej współpracy zarówno pomiędzy firmami produkującymi produkty medyczne, jak i międzynarodowych organizacji [35–37]. Problemy w badaniach preparatów szczepionkowych Droga do rejestracji gotowego skutecznego preparatu szczepionkowego w przypadku HIV jest trudna i długa. Składa się na to wiele czynników. 1. Skomplikowana biologia HIV i trudności w stworzeniu antygenów szczepionkowych warunkujących powstanie skutecznej odpowiedzi poszczepiennej. Jak już wspomniano wcześniej, tradycyjne metody wytworzenia i badania szczepionki stymulującej powstanie przeciwciał neutralizujących zawodzą. Również próby stworzenia antygenów warunkujących powstanie odporności komórkowej, jak dotąd, nie przyniosły spodziewanych efektów. Unikatowe właściwości replikacyjne HIV oraz specyficzna populacja komórek docelowych dla wirusa sprawia, że zagadnie86 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy nie szczepienia profilaktycznego wymaga podejścia nowatorskiego. Wprawdzie model zwierzęcy – makaki/SIV – daje ogromne możliwości poznawcze zarówno mechanizmów odpornościowych, jak i testowania schematów szczepień i skuteczności adjuwantów interleukinowych, to jednak w praktyce przejście od badań na małpach do badań z udziałem ludzi nie jest łatwe, co dowiodło choćby badanie STEP. Brak pełnej wiedzy dotyczącej mechanizmów odpowiedzi odpornościowej w zakażeniu HIV oraz czynników dodatkowo wpływających na ryzyko zakażenia sprawia, że poszukiwanie nowych antygenów oraz ich nośników nadal odbywa się przynajmniej częściowo „po omacku”. Nie wiadomo również, czy niezależne czynniki, jak np. rasa, mogą mieć wpływ na siłę odpowiedzi poszczepiennej, a wiele badań szczepionkowych prowadzonych jest właśnie w krajach o dominacji jednej rasy (np. czarnej). 2. Czas obserwacji. Począwszy od badań na zwierzętach, łączny okres badań klinicznych do zakończenia III fazy wynosi przynajmniej 8 lat. Obecnie prowadzonych jest szereg badań I i II fazy. Badania III fazy preparatów z wykorzystaniem adenowirusa 5 jako wektora genów białek HIV zostały przerwane z powodu zwiększenia ryzyka zakażenia HIV w badanej grupie. W momencie stworzenia preparatu warunkującego powstanie skutecznej i trwałej odporności na zakażenie HIV będzie wymagał on również dodatkowej oceny czasu jej utrzymania. Z kolei w przypadku preparatów nie chroniących przed zakażeniem, ale o możliwym potencjale ochrony przed chorobą długotrwałą, potrzebna jest wieloletnia obserwacja przed wyciągnięciem ostatecznych wniosków. Co więcej, obserwacja i analiza uzyskanych danych nie jest prosta, ponieważ jeśli u osoby szczepionej dojdzie do zakażenia, nie można odmówić jej terapii antyretrowirusowej zgodnie z najnowszymi rekomendacjami (a obecnie zwraca się uwagę na coraz wcześniejsze rozpoczynanie terapii antyretrowirusowej). 3. Dostępność populacji badanej. Badania szczepionkowe prowadzone są w populacjach o dużym ryzyku zakażenia HIV. Jak już wspomniano wcześniej, epidemiologia zakażenia jest niezwykle zróżnicowana. Z uwagi na dużą prewalencję i ryzyko zakażenia HIV większość badań prowadzonych jest w krajach tzw. Trzeciego Świata – w krajach afrykańskich, Tajlandii, krajach Ameryki Południowej. To sprawia, że populacja badana jest dość jednorodna, co może mieć przełożenie na niemiarodajną skuteczność w innych populacjach. Badania prowadzone są zazwyczaj w tych samych regionach geograficznych. Podanie szczepionki w ramach udziału we wcześniejszym badaniu klinicznym może mieć wpływ na wyniki, jeśli dana osoba wzięłaby udział w kolejnym badaniu. W niektórych krajach, np. Tajlandii, były prowadzone badania na dużej populacji, co ogranicza jej dostępność dla kolejnych projektów badawczych. Epidemiologia zakażenia HIV stale się zmienia, co również należy uwzględnić w długofalowej obserwacji. Istnieje szereg programów profilaktycznych skierowanych do osób w dużym stopniu narażonych na zakażenie, np. edukacja, programy wymiany igieł, stosowanie prezerwatyw, mikrobicydów, lekowej profilaktyki przedekspozycyjnej PrEP itd. Ich zadaniem jest zmniejszenie transmisji HIV w populacji, co dodat87 W. Rymer i wsp. kowo wpływa na ocenę skuteczności szczepionki i może fałszywie poprawiać wyniki. Nie można jednak odmówić profilaktyki nieswoistej osobom narażonym na zakażenie. 4. Zagadnienia dodatkowe, konflikt interesów, zagadnienia etyczne. Jak już wspomniano, większość badań prowadzonych jest w krajach Trzeciego Świata. Mimo iż wynika to ze wskazań epidemiologicznych, fakt ten wzbudza wiele emocji natury etycznej, a nierzadko (jak to ma miejsce w krajach afrykańskich) i politycznej. Dlatego też badania nad szczepionką prowadzone są głównie przez niezależne instytucje, a nie same koncerny farmaceutyczne. Badania obwarowane są również zasadami kodeksu etyki oraz GCP. Odrębnym problemem związanym z udziałem w badaniu szczepionkowym jest możliwość powstania przeciwciał anty-HIV, co powoduje dodatnie wyniki testów przesiewowych, które w tym wypadku nie mogą być brane pod uwagę w diagnostyce zakażenia [38]. W krajach niskorozwiniętych o dużej prewalencji HIV dostępność badań molekularnych może być bardzo ograniczona i badania przesiewowe odgrywają zasadniczą rolę w diagnostyce HIV. Dodatni wynik testu opartego o wykrywanie przeciwciał może być w takich przypadkach przyczyną błędnego rozpoznania zakażenia. Również dla osób nie rozumiejących istoty infekcji HIV dodatni test przesiewowy, bez uzyskania odpowiedniej informacji o jego interpretacji i konieczności wykonania badań molekularnych, które potwierdzą lub wykluczą zakażenie, może być podstawą dużego stresu i obniżenia jakości życia. Świat z niecierpliwością oczekuje na skuteczną szczepionkę profilaktyczną przeciw HIV. Upływa 26 lat od odkrycia wirusa nabytego niedoboru odporności. Jednak historia wakcynologii dowodzi, że czas, jaki upływa od odkrycia czynnika etiologicznego do stworzenia szczepionki zazwyczaj wynosi wiele lat, np.: 16 lat – w przypadku HBV, 42 – w przypadku odry, 47 – w przypadku polio i aż 89 lat – w przypadku krztuśca, 92 – w przypadku H. influenzae czy nawet 105 – w przypadku duru brzusznego. Jednak dzięki postępowi wiedzy i coraz lepszej znajomości mechanizmów, jakie zachodzą w biologii drobnoustrojów, obecnie zamiast „szukać po omacku”, pojawia się możliwość projektowania nowych „celowanych” antygenów in silico – w komputerze. Do czasu stworzenia skutecznego preparatu profilaktycznego ogromne znaczenie mają działania nieswoiste, zapobiegające szerzeniu się zakażenia. Powinny być one dobrane do populacji z uwzględnieniem głównych dróg zakażenia. Piśmiennictwo 1. World Health Organization, HIV/AIDS Department. Priority interventions HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector. Version 1.2. April 2009. 2. UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2008. 2008. 3. Rymer W, Czarnecki M, Watemborska G, i wsp. Zakażenia HIV oraz wirusami hepatotropowymi B i C – analiza porównawcza stanu wiedzy studentów wrocławskich niemedycznych szkół wyższych w roku 1999 i 2002. Wrocław: VII Ogólnopolska Konferencja Studenckich Kół Naukowych Akademii Medycznych; 2002: 54. 88 Profilaktyka zakażenia HIV – możliwości i perspektywy 4. Sullivan P, Kayitenkore K, Chomba E, et al. Is the reduction of HIV transmission risk while prescribed antiretroviral therapy (ARVT) different for men and women? Results from discordant couples in Rwanda and Zambia. CapeTown: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2009: WEAC101. 5. Walensky RP, Paltiel AD, Losina E, et al. Test and treat DC: modeling the impact of a comprehensive HIV strategy in the US capitol. CapeTown: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2009: LBPEC04. 6. The Female Health Foundation. Female condom: the Indian experience. aidsportal. [Online] 2004. [Cited: 07 24, 2009.] 489.pdf. www.aidsportal.org. 7. Kerrigan D, Mobley S, Rutenberg N, et al. The female condom, dynamics of use in urban Zimbabwe. The Population Council Inc.; 2000: l. 8. Jefferys R. Immune-based therapies and preventive technologies pipeline; TAG 2009 Pipeline Report. Treatment Action Group; 2009: 65–83. 9. Hiller SL. HIV/AIDS Annual Update 2009 – Biomedical Approaches to Prevention. Clinical Care Options [Online] 05 19 2009. [Cited: 07 30, 2009.] www.clinicaloptions.com/ HIV/Annual Updates/2009 Annual Update.aspx. 10. Feldblum PJ, Adeiga A, Bakare R, et al. SAVVY vaginal gel (C31G) for prevention of HIV infection: a randomized controlled trial in Nigeria. PLoS One 2008; 3: 1. 11. AIDSinfo, A Service of the U.S. Department of Health and Human Services. Cellulose sulfate. AIDSinfo Drug Database. [Online] 07 31, 2009. [Cited: 08 11, 2009.] www.aidsinfo. nih.gov/DrugsNew/DrugDetailT.aspx?MenuUtem=Drugs&int_id==409&Search=Off& ClassID=0&TypeID=0. 12. Karim AS, Coletti A, Richardson B, et al. Safety and effectiveness of vaginal microbicydes BufferGel and 0,5% PRO2000/5 Gel for prevention of HIV infection in women: results of the HPTN 035 trial. Montreal: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2009. 13. AIDSinfo, A Service of the U.S. Department of Health and Human Services. Carrageenan. AIDSinfo Drug Database. [Online] 02 21, 2008. [Cited: 08 11, 2009.] www.aidsinfo. nih.gov/DrugsNew/DrugDetailT.aspx?MenuItem=Drugs&int_id=400&Search=Off&C lassID=0&TypeID=0. 14. AIDSinfo, A Service of the U.S. Department of Health and Human Services. Cyanovirin-N. AIDSinfo Drug Database. [Online] 02 12, 2008. [Cited: 08 11, 2009.] www.aidsinfo.nih.gov/DrugsNew/DrugDetailT.aspx?MenuItem=Drugs&int_id=395& Search=Off&ClassID=0&TypeID=0. 15. Cranage M, Sharpe S, Herrera C, et al. Prevention of SIV rectal transmission and priming of T cell responses in macaques after local pre-exposure application of tenofovir gel. PLoS Med 2008; 8: 5. 16. Peterson L, Taylor D, Roddy R, et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a phase 3, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin Trials 2007; 2: 5. 17. Rymer W, Szymczak A, Knysz B, et al. Risk of HIV transmission in occupational exposure of non-health care workers. CapeTown: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2009: WEPEC086. 18. Urologia. Borkowski A (red.). Warszawa: PZWL; 1999. 19. UNAIDS. Male Circumcision Fact Sheet. UNAIDS. [Online] 07 2005. [Cited: 07 23, 2009.] www.unaids.org. 89 W. Rymer i wsp. 20. CDC. CDC HIV/AIDS Science Facts: Male Circumcision and Risk for HIV Transmission and Other Health Conditions: Implications for the United States. CDC. [Online] 02 2008. [Cited: 07 23, 2009.] www.cdc.gov/hiv. 21. Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, et al. Herpes simplex 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. AIDS 2006; 1: 73–83. 22. Ramaswamy M, Sabin C, McDonald C, et al. Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) seroprevalence at the time of HIV-1 diagnosis and seroincidennce after HIV-1 diagnosis in the ethnically diverse cohort of HIV-1-infected persons. Sex Transm Dis 2006; 33: 96–101. 23. Celum C, Wald A, Hughes J, et al. HSV-2 suppressive therapy for prevention of HIV acquisition: results of HPTH 039. Boston: 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2008: 32. 24. Celum C, Wald A, Lingappa J, et al. Twice-daily acyclovir to reduce HIV-1 transmission from HIV-1/HSV-2 co-infected persons within HIV-1 serodiscordant couples: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CapeTown: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesiis, Treatment and Prevention; 2009: WELBC101. 25. Baeten J, Kahle E, Lingappa J, et al. Genital HIV-1 concentrations and heterosexual HIV-1 transmission risk. CapeTown: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2009: LBPEA07. 26. Gottlieb SL, Handsfield HH, (editors). Genital Herpes and HSV-HIV Interactions: Moving Forward. Chicago, Ilinois: s.n., 2008. National STD Prevention Conference. cdc.confex.com/cdc/std2008/webprogram/Session8913.html. 27. Anderson BL, Cu-Uvin S. Determinations of HIV shedding in the lower genital tract of women. Curr Infect Dis Rep 2008; 10: 505–511. 28. Wang CC, McMlelland RS, Reilly M, et al. The effect of treatment of vaginal infections on shedding of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2001; 183: 1017–1022. 29. Brown G, Temmerman M, (editors). Non-commercial satellite session: Vaginal Practices, Microbicydes and HIV: What Have We Learned? CapeTown: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2009: MOSAT05. 30. AIDSinfo, A Service of the U.S. Department of Health and Human Services. Carbomer 974. AIDSinfo Drug Database. [Online] 01 14, 2009. [Cited: 08 11, 2009.] www.aidsinfo. nih.gov/DrugsNew/DrugDetailT.aspx?MenuItem=Drugs&int_id=343&Search=Off&C lassID=0&TypeID=0. 31. Plotkin SA, Orennstein WA, Offit PA, (editors). Vaccines. 4. Philadelphia: Saunders; 2004. 32. Smith KA. The HIV vaccine saga. Med Immunol 2003; 2 (1): 1. 33. Markel H. The search for effective HIV vaccines. NEJM 2005; 353 (8): 753–757. 34. Plotkin SA. Sang Froid in a time of trouble: is a vaccine against HIV possible? J Int AIDS Soc 2009; 12: 1. 35. U.S. Military HIV Research Program; strona z dnia 24.09.2009, czytana 04.10.2009; http://www.hivvaccineenterprise.org/_dwn/news/ThaiTrialStatement-2009-09-24.pdf. 36. HIV Vaccine Trial Network; strona z dnia 24.09.2009, czytana 04.10.2009 http://www. hvtn.org/media/pr/thai.html. 37. Global HIV Vaccine Enterprise; dokument z 24.09.2009, czytany 04.10.2009; https:// www01.hjf.org/apps/internet/hivnewsscenter.nsf/phase3resources/$FILE/RV14-PressRelase-Sponsor.pdf. 38. Suthon V, Archawin R, Chanchai C, et al. Impact of HIV vaccination on laboratory diagnosis: case report. BMC Infect Dis 2002; 19: 2. 90 Rozdział 5 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV Michał Furdal, Małgorzata Inglot Wprowadzenie i rozpowszechnienie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej spowodowało, że zakażenie HIV przestano rozpatrywać w kategorii śmiertelnej choroby o fatalnym rokowaniu, a raczej jako proces przewlekły, który można w pełni kontrować. Już dawno oczywiste stało się, że osoby zakażone HIV wiodą normalne życie, stają przed takimi samymi problemami i mają podobne oczekiwania, jak osoby niezakażone. Wśród takich potrzeb jest też niedoparte dążenie do posiadania zdrowego potomstwa. Przez wiele lat ryzyko transmisji zakażenia HIV przez seropozytywną matkę na dziecko było tak duże, że największe amerykańskie organizacje zdrowotne albo odradzały, albo sugerowały odłożenie w czasie dążenia do posiadania potomstwa przez osoby zakażone HIV. W 1987 r. The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) zalecało osobom zakażonym HIV przerywanie ciąży, a eksperci z The Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine sugerowali zastosowanie metod zastępczych, takich jak donacja nasienia lub aborcję. Wprowadzenie wysoce aktywnej kombinowanej terapii antyretrowirusowej (highly active antiretroviral therapy – HAART, combination antiretroviral therapy – cART) zaowocowało jednak znacznym spadkiem częstości transmisji HIV matka–dziecko, w związku z czym planowanie rodziny przez pary, w których jeden lub oboje partnerów jest zakażonych HIV, stało się czymś zupełnie naturalnym, nadal jednak stanowi wyzwanie dla lekarzy i systemów opieki zdrowotnej. Obecnie, dzięki zastosowaniu cART, udało się zmniejszyć ryzyko transmisji HIV matka–dziecko (MTCT – mother-to-child transmission) do 1–2%, przy założeniu, że kobieta zakażona HIV jest optymalnie leczona i nie karmi piersią. W porównaniu z 20–30% ryzykiem przeniesienia zakażenia obserwowanym u pacjentek niepoddawanych terapii, sięgającym nawet 45% w przypadku niemowląt żywionych naturalnie, jest to niewątpliwie ogromy sukces prewencyjny. Pierwsze doniesienia o możliwości redukcji częstości transmisji wertykalnej pojawiły się w 1994 r. Connor i koledzy na łamach The New England Journal of Medicine opublikowali wyniki randomizowanego, kontrolowanego z zastosowaniem placebo, wieloośrodkowego badania PACTG 076 (Pediatric AIDS Clinical Triails Group), do którego włączono 477 kobiet w ciąży, nieotrzymujących wcześniej żadnego leczenia przeciwwirusowego, których liczba limfocytów T CD4 przekraczała 200/µl. Okazało się, że doustne podawanie zydowudyny między 14. a 34. tygodniem ciąży, w połą- M. Furdal, M. Inglot czeniu z dożylną infuzją tego leku w trakcie porodu oraz 6-tygodniowym cyklem leczenia noworodka, pozwalają zmniejszyć ryzyko przeniesienia HIV aż o 70% (z 25,5 do 8,3%) [1]. W wielu kolejnych badaniach prowadzonych w różnych krajach wykazano, że zastosowanie kombinacji leków antyretrowirusowych pozwala jeszcze bardziej zmniejszyć częstość MTCT i jest znacznie skuteczniejsze od podawanej w monoterapii zydowudyny. Najmniejsze ryzyko transmisji zakażenia dotyczy tych kobiet, które są leczone trójlekowym schematem cART. Potwierdzono to w dużym prospektywnym badaniu The Women and Infants Transmission Study prowadzonym w Stanach Zjednoczonych w latach 1990–2000 na grupie 1542 kobiet zakażonych HIV, które wykazało, że ryzyko MTCT u pacjentek otrzymujących cART wynosi 1,2% i jest istotnie mniejsze niż u kobiet nieleczonych (20%), otrzymujących zydowudynę w monoterapii (10,4%) lub stosujących terapię dwulekową (3,8%) [2]. Wyniki analizy przeprowadzonej na podstawie rejestru porodów kobiet zakażonych HIV w Wielkiej Brytanii i Irlandii w latach 2000–2006 wykazały, że częstość MTCT jest niezwykle mała u pacjentek skutecznie leczonych – w grupie 2117 kobiet stosujących cART z wiremią poniżej 50 kopii/ml obserwowano jedynie 3 przypadki zakażenia noworodków [3]. Mechanizm działania leków antyretrowirusowych w profilaktyce MTCT Jak dotąd nie udało się całkowicie ustalić, w jaki sposób cART zmniejsza częstość wertykalnej transmisji HIV. Wiadomo, że ryzyko przeniesienia zakażenia koreluje z liczbą kopii wirusa w krwi kobiety, która nie jest leczona. Niemniej jednak w niektórych badaniach kobiet HIV(+) przyjmujących cART takiej korelacji nie udało się potwierdzić. Ponadto, nie określono dotąd progu wiremii, poniżej którego ma nie dochodzić do przeniesienia zakażenia, szczególnie, że wiadomo, iż do transmisji HIV z matki na dziecko może dojść także w przypadku bardzo niskiej lub nawet niewykrywalnej wiremii u kobiety. Przykładem może być wcześniej wspomniane badanie prowadzone na Wyspach Brytyjskich lub wynik jednej z analiz 1202 przypadków kobiet żyjących z HIV, z wiremią nieprzekraczającą 1000 kopii/ml w momencie porodu, wśród których doszło w 44 przypadkach (3,06%) do wertykalnej transmisji infekcji. Warto jednak zwrócić uwagę, że w tym badaniu ryzyko MTCT u kobiet otrzymujących cART wynosiło 1,0% (8 z 834), natomiast wśród kobiet nieleczonych aż 9,7% (36 z 368) [4]. Wynik ten sugeruje, że nie tylko samo obniżanie wiremii składa się na mechanizm obniżania częstości transmisji wertykalnej u kobiet przyjmujących cART. Wydaje się, że prawdopodobnie za to zjawisko jest również odpowiedzialna profilaktyka przed- i poekspozycyjna noworodków. Przemawia za tym fakt, że w trakcie porodu kobiety przyjmującej cART, a więc w sytuacji największego narażenia na zakażenie dziecka (intensywny kontakt z krwią i wydzieliną kanału rodnego matki), płód ma w swoim organizmie wystarczająco 92 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV duże stężenie leków antyretrowirusowych, aby być chronionym przed zainfekowaniem, gdyż preparaty te dobrze przenikają przez łożysko. Pośrednim dowodem na to mogą być także wyniki badania HIVNET 012, w którym kobietom zakażonym HIV podawano w trakcie porodu jedynie pojedynczą dawkę newirapiny (patrz dalej) [5]. Możliwość wertykalnej transmisji HIV u kobiet z wiremią poniżej poziomu detekcji wynika prawdopodobnie z faktu, że liczba kopii wirusa w surowicy nie zawsze w pełni odzwierciedla jego aktywność w narządach płciowych. Schematy terapeutyczne stosowane w profilaktyce MTCT Obecnie uważa się, że leczenie zakażenia HIV w ciąży oraz profilaktykę transmisji wertykalnej należy prowadzić stosując standardowe schematy cART, z wyłączeniem leków potencjalnie teratogennych. Ogólnie zaleca się podawanie dwóch NRTI w połączeniu z NNRTI lub PI. Nie powinno się natomiast stosować u ciężarnej schematu składającego się tylko z dwóch lub trzech NRTI [6–8]. Nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, o których stosowaniu w ciąży wiadomo najwięcej, są zydowudyna i lamiwudyna. W przypadku kobiet, które wcześniej nie były leczone antyretrowirusowo, niezależnie od sytuacji klinicznej (patrz dalej), zaleca się włączenie tych dwóch leków w pierwszym rzucie terapii/ /profilaktyki. Alternatywnie można zastosować któryś z pozostałych NRTI (abakawir, emtrycytabinę, stawudynę lub ewentualnie dydanozynę), natomiast podawanie tenofowiru, z uwagi na ograniczone dane dotyczące jego wpływu na ciążę i obawy związane z możliwością oddziaływania na szkielet kostny płodu, powinno się rozważać jako ostateczność [7]. W krajach zachodnich sugeruje się, aby trzecim lekiem był jeden z inhibitorów proteazy wzmacniany ritonawirem. W Stanach Zjednoczonych zalecanym preparatem jest lopinawir. Pozostałe inhibitory proteazy można używać alternatywnie, z wyjątkiem darunawiru, fosamprenawiru i typranawiru, o których stosowaniu w ciąży nadal wiadomo zbyt mało. W Europie jako lek pierwszego rzutu wymieniany jest oprócz lopinawiru także sakwinawir [6]. Przewaga inhibitorów proteazy nad nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy wynika z wolniejszego powstawania mutacji, a tym samym wiąże się z rzadszym rozwojem oporności na tę pierwszą grupę leków, a także z niewielką liczbą krótkoterminowych działań niepożądanych. W przedstawionym schemacie ważna jest także możliwość równoczesnego odstawienia PI wraz z NRTI po zakończeniu ciąży (o ile są wskazania do przerwania cART) bez obawy o indukcję mutacji HIV u kobiety. Ryzyko takie istnieje natomiast w przypadku równoczesnego odstawienia NNRTI i NRTI. Jedynym lekiem z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, który można zastosować u kobiet w ciąży, jest newirapina, jednak z jej podawaniem wiąże się wiele ograniczeń (patrz podrozdział Najważniejsze problemy ze stosowaniem leków antyretrowirusowych w ciąży, s. 100). Nie zaleca się natomiast podawania efawirenzu w pierwszym trymestrze ciąży z uwagi na jego potencjalne działanie teratogenne, a także u aktywnych seksualnie kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji [6–8]. 93 M. Furdal, M. Inglot Ostatnio pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących stosowania zydowudyny w monoterapii, w połączeniu z ukończeniem ciąży cięciem cesarskim [7, 8]. Zaletą takiego rozwiązania jest bardzo rzadkie indukowanie oporności oraz małe ryzyko embriotoksyczności. Niektórzy eksperci dopuszczają takie postępowanie jako alternatywne w stosunku do standardowych schematów profilaktyki MTCT u kobiet, które mają niską wiremię, nie wymagają cART dla własnego zdrowia, nie chcą stosować cART w trakcie ciąży i zgadzają się na jej ukończenie cięciem cesarskim. We wspomnianym wcześniej badaniu prowadzonym w Wielkiej Brytanii i Irlandii nie zaobserwowano transmisji HIV z matki na dziecko we wszystkich 467 przypadkach, u których zastosowano zydowudynę w monoterapii w okresie między 2000 a 2006 r. [3]. Natomiast obowiązujące w tym zakresie warunki kwalifikacji są zróżnicowane. Wytyczne BHIVA (British HIV Association) pozwalają na wyłączne podawanie tego NRTI w połączeniu z cięciem cesarskim u kobiet z liczbą kopii wirusa < 6 000–10 000/ml, natomiast rekomendacje amerykańskie przygotowane przez HHS (U.S. Department of Health and Human Services) są bardziej restrykcyjne i dopuszczają takie postępowanie jedynie u pacjentek z wiremią < 1000 kopii/ml [7, 8]. Z kolei w aktualnych wytycznych EACS (European AIDS Clinical Society) w ogóle nie uwzględniono możliwości zastosowania zydowudyny w monoterapii [6]. Z nieco odmienną sytuacją stykamy się w krajach rozwijających się, gdzie dostęp do cART nadal jest mocno ograniczony, a skala problemu ogromna. Badania prowadzone na tych obszarach skupiały się w ostatnim czasie na stosowaniu tanich, skróconych schematów terapeutycznych. Jednym z nich jest podawanie kobiecie zydowudyny jedynie przez ostatnie 2–4 tygodnie ciąży oraz w trakcie porodu (doustnie). Schemat ten, niewątpliwie mniej skomplikowany i tańszy od wspomnianego wcześniej PACTG 076, zmniejsza ryzyko MTCT o 50% w przypadku noworodków urodzonych przez matki przyjmujące zydowudynę i karmionych sztucznie, u których częstość MTCT po 6 miesiącach po porodzie wyniosła 9,4%, w porównaniu z 18,9% z grupy przyjmującej placebo (prowadzone w Tajlandii badanie Bangkok Trial) [9]. Z kolei w badaniu RetroCI prowadzonym w Burkina Faso, w którym noworodki karmiono piersią, częstość MTCT zmniejszyła się o 35% – po 6 miesiącach po porodzie wyniosła u kobiet zażywających zydowydynę 16,9%, a 26,1% w grupie placebo [10]. Alternatywny, jeszcze prostszy schemat profilaktyczny polega na podaniu newirapiny w pojedynczej dawce kobiecie w trakcie porodu oraz noworodkowi w ciągu 72 godzin po urodzeniu. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko MTCT do 13% (HIVNET 012, Uganda) i jest stosowane w niektórych sytuacjach klinicznych, np. gdy kobieta zgłasza się do lekarza pierwszy raz dopiero w trakcie porodu [5]. Połączenie skróconego schematu profilaktyki zydowudyną z newirapiną jest bardziej skuteczne niż stosowanie każdego z tych leków z osobna. Podobnymi badaniami objęto schemat zawierający zydowudynę i lamiwudynę. Jednakże WHO w krajach rozwijających się zaleca aktualnie jako profilaktykę MTCT podawanie kobiecie zydowudyny z newirapiną w celu maksymalnego obniżenia re94 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV plikacji HIV, a noworodkowi newirapiny (pojedyncza dawka) i zydowudyny przez 7 dni oraz kontynuowanie stosowania u matki przez 7 dni po porodzie zydowudyny/lamiwudyny, aby zapobiec rozwojowi oporności na newirapinę (tab. 11) [11]. Taki schemat postępowania zapobiega większości transmisji wertykalnych w krajach rozwijających się, gdzie inhibitory proteazy są zarezerwowane dla terapii drugiego rzutu. Tabela 11. Schemat profilaktyki MTCT w krajach rozwijających się rekomendowany przez WHO (wg [11]) Matka przed porodem w trakcie porodu po porodzie Dziecko zydowudyna od 28. tygodnia ciąży lub jak najszybciej po ukończeniu 28. tygodnia ciąży newirapina (pojedyncza dawka) + zydowudyna/lamiwudyna zydowudyna/lamiwudyna przez 7 dni newirapina (pojedyncza dawka) + zydowudyna przez 7 dni Aby dokonać wyboru właściwego schematu zapobiegającego MTCT, należy w zasadzie rozważyć trzy główne sytuacje kliniczne. 1. Kobieta, która przed zajściem w ciążę otrzymywała terapię antyretrowirusową. W takim przypadku należy kontynuować leczenie dotąd stosowanymi lekami, jeżeli są one skuteczne. Największym problemem jest wcześniejsze przyjmowanie efawirenzu, którego należy unikać w pierwszym trymestrze ciąży, z uwagi na jego potencjalnie teratogenne właściwości. Obowiązuje pogląd, że o ile to możliwe, efawirenz należy zastąpić innym lekiem, chociaż część ekspertów uważa takie postępowanie za nieuzasadnione (patrz dalej). 2. Kobieta w ciąży, która wcześniej nie była leczona, ale spełnia kryteria włączenia terapii antyretrowirusowej powinna ją rozpocząć, najlepiej, jeśli to możliwe, po ukończeniu pierwszego trymestru ciąży. Natomiast w przypadku natychmiastowej konieczności włączenia cART nie należy zwlekać z jej wprowadzeniem, ponieważ korzyści płynące z leczenia matki przewyższają ryzyko związane z niekorzystnym działaniem leków antyretrowirusowych na płód. Należy stosować typowe schematy terapeutyczne, najlepiej z uwzględnieniem zydowudyny, a z pominięciem efawirenzu. 3. Kobiecie, która nie ma jeszcze wskazań do włączenia leczenia antyretrowirusowego, należy zaoferować profilaktykę transmisji wertykalnej. Wytyczne EACS zalecają włączenie cART dopiero na początku 28. tygodnia ciąży. Z kolei rekomendacje BHIVA, w zależności od sytuacji klinicznej, sugerują rozpoczęcie profilaktyki MTCT między 20. a 28. tygodniem ciąży. Zaleca się ponadto, aby jednym z elementów leczenia skojarzonego była zydowudyna, jeżeli nie ma przeciwwskazań do jej stosowania. Natomiast podawanie w takich przypadkach newirapiny jest dopuszczalne jedynie w sytuacji, kiedy korzyści płynące z profilaktyki matka–dziecko w istotny sposób przeważają nad ryzykiem związanym z hepatoksycznością tego leku. Zgodnie z zaleceniami, celem wprowadzenia cART w ciąży jest uzyskanie supresji wiremii, tak aby liczba kopii HIV przed porodem nie prze95 M. Furdal, M. Inglot kraczała 50/ml. U kobiet, które jeszcze nie mają wskazań do kontynuowania cART, zazwyczaj po porodzie można przerwać terapię, jednocześnie zaprzestając podawania wszystkich leków. Wyjątkiem są przypadki, kiedy stosowano NNRTI – wtedy powinno się kontynuować podawanie NRTI przez 7 dni od ostatniej dawki NNRTI w celu uniknięcia rozwoju oporności na tą ostatnią grupę leków. Tabela 12. Leczenie kobiet w ciąży zakażonych HIV (wytyczne European AIDS Clinical Society) [6] Kryteria włączenia cART u kobiet ciężarnych (zobacz różne sytuacje kliniczne) Cel leczenia kobiet ciężarnych Takie same, jak u kobiet niebędących w ciąży całkowita supresja replikacji HIV w krwi do 3. trymestru ciąży, a szczególnie w momencie porodu tak jak w przypadku kobiet niebędących w ciąży, np. przed rozpoczęciem cART, oraz w przypadku niepowodzenia wirusologicznego Badanie oporności Sytuacje kliniczne 1) kobiety w ciąży, będące w trakcie cART, 1) utrzymać cART, ale zamienić leki potencjalnie teratogenne na inne, 2) kobiety w ciąży, wcześniej niestosujące cART, spełniające kryteria (liczba limfocytów T CD4) włączenia cART, 2) włączyć cART w momencie rozpoczęcia II trymestru ciąży, 3) kobiety w ciąży, wcześniej niestosujące cART, niespełniające kryteriów (liczba limfocytów T CD4) włączenia cART, 3) rozpocząć cART w 28. tygodniu ciąży (na 12 tygodni przed porodem) lub wcześniej – w przypadku dużej wiremii lub zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego, 4) kobiety, które po raz pierwszy zgłaszają się do lekarza po ukończeniu 28. tygodnia ciąży Schematy terapeutyczne w ciąży 4) rozpocząć cART natychmiast Leki przeciwwskazane w ciąży Dożylne podawanie zydowudyny w trakcie porodu Pojedyncza dawka newirapiny w trakcie porodu Elektywne cięcie cesarskie takie same, jak u kobiet niebędących w ciąży: – należy unikać efawirenzu, – nie powinno się rozpoczynać leczenia abakawirem, newirapiną i tenofowirem, ale kontynuowanie terapii tymi lekami jest możliwe, jeżeli były stosowane przed zajściem w ciążę, – preferowanymi PI/r są sakwinawir/r i lopinawir/r, – zydowudyna powinna wchodzić w skład schematu, jeżeli to możliwe efawirenz, dydanozyna + stawudyna, kombinacja trzech NRTI korzyści niepewne, jeżeli HIV RNA w surowicy < 50 kopii/ml niezalecana wskazane, z wyjątkiem sytuacji, kiedy HIV RNA w surowicy < 50 kopii/ml w 34.–36. tygodniu ciąży 96 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV Postępowanie w okresie okołoporodowym Niezależnie od sytuacji klinicznych omówionych wczesniej, amerykańskie wytyczne zalecają dożylny wlew zydowudyny wszystkim kobietom HIV(+) podczas porodu, co jest odzwierciedleniem wyników badania PACTG 076 [7]. Niemniej jednak nie potwierdzono korzyści z takiego postępowania u pacjentek, u których udało się uzyskać supresję replikacji HIV. W związku z tym w Europie nie zaleca się rutynowego podawania zydowudyny dożylnie, jeżeli wiremia u matki w momencie porodu nie przekracza 50 kopii/ml. Należy natomiast kontynuować podawanie leków doustnych w trakcie porodu. Sposób zakończenia ciąży Jeszcze kilka lat temu wykonanie elektywnego cięcia cesarskiego zalecano wszystkim kobietom zakażonym HIV. Takie postępowanie istotnie przyczyniało się do zmniejszenia częstości transmisji zakażenia u ciężarnych, które nie stosowały cART. W aktualnych rekomendacjach dla krajów zachodnich sugeruje się ten sposób zakończenia ciąży jedynie u pacjentek, które mają wykrywalny poziom wiremii lub otrzymują zydowudynę w monoterapii (niezależnie od replikacji wirusa). Podobne założenia zostały uwzględnione w wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (patrz dalej), które zalecają wykonanie planowego cięcia cesarskiego w 38. tygodniu ciąży u wszystkich ciężarnych zakażonych HIV otrzymujących cART, jeżeli liczba kopii wirusa w surowicy podczas ostatniego badania przed porodem przekraczała 50/ml (w USA próg ten wynosi 1000 kopii/ml) [12]. W przypadku pełnej supresji replikacji HIV wskazania do cięcia cesarskiego nie odbiegają od powszechnie przyjętych w Polsce. Wytyczne PTG nie zalecają zatem wykonywania elektywnego cięcia cesarskiego u ciężarnej zakażonej HIV, która będąc skutecznie leczoną, występuje o takie zakończenie ciąży. Możliwość taką dopuszcza się natomiast w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych [7, 8]. Jest to o tyle ważne, że nie wiadomo do tej pory, czy częstość transmisji wertykalnej wśród kobiet zakażonych HIV, ale skutecznie leczonych antyretrowirusowo, można zmniejszyć dzięki ukończeniu ciąży cięciem cesarskim. Wyniki prowadzonego w 29 ośrodkach w Europie (w tym w Polsce) European Collaborative Study pokazały, że takie postępowanie może przynieść dodatkowe korzyści. W studium tym w grupie 560 kobiet HIV(+), ale z niewykrywalnym poziomem wiremii, elektywne cięcie cesarskie wiązało się z dodatkową 93% redukcją MTCT w porównaniu z porodem naturalnym lub drogą cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych [13]. Dodatkowym wskazaniem do wykonania elektywnego cięcia cesarskiego jest także współwystępowanie zakażenia HCV, z uwagi na znacznie wyższe ryzyko transmisji zakażenia HCV w przypadku koinfekcji HIV. Jednakże elektywne cięcie cesarskie wiąże się z częściej stwierdzanymi działaniami niepożądanymi u kobiet zakażonych HIV (np. z niedokrwistością spowodowaną terapią antyretrowirusową). 97 M. Furdal, M. Inglot Postępowanie z noworodkiem W Europie noworodkom matek żyjących z HIV podaje się standardowo zydowudynę, doustnie, dwa razy dziennie przez 4 tygodnie. W przypadku zwiększonego ryzyka transmisji HIV (m.in. gdy zakażenie HIV u kobiety zostanie wykryte dopiero po porodzie lub w przypadku noworodków matek, które cART otrzymywały jedynie w czasie porodu lub w ciąży, lub w ogóle nie były leczone oraz gdy nie udaje się uzyskać optymalnej supresji HIV u kobiety z powodu bądź braku adherencji, bądź wystąpienia oporności) można zastosować schemat trójlekowy, zawierający w swym składzie NNRTI (np. zydowudyna + lamiwudyna + newirapina). Dane dotyczące stosowania inhibitorów proteazy są znacznie bardziej skąpe, co wynika m.in. z trudności w osiągnięciu odpowiednich stężeń leków z tej grupy w krwi noworodków. Wspomniane wcześniej rekomendacje PTG dokładnie precyzują sposób postępowania z noworodkiem po urodzeniu oraz rodzaj profilaktyki poekspozycyjnej (PEP), jaką należy zastosować u noworodka w określonej sytuacji klinicznej (tab. 13). Tabela 13. Profilaktyka stosowana u noworodka w zależności od ryzyka zakażenia wertykalnego (na podstawie Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2008) (wg [12]) Sytuacja kliniczna Matka leczona cART HIV RNA < 50 kopii/ml w 34.–36. tygodniu ciąży Brak dodatkowych czynników ryzyka Brak głębokiego niedoboru odporności HIV RNA > 50 kopii/ml, ale < 1000 kopii/ml w 34.–36. tygodniu ciąży Ciąża ukończona cięciem cesarskim 1. HIV RNA > 1000 kopii/ml lub nieznana wiremia w 36. tygodniu ciąży. Rodzaj PEP zydowudyna przez 4–6 tygodni zydowudyna + lamiwudyna przez 4 tygodnie zydowudyna + lamiwudyna + newirapina przez 2 tygodnie, a następnie zydowudyna + lamiwudyna przez kolejne 2 tygodnie 2. HIV RNA < 50 kopii/ml, ale obciążony poród: – 4 godziny od odejścia wód płodowych lub – krwawienie przed porodem lub – amniocenteza lub – operacja kleszczowa lub – próżnociąg lub – cięcie cesarskie ze wskazań nagłych. 3. Profilaktyka MTCT dopiero w trakcie porodu lub u noworodka. W przypadku istnienia więcej niż jednego czynnika ryzyka 98 zydowudyna + lamiwudyna + lopinawir/r przez 4 tygodnie Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV Karmienie piersią w erze cART W krajach zachodnich matkom żyjącym z HIV nie zaleca się karmienia piersią, gdyż powoduje to zwiększenie częstości transmisji HIV [6–8, 11]. Obecnie uważa się, że ryzyko przeniesienia zakażenia wynosi 1% w każdym miesiącu karmienia i jest stałe przez cały okres żywienia naturalnego. W krajach rozwijających się co drugie niemowlę zakażone HIV uległo infekcji właśnie w ten sposób. Co ciekawe, udowodniono też, że podawanie tylko i wyłącznie mleka matki przez pierwsze 6 miesięcy życia wiąże się z trzy- do czterokrotnie mniejszym ryzykiem zakażenia w porównaniu z sytuacją, gdy do pokarmu naturalnego dołączane są inne produkty żywieniowe płynne lub stałe. Dotąd nie znaleziono metody, która całkowicie eliminowałaby wirusa z mleka matki. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że leki antyretrowirusowe, mimo zmniejszania ładunku wirusa w pokarmie, nie wpływają na poziom komórkowego HIV DNA [14]. Niemniej jednak badania prowadzone w krajach rozwijających się, gdzie podstawą żywienia niemowlęcia jest pokarm matki, potwierdziły zmniejszenie częstości MTCT podczas stosowania u dziecka profilaktyki cART (codziennie newirapina lub newirapina z zydowudyną). Prawdopodobnie stosowanie cART u matki w okresie karmienia obniża także ryzyko transmisji. Pojawia się zatem dodatkowa szansa kontroli szerzenia się zakażenia HIV w krajach afrykańskich, w których problemem, obok ciągle ograniczonego dostępu do cART, jest również stygmatyzacja kobiet karmiących sztucznie, gdyż są one a priori podejrzewane o zakażenie HIV. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego W październiku 2008 r. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne po raz pierwszy ustanowiło rekomendacje dotyczące zapobiegania perinatalnej transmisji HIV. Dokument ten zobowiązuje lekarzy ginekologów i położników do prowadzenia diagnostyki w kierunku HIV, nakreśla schemat postępowania z kobietą w ciąży, która jest zakażona i czyni lekarzy współodpowiedzialnymi moralnie za skutki zaniechania wdrożenia profilaktyki MTCT. Jest to o tyle istotne, że do tej pory w Polsce odsetek ciężarnych, u których wykonywano badania w kierunku HIV, nie przekraczał 10%. Z tego powodu większość kobiet zakażonych HIV nie wiedziała o swojej chorobie i była pozbawiona możliwości profilaktyki MTCT. Badanie w kierunku HIV należy, w świetle tych standardów, zaproponować każdej kobiecie podczas pierwszej wizyty u położnika oraz, w przypadku wyniku ujemnego, również w 3. trymestrze ciąży. Nie jest to zatem badanie obligatoryjne, choć z doświadczeń własnych wynika, że od pacjentek wymaga się przedstawienia wyniku testu w kierunku HIV przed porodem. W wytycznych znajduje się zalecenie traktowania kobiety, która nie zgodziła się na wykonanie testu, jak osoby zakażonej (zgodnie z zasadą generalnej ostrożności), co winno budzić sprzeciw, gdyż narusza podstawowe prawa człowieka. Natomiast kobieta z potwierdzonym zakażeniem HIV, stosująca cART, 99 M. Furdal, M. Inglot powinna mieć zapewnione monitorowanie liczby limfocytów T CD4 oraz wiremii co 12 tygodni, czyli w każdym trymestrze ciąży. Ostatnie badanie wiremii powinno być wykonane w 36. tygodniu ciąży, w celu podjęcia decyzji o sposobie jej rozwiązania (planowe cięcie cesarskie lub poród siłami natury). Szczegółowe rekomendacje można znaleźć na stronach Ginekologii Polskiej (http://www.ginekolpol.com/ fulltxt.php?ICID=882667) [12]. Najważniejsze problemy związane ze stosowaniem leków antyretrowirusowych w ciąży Zastosowanie cART jako standardu w opiece nad kobietą w ciąży zakażoną HIV w krajach rozwiniętych umożliwiło odpowiednią kontrolę MTCT. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że wszystkie leki antyretrowirusowe mogą być potencjalnie toksyczne, a ich stosowanie obarczone jest ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Ma to szczególne znaczenie w przypadku kobiet ciężarnych. W krajach rozwiniętych monitorowanie u pacjentki efektów ubocznych leków jest standardem, natomiast w krajach rozwijających się – może stanowić istotny problem. Stosowanie leków antyretrowirusowych w czasie ciąży wiąże się nie tylko ze zwiększonym zagrożeniem dla matki (newirapina), lecz przede wszystkim dla dziecka (np. efawirenz). Dlatego biorąc pod uwagę, że ryzyko przeniesienia zakażenia nie przekracza 30%, musi budzić niepokój, że aż około 70% kobiet otrzymuje leki antyretrowirusowe, mimo że nie wymaga ani profilaktyki, ani leczenia. Niestety do tej pory nie udało się znaleźć parametrów umożliwiających wyodrębnienie tylko tych kobiet, których dzieci są narażone na transmisję HIV, w związku z czym wszystkie ciężarne żyjące z HIV powinny otrzymywać cART. Rodzi to sytuację, w której część płodów jest niepotrzebnie eksponowana na leki antyretrowirusowe i staje się narażoną na potencjalne działania niepożądane leków, takie jak: indukcja wad wrodzonych, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu czy zwiększenie częstości występowania nowotworów w późniejszym wieku. Jednakże jak dotąd większość tych negatywnych efektów w praktyce klinicznej nie jest obserwowana. Efawirenz Jest to jedyny preparat antyretrowirusowy zaliczony do kategorii D w klasyfikacji FDA leków stosowanych w ciąży (tab. 14), działa bowiem teratogennie na płody naczelnych, u których indukuje wady cewy nerwowej. Zatem nie jest wykluczona, choć dotąd niepotwierdzona, możliwość związku przyczynowo-skutkowego efawirenzu z podobnymi wadami rozwojowymi u ludzi. Wyniki prowadzonego w Stanach Zjednoczonych rejestru działań niepożądanych leków antyretrowirusowych w ciąży (Antiretroviral Pregnancy Registry) nie dają podstaw, aby stwierdzić, że efawirenz częściej niż inne leki antyretrowirusowe powoduje anomalie rozwojowe. 100 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV Do 31 stycznia 2008 r. zarejestrowano jedynie 10 przypadków zaburzeń rozwojowych u 364 żywo urodzonych noworodków, których matki w pierwszym trymestrze ciąży zażywały efawirenz, co stanowi 2,7% (częstość wad w populacji ogólnej wynosi ok. 2,5%) [15]. Niemniej jednak w kilku analizach retrospektywnych zaobserwowano pojedyncze przypadki przepuklin mózgowo-rdzeniowych i zespołu Dandy-Walkera u noworodków kobiet eksponowanych w trakcie ciąży na efawirenz. Tabela 14. Leki antyretrowirusowe w klasyfikacji FDA terapeutyków stosowanych w ciąży Kategoria FDA A B C D X badania kontrolowane przeprowadzone u kobiet w ciąży nie wykazały szkodliwego działania leków na płód badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, lecz nie potwierdzono tego u kobiet ciężarnych badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane na płód, lecz brak jest badań kontrolowanych u kobiet ciężarnych (leki te można stosować, gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu) istnieje udokumentowane ryzyko szkodliwego działania leków na płód (leki te można stosować u kobiet ciężarnych w stanach zagrażających życiu matki) udokumentowane działanie szkodliwe na płód u ludzi i ryzyko stosowania u kobiety ciężarnej przewyższa wszelkie możliwe korzyści: bezwzględnie przeciwwskazane u kobiety ciężarnej NRTI NtRTI NNRTI PI Inne ATV DRV NFV RTV SQV APV FVP IDV LPV TPV Enfuwirtyd Marawirok – ddI FTC TDF NVP ABC LMV d4T AZT – DLV – – EFV Raltegrawir – – – Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy Dydanozyna, mimo że należy do kategorii B w klasyfikacji FDA, jest lekiem antyretrowirusowym, który według danych wspomnianego wcześniej zestawienia Antiretroviral Pregnancy Registry najczęściej prowadzi do wystąpienia wad wrodzonych u noworodków matek leczonych tym preparatem w pierwszym trymestrze ciąży (4,5% – 16/353). W związku z tym należy unikać stosowania tego leku antyretrowirusowego w ciąży. Niedozwolone jest także stosowanie połączenia dydanozyny i stawudyny (z wyjątkiem istnienia oporności lub nietolerancji na inne NRTI), gdyż taka kombinacja może skutkować rozwojem kwasicy mleczanowej. Opisano 101 M. Furdal, M. Inglot 3 przypadki zgonów kobiet związane ze stosowaniem dydanozyny wraz z stawudyną w ciąży, z których 2 przebiegały z ostrym zapaleniem trzustki [16]. Kwasica mleczanowa wraz z drobnokropelkowym stłuszczeniem wątroby są związane z toksycznością mitochondrialną, która jest charakterystycznym działaniem ubocznym NRTI i wynika z ich powinowactwa do mitochondrialnej γ polimerazy DNA. Na uwagę zasługuje fakt występowania uszkodzeń mitochondriów u niezakażonych noworodków, ale których matki otrzymywały w trakcie ciąży zydowudynę lub/i lamiwudynę. W jednym z prospektywnych badań prowadzonych we Francji zaobserwowano 2 zgony dzieci niezakażonych HIV spowodowane encefalopatią związaną z toksycznością mitochondrialną. Niemniej jednak dokładne znaczenie kliniczne tego zjawiska nie zostało dotąd określone. Innym problemem jest niedokrwistość, którą stwierdzono u dzieci matek przyjmujących zydowudynę. Newirapina Rekomendacje dla krajów zachodnich zalecają stosowanie newirapiny jedynie u tych kobiet, u których liczba limfocytów T CD4 nie przekracza 250 komórek/µl. Ograniczenie to wynika z głównego działania niepożądanego newirapiny, jakim jest hepatotoksyczność, obserwowana przede wszystkim u pacjentek, u których nie doszło jeszcze do znaczniejszego deficytu odporności, a której objawy występują najczęściej podczas pierwszych 18 tygodni od rozpoczęcia terapii. Kobiety z liczbą limfocytów T CD4 > 250/µl mogą rozwinąć ciężką, objawową, zagrażającą życiu postać choroby. W trakcie leczenia ciężarnych newirapiną opisywano bowiem przypadki zapaleń wątroby prowadzące do zgonu. Co prawda nie wiadomo, czy ciąża predestynuje do wystąpienia uszkodzenia wątroby podczas stosowania newirapiny, jednak podawanie tego leku w krajach zachodnich jest ograniczone w przypadku profilaktyki wertykalnej transmisji HIV. Wiąże się to także z innym problemem, który pojawia się przy profilaktycznym, krótkotrwałym stosowaniu newirapiny, jakim jest szybka indukcja mutacji warunkujących oporność na NNRTI. Stwierdzono, że podanie pojedynczej dawki leku powoduje pojawienie się mutacji K103N, G190A lub Y181C u 32% kobiet. Wystąpienie nawet pojedynczej mutacji w znacznym stopniu zmniejsza skuteczność późniejszego leczenia newirapiną [17]. Preparat ten, będąc jednak obok zydowudyny i lamiwudyny najlepiej przebadanym lekiem stosowanym w ciąży, o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu MTCT, może być stosowany w sytuacjach klinicznych, w których korzyści lecznicze przewyższają potencjalne działania niepożądane i niedogodności. Inhibitory proteazy i hiperglikemia Ciąża jest stanem, który predestynuje do rozwoju stanów hiperglikemicznych oraz cukrzycy. Podobny wpływ na gospodarkę węglowodanową mają inhibitory proteazy. W trakcie ich stosowania może zatem wystąpić także kwasica ketonowa 102 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV lub dojść do zaostrzenia cukrzycy, jednak dane na temat wpływu inhibitorów proteazy na metabolizm glukozy u kobiet zakażonych HIV są sprzeczne. W jednym z badań wykazano np., że u kobiet stosujących cART, w skład której wchodził inhibitor proteazy, ryzyko rozwoju cukrzycy w ciąży wynosiło 3,5% i było statystycznie większe niż u kobiet niezakażonych oraz zakażonych HIV, ale nieleczonych lub niestosujących w terapii inhibitora proteazy. Z kolei, wieloośrodkowe, prospektywne badanie na grupie 149 kobiet zakażonych HIV-1 nie potwierdziło wpływu inhibitorów proteazy na upośledzanie tolerancji glukozy i na insulinooporność u kobiet ciężarnych. Porody przedwczesne Jednym z ważniejszych problemów związanych ze stosowaniem cART u kobiet w ciąży wydaje się zwiększona częstość występowania porodów przedwczesnych. Zjawisko to po raz pierwszy zauważono i opisano w Szwajcarii w 1998 r. – wyniki retrospektywnego badania ujawniły, że 10 z 30 noworodków matek przyjmujących 2 NRTI lub 2 NRTI + IP urodziło się przedwcześnie [18]. Zwraca uwagę fakt, że im wcześniejsze zakończenie ciąży, tym większa korelacja ze stosowaniem cART. Ponadto w kilku badaniach prowadzonych w Europie zauważono, że porody przedwczesne występują częściej u kobiet, których schemat cART zawierał PI, w porównaniu z pacjentkami otrzymującymi newirapinę. Wysunięto hipotezę, że indukowanie przedwczesnego porodu jest związane ze zmianami w profilu cytokin wywołanymi przez leki antyretrowirusowe. Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań, bowiem doświadczenia europejskie nie znalazły potwierdzenia w pracach prowadzonych w Stanach Zjednoczonych i w Ameryce Środkowej. Poradnictwo przedkoncepcyjne W przypadku planowania rodziny przez osoby zakażone HIV należy zwrócić uwagę na kilka istotnych zagadnień. Przede wszystkim przed zajściem w ciążę należy wyleczyć wszystkie zakażenia oportunistyczne oraz w miarę możliwości zakończyć stosowanie profilaktyki pneumocystodozy (kotrimoksazol jest antagonistą kwasu foliowego, którego niedobór wiąże się z częstszym występowaniem wad cewy nerwowej, ponadto jego stosowanie w ciąży może indukować patologiczną hiperbilirubinemię u noworodków), co jest możliwe po osiągnięciu rekonstrukcji układu immunologicznego. U kobiet stosujących efawirenz należy lek ten zastąpić innym NNRTI lub zamienić na inhibitor proteazy. Istotną sprawą jest także wykonanie, przed planowaną ciążą, badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jak wiadomo kobiety zakażone HIV, szczególnie z niską liczbą limfocytów T CD4 oraz wysoką wiremią, są szczególnie narażone na wystąpienie śródnabłonkowych zmian typu LSIL lub HSIL oraz raka 103 M. Furdal, M. Inglot szyjki macicy. Przyczyną tego jest fakt, że immunosupresja wywołana przez HIV sprzyja zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego, nasila ekspresję genów HPV, a także utrudnia eliminację zakażenia, tym samym sprzyjając neoplazji śródnabłonkowej. Kobiety seropozytywne są ponadto zwykle zakażone różnymi typami HPV, a także częściej spotyka się u nich onkogenne odmiany wirusa. Co ciekawe, w erze cART nie zmniejszyła się liczba przypadków dysplazji i raka u kobiet zakażonych HIV. Sam wpływ ciąży na progresję dysplazji do inwazyjnego nowotworu jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Kobiety zakażone HIV powinny podlegać kontroli cytologicznej co 12 miesięcy lub częściej, w zależności od stwierdzanych zmian. Trwają przygotowania do badań nad zastosowaniem szczepionki przeciw onkogennym typom wirusa HPV u kobiet zakażonych HIV. W przypadku par o różnym statusie serologicznym należy natomiast podjąć działania mające na celu niedopuszczenie do zakażenia drugiego partnera. Można to osiągnąć technikami wspomaganego rozrodu, których zastosowanie pozwala na pominięcie jednego lub kilku etapów naturalnej prokreacji. Sposoby postępowania różnią się, w zależności od tego, który z partnerów jest zakażony HIV. W przypadku, gdy mężczyzna jest seronegatywny można posłużyć się stosunkowo nieskomplikowanymi metodami, takimi jak sztuczna inseminacja. Zdecydowanie bardziej złożony problem stanowią pary, w których mężczyzna jest zakażony HIV, a kobieta – seronegatywna. Wśród takich par ryzyko transmisji zakażenia partnerki podczas waginalnego stosunku płciowego, bez zabezpieczenia, waha się w granicach 0,001–0,03%. Możliwość transmisji HIV jest istotnie zmniejszona, jeżeli partner stosujący cART ma niewykrywalną wiremię. Niemniej jednak uważa się, że ryzyka tego nie można całkowicie wyeliminować, ponieważ brak wykrywalnej wiremii nie wyklucza obecności HIV w nasieniu. Już w 1992 r. wykazano, że plemniki nie zawierają na swej powierzchni receptorów CD4 oraz CCR5 dla HIV. W związku z tym, to nie one są odpowiedzialne za transmisję zakażenia. HIV znajduje się natomiast w dużych ilościach w osoczu nasienia (zarówno w postaci wolnych cząsteczek, jak i w komórkach innych niż plemniki – głównie w limfocytach). W związku z tym podjęto próby usunięcia wirusa z nasienia. Osiągnięcie tego celu umożliwiło płukanie nasienia (sperm washing) – technika po raz pierwszy zastosowana w Mediolanie, polegająca na kilkukrotnym wirowaniu próbki nasienia i usuwaniu za każdym razem supernatantu. Uzyskany na samym końcu osad zawiera plemniki oraz pewną liczbę leukocytów. Taki materiał poddaje się następnie badaniu PCR w kierunku HIV RNA. Jeżeli wynik jest negatywny, w trakcie owulacji (lub po jej wystymulowaniu) nasienie przenosi się bezpośrednio do jamy macicy (inseminacja domaciczna – IUI). W niektórych przypadkach, m.in. u kobiet po 40. roku życia lub istnienia męskiego czynnika niepłodności w postaci np. astenozoospermii, zamiast IUI można zastosować zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) z docytoplazmatyczną iniekcją plemników (ICSI). Od 2002 r. zarówno The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), jak i The American Society for Reproductive Medicine (ASRM) reko104 Rola cART w profilaktyce wertykalnych zakażeń HIV mendują technikę płukania nasienia dla par, w których mężczyzna jest zakażony HIV. W 2005 r. opublikowano badanie obejmujące 741 takich par, z których 581 zostało poddanych procedurze IUI wraz z indukcją owulacji z zastosowaniem gonadotropin, a 160 – IVF/ICVSI. W żadnym przypadku nie doszło do transmisji HIV na kobietę, przy odsetku ciąż wynoszącym łącznie 70,8% (78% dla IUI oraz 41% dla IVF/ICSI) [19]. Uważa się, że pojedyncze przypadki zakażenia kobiety, o których donoszono w literaturze, wynikają albo z nieprzeprowadzenia badania nasienia w kierunku HIV po jego płukaniu (we wspomnianym badaniu odsetek dodatnich wyników PCR po procedurze płukania nasienia wynosił 4%), albo z niezachowania abstynencji seksualnej w trakcie oczekiwania na wynik leczenia. Jednakże obecnie największym problemem jest ograniczona dostępność metody, która zarówno w Polsce, jak i na świecie nie jest finansowana przez ubezpieczycieli. Piśmiennictwo 1. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331 (18): 1173–1180. 2. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndrome 2002; 29 (5): 484–494. 3. Townsend C, Cortina-Borja M, Peckham C, de Ruiter A, Lyall H, Tookey P. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000–2006. AIDS 2008; 22 (8): 973–981. 4. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183 (4): 539–545. 5. Jackson JB, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomised trial. Lancet 2003; 362 (9387): 859–868. 6. European AIDS Clinical Society. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. HIV Med 2008; 9 (2): 65–71. 7. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. April 29, 2009: 1–90. Dostępne na: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf 8. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008; 9 (7): 452–502. 9. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. Lancet 1999; 353 (9155): 773–780. 105 M. Furdal, M. Inglot 10. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM, et al. Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Côte d'Ivoire: a randomised trial. Lancet 1999; 353 (9155): 781–785. 11. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access: recommendations for a public health approach – 2006 version. Geneva, World Health Organization, 2006. Dostępne na: http://www.who.int/hiv/pub/mtct/arv_guidelines_mtct.pdf 12. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zapobiegania perinatalnej transmisji HIV z dnia 24. 10. 2008 r. Ginekol Pol 2009; 80 (1): 59–62. 13. European Collaborative Study. Mother to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40 (3): 458–465. 14. Shapiro RL, Ndung’u T, Lockman S, et al. Highly active antiretroviral therapy started during pregnancy or postpartum suppresses HIV-1 RNA, but not DNA, in breast milk. J Infect Dis 2005; 192 (5): 713–719. 15. The Antiretroviral Pregnancy Registry. Executive summary: Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 – 31 January 2008. Dostępne na: http://www.apregistry.com/forms/exec-summary.pdf 16. Sarner L, Fakoya A. Acute onset lactic acidosis and pancreatitis in the third trimester of pregnancy in HIV-1 positive women taking antiretroviral medication. Sex Transm Infect 2002; 78 (1): 58–59. 17. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al. Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine-based antiretroviral therapy. N Engl J Med 2004; 351 (3): 229–240. 18. Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS 1998; 12 (18): F241–F247. 19. Savasi V, Ferrazzi E, Lanzani C, et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741 HIV-1-serodiscordant couples. Hum Reprod 2007 Mar; 22 (3): 772–777. 106 Rozdział 6 Leczenie antyretrowirusowe Jacek Gąsiorowski, Brygida Knysz Leki antyretrowirusowe blokując działanie enzymów niezbędnych do replikacji HIV lub hamując fuzję wirusa z komórkami, są w stanie częściowo zahamować replikację HIV. Zastosowanie kombinacji kilku (zwykle trzech z dwóch różnych klas) takich leków o synergistycznym działaniu (tym samym lub różnych punktach uchwytu cyklu replikacyjnym wirusa) powoduje u większości pacjentów głębokie i długotrwałe zmniejszenie intensywności namnażania się HIV. Kombinacje takie określa się mianem kombinowanej terapii antyretrowirusowej (combined antiretroviral therapy – cART). Umożliwia ona co najmniej częściową rekonstrukcję układu immunologicznego wyrażającą się zwiększeniem liczby limfocytów T CD4, często do wartości prawidłowych, jak też poprawę funkcjonalną układu immunologicznego. Leki antyretrowirusowe nie są w stanie doprowadzić do eradykacji zakażenia HIV. Terapia nie eliminuje bowiem prowirusowego DNA zintegrowanego z genomem gospodarza. Dzięki optymalnemu wykorzystaniu potencjału dostępnych leków można zminimalizować ryzyko wystąpienia chorób związanych z progresją zakażenia HIV oraz wydłużyć życie chorego i poprawić jego komfort. W całej kilkunastoletniej historii leczenia antyretrowirusowego daje się zauważyć pewne ścieranie się poglądów zakładających leczenie od początku skoncentrowane na danym momencie, bez zastanawiania się nad tym, co zrobić i jak leczyć wówczas, gdy dana kombinacja leków przestanie działać, jak również tych, które zakładają nieco większą ostrożność i planowanie terapii na całe życie pacjenta. Trudno odpowiedzieć, które podejście jest bardziej właściwe, nie ma na ten temat żadnych badań. Na pewno najbardziej optymalnym podejściem jest próba zrównoważenia obu tych tendencji. Celem cART jest uzyskanie w krótkim czasie maksymalnego, możliwego do osiągnięcia zmniejszenia replikacji HIV (nigdy nie osiąga się całkowitego zahamowania replikacji we wszystkich kompartmentach) i utrzymanie tej supresji replikacji przez maksymalnie długi czas. Największym możliwym do osiągnięcia wirusologicznym efektem leczenia antyretrowirusowego jest uzyskanie spadku wartości HIV RNA do wartości niewykrywalnych najczulszymi testami PCR. Jednak u wielu pacjentów nie jest to cel możliwy do zrealizowania. Przyczyny takiego stanu rzeczy mogą być różne, np. działania niepożądane leków, czynne uzależnienie negatywnie wpływające na regularność zażywania leków, lekooporność wirusa uniemożliwiająca wybór aktywnej kombinacji leków. W takich sytuacjach w leczeniu antyretrowirusowym obowiązuje bardzo pragmatyczna zasada, według której dąże- J. Gąsiorowski, B. Knysz nie za wszelką cenę do osiągnięcia u pacjenta niewykrywalnej wartości wiremii jest postępowaniem nierealistycznym, a może nawet być dla pacjenta groźne. Należy się wówczas kierować zasadą, że każda, nawet najmniejsza redukcja wartości HIV RNA jest ważna, jeśli chodzi o poprawę rokowania. Głównym celem każdego leczenia, również antyretrowirusowego, powinna być poprawa jakości życia pacjenta (np. przez wydłużenie okresu wolnego od choroby, w tym przypadku wolnego od AIDS). Wskazania dotyczące momentu rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego zmieniają się w miarę postępu badań klinicznych i rozwoju wiedzy na temat patogenezy i kliniki zakażeń HIV. Aktualne zalecenia publikowane są na bieżąco na stronach internetowych towarzystw naukowych, głównie European AIDS Clinical Society [1], Department of Health and Human Services [2] i International AIDS Society-USA [3]. Wskazania te opierają się na analizie parametrów klinicznych, immunologicznych (liczba limfocytów T CD4), wirusologicznych (liczba kopii HIV RNA), jak również na danych epidemiologicznych dotyczących ryzyka progresji zakażenia i rozwoju AIDS w zależności od powyższych parametrów. W historii terapii antyretrowirusowej daje się zauważyć ewoluowanie poglądów na temat najbardziej optymalnego momentu rozpoczęcia leczenia, począwszy od wskazań, aby terapię oferować każdemu zakażonemu, przez zalecenia, aby leczenia rozpoczynać, gdy liczba limfocytów T CD4 spadnie poniżej 500 kom/µl , następnie poniżej 350 kom/µl, dalej w momencie, gdy zbliży się do 200 kom/µl, po obecne zalecenia, w których graniczna liczba limfocytów T CD4 znów pnie się w górę. Te nigdy ostatecznie nie ustalone i wciąż zmieniające się zalecenia są wyrazem prób znalezienia równowagi między ryzykiem progresji zakażenia i skrócenia życia z powodu zbyt późnego rozpoczęcia leczenia, a działaniami niepożądanymi leków, negatywnym wpływem leczenia na jakość życia i ryzykiem szybszego wyczerpania się liczby skutecznych leków przy zbyt wczesnym wdrożeniu cART. Leczenie antyretrowirusowe – wedle najnowszych zaleceń – powinno się rozpocząć u każdej osoby, u której rozpozna się chorobę wskazującą na AIDS (również w wywiadzie) – niezależnie od liczby limfocytów T CD4 – oraz u każdego, u którego liczba limfocytów T CD4 spadnie poniżej 350 kom/µl [1–3]. Dodatkowo wskazaniem do rozpoczęcia leczenia niezależnie od liczby limfocytów T CD4 jest ciąża oraz nefropatia związana z HIV [2]. Pacjenci z liczbą limfocytów niższą niż 200 kom/µl są w grupie najwyższego ryzyka rozwoju zakażeń oportunistycznych. Jednakże wyniki badań kohortowych wskazują, że ryzyko śmierci lub rozwoju AIDS w okresie od 3 do 5 lat po rozpoczęciu leczenia antyretrowirusowego było znacząco niższe u pacjentów, którzy terapię rozpoczęli przy liczbie limfocytów CD4 między 200 a 350 kom/µl, w porównaniu do tych, u których cART włączono przy liczbie 200 kom/µl i niższej. Badania wskazują również na to, że wyjściowa wartość HIV RNA nie jest najważniejszym parametrem rokowniczym związanym z ryzykiem zachorowania na AIDS lub śmierci [2]. Stąd też w aktualnych zaleceniach nie przywiązuje się już tak dużej 108 Leczenie antyretrowirusowe wagi do wartości HIV RNA, jak miało to miejsce w poprzednich latach. Najważniejszym kryterium rozpoczęcia terapii jest stopień immunosupresji i stan kliniczny. Wiadomo obecnie również, że ryzyko pojawienia się poważnych chorób niedefiniujących AIDS, ale związanych z zakażeniem HIV, takich jak: choroba niedokrwienna serca, zapalenie i niewydolność wątroby, choroby nerek, jest u osób z liczbą CD4 > 200 kom/µl większe niż ryzyko zachorowania na AIDS. Ryzyko rozwoju tych powikłań rośnie wraz ze spadkiem liczby CD4 z 350 do 200 kom/µl [2]. Terapia antyretrowirusowa zastosowana u osób z nefropatią związaną z HIV (HIV associated nephropathy – HIVAN) jest związana ze zmniejszeniem śmiertelności spowodowanej niewydolnością nerek [2]. W zaleceniach DHHS wskazaniem do rozpoczęcia cART jest również wymagająca leczenia przeciwwirusowego infekcja HBV współwystępująca z zakażeniem HIV. Zaleca się wówczas terapię z zastosowaniem leków antyretrowirusowych hamujących replikację HBV: tenofowiru i lamiwudyny lub emtrycytabiny [2]. Leczenie antyretrowirusowe winno spełniać cele kliniczne, wirusologiczne, immunologiczne, terapeutyczne oraz epidemiologiczne. Klinicznym celem terapii antyretrowirusowej jest przedłużenie życia oraz poprawa jakości życia. Wirusologicznym celem terapii antyretrowirusowej jest redukcja poziomu wiremii do najniższego z możliwych (preferowany to < 20–50 HIV RNA kopii/ml) tak szybko jak to możliwe (nie później niż między 12. a 24. tygodniem terapii) i utrzymanie najniższego poziomu wiremii tak długo, jak to możliwe w celu zatrzymania progresji choroby i prewencji lub odsunięcia w czasie rozwoju lekooporności. Utrzymywanie się wysokiej wiremii 6 miesięcy po rozpoczęciu cART jest czynnikiem niekorzystnym prognostycznie, wskazującym na duże ryzyko progresji choroby. Tak jak nie przywiązuje się największej wagi do wartości wiremii przed rozpoczęciem terapii, tak odpowiedź wirusologiczna na cART ma podstawowe znaczenie dla określania rokowania [1–3]. Cele immunologiczne to pełna rekonstrukcja układu immunologicznego (ilościowa i jakościowa). Celem terapeutycznym jest racjonalne łączenie poszczególnych klas leków antyretrowirusowych w celu maksymalnego wykorzystania ich potencjału terapeutycznego, utrzymanie opcji terapeutycznych tak długo, jak to możliwe, minimalizacja efektów ubocznych i toksyczności leków oraz maksymalizacja adherencji. Oczywistym zadaniem terapii antyretrowirusowej jest również zmniejszenie transmisji HIV. O spełnieniu wszystkich tych celów należy myśleć w momencie wyboru kombinacji leków antyretrowirusowych do rozpoczęcia terapii. Obecnie dysponujemy kilkoma klasami leków antyretrowirusowych, które wpływają na różne fazy replikacji wirusa. Stale pojawiają się nowe, udoskonalone leki antyretrowirusowe (cechujące się zwykle lepszą tolerancją, mniejszą liczbą działań niepożądanych, wygodniejszym sposobem dawkowania, lepszym profilem farmakokinetycznym i mniej109 J. Gąsiorowski, B. Knysz szą podatnością na powstawanie oporności), jak również nowe klasy leków antyretrowirusowych. Grupy leków stosowanych w cART: 1) analogi nukleozydowe (NRTI) i nukleotydowe (NtRTI) – kompetycyjnie hamują aktywność odwrotnej transkryptazy HIV, blokując syntetyzujące centrum aktywne enzymu: a) NRTI: zydowudyna, dydanozyna, stawudyna, lamiwudyna, abakawir, emtrycytabina, b) NtRTI: tenofowir; 2) nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) – blokują odwrotną transkryptazę HIV poza centrum aktywnym, co uniemożliwia powstawanie konformacji niezbędnych do działania enzymu: newirapina, efawirenz, etrawiryna; 3) inhibitory proteazy (PI) – przez kompetycyjne blokowanie centrum aktywnego proteazy (enzymu rozszczepiającego poliproteiny HIV na strukturalne składniki otoczki wirusa) hamują tworzenie kompletnych potomnych wirionów HIV i zamknięcie cyklu replikacyjnego: indynawir, sakwinawir, nelfinawir, fosamprenawir, lopinawir, tipranawir, darunawir; 4) inhibitory integrazy (II) – blokujące działanie enzymu integrazy niezbędnego dla integracji materiału genetycznego wirusa HIV z ludzkim DNA: raltegrawir; 5) inhibitory wejścia – hamują proces wnikania HIV do komórek posiadających receptor CD4 na etapie blokowania zmian struktury gp41 lub blokowania koreceptorów niezbędnych dla wniknięcia HIV: enfuwirtyd, marawirok (inhibitory CCR5). Pierwszy zastosowany u pacjenta zakażonego HIV zestaw leków antyretrowirusowych jest najbardziej skuteczny i dlatego zwykle może być utrzymywany przez najdłuższy czas. Wszelkie nieprzewidziane okoliczności zmuszające do jego zmiany lub modyfikacji skracają czas pełnej skuteczności terapii i pogarszają rokowanie. Im dłużej pierwszy zestaw cART zachowa pełną skuteczność i doprowadzi do trwałego zahamowania replikacji HIV i w efekcie umożliwi rekonstrukcję układu odpornościowego, tym najczęściej lepsze rokowanie dla chorego. Wybór optymalnego leczenia utrudnia coraz częściej występująca pierwotna lekooporność HIV. Zaleca się oznaczenie lekooporności przed rozpoczęciem leczenia [1–3]. W przypadku wykrycia zakażenia HIV po kilku latach od infekcji pierwotnej lub nieoznaczenia lekooporności HIV nabytego kilka tygodni lub miesięcy wcześniej zatarciu ulega pierwotny profil lekooporności, a zaczyna dominować szczep dziki (jako szczep o największej zdolności do replikacji, z ang. fittnes). Wynik lekooporności w takiej sytuacji może być mylący – niemniej jednak należy go wykonać. Pierwszy zestaw cART powinien składać się z 3 leków należących do dwóch różnych klas. Kombinacje zalecane do rozpoczynania cART u osób dotychczas nieleczonych antyretrowirusowo przedstawiają sie nastepująco: 1) NRTI + NRTI (ewentualnie NtRTI) + NNRTI, 2) NRTI + NRTI (ewentualnie NtRTI) + PI (z dodatkiem niewielkiej dawki rytonawiru). 110 Leczenie antyretrowirusowe Wśród czynników wpływających na wybór zestawu leków wymienić należy m.in. schorzenia towarzyszące (np. choroby wątroby, nerek, zaburzenia psychiczne, zespół metaboliczny; niektóre z leków są przeciwwskazane lub gorzej tolerowane przy niektórych schorzeniach współistniejących), ciążę, gotowość i zdolność pacjenta do przestrzegania odpowiedniego sposobu przyjmowania leków, wygodę dawkowania, potencjalne działania niepożądane, interakcję leków, wyniki badania lekooporności, wiek i płeć pacjenta, liczbę CD4 (istotna np. przy rozpoczynaniu leczenia newirapiną) oraz oznaczenia genotypu HLA B*5701 (warunkującego wystąpienie reakcji nadwrażliwości na abakawir). Dodatkowym czynnikiem, który może mieć wpływ na wybór leków stosowanych w leczeniu antyretrowirusowym, a który nie powinien z medycznego punktu widzenia być brany pod uwagę, jest – niestety – cena i dostępność leków. Jest to problem, z którym dość nieoczekiwanie zetknęliśmy się w ostatnim czasie również w Polsce. Z uwagi na bardzo wysoką cenę niektórych leków (np. połączenie tenofowiru i emtrycytabiny), brak niektórych leków wynikający z braku środków finansowych, byliśmy zmuszeni brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wyborze leku czynnik ciągłej dostępności leku w celu zapewnienia możliwości nieprzerwanego prowadzenia terapii. I tak np. pacjent, który miał wskazania do leczenia bardzo dobrze tolerowanym lekiem dawkowanym jeden raz na dobę, otrzymywał inny, dawkowany mniej wygodnie, dwa razy na dobę, który nie jest zalecany z uwagi na działania niepożądane do rozpoczynania leczenia antyretrowirusowego. Konieczność kierowania się takimi czynnikami, jak dostępność danego leku, nie powinna mieć miejsca. Od wielu lat trwają dyskusje na temat, czy lepsze są kombinacje zawierające inhibitor proteazy od tych, które w swym składzie mają nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy. Oba schematy cART, zarówno te zawierające PI, jak i NNRTI, mają swoje zalety i wady. Kombinacje zawierające PI charakteryzują się wyższą barierą genetyczną, niższym ryzykiem rozwoju lekooporności, zarówno na inhibitory proteazy, jak i inne leki w schemacie. Powodować mogą jednak wiele powikłań metabolicznych oraz dokuczliwych dla pacjenta objawów żołądkowo-jelitowych. Metabolizm PI odbywający się przez układ izoenzymów cytochromu P-450 może powodować szereg interakcji z innymi lekami często stosowanymi u osób zakażonych HIV lub z popularnymi powszechnie dostępnymi lekami, parafarmaceutykami, narkotykami. Dużą zaś zaletą NNRTI jest długi okres półtrwania umożliwiający ich stosowanie w postaci pojedynczej dawki dobowej i mniejsze w porównaniu z PI ryzyko powikłań metabolicznych. Ich wadą jest niska bariera genetyczna powodująca, że już pojedyncze mutacje są wystarczające do powstania oporności, znaczne rozpowszechnienie oporności krzyżowej, większe niż w przypadku PI ryzyko powstanie mutacji warunkujących oporność na leki innych klas. Częstym działaniem niepożądanym NNRTI jest nadwrażliwość oraz hepatotoksyczność. Ich metabolizm odbywa się również przez cytochrom CYP450, stąd też ryzyko interakcji nie jest mniejsze niż w przypadku PI. 111 J. Gąsiorowski, B. Knysz Przeprowadzono szereg badań porównujących kombinacje oparte na PI i na NNRTI. Do tej pory nie ma wyników badań, które mogłyby jednoznacznie wskazać na bezwzględną wyższość którejś z klas [4, 5], np. w analizie 96. tygodnia znamiennie wyższy odsetek pacjentów leczonych efawirenzem plus 2 NRTI vs lopinawirem/ritonawirem plus 2 NRTI osiągał HIV-1 RNA < 200 lub < 50 kopii/ml. Z kolei jednak w grupie leczonych lopinawirem/ritonawirem plus 2 NRTI obserwowano znamiennie wyższy wzrost liczby limfocytów T CD4 niż w grupie leczonych efawirenzem [6]. Ważnym czynnikiem mogącym mieć wpływ na skuteczność cART jest „adherence”, a więc stosowanie się pacjenta do wszystkich zaleceń dotyczących dawkowania i sposobu przyjmowania leków. Czynnikami uznanymi za najistotniejsze dla adherence są: liczba tabletek przypadająca na dawkę, liczba dawek w ciągu doby oraz działania niepożądane przyjmowanych leków. Pacjenci zwykle preferują dawkowanie 1 raz na dobę. Wszystkie obecnie rekomendowane schematy leczenia są względnie wygodne w stosowaniu. W zalecanych obecnie schematach leczenia nie wykazano zależności między skutecznością terapii a rekomendowanym dawkowaniem [1–3]. Nie zaleca się następujących kombinacji lekowych: monoterapia NRTI, jedynie dwa NRTI, jedynie trzy NRTI (suboptymalna aktywność przeciwwirusowa), połączenia: dydanozyna + stawudyna, atazanawir + indinawir, 2 NNRTI, emtrycytabina + lamiwudyna, etrawiryna + niewzmacniany rytonawirem PI, etrawiryna + wzmacniany ritonawirem atazanawir lub fosamprenawir lub tipranawir (etrawiryna tylko w połączeniu ze wzmacnianym ritonawirem darunawirem lub lopinawirem), niewzmacniany rytonawirem darunawir lub sakwinawir lub typranawir, stawudyna + zydowudyna [1]. Badania kliniczne z zastosowaniem takich połączeń wykazały, że nie spełniają one kryteriów skuteczności i bezpieczeństwa. Stwierdzenie niepowodzenia cART opierać się powinno na ocenie kilku parametrów: klinicznego zaawansowania postępu choroby, historii leczenia ARV (w tym długości czasu terapii, zastosowanych leków z oceną ich potencjału hamowania replikacji HIV), adherencji, nietolerancji leków i ich toksyczności, wreszcie wartości HIV RNA, liczby limfocytów T CD4 oraz wyników badania lekooporności. Po zastosowaniu terapii skojarzonej o optymalnej aktywności przeciwwirusowej efekt (niewykrywalny poziom HIV RNA we krwi) uzyskuje się maksymalnie 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. U wielu pacjentów w wyniku cART liczba limfocytów T CD4 ulega zwiększeniu do wartości, przy których przestają być podatni na rozwój wielu zakażeń oportunistycznych [1–3]. Niepowodzenie wirusologiczne jest definiowane jako wykrywalny poziom HIVRNA > 400 kopii/ml po 24 tygodniu, > 50 kopii/ml po 48 tygodniu leczenia lub ponownie wykrywalna wiremia po pełnej supresji [1–3]. U każdego pacjenta, u którego stwierdzi się nieskuteczność leczenia antyretrowirusowego, powinno być wykonane badanie lekooporności. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo uzyskania wyniku oddającego rzeczywistą sytuację, badanie należy wykonać w trakcie nieskutecznej terapii lub w ciągu 4 tygodni po zaprzestaniu nieskutecznego leczenia. 112 Leczenie antyretrowirusowe Przyczyny niepowodzenia cART: 1) nieprzestrzeganie przez chorego zaleconego schematu leczenia (np. z powodu działań niepożądanych lub nietolerancji), 2) zaburzenia wchłaniania uniemożliwiające uzyskanie odpowiedniego stężeń leków w surowicy, 3) powstanie wariantów HIV opornych lub o obniżonej wrażliwości na stosowane leki (często jest to efekt nieprzestrzegania zasad leczenia) – najważniejsza przyczyna niepowodzenia cART i wskazanie do zmiany schematu leczenia. W przypadku niepowodzenia dotychczasowej terapii antyretrowirusowej, wyboru nowych leków dokonuje się na podstawie badania lekooporności oraz dotychczasowej historii leczenia. Czynnikiem znacząco zwiększającym szanse na skuteczność nowej kombinacji jest zastosowanie w nowym schemacie lekowym dwóch lub lepiej trzech aktywnych leków (tzn. takich, wobec których HIV będzie wykazywał wrażliwość). Każdy nowy schemat musi zawierać co najmniej 1 lek z nowej, niestosowanej do tej pory klasy (np. inhibitory fuzji, inhibitory CCR). W przypadku niemożności znalezienia przynajmniej dwóch leków aktywnych (pacjenci leczeni wszystkimi dostępnymi lekami, z wielolekoopornością), decyzję o zmianie leczenia często lepiej jest odroczyć do czasu pojawienia się nowych aktywnych leków (np. w ramach badań klinicznych). Przerywanie leczenia w sytuacji braku innych lepszych opcji terapeutycznych nie jest rekomendowane, nawet wtedy, gdy jest to leczenie nieskuteczne z wirusologicznego punktu widzenia [1–3]. Należy unikać ponownego zastosowania NNRTI u pacjentów z lekoopornością na NNRTI. Oporność krzyżowa na wszystkie leki w klasie jest tu zjawiskiem powszechnym. W przypadku pojawienia się mutacji M184V/L, związanej ze zmniejszoną wrażliwością na lamiwudynę/emtrycytabinę, można rozważyć kontynuację stosowania tych leków (potencjał replikacyjny wirusa z tą mutacją jest wyraźnie niższy) [1–3]. W sytuacji, gdy jest dostępnych kilka opcji terapeutycznych, należy wybrać schemat najprostszy, najmniej toksyczny, bez interakcji lekowych, z zachowaniem opcji na przyszłość. Piśmiennictwo 1. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines for the clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. October 2008; www.eacs.eu. 2. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. November 3, 2008; www.aidsinfo.nih.gov. 3. Hammer SM, Eron JJ, Reiss P, et al. Society USA Panel Recommendations of the International AIDS Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2008. JAMA 2008; 300 (5): 555–570. 113 J. Gąsiorowski, B. Knysz 4. Ribaudo HJ, Kuritzkes DR, Lalama CM, et al. Efavirenz-based regimens in treatment-naive patients with a range of pretreatment HIV-1 RNA levels and CD4 cell counts. J Infect Dis 2008; 197: 1006–1010. 5. Lundgren JD, Reiss P, Worm S, et al. Risk of myocardial infarction with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI, and NRTI drug classes. The D:A:D Study. et al. CROI 2009. Abstract 44LB 6. Riddler SA, Haubrich R, DiRienzo AG, et al. Class-sparing regimens for initial treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med 2008 May 15; 358 (20): 2095–2106. 114 Rozdział 7 Działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej – osteopenia, osteoporoza i hiperlaktatemia Aleksandra Szymczak, Jacek Gąsiorowski, Małgorzata Inglot, Weronika Rymer Osteopenia i osteoporoza Jednym ze zjawisk patologicznych obserwowanych u osób zakażonych HIV częściej niż w populacji ogólnej jest osteopenia i osteoporoza [1]. W metaanalizie badań dotyczących występowania osteoporozy w przebiegu zakażenia HIV szacuje się jej częstość na około 15% osób zakażonych HIV, co stanowi trzykrotnie wyższy odsetek w porównaniu z populacją niezakażoną HIV. Aż u 67% z analizowanej grupy pacjentów zakażonych HIV stwierdzono obniżoną gęstość mineralną kości [2]. Opisuje się także przypadki złamań patologicznych u osób młodych, zdrowych poza zakażeniem HIV [3]. Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się niską masą kostną (gęstością mineralną kości – BMD – bone mineral density) oraz nieprawidłowościami mikroarchitektury tkanki kostnej, prowadzącymi do obniżonej jej jakości. Efektem tych zaburzeń jest zmniejszona wytrzymałość kości i zwiększona podatność na złamania, tzw. złamania niskoenergetyczne, czyli po zadziałaniu niewielkiego urazu. Przyczyny zaburzeń metabolizmu tkanki kostnej u osób żyjących z HIV są wielorakie i związane z czynnikami zarówno zależnymi, jak i niezależnymi od zakażenia HIV i jego leczenia. Początkowo przedwczesny ubytek masy kostnej wiązano głównie z niekorzystnym wpływem wysoce aktywnej, kombinowanej terapii antyretrowirusowej i poszczególnych leków antyretrowirusowych na tkankę kości. Stwierdzono związek między występowaniem osteopenii a obecnością zwiększonego stężenia mleczanów w krwi. Prawdopodobnie jednym z czynników warunkujących utratę masy mineralnej kości w tym mechanizmie może być czas trwania i nasilenie kwasicy mleczanowej wywołanej przez NRTI. Jedna z hipotez patogenetycznych zakłada, że nadmiar mleczanów w surowicy jest buforowany przez hydroksyapatyt wapnia pochodzący z kości, a następnie wydalany z moczem. Zmniejszona gęstość kości u pacjentów zakażonych HIV dotyczy szczególnie kręgów, co można wyjaśnić faktem, że istota gąbczasta, która stanowi większość masy kręgów, jest bardziej labilnym magazynem wapnia niż istota zbita, dominująca w trzonach kości długich, A. Szymczak i wsp. zatem kręgosłup jest bardziej podatny na zaburzenia metaboliczne związane z hiperlaktatemią [4]. Nie zauważono jednak bezpośredniego związku między częstszym występowaniem osteoporozy a stosowaniem leków z grupy NRTI obarczonych większym ryzykiem występowania hiperlaktatemii, takich jak: dydanozyna czy stawudyna. W badaniach in vitro zaobserwowano niekorzystny wpływ na jakość kości innych leków antyretrowirusowych, m.in. tenofowiru, zydowudyny, rytonawiru, prawdopodobnie w różnych mechanizmach. Możliwe, że wpływ tenofowiru na metabolizm kości jest związany z jego nefrotoksycznością i niekorzystnym wpływem na gospodarkę wapniowo-fosforanową. Z kolei stwierdzono, że niektóre inhibitory proteazy (rytonawir, sakwinawir, nelfinawir, indynawir) in vitro i w modelach zwierzęcych zwiększają aktywność osteoklastów, a indynawir ponadto hamuje różnicowanie osteoblastów. Ponadto leki te in vitro zwiększają degradację kalcytriolu – aktywnej biologicznie postaci witaminy D, która warunkuje wchłanianie wapnia w jelicie i reguluje funkcję osteoblastów. Jednak jak dotąd kliniczne znaczenie tych zjawisk nie zostało ustalone. W niektórych badaniach obejmujących pacjentów zakażonych HIV wykazywano związek spadku BMD z przyjmowaniem inhibitorów proteazy, a także tenofowiru. Zjawisko to obserwowano szczególnie w początkowym okresie terapii tenofowirem, jednak w dłuższej obserwacji masa kostna stabilizowała się. W innych obserwacjach klinicznych nie zauważano niekorzystnego wpływu cART ani poszczególnych leków antyretrowirusowych, a niekiedy nawet poprawę BMD w czasie stabilnej terapii [5]. Prawdopodobnie zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej są związane także z samym zakażeniem HIV. Masa kostna i jakość kości zależy od procesów tworzenia tkanki kostnej (osteogenezy) i jej resorpcji (osteolizy). Zasadniczą rolę we właściwym metabolizmie i przebudowie kości spełnia równowaga aktywności komórek biorących udział w tworzeniu i niszczeniu tkanki kostnej: osteoblastów i osteoklastów, na którą wpływ ma wiele czynników. W zwiększonej resorpcji kości u osób zakażonych HIV sugeruje się udział przewlekłej aktywacji cytokin prozapalnych. RANKL (receptor of activated NF-Kβ ligand) jest czynnikiem produkowanym przez osteoblasty i komórki T, bardzo silnie pobudzającym różnicowanie komórek prekursorowych w kierunku dojrzałych osteoklastów, a zatem w efekcie nasilającym resorpcję kości. Z kolei stężenie RANKL jest zwiększane m.in. przez czynnik martwicy nowotworów (TNF) – cytokinę prozapalną, której stężenie istotnie zwiększa się w przebiegu przewlekłej aktywacji immunologicznej, m.in. w zakażeniu HIV. Wykazano, że stężenia markerów osteolizy korelują dodatnio z aktywacją TNF [6]. Podobne zjawisko przyspieszonej resorpcji kości obserwuje się m.in. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, które także wiąże się z długotrwałą aktywacją immunologiczną i zwiększonymi stężeniami TNF. Stwierdzono także bezpośredni wpływ HIV zwiększający aktywność osteoklastów przez działanie gp120 [7]. W badaniach obserwacyjnych nie zauważono związku zakażeń oportunistycznych ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy, ale osoby z zaawansowanym zakażeniem HIV obarczone są niektórymi jej czynnikami ryzyka: niedożywieniem bądź 116 Działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej – osteopenia, osteoporoza i hiperlaktatemia wyniszczeniem, małym wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index), unieruchomieniem, hipogonadyzmem wtórnym. Do rozwoju osteoporozy predysponuje długi czas zakażenia HIV (prawdopodobnie ze względu na długotrwałą aktywację cytokin prozapalnych), niski nadir CD4+, a także – jak wynika z niektórych badań – przewlekła hiperlaktatemia i lipodystrofia. Do klasycznych, obejmujących populację ogólną, czynników ryzyka osteoporozy należą: płeć żeńska, zaawansowany wiek, rasa biała i żółta, mała waga i mały BMI, niedobór hormonów płciowych o różnej etiologii, przedłużony brak miesiączki (np. związany z późnym pokwitaniem, jadłowstrętem psychicznym, wyczynowym uprawianiem sportu), sprzyjają jej także niedożywienie, niedobór wapnia i witaminy D, mała lub nadmierna podaż fosforu, hipogonadyzm, rodzinne występowanie osteoporozy, palenie tytoniu, siedzący tryb życia lub unieruchomienie. Wiadomo, że na zwiększenie masy kostnej korzystny wpływ ma aktywność fizyczna, szczególnie w młodym wieku, co sprzyja osiągnięciu wysokiej szczytowej masy kostnej. Istnieje także wiele przyczyn osteoporozy wtórnej: zaburzenia hormonalne (m.in. nadczynność przytarczyc, kory nadnerczy, tarczycy, cukrzyca, niewydolność gonad, choroba Addisona), przewlekłe choroby przewodu pokarmowego powodujące zaburzenia wchłaniania, choroby nerek (zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek), choroby szpiku, przyjmowanie leków (glikokortykosteroidów, niektórych leków immunosupresyjnych, przeciwpadaczkowych i innych). Opioidy także mogą sprzyjać osteoporozie ze względu na ryzyko hipogonadyzmu wtórnego. Największe ryzyko złamań niskoenergetycznych dotyczy osób z małą szczytową masą kostną i szybkim jej spadkiem. Ocenia się, że osteopenia zwiększa ryzyko złamania 2-krotnie, a osteoporoza – 4-krotnie. W przypadku wcześniejszego złamania ryzyko ponownego incydentu jest wyższe aż 20-krotnie w porównaniu z populacją zdrową [8]. Grupą szczególnie narażoną na wystąpienie osteopenii i osteoporozy są kobiety zakażone HIV, zwłaszcza w okresie pomenopauzalnym, podobnie jak w populacji ogólnej. Na wcześniejsze występowanie i zwiększoną częstość osteoporozy może być w przyszłości narażona populacja dzieci zakażonych HIV, które z powodu niekorzystnego działania zakażenia i terapii antyretrowirusowej nie osiągną wystarczająco dużej szczytowej masy kostnej. Dotychczasowe dane z badań in vitro na modelach zwierzęcych oraz obserwacje kliniczne, opisane wcześniej, są niejednoznaczne i niekiedy się wykluczają. Biorąc pod uwagę fakt, że samo zakażenie HIV i przewlekły stan zapalny przyczyniają się do utraty masy kostnej, terapia antyretrowirusowa, poza ewentualnym niekorzystnym wpływem na tkankę kostną, wywierać powinna także efekt korzystny przez zmniejszanie wiremii i aktywacji immunologicznej. Także dokładna ocena ryzyka osteoporozy w populacji zakażonej HIV i ustalenie konkretnych czynników ryzyka w tej grupie jest trudne ze względu na wielość potencjalnych czynników i mechanizmów sprzyjających osteopenii i osteoporozie, związanych lub niezwiązanych z zakażeniem HIV i leczeniem antyretrowirusowym. Dodatkowym pro117 A. Szymczak i wsp. blemem jest niedoskonałość diagnostyki. Gęstość mineralną kości mierzy się za pomocą technik obrazowych – densytometrycznych, takich jak dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska (DXA). Klasyfikacja WHO rozróżnia dwie kategorie obniżonej BMD. Osteoporozę rozpoznaje się przy BMD poniżej 2,5 odchylenia standardowego (SD – standard deviation), średniej wartości BMD dla młodych (25–29-letnich), zdrowych kobiet tzw. wskaźnik T (T-score) poniżej -2,5. W przypadku wystąpienia złamania osteoporotycznego rozpoznaje się osteoporozę zaawansowaną. Jako osteopenię określa się kategorię pośrednią zmniejszonej masy kostnej: wskaźnik T pomiędzy -1 a -2,5. Bierze się też pod uwagę tzw. wskaźnik Z (Z-score), czyli odchylenie od normy dla wieku i tej samej płci, który powinien wynosić > 0. Obniżony wskaźnik Z świadczy o przyspieszonej utracie masy kostnej, związanej z innymi czynnikami niż wiek [8]. Wartości BMD definiujące osteoporozę i osteopenię ustalano dla kobiet w okresie pomenopauzalnym, natomiast stosowane są także u mężczyzn i w różnych grupach wiekowych. Ponadto BMD mierzy się w różnych lokalizacjach szkieletu: kręgach lędźwiowych, bliższym odcinku kości udowej, kości przedramienia. Nie wiadomo także, jak w tej konkretnej grupie pacjentów obniżona BMD przekłada się na ryzyko złamań, które nie zależy jedynie od niskiej masy kostnej i pogorszenia jakości kości, ale może mieć też związek z większą skłonnością do upadków i urazów, wynikającą z zaburzeń neurologicznych, niedowidzenia, zawrotów głowy itp., które rzadziej występują w młodszej grupie wiekowej, do jakiej obecnie w większości należą osoby zakażone HIV. Z uwagi na wyższe ryzyko osteopenii i osteoporozy konieczna jest zwłaszcza diagnostyka u pacjentów obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka osteoporozy (m.in. kobiet w wieku pomenopauzalnym, osób z chorobami współtowarzyszącymi sprzyjającymi osteoporozie, przyjmujących glikokortykosteroidy, długo zakażonych HIV). Niezmiernie istotna jest diagnostyka osteoporozy u osób ze złamaniem niskoenergetycznym w wywiadzie. Ze względu na to, że patologiczne złamania wynikające z osteoporozy dotyczą często kręgów i długo mogą pozostawać nierozpoznane, u osób zakażonych HIV w monitorowaniu osteoporozy powinno wykonać się zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w standardowych projekcjach – przednio-tylnej i bocznej, densytometrię kręgosłupa lędźwiowego i biodra. Istotne są także badania stężeń wapnia zjonizowanego i fosforanów w surowicy oraz aktywności fosfatazy alkalicznej, jak również ocena nawyków żywieniowych i stylu życia pacjentów. Z uwagi na niewielkie doświadczenia w postępowaniu w osteoporozie u osób zakażonych HIV należy przyjąć zalecenia dla populacji ogólnej. Celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Szczególnie intensywnego leczenia wymagają pacjenci po przebyciu złamania osteoporotycznego, którzy mają wysokie ryzyko kolejnego złamania. Osoby z osteopenią powinny przyjmować witaminę D w dawce 500–1000 j.m. dziennie, stosować dietę bogatą w wapń lub preparaty wapnia w dawce 1200 mg/d. Do produktów żywnościowych zawierających dużą ilość wapnia zalicza się: mleko i przetwory mleczne (szczególnie sery żółte), kapustę, orzechy i migdały, soję. 118 Działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej – osteopenia, osteoporoza i hiperlaktatemia Witaminę D zawierają pomidory i marchew. Wskazana jest regularna aktywność fizyczna, ekspozycja na słońce, unikanie alkoholu i palenia tytoniu. Standardem leczenia osteoporozy są obecnie bisfosfoniany, leki, które wiążą się z hydroksyapatytami kości i hamują aktywność osteoklastów (np. alendronian w dawce 70 mg raz w tygodniu). Zwiększają w ten sposób masę kostną i zapobiegają złamaniom osteoporotycznym. Głównymi działaniami niepożądanymi bisfosfonianów są objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, łącznie z uszkodzeniami śluzówki, wynikającymi z drażniącego działania leku. Pacjentów należy poinformować o sposobie przyjmowania leku: na czczo, 30 minut przed pierwszym posiłkiem, obficie popijać wodą i pozostać przez co najmniej 30 minut w pozycji wyprostowanej (stojącej lub siedzącej) [9]. Obecnie trwają badania i obserwacje skuteczności terapii osteoporozy u osób zakażonych HIV. Najwięcej danych uzyskano jak dotąd w odniesieniu do alendronianu; wstępne wyniki są obiecujące [10]. Jednak skuteczność terapii mierzy się głównie wzrostem BMD, natomiast nieznany dokładniej pozostaje jej wpływ na ryzyko złamań. Bisfosfoniany nie wykazują znanych interakcji lekowych poza zaburzeniami wchłaniania, jeśli leki te przyjmuje się jednocześnie lub w krótkim odstępie czasu od posiłków i innych leków; dotyczy to m.in. preparatów wapnia, witamin, środków zobojętniających sok żołądkowy. Korzystne dla pacjentów jest także łatwe przyjmowanie leku – jedynie raz w tygodniu. Zastosowanie terapii raloksyfenem, selektywnym modulatorem receptora estrogenowego, zalecanej u kobiet w okresie pomenopauzalnym, wymaga szczególnej ostrożności i dalszych badań u osób zakażonych HIV, gdyż lek ten jest inhibitorem cytochromu P-450. W postępowaniu ważna jest także edukacja pacjenta, modyfikacja stylu życia i nawyków żywieniowych (rzucenie palenia, unikanie alkoholu, dieta bogata w wapń, regularna aktywność fizyczna, zapobieganie upadkom i urazom). Należy przypominać pacjentom, że leków antyretrowirusowych nie powinno się przyjmować jednocześnie z preparatami wapnia. Wraz ze starzeniem się populacji zakażonej HIV można spodziewać się coraz częstszego występowania osteoporozy i większej liczby złamań, gdyż na specyficzne czynniki związane z HIV, sprzyjające osteoporozie w tej grupie pacjentów, będzie nakładać się fizjologiczna utrata tkanki kostnej oraz typowe choroby i stany patologiczne wieku podeszłego, także powodujące zmniejszenie masy kostnej, zatem profilaktyka osteoporozy może okazać się istotnym elementem kompleksowej opieki nad pacjentem zakażonym HIV. Hiperlaktatemia i kwasica mleczanowa Zwiększone stężenie mleczanów w surowicy jest jednym z najbardziej znanych i najwcześniej opisanych działań niepożądanych leków antyretrowirusowych. Zaobserwowano je już na początku lat 90. XX wieku, jako powikłanie stosowania 119 A. Szymczak i wsp. zydowudyny, a następnie krótki czas po wprowadzeniu HAART do praktyki medycznej [11]. Mleczany są produktem końcowym beztlenowej glikolizy i najczęściej wzrost ich stężenia wiąże się z niedotlenieniem tkanek, natomiast hiperlaktatemia w warunkach prawidłowych przemian tlenowych jest prawdopodobnie pochodną zaburzeń mitochondrialnych, w przypadku pacjentów zakażonych HIV jest to przejaw toksycznego wpływu konkretnych leków antyretrowirusowych. Dysfunkcję mitochondriów powodują przede wszystkim leki z klasy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI). Mitochondria zapewniają produkcję energii niezbędnej do funkcjonowania komórek i tkanek. Mitochondrialny kwas deoksyrybonukleinowy (mtDNA), kodujący białka łańcucha oddechowego, syntetyzowany jest przez DNA-polimerazę γ. NRTI hamują jej aktywność i na tej drodze zmniejszają syntezę mtDNA, co prowadzi do dysfunkcji łańcucha oddechowego i upośledzenia metabolizmu komórki, w tym niewystarczającej produkcji adenozynotrójfosforanu (ATP), będącego głównym nośnikiem i źródłem energii w komórce. Efektem są wielokierunkowe zaburzenia metabolizmu tkanek i narządów [12]. Nasilenie toksyczności mitochondrialnej zależy od stężeń leków hamujących syntezę mtDNA. Zaburzenia metabolizmu mitochondriów narastają z czasem, stąd objawy toksyczności mitochondrialnej pojawiają się po co najmniej kilku miesiącach ekspozycji na NRTI. Najsilniejsze działanie hamujące DNA-polimerazę γ wykazuje zalcytabina, a w dalszej kolejności dydanozyna, stawudyna, lamiwudyna, abakawir, tenofowir i emtrycytabina [13]. W praktyce klinicznej hiperlaktatemia jest najczęściej związana ze stosowaniem stawudyny i dydanozyny, zwłaszcza podawanych łącznie. Czynniki ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej u osób zakażonych HIV obejmują długi czas leczenia NRTI, otyłość, płeć żeńską, ciążę, a także terapię rybawiryną lub hydroksymocznikiem. Znaczenie ma także upośledzona funkcja nerek oraz mały nadir CD4+ [14]. Wiadomo, że czynnikami ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej w trakcie leczenia jednym z leków przeciwcukrzycowych – metforminą, który m.in. nasila glikolizę beztlenową, są wszystkie stany przebiegające z niedotlenieniem, upośledzeniem perfuzji tkankowej, odwodnieniem, czyli niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, upośledzenie funkcji wątroby, gdzie metabolizowane są mleczany, a także podeszły wiek. Czynniki te mogą także zwiększać ryzyko wystąpienia objawowej kwasicy u osób zakażonych HIV, leczonych NRTI. Podwyższone stężenie mleczanów najczęściej nie powoduje objawów klinicznych. Hiperlaktatemię bezobjawową (ze stężeniami mleczanów 1,5-3,5 mmol/l), niekiedy utrzymującą się przez długi czas, stwierdza się nawet u 15–35% pacjentów leczonych analogami nukleozydowymi [15]. Prawdopodobnie w tych sytuacjach sprawne mechanizmy homeostatyczne organizmu kompensują zwiększone stężenie mleczanów. Znaczenie kliniczne bezobjawowego wzrostu stężenia mleczanów jest niejasne, prawdopodobnie na tej podstawie nie można przewidzieć 120 Działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej – osteopenia, osteoporoza i hiperlaktatemia ryzyka rozwoju objawowej hiperlaktatemii, która w wielu przypadkach pojawia się nagle, bez wcześniejszego łagodnego wzrostu stężenia pochodnych kwasu mlekowego we krwi. Najcięższą postacią kliniczną jest zagrażająca życiu kwasica mleczanowa, występująca bardzo rzadko, ale obarczona bardzo wysoką śmiertelnością – do 80% [16]. Jest ona wynikiem załamania się homeostazy ustroju i uogólnionego niedoboru energii w komórkach. Kwasicy mleczanowej towarzyszy prawie zawsze masywne stłuszczenie wątroby, a często także jej niewydolność. W tych warunkach wątroba nie jest w stanie zmetabolizować efektywnie nadmiaru mleczanów, a nawet sama zaczyna je wytwarzać. Być może przewlekła hiperlaktatemia, a także nagle występująca kwasica, związane są z zaburzeniami wątrobowego metabolizmu mleczanów, czyli z towarzyszącą dysfunkcją mitochondriów hepatocytów, związaną z NRTI lub współwystępującymi chorobami wątroby. Objawy kliniczne hiperlaktatemii są niecharakterystyczne. Obejmują osłabienie, nudności i uporczywe wymioty, bóle brzucha, wzdęcia, zmniejszenie łaknienia, utratę masy ciała, bóle mięśni i stawów, parestezje. W bardziej zaawansowanych przypadkach pojawia się duszność i hiperwentylacja wyrównawcza, znaczne osłabienie siły mięśniowej, niewydolność wątroby oraz zaburzenia rytmu serca. Objawy mogą narastać stopniowo lub pojawiać się nagle. W badaniach laboratoryjnych, poza zwiększonym stężeniem mleczanów w surowicy, stwierdza się cechy kwasicy metabolicznej, często także podwyższone aktywności kinazy fosfokreatynowej, LDH, lipazy, amylazy trzustkowej i aminotransferaz, a także zwiększoną lukę anionową (Na+ - [HCO3- + Cl-]). Natomiast w większości łagodnych przypadków stężenie wodorowęglanów i luka anionowa są prawidłowe. W obrazie ultrasonograficznym można uwidocznić cechy stłuszczenia wątroby [13]. We właściwym rozpoznaniu kwasicy mleczanowej podstawowe znaczenie ma możliwość oznaczenia stężenia mleczanów w laboratorium na miejscu, gdyż badanie trzeba wykonać w krótkim czasie od pobrania krwi (maksymalnie do 4 godzin, najlepiej w ciągu 30 minut). Krew należy pobrać bez zakładania stazy, do schłodzonej probówki z fluorkiem sodu/szczawianem potasu. Próbkę transportuje się do laboratorium w lodzie. Pacjent 24 godziny przed pobraniem krwi nie powinien wykonywać większych wysiłków fizycznych, konieczne jest też odpowiednie nawodnienie chorego. Przestrzeganie powyższych procedur jest zasadnicze dla właściwego rozpoznania hiperlaktatemii, gdyż przy nieprawidłowym pobraniu krwi uzyskuje się fałszywie zawyżone stężenia mleczanów [17]. Rutynowe badanie stężenia mleczanów u pacjentów leczonych NRTI bez objawów klinicznych hiperlaktatemii nie ma wartości diagnostycznej ani rokowniczej, gdyż często do ciężkiej kwasicy mleczanowej dochodzi bez wcześniejszego wzrostu stężenia mleczanów i bez objawów klinicznych (a ponadto badanie stężenia mleczanów jest obarczone dużym ryzykiem błędu przedlaboratoryjnego). Natomiast badanie to jest niezmiernie istotne w przypadku pojawienia się objawów klinicznych mogących sugerować kwasicę mleczanową, szczególnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka jej rozwoju (np. kobiet ciężarnych przyjmujących NRTI, 121 A. Szymczak i wsp. osób z kwasicą mleczanową w wywiadzie) [18, 19]. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn (poza leczeniem antyretrowirusowym) objawowej hiperlaktatemii/kwasicy mleczanowej, takich jak: wstrząs o różnej etiologii, w tym septyczny, niewydolność serca, niewydolność oddechowa, zatrucie tlenkiem węgla, etanolem, glikolem etylenowym, niewydolność wątroby, działania niepożądane innych leków, np. metforminy, salicylanów. Należy pamiętać, że wzrost stężenia mleczanów w krwi powoduje też wysiłek fizyczny, co może utrudnić interpretację wyników. Przy stężeniach mleczanów w surowicy między 3 a 5 mmol/l wskazana jest częsta kontrola i ocena objawów klinicznych [18], a także, w miarę możliwości wynikających z profilu lekooporności szczepu HIV, modyfikacja schematu terapii antyretrowirusowej z wykluczeniem leków z grupy NRTI, obarczonych największym ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej. W przypadku stężenia mleczanów przekraczającego 5 mmol/l konieczne jest natychmiastowe przerwanie HAART i rozpoczęcie terapii objawowej, wyrównującej kwasicę. Stosuje się intensywne nawodnienie, hemodializę lub hemofiltrację, odżywianie pozajelitowe, tlenoterapię, wyrównywanie zaburzeń glikemii, suplementację witamin: tiaminy, ryboflawiny, pirydoksyny, kwasu askorbinowego. Stosowanie wlewu wodorowęglanów jest kontrowersyjne, zaleca się ich podawanie przy pH krwi poniżej 7,15–7,1. W ciężkich przypadkach konieczne jest prowadzenie oddechu zastępczego i hemodializa. Należy unikać podawania leków naczyniokurczących ze względu na ryzyko zwiększenia niedotlenienia tkanek i beztlenowej glikolizy nasilającej produkcję mleczanów. Normalizacja stężenia mleczanów może trwać kilka tygodni, a nawet miesięcy. U wyleczonych pacjentów, po ponownym rozpoczęciu HAART (z wykluczeniem leków obarczonych wysokim ryzykiem toksyczności mitochondrialnej), zaleca się częste kontrolowanie stężenia mleczanów w krwi. U osób po przebytym epizodzie kwasicy mleczanowej należy rozważyć zastosowanie schematu HAART oszczędzającego NRTI [13, 20]. Od kilku lat trwają badania nad zastosowaniem urydyny, prekursora zasad pirymidynowych, w leczeniu skutków toksyczności mitochondrialnej, m.in. hiperlaktatemii. Zaburzenia funkcjonowania łańcucha oddechowego prowadzą m.in. do upośledzenia syntezy urydyny i jej pochodnych zasad pirymidynowych, co prowadzi do względnego nadmiaru egzogennych analogów nukleozydowych i dalszego hamowania DNA-polimerazy γ. W ten sposób powstaje błędne koło. Podanie egzogennego prekursora zasad pirymidynowych ma umożliwiać jego przerwanie i poprawę metabolizmu mitochondriów. Obecnie dostępne są głównie obiecujące wyniki badań in vitro i na zwierzętach [21]. Urydyna jest ekstrahowana z wyciągu z trzciny cukrowej i stanowi składnik niektórych suplementów diety. Ze względu na potencjalne zagrożenie dla życia najistotniejszą rolę spełnia profilaktyka. Wystąpieniu ciężkiej kwasicy mleczanowej prawdopodobnie można zapobiec przez zmianę schematu leczenia i wykluczenie leków z grupy NRTI najczęściej powodujących kwasicę przy występowaniu objawowej hiperlaktatemii o umiarkowanym nasileniu (stężenia mleczanów 3,5-5 mmol/l) [22]. Ze względu 122 Działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej – osteopenia, osteoporoza i hiperlaktatemia na szczególnie wysokie ryzyko rozwoju ciężkiej kwasicy mleczanowej i zgonu, co obserwowano m.in. u kobiet ciężarnych, przeciwwskazane jest łączne stosowanie stawudyny i dydanozyny u wszystkich pacjentów. Wyjątkiem mogą być jedynie sytuacje, w których nie ma możliwości stosowania żadnego innego schematu i gdy potencjalne korzyści z łącznego podawania dydanozyny ze stawudyną przeważają nad ryzykiem [20]. Unikanie ryzykownych kombinacji lekowych jest postępowaniem najskuteczniejszym, gdyż – jak już wcześniej wspomniano – monitorowanie stężeń kwasu mlekowego u pacjentów bez objawów klinicznych jest niemiarodajne, a w wielu przypadkach objawowa, ciężka hiperlaktatemia występuje nagle. Aby zminimalizować ryzyko kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych rybawiryną (która także jest lekiem hamującym polimerazę mitochondrialną), a już wcześniej leczonych antyretrowirusowo, przed rozpoczęciem terapii przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C konieczne jest dostosowanie schematu terapeutycznego HAART – zmiana dydanozyny na inne leki z grupy NRTI [23]. Jeśli to możliwe, powinno się także unikać stosowania stawudyny i zydowudyny. Hiperlaktatemia i kwasica mleczanowa jest dobrze znanym działaniem niepożądanym konkretnych leków antyretrowirusowych. Jego potencjalne zagrożenie dla życia i brak możliwości, aby przewidzieć jego pojawienie się, doprowadziły do coraz rzadszego stosowania leków obarczonych największym ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej, dzięki pojawieniu się bezpieczniejszych pod tym względem leków z grupy NRTI. Toksyczność mitochondrialna, poza zwiększonym stężeniem mleczanów, jest przyczyną wielu innych stanów patologicznych u pacjentów zakażonych HIV: lipoatrofii, stłuszczenia i stłuszczeniowego zapalenia wątroby, zapalenia trzustki, miopatii, polineuropatii obwodowej, kardiomiopatii, być może także w pewnym stopniu nefropatii indukowanej przez tenofowir i osteoporozy [22]. Piśmiennictwo 1. Loiseau-Peres S, Delaunay C, Poupon S, et al. Osteopenia in patients infected by the HIV. A case control study. J Bone Spine 2002; 69: 482–485. 2. Brown TT, Qaqish RB. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review. AIDS 2006; 20: 2165–2174. 3. Guaraldi G, Ventura P. Albuzza M, et al. Pathological fractures in AIDS patients with osteopenia and osteoporosis induced by antiretroviral therapy. AIDS 2001; 15: 137–141. 4. Carr A, Miller J, Eisman JA, et al. Osteopenia in HIV-infected men: association with asymptomatic lactic acidemia and lower weight pre-antiretroviral therapy. AIDS 2001; 15: 703–709. 5. Amorosa V, Tebas P. Bone disease and HIV infection. Clin Infect Dis 2006; 42: 108–114. 6. Aukrust P, Haug C, Ueland T, et al. Decreased bone formative and enhanced resorptive markers in human immunodeficiency virus infection: indication of normalization of the bone-remodeling process during highly active antiretroviral therapy. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 145–150. 123 A. Szymczak i wsp. 7. Fakruddin JM, Laurence J. HIV envelope gp120-mediated regulation of osteoclastogenesis via receptor activator of nuclear factor kappa B ligand (RANKL) secretion and its modulation by certain HIV protease inhibitors through interferon-gamma/RANKL cross-talk. J Biol Chem 2003; 278: 48251–48258. 8. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. National Institutes of Health Consensus Statement. http://consensus.nih.gov/2000/2000Osteoporosis111PDF.pdf (27.06.2009). 9. Negredo E, Martínez E, Cinquegrana D, et al. Therapeutic management of bone demineralization in the HIV-infected population. AIDS 2007; 21: 657–663. 10. McComsey GA, Kendall MA, Tebas P, et al. Alendronate with calcium and vitamin D supplementation is safe and effective for the treatment of decreased bone mineral density in HIV. AIDS 2007; 21: 2473–2482. 11. Saint-Marc T, Touraine JL. The effects of discontinuing stavudine therapy on clinical and metabolic abnormalities in patients suffering from lipodystrophy. AIDS 1999; 13: 2188–2189. 12. Brinkman K, Hofstede HJM, Burger DM, et al. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS 1998; 12: 1735–1744. 13. McComsey G, Lonergan JT. Mitochondrial dysfunction: patient monitoring and toxicity management. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: S30–S35. 14. Bonnet F, Bonarek M, Morlat P, et al. Risk factors for lactic acidosis in HIV-infected patients treated with nucleoside reverse-transcriptase inhibitors: a case-control study. Clin Infect Dis 2003; 36: 1324–1328. 15. Hocqueloux L, Alberti C, Feugeas JP, et al. Prevalence, risk factors and outcome of hyperlactataemia in HIV-infected patients. HIV Med 2003; 4: 18–23. 16. Falco V, Rodriguez D, Ribera E, et al. Severe nucleoside-associated lactic acidosis in human immunodeficiency virus-infected patients: report of 12 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2002; 34: 838–846. 17. Wohl DA, Pilcher CD, Evans S, et al. Absence of sustained hyperlactatemia in HIV-infected patients with risk factors for mitochondrial toxicity. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35: 274–278. 18. Brinkman K. Management of hyperlactatemia: no need for routine lactate measurements. AIDS 2001; 15: 795–797. 19. Carr A. Lactic acidemia in infection with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2003; 36: S96–S100. 20. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. November 3, 2008; 1–139. http://www.aidsinfo.nih.gov/Content Files/AdultandAdolescentGL.pdf. (24.06.2009) 21. Setzer B, Lebrecht D, Walker UA. Pyrimidine nucleoside depletion sensitizes to the mitochondrial hepatotoxicity of the reverse transcriptase inhibitor stavudine. Am J Pathol 2008; 172: 681–690. 22. Lonergan JT, Behling C, Pfander H, et al. Hyperlactatemia and hepatic abnormalities in 10 human immunodeficiency virus-infected patients receiving nucleoside analogue combination regimens. Clin Infect Dis 2000; 31: 162–166. 23. Moreno A, Quereda C, Moreno L, et al. High rate of didanosine-related mitochondrial toxicity in HIV/HCV-coinfected patients receiving ribavirin. Antivir Ther 2004; 9: 133–138. 124 Rozdział 8 Działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej – zespoły rekonstrukcji immunologicznej Brygida Knysz, Marcin Czarnecki, Aleksandra Szymczak, Jacek Gąsiorowski, Weronika Rymer, Bartosz Szetela Zastosowanie kombinowanej terapii antyretrowirusowej (cART) prowadzi do poprawy funkcjonowania układu immunologicznego przez hamowanie replikacji HIV-1 [1]. W ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia terapii obserwuje się istotny spadek wiremii, który jest wynikiem niszczenia krótko żyjących zakażonych limfocytów T CD4+ (1–2 dni), a następnie niszczenia zakażonych makrofagów i innych komórek jednojądrzastych w tkance limfoidalnej, związanych z przetrwałą replikacją HIV-1 (1–4 tygodnie). Jednocześnie w wyniku szybkiej redystrybucji komórek pamięci z tkanki limfoidalnej i ich proliferacji stwierdza się wzrost liczby limfocytów T CD4+ oraz stały powolny wzrost liczby dziewiczych limfocytów T CD4+ i CD8+ (produkcja w grasicy, redystrybucja obwodowa) [2]. Również wynikiem rekonstrukcji immunologicznej w przebiegu cART jest spadek ekspresji cząstek adhezyjnych i przywrócenie profilu cytokin Th1-zależnych [3]. Obniżeniu ulega aktywacja immunologiczna i apoptoza komórek zakażonych i niezakażonych, poprawia się funkcja komórek NK, a także swoista odpowiedź na patogeny oportunistyczne [2, 3]. Spada również stężenie kwasolabilnego osoczowego interferonu alfa, którego wysokie wartości obserwuje się u osób ze skrajnym niedoborem immunologicznym. Podając cART na etapie zaawansowanego zakażenia HIV-1 również oczekuje się hamowania replikacji HIV-1, ograniczenia dalszej destrukcji skrajnie zaburzonych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej oraz przede wszystkim przywrócenia ich funkcji [2]. Tymczasem okazuje się, że naprawa nieprawidłowych interakcji między komórkami układu immunologicznego (chaosu w funkcjonowaniu sieci cytokinowej) może mieć nieprzewidywalny i patologiczny przebieg, prowadzący do rozwoju nieoczekiwanych objawów czy nawet zespołów, które były wynikiem nieprawidłowej rekonstrukcji immunologicznej [3–6]. W światowej literaturze pojawia się coraz więcej doniesień dokumentujących rozwój zespołów rekonstrukcji immunologicznej (ZRI), których związku z zastosowaniem skutecznej cART nie można wykluczyć [7, 8]. Inne nazwy tych zespołów spotykane w literaturze anglojęzycznej to: IRD – immune restoration disease, IRS – immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome lub zespoły zapalnej rekonstrukcji immunologicznej IRIS – immune restoration inflammatory syndrome). B. Knysz i wsp. Dopiero od kilku lat zwraca się uwagę na ZRI u osób zakażonych HIV-1, leczonych antyretrowirusowo. cART przez hamowanie replikacji HIV-1 w różnym stopniu minimalizuje zakłócenia czynnościowej organizacji układu immunologicznego, co prowadzi do poprawy funkcji immunologicznych. Jednak w pewnych przypadkach dynamika rekonstrukcji immunologicznej oraz upośledzenie mechanizmów regulacyjnych może prowadzić do niekontrolowanego uszkodzenia tkanek [8, 9]. Dlatego należy przyjąć, że ZRI jest chorobą wynikającą z działania niepożądanego cART. Taka zaburzona regulacja regenerującego się układu immunologicznego ma wpływ na rozwój różnych postaci ZRI (związanych z zakażeniami oportunistycznymi, chorobami autoimmunologicznymi i nowotworami należącymi zarówno do definiujących, jak i niedefiniujących AIDS) [7, 10, 11]. Patogeneza ZRI ma charakter złożony, występujące zaburzenia wydają się nie być takie same dla różnych chorób. Jednak wszystkie mają związek z rekonstrukcją nieprawidłowej funkcjonalnie odpowiedzi immunologicznej na wielu poziomach: w zakresie funkcji komórek (zwłaszcza ekspansją swoistych antygenowo limfocytów Th17 biorących udział w reakcji zapalnej), produkcji cytokin, ekspresji cząstek aktywacji, zaburzenia funkcji limfocytów T-regulatorowych, ze wszystkimi konsekwencjami zaburzonej kooperacji w obrębie układu immunologicznego [10, 11]. Obserwowano rozwój nadwrażliwości opóźnionej typu IV w przypadku mikobakteriozy, a także hipergammaglobulinemię, wzrost liczby limfocytów T CD8+ oraz komórek wytwarzających interferon gamma, podwyższone stężenie IL-6 oraz receptora rozpuszczalnego IL-6, przeciwciał przeciwko CMV w klasie IgG, wysoką ekspresję rozpuszczalnych cząstek CD30 i CD26 oraz wzrost ekspresji receptorów CCR3 i CCR5 na monocytach i granulocytach [7]. W późniejszych badaniach wykazano w ZRI, w przebiegu zakażenia prątkiem gruźlicy wysoki odsetek LT CD4 i LT CD8, wykazujących ekspresję HLA DR oraz CD71 oraz limfocytów T CD4 wydzielających IFN-gamma w odpowiedzi na antygen swoisty. Sugerowano nieprawidłową odbudowę odpowiedzi LT reg, jednak nie znaleziono istotnych statystycznie różnic w grupach zakażonych HIV, leczonych antyretrowirusowo pacjentów chorujących na gruźlicę przebiegającą z ZRI i niezależnie od tego zespołu. W badaniach ZRI w przebiegu kryptokokozy wykazano wyższe stężenia IL-6, IL-17, TNF-alfa, GM-CSF oraz niższe stężenia IL-8 i proteiny 10 wydzielanej pod wpływem IFN. Najczęściej obserwowano wyższe stężenia IL-6. Zwrócono uwagę na wyższe stężenia białka C-reaktywnego u osób z kryptokokozą i ZRI sugerując, że ten znacznik może być pomocny w diagnostyce oceny ryzyka wystąpienia ZRI w przebiegu kryptokokozy. Wiadomo też, że rozwojowi ZRI sprzyja występowanie pewnych haplotypów (np. HLA B72, Cw0202, DRB4) oraz polimorfizm genetyczny w zakresie kodowania IL-6, TNF-alfa oraz IL-12 [6, 7]. Z przedstawionych powyżej danych wynika, że poznanie patogenezy ZRI wymaga dalszych badań, a dotychczas przeprowadzone obserwacje wskazują na niezwykle złożony charakter tego zespołu. 126 Działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej – zespoły rekonstrukcji immunologicznej Do rozwoju tego zespołu predysponują niska liczba limfocytów T CD4 < 100 kom/µl oraz wysoka wiremia > 100 000 kopii/ml w momencie rozpoczynania terapii [6–8]. W rozpoznaniu ZRI należy rozważyć następujące elementy [5]: 1) związek czasowy między rozpoczęciem cART a wystąpieniem ZRI, 2) nietypowe objawy kliniczne (zakażeń oportunistycznych, chorób autoimmunologicznych, nowotworów), takie jak: choroba zlokalizowana, znacznie nasilona i/lub nietypowa reakcja zapalna, nasilenie objawów choroby, którą obserwowano przed włączeniem cART, 3) szybki spadek wiremii HIV w wyniku skutecznej terapii o 1 log10 w ciągu 3 miesięcy, 4) wzrost liczby limfocytów T CD4 (co najmniej 25/µl), lecz nie jest to warunek konieczny, 5) pojawienie się reakcji skórnej na antygeny, 6) wykluczenie innych przyczyn objawów (oporność na cART i leczenie przyczynowe), toksyczność leków, synergistyczne reakcje lekowe, pojawienie się nowej choroby). Zespoły rekonstrukcji immunologicznej mogą być odpowiedzią na czynniki zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe drobnoustroje), przebiegać jako choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych narządach – nacieki zawierające komórki CD4), choroby autoimmunologiczne (pojawiające się po raz pierwszy lub jako zaostrzenie), nowotwory (mięsak Kaposiego – KS, chłoniaki nieziarnicze – NHL, rak pęcherza moczowego, rak płuc i inne). ZRI może dotyczyć osób, u których cART została rozpoczęta podczas trwania ostrych objawów choroby definiującej AIDS lub u tych, u których stosowanie cART rozpoczęto w bezobjawowej klinicznie fazie zakażenia (u pacjenta stosowano/lub niestosowano profilaktykę zakażeń oportunistycznych – ZO). Nowotwory jako ZRI są najmniej zbadaną grupą wśród tych zespołów. Przyczyną ich rozwoju mogą być znaczne zaburzenia sieci cytokinowej w wyniku nieprawidłowej rekonstrukcji immunologicznej, prowadzące do zaburzeń regulacji immunologicznej i braku kontroli nad podziałami komórkowymi [7]. Najwięcej kontrowersji dotyczy rozpoznania ZRI związanej z rozwojem nowotworu, właśnie ze względu na nieprecyzyjną definicję tego zespołu. Do najczęściej obserwowanych ZRI należy gruźlica oraz mikobakterioza atypowa. Wysoka zachorowalność na gruźlicę jako ZRI wynika z częstego występowania tej choroby, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Jest wynikiem nadmiernej reakcji immunologicznej na antygeny prątków gruźlicy. ZRI obserwowano również u chorych na gruźlicę niezakażonych HIV, leczonych tuberkulostatykami, dlatego że prątki posiadają również właściwości immunosupresyjne. Zastosowanie efektywnej terapii przeciwgruźliczej sprzyja rekonstrukcji zaburzonej odpowiedzi immunologicznej i może prowadzić do rozwoju ZRI. Do czynników ryzyka ZRI należą: gruźlica pozapłucna, krótszy czas między leczeniem przeciwgruźliczym a cART [9, 12]. Gruźlicę jako ZRI należy podejrzewać w przypadku stwierdzenia 127 B. Knysz i wsp. dodatniego testu skórnego na tuberkulinę, który uprzednio był ujemny. Charakterystyczna jest kliniczna heterogenność tego zespołu. Najczęściej występujące objawy to gorączka, powiększenie węzłów chłonnych z tendencją do rozmiękania, nasilenie zmian w płucach. Do zagrażających życiu należą niewydolność oddechowa i objawy związane z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. Opisywano rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) po 14 dniach od rozpoczęcia cART oraz pojawienie się gruźliczaków mózgu, które wystąpiły po 5 miesiącach stosowania cART i terapii przeciwgruźliczej. Mikobakterioza atypowa jako ZRI przebiega z rozwojem infekcji zlokalizowanej. Charakterystyczne są konglomeraty węzłów chłonnych, które w badaniu histopatologicznym dają obraz charakterystycznych zmian ziarniniakowych z martwicą. Rzadziej dochodzi do zajęcia innych narządów (kości, skóry, jelit i płuc). W rozpoznaniu różnicowym, ze względu na obraz kliniczny węzłów chłonnych, które mogą być twarde, zrośnięte ze sobą i podłożem, należy uwzględnić przede wszystkim chłoniaki [4, 6–8]. Spośród infekcji wirusowych uwagę zwracają zakażenia herpeswirusami [4, 6, 7]. Cytomegalię jako ZRI można podejrzewać w przypadku nawrotów zapalenia siatkówki w czasie około 2–3 miesięcy od zastosowania cART, przy braku reaktywacji CMV. CMV-ZRI może również przebiegać pod postacią zaćmy, zapalenia jagodówki, ciała szklistego. Wymienione objawy są najczęstszą przyczyną upośledzenia widzenia, aż do całkowitej ślepoty w przebiegu CMV-ZRI. Do innych objawów ZRI w przebiegu zakażenia CMV należą owrzodzenia skóry. ZRI w przebiegu zakażenia wirusem opryszczki zwykłej był przyczyną przewlekłego owrzodzenia prącia. Natomiast zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca skutkowało nawrotami półpaśca u osób z szybką rekonstrukcją immunologiczną wyrażającą się wzrostem liczby LT CD4 i LT CD8 po zastosowanej skutecznej cART. Objawy występowały nawet po kilku miesiącach od włączenia cART. Poliklonalna aktywacja limfocytów B może być przyczyną rozwoju chłoniaków nieziarniczych wywodzących się z komórek B, jako ZRI w przebiegu zakażenia EBV i skutecznej cART. Przypuszcza się, że podobny mechanizm związany z aktywacją komórkową i zaburzoną siecią cytokinową może być przyczyną rozwoju mięsaka Kaposiego – KS (z lokalizacją zmian w wielu narządach) i choroby Castlemana jako ZRI. Czynnikiem etiologicznym wyżej wymienionych chorób jest HHV8. Koinfekcje HCV/HBV/HIV zdarzają się często wśród osób zakażonych HIV przede wszystkim przez dożylne stosowanie środków odurzających. Pomimo tendencji spadkowej w Polsce jest to nadal przeważająca grupa osób zakażonych HIV, w której często obserwuje się zaburzenia funkcji wątroby, będące efektem zakażenia HBV i HCV, hepatotoksyczności cART, zaburzeń gospodarki lipidowej, nadużywania alkoholu lub działania innych czynników hepatotoksycznych, np. związanych ze stosowaniem narkotyków. Kolejną przyczyną upośledzenia funkcji wątroby może być ZRI, który u osób z koinfekcją HBV i HCV, prowadzi do niewydolności narządu lub szybkiej progresji obu tych zakażeń [7]. Dodatkowym czynnikiem 128 Działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej – zespoły rekonstrukcji immunologicznej znacznie utrudniającym ustalenie rozpoznania może być brak przeciwciał anty-HCV u osób z zaawansowanym niedoborem immunologicznym. Między innymi w przebiegu zakażenia HPV stwierdzano obecność kłykcin kończystych lub zmian brodawczakowatych w jamie ustnej jako wyraz ZRI. Kolejnym przykładem ZRI jest inwazja Toxoplasma gondii u chorych zakażonych HIV z zapaleniem mózgu lub zapaleniem siatkówki. W tym ostatnim przypadku zwracał uwagę długi (11-miesięczny) okres, jaki upłynął od włączenia cART [4, 6–8]. Natomiast mikrosporydioza, która zazwyczaj przebiega pod postacią zapalenia jelit, w przypadku ZRI objawiała się zapaleniem spojówki i rogówki. Z klinicznego punktu widzenia pneumocystodoza jako ZRI należy do jednej z ważniejszych chorób u osób zakażonych HIV, leczonych skutecznie antyretrowirusowo. Może rozwinąć się już w kilka dni po włączeniu cART i przebiegać pod postacią ciężkiej choroby z ostrą niewydolnością oddechową. Kryptokokoza jako ZRI charakteryzuje się ciężkim przebiegiem w przypadku zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, rzadziej zespół ten dotyczy skóry pod postacią ropni oraz węzłów chłonnych. W badaniach prospektywnych prowadzonych w Ugandzie ZRI obserwowano w czasie 6 tygodni od włączenia cART i dotyczył on aż 51% chorych. Jest to odsetek znacznie wyższy od stwierdzanego przez innych badaczy, może być związany z rozpoczynaniem leczenia antyretrowirusowego w większości u osób ze skrajnym upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej. W randomizowanych badaniach przeprowadzonych w Zimbabwe stwierdzono śmiertelność sięgającą 87% wśród chorych, u których cART włączono w momencie rozpoznania kryptokokozy i u 37% osób, u których terapię antyretrowirusową odroczono na 10 tygodni. Najwięcej zgonów stwierdzono w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia flukonazolem. Tak wysokie odsetki zgonów mogą po części wynikać ze sposobu leczenia przeciwgrzybiczego – flukonazolem, a nie amfoterycyną [4, 6–8]. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) jako ZRI przebiega z tworzeniem nacieków zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym i rozwija się w czasie od 4 do 11 miesięcy od włączenia cART. W innych przypadkach stwierdza się w OUN, w badaniu MR ogniska demielinizacji, które nie ulegają wzmocnieniu po podaniu kontrastu i nie dają efektu masy. Rokowanie w PML jest złe i gorsze, zwłaszcza w przypadku wystąpienia ZRI. Rozwój PML ZRI jest wskazaniem do przerwania leczenia antyretrowirusowego będącego jedynym możliwym sposobem terapii PML [4]. Rozwój ZRI pod postacią chorób autoimmunologicznych, takich jak: toczeń rumieniowaty, zapalenie naczyń, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe, może być również związany z poliklonalną aktywacją limfocytów B w następstwie cART i nieprawidłowej odbudowy funkcji immunologicznych. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa jako ZRI obserwowano znaczną regenerację grasicy i utratę zdolności do delecji klonów autoreaktywnych [5, 6]. 129 B. Knysz i wsp. Zwraca się uwagę na związek nieprawidłowej rekonstrukcji immunologicznej z nawrotem lub rozwojem sarkoidozy w czasie od 3 do 17 miesięcy od rozpoczęcia cART. Obserwowano również reakcje hiperergiczne, np. zmiany zapalne na skórze, które rozwinęły się po włączeniu cART w miejscu wykonanych wcześniej tatuaży. Cechą wspólną większości przedstawianych w literaturze przypadków jest obraz kliniczny infekcji oportunistycznych różny od zazwyczaj obserwowanego u osób zakażonych HIV-1 [4]. W diagnostyce konieczne jest różnicowanie między chorobą z powodu rekonstrukcji immunologicznej, nieskutecznością terapii infekcji oportunistycznej oraz działaniami niepożądanymi leków. Dodatkową trudność stanowi to, iż w wielu przypadkach podejrzewana infekcja oportunistyczna nie może zostać potwierdzona hodowlą lub innymi metodami diagnostycznymi [5]. Trudności w rozpoznaniu zespołów rekonstrukcji immunologicznej mogą spowodować przedwczesne odstawienie leczenia antyretrowirusowego ze względu na podejrzewaną toksyczność tych leków. ZRI może być błędnie traktowany jako wyraz nieskuteczności leczenia. ZRI rozwijają się w większości przypadków w czasie od kilku dni do kilku miesięcy od włączenia cART. Nie ma jednak możliwości ustalenia precyzyjnie momentu, w którym pojawią się objawy ZRI. Należy jednak pamiętać, że mogą wystąpić po dłuższym czasie, nawet po kilkudziesięciu miesiącach od rozpoczęcia cART. Dotyczy to zwłaszcza chorób z autoagresji, jak np choroba Gravesa-Basedowa. Choć mikobakterioza jako ZRI rozwija się zwykle w ciągu 1–2 miesięcy, to obserwowano przypadki wystąpienia tego zespołu dopiero po 6 miesiącach terapii. Prowadzenie ZRI wymaga indywidualizacji rodzaju terapii, czasu jej trwania, często nagłej zmiany leczenia (co dotyczy np. kortykosteroidów). Ta sama jednostka chorobowa może wymagać odmiennego sposobu postępowania u 2 różnych pacjentów [5]. Poniżej przedstawiono ogólne zasady postępowania w ZRI dotyczące rozpoczynania cART oraz stosowania innych leków [4, 6]. I. Włączenie cART w momencie rozpoznania choroby w przypadku chorób, dla których nie ustalono jednoznacznie skutecznego leczenia, a poprawa odpowiedzi immunologicznej może prowadzić do ustępowania objawów: mięsaka Kaposiego, choroby Castlemana, postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii, kryptosporydiozy, mikrosporydiozy, zespołu wyniszczenia. W przypadku mikobakteriozy atypowej i cytomegalii należy rozważyć jednoczesne leczenie (cART i przyczynowe), podobnie jak w przypadku rozpoznania kilku chorób definiujących AIDS, kiedy brak jest leczenia przyczynowego w jednej z tych chorób i istnienie takiej terapii w drugiej z możliwością wystąpienia ZRI. II. Odroczenie cART w niektórych zakażeniach oportunistycznych: gruźlicy, kryptokokozie, pneumocystodozie. Najczęściej zaleca się odroczenie cART w przypadku gruźlicy na 4–8 tygodni od momentu rozpoznania ZO, lecz u osób za skrajnym upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej należy jednak rozważyć wcześniejsze włączenie cART. 130 Działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej – zespoły rekonstrukcji immunologicznej III. Czasowe przerwanie cART do momentu poprawy zaleca się tylko w stanach zagrożenia życia lub w przypadkach o ciężkim przebiegu, np. zaburzenia oddychania w przebiegu gruźlicy, pneumocystodozy, zapalnej postaci PML, ostrej niewydolności wątroby, leukoencefalopatii demielinizacyjnej w przebiegu zakażenia HIV, ogniskowego zapalenia mózgu, obrzęku błony śluzowej krtani z powodu zakażenia HHV8 i KS. Należy pamiętać, że istnieje ryzyko ponownego wystąpienia ZRI po włączeniu cART. IV. Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w przypadkach o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu. V. Stosowanie kortykosteroidów u pacjentów ze znacznie nasiloną reakcją zapalną, ciężkim przebiegiem choroby i brakiem poprawy po NLPZ, brakiem poprawy pomimo leczenia przyczynowego ZRI. Należy indywidualizować czas trwania leczenia i dawki w zależności od przebiegu choroby i stanu pacjenta, przy czym leczenie może trwać wiele miesięcy. Kortykosteroidy zalecane są w następujących zespołach rekonstrukcji immunologicznej: gruźlicy, mikobakteriozie atypowej, pneumocystodozie, kryptokokozie, PML, cytomegalii, ostrej niewydolności wątroby, opryszczkowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, leukoencefalopatii demielinizacyjnej w przebiegu zakażenia HIV, obrzęku błony śluzowej krtani z powodu zakażenia HHV8 i KS, mięczaku zakaźnym, CMV IRV, półpaścu o ciężkim przebiegu, sarkoidozie. Dodatkowym problemem w ustalaniu sposobu postępowania w ZRI jest trudność związana z zaplanowaniem prospektywnych, randomizowanych, wieloośrodkowych badań. Większość publikacji zawiera obserwacje retrospektywne przypadków, często są to typowo kazuistyczne, pojedyncze opisy. Najwięcej opisów dotyczy mikobakteriozy, a zwłaszcza gruźlicy, najmniej nowotworów z przyczyn wspomnianych wcześniej. Wobec faktu, że ZRI występujące w przebiegu zakażenia HIV dopiero od kilku lat zostały dostrzeżone jako istotny problem kliniczny i działanie niepożądane terapii antyretrowirusowej, ich ostateczna lista nie została jeszcze zamknięta, wszystkie aspekty tego zagadnienia, takie jak: epidemiologia, patogeneza, klinika, diagnostyka, leczenie i zapobieganie ich wystąpieniu, wymagają dalszych obserwacji celem ustalenia jednoznacznych zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych. Dotychczas nie opracowano kryteriów diagnostycznych, które pozwoliłyby na jednoznaczne rozpoznanie ZRI. Zaawansowane badania immunologiczne pozwalające na określenie rodzaju zaburzeń odpowiedzi immnologicznej w przebiegu różnych zespołów rekonstrukcji (w zakresie funkcji komórek układu odpornościowego, wydzielania cytokin, funkcji cząstek adhezyjnych itp) nie są możliwe do zastosowania w rutynowej diagnostyce ze względu na skomplikowaną technikę, jak również fakt, że nie są znane takie parametry odpowiedzi immunologicznej, których określenie pozwoliłoby na jednoznaczne rozpoznanie wszystkich ZRI, niezależnie od etiologii. Ponadto często nie udaje się ustalić czynnika patogennego. 131 B. Knysz i wsp. Również, jak wspomniano wcześniej, sposób leczenia ZRI jest indywidualizowany i nawet w przypadku gruźlicy jako ZRI, gdzie zaleca się stosowanie kortykosteroidów przez 1–2 tygodnie, po ich odstawieniu obserwuje się nasilenie objawów w stopniu obligującym do ponownego włączenia tych hormonów i ich stosowania przez czas zapewniający trwałe ustąpienie objawów [9, 12]. Takie prowadzenie leczenia wymaga dużej wiedzy i doświadczenia klinicysty, a od pacjenta – motywacji do wielomiesięcznego stosowania oprócz cART, kortykosteroidów i często także antybiotykoterapii. Marais i wsp. przedstawili wyniki randomizowanego badania z zastosowaniem przez 4 tygodnie prednizonu u chorych na gruźlicę jako ZRI o łagodnym lub średnio ciężkim przebiegu [13]. Badacze ci stwierdzili mniejszą, w porównaniu z placebo, częstość hospitalizacji i lepszą poprawę stanu klinicznego u osób otrzymujących kortykosteroidy. Chociaż w wymienionym badaniu prednizon stosowano tylko przez 4 tygodnie, to jednak autorzy doniesienia również podkreślili potrzebę indywidualizacji terapii kortykosteroidami z możliwością przedłużenia leczenia w celu uniknięcia nawrotu ZRI. Zwracają uwagę na fakt, że korzyści takiego leczenia istotnie przeważały nad niepowodzeniem związanym z działaniem niepożądanym kortykosteroidów. Choć najczęściej ZRI przebiegają łagodnie, zdarzają się jednak przypadki o piorunującym przebiegu, z zagrożeniem życia. Należą do nich m.in. pneumocystodoza, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, piorunujące zapalenie wątroby z niewydolnością tego narządu, kryptokokoza ośrodkowego układu nerwowego. Włączając cART, należy mieć na uwadze możliwość takiego przebiegu choroby i w ciągu pierwszych kilku tygodni systematycznie monitorować leczenie, zwłaszcza u pacjentów z zaawansowanym niedoborem immunologicznym. Piśmiennictwo 1. Mocroft A, Katlama C, Johnson AM, et al. AIDS across Europe, 1994–1998: the EuroSIDA study. Lancet 2000; 22: 291–296. 2. Bosch RJ, Wang R, Vaida F, et al. Changes in the slope of the CD4 cell count increase after initiation of potent antiretroviral treatment. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 (4): 433–435. 3. Connolly NC, Riddler SA, Rinaldo CR. Proinflammatory cytokines in HIV disease – a review and rationale for new therapeutic approaches. AIDS Rev 2005; 7: 168–180. 4. French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS 2004; 18 (12): 1615–1627. 5. Robertson JC, Fichtenbaum CJ. Diagnosis and management of immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients. www.iasusa.org./cow/cow-instructions.php?cowid=40. 6. Lipman M, Breen R. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV. Curr Opin Infect Dis 2006 Feb; 19 (1): 20–25. 7. Stoll M, Schmidt RE. Immune restoration inflammatory syndromes: the dark side of successful antiretroviral treatment. Curr Infect Dis Rep 2003; 5: 266–276. 132 Działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej – zespoły rekonstrukcji immunologicznej 8. Battegay M, Drechsler H. Clinical spectrum of the immune restoration inflammatory syndrome. Curr Opin HIV AIDS 2006; 1: 56–61. 9. Pepper JD, Marais S, Maartens G. Neurologic manifestations of paradoxical tuberculosis associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Clin Infect Dis 2009; 448: 96–107. 10. Cecchinato V, Trindade CJ, Laurence A, et al. Altered balance between Th17 and Th1 cells at mucosal sites predicts AIDS progression in simian immunodeficiency macaques. Mucosal Immunol 2008; 1 (4): 279–288. 11. Sempere JM, Soriano V, Benito JM. T regulatory cells and HIV infection. AIDS Rev 2007; 9 (1): 54–60. 12. Leone S, Nicastri E, Giglio S, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review. Int J Infect Dis 2009 Aug 3. [Epub ahead of print]. 13. Marais S, Wilkinson RJ, Pepper DJ, et al. Management of patients with the immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr HIV/AIDS Rep 2009 Aug; 6 (3): 162–171. 133 Rozdział 9 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART Marcin Czarnecki, Brygida Knysz, Weronika Rymer, Bartosz Szetela Niezwykle obszerny i złożony obraz patologii układu krążenia i terapii schorzeń naczyniowo-sercowych jest u osób zakażonych HIV dodatkowo komplikowany przez specyficzne dla tej grupy pacjentów czynniki, jak: – przewlekłe zakażenie wirusem, który cechuje się szerokim wachlarzem interakcji z ustrojem gospodarza i wywiera tym samym wpływ na funkcjonowanie niemal wszystkich układów organizmu, – długotrwała terapia lekami antyretrowirusowymi o licznych działaniach niepożądanych, – niehigieniczny tryb życia osób uzależnionych od środków odurzających (palenie dużej ilości tytoniu, alkohol, dożylne przyjmowanie środków psychoaktywnych i związane z tym ryzyko). Pomimo zwiększającej się dzięki terapii ARV długości życia, nadal jednak względnie młody wiek osób zakażonych HIV oraz przedstawione powyżej aspekty, decydują o odrębnościach w obrazie epidemiologii schorzeń zarówno naczyń tętniczych i serca, jak i układu żylnego, ryzyka sercowo-naczyniowego czy wreszcie powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko zawału mięśnia sercowego w populacji osób zakażonych HIV, według niektórych autorów, jest przeszło 2-krotnie wyższe niż w populacji osób niezakażonych, a całkowite wysokie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych szacowne w skali Framingham, PROCAM i SCORE, wynosi odpowiednio: 8,3, 5 i 8,4% [1]. W populacji francuskiej częstość występowania choroby wieńcowej u zakażonych HIV zostało oszacowane na od 5 do 5,5/1000 osób, co stanowi wartość aż 3-krotnie wyższą niż w populacji ogólnej. Klein i wsp. wykazali, że wskaźnik częstości hospitalizacji z powodu choroby niedokrwiennej serca wśród osób zakażonych HIV jest istotnie wyższy niż w przypadku osób HIV(-). Nadciśnienie tętnicze, które jest kolejnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, było rozpoznawane aż u 20–25% pacjentów przed erą cART [2]. M. Czarnecki i wsp. Zaburzenia metaboliczne jako czynnik ryzyka rozwoju schorzeń układu krążenia a zakażenie HIV Zakażenie HIV per se wywiera niekorzystny wpływ na gospodarkę lipidową oraz węglowodanową. Potwierdzają to spostrzeżenia jeszcze sprzed ery cART, wówczas bowiem zauważono, że u chorych na AIDS częściej występuje hipertrójglicerydemia, które to zjawisko wiązano z podwyższonym stężeniem wolno krążącego interferonu γ. U osób przewlekle zakażonych HIV dochodzi również do obniżenia stężenia frakcji HDL-cholesterolu. Podkreślany jest także niekorzystny wpływ indukowanej zakażeniem HIV wzmożonej sekrecji TNF-α, który aktywuje dehydrogenazę 1 1-β hydroksysteroidową typu 1, metabolizującą kortyzon do aktywnego kortyzolu. Aktywność tego enzymu jest wyższa w tkance tłuszczowej trzewnej niż podskórnej, a zwiększona synteza kortyzolu może nasilać akumulację lipidów wewnątrz adipocytów, powodując lipohipertrofię [2, 3]. Miażdżyca a zakażenia HIV Już wczesne doniesienia w literaturze opisywały rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych, mózgowych oraz obwodowych u osób zakażonych HIV, nieobciążonych innymi tradycyjnymi czynnikami ryzyka. Podłoże patogenetyczne tych zmian jest złożone, a wśród rozlicznych możliwych przyczyn głównie podkreślana jest rola przewlekającego się stanu zapalnego, w który zaangażowany jest również śródbłonek naczyń krwionośnych. Zgodnie z najnowszymi poglądami na patomechanizm rozwoju miażdżycy u osób zakażonych HIV, rolę czynnika inicjującego kaskadę zdarzeń pełnią białka wirusowe Tat, gp120 oraz Nef. Największy potencjał patogenetyczny wydaje się mieć białko Tat, którego prozapalna i atherogenna aktywność zaznacza się zarówno na poziome komórek śródbłonka, jak i komórek układu immunologicznego. Zaobserwowano, że Tat indukuje wydzielanie przez limfocyty cytokin prozapalnych, takich jak: TNF, IL-6 a także NFκ-B. Podobnie w śródbłonku wzrasta sekrecja cytokin prozapalnych, takich jak TNF, zwiększającej przepuszczalność ściany naczyń IL-6 oraz IL-8, która jest czynnikiem chemotaktycznym dla leukocytów oraz nasila rekrutację komórek zapalnych do ścian naczyń. Tat indukuje ponadto ekspresję molekuł adhezyjnych, takich jak: VCAM-1 oraz ICAM-1 czy też selektyny E. Poza tym Tat może wzmagać angiogenezę. Przez sterowane TNF-α wzbudzenie ekspresji NFκ B hamuje aktywność Mn zależnej dysmutazy nadtlenkowej i zwiększa tym samym stres oksydacyjny. Pod wpływem Tat komórki śródbłonka mikrokrążenia płucnego nasilają wydzielanie MCP-1, co promuje migrację leukocytów przez ścianę naczynia. Z kolei gp120 stymuluje monocyty do sekrecji IL-1 i prostaglandyny E, które z kolei nasilają zjawiska zależnej od selektyn adhezji monocytów do ściany naczyń mózgowych. Podobnie jak Tat, także gp120 powoduje wzrost ekspresji cząstek ad136 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART hezyjnych na powierzchni śródbłonka (VCAM-1, ICAM-1) oraz w mechanizmie związanym z inhibicją dysmutazy zwiększa stres oksydacyjny. Gp120 może zaburzać proliferację mięśni gładkich ściany uszkodzonego naczynia, która stanowi ważny element procesów naprawczych. Białko Nef indukuje uwalnianie przez makrofagi cytokin prozapalnych IL-1, IL-6 oraz TNF-α. Wzmożona sekrecja IL-6 czy TNF-α jest dodatnio skorelowana z poziomem wiremii. Wydaje się, że również wzrost wydzielania cytokin prozapalnych dodatkowo odpowiada, nieżalenie od białek wirusowych, za aktywację komórek śródbłonka oraz nasila ekspresję VCAM-1, ICAM-1 oraz vWF. Ciekawe jest, że już w 5–13 miesięcy od rozpoczęcia terapii ARV obserwowano normalizację ekspresji przedstawionych powyżej białek ułatwiających adhezję leukocytów do ścian naczyń. Prace takich autorów, jak Bobryshev wykazały, że w obrębie zmian zapalnych towarzyszących blaszkom miażdżycowym gromadzi się więcej komórek dendrytycznych zakażonych HIV niż w ścianach naczyń o mniej zaawansowanym schorzeniu [4]. Udowodniono, że monocyty zakażone HIV charakteryzuje podwyższona zdolność do adherencji do powierzchni śródbłonka, przy czym produkują one większą ilość gelatynazy, enzymu który uszkadza powierzchnię komórek endothelium. W ścianie zmienionego w przebiegu miażdżycy naczynia może zatem rozwijać się swoista spirala patogenetyczna, w której z jednej strony w rejonie zmienionej zapalnie blaszki gromadzi się więcej makrofagów zakażonych HIV, jednocześnie aktywacja komórek immunologicznych promuje replikację wirusa, co z kolei może ułatwiać zakażanie kolejnych komórek zaangażowanych w miejscu nacieku zapalnego oraz pogłębiać dysfunkcję i uszkodzenie śródbłonka. W patomechanizmie miażdżycy u osób zakażonych HIV istotną rolę odgrywa także apoptoza komórek śródbłonka indukowana gp120. Zjawisko to zaobserwowano w naczyniach krążenia mózgowego pacjentów z AIDS. Czynnikiem indukującym apoptozę ma być gp120 i jak udowodniono, na podstawie licznych obserwacji, proteina ta jest zdolna wywołać programowaną śmierć komórki śródbłonka w naczyniach mózgowych, powodując zaburzenia przepuszczalności bariery krew/ /mózg oraz w mikrokrążeniu płucnym, gdzie jej aktywność jest wiązana z rozwojem nadciśnienia płucnego zależnego od zakażenia HIV. Udowodniono, że zdecydowanie większym potencjałem do wywoływania apoptozy charakteryzuje się gp120 związana z powierzchnią ściany komórkowej lub obecna na powierzchni wirionu niż rozpuszczalna i wolno krążąca jej postać. W procesie indukowanej gp120 apoptozy pośredniczą liczne ludzkie białka sygnałowe oraz enzymy, jak kaspazy czy białko Bax. Również białko Tat charakteryzuje się zdolnością do indukowania programowanej śmierci komórek śródbłonka naczyń mózgowych, przy czym w tym przypadku mechanizm jest zależny od białka Fas, jak i wzmożonej sekrecji TNF. Uszkodzenie komórek śródbłonka oraz połączeń między nimi skutkuje zwiększeniem przepuszczalności przez ścianę naczyń, co ma krytyczne znaczenie w patogenezie miażdżycy, stanu zapalnego ściany naczyń oraz takich zjawisk, jak związane z zakażeniem HIV zapalenie mózgu (HIV encephalitis), demencja związana 137 M. Czarnecki i wsp. z zakażeniem HIV (HIV – 1 associated dementia) czy wreszcie nadciśnienie płucne u osób zakażonych HIV. Zjawiska prowadzące do wzrostu przepuszczalności śródbłonka są zapoczątkowywane przez pochodzącą z makrofagów o tropizmie CCR5 gp120, która zmniejszała szczelność drobnych naczyń mózgowych oraz nasilała migrację monocytów przez barierę krew/mózg. Także białko Tat zwiększa przepuszczalność ściany naczyń, a mechanizm jego działania jest związany ze szlakiem kinazy tyrozynowej oraz kinazy MAP. Tat powoduje zaburzenie integralności bariery krew/mózg. Komórki zakażone HIV, szczególnie zaś glej i komórki endothelium, cechuje wzmożone wydzielanie ligandów chemokin: CCL2, CCL5 i CXCL10, które odgrywają ważną rolę w rekrutacji leukocytów do ośrodkowego układu nerwowego, nasilają transmigrację leukocytów przez ściany naczyń oraz zwiększają przepuszczalność naczyń przez niekorzystny wpływ na białka tworzące obwódki zamykające oraz wzmożoną aktywność metaloproteinaz (MMP-2 i MMP-9). Wykazano, że w tkance mózgowej osób zakażonych HIV dochodzi do akumulacji pozakomórkowego regionu płytkowo-śródbłonkowej komórkowej molekuły adhezyjnej (PECAM-1). Przedstawiony powyżej patomechanizm stanowi także podłoże ADC [2, 3, 5]. Tabela 15. Czynniki wirusowe indukujące rozwój miażdżycy u osób zakażonych HIV Białko wirusowe Tat gp120 Nef Odpowiedź organizmu Efekt ↑ TNF ↑ IL-6 ↑ przepuszczalność ścian naczyń ↑ IL-8 ↑ rekrutacja komórek stanu zapalnego ↑ ICAM, VCAM, selektywna E ↑ adhezja do ścian naczyń ↑ MCP1 ↑ transmigracja przez ścianę naczynia Supresja dysmutazy nadtlenkowej ↑ stres oksydacyjny Fas ↑ apoptozy ↑ angiogenezy Nowotworzenie naczyń ↑kinazy MAP ↑ przepuszczalność ścian naczyń Zaburzenie integralności bariery krew/mózg ↑ IL-1, ↑prostaglandyna E ↑ adhezja do ścian naczyń ↑ ICAM, VCAM ↑ adhezja do ścian naczyń Supresja dysmutazy nadtlenkowej ↑ stres oksydacyjny ↑ TNF ↑ IL-6 ↑ przepuszczalność śródbłonka kaspazy, białko Bax apoptozy ↑ przepuszczalność śródbłonka – efekt bezpośredni? Zaburzenie proliferacji komórek Zaburzenie procesów naprawczych mięśni gładkich ścian naczyń ↑ TNF ↑ IL-6 ↑ przepuszczalność ścian naczyń ↑ IL-1 ↑ adhezja do ścian naczyń 138 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART Terapia antyretrowirusowa a choroby układu krążenia Terapia ARV, choć niezaprzeczalnie przedłuża życia osób zakażonych HIV i ogranicza śmiertelność z powodu AIDS, nie jest wolna od negatywnych konsekwencji, wśród których pierwszorzędne znaczenie kliniczne mają szeroko rozumiane powikłania sercowo-naczyniowe. Prospektywne badanie obserwacyjne DAD (n = 23 468) wykazało, że zapadalność na zawał serca wzrasta wraz z długością trwania HAART, a wskaźnik ryzyka w przypadku terapii trwającej przeszło 6 lat wynosi 2,93% w porównaniu do 0,32% dla pacjentów bez cART. Terapia cART zwiększa względne ryzyko zawału serca o 26% na każdy rok ekspozycji na cART. Analiza danych zebranych podczas obserwacji francuskiej kohorty przeszło 88 000 zakażonych HIV pacjentów wykazała, że zapadalność na zawał serca jest związana z długością czasu ekspozycji na inhibitory proteazy. Względny współczynnik ryzyka zawału serca związany z przyjmowaniem leków z tej grupy wynosił 2,56, przy czym drastycznie wzrastał, gdy inhibitory proteazy były stosowane dłużej niż 30 miesięcy. Również wyniki badania HOPS (5672 pacjentów) wykazały, że prewalencja zawału serca była zdecydowanie wyższa wśród pacjentów otrzymujących inhibitory proteazy. Według niektórych doniesień, stosowanie abakawiru i didanozyny było związane odpowiednio z 90 i 49% wzrostem częstości występowania zawału serca [6, 7]. Tabela 16. Czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych związane z terapią ARV 1) Zespół metaboliczny zależny od HAART 2) 3) Uszkodzenie śródbłonka Działanie prokoagulacyjne a) b) c) d) hiperlipidemia/hipertriglicerydemia, lipodystrofia, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze (70% pacjentów z zależnym od HAART zespołem metabolicznym) cART a zaburzenia metaboliczne Wśród działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej, jednym z najistotniejszych z punktu widzenia klinicznego jest zależny od cART zespół metaboliczny, na którego obraz składa się: hipertrójglicerydemia, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze oraz lipodystrofia. Lipodystrofię związaną z zakażeniem HIV opisano po raz pierwszy w 1998 r. Charakteryzuje się ona powiększeniem obwodu brzucha, piersi, rozwojem bawolego karku oraz zanikiem tkanki tłuszczowej na kończynach, twarzy, policzkach, pośladkach, a także wyraźnie podkreślonym rysunkiem naczyń żylnych kończyn dolnych. Podobnie jak w przypadku uwarunkowanego genetycznie zespołu lipodystrofii, tak i w przypadku zaburzeń wywoła139 M. Czarnecki i wsp. nych przez cART, zmiany w dystrybucji tkanki tłuszczowej pozostają w ścisłym związku z nieprawidłowościami metabolicznymi i wynikającym z nich podwyższonym ryzykiem incydentów naczyniowo-sercowych, które wynosi 1,4 zdarzeń sercowych na 1000 lat terapii cART (wg skali Framingham). Podwyższone stężenie LDL oraz stężenie trójglicerydów były obserwowane u około 70% chorych z lipodystrofią. Patomechanizm zaburzeń jest niezwykle złożony i swoisty dla poszczególnych klas leków czy nawet preparatów i obejmuje bezpośredni wpływ cART na metabolizm lipidów, funkcję komórek śródbłonka oraz adipocytów. Insulinooporność, wyrażająca się podwyższonym stężeniem insuliny oraz peptydu C, a także związana z nią cukrzyca występuje u 8–10% chorych z lipodystrofią wyindukowaną przez terapię ARV [6]. Inhibitory proteazy a zaburzenia metaboliczne Grupą leków, które charakteryzują się największym wpływem na zaburzenia metaboliczne, są inhibitory proteazy. Katalityczny region proteazy wirusowej, która jest blokowana przez inhibitory proteazy HIV, ma bardzo zbliżoną strukturę do dwóch ludzkich białek zaangażowanych w metabolizm lipidów: białka cytoplazmatycznego wiążącego kwas retinowy (cytoplasmic retinoic binding protein-1 – CRABP-1) oraz białka skojarzonego z receptorem lipoprotein o niskiej gęstości (low density lipoprotein-related-protein – LRP). Zakłada się obecnie, że leki PI mogą hamować zależną od CRABP-1 i cytochromu P-450-3A syntezę kwasu cis-9-retinowego i jednego z białek peroksysomalnych – prolifertor activated type gamma hetero dimer, co prowadzi do apoptozy adipocytów, wstrzymuje różnicowanie preadipocytów do adipocytów i w efekcie wiąże się ze wzmożonym uwalnianiem lipidów. Interakcja leków PI z LRP ma upośledzać wychwyt chylomikronów w wątrobie oraz usuwanie trójglicerydów przez śródbłonek, co powoduje hiperlipidemię oraz wpływa na rozwój insulinooporności. Niekorzystny wpływ PI na adipocyty znajduje odzwierciedlenie w głębokich zmianach struktury tych komórek pod postacią uszkodzenia błony komórkowej czy kompartmentalizacji licznych kropli tłuszczu, połączonej ze zmniejszeniem wielkości komórki. Zaobserwowano ponadto obecność wolnych kropli tłuszczu zawieszonych w tkance łącznej uwolnionych z uszkodzonych adipocytów oraz nacieki z makrofagów wokół nich. Wyniki niektórych badań sugerują, że dyslipidemia wywoływana przez PI może być przynajmniej częściowo związana z inhibicją aktywności proteosomów oraz akumulacją białka zaangażowanego w metabolizm steroli (sterol regulatory element-binding protein – SREBP) w komórkach wątroby oraz adipocytach. Inhibitory proteazy zwiększają także udział apo C-III i apo-E w lipoproteinach, przy czym zawartość apo C-III była jedynym parametrem związanym z rozwojem lipodystrofii. Nie jest wykluczona także genetycznie uwarunkowana predyspozycja do rozwoju hiperlipoproteinemii indukowanej lekami PI, która wiąże się z polimorfizmem SREBP. 140 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART Inhibitory proteazy hamują wychwyt glukozy przez tkanki wrażliwe na insulinę, jak mięśnie szkieletowe czy tkanka tłuszczowa. Zmniejszenie wychwytu glukozy przez adipocyty jest zależne od supresji przez PI receptora GLUT4 transportującego glukozę do wnętrza tych komórek. Wrażliwość na insulinę jest kontrolowana przez adiponektynę, wydzielaną przez adipocyty – adpipocytokinę, której niedobór może być związany ze zjawiskiem insulinooporności, cukrzycą typu 2, jak też lipodystrofią u osób niezakażonych HIV. U chorych leczonych lekami z grupy PI zwrócono uwagę na korelację między wrażliwością na insulinę oraz sekrecją adiponektyny i odwrotną korelację między wrażliwością na insulinę oraz poziomem sekrecji leptyny i IL-6. Chorych, u których w schemacie ARV znajdowały się PI, cechowała podwyższona insulinooporność, która była ściśle skorelowana ze wskaźnikiem adiponektyna/leptyna i pozostawała w związku z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej oraz podwyższonym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [6]. Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy a zaburzenia metaboliczne Niektóre leki z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy mogą być odpowiedzialne za rozwój lipodystrofii i najpewniej jest to związane z niekorzystnym wpływem NRTI na mitochondria adipocytów. Wykazano, że podczas terapii stawudyną dochodzi do obniżenia zawartości mitochondrialnego DNA w adipocytach, co pośrednio może przekonywać o uszkodzeniu mitochondriów i efekt ten był tym znaczniejszy, im bardziej nasilona była lipoatrofia, podkreślano także dodatnią korelację z czasem trwania terapii. Zastąpienie stawudyny abakawirem lub zydowudyną powodowało ustępowanie tych niekorzystnych zmian wyrażone poprawą stanu mitochondriów oraz zahamowaniem apoptozy komórek tkanki tłuszczowej. Leki NRTI, podobnie jak inhibitory proteazy, mogą niekorzystne wpływać na zależną od wydzielania adiponektyny wrażliwość na insulinę, stężenie trójglicerydów oraz stosunek tkanki tłuszczowej trzewnej do podskórnej. Zjawisko to zależy od czasu trwania terapii NRTI [6]. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy a zaburzenia metaboliczne Leki z grupy NNRTI wydają się obecnie mieć jeden z korzystniejszych profili metabolicznych spośród wszystkich grup leków ARV. Wyniki niektórych badań wykazały, że u chorych nigdy wcześniej nieleczonych lekami ARV rozpoczęcie terapii od schematu zawierającego PI oraz newirapinę powodowało podwyższenie stężenia cholesterolu HDL [6]. 141 M. Czarnecki i wsp. Tabela 17. Patomechanizm zmian metabolicznych wywoływanych przez cART Grupa leków Inhibitory proteazy NRTI Mechanizm działania ↓ (cytoplasmic retinoic binding protein-1 CRABP-1) ↓ prolifertor activated type gamma hetero dimer ↓ LPR Odpowiedź ustroju Apoptoza adipocytów ↓ wydzielanie adiponektyny zahamowanie różnicowania preadipocytów ↓ wychwyt chylomikronów w wątrobie ↓ aktywność proteosomów ↑ zawartość Apo-C- III w chylomikronach Insulinooporność Uszkodzenie mitochondriów ↓ funkcja adipocytów ↓ wydzielanie adiponektyny ↑insulinooporność Konsekwencje kliniczne ↑ hiperlipidemia ↑ hiperlipidemia ↑ hiperlipidemia lipodystrofia cukrzyca typu 2, hiperlipidemia lipoatrofia ↑ hiperlipidemia cukrzyca typu 2, hiperlipidemia cART a miażdżyca W patogenezie związanej z cART miażdżycy, poza opisanym wcześniej zespołem metabolicznym, ważną rolę odgrywa także niekorzystny wpływ niektórych leków ARV na funkcję śródbłonka. Inhibitory proteazy upośledzają zależne od śródbłonka poszerzanie światła naczyń, co stanowi wczesny marker rozwoju miażdżycy. Leki PI oraz NNRTI, jak efawirenz, uszkadzają śródbłonek naczyń krwionośnych. Zaobserwowano zmniejszenie liczby połączeń międzykomórkowych oraz niekorzystną rearanżację cytoszkieletu komórek śródbłonka. Rytonawir zwiększa przepuszczalność ściany naczyń krwionośnych, obniża poziom białek, obwódek zamykających oraz nasila wytwarzanie anionów nadtlenkowych w komórkach śródbłonka naczyń skórnych. Niektóre z inhibitorów proteazy, jak rytonawir, indinawir i amprenawir, zwiększają na makrofagach wysycenie receptorów CD 36, odpowiedzialnych za wychwyt przez nie cholesterolu i mogą nasilać tym samym późniejszą jego kumulację w ścianie naczyń. Możliwe jest również hamowanie syntezy śródbłonkowego tlenku azotu przez PI [5–7]. Rozwój miażdżycy u osób zakażonych HIV otrzymujących cART należy więc postrzegać jako wypadkową niepożądanej aktywności proaterogennej leków ARV i ich przeciwmiażdżycowego działania, wynikającego z hamowania replikacji HIV i mechanizmów patogenetycznych przedstawionych w tabeli 15. W świetle wyników nowych badań, takich jak SMART, jednoznacznie wykazano, że przerwanie cART, i tym samym utrata kontroli nad zakażeniem, może się wiązać z bardzo poważnymi konsekwencjami sercowo-naczyniowymi. 142 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART Nowoczesne metody oceny rozwoju miażdżycy i ryzyka sercowo-naczyniowego u osób zakażonych HIV Ze względu na nieco odmienny profil epidemiologiczny osób zakażonych HIV w porównaniu do populacji niezakażonej, a także z uwagi na udział w patomechanizmie miażdżycy czynników związanych z wirusem oraz terapią ARV, liczni autorzy niejednokrotnie podkreślali w swoich pracach, że próba oceny ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych za pomocą np. skali Framingham może być obarczona błędem, ze względu na inny profil epidemiologiczny badanych osób (młodszy wiek, częstsze zachowania ryzykowne, stosowanie środków psychoaktywnych). Znaczny udział mechanizmów immunologicznych w rozwoju miażdżycy u osób zakażonych HIV może być powodem różnic tak w szybkości jej powstawania, jak i nasileniu. Coraz więcej publikacji jest poświęconych ocenie zmian miażdżycowych już na subklinicznym ich poziomie. Czułym i dobrze odzwierciedlającym funkcję śródbłonka, a także naczyń wieńcowych, badaniem jest ocena reaktywnego poszerzenia światła tętnicy ramiennej, mierzonego za pośrednictwem zmiany przepływu w tym naczyniu (FMD). Wykazano, że stopień ograniczenia reaktywności ściany naczynia, wynikający m.in. z uszkodzenia śródbłonka, koreluje z wysokością ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych także u osób zakażonych HIV. W badaniu ACTG 5152 wykazano niekorzystne zmiany FMD u osób zakażonych HIV, które jednak wycofywały się wkrótce po włączeniu do terapii leków ARV [7]. Innym badaniem umożliwiającym ocenę stanu naczyń tętniczych jest ultrasonograficzna ocena grubości kompleksu błony wewnętrznej tętnicy szyjnej (cIMT). Udowodniono, że zmiany w imtima media stanowią dobry predykator zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pogrubienie IM > 1 mm jest związane z podwyższonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca. Coraz większa liczba publikacji poświęcona zmianom cIMT u osób zakażonych HIV dowodzi szybszej progresji zmian miażdżycowych w tej grupie pacjentów w porównaniu z populacją niezakażoną. Badanie wpływu terapii ARV na cIMT przynosi sprzeczne wyniki, jednak badanie ACTG 5078 wykazało, że terapia ARV zawierająca inhibitory proteazy nie wpływa na cIMT [7–9]. Dobrym narzędziem oceny układu tętniczego jest również badanie kalcyfikacji naczyń wieńcowych z wykorzystaniem tomografii komputerowej. Kalcyfikacja naczyń wieńcowych, która nie występuje w zdrowym naczyniu wieńcowym, jest dobrze skorelowana z całkowitą powierzchnią blaszki miażdżycowej, ryzykiem choroby niedokrwiennej serca i może być wykorzystywana jako czynnik prognostyczny. Badanie MAC, w którym oceniano kalcyfikację naczyń wieńcowych u osób zakażonych HIV, zarówno leczonych, jak i nieleczonych ARV, wykazało, że choć długoterminowy HAART był tylko w nieznacznym stopniu związany z wyższą częs143 M. Czarnecki i wsp. tością występowania kalcyfikacji naczyń wieńcowych, to jej zakres u osób leczonych ARV był mniejszy niż u chorych bez terapii. Kalcyfikacja naczyń wieńcowych stanowiła głównie problem chorych, którzy nie przyjmowali leków normalizujących gospodarkę lipidową, tak zakażonych, jak i niezakażonych HIV [10]. Choroba zakrzepowo-zatorowa u osób zakażonych HIV U osób zakażonych HIV opisano liczne przykłady powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak: zakrzepicę żył głębokich, mikroangiopatię zakrzepową, jak również zatorowość płucną. Liczne badania wykazały, że ryzyko zakrzepicy czy też zagrażającego życiu zatoru wśród osób zakażonych HIV może być dwu-, a nawet pięciokrotnie wyższe niż w populacji niezakażonej. Większy stopień zaawansowania zakażenia, tak kliniczny, jak i immunologiczny (AIDS, liczba limfocytów T CD4+ < 200 kom/µl), zdecydowanie sprzyja rozwojowi zakrzepicy i powikłań zatorowych. Podłoże patogenetyczne także w tym przypadku nie jest do końca jednoznacznie wyjaśnione, wydaje się jednak, że najważniejszą funkcję u osób zakażonych HIV odgrywa swoisty stan wzmożonej gotowości do formowania skrzepu. Stan taki wynika z obniżonego poziomu antytrombiny, częstszej niż u osób niezakażonych, obecności toczniowego czynnika antykoagulacyjnego, przeciwciał antykardiolipinowych, niższego stężenia białek C i S oraz kofaktora II heparyny. Obniżone stężenie białka S zaobserwowano aż u 73% zakażonych HIV mężczyzn i była skorelowana z zakrzepicą zarówno żylną, jak i tętniczą. Jako inne możliwe przyczyny przytaczane są: zaburzenia układu fibrynolizy, a także nieprawidłowa polimeryzacja fibryny wynikająca z hipoalbuminemii. Podkreślana jest również rola uszkodzenia śródbłonka naczyń, czego dowodzić ma obniżające się w przebiegu zakażenia HIV stężenie czynnika von Willebranda, rozpuszczalnej trombomoduliny, tkankowego aktywatora plazminogenu, endoteliny czy enzymu konwertującego angiotensynę. Terapia antyretrowirusowa może również odgrywać niekorzystną rolę, ponieważ opisywano przypadki komplikacji zakrzepowo-zatorowych wyidukowanych przez inhibitory proteazy, m.in. związane z obniżeniem stężenia białka S. Istotna w kontekście podwyższonego ryzyka zakrzepicy jest stwierdzana u 9% chorych otrzymujących terapię ARV nadpłytkowość, która w przeszło 25% przypadków związana była z powikłaniami sercowo-naczyniowymi [11–13]. Poważnym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia i zakrzepicy naczyń żylnych jest uzależnienie od dożylnie przyjmowanych środków psychoaktywnych, które często towarzyszy zakażeniu HIV. Wielokrotnie powtarzające się urazy żył, szczególnie kończyn dolnych, obecność działających drażniąco na naczynia środków psychoaktywnych, a także zawartość dużej liczby drobnoustrojów są przyczyną nawracających zapaleń żył i sprawiają, że aż 88% osób przyjmujących narkotyki drogą dożylną cierpi z powodu przewlekłej niewydolności żylnej. Poza wymienionymi czyn144 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART nikami do zakrzepicy naczyń żylnych predysponują także choroby nowotworowe, otyłość, płeć żeńska, przyjmowanie estrogenów oraz uwarunkowania genetyczne. Terapia i profilaktyka schorzeń naczyniowo-sercowych u osób zakażonych HIV Postępowanie w przypadku schorzeń naczyniowo-sercowych u osób zakażonych HIV obejmuje z jednej strony szeroko rozumianą profilaktykę, z drugiej zaś – odpowiednią terapię. Leki obniżające stężenie cholesterolu oraz triglicerydów mogą być z dobrym efektem stosowane u chorych przyjmujących HAART. Zalecane są statyny i fibraty, czy też nowszy ezetymid, jakkolwiek wybór któregoś z nich z uwagi na możliwe interakcje z lekami ARV musi być dokonywany szczególnie starannie i na podstawie dostępnych, stale aktualizowanych światowych, jak i polskich zaleceń. Wykazano, że terapia rosiglitazonem u osób niezakażonych HIV wpływa na poprawę funkcji śródbłonka oraz ogranicza stan zapalny. Porównanie efektywności terapii lipodystrofii rosiglitazonem i metforminą u osób zakażonych HIV wykazało jednak poprawę funkcji śródbłonka, mierzoną za pomocą FMD jedynie w grupie otrzymującej metforminę. Funkcja śródbłonka u chorych zakażonych HIV może także ulec poprawie po włączeniu do terapii statyn, jednak jak zaobserwowano tylko o 0,7–1,2%. Wprawdzie badania prowadzone wśród osób niezakażonych HIV wykazały przeciwzapalne działanie statyn, jednak nie potwierdzono ostatecznie takiej ich aktywności u osób HIV(+). W przypadku braku zamierzonego efektu hipolipemizującego wskazana jest korekta schematu cART, uwzględniająca zastąpienie leków o szczególnie niekorzystnym profilu metabolicznym innymi lekami, np. rezygnację ze starszych PI na rzecz inhibitorów protezy nowej generacji [6]. Podobnie jak w populacji osób niezakażonych, w ogólnym ryzyku doniosły udział mają czynniki przedstawione w tabeli 18. Tabela 18. Czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, niezależne od zakażenia HIV Możliwe do modyfikacji Waga ciała/BMI/obwód pasa Dieta Aktywność ruchowa Palenie tytoniu Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca – poziom glikemii Hiperlipidemia Nadciśnienie tętnicze Niemożliwe do modyfikacji płeć wiek obciążenia uwarunkowane genetycznie/obciążenia rodzinne podwyższone stężenie CRP 145 M. Czarnecki i wsp. Sprzyjający zdrowiu styl życia, a zwłaszcza właściwa dieta i wysiłek fizyczny, które umożliwiają utrzymanie pożądanej masy ciała oraz eliminacja palenia tytoniu korzystnie wpływają na długość życia i zmniejszają ryzyko incydentów sercowonaczyniowych, takich jak zawał czy udar, i zapobiegają rozwojowi schorzeń układu krążenia. Wydaje się, że skupienie uwagi zarówno lekarza, jak i pacjenta HIV(+) głównie na terapii antyretrowirusowej, kontroli liczby limfocytów T CD4+ i wiremii, choć kluczowe u osób zakażonych HIV, przesuwa na plan dalszy profilaktykę schorzeń układu krążenia. Niewątpliwie do pewnych zaniedbań w profilaktyce przyczynia się ograniczona liczba czasu, jaką lekarz specjalista chorób zakaźnych może poświęcić pacjentowi HIV(+). Podczas wizyty pozostaje bowiem niewiele minut na czasochłonną przecież, bo wymagającą właściwego umotywowania, rozmowę i edukację chorego. Nie bez znaczenia jest również postawa pacjentów, szczególnie zaś osób obciążonych uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, często nacechowana niechęcią i sprzeciwem wobec proponowanych przez lekarza zachowań prozdrowotnych, szczególnie w zakresie modyfikacji przyzwyczajeń żywieniowych, zwiększenia aktywności ruchowej czy też zaprzestania palenia tytoniu bądź podjęcia terapii uzależnienia. W przypadku pacjentów zakażonych HIV, podobnie jak wśród osób niezakażonych, dieta minimalizująca ryzyko rozwoju chorób układu krążenia powinna uwzględniać ograniczoną podaż tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, czerwonego mięsa, pożywienia bogatego w cholesterol, łatwo przyswajalne węglowodany oraz sód. Wskazany jest pokarm bogaty w błonnik, produkty o niskim indeksie glikemicznym, tłuszcze pochodzenia roślinnego, a także ze względu na wysoką zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych – mięso ryb morskich, które spożywane powinno być przynajmniej w ilości 200 g dwa razy w tygodniu. Godna polecenia jest suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3 w postaci przyjmowanego codziennie tranu lub kapsułek tranowych. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe, poza korzystnym wpływem na profil lipidów w surowicy, wyrażającym się redukcją stężenia trójglicerydów, cholesterolu całkowitego i LDL, wykazują działanie przeciwzapalne, a także przez wbudowywanie się w osłonki mielinowe korzystnie wpływają na przewodzenie nerwowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Szczególnie ważnym problemem pozostaje uzależnienie od tytoniu, ponieważ jak wykazały badania palenie tytoniu okazało się być jednym z głównych czynników ryzyka incydentów naczyniowych w populacji osób zakażonych HIV, a umotywowanie chorego do zaprzestania palenia tytoniu zwykle jest niezwykle trudne. Umiarkowany wysiłek fizyczny, około 30 minut spaceru szybkim krokiem każdego dnia, sprzyja utrzymaniu właściwego poziomu glikemii oraz stężenia cholesterolu HDL, ułatwia kontrolę wagi ciała, a tym samym redukuje ryzyko zdarzeń sercowych. Kontrola wartości ciśnienia tętniczego i w razie rozpoznania nadciśnienia, szybkie włączenie odpowiedniej profilaktyki (dieta niskosodowa, ruch) czy wreszcie dobór skutecznej terapii również w znacznym stopniu redukuje ryzyko rozwoju schorzeń układu krążenia. 146 Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV i leczonych cART Ważną częścią profilaktyki schorzeń układu krążenia u osób zakażonych HIV są także badania kontrolne, jak: pomiar glikemii na czczo, lipidogram, kontrola ciśnienia tętniczego czy też EKG, jak i inne badania, które powinny być wykonywane zgodnie ze światowymi zaleceniami oraz modyfikowanymi każdego roku wytycznymi PTN AIDS. Szczegółowe przedstawianie tych zaleceń nie jest przedmiotem obecnego opracowania. Skumulowanie wszystkich przedstawionych powyżej działań profilaktycznych w aspekcie zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób układu krążenia może niejednokrotnie przynieść pacjentowi większe korzyści niż np. włączanie do terapii leków z grupy statyn czy fibratów, co z racji możliwych interakcji z lekami ARV jest szczególnie trudne. Interakcje leków ARV z najczęściej stosowanymi lekami w terapii schorzeń naczyniowo-sercowych Większość statyn jest metabolizowana przez cytochrom CYP3A4, który może być hamowany przez inhibitory protezy, dlatego też przy kojarzeniu leków z tych dwóch grup wskutek podwyższonego stężenia statyn może ulec nasileniu przez ich hepatotoksyczne oraz miotoksyczne działanie. Z uwagi na mniejszą zależność od cytochromu CYP3A4 bezpieczniejsze w zastosowaniu wydają się prawastatyna oraz fluwastatyna, które należy stosować przewlekle. Fibraty ze względu na drogę metabolizmu z udziałem cytochromu CYP4A mogą być bezpiecznie kojarzone z lekami z grupy inhibitorów proteazy. Niektóre glitazony są również metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 i gdy zostaną skojarzone z inhibitorami proteazy, rośnie ryzyko rozwoju działań niepożądanych, jak zapalenie mięśni i uszkodzenie wątroby. W terapii nadciśnienia tętniczego u osób z zależnym od HAART zespołem metabolicznym należy unikać β-blokerów oraz diuretyków, ponieważ leki te mogą dodatkowo pogłębiać niekorzystne już zmiany profilu metabolicznego. Leki blokujące kanał wapniowy mogą wchodzić w interakcje z inhibitorami proteazy. Najbezpieczniejsze i godne polecenia wydają się inhibitory ACE oraz leki blokujące receptor angiotensyny II. Piśmiennictwo 1. Knobel H, Jerico C, Montero M, et al. Global cardiovascular risk in patients with HIV infection: concordance and differences in estimates according to Tyree risk equations (Franingham, SCORE and PROCAM). AIDS Patients Care and STDs 2007; 21 (7): 452–457. 2. Mu H, Chai H, Lin PH, et al. Current update on HIV – associated vascular diseases and endothelial dysfunction. World J Surg 2007; 31: 632–643. 147 M. Czarnecki i wsp. 3. Barbaro G. Metabolic and cardiovascular complications of highly active antiretroviral therapy for HIV infection. Cur HIV Res 2006; 4: 79–85. 4. Bobryshev YV. Identyfication of HIV-1 in the aortic wall of AIDS patients. Atherosclerosis 2000; 152: 529–530. 5. Mondy KE. Determinants of endothelial function in human immunodeficiency virus infection: a complex interplay among therapy, disease and host factor. J Cardiometab Syndrome 2008; 3: 88–92. 6. Barbaro G. HIV infection, highly active antiretroviral therapy and the cardiovascular system. Cardiovasc Res 2003; 60: 87–95. 7. Murphy R, Costagliola D. Increased cardiovascular risk in HIV infection: drugs, virus and immunity. AIDS 2008; 22: 1625–1627. 8. Mangii A, Gerrior J, Tang AM, et al. Risk of cardiovascular disease in a cohort of HIV-infected adults: a study using carotid intima – media thickness and coronary artery calcium score. Clin Inf Dis 2006; 43: 1482–1489. 9. Currier JS, Kendall MA, Henry WK, et al. Progression of carotid artery intima-media thickening in HIV – infected and uninfected adults. AIDS 2007; 21: 1137–1145. 10. Kingsley LA, Cuervo-Rojas J, Munoz A, et al. Subclinical coronary atherosclerosis, HIV infection and antiretroviral therapy: Multicenter AIDS Cohort Study. AIDS 2008; 22: 1589–1599. 11. Klein SK, Slim EJ, de Kriuf MD, et al. Is chronic HIV infection associated with venous thrombotic diseas? A systematic review. Am J Med 2005; 63 (4): 129–135. 12. Crum-Cainflone NF, Weekes J, Bavaro M. Thromboses among HIV-infected patients during highly active antiretroviral therapy era. AIDS Patients Care and STDs 2008; 22 (10) 771–779. 13. Micieli E, Dentali F, Giola M, et al. Venous and arteria thrombosis in patient with HIV infection. Blood Coagul Fibryn 2007; 18: 259–263. 148 Rozdział 10 Współzakażenie wirusami hepatotropowymi – ograniczenia cART Małgorzata Inglot, Aleksandra Szymczak, Brygida Knysz Od czasu wprowadzenia skutecznej terapii antyretrowirusowej i znacznego wydłużenia czasu przeżycia pacjentów zakażonych HIV wzrasta wśród tych chorych odsetek zgonów spowodowanych niewydolnością wątroby. Wcześniej, przed erą HAART, pacjenci umierali w wyniku ciężkich zakażeń oportunistycznych lub nowotworów, zanim jeszcze postęp choroby wątroby doprowadził do jej niewydolności. Według danych D:A:D Study, badania obejmującego jedenaście kohort zakażonych HIV, choroby wątroby stanowią aktualnie drugą, co do częstości przyczynę zgonów, a odsetek zgonów z powodu niewydolności wątroby wynosi obecnie 14,5% [1]. Zwiększająca się z roku na rok liczba chorych poddawanych skutecznej terapii antyretrowirusowej sprawia, że w opiece nad pacjentami zakażonymi HIV pojawiły się nowe wyzwania. Jest to potrzeba leczenia przyczynowego współistniejących zakażeń wirusami hepatotropowymi HBV i HCV oraz prowadzenie leczenia zdekompensowanej marskości wątroby i kwalifikacja do przeszczepu wątroby. Przed erą cART uważano, że zakażenie HIV stanowi przeciwwskazanie do przeszczepu wątroby. W ostatnich latach okazało się, że pacjenci leczeni skutecznie antyretrowirusowo mają podobny czas przeżycia po przeszczepie, jak chorzy niezakażeni HIV. Szacuje się, że w Europie ponad 3 tys. pacjentów zakażonych HIV spełnia kryteria kwalifikacyjne do przeszczepu wątroby [2]. Szybka progresja do marskości wątroby dotyczy przede wszystkim chorych z współistniejącymi zakażeniami wirusami hepatotropowymi HBV i HCV. U chorych zakażonych HCV z koinfekcją HIV rozwój marskości wątroby następuje ponad 3-krotnie szybciej niż u chorych bez zakażenia HIV. Marskość wątroby rozwija się szybciej na podłożu postępującego deficytu immunologicznego, zaburzeń metabolicznych będących konsekwencją stosowania HAART oraz w wyniku nadużywania alkoholu i/lub stosowania środków odurzających. Nie bez znaczenia jest również nakładanie się hepatotoksycznego działania wielu ze stosowanych leków (antyretrowirusowych, przeciwgruźliczych, psychotropowych i innych). Patologia wątroby u chorych zakażonych HIV/HBV/HCV ma więc charakter polietiologiczny, a udział poszczególnych czynników w jej powstawaniu jest zróżnicowany u poszczególnych pacjentów. Hepatotoksyczność cART W wielu badaniach prowadzonych w ostatnich latach próbowano znaleźć odpowiedź na pytanie: czy wieloletnie stosowanie leków antyretrowirusowych, z któ- M. Inglot, A. Szymczak, B. Knysz rych większość wykazuje działanie hepatotoksyczne, może przyspieszać progresję włóknienia wątroby? [3–6]. Hepatotoksyczność definiowana najczęściej jako 5–10-krotny wzrost aktywności aminotransferaz powyżej górnej granicy normy występuje średnio u 10% osób leczonych antyretrowirusowo. Współistnienie zakażenia HCV sprawia, że ryzyko wystąpienia toksyczności wątrobowej wzrasta co najmniej 3-krotnie. Sulkowsky i wsp. wykazali, że do najważniejszych czynników ryzyka toksycznego dla wątroby dotyczącego działania leków antyretrowirusowych należą: współistniejące zakażenie HCV, rodzaj leku i podwyższona aktywność aminotransferaz przed rozpoczęciem leczenia [7]. Wśród leków antyretrowirusowych najsilniejszy toksyczny wpływ na wątrobę wykazuje ritonawir w pełnej dawce (już praktycznie niestosowany jako samodzielny lek), ritonawir w dawce > 200 mg/d w połączeniu z inhibitorami proteazy (np. ritonawir/tipranawir) oraz newirapina. Mechanizm hepatotoksycznego działania leków antyretrowirusowych jest złożony, zróżnicowany dla poszczególnych klas leków i nie do końca poznany. Publikowane prace dotyczą najczęściej częstości występowania hepatotoksyczności, tylko pojedyncze prace zajmują się wyjaśnieniem natury zjawiska. Potencjalne mechanizmy, w których może dochodzić do uszkodzenia wątroby przez leki antyretrowirusowe, to: toksyczność mitochondrialna, reakcje nadwrażliwości, bezpośrednie działanie toksyczne w wyniku zaburzonego metabolizmu leku oraz zjawisko rekonstrukcji immunologicznej. Zjawisko toksyczności mitochondrialnej jest wynikiem hamowania aktywności polimerazy gamma-enzymu niezbędnego do syntezy mitochondrialnego DNA – przez nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI). Upośledzenie syntezy mitochondrialnego DNA zaburza procesy oksydacyjne kwasów tłuszczowych, nagromadzenie wolnych rodników sprzyja sekrecji prozapalnych cytokin, co wywiera działanie stymulujące fibrogenezę. Uwolnienie cytochromu C z uszkodzonych mitochondriów do cytozolu aktywuje kaspazy i pobudza apoptozę. Wśród leków tej grupy nasilenie zjawiska toksyczności mitochondrialnej jest zróżnicowane; najsilniejszy efekt w tym zakresie wywiera didanozyna i stawudyna, najsłabszy – abakawir i tenofowir. Toksyczność mitochondrialna wyraża się klinicznie masywnym drobnokropelkowym stłuszczeniem wątroby, w ciężkich przypadkach może rozwinąć się kwasica mleczanowa, ostra niewydolność wątroby i ciężkie zaburzenia metaboliczne prowadzące do zgonu. Ryzyko wystąpienia toksyczności mitochondrialnej znacznie wzrasta w koinfekcji HCV/HIV. W kilku ostatnich latach wyraźnie zmniejszył się odsetek pacjentów otrzymujących w schemacie terapeutycznym preparaty NRTI obciążone największym ryzykiem wywołania toksyczności mitochondrialnej (didanozyna, stawudyna). Leków tych należy szczególnie unikać w koinfekcji HIV/HCV [7, 8]. Reakcje nadwrażliwości o typie idiosynkrazji opisano jak dotąd w przypadku dwóch leków: newirapiny i abakawiru. Reakcja ta występuje średnio u 5% leczonych w pierwszych 12 tygodniach, a najczęściej w pierwszych 2 tygodniach sto150 Współzakażenie wirusami hepatotropowymi – ograniczenia cART sowania leków. W przypadku newirapiny ryzyko wzrasta w przypadku stosowania leku u kobiet z względnie wysoką liczbą limfocytów CD4+ (> 250 kom/mm3). Reakcja nadwrażliwości manifestuje się wysypką, gorączką, leukopenią, wzrostem aktywności aminotransferaz, a w przypadku newirapiny może spowodować ostrą niewydolność wątroby. W badaniu histopatologicznym wątroby stwierdza się: martwicę hepatocytów, cholestazę, limfocytarne nacieki okołowrotne. Dla obu leków znane są genetyczne uwarunkowania reakcji nadwrażliwości. Nadwrażliwość na abakawir występuje znamiennie częściej w przypadku układu HLA-B 5701, a z kolei ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na newirapinę znacznie rzadziej dotyczy chorych z wariantem MDR1 3435 C/T. W rutynowej diagnostyce wykonuje się jak dotąd tylko badanie pozwalające przewidzieć nadwrażliwość na abakawir. Bezpośrednie działanie toksyczne leków antyretrowirusowych może wystąpić wtedy, gdy wskutek zaburzonego ich metabolizmu dojdzie do wzrostu stężenia leku w surowicy. Większość leków antyreterowirusowych jest metabolizowana w wątrobie z udziałem cytochromu P-450. Istnieją dane sugerujące, że u pacjentów z patologią wątroby czynność cytochromu P-450 może być upośledzona, co prowadzi do wzrostu stężenia niektórych leków, m.in. inhibitorów proteazy i newirapiny. Coraz częściej pojawiają się sugestie o konieczności rutynowego wykonywania badań farmakokinetycznych w trakcie terapii antyretrowirusowej [8]. Zjawisko rekonstrukcji immunologicznej występujące w ciągu pierwszych kilku miesięcy stosowania HAART może u pacjentów zakażonych wirusami hepatotropowymi wiązać się z zaostrzeniem zapalenia wątroby (hepatic flare). Częściej obserwowane jest w przypadku zakażeń HBV, gdzie może manifestować się ciężkim zapaleniem wątroby z towarzysząca serokonwersją HBeAg/anty HBe lub HBsAg/ /anty HBs. U chorych z zakażeniem HCV rzadziej przebiega w formie budzącej niepokój kliniczny. Najczęściej obserwuje się wzrost aktywności aminotransferaz i HCV RNA w ciągu kilku pierwszych tygodni terapii antyretrowirusowej, co wynika ze zwiększenia aktywności cytotoksycznych limfocytów T w konsekwencji odnowy immunologicznej. W pracy szerzej oceniającej proces rekonstrukcji immunologicznej w małej grupie 11 chorych zakażonych HIV/HCV po zastosowaniu terapii antyretrowirusowej wykazano w surowicy wzrost stężenia swoistych IgG anty-HCV oraz rozpuszczalnej CD26 dipeptydylo-peptydazy IV [9]. Należy podkreślić, że niezależnie od swoistego dla określonych leków antyretrowirusowych mechanizmu hepatotoksyczności i mimo niewątpliwego zwiększania ryzyka uszkodzenia wątroby przez leki antyreterowirusowe u chorych z koinfekcją HCV terapia antyretrowirusowa przynosi korzyści dla wątroby. Kilkunastoletnie doświadczenia z prowadzeniem cART pozwalają stwierdzić, że skuteczne leczenie zakażenia HIV skutkujące zahamowaniem replikacji HIV i dające w efekcie poprawę funkcjonowania układu immunologicznego przyczynia się do hamowania progresji włóknienia. Mehta i wsp. [5] wykazali, że w trakcie skutecznego leczenia antyretrowirusowego obniża się wskaźnik martwiczo-zapalny. 151 M. Inglot, A. Szymczak, B. Knysz Sulkowsky [6] natomiast stwierdził, że najważniejszym czynnikiem przyspieszającym postęp włóknienia jest wysoka wiremia HIV (HIV RNA > 10 000 kopii/ml) [4]. Brau i wsp. stwierdzili wolniejszą progresję włóknienia u chorych skutecznie leczonych antyretrowirusowo. Mechanizm, który sprawia, że w czasie stosowania skutecznej terapii antyretrowirusowej dochodzi do zahamowania progresji włóknienia, nie jest jasny. W wyniku rekonstrukcji immunologicznej występującej po rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej można by spodziewać się raczej nasilenia reakcji martwiczo-zapalnej, gdyż w zakażeniu HCV uszkodzenie hepatocytów następuje głównie na drodze immunologicznej przez swoiste limfocyty CD4+, a nie przez bezpośredni cytopatyczny efekt działania HCV. Terapia antyretrowirusowa może także mieć bezpośredni wpływ na stężenie profibrogennych cytokin. Stwierdzono, że po zastosowaniu saquinawiru u myszy spada stężenie TGF-beta 1. Ponieważ wiele prac dostarcza dowodów na korzystny wpływ cART na obraz morfologiczny wątroby, w niektórych wytycznych dotyczących stosowania terapii antyretrowirusowej zaleca się, aby u pacjentów z koinfekcją HIV/HCV wcześniej rozpoczynać HAART. Na przykład według DHHS w przypadku konfekcji HIV/HCV zaleca się rozpoczynanie terapii antyretrowirusowej już przy liczbie limfocytów CD4 < 500 kom/mm3. Leczenie przyczynowe zakażeń HBV i HCV Przed erą cART uważano, że skuteczność leczenia zakażeń wirusami hepatotropowymi u chorych zakażonych HIV jest niska i stosowanie terapii w tej grupie większość autorów uznawała za niecelowe. Wprowadzenie skutecznej terapii antyretrowirusowej zmieniło spojrzenie na celowość leczenia przyczynowego zakażeń HBV i HCV u pacjentów zakażonych HIV. Leczenie zakażenia HBV Leczenie pacjentów z koinfekcją HIV/HBV ułatwia fakt, że wiele spośród preparatów analogów nukleozydowych stosowanych w ramach cART wykazuje działanie hamujące replikację zarówno wobec HIV, jak i wobec HBV. Są to np. lamiwudyna, tenofowir, emtrycytabina. Zaletą analogów nukleozydowych jest bardzo szybka, choć często nietrwała po przerwaniu terapii, supresja replikacji HBV DNA. Ważne jest też to, że mogą one być bezpiecznie stosowane u chorych z marskością wątroby, w rozwiniętym zespole nabytego niedoboru odporności, a ich stosowanie nie jest związane z poważnymi działaniami niepożądanymi. Nie bez znaczenia jest też doustna forma stosowania tych leków. U pacjentów zakwalifikowanych do stosowania cART zaleca się stosowanie schematu terapeutycznego zawierającego tenofowir z lamiwudyną lub emtrycytabiną. 152 Współzakażenie wirusami hepatotropowymi – ograniczenia cART Natomiast u pacjentów z liczbą CD4 > 500 kom/mm3, niewymagających zastosowania cART, a spełniających kryteria włączenia leczenia zakażenia HBV, najlepszą opcją terapeutyczną jest użycie pegylowanego interferonu alfa. Stosowanie interferonu jest przeciwwskazane w przypadku klinicznej manifestacji marskości wątroby, ze względu na ryzyko dekompensacji funkcji narządu. Wystąpienie wielu działań niepożądanych, takich jak: objawy grypopodobne, anemia, małopłytkowość, depresja, zaburzenia autoimmunologiczne, dodatkowo ogranicza zastosowanie tego leku. Stosowanie analogów nukleozydowych w grupie chorych bez wskazań do cART jest kontrowersyjne ze względu na możliwy rozwój oporności HIV. Jeśli jest to konieczne, zaleca się podawanie adefowiru i telbiwudyny [10]. Leczenie zakażenia HCV Szybsza progresja włóknienia wątroby u chorych zakażonych HIV i HCV sprawia, że eliminacja zakażenia HCV jako ważnego czynnika przyspieszającego postęp choroby jest bardzo pożądana. W świetle wyników dużych badań klinicznych (APRICOT, PRESCO), leczenie przyczynowe wirusowego zapalenia wątroby typu C jest w tej grupie chorych skuteczne i bardzo wskazane. Skuteczna terapia antyretrowirusowa stwarza chorym zakażonym HIV możliwość wieloletniego przeżycia bez ryzyka rozwoju AIDS, zatem w tej sytuacji istotne staje się zapobieganie rozwojowi marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, co można osiągnąć przez skuteczne leczenie przewlekłego wzw typu C. Ważnym argumentem za celowością leczenia pwzw typu C są także wyniki opublikowane przez autorów hiszpańskich. Labarga i wsp. stwierdzili, że skuteczna terapia zakażenia HCV, zakończona uzyskaniem trwałej odpowiedzi wirusologicznej, ponad 4-krotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia hepatotoksyczności cART [11]. Kwalifikacja do leczenia pacjentów współzakażonych HIV/HCV sprawia jednak wciąż wiele trudności. Najważniejsze z nich to brak dostatecznej motywacji u samego pacjenta, często zbyt duże zaawansowanie deficytu immunologicznego, występowanie chorób wskaźnikowych, obawa przed działaniami niepożądanymi, a także niewystarczające przekonanie lekarza prowadzącego o celowości tej dodatkowej terapii. Czynniki te powodują, że leczeniem przewlekłego zapalenia wątroby typu C objętych zostaje zaledwie około 10% zakażonych HIV w krajach zachodnioeuropejskich. Jeszcze mniejszy odsetek takich chorych leczony jest w Polsce, gdzie dostęp do tej terapii jest wciąż niedostateczny. Leczenie pwzw typu C u chorych z koinfekcją HIV/HCV jest zagadnieniem trudnym i mimo postępu wiedzy i udoskonalania schematów terapeutycznych wciąż ograniczony jest wieloma nierozwiązanymi problemami. Problemy pojawiają się już na etapie kwalifikacji do leczenia, która w tym przypadku powinna być wyjątkowo staranna. Należy uwzględnić nie tylko stan immunologiczny i dotychczasowy przebieg leczenia antyretrowirusowego, ale także stan psychiczny chorego, jego motywację do leczenia, a w przy153 M. Inglot, A. Szymczak, B. Knysz padku osób wcześniej uzależnionych – okres abstynencji narkotykowej, status socjalny i inne czynniki Wykazano, że pacjenci z zaawansowanym deficytem immunologicznym (CD4+ < 200 kom/mm3) odpowiadają znacznie gorzej na leczenie przyczynowe i częściej występują u nich ciężkie działania niepożądane. Większość autorów uważa, że u takich chorych terapia interferonem i rybawiryną jest przeciwwskazana. Obserwowany w trakcie leczenia interferonem spadek liczby limfocytów CD4+ może być dla nich niebezpieczny – wiąże się z ryzykiem rozwoju zakażeń oportunistycznych. Dlatego ustalono, że najkorzystniejszym momentem rozpoczynania leczenia pwzw typu C jest sytuacja, gdy liczba limfocytów CD4+ jest większa niż 350 kom/mm3, wiremia HIV jest niewykrywalna, a terapia antyretrowirusowa trwa co najmniej 6 miesięcy [10]. Leczenie pwzw typu C u osób współzakażonych HIV/HCV, otrzymujących jednocześnie terapię antyretrowirusową, wymagać może korekty stosowanego schematu terapeutycznego. Pojawiają się bowiem kolejne doniesienia na temat interakcji leków antyretrowirusowych z rybawiryną. Stosowanie adekwatnej do masy ciała (> 11,5 mg/kg m.c.) dawki RBV ma duże znaczenie dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego i jest najważniejsze w pierwszych tygodniach leczenia. Mechanizm działania RBV, polegający na nasilaniu mutagenezy i selekcjonowaniu „ułomnych” szczepów HCV bardziej wrażliwych na działanie IFN, jest szczególnie istotny u pacjentów z koinfekcją HIV. U tych chorych jednak częściej i w większym nasileniu manifestuje się niedokrwistość jako niepożądany efekt działania RBV. W największym stopniu dotyczy to pacjentów leczonych w ramach cART zydowudyną. Od kilku lat wiadomo o zwiększeniu toksyczności niektórych nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI): dydanozyny, zydowudyny i stawudyny, przy ich stosowaniu jednocześnie z rybawiryną. Ma to także niekorzystny wpływ na skuteczność leczenia pwzw typu C ze względu na konieczność redukcji dawek RBV przy niedokrwistości. Nowsze doniesienia o interakcjach leków ARV z rybawiryną dotyczą kolejnego leku z grupy NRTI – abakawiru (ABC), analogu guanozyny. Oba leki do aktywacji wymagają fosforylacji w komórce. W fosforylacji ABC biorą udział te same szlaki metaboliczne, co w przypadku rybawiryny, możliwe jest zatem hamowanie produkcji aktywnych metabolitów. W analizie przeprowadzonej w ramach badania RIBAVIC jednym z niezależnych czynników związanych z brakiem wczesnej odpowiedzi wirusologicznej (EVR) było stosowanie abakawiru [12]. Także w retrospektywnym wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym na grupie 426 zakażonych HIV/HCV leczonych Peg IFN-alfa/RBV stosowanie abakawiru było jednym z najważniejszych niezależnych czynników związanych z brakiem SVR. Istotność statystyczną wykazano jednak tylko w grupie o niskich stężeniach RBV w osoczu. Wskazywałoby to na kompetycyjne hamowanie fosforylacji, a zatem produkcji aktywnych metabolitów RBV przez ABC jako przyczynę nieskuteczności terapii [13]. W wieloośrodkowym badaniu hiszpańskim, oceniającym wpływ różnych czynników na osiąg154 Współzakażenie wirusami hepatotropowymi – ograniczenia cART nięcie SVR, stwierdzono natomiast, że stosowanie w ramach cART nukleotydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy (NtRTI), tenofowiru, w połączeniu z lamiwudyną bądź stawudyną, poprawia odsetek SVR. W analizie wieloczynnikowej był to jeden z niezależnych czynników (poza genotypem 2 lub 3 HCV, niską wiremią HCV, wysoką liczbą CD4+, dobrą adherencją, czyli uznanymi parametrami warunkującymi odpowiedź na terapię) związanych z osiągnięciem SVR [14]. Dla zminimalizowania toksyczności analogów nukleozydowych w trakcie terapii PegIFN-alfa/RBV zaleca się stosowanie schematów cART, które nie zawierają abakawiru, didanozyny, stawudyny i zydowudyny. Terapia pegylowanym interferonem i rybawiryną daje szansę na trwałą eliminację zakażenia HCV u 50% zakażonych genotypem 1 HCV i u ponad 80% zakażonych genotypem 3. W populacji polskich pacjentów zakażonych HIV odsetek współistniejących zakażeń HCV jest wysoki i wynosi 61,4% według danych EUROSIDA. W niektórych regionach kraju, np. na Dolnym Śląsku, wyraźnie przeważają zakażenia genotypem 3 [15], co ma istotne implikacje terapeutyczne, zapewnia wysoki odsetek skuteczności terapii przy krótszym o połowę czasie jej stosowania. Eliminacja zakażenia HCV jako poważnego czynnika przyspieszającego niekorzystną ewolucję choroby jest u chorych z koinfekcją HIV szczególnie ważna. Mimo licznych problemów utrudniających prowadzenie terapii przyczynowej pwzw typu C należy dążyć do zapewnienia jak największej dostępności tej terapii w grupie chorych współzakażonych HIV. Piśmiennictwo 1. Weber S, Sabin CA. Friis-Moller N, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006; 166: 1632–1641. 2. Miro JM, Laguno M, Moreno A, et al. Management of end stage liver disease (ESLD): What is the current role of orthotopic liver transplantation (OLT)? J Heptol 2006; 44: 140–145. 3. Qurishi N, Kreuzberg C, Luchters G, et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in patients with HIV and hepatitis C coinfection. Lancet 2003; 362: 1708–1713. 4. Sulkowski M, Mehta S, Torbenson D, et al. Rapid fibrosis progression among HIV/ /hepatitis C virus-co-infected adults. AIDS 2007; 21; 2209–2216. 5. Mehta S, Thomas D, Torbenson T, et al. The effect of antiretroviral therapy on liver disease among adults with HIV and HCV coinfection. Hepatology 2005; 41: 123–131. 6. Brau N, Salvatore M, Rios-Bedoya C, et al. Slower fibrosis progression in HIV/HCV-coinfected patients with successful HIV suppression using antiretroviral therapy. J Hepatol 2006; 44: 47–55. 7. Sulkowski M, Thomas D, Chaisson R, et al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with HIV and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000; 283: 74–80. 155 M. Inglot, A. Szymczak, B. Knysz 8. Nunez M. Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence, mechanisms and management. J Hepatol 2006; 449 (Suppl. 1): 132–139. 9. Stone S., Lee S, Keane N, et al. Association of increased HCV-specific IgG and soluble CD26 dipeptidyl peptidase IV enzyme activity with hepatotoxicity after HAART in HIV/HCV-coinfected patients. J Infect Dis 2002; 186: 1498–1502. 10. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines for the clinical management and treatment chronic hepatitis B and C co-infection in HIV-infected adults. http://www. europeanaidsclinicalsociety.org/guidlinespdf/3. 11. Labarga P, Soriano V, Vispo ME, et al. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs is reduced after succesful treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected patients. J Infect Dis 2007; 196: 670–676. 12. Bani-Sadr F, Denoeud L, Morand P, et al. Factors associated with virological nonresponse to Peg-interferon + ribavirin therapy in HIV/HCV co-infected patients: the role of abacavir. 14th CROI, Los Angeles 2007; Abstr. 897. 13. Vispo E, Barreiro P, Maida I, et al. Abacavir-containing HAART reduces the chances for sustained virological response to pegylated-interferon plus ribavirin in HIV-infected patients with chronic hepatitis C. 3rd International Workshop on HIV and Hepatitis Co-infection, Paris 7–9.06.2007; Abstr. 46. 14. Mira J, Carrillo-Gómez R, Gutierrez-Valencia A, et al. ARV regimens including tenofovir or stavudine + lamivudine as NRTI backbone are associated with higher sustained virological response rate to pegylated interferon and ribavirin treatment in HIV/HCV co-infected patients. 14th CROI, Los Angeles 2007; Abstr. 898. 15. Gąsiorowski J, Inglot M, Szetela B, i wsp. Genotypy HCV u osób uzależnionych od dożylnych środków odurzających (IDU – intravenous drug users) – doniesienie wstępne. Przew Lek 2009 (w druku). 156 Rozdział 11 Powikłania nefrologiczne zakażenia HIV i terapii antyretrowirusowej Bartosz Szetela, Marcin Czarnecki, Weronika Rymer Wprowadzenie w 1996 r. do powszechnego stosowania pierwszego inhibitora proteazy rozpoczęło erę wysoce skutecznej terapii antyretrowirusowej – HAART (highly active antiretroviral therapy). Ogromny wpływ, jaki HAART wywarł na przebieg zakażenia HIV, znalazł odzwierciedlenie nawet w nazewnictwie: używane określenie „osoba zakażona HIV” zostało zastąpione bardziej adekwatnym: „osoba żyjąca z HIV”, co wskazuje na korzystne odległe rokowanie. Skojarzona terapia antyretrowirusowa – cART (combined antiretroviral therapy), powodując zahamowanie replikacji HIV i odbudowę układu odpornościowego, stwarza szansę osiągnięcia przez osoby leczone wieku podeszłego i uniknięcie AIDS. Terapia antyretrowirusowa jest jednak obarczona potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Obecnie pojawiła się nowa grupa powikłań zakażenia HIV, istotna klinicznie i epidemiologicznie, ale nie związana ze ścisłą definicją AIDS. Powikłania te wynikają z niepełnej rekonstrukcji układu odpornościowego bądź niepełnego zahamowania replikacji HIV lub są działaniami niepożądanymi wieloletniego leczenia antyretrowirusowego. Wśród nich są też choroby nerek. Mając na uwadze hiperlipidemię i cukrzycę oraz ich związek patogenetyczny z cART, nie można wykluczyć dalszego wzrostu częstości powikłań nerkowych w ciągu najbliższych lat. Przyczyny nefropatii obserwowanych u osób żyjących z HIV można podzielić zasadniczo na następujące podgrupy: 1) pierwotna, niezwiązana z zakażeniem HIV, 2) wtórna – następstwo zakażenia HIV, 3) wtórna – spowodowana toksycznością leków, 4) występująca w przebiegu zakażeń oportunistycznych. Nefropatia pierwotna Mimo ogromnego postępu w leczeniu przyczynowym i objawowym niewydolność nerek – jako stan kliniczny – wciąż stanowi poważny problem kliniczny i rokowniczy. Dołączenie się zakażenia HIV może istotnie pogorszyć rokowanie, zarówno nefrologiczne, jak również w odniesieniu do przebiegu zakażenia HIV. W takim przypadku czynnikami obciążającymi okazują się z jednej strony niekontrolowana replikacja HIV i zakażenia oportunistyczne obejmujące m.in. nerki (zobacz dalej), a jednocześnie działania niepożądane terapii antyretrowirusowej oraz zmienne stę- B. Szetela, M. Czarnecki, W. Rymer żenie leków w osoczu, wynikające z trudności w modyfikowaniu dawek u pacjentów dializowanych. Prawidłowo prowadzona terapia antyretrowirusowa daje jednak szansę również tej grupie chorych na uniknięcie dodatkowych powikłań związanych z zakażeniem HIV. Szczególnie istotne podczas opieki nad osobami z pierwotną patologią nerek i żyjącymi z HIV jest częste kontrolowanie funkcji nerek (pomiar stężenia mocznika, kreatyniny, obliczanie szybkości przesączania kłębuszkowego – zobacz dalej), a także wykonywanie badań obrazowych, przynajmniej raz w miesiącu w pierwszym roku leczenia tak, aby odpowiednio wcześnie wykryć ewentualne zakażenia oportunistyczne lub działania niepożądane terapii. Niewydolność nerek stwarza bowiem ryzyko częstszego występowania powikłań terapii antyretrowirusowej, jeśli jej skład i dawkowanie nie zostaną odpowiednio dostosowane i modyfikowane do stopnia niewydolności. Poniżej przedstawiono podstawowe zalecenia. Brak możliwości monitorowania stężenia leków w osoczu przy doborze i zmianach dawek leków antyretrowirusowych może spowodować trudne do przewidzenia rezultaty, łącznie ze spadkiem stężenia terapeutycznego leków antyretrowirusowych poniżej minimalnego stężenia hamującego replikację HIV. W związku z tym opracowano kilka zasad, mających na celu ułatwić redukcję dawek leków. Zmiana dawkowania cART u osób z niewydolnością nerek dotyczy przede wszystkim nukleotydowych i nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI – nucleotide/nucleoside reverse transcriptase inhibitors). Wymaganą dawkę należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny i masy ciała (zmniejszyć lub pozostawić bez zmian) albo należy ją podawać rzadziej. Osobom poddawanym hemodializie nie powinno się zlecać abakawiru, combiwiru i triziwiru, natomiast azydotymidynę, didanozynę, stawudynę i tenofowir należy przyjmować po zakończeniu hemodializy. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI – non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) i inhibitory proteazy (PI – protease inhibitors) nie wymagają natomiast zmiany dawkowania [1, 2]. Jedynie w przypadku nelfinawiru (PI) należy pamiętać o jego przyjmowaniu dopiero po zakończeniu hemodializy. Dane na temat dializy otrzewnowej są bardzo ograniczone, tak więc u tych pacjentów rozsądne wydaje się dostosowywanie dawek leków w oparciu o wyniki monitorowania stężenia leków w osoczu. U chorych poddawanych dializie otrzewnowej nie zaleca się stosowania tenofowiru (NRTI) [1, 2]. Zadania perfuzyjne powodują, że zarówno antygeny bakteryjne, wirusowe i grzybicze, jak też kompleksy immunoglobulin, mogą odkładać się w obrębie struktur aparatu filtracyjnego nerek i wywoływać miejscową reakcję zapalną ze wszystkimi jej konsekwencjami. W przebiegu wielu przewlekłych chorób układowych, zwłaszcza zapalnych, nerki stają się przypadkową lokalizacją zmian i objawów. W przebiegu zakażenia HIV może dojść do wniknięcia wirusa do komórek nerki, co przyczynia się do głębszego zaburzenia jej funkcji fizjologicznych. Problem, czy HIV jest w stanie zakazić komórki aparatu kłębuszkowego lub kanalików nerkowych, został już ostatecznie wyjaśniony. Udokumentowano bowiem wnikanie i re158 Powikłania nefrologiczne zakażenia HIV... plikację, wszak upośledzoną, wirusa do komórek mezangium aparatu kłębuszkowego [3]. Zakażone komórki cechowały się krótszą żywotnością i upośledzeniem funkcjonowania (zobacz dalej HIVAN) [4]. Nefropatię związaną z odkładaniem się kompleksów immunologicznych w komórkach mezangium i apoptozą komórek aparatu kłębuszkowego można zaliczyć do nowo zdefiniowanej grupy patologii występującej w przebiegu zakażenia HIV, ale jednak nie sklasyfikowanych jako choroby wskaźnikowe AIDS. Są one wynikiem niepełnej czynnościowej rekonstrukcji immunologicznej mimo stosowania cART i utrzymującej się minireplikacji HIV w kompartmencie nerkowym oraz przyspieszonego starzenia się tkanek, będącego następstwem przewlekłego stanu zapalnego. Jako że współcześnie w krajach rozwiniętych większość osób osiąga pełną skuteczność terapii antyretrowirusowej, schorzenia te stają się nowym i coraz większym problemem epidemiologicznym oraz przyczyną chorobowości. I tak np. w badaniu SMART w grupie otrzymującej terapię przerywaną wykazano nieco większą zapadalność na choroby nerek [5]. Z kolei w kohorcie SCOPE tempo spadku filtracji kłębuszkowej było największe wśród nieleczonych pacjentów żyjących z HIV i również większe w grupie chorych otrzymujących cART w porównaniu z grupą kontrolną, którą stanowiły osoby niezakażone HIV. Wyniki obserwacji wskazujące na replikację HIV w kompartmencie nerkowym i związany z tym spadek filtracji kłębuszkowej, potwierdzające tezę o utrzymywaniu się replikacji wirusa mimo skutecznego (wg kryteriów laboratoryjnych) leczenia antyretrowirusowego, zostały przedstawione przez autorów podczas XVI CROI w Montrealu 2009 r. [6]. Nefropatia związana z zakażeniem HIV (HIVAN – HIV-associated nephropathy) HIVAN opisano po raz pierwszy w 1984 r. jako schorzenie dotyczące 2–10% osób zakażonych HIV [6]. Obecnie wiadomo jednak, że patologia ta dotyczy przede wszystkim osób pochodzenia afro-amerykańskiego, którzy stanowią 90% wśród chorych z HIVAN. Wykazany związek może sugerować wpływ czynników genetycznych, które łącznie z zakażeniem HIV miałyby stanowić podłoże patogenetyczne uszkodzenia nerek. HIVAN stał się obecnie trzecią najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek w grupie osób żyjących z HIV pochodzenia afrykańskiego w wieku między 21. a 64. rokiem życia [7]. Schorzenie to cechuje nasilony białkomocz i szybki postęp do całkowitej niewydolności nerek. Histologicznie dochodzi do stwardnienia kłębuszków nerkowych i uszkodzenia tkanki śródmiąższowej otaczającej cewki nerkowe. Ponadto dochodzi do przerostu komórek nabłonkowych, a także do rozrostu macierzy pozakomórkowej w mezangium i śródmiąższu otaczającym kanaliki nerkowe. Zasadniczo HIVAN jest powikłaniem późnego stadium zakażenia HIV, niekiedy może jednak wystąpić już podczas ostrej choroby retrowirusowej, zarówno u osób zakażonych HIV-1, jak i HIV-2 [7]. Ry159 B. Szetela, M. Czarnecki, W. Rymer zyko jego wystąpienia u osób żyjących z HIV, poza rasą afrykańsko-amerykańską, wzrasta w stadium AIDS, w przypadku wiremii powyżej 100 000 kopii/ml, płci męskiej, rodzinnego obciążenia schorzeniami nerek i dożylnego stosowania narkotyków. Z kolei skuteczna cART zmniejsza to ryzyko nawet o 60% [7, 8]. Patogeneza HIVAN wciąż jest dyskutowana, najbardziej wiarygodna wydaje się jednak teza uwzględniająca cytopatyczny wpływ replikacji HIV i oddziaływania cytokin powstających w reakcji na zakażenie. Podczas badań potwierdzających wykazano zdolność HIV do zakażania komórek nabłonkowych nerek na drodze niezależnej od receptorów CD4 [7, 9]. Czas przeżycia takich komórek, a także ich zdolność do pełnienia swoich funkcji, ulegał istotnemu ograniczeniu. Opisywano ponadto zdolność HIV do zakażania komórek nabłonkowych kanalików proksymalnych, co prowadziło do ich apoptozy. Zakażenie tych komórek następowało z udziałem receptorów CD4, a zakażenie szczepem X4 prowadziło do ich obumarcia [7, 9]. Opisywano również zmianę profilu cytokin na promujący stwardnienie kłębuszków nerkowych (PDGF, TGF-beta, Il-6, TNF-alfa, Il-8), a więc zmianę histologiczną charakterystyczną dla HIVAN [7, 9]. Powyższe obserwacje wydają się potwierdzać istnienie oddzielnego kompartmentu nerkowego, podobnie jak kompartmentu mózgowego, w którym zachodzi replikacja HIV. Co więcej, HIV-RNA jest wykrywany w komórkach nerkowych, nawet podczas skutecznej terapii antyretrowirusowej, podobnie jak ma to miejsce w ośrodkowym układzie nerwowym [10]. W związku z licznymi dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju nefropatii istnieje trudność w ustaleniu ich dokładnego znaczenia. Do istotnych patogenetycznie procesów należą również kompleksy antygenów wirusowych z przeciwciałami, które odkładają się w obrębie błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Podstawy tego zjawiska nie zostały jeszcze w pełni poznane, można jednak podejrzewać, że są podobne do innych schorzeń przebiegających z odkładaniem się kompleksów immunologicznych w komórkach nabłonkowych lub pod błoną podstawną. Obraz kliniczny może ulegać zmianie również w wyniku koinfekcji HCV lub HBV oraz dożylnego stosowania narkotyków, zakażeń oportunistycznych i nadciśnienia tętniczego, a stosowane leki – często nefrotoksyczne – pogarszają rokowanie i także modulują przebieg nefropatii u osób żyjących z HIV. Należą do nich niektóre leki cART (zobacz dalej), a także pentamidyna, foskarnet i aminoglikozydy, które mogą prowadzić do ostrej martwicy kanalikowej, a także indinawir, sulfadiazyna i acyklowir, które – wytrącając się w obrębie kanalików nerkowych – mogą stać się powodem ich niedrożności [2]. Klinicznie HIVAN przebiega jako zapalenie kłębuszków nerkowych z towarzyszącym zespołem nerczycowym i obrzękami (jednak bez obrzęków obwodowych), hipoalbuminemią, hiperlipidemią i białkomoczem powyżej 3,5 g na dobę. Ciśnienie tętnicze krwi jest zazwyczaj prawidłowe, a nerki w badaniu USG są duże i hiperechogenne. Możliwe są również postaci z mniejszym nasileniem białkomoczu. Stwierdzony białkomocz i krwinkomocz, w skojarzeniu z zespołem nerczycowym, 160 Powikłania nefrologiczne zakażenia HIV... pozwala zwykle postawić rozpoznanie zapalenia kłębuszków nerkowych. Progresja nefropatii jest bardzo szybka i w ciągu 10 miesięcy może prowadzić do rozwoju niewydolności nerek i konieczności rozpoczęcia hemodializy [8, 9]. W tych przypadkach, mimo dializ, śmiertelność sięga 50% w ciągu roku [7]. Doświadczenia w leczeniu innych postaci kłębuszkowego zapalenia nerek sugerują, że rozpoczęcie terapii przed powstaniem nieodwracalnych zmian bliznowatych daje szansę na poprawę rokowania. I rzeczywiście, doświadczenie uczy, że leczenie antyretrowirusowe może zmniejszyć śmiertelność o 30%. Należy je rozpocząć jak najszybciej (HIVAN jest jednym ze wskazań do wcześniejszego wdrożenia cART, nawet gdy liczba limfocytów T CD4 przewyższa 350/µl), unikając – jeśli to możliwe – stosowania leków potencjalnie nefrotoksycznych [9, 11]. Poza leczeniem antyretrowirusowym wskazana jest terapia wspomagająca, a lekami z wyboru są inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopryl, enalapryl) [12]. Ta grupa leków, jeśli terapia zostanie rozpoczęta przed wystąpieniem ciężkiej niewydolności nerek, daje szansę na długoterminową poprawę kliniczną i wydłużenie okresu przeżycia. Mechanizm działania inhibitorów ACE u tych chorych jest złożony, jednak głównie polega na hamowaniu włóknienia przez obniżenie syntezy cytokin prozapalnych, takich jak TGF-β i NF-κB. Z kolei wstrzymywanie syntezy i uwalniania tych cytokin pośrednio hamuje replikację HIV i ogranicza apoptozę komórek nerki [12]. Korzyści związane z glikokortykoterapią wciąż pozostają dyskusyjne, należy ją jednak rozważyć w przypadkach o szczególnie ciężkim przebiegu [9, 11]. Do klinicznie jawnej niewydolności nerek, wyrażającej się wzrostem stężenia kreatyniny, dochodzi wtedy, gdy szybkość przesączania kłębuszkowego spada o ponad 50%. Dzięki regularnym pomiarom klirensu kreatyniny możliwe jest jednak odpowiednio wczesne rozpoznanie zaburzeń filtracji kłębuszkowej. W praktyce klinicznej natomiast coraz częściej wykorzystuje się równania, pozwalające oszacować wartość klirensu kreatyniny. Powszechnie stosowanym jest równanie Cockrofta i Gaulta i rzadziej równanie MDRD. Poniżej przedstawiono obydwa z nich. Równanie Cockrofta i Gaulta dla mężczyzn [2]: Clc = (140 - wiek) × kg 72 × kreatynina [mg%] . Dla kobiet wynik należy pomnożyć przez 0,85, jako że mięśnie stanowią mniejszy odsetek masy ciała kobiet. Równanie MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [2]: Clc = 170 × kreatynina [mg%]-0,999 × wiek-0,176 × (mocznik [mg%] × 0,46)-0,170 × albuminy [g%]-0,318 . Dla kobiet wynik należy pomnożyć przez 0,762. Istnieje wiele modyfikacji wspomnianych równań, a także innych metod szacowania klirensu kreatyniny, te dwa są jednak najszerzej dostępne i o dużej wiarygod161 B. Szetela, M. Czarnecki, W. Rymer ności. Posługując się nimi, należy pamiętać, że ich wiarygodność nie została dotychczas potwierdzona dla ostrej niewydolności nerek. Toksyczność leków Leki antyretrowirusowe mogą wywoływać całe spektrum reakcji alergicznych, poczynając od reakcji typu I (ostre śródmiąższowe zapalenie nerek), aż do reakcji typu IV (przewlekle śródmiąższowe zapalenie nerek). Wystąpienie tych powikłań jest trudne do przewidzenia, dlatego zaleca się kontrolę funkcji nerek już po 2 tygodniach (w przypadku pierwotnej patologii nerek) od zmiany leków antyretrowirusowych, a następnie co 4 tygodnie w pierwszym roku cART [2]. Do leków antyretrowirusowych najczęściej wywołujących zaburzenia kanalikowe należą: didanozyna, stawudyna i lamiwudyna, nie należy jednak zapominać, że również acyklowir, gancyklowir, adefowir, aminoglikozydy i pentamidyna mogą prowadzić do ostrej martwicy kanalikowej i niewydolności nerek. Ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek występowało również w przypadku nadwrażliwości na abakawir, natomiast podczas terapii atazanawirem i T-20 odnotowywano przypadki błoniasto-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek [1, 2]. Indinawir, z kolei, może powodować nefropatię śródmiąższową, która w przeszłości była często obserwowana. Obecnie powikłanie to występuje rzadziej, gdyż lek ten nie jest już w powszechnym użyciu. Ten rodzaj nefropatii przebiega z jałową leukocyturią, której niekiedy może towarzyszyć niewydolność nerek. W przypadku stwierdzenia leukocyturii należy jednak zawsze dążyć do wykonania badania mikrobiologicznego w celu wykluczenia zakażenia. Odstawienie indinawiru prowadziło do poprawy wydolności nerek zwykle w ciągu kilku miesięcy. Podczas terapii indinawirem, zwłaszcza w przypadku odwodnienia, niskiej masy beztłuszczowej ciała i dużego stężenia leku w osoczu, dochodziło niekiedy do wytrącania się kryształków leku w obrębie kanalików nerkowych i rozwoju kamicy nerkowej [8, 2]. Inną postacią polekowej nefropatii śródmiąższowej jest zespół Fanconiego, będący następstwem toksycznego uszkodzenia cewek nerkowych. Wśród osób żyjących z HIV najczęstszą przyczyną tego zespołu jest stosowanie tenofowiru (zobacz dalej). Klinicznie zespół ten cechuje utrata glukozy, aminokwasów i fosforanów z moczem, a także obniżenie stężenia fosforanów w osoczu. Chory czuje się osłabiony, natomiast pozostałe objawy są nieswoiste [8]. Niewydolność nerek rozwija się powoli. Istnieją pojedyncze doniesienia na temat występowania tego zespołu podczas stosowania didanozyny lub lamiwudyny ze stawudyną [1]. W związku z bardzo częstym stosowaniem tenofowiru w terapii antyretrowirusowej należy rozważyć jego ewentualne odległe działania niepożądane. Dane rejestracyjne leku przedstawione przez producenta wskazują na 29,2 przypadków powikłań nerkowych na 100 000 pacjento-lat [13], biorąc jednak pod uwagę niepełną zgłaszalność działań niepożądanych, należy założyć, że dane te są niekompletne. 162 Powikłania nefrologiczne zakażenia HIV... Zespół Fanconiego, którego cechy kliniczne omówiono wcześniej, występuje z częstością 22,4 przypadków na 100 000 pacjento-lat. Objawy pojawiają się średnio po 7 miesiącach od rozpoczęcia terapii, a ustępują po 4–8 tygodniach od jej przerwania [14]. Należy pamiętać, że hipofosfatemia bez glukozurii nie spełnia kryteriów rozpoznania zespołu Fanconiego, a objawy te mogą być wynikiem niedożywienia, niedoborów witaminy D lub nadmiernego spożycia alkoholu. W tych przypadkach nie ma konieczności przerywania terapii tenofowirem. Badania rejestracyjne tenofowiru wskazały jednak na pewne dodatkowe zależności między stosowaniem leku a powikłaniami nerkowymi. Stwierdzono obniżenie klirensu kreatyniny, glukozurię, białkomocz, kwasicę hipokalemiczną. Ogólne ryzyko wystąpienia tych powikłań było porównywalne w grupach przyjmującej lek, jak i otrzymującej placebo. Jednakże analiza obejmująca tylko osoby leczone wcześniej tenofowirem wykazała, że po 24 tygodniach jego stosowania u 13% badanych stwierdzano hipofosfatemię, natomiast po 113 tygodniach stwierdzano ją już u 22%, co przewyższało znacznie zapadalność stwierdzaną w grupie otrzymującej placebo [13, 14]. W tej obserwacji ważne jest jednak, że wystąpienie hipofosfatemii nie wiązało się z innymi objawami toksyczności kanalikowej. Ryzyko rozwoju powikłań było znacząco większe w przypadku jednoczasowego stosowania leków nefrotoksycznych i rozwoju odwodnienia czy posocznicy, a także u osób z wywiadem wskazującym na niewydolność nerek w przeszłości [13]. Zaleca się zatem w pierwszym roku leczenia tenofowirem monitorowanie osób nawet z prawidłową wyjściowo funkcją nerek; początkowo raz w miesiącu, a następnie co 3 miesiące, natomiast częściej u osób z pierwotną patologią nerek. Stosowanie leków nefrotoksycznych stanowi wskazanie do jeszcze częstszego monitorowania funkcji nerek, najlepiej raz w tygodniu [2]. Pozapalne kłębuszkowe zapalenie nerek Zakażenia bakteryjne i wirusowe mogą być przyczyną pierwotną lub powodem wystąpienia zaostrzenia ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Do najczęstszych patogenów związanych z patologią nerek należą: CMV, EBV, VZV, adenowirusy i parwowirus B19, a także HIV w ostrej fazie zakażenia, kiedy może dochodzić nawet do rozwoju niewydolności nerek [3, 7]. Ta grupa zakażeń jest szczególnie istotna epidemiologicznie w populacjach lub grupach społecznych, w których zakażenie HIV wykrywane jest późno, najczęściej dopiero w stadium AIDS. Dochodzi wówczas do kumulacji powikłań związanych z zakażeniem oportunistycznym i działań niepożądanych niezbędnej terapii przeciwwirusowej. Do rozwoju błoniastego zapalenia kłębuszków nerkowych prowadzić mogą również przewlekłe współzakażenie HBV, HCV czy choroby nowotworowe. Natomiast w wyniku krioglobulinemii, występującej niekiedy w przebiegu wirusowych zapaleń wątroby typu C czy B, może dochodzić do zapalenia naczyń i uszkodzenia innych struktur nerek. Naj163 B. Szetela, M. Czarnecki, W. Rymer częstszą jawną klinicznie postacią zapalenia kłębuszków nerkowych w tej grupie pacjentów jest nefropatia związana z immunoglobulinami klasy A. Stanowi ona powikłanie zakażeń układu oddechowego lub zakażenia HAV [2]. Również niekontrolowana replikacja HIV może wywierać bezpośredni wpływ na funkcje śródbłonka naczyniowego i prowadzić do rozwoju mikroangiopatii, także w obrębie naczyń nerek. Za postulowany mechanizm tego procesu uważa się toksyczny wpływ wirionu, pojedynczych białek HIV i cytokin (TNF-α, Il-1β) na komórki śródbłonka naczyń [1]. Podstawą leczenia tej grupy zapaleń kłębuszków nerkowych jest terapia przyczynowa zakażenia HIV, HCV, HBV, której celem jest zahamowanie replikacji lub zmniejszenie wiremii. Poza tym niezwykle istotna jest normalizacja ciśnienia tętniczego i białkomoczu. W tych stanach lekami z wyboru są inhibitory konwertazy angiotensyny, w dalszej kolejności diuretyki i blokery kanału wapniowego [11]. Należy unikać podawania dużej objętości płynów w skojarzeniu z dużymi dawkami diuretyków (tzw. płukanie nerek), gdyż nie przynosi to pożądanych rezultatów [2]. W przypadku zakażeń oportunistycznych, w tym pneumocystozowego zapalenia płuc, toksoplazmozy i zakażeń CMV, HSV, VZV, stosowanie i dawkowanie wielu leków nefrotoksycznych również może stanowić poważny problem. Konieczne jest wówczas postępowanie niestandardowe, czyli stałe szacowanie korzyści wynikających z terapii i ewentualnych strat oraz częste kontrolowanie wydolności nerek. Niekiedy konieczne staje się, przynajmniej czasowo, prowadzenie leczenia nerkozastępczego. Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania leków przyczynowych przeciw Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii i przeciwwirusowych, a zwłaszcza dużych dawek kotrymoksazolu i pentamidyny. Dane na temat farmakokinetyki tych leków u pacjentów z niewydolnością nerek są ograniczone, a niekiedy zupełnie spekulatywne. Kotrimoksazol, wraz ze spadkiem szybkości przesączania kłębuszkowego (GFR), wymaga redukcji dawki i stosowania 2 razy lub raz na dobę, natomiast w przypadku pacjentów poddawanych hemodializie należy stosować połowę standardowej dawki po zakończeniu dializy [8, 2]. Z kolei pentamidyna, jeśli bezwzględnie musi być stosowana, powinna być podawana w pełnej dawce co 36–48 godzin; podobnie u pacjentów poddawanych hemodializie [8, 2]. Podczas terapii toksoplazmozy, modyfikacja dawek pirymetaminy i klindamycyny nie jest konieczna, również u pacjentów hemodializowanych, należy unikać natomiast stosowania sulfadiazyny [8, 2]. Wszystkie leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir, walgancyklowir, foskawir, cydofowir, famcyklowir) wymagają redukcji dawki wraz ze zmniejszaniem się GFR, a w przypadku hemodializy, podawania ich dopiero po jej zakończeniu [8, 11, 2]. Piśmiennictwo 1. Roeling J, Schmid H, Fischereder M, et al. HIV-associated renal diseases and highly active antiretroviral therapy – induced nephropathy. CID 2006; 42: 1488–1495. 164 Powikłania nefrologiczne zakażenia HIV... 2. Hoffman C, Rockstroh J, Kamps B. HIV Medicine 2007. 15th Edition. Flying Publisher; 2007. www.HIVMedicine.com. 3. Bruggeman LA, Ross MD, Tanji N, et al. Renal epithelium is a previously unrecognized site of HIV-1 infection. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 2079–2087. 4. Choi A, Shlipak M, Hunt P, et al. HIV-infected persons continue to loose kidney function despite successful ART. CROI 2009, Montreal, 38. 5. El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006; 355: 2283–2296. 6. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th Edition, Elsevier, USA; 2005. 7. Levy JA. HIV and the pathogenesis of AIDS. 3rd Edition. Washington DC, USA: ASM Press; 2007. 8. Bartlett J, Gallant J. Medical management of HIV infection. Baltimore, Maryland, USA: Johns Hopkins Medicine Health Publishing Business Group; 2007. 9. Szczech LA. Renal diseases associated with human immunodeficiency virus infection: epidemiology, clinical course and management. Clin Infect Dis 2001; 33: 115–119. 10. Kaul M. HIV-1 associated dementia: update on pathological mechanisms and therapeutic approaches. Curr Opin Neurol 2009; 22: 315–320. 11. Gupta S, Eustace JA, Winston JA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Assotiation of the Infect Disease Society of America. Clin Infect Dis 2005; 40: 1559–1585. 12. Wei A, Godfrey C, Burns C, et al. Long-term survival in HIV-associated nephropathy with angiotensin-converting enzyme inhibition. Kidney Int 2003; 64: 1462–1471. 13. Nelson M, Cooper D, Schooley R, et al. The safety of tenofovir DF for the treatment of HIV infection: the first 4 years. CROI 2006, Denver, 781. 14. Izzedine H, Isnard-Bagnis C, Hulot JS, et al. Renal safety of tenofovir in HIV treatment-experienced patients. AIDS 2004; 18: 1074-1076. 165 Rozdział 12 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem Krzysztof Małyszczak, Brygida Knysz, Violetta Sokolska, Alina Niedzielska, Andrzej Gładysz, Małgorzata Inglot Zaburzenia psychiczne w przebiegu zakażenia HIV Oprócz postępującego deficytu immunologicznego HIV bezpośrednio wywiera działanie w OUN, prowadząc do rozwoju zespołu otępiennego. Infekcja HIV nie dotyczy neuronów bezpośrednio, jednak objawy neurologiczne i psychiatryczne są konsekwencją ich uszkodzenia w przebiegu stanu zapalnego. Istotną rolę w patogenezie zmian w OUN spełniają makrofagi i komórki mikrogleju. Makrofagi, posiadające receptory CCR5, stanowią ważne komórki transportujące HIV do OUN, przede wszystkim w początkowym okresie zakażenia HIV. Nie wiadomo natomiast, czy taki transport odbywa się w drugą stronę, na obwód. Odpowiedź na to pytanie jest istotna, biorąc pod uwagę skuteczność terapii hamującej replikację HIV na obwodzie i możliwość stałego dostarczania HIV z takich rezerwuarów HIV, jak OUN. Rola astrocytów, oligodedrocytów i neuronów w infekcji HIV jest kontrowersyjna. Do czynników ułatwiających zakażenie OUN należą m.in. mutacje stwierdzane u osób z zaawansowanym zespołem otępiennym związanym z HIV, polegające na wnikaniu HIV niezależnie od receptora CD4. Uszkodzenie OUN jest wynikiem działania czynników neurotoksycznych gospodarza, bezpośredniego działania HIV i aktywacji immunologicznej oraz zmian naczyniowych wskutek zwiększonej replikacji HIV w makrofagach okołonaczyniowych. W wyniku zakażenia stwierdza się w OUN nacieki z monocytów/makrofagów, wielojądrzastych komórek olbrzymich, gliozę, uszkodzenie osłonek mielinowych, ubytek neuronów, uszkodzenie wypustek dendrytycznych [1, 2]. Zakażone makrofagi i komórki mikrogleju wydzielają szereg cytokin stanu zapalnego (TNF-α, IL-1, IL-6, GM-CSF, IFN-α, IFN-γ), chemokin (MCP1-3, RANTES, MIP-1α/β) oraz innych czynników (kwas arachidonowy, czynnik aktywacji płytek PAF, podtlenek azotu, kwas chinolowy). Czynniki zapalne uszkadzają sąsiadujące neurony bezpośrednio oraz pośrednio przez naruszenie funkcji i struktury astrocytów utrzymujących neurony. W początkowym okresie naruszeniu ulega aktywność neuronów, co może być zjawiskiem odwracalnym, jednak w miarę przebiegu zakażenia dochodzi do demielinizacji i nieodwracalnego ich zniszczenia, czyli zaniku mózgu. K. Małyszczak i wsp. Stwierdzono istotną rolę MCP-1 w patogenezie zmian w OUN. U osób zakażonych HIV nieleczonych stwierdza się wyższe stężenia MCP-1 w OUN niż w surowicy. Zaobserwowano korelację między niszczeniem neuronów, stężeniem MCP-1 a gliozą. Wśród czynników gospodarza na uwagę zasługują też predyspozycje genetyczne do powikłań neurologicznych (pacjenci ze swoistym genotypem MCP-1 mają 4–5-krotnie większe ryzyko wystąpienia otępienia; genotyp ten był związany ze zwiększoną aktywnością transkrypcyjną MCP-1 i wpływał na większą infiltrację tkanek), niska liczba L T CD4, ekspresja HLA II na makrofagach, koinfekcje (np. HCV, translokacje bakteryjne), które nasilają pobudzenie układu immunologicznego [3]. Niezależnie od czynników zapalnych bezpośredni, toksyczny wpływ na neurony wywierają białka wirusowe: gp120, Tat i Vpr, produkowane przez zakażone komórki mózgu. W wielu badaniach wykazano toksyczny wpływ gp120 szczególnie na neurony dopaminergiczne (zaangażowane głównie w funkcje motoryczne, motywacyjne i zmysłowe). Toksyczny wpływ białka Tat wynika ze wzrostu stężenia międzykomórkowego wolnych rodników i czynników aktywujących apoptozę. Przez zwiększenie przepuszczalności śródbłonka białko Tat uszkadza barierę krew–mózg, ułatwiając infiltrację OUN przez zakażone komórki. Ponadto Tat uczestniczy w aktywacji kaskady zapalnej, stymulując wydzielanie cytokin i chemokin. Białko regulatorowe Vpr działa toksycznie na rozmnażające się komórki oraz stymuluje apoptozę [3, 4]. Wśród czynników wirusowych zwraca się również uwagę na rolę w neurotoksyczności podtypów HIV. Podtypy B i D są bardziej neurotoksyczne niż podtyp C. Słaba neurotoksyczność tego ostatniego wynika z określonej cechy białka Tat, które wpływa na mniejszą produkcję MCP-1 przez astrocyty. Zarówno w demencji związanej z zakażeniem HIV oraz w chorobie Alzheimera stwierdza się złogi amyloidu. Ponieważ dzięki skutecznej terapii antyretrowirusowej osoby zakażone HIV żyją dłużej, ryzyko rozwoju zaburzeń poznawczych jest większe, związane również z procesami starzenia. Do czynników wpływających na tworzenie złogów amyloidu należą przewlekłe zapalenie, cART (toksyczność metaboliczna), toksyczność białka Tat, które hamuje neprilizynę, endopeptydazę neuronalną degradującą ß-amyloid. Wykazano podobne stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym ß 42-amyloidu w otępieniu związanym z zakażeniem HIV i w chorobie Alzheimera. Postęp badań nad patogenezą zakażenia HIV w OUN przyczynił się do próby zastosowania nowych leków. Na przykład ustalono, że minocyklina chroni przed rozwojem zapalenia mózgu, ma działanie przeciwzapalne, antyapoptotyczne i antyoksydacyjne, neuroprotekcyjne (przez hamowanie produkcji kinazy białkowej i metaloproteinaz macierzy komórkowej), jak również obniża stężenie MCP-1. Nie można wykluczyć korzystnego działania tego leku u osób żyjących z HIV, natomiast próby zastosowania tego antybiotyku w leczeniu SLA (teoria o zakażeniu wirusem latentnym) nie dały jednoznacznych korzystnych wyników. Zaobserwowano również korzystne działanie ochronne litu oraz wpływ inhibitorów serotoniny i reduktazy HMG-CoA na hamowanie replikacji HIV. Z neuropatologicznego punktu widzenia zakażenie przebiega w formie podostrego stanu zapalnego, lokującego się dookoła naczyń zarówno w istocie szarej, jak 168 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem i białej. Zazwyczaj stwierdza się łagodny stan zapalny w zakresie istoty szarej struktur podkorowych i kory mózgowej oraz liczne, drobne okołonaczyniowe ogniska demielinizacji w istocie białej, o różnym stopniu nasilenia stanu zapalnego, obejmującego początkowo jądra podstawy mózgu, wzgórze oraz istotę białą. W łagodnych przypadkach stan zapalny przejawia się koncentracją limfocytów i makrofagów w przestrzeniach okołonaczyniowych, w miarę postępu choroby przenosi się w głąb istoty białej i podkorowych struktur istoty szarej: jąder podstawy mózgu, wzgórza i pnia mózgu. W dalszym przebiegu zapalenia dochodzi do uogólnionego zaniku mózgu. W obrębie kory mózgowej zanikowi ulegają przede wszystkim funkcje płatów czołowych i hipokampa. Zakażenie może czasami przyjąć postać mielopatii wodniczkowej, charakteryzującej się ogniskowymi ubytkami istoty białej z towarzyszącymi objawami neurologicznymi, bez znaczących zaburzeń funkcji poznawczych. Opisane procesy patologiczne prowadzą do encefalopatii nazywanej zespołem otępiennym w przebiegu AIDS (AIDS dementia complex – ADC), znanego także jako HIV dementia – HD, HIV-associated dementia – HAD, HIV encephalopathy – HE lub HIV–associated neurocognitive disorder – AND). Podstawową cechą ADC jest upośledzenie funkcji poznawczych, któremu towarzyszy zaburzenie funkcji motorycznych (upośledzenie wykonywania precyzyjnych ruchów, zaburzenia równowagi oraz drżenie), zaburzenia mowy oraz zmiany w zachowaniu (apatia, osłupienie, zanik reaktywności emocjonalnej i spontaniczności). Zaburzenia funkcji poznawczych cechują się spowolnieniem myślenia, zaburzeniami pamięci i koncentracji uwagi. Warto zauważyć, że mają one odmienny charakter niż w otępieniach innego rodzaju, np. w chorobie Alzheimera, gdzie zakłóceniu ulega przede wszystkim pamięć oraz kojarzenie. Zespół otępienia w przebiegu AIDS wpływa w większym stopniu na mechanizmy emocjonalne i motywacyjne, w mniejszym stopniu narusza zdolności intelektualne, przypominając częściowo zachowanie chorobowe – stan psychiczny indukowany przez cytokiny, pojawiający się w przebiegu infekcji wirusowych, lub uogólnionych zakażeń bakteryjnych, charakteryzujący się apatią, zmniejszeniem aktywności i wycofaniem, powierzchownie przypominający depresję [5, 6]. Spadek liczby limfocytów T CD4 wywołuje jednocześnie progresję ADC oraz zwiększenie liczby i nasilenia towarzyszących infekcji. Konsekwencje psychiczne jednego i drugiego splatają się i są trudne do odróżnienia. ADC występuje u 10–20% zakażonych HIV w krajach zachodnich i znacznie rzadziej (1–2% zakażonych) w Indiach. Od czasu wprowadzenia cART zapadalność na ADC zmalała, natomiast jego rozpowszechnienie wzrosło, co tłumaczy się znacznym przedłużeniem czasu życia osób zakażonych – otępienie pojawia się obecnie głównie w schyłkowej fazie zakażenia. Nieleczony ADC najczęściej (chociaż nie zawsze) postępuje szybko (w ciągu tygodni lub miesięcy), prowadząc do ciężkiego, uogólnionego otępienia, mutyzmu i śmierci [7, 8]. Według opisu klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD-10, otępienie w przebiegu zakażenia HIV (F02.4) jest zaburzeniem spełniającym ogólne kryteria otępienia, występującym u osób zakażonych, które nie cierpią na inne choroby wpły169 K. Małyszczak i wsp. wające na ośrodkowy układ nerwowy. ADC charakteryzuje się zaburzeniami pamięci (zapominaniem), spowolnieniem, upośledzoną koncentracją uwagi, trudnościami w rozwiązywaniu codziennych spraw życiowych i trudnościami w czytaniu. Częste są: apatia, aspontaniczność, wycofanie społeczne. U niektórych pacjentów ADC może przejawiać się pod postacią zaburzeń nastroju, psychozy i drgawek. Badanie fizykalne wykazuje drżenia, upośledzenie wykonywania szybkich ruchów, zaburzenia równowagi, ataksję, nadciśnienie tętnicze, wygórowanie odruchów ścięgnistych, objawy czołowe oraz zaburzenia ruchu (śledzenia) gałek ocznych. U dzieci ADC występuje jako zaburzenie neurorozwojowe, charakteryzujące się opóźnieniem rozwoju, nadciśnieniem, małogłowiem i zwapnieniem jąder podstawy mózgu. Objawy neurologiczne występują najczęściej przy nieobecności towarzyszących infekcji oportunistycznych i nowotworów [9]. ADC jest schorzeniem wywołanym bezpośrednio przez zakażenie HIV i powinno być różnicowane z zakażeniami oportunistycznymi, takimi jak: toksoplazmoza, kryptokokoza, cytomegalia, oraz kiła i inne powikłania zakażenia, które wpływają na OUN: białaczka o lokalizacji w OUN, przerzuty nowotworowe, toksyczny wpływ leków przeciwwirusowych oraz toksyczne stany metaboliczne. Przy rozpoznawaniu ADC należy rozważyć także inne zaburzenia psychiczne: alkoholizm, zaburzenia nastroju, wpływ środków odurzających i psychozę [6]. Badania laboratoryjne nie wykazują zmian Fotografia 17. ADC. Cechy zaawancharakterystycznych dla ADC. W badaniu sowanego zaniku korowo-podkorowego MR zwykle obserwuje się symetryczny, komózgu. Symetryczne, rozlane strefy podrowo-podkorowy zanik mózgu, o różnym nawyższonego sygnału okołokomorowej istoty białej widoczne w sekwencji FLAIR sileniu – od umiarkowanego do ciężkiego. Rzadziej stwierdza się rozlane podwyższenie sygnału istoty białej mózgu w obrazach T2-zależnych oraz w sekwencji FLAIR, wskutek demielinizacji i rozplemu gleju. We wczesnym etapie choroby można wykazać, zlokalizowane częściej w płatach czołowych, małe i niesymetryczne ogniska podwyższonego sygnału w obrazach T2-zależnych. Po dożylnym podaniu kontrastu nie stwierdza się efektu masy ani wzmocnienia [6, 10]. Badanie MR pozwala także na różnicowanie z innymi przyczynami otępienia: toksoplazmozą, postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią i białaczką OUN. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane jest głównie dla wykrycia infekcji oportunistycznych. Pacjenci z ADC mają zazwyczaj łagodnie podwyższone stężenie białka, szczególnie immunoglobulin. Ogólnie zmiany składu płynu mózgowo-rdzeniowego są mało charakterystyczne [6, 10]. 170 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem Testy neuropsychologiczne pozwalają wykryć swoiste deficyty poznawcze, nawet jeżeli nie są widoczne w wynikach badań powierzchownych, takich jak np. Mini Mental State Examination. Najczęściej stosowana jest Skala otępienia w przebiegu zakażenia HIV, składająca się z 4 podskal do oceniania: pamięci, sprawności psychomotorycznej, umiejętności konstrukcyjnych i koncentracji. Testy neuropsychologiczne są przydatne do oceny zaawansowania ADC we wczesnych stadiach, jednak nie mogą być stosowane jako narzędzia diagnostyczne [6]. Wyróżnia się następujące stopnie nasilenia ADC [11]: − 0 (prawidłowy) – prawidłowe funkcje umysłowe i motoryczne; − 0,5 (subkliniczny) – minimalne objawy dysfunkcji poznawczych i motorycznych lub łagodne objawy (objaw pyszczkowy, spowolnienie ruchów kończyn), bez upośledzenia zdolności do pracy i codziennej aktywności. Chód i siła mięśniowa są prawidłowe; − 1 (łagodny) – występuje upośledzenie funkcji intelektualnych i motorycznych, jednak możliwe jest wykonywanie pracy oraz wszystkich lub większości codziennych obowiązków. Można swobodnie chodzić; − 2 (umiarkowany) – nie ma możliwości wykonywania pracy czy trudniejszych obowiązków codziennego życia, jednak możliwe jest wykonywanie podstawowych zajęć życiowych i opiekowanie się sobą. Można chodzić samodzielnie, ewentualnie z użyciem jednej podpory (laski); − 3 (ciężki) – znaczne upośledzenie funkcji intelektualnych – pacjent nie jest w stanie śledzić i zapamiętać bieżących wydarzeń związanych ze sobą lub osobami bliskimi, nie potrafi podtrzymać rozmowy, widoczne jest znaczne spowolnienie w każdym zakresie. Zaburzenia motoryczne uniemożliwiają samodzielne poruszanie się, potrzebny jest chodzik lub pomoc innej osoby. Spowolnienie ruchów i niezdarność obejmują także kończyny górne; − 4 (zejściowy) – stan prawie wegetatywny. Rozumienie intelektualne, pojmowanie kontekstu społecznego oraz kontakt są na elementarnym poziomie. Występuje znaczny lub całkowity mutyzm, paraplegia lub parapareza oraz nietrzymanie moczu i stolca [6, 7]. Podstawową przyczyną ADC jest podostry stan zapalny mózgu w przebiegu zakażenia HIV, dlatego zasadniczą formą leczenia jest terapia antyretrowirusowa. Jeżeli jest skuteczna, zatrzymuje lub znacznie spowalnia postęp otępienia. W początkowych stadiach możliwa jest nawet częściowa poprawa funkcji OUN. Chociaż mówi się o „czystym” ADC, w rzeczywistości stan psychiczny chorych zawsze jest powikłany uaktywnieniem wydzielania cytokin, niepożądanymi działaniami leków przeciwwirusowych oraz psychicznymi konsekwencjami przeżywania ciężkiej i niebezpiecznej dla bliskich osób choroby. Warto także pamiętać, że część chorych to uzależnieni od substancji psychoaktywnych oraz podejmujący ryzykowne działania w przebiegu zaburzenia charakteru czy osobowości. Ta grupa chorych jest bardziej podatna na zaburzenia psychiczne pod postacią depresji, stanów nerwicowych, psychotycznych lub dysfunkcji behawioralnych. 171 K. Małyszczak i wsp. Większość zaburzeń psychicznych jest wynikiem interakcji między strukturą osobowości a obciążającymi zdarzeniami życiowymi. Jeżeli sytuacja życiowa przekracza możliwości adaptacyjne, pojawiają się objawy psychopatologiczne i zaburzenia psychiczne, które w istocie są wyrazem patologicznej adaptacji, blokującej zasoby psychiczne i uniemożliwiającej rozwój życiowy. Zaburzenia psychiczne mogą być pierwotne lub wtórne w odniesieniu do zakażenia. Znaczny odsetek osób zakażonych HIV stanowią osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych. Przyczyny uzależnienia są różne, niemniej w jego trakcie dochodzi do stopniowego niszczenia struktury osobowości, zastępowania partnerskich relacji z ludźmi relacją z substancją oraz zastępowania równorzędnego kontaktu z ludźmi świadomą i nieświadomą manipulacją. Potrzeba symbiotycznej relacji z substancją może być tak duża, że przekracza jakąkolwiek inną potrzebę życiową. Dlatego prowadzi do destrukcyjnych konsekwencji: utraty relacji z bliskimi osobami, kontaktów społecznych, pracy oraz utraty zdrowia. Nie ma skutecznych metod leczenia uzależnienia, wykorzystywane są rozmaite formy terapii grupowej, w tym grupy samopomocowe, grupy rodzinne, terapia rodzinna, terapia indywidualna behawioralno-poznawcza oraz leczenie farmakologiczne: awersyjne (disulfiram), substytucyjne (metadon) oraz wspomagające (naltrekson i akamprozat). Osoby uzależnione od opiatów, przyjmujące je w formie iniekcji dożylnych, są szczególnie narażone na zakażenie, mają też małą motywację do leczenia. Ważne jest zatem jakiekolwiek porozumienie z pacjentem, stwarzające możliwość podjęcia leczenia przeciwwirusowego. Zachowania ryzykowne, sprzyjające zakażeniu, są częściej podejmowane przez osoby z zaburzeniami osobowości, szczególnie o charakterze dramatycznym typu: dyssocjalnego, borderline, narcystycznego i histrionicznego. Zaburzenia osobowości nie są związane z typowymi objawami, dlatego mogą być niezauważone przez personel leczący. W dłuższym kontakcie zauważana jest chwiejność postaw, płytka relacja z pacjentem lub zupełny brak relacji, ukrywanie ważnych faktów lub kłamstwa, nieświadoma manipulacja, niedostatek lub brak refleksyjności, okresy załamań psychicznych oraz jawna lub niejawna wrogość. Porozumienie z pacjentem jest dosyć kruche, szczególnie w przypadku osobowości borderline i dyssocjalnej, co prowadzi do nieprzestrzegania zasad leczenia przeciwwirusowego. Ważne jest utrzymanie życzliwego kontaktu z pacjentem i przestrzeganie granic, szczególnie: zachowanie dystansu i ról (lekarz nie wchodzi w inną niż medyczna relację z pacjentem i wyznacza zasady leczenia), trzymanie się zasad medycznych, ostrożne przyjmowanie komunikatów (pacjenci często nie potrafią odróżnić objawów psychicznych od somatycznych, mogą też nie mieć poczucia realności), pewna troskliwość i delikatność (ale nie przesadna) oraz niepoddawanie się nadmiernej sympatii lub niechęci. Można sugerować terapię psychologiczną, niektórzy pacjenci z zaburzeniami osobowości mogą być nią zainteresowani. Fakt zakażenia i leczenie przeciwwirusowe są przyczyną stresu psychicznego oraz rozmaitych działań niepożądanych sprzyjających zaburzeniom psychicznym. 172 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem Mogą one być różne, przeważają zaburzenia związane ze stresem: nerwicowe, nastroju oraz wyjątkowo zaburzenia psychotyczne. Momenty związane z dużym obciążeniem psychicznym (informacja o zakażeniu, początek leczenia antyretrowirusowego, utrata pracy, rozwód itp.) mogą być przyczyną zaburzeń adaptacyjnych o obrazie zaburzeń nerwicowych i depresji, które są przejściowe, jednak mogą opóźniać diagnostykę i leczenie. Właściwym leczeniem są w przypadku zaburzeń adaptacyjnych konsultacje psychologiczne, krótkotrwała psychoterapia lub farmakoterapia. Inne powikłania psychiatryczne powinny być leczone zgodnie z ich psychopatologią: zaburzenia psychotyczne wymagają leczenia farmakologicznego, natomiast w przypadku depresji i zaburzeń nerwicowych można rozważyć psychoterapię lub farmakoterapię, w zależności od potrzeb pacjenta i możliwości organizacyjnych jednostki leczącej. Wskazane jest włączenie do zespołu leczącego psychologa klinicznego i psychiatry. Zakażenie HIV jest ciężką chorobą somatyczną, z reguły powikłaną zaburzeniami psychicznymi o charakterze sprawiającym trudności diagnostyczne i lecznicze. Rutynowe leczenie psychiatryczne może być niewystarczające. Jeżeli dojdzie w przebiegu zakażenia do rozwoju ADC, zawsze pojawiają się objawy depresyjne, zaburzenia woli oraz zaburzenia neurologiczne. Leczenie objawowe: przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i przeciwpadaczkowe, zmniejsza nasilenie objawów i łagodzi cierpienie pacjenta. Warto jednak zwrócić uwagę na możliwość interakcji lekowych oraz szczególną wrażliwość pacjentów zakażonych HIV na działania niepożądane leków, zwłaszcza działania pozapiramidowe, które pojawiają się podczas stosowania neuroleptyków i niektórych leków przeciwdepresyjnych. Leki działające cholinolitycznie mogą wywoływać majaczenie, natomiast leki uspokajające i nasenne nasilają apatię i osłabienie [12]. Prawie wszystkie leki psychotropowe metabolizowane są w wątrobie, która może być częściowo niewydolna, należy zwrócić uwagę na ich potencjalną hepatotoksyczność i interakcje z lekami antyretrowirusowymi. Warto pamiętać o terapii psychologicznej, która nie niesie niebezpieczeństwa objawów niepożądanych, a prawie zawsze wywiera działanie przeciwlękowe i przeciwdepresyjne. Do zakażenia HIV dochodzi najczęściej w przypadku powtarzanych zachowań ryzykownych, które również mogą się wiązać z zaburzeniami osobowości. Ponadto w licznych badaniach wykazano, że na skuteczność leczenia antyretrowirusowego ma wpływ nieleczona choroba psychiczna. Zmiany neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV Zaburzenia neurologiczne stanowią istotny problem wśród osób zakażonych HIV. Niektórzy badacze uważają, że mogą dotyczyć aż 40% zakażonych. Mają znaczący wpływ na chorobowość i zgony z powodu AIDS. Są związane z bezpośrednim działaniem HIV, zakażeniami oportunistycznymi, nowotworami, jak również rozwojem zespołów rekonstrukcji immunologicznej, które zostały omówione w rozdziale Zespoły rekonstrukcji immunologicznej jako działanie niepożądane skutecz173 K. Małyszczak i wsp. nej terapii antyretrowirusowej (s. 125) [5, 13, 14]. Mogą dotyczyć ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Niektóre, zwłaszcza zlokalizowane w OUN, takie jak zakażenia oportunistyczne i chłoniak mózgu, są ściśle związane z zaawansowanym zakażeniem HIV, inne, dotyczące rdzenia i nerwów obwodowych – występują na każdym etapie zakażenia HIV. Często podłoże zmian neurologicznych jest wieloprzyczynowe, spowodowane dodatkowymi czynnikami, takimi jak: urazy kręgosłupa i następstwa choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, cukrzyca, hiperlipidemia, miażdżyca, nadciśnienie, następstwa uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a także innymi zakażeniami oportunistycznymi oraz nowotworami należącymi do definiujących i niedefiniujących AIDS. Takie polietiologiczne zespoły chorobowe z towarzyszącym upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej są przyczyną dodatkowych trudności diagnostycznych i braku pełnego rozpoznania [13, 15]. Choroby OUN mogą się objawiać jako schorzenia dające zmiany ogniskowe lub jako schorzenia będące wynikiem rozlanego uszkodzenia mózgowia (bez zmian ogniskowych). Choroby OUN bez zmian ogniskowych przebiegają zwykle jako zaburzenia funkcji poznawczych, symetryczne zaburzenia funkcji motorycznych, natomiast nie obserwuje się objawów, które mogłyby sugerować określoną lokalizację zmian, takich jak: afazja, apraksja, agnozja (lokalizacja korowa) bądź dysmetria lub niedowład połowiczy (półkula mózgu lub móżdżku). Do najistotniejszych zaburzeń tego typu należą przedstawiony wcześniej ADC, zaburzenia neurologiczne w przebiegu ostrej choroby retrowirusowej, kryptokokoza, zapalenie mózgu spowodowane przez CMV lub HSV, encefalopatie spowodowane czynnikami toksycznymi lub metabolicznymi [13, 16–18]. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu obserwowane jest często jako jeden z objawów ostrej choroby retrowirusowej i zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Może mu towarzyszyć mielopatia. Opisywano również w tym okresie neuropatie nerwów czaszkowych i innych obwodowych. U niektórych pacjentów lokalizacja w zakresie nerwów czaszkowych była elementem neuropatii uogólnionej. Obserwowano również izolowane porażenie nerwu twarzowego. Takie objawy występują w przebiegu wielu innych chorób, nie są charakterystyczne, co utrudnia ustalenie zakażenia HIV, zwłaszcza u osoby, u której takiego zakażenia się nie podejrzewa [5, 10]. Zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym u osób zakażonych HIV mogą być wynikiem inwazji Toxoplasma gondii, pierwotnego chłoniaka mózgu oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), a także gruźlicy i kryptokokozy, rzadziej obserwuje się ropnie z powodu nokardiozy, kiłę OUN, zakażenia CMV, VZV i histoplazmozę. Należy mieć na uwadze fakt, iż mnogie zmiany mogą być wynikiem kilku chorób OUN, co utrudnia właściwe rozpoznanie nawet w przypadku wykonania biopsji mózgu [13, 16–18]. Neurotoksoplazmoza jest wynikiem reaktywacji latentnej inwazji lub nowego zarażenia. Dotyczy w przeważającej większości osób z zaawansowanym upośledze174 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem niem odpowiedzi immunologicznej. Rozwija się na ogół podstępnie i nie daje charakterystycznych objawów klinicznych. Dlatego w początkowym okresie może być potraktowana np. jako choroba psychiczna, ze zmianami zachowania i nastroju. Rozpoznanie choroby ogniskowej staje się łatwiejsze, gdy dołączają się objawy ubytkowe z niedowładem połowiczym, zaburzeniami czucia, afazją oraz czasem napady padaczkowe. Neurotoksoplazmoza występuje pod postacią ogniskowego zapalenia mózgu z martwicą, z pojedynczymi lub mnogimi zmianami ogniskowymi, także ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Objawom neurologicznym mogą towarzyszyć objawy spowodowane inwazją rozsianą z zajęciem mięśnia sercowego, płuc i siatkówki. W rozpoznaniu pomocne jest wykrycie przeciwciał swoistych w krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym. W badaniu MR ogniska są zwykle mnogie i wykazują obniżony sygnał w obrazach T1-zależnych, a podwyższony – w obrazach T2-zależnych. Ulegają obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu i otoczone są strefami obrzękowymi. Najczęściej występują w półkulach mózgu i w zwojach podstawy. Obraz MR toksoplazmozy nie jest jednak charakterystyczny i obok chłoniaka wymaga różnicowania z zakażeniem wirusem cytomegalii, zakażeniem gruźliczym czy grzybiczym. W różnicowaniu zmian występujących w przebiegu toksoplazmozy pomocne mogą być nowe metody diagnostyczne, takie jak: spektroskopia MR, perfuzja i dyfuzja MR, a także tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) i emisyjna tomografia pozytronowa (PET) [16, 17]. W rozpoznaniu przydatna jest również biopsja mózgu i wykazanie w zmianach tachyzoitów, choć nie wskazuje to jednoznacznie na rozpoznanie toksoplazmozy. Ponadto badanie jest trudne technicznie (pobranie materiału, badanie parazytologiczne), co w znacznym stopniu ogranicza zastosowanie takiej diagnostyki. Wśród obserwowanych przez autorów przypadków toksoplazmozy stwierdzono w 2/3 przypadków zmiany wieloogniskowe, u pozostałych chorych były to pojedyncze ogniska. Zmiany te w badaniu MR sugerowały dość jednoznacznie neurotoksoplazmozę. Rozpoznanie potwierdziliśmy stwierdzając ich znaczną regresję kliniczną i radiologiczną po 2 tygodniach leczenia przyczynowego w większości przypadków [13]. Pojedyncze zgony dotyczyły chorych ze znacznym zaawansowaniem zmian w OUN. Pierwotny chłoniak mózgu dotyczy pacjentów zakażonych HIV-1 ze znacznym upośledzeniem odporności. Czynnikiem etiologicznym jest wirus Epsteina-Barr, wykrywany w większości chłoniaków tego typu (z komórek B). Objawy rozwijają się w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy. W obrazie klinicznym chłoniaka dominują zmiany ogniskowe, w przeważającej liczbie przypadków mnogie. Jest on drugą po toksoplazmozie, najczęstszą przyczyną zmian guzowatych u pacjentów zakażonych HIV. W badaniu MR pierwotny chłoniak mózgu daje hipointensywne ogniska w obrazach T1-zależnych, które ulegają litemu lub obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Otoczone są zwykle strefą umiarkowanego obrzęku i powodują efekt masy. Zmiany są zlokalizowane najczęściej w jądrach podstawy, w ciele modzelowatym, w okołokomorowej istocie białej, 175 K. Małyszczak i wsp. w płatach czołowych i we wzgórzu. W diagnostyce stosuje się spektroskopię MR i inne metody diagnostyczne, jak tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) oraz perfuzja MR. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest nieswoiste, a tylko u 25% badanych można wykryć komórki nowotworowe. Większą niż konwencjonalne badanie cytologiczne swoistością i czułością charakteryzuje się cytometria przepływowa. Badaniem niezbędnym do postawienia rozpoznania jest biopsja mózgu (biopsja stereotaktyczna). Charakter zabiegu i ograniczony dostęp do diagnostyki (biopsja stereotaktyczna mózgu u osób zakażonych HIV wykonywana jest w Polsce w niewielu ośrodkach) ogranicza ten rodzaj diagnostyki. Rokowanie jest złe i kończy się zgonem zwykle po upływie 4–5 miesięcy [13, 14, 16]. W naszym materiale pierwotny chłoniak mózgu występował najczęściej w postaci pojedynczego ogniska nacieku. Zmiany były zlokalizowane w ciele modzelowatym, jądrach podstawy, istocie białej okołokomorowej, płacie czołowym i w obszarze środkowym. Ulegały niejednorodnemu, głównie obwodowemu wzmocnieniu kontrastowemu i otoczone były strefami umiarkowanego obrzęku. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia jest chorobą demielinizacyjną wywołaną przez ludzki poliomawirus JCV. Zwykle rozwija się jako reaktywacja latentnej infekcji. Pierwotne zakażenie JCV najczęściej przebiega bezobjawowo lub jako skąpoobjawowa infekcja górnych dróg oddechowych, po czym przechodzi w stan utajenia, umiejscawiając się m.in. w limfocytach B, układzie moczowym, śledzionie, płucach i węzłach chłonnych. Zmiany w OUN są wyrazem reaktywacji w wyniku infekcji komórek oligodendrogleju i astrocytów. W warunkach upośledzonej odpowiedzi immunologicznej dochodzi do szybkiej progresji zakażenia pod postacią PML. U osób leczonych skutecznie antyretrowirusowo PML może być wyrazem zespołu rekonstrukcji immunologicznej z wyraźnym odczynem zapalnym i szczególnie złym rokowaniem. Częstość występowania zakażeń JCV, a także drugim – BKV i ich wpływ na przebieg kliniczny infekcji HIV, ze szczególnym uwzględnieniem skutków dotyczących OUN u osób żyjących z HIV, była przedmiotem badań w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu (M. Pazgan-Simon, B. Knysz), które wykazały, że u osób żyjących z HIV do reinfekcji poliomawirusowej (również z lokalizacją poza OUN), zarówno objawowej, jak i bezobjawowej, dochodzi u pacjentów zakażonych HIV-1 i to niezależnie od stadium niedoboru odporności. Co ciekawe, reinfekcję BKV stwierdzano również u chorych z PML, ale obserwowaną rzadziej niż JCV. Wykazano również, że reinfekcja poliomawirusowa istotnie pogarszała rokowanie u chorych z rozpoznaniem innych chorób definiujących AIDS. W obrazie klinicznym PML obserwuje się zmiany ogniskowe, bez objawów ogólnych. Pojawiają się zaburzenia mowy, niedowład połowiczy, porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia chodu związane z ataksją móżdżkową. Natomiast nie stwierdza się zaburzeń świadomości i innych objawów stwierdzanych w rozlanym zapaleniu mózgu. Rokowanie jest złe i większość pacjentów umiera w ciągu 176 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem 1 roku choroby, choć w ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o dłuższym przeżyciu, co ma związek ze skuteczną cART [17]. W przebiegu PML stwierdza się rozlane ogniska demielinizacji w obrębie substancji białej mózgu, pnia i robaka móżdżku. PML rozpoczyna się jako podkorowy proces ogniskowy i stopniowo obejmuje całą istotę białą półkul mózgu. W obrazie MR prawie nigdy nie stwierdza się wzmocnienia kontrastowego. Występują natomiast rozlane obszary podwyższonego sygnału w obrazach T2-zależnych obejmujące istotę białą półkul mózgu i szerzące się na torebkę wewnętrzną, śródmózgowie i most. Zmiany te mogą być widoczne w obrazach T1-zależnych w postaci obszarów hipointensywnych. Mogą również, choć rzadko, występować objawy procesu ekspansywnego, w przypadkach kiedy demielinizacji towarzyszy obrzęk, np. w zespole rekonstrukcji immunologicznej. Ostateczne rozpoznanie jest możliwe do ustalenia na podstawie wyniku biopsji mózgu. Brak jest skutecznego leczenia przyczynowego. Leczeniem z wyboru jest cART [13, 14, 17]. Gruźlica OUN stwarza kolejny istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Jest obarczona wysoką śmiertelnością w przypadku zajęcia OUN (79%) i dotyczy chorych ze skrajnym upośledzeniem odporności [13, 14]. Wyróżnia się następujące postaci: 1) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (najczęściej podstawy mózgu) i/lub wodogłowie; 2) pojedyncze lub mnogie gruźliczaki, które przedstawiają się jako małe ogniska serowacenia otoczone kolagenową otoczką zawierającą komórki zapalenia oraz nieliczne prątki. Ulegają one obrączkowatemu lub uogólnionemu wzmocnieniu, bez efektu masy lub obrzęku w badaniu MR po podaniu kontrastu; 3) rzadziej wielokomorowe ropnie gruźlicze, większe od gruźliczaków, widoczne jako pojedyncze ogniska, z efektem masy, obrzękiem, obrączkowatym wzmocnieniem po podaniu kontrastu. W badaniu MR ogniska te są zwykle hiperintensywne w obrazach T2-zależnych. Mogą być zlokalizowane nadnamiotowo, w tylnym dole czaszki lub w pniu mózgu; 4) zawały mózgu wskutek zmian o charakterze vasculitis. Kryptokokoza OUN rozwija się wskutek rozsiewu C. neoformans drogą krwiopochodną podczas okresowej fungemii. Proces chorobowy dotyczy głównie podstawy mózgu, może przebiegać ostro lub przewlekle, również z zaburzeniami psychicznymi. Choroba może zacząć się zaburzeniami widzenia, bólami głowy lub tylko objawami oponowymi. U części chorych rozwijają się objawy ogniskowe z niedowładami, afazją, a także izolowane porażenia nerwów czaszkowych. Objawy kryptokokozy OUN narastają w miarę trwania zakażenia. Nierzadko zakażenie to może przebiegać pod postacią podostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z odczynowym obrzękiem mózgu wyrażającym się bólami głowy, nudnościami, wymiotami, apatią i zmęczeniem. O złym rokowaniu świadczy podwyższone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, niska pleocytoza, zaburzenia psychiczne, niskie stężenie sodu, dodatni posiew na kryptokoki z płynów innych niż mózgowo-rdzeniowy. Rzadko opony 177 K. Małyszczak i wsp. mózgowe ulegają guzkowemu wzmocnieniu po dożylnym podaniu kontrastu. Kryptokokoza może też wystąpić w postaci mnogich zmian ogniskowych, takich jak lite lub obrączkowate ziarniniaki (kryptokokoma) wzmacniające się po dożylnym podaniu kontrastu lub pseudotorbiele koloidowe. Choroba może też wystąpić w postaci mieszanej oraz powodować poszerzenie okołonaczyniowych przestrzeni Robina-Virchowa. W różnicowaniu należy uwzględnić toksoplazmozę i gruźlicę [5, 13, 15]. Kryptokokoza wśród leczonych przez nas pacjentów przebiegała pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W pojedynczych przypadkach choroba rozpoczynała się pod postacią zaburzeń zachowania i w badaniu MR mózgowia nie obserwowaliśmy zmian. Cytomegalowirusowe zapalenie mózgu jest jedną z postaci choroby cytomegalowirusowej u osób zakażonych HIV. Przebiega z gorączką, zaburzeniami świadomości, czasem porażeniem nerwów czaszkowych. Nie stwierdza się natomiast objawów ogniskowych. W badaniu MR obserwuje się zmiany zlokalizowane okołokomorowo i w pniu mózgu. Mogą ulegać wzmocnieniu po podaniu kontrastu, choć nie jest to cecha stała. Diagnostyka cytomegalowirusowego zapalenia mózgu jest niezwykle trudna. Obserwowane objawy kliniczne nie są charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej i mogą występować w przebiegu innych zakażeń OUN. Wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego może być prawidłowy, jednak częściej obserwuje się umiarkowany wzrost stężenia białka i pleocytozę jednojądrzastą oraz obniżone stężenie glukozy. Ostateczne rozpoznanie jest możliwe na podstawie dodatniego wyniku CMV DNA z płynu mózgowo-rdzeniowego (badanie swoiste o małej czułości), a także badanie histopatologiczne tkanki mózgowej i dodatni wynik posiewu z materiału uzyskanego z biopsji mózgu [15, 20]. W ostatnich kilku latach obserwuje się wzrost zachorowań na glioblastoma multiforme u osób zakażonych HIV. Nowotwór ten dotyczy osób młodszych niż w populacji niezakażonych HIV. Autorzy obserwowali jeden przypadek tego nowotworu u 30-letniego mężczyzny, ze skrajnym upośledzeniem odporności i nieskuteczną cART z powodu wielolekooporności. Choroba zakończyła się niepomyślnie. W obrazie klinicznym dominowały objawy encefalopatii. Nie stwierdzano natomiast objawów ogniskowych [18]. Zmiany naczyniowe, w tym również w OUN przedstawiono w rozdziale Choroby układu krążenia u osób zakażonych HIV (s. 135). Należy jednak pamiętać, że przyczyną udarów może być również kiła OUN, która nie należy do chorób definiujących AIDS, jednak często dotyczy osób żyjących z HIV. Poza chorobami ośrodkowego układu nerwowego istnieje szereg objawów ze strony obwodowego układu nerwowego, które są rzadziej rozpoznawane i najczęściej nie tak dramatyczne w przebiegu, jak niektóre zakażenia oportunistyczne OUN o piorunującym przebiegu. Czasem ten rodzaj objawów neurologicznych nie budzi niepokoju pacjenta i nie utrudnia normalnego funkcjonowania. Są one związane zarówno z zakażeniem HIV i/lub innymi wirusami, jak i stosowaniem leków antyretrowirusowych [20]. Do najważniejszych należą następujące zespoły rozwijające 178 Zaburzenia psychiczne i neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV i związane z jego leczeniem się w wyniku toksyczności mitochondrialnej jako działania niepożądanego leków antyretrowirusowych, zwłaszcza deoksyNRTI: toksyczna neuropatia (antiretroviral toxic neuropathy – ATN), zespół wyczerpania nerwowo-mięśniowego (HIV-associated neuromuscular syndrome) z aksonalną neuropatią i miopatią, miopatia związana z zakażeniem HIV (HIV-associated myopathy). Bezpośrednio z zakażeniem HIV są związane zapalne polineuropatie demielinizacyjne (nacieki z monocytów i makrofagów z uszkodzeniem osłonek mielinowych) [15]. Mogą przebiegać jako ostra polineuropatia pod postacią zespołu Guillaina-Barrégo we wczesnej fazie zakażenia HIV oraz polineuropatia przewlekła z zaostrzeniami [5, 20]. Obie postaci mają charakter postępujący z wstępującym porażeniem i niewielkimi zaburzeniami czucia. W leczeniu ostrej postaci zwykle stosuje się plazmaferezy, w przewlekłej natomiast – kortykosteroidy. Takie sposoby terapii są zazwyczaj skuteczne i powodują poprawę kliniczną. Inne zespoły neurologiczne występujące w przebiegu zakażenia HIV dotyczące układu nerwowego (poza mózgowiem) związane z czynnikami infekcyjnymi to: zapalenie wielokorzeniowe (o etiologii CMV lub HSV), mielopatia wodniczkowa (HIV, HTLV-1, niedobór witaminy B12), która charakteryzuje się postępującą paraparezą z ataksją, czasem nietrzymaniem moczu i stolca [5, 20]. Choć przez wiele lat mielopatia przebiega łagodnie, to ostatecznie może prowadzić do całkowitego porażenia kończyn dolnych. Nie ma leczenia swoistego tej jednostki chorobowej. Prawdopodobnie włączenie cART prowadzi do poprawy stanu neurologicznego. Charakterystyczne dla zakażenia HIV i związane z tą infekcją są również objawy zadrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (pacjent podczas badania zgłasza typowe dolegliwości bólowe) oraz zespoły bólowe z dolegliwościami z wielu poziomów korzeni. Ponadto w przebiegu zakażenia HIV obserwuje się zmiany o typie mononeuritis lub mononeuritis multiplex (CMV, HCV) [5, 20]. W wielu przypadkach, niestety nie zawsze, rozsiane objawy neurologiczne, takie jak np. niewielki niedowład kończyny górnej i/lub dolnej, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia (niesprecyzowane) współistniejące z niecharakterystycznymi skargami na np. ogólną męczliwość, drażliwość, bóle głowy, dla których nie można ustalić przyczyny, są powodem wykonania badań serologicznych na obecność HIV, co pozwala na rozpoznanie tego zakażenia. Przedstawione jednostki chorobowe dotyczące rdzenia i nerwów obwodowych mogą występować niezależnie od liczby limfocytów T CD4+, co oznacza, że nie korelują jednoznacznie z zaawansowaniem upośledzenia odporności. Piśmiennictwo 1. Ghafouri M, Amini S, Khalili K, et al. HIV-1 associated dementia: symptoms and causes. Retrovirology 2006; 3: 28. 2. Shiramizu B, Paul R, Wiliams A, et al. HIV proviral DNA associated with decreased neuropsychological function. J Neuropsychatry Clin Neurosci 2007; 19 (2): 157–163. 179 K. Małyszczak i wsp. 3. Nardacci R, Antinori A, Larocca LM, et al. Characterization of cell death pathways in human Immunodeficiency Virus-Associated Encephalitis. Am J Pathol 2005; 167 (3): 695–704. 4. Buscemi L, Ramonet D, Geiger JD. Human immunodeficiency Virus Type-1 protein Tat induces Tumor Necrosis Factor-α-Mediated. Neurotoxicity 2007; 26 (3): 661–670. 5. Letendre S, Ances B, Gibson S, et al. Neurologic complications of HIV disease and their treatment. Top HIV Med 2009; 17 (2): 46–56. 6. Sahai S. Dementia due to HIV disease. eMedicine, 2008. http://emedicine.medscape. com/article/292225-overview. 7. AIDS dementia complex. Wikipedia, 2009. 8. Price RW. AIDS dementia complex, HIV insite knowledge base chapter. 1998. http:// hivinsite.ucsf.edu/. 9. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders – Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO; 1992. 10. De Almeida SM, Letendre S, Ellis R. Human Immunodeficiency Virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006; 10 (1): 41–50. 11. Price RW, Brew B, Sidtis J, et al. The brain in AIDS: central nervous system HIV-1 infection and AIDS dementia complex. Science 1998; 239: 586–592. 12. Wojtera M, Sobów T. Postępowanie w otępieniu wywołanym neuroinfekcją HIV. Aktualn Neurol 2004; 4: 207–211. 13. Sokolska V, Knysz B, Czapiga E, i wsp. Rola badania MR mózgowia w diagnostyce zmian w OUN u pacjentów zakażonych HIV-1. Wiad Lek 2006; 59 (11–12): 805–813. 14. Wright E, Brew B, Arayawichanont A, et al. Neurologic disorders are prevalent in HIV-positive outpatients in the Asia-Pacific region. Neurology 2008; 71: 50–56. 15. Letendre S, McCutchan JA, Ellis RJ. Neurologic complications of HIV disease and their treatment. Top HIV Med 2008; 16 (1): 15–22. 16. Miralles P, Berenguer J, Ribera JM. Diagnosis, prophylaxis and treatment of central nervous system involvement by non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients. Med Clin (Barc) 2009 Jul 21. [Epub ahead of print]. 17. Corral I, Casado JL, Garcia J, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) in AIDS patients receiving potent antiretroviral therapies: changes in clinical presentation, diagnosis, and prognosis. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2009. 18. Hall JR, Short SC. Management of glioblastoma multiforme in HIV patients: a case series and review of published studies. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009 Jul 7. [Epub ahead of print]. 19. Meyer PT, Gobbelé R, Ludolph A, et al. Positron emission tomography imaging in human immunodeficiency virus-1-associated neurocognitive disorders: an interesting case and a review of the positron emission tomography literature. Clin Nucl Med 2009; 34 (8): 498–499. 20. Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection 2. Johns Hopkins Medicine 2007. 180 Rozdział 13 Odrębności zakażenia HIV u dzieci Tomasz Czerniak, Leszek Szenborn, Aleksandra Szymczak Immunologia zakażenia HIV u dzieci W ponad 95% przypadków zakażenie HIV u dzieci ma charakter wertykalny, najczęściej nabywane jest okołoporodowo (75–90% przypadków), rzadko w trakcie karmienia piersią lub wewnątrzmacicznie. Przebieg zakażenia HIV w wieku rozwojowym jest determinowany złożonym procesem dojrzewania układu odpornościowego. Obserwowane różnice w patogenezie zakażenia HIV, w porównaniu z populacją dorosłą, występujące praktycznie na wszystkich etapach odpowiedzi immunologicznej, stanowią podstawę do zrozumienia klinicznych aspektów choroby związanej z HIV u dzieci. Mechanizmy te są złożone i zostaną omówione w dalszej części, natomiast najważniejsze różnice dotyczące dynamiki progresji zakażenia i zdolności układu odpornościowego do swoistej odpowiedzi przedstawia schematycznie rycina 4. Rycina 4. Schemat progresji zakażenia HIV i odpowiedzi immunologicznej w funkcji czasu u dorosłych i dzieci wiremia HIV odpowiedź układu odpornościowego na zakażenie DOROŚLI DZIECI T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak Zakażenie pierwotne Wrotami zakażenia HIV są w większości przypadków błony śluzowe, co dotyczy zarówno zakażenia horyzontalnego przez kontakty seksualne (nastolatki), jak i zakażeń odmatczynych: okołoporodowych lub nabytych drogą karmienia piersią. Zasadniczą rolę w prezentacji antygenów pełnią komórki dendrytyczne, obecne w nabłonku śluzówek oraz transportujące antygeny wirusa na obszar tkanki limfatycznej. W efekcie dojrzewania i przemieszczania się komórek dendrytycznych po kontakcie z antygenem dochodzi do stymulacji swoistej odpowiedzi immunologicznej, ale także do zakażania głównych komórek docelowych: limfocytów pomocniczych T CD4+. W okresie noworodkowym komórki dendrytyczne charakteryzuje niska ekspresja receptorów (zwłaszcza cząsteczek MHC i ICAM-1) i w związku z tym niepełna zdolność do prezentacji antygenów. Uważa się to za jeden z mechanizmów powodujących słabą odpowiedź limfocytów T i B na zakażenie [1]. W przeciągu 48 godzin po ekspozycji i rozpoznaniu zakażenia przez układ immunologiczny dochodzi do replikacji wirionów w okolicznych węzłach chłonnych, a po 4–11 dniach – do rozsianej wiremii HIV. O dynamice zakażenia w wieku rozwojowym w dużym stopniu decyduje liczebność wrażliwej populacji limfocytów T CD4+. Liczba tych komórek wzrasta od około połowy ciąży do 6. miesiąca życia, do wartości szczytowej: średnio 3000 komórek/µl. W dalszym okresie rozwoju immunologicznego obserwowany jest stopniowy spadek do wartości średnio 1000 komórek/µl około 6. roku życia [2]. Odpowiedź immunologiczna wyrażona zdolnością do ograniczenia replikacji HIV jest zróżnicowana w poszczególnych okresach wieku rozwojowego. U zakażonych w wieku nastoletnim, podobnie jak u dorosłych, poziom HIV RNA w krwi obwodowej dynamicznie wzrasta w pierwszych tygodniach zakażenia, a następnie znacznie się obniża, osiągając stabilny i niski poziom w okresie średnio 6 miesięcy od pierwotnej infekcji. Ten efekt przypisuje się kilku mechanizmom immunologicznym. Zasadniczą rolę we wczesnej odpowiedzi przypisuje się aktywacji cytotoksycznych limfocytów T CD8+ (CTL). Stwierdzono czasowy związek między pojawieniem się tych komórek w krwi obwodowej (od około 6. tygodnia infekcji), a spadkiem wiremii w naturalnym przebiegu zakażenia. Ważnym elementem wczesnej odpowiedzi jest również nieswoisty efekt wywierany przez limfocyty T CD8+ za pośrednictwem rozpuszczalnych czynników kompetycyjnie hamujących namnażanie HIV, niezależnych od prezentacji antygenów HIV, takich jak beta-chemokiny i alfa-defensyny [3]. Kolejnym istotnym mechanizmem, występującym z opóźnieniem do powyżej opisanych, jest cytotoksyczność wobec zakażonych komórek, zależna od swoistych przeciwciał neutralizujących (ADCC). W przypadku zakażenia perinatalnego lub nabytego w niemowlęctwie drogą karmienia naturalnego obserwuje się odmienny niż powyżej opisany przebieg z dynamicznym wzrostem wiremii HIV do bardzo wysokich wartości szczytowych (106–107 kopii/ml) w okresie 4–8 tygodni, a następnie utrzymywaniem się repli182 Odrębności zakażenia HIV u dzieci kacji na tym samym lub nieznacznie niższym, wysokim poziomie [4]. Dzieje się tak, gdyż skuteczność opisanych procesów immunologicznych w całym pierwszym roku życia jest niewystarczająca. Zdolność generowania odpowiedzi przez limfocyty cytotoksyczne jest wprawdzie obecna już w okresie noworodkowym, niemniej jednak optymalną aktywność osiąga dopiero u dzieci powyżej 12. miesiąca życia. Należy jednak podkreślić, że u zakażonych okołoporodowo mechanizm aktywacji komórek CTL nie jest trwale upośledzony i już od 2. roku życia jest porównywalny z obserwowanym u osób dorosłych, co jest czynnikiem korzystnym rokowniczo u dzieci, które mimo braku leczenia przeżyły okres niemowlęcy. Aktywność swoistych przeciwciał w mechanizmie cytotoksycznym (ADCC) jest w okresie niemowlęcym również niewystarczająca do zahamowania szybkiej progresji zakażenia. Zdolność do wytwarzania odpowiedzi humoralnej na czynniki infekcyjne, mimo że pojawia się już w życiu płodowym (ok. 6–7 miesiąca ciąży), kompletną ilościową i jakościową funkcjonalność osiąga powyżej 2. roku życia. W mechanizmie produkcji przeciwciał stymulowanym przez limfocyty Th2, z jakim mamy do czynienia w przypadku zakażenia HIV, immunogenność wirusa porównywalna ze stwierdzaną u osób dorosłych występuje nie wcześniej niż po ukończeniu 1. roku życia [5]. Powyższe fakty dotyczące rozwoju układu odpornościowego we wczesnym okresie rozwoju tłumaczą odmienny przebieg zakażenia w tej grupie wiekowej w porównaniu z populacją dorosłą, nie wykluczają jednak znaczenia innych, dotąd nieznanych czynników. Zakażenie przewlekłe W przewlekłej fazie zakażenia HIV u dzieci aktywność replikacyjna wirusa w komórkach T CD4+ na obszarze tkanki limfatycznej utrzymuje się na wysokim poziomie, czego efektem jest przetrwała i uogólniona stymulacja immunologiczna. Obserwuje się zjawisko nasilonej apoptozy limfocytów T CD4+ (również niezakażonych) oraz ich wzmożonego obrotu. Wraz z postępem zakażenia dochodzi do postępującej degeneracji struktur limfatycznych (węzłów chłonnych, grasicy, rozsianej tkanki limfatycznej) i spadku możliwości kompensacyjnych w zakresie puli limfocytów T CD4+ [1]. Stopniowe obniżanie ich liczby koreluje z ryzykiem wystąpienia infekcji oportunistycznych. Obok oceny klinicznej, interpretacja liczby limfocytów T CD4+ jest najistotniejszym wskaźnikiem prognostycznym przebiegu zakażenia HIV u dzieci. Jest ona wyrażana ich wartością bezwzględną oraz odsetkową, z uwzględnieniem norm wiekowych. W ocenie immunologicznego zaawansowania choroby stosuje się ogólnodostępne pediatryczne klasyfikacje, opracowane przez CDC i WHO (tab. 19 i 20). Ponadto zauważono, że spadek liczby limfocytów T CD4+ jest poprzedzony ich defektem jakościowym, wyrażonym spadkiem aktywności proliferacyjnej oraz produkcji cytokin (zwłaszcza IFN-α oraz IL-2) w odpowiedzi na stymulację antygenową [8], w związku z czym zwiększone ryzyko zakażeń oportunistycznych wystę183 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak puje nawet wcześniej niż ilościowy deficyt limfocytów CD4+. Bardzo istotnym następstwem jest nieodwracalne zmniejszenie liczby limfocytów T pamięci o fenotypie CD45RO+ (mimo relatywnego wzrostu odsetka komórek T pamięci w całkowitej puli limfocytów T CD4+). Tabela 19. Klasyfikacja immunologiczna w zakażeniu HIV u dzieci (wg [6]) < 12. m.ż. Kategoria immunologiczna 1 brak immunosupresji Kategoria immunologiczna 2 umiarkowana immunosupresja Kategoria immunologiczna ciężka immunosupresja Wiek 1.–5. r.ż. limfocyty CD4+ liczba µl % liczba µl % 6.–12. r.ż. liczba µl % > = 1500 > = 25 > = 1000 > = 25 > = 500 > = 25 750–1499 15–24 500–999 15–24 200–499 15–24 < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15 Tabela 20. Klasyfikacja immunologiczna w zakażeniu HIV u dzieci (wg [7]) Wartość limfocytów CD4+ Stopień immunosupresji Brak lub nieznacząca Łagodna Zaawansowana Ciężka < 11. m.ż. 12.–35. m.ż. (wartość w %) 36.–59. m.ż. (wartość w %) > 5. r.ż. (wartość w %, lub całkowita liczba kom/mm3) > 35 > 30 > 25 > 500 30–35 25–29 25–30 20–24 20–25 15–19 < 25 < 20 < 15 350–499 200–249 < 100 kom/mm3 lub < 15% Przewlekłe upośledzenie funkcji układu immunologicznego jest wielokierunkowe, dotyczy praktycznie wszystkich elementów odporności komórkowej i humoralnej, zarówno swoistych, jak i nieswoistych. Wobec braku funkcji regulatorowej limfocytów pomocniczych dochodzi pośrednio do zaburzenia funkcji komórek efektorowych (limfocytów T-cytotoksycznych i B) w zakresie odpowiedzi na antygeny infekcyjne i inne czynniki immunozależne. Liczebność populacji limfocytów T-cytotoksycznych CD8+ w przebiegu zakażenia HIV u dzieci długo pozostaje wysoka, a w okresach nasilenia objawów może nawet wrastać. Charakteryzuje je jednak niższy potencjał proliferacyjny oraz większa skłonność do apoptozy. W zakresie odporności humoralnej również dochodzi do znacznych odchyleń od prawidłowego funkcjonowania. Typowo obserwowana jest nadmierna nieswoista proliferacja limfocytów B oraz poliklonalna hipergammaglobulinemia, a jednocześnie obniżona zdolność odpowiedzi na specyficzne bodźce [1]. 184 Odrębności zakażenia HIV u dzieci Naturalna historia zakażenia HIV u dzieci Analizy przebiegu zakażenia HIV u dzieci nieleczonych antyretrowirusowo prowadzone na podstawie obserwacji z okresu przed wprowadzeniem złożonej terapii antyretrowirusowej (combined antiretroviral therapy – cART) lub współcześnie w regionach świata o słabej dostępności leków antyretrowirusowych, wykazują istotne różnice w porównaniu z naturalną historią zakażenia HIV u osób dorosłych. Zakażenie nabyte drogą wertykalną (powyżej 95% pediatrycznych przypadków HIV) charakteryzuje się szybkim tempem opisywanych procesów patogenetycznych oraz wczesnym występowaniem objawów klinicznych. Głównymi czynnikami sprzyjającymi szybkiej progresji choroby jest trwający proces dojrzewania układu immunologicznego oraz wysoka liczebność wrażliwych na zakażenie limfocytów T CD4+. Istotną odmiennością w przebiegu wertykalnego zakażenia HIV jest brak objawów ostrej choroby retrowirusowej, co wynika z niskiej reaktywności receptorowych i efektorowych komórek układu odpornościowego. W tej jednolitej pod względem okresu nabycia zakażenia grupie pacjentów obserwuje się znacząco różne warianty przebiegu choroby. Około 10–25% dzieci rozwija głęboką immunosupresję w okresie niemowlęcym, ze śmiertelnością sięgającą 90% do ukończenia 2. roku życia Poważnymi manifestacjami klinicznymi obserwowanymi w tym okresie są najczęściej: ciężkie inwazyjne zakażenia bakteryjne, zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii, dysfunkcje narządowe (wątroby, serca, nerek) [9]. W 75–90% zakażeń progresja choroby jest wolniejsza: do wystąpienia stanów klinicznych definiujących AIDS lub ciężkiego deficytu odporności dochodzi średnio w czasie 6–9 lat [10]. Przyczyny takiego zróżnicowania są niejasne, zwraca się uwagę zarówno na czynniki wirusologiczne, jak i immunogenetyczne. Hipoteza wskazująca na związek szybkiej progresji z faktem nabycia zakażenia we wczesnym okresie życia płodowego nie została udowodniona. Rokowanie co do czasu przeżycia i skuteczności leczenia jest szacowane na podstawie zaawansowania klinicznego i immunologicznego choroby, natomiast występująca typowo w okresie niemowlęcym wysoka wiremia według aktualnych poglądów nie ma znaczenia predykcyjnego. Zakażenie horyzontalne nabyte w okresie nastoletnim wykazuje duże podobieństwo do przebiegu u osób dorosłych, jednak i w tym przypadku udaje się wskazać istotne różnice. Układ immunologiczny w wieku nastoletnim jest już zdolny do sprawnej odpowiedzi na czynniki infekcyjne, ponadto charakteryzuje się wyższym niż u dorosłych potencjałem rekonstrukcji. Według ograniczonych danych, okres od zakażenia do wystąpienia zaawansowanych objawów w tej grupie pacjentów może być nawet dłuższy niż w przypadku osób zakażonych po ukończeniu wieku rozwojowego (przykładowo w wieloośrodkowym badaniu kohortowym SEROCO wykazano, że w przypadku zakażenia w wieku 13 lat średni czas do wystąpienia objawów AIDS wynosi 11,6 lat) [11]. 185 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak Mimo że w zdecydowanej większości przypadków do progresji zakażenia wertykalnego dochodzi we wczesnym dzieciństwie, podobnie jak w przypadku osób dorosłych, opisywano przypadki tzw. long-term non-progressors pacjentów, którzy nie rozwijali objawów klinicznych zakażenia przez okres 10 lub więcej lat. Częstość takiego zjawiska u dzieci jest niewielka i nie została oceniona statystycznie. Uważa się, że o takim przebiegu zakażenia decydują zarówno czynniki genetyczne (zdolność do nasilonej odpowiedzi immunologicznej, zwłaszcza aktywności limfocytów cytotoksycznych), jak i fakt zakażenia mutantem HIV o obniżonej patogenności (np. w wyniku delecji wirusowego genu nef, którego produkt obniża ekspresję MHC I na powierzchni zakażonych komórek, przez co nie są one rozpoznawane i eliminowane przez cytotoksyczne limfocyty T [12]). Odmienności kliniczne zakażenia HIV u dzieci Manifestacje kliniczne związane z zakażeniem HIV w wieku rozwojowym różnią się znacznie od typowego przebiegu choroby u dorosłych. Odrębne klasyfikacje kliniczne opracowane przez WHO i CDC uwzględniają odmienną strukturę schorzeń zależnych od HIV u dzieci. Mimo pewnych różnic, obydwie klasyfikacje uważa się za obowiązujące (tab. 21, 22). Tabela 21. Klasyfikacja kliniczna w zakażeniu HIV u dzieci (wg [6]) Kategoria N zakażenia bezobjawowe A skąpoobjawowe zakażenie HIV B objawowe zakażenie HIV Objawy/schorzenia – – brak objawów zakażenia, pojedynczy objaw z wymienionych w kategorii A co najmniej dwa spośród niżej wymienionych i brak objawów z kategorii B lub C: – limfadenopatia (≥ 0,5 cm w więcej niż dwóch lokalizacjach), – powiększenie wątroby, – powiększenie śledziony, – zapalenie skóry, – zapalenie ślinianek, – nawracające lub przewlekłe zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenia zatok obocznych nosa lub zapalenia ucha środkowego objawy związane z zakażeniem HIV, a niewystępujące w kategorii A i C: – utrzymujące się ≥ 30 dni niedokrwistość (Hb < 8 mg/dl) lub neutropenia (< 1000 kom/µl) lub małopłytkowość (PLT < 100 000/µl), – bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc lub sepsa jako pojedynczy epizod, – kandydoza jamy ustnej i gardła trwająca > 2 miesięcy u dziecka w wieku > 6 miesięcy, – kardiomiopatia, – zakażenie CMV z początkiem w wieku poniżej 1 m.ż., – nawracająca lub przewlekła biegunka, – zapalenie wątroby, 186 Odrębności zakażenia HIV u dzieci – – – – – – – – – – – – – – – – C pełnoobjawowe zakażenie HIV – – – – – – – – – – – – nawracające zakażenie HSV jamy ustnej (ponad 2 epizody w ciągu roku), zakażenie HSV oskrzeli, płuc lub przełyku z początkiem w wieku poniżej 1. m.ż., półpasiec obejmujący ponad 1 dermatom lub co najmniej 2-krotny epizod, mięsak gładkokomórkowy, śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc (LIP) lub zespół limfocytarnej hiperplazji płucnej, nefropatia, nokardioza, gorączka trwająca > 1 miesiąc, toksoplazmoza z początkiem w wieku poniżej 1. m.ż., ciężka i powikłana ospa wietrzna ciężkie zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające (sepsa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia kości i stawów, ropnie organów wewnętrznych i jam ciała), kandydoza przełyku lub płucna (tchawicy, oskrzeli, płuc), kokcydioidomykoza rozsiana, pozapłucna kryptokokoza, kryptosporydioza lub izosporiaza z biegunką trwającą > 1 miesiąc, zakażenie CMV (z początkiem w wieku powyżej 1. m.ż.; o lokalizacji poza wątrobą, śledzioną i węzłami chłonnymi), encefalopatia związana z HIV, zakażenie HSV (u dzieci powyżej 1 m.ż.; przewlekłe owrzodzenia (trwające ponad 1 miesiąc) lub zapalenie oskrzeli, płuc, zapalenie przełyku), histoplazmoza rozsiana, mięsak Kaposiego, pierwotny chłoniak mózgu, chłoniaki: Burkitta, immunoblastyczny lub olbrzymiokomórkowy, gruźlica rozsiana lub pozapłucna, rozsiana atypowa mykobakterioza, zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii (PCP), postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), nawracająca posocznica salmonellozowa, toksoplazmoza OUN z początkiem w wieku powyżej 1. m.ż. Tabela 22. Klasyfikacja kliniczna w zakażeniu HIV u dzieci (wg [7]) 1 stopień zaawansowania klinicznego − bez objawów lub tylko przewlekła uogólniona limfadenopatia 2 stopień zaawansowania klinicznego − powiększenie wątroby i śledziony, − papular pruritic eruptions (zmiany skórne grudkowe ze świądem), − rozległy mięczak zakaźny, − grzybica paznokci, − nawracające owrzodzenia jamy ustnej, − lineal gingival erythema (LGE) (brzeżne zaczerwienienie dziąseł), − zapalenie kącików ust, − powiększenie ślinianek przyusznych, − półpasiec, − bezobjawowe limfocytarne zapalenie płuc (lymphocytic interstitial pneumonitis – LIP), − nawracające lub przewlekłe infekcje górnych dróg oddechowych (także zapalenie ucha środkowego, wyciek z ucha, zapalenie zatok) 187 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak 3 stopień zaawansowania klinicznego − średniego stopnia niedożywienie bez dodatkowej przyczyny niedostatecznie odpowiadające na standardowe leczenie, − przewlekła biegunka bez dodatkowej przyczyny (≥ 14 dni), − gorączka bez dodatkowej przyczyny, przerywana lub stała, trwająca powyżej 1 miesiąca, − kandydoza jamy ustnej występująca powyżej 2. m.ż., − leukoplakia włochata jamy ustnej, − ostre martwicze wrzodziejące zapalenie dziąseł lub przyzębia, − brzeżny przerost dziąseł (lineal gingival hyperplasia), − ciężkie nawracające bakteryjne zapalenia płuc, − rozległe i zlewne wirusowe brodawki skórne, − mięczak zakaźny z wykwitami o dużych rozmiarach i nietypowej morfologii, − przewlekła choroba płuc związana z HIV (także rozstrzenie oskrzeli), − objawowe limfocytarne zapalenie płuc (LIP), − niedokrwistość (< 8 g/dl) i/albo neutropenia (< 500/mm3) bez dodatkowej przyczyny, − małopłytkowość (< 50 kom/mm3) bez dodatkowej przyczyny trwająca powyżej 1 miesiąca 4 stopień zaawansowania klinicznego − zespół wyniszczenia lub ciężkie niedożywienie bez dodatkowej przyczyny niedostatecznie odpowiadające na standardowe leczenie, − ciężkie nawracające infekcje bakteryjne (z wyłączeniem zapalenia płuc), − opryszczka błon śluzowych lub skóry trwająca powyżej 1 miesiąca, − gruźlica pozapłucna, − mięsak Kaposiego, − kandydoza przełyku, − toksoplazmoza OUN (poza okresem noworodkowym), − HIV-encefalopatia, − zakażenie CMV (retinitis lub postać narządowa z wyjątkiem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, poza okresem noworodkowym), − kryptokokoza pozapłucna (w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), − rozsiane grzybice endemiczne (np. histoplazmoza, kokcydioidomykoza), − kryptosporydioza, − izosporoza, − rozsiane zakażenie prątkami niegruźliczymi, − kandydoza tchawicy, oskrzeli lub płuc, − trzewne zakażenie HSV, − nabyta przetoka odbytu związana z HIV, − chłoniak nieziarniczy OUN lub B-komórkowy, − postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (progressive multifocal leukoencephalopathy – PML), − kardiomiopatia lub nefropatia związana z HIV, − mięsak gładkokomórkowy i inne guzy lite związane z HIV Autorzy niniejszego opracowania w przeszłości wykazywali, że objawy obserwowane we wczesnym etapie zakażenia są mało charakterystyczne. W badaniach Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu wśród wczesnych objawów najczęściej stwierdzano uogólnioną limfadenopatię, hepatosplenomegalię oraz wykładniki zapalenia wątroby, zmiany w obrazie krwi obwo188 Odrębności zakażenia HIV u dzieci dowej (zwłaszcza niedokrwistość i małopłytkowość), a także ciężkie zakażenia bakteryjne występujące w wywiadzie jako pojedynczy incydent. Najczęstszym objawem definiującym AIDS były nawracające zapalenia płuc [13]. Zakażenia oportunistyczne stanowią główny czynnik progresji zakażenia HIV. Rozkład częstości tych infekcji jest jednak znacząco różny w zależności od wieku. U dzieci główną rolę odgrywają zakażenia bakteryjne wywołane przez patogeny typowe dla wieku, charakteryzujące się jednak szczególnie ciężkim, przewlekającym lub powikłanym przebiegiem oraz tendencją do nawrotów. Najczęstsze manifestacje to zapalenie płuc oraz bakteriemia o etiologii Streptococcus pneumoniae, na które zapadalność poniżej 5. roku życia wśród dzieci zakażonych HIV nieleczonych antyretrowirusowo przekracza kilkukrotnie wskaźniki populacyjne dla dzieci zdrowych. Inne klinicznie istotne postaci zakażeń bakteryjnych to: zakażenie układu moczowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia skóry i tkanek miękkich, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie stawów. Do często izolowanych patogenów należą: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Salmonella spp., Klebsiella spp. Zapadalność na ciężkie zakażenia bakteryjne u dzieci amerykańskich przed powszechnym wprowadzeniem cART (wyniki badań obserwacyjnych CDC) wynosiła 15,1/100 tys. i kilkukrotne przewyższała zapadalność u dorosłych (2,6/100 tys.). Podobnie jak w zdrowej populacji dziecięcej, największa częstość tych zakażeń była obserwowana w wieku niemowlęcym (21,5/100 tys.), w kolejnych latach życia znacząco spadała i w wieku około 10 lat była porównywalna z częstością opisywaną dla osób dorosłych [14]. Znacząco niższa jest wśród dzieci częstość innych zakażeń oportunistycznych typowych dla przebiegu zakażenia HIV u osób dorosłych, takich jak: zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii, gruźlica i atypowe mikobakteriozy, grzybice układowe (kandydoza, kryptosporydioza), zakażenia wirusowe (HSV, CMV) czy zarażenia pasożytnicze (toksoplazmoza). W badaniach CDC zapadalność dzieci na wymienione zakażenia oportunistyczne wynosiła tylko 0,1–1,8/100 tys. [14]. Dzieje się tak, gdyż ryzyko ekspozycji na wymienione patogeny jest u dzieci niskie. W życiu osobniczym wzrasta prawdopodobieństwo pierwotnych zakażeń, a co za tym idzie także incydentów reinfekcji i objawowych reaktywacji. Typowym przykładem takiej zależności jest toksoplazmoza. Do ciężkiej manifestacji zarażenia Toxoplasma gondii w przebiegu HIV dochodzi w warunkach głębokiej immunosupresji, typowo na drodze reaktywacji. Częstość występowania objawowej toksoplazmozy zależy więc także od pierwotnego ryzyka ekspozycji. Podlega ono dużym różnicom regionalnym, przykładowo w ogólnej populacji europejskiej jest wyższe niż w północnoamerykańskiej, co przekłada się na większą zapadalność także wśród zakażonych HIV [15]. U dzieci relatywnie najczęściej spotykaną manifestacją w przebiegu HIV jest toksoplazmoza ośrodkowego układu nerwowego, natomiast wyjątkowo rzadko występują inne postaci narządowe (płucna, oczna) czy rozsiane zarażenie. Przebieg choroby OUN jest zazwyczaj burzliwy; 189 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak po krótkim okresie nieswoistości dolegliwości (złe samopoczucie, osłabienie, bóle głowy, nudności) dochodzi do szybkiej progresji objawów neurologicznych, zarówno ogniskowych (drgawek, porażeń), jak i narastających ilościowych zaburzeń świadomości prowadzących do śpiączki. Obrazowaniem mózgu można wykazać charakterystyczne zmiany w postaci ognisk wzmocnienia kontrastowego otoczonych strefami obrzękowymi. Toksoplazmoza OUN w przebiegu HIV jest stanem zagrożenia życia, a także w zdecydowanej większości przypadków pozostawia trwałe następstwa neurologiczne. Fotografia 18. Obrazowanie NMR w toksoplazmozie OUN u 5-letniego chłopca zakażonego HIV (zakażenie wrodzone, wcześniej nierozpoznane) Materiał Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu Rola stanów patologicznych występujących w naturalnym przebiegu zakażenia HIV, a niezwiązanych ze współistniejącymi zakażeniami, jest w pediatrii znacznie mniejsza niż w medycynie osób dorosłych. Wynika to głównie z faktu, że objawy tych schorzeń rozwijają się w długim czasie od pierwotnego zakażenia. U dzieci sporadycznie dochodzi do klinicznie jawnych dysfunkcji narządów i układów, takich jak: kardiomiopatia, nefropatia, obwodowa neuropatia. Częstość tych schorzeń wzrasta jednak z wiekiem i staje się istotna w wieku nastoletnim, ponadto obserwuje się ogólną tendencję wzrostową w częstości ich występowania w wieku rozwojowym. Wprowadzenie terapii antyretrowirusowej na szeroką skalę ma w tym przypadku z pewnością decydujący wpływ z powodu wydłużenia czasu przeżycia pacjentów, a także występowaniem typowych dla leków antyretrowirusowych działań niepożądanych, kumulujących się z właściwymi objawami chorobowymi. Ponadto niektóre stany patologiczne bezpośrednio związane z naturalnym przebiegiem zakażenia HIV pojawiają się w jego wczesnym stadium także u dzieci. Omówienia wymaga zwłaszcza wpływ zakażenia HIV na rozwój psychiczny i fizyczny dziecka. Od chwili zakażenia HIV istnieje ryzyko rozwoju encefalopatii. U podstaw patogenezy tego zjawiska leży zdolność wirusa do bezpośredniego zakażania komórek obecnych w tkance nerwowej (głównie makrofagów migrujących z krwi obwodowej do mikrogleju), a także neurotoksyczne działanie wytwarzanych w odpowiedzi na 190 Odrębności zakażenia HIV u dzieci zakażenie cytokin [14]. Wśród ważnych czynników sprzyjających rozwojowi encefalopatii należy wymienić: wczesny wiek zakażenia, stopień immunosupresji oraz poziom HIV RNA u matki i dziecka (w przypadku zakażenia wertykalnego), a także predyspozycje osobnicze. Obserwuje się wysoką częstość objawowej encefalopatii u dzieci, u których do manifestacji zakażenia HIV dochodzi już w wieku niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie (66–75%), natomiast wyraźnie niższą (33%) u osób, u których zakażenie ze względu na jego długotrwały skąpoobjawowy przebieg wykryto dopiero w wieku nastoletnim. Największe ryzyko rozwoju encefalopatii przypada na pierwszy rok życia, i może być ono pierwszym objawem definiującym AIDS [16]. Nasilenie i dynamika objawów HIV-encefalopatii u dzieci są bardzo zróżnicowane, typowo jednak występuje uogólniony deficyt funkcji poznawczych, motorycznych i behawioralnych. W zależności od wieku dziecka kryteriami rozpoznania encefalopatii są: brak rozwoju spodziewanych umiejętności, ich zanik lub znaczące pogorszenie. Do oceny rozwoju psychicznego stosuje się standardowe odpowiednie dla wieku metody (np. skala Bayleya, skala IQ Wechslera). Zazwyczaj progresja choroby obejmuje w równym stopniu wymienione grupy zdolności, niemniej jednak może występować względna selektywność objawów, a więc na pierwszy plan mogą wysuwać się np. zaburzenia mowy, pamięci czy koncentracji. Ponadto wyróżniono 3 kliniczne fazy choroby: podostrą (nagła utrata lub znaczące pogorszenie funkcji neuropsychicznych), o charakterze plateau (długotrwałe zatrzymanie rozwoju neuropsychicznego i w efekcie postępujący z wiekiem deficyt) oraz statyczną (nabywanie umiejętności trwa, ale jest w różnym stopniu opóźnione) [1]. Poza deficytem sprawności psychicznej, opisano szereg objawów neurologicznych mogących towarzyszyć HIV-encefalopatii u dzieci, takich jak: porażenia spastyczne dwu- i czterokończynowe, obniżenie napięcia mięśniowego, spowolnienie ruchowe [17]. W trakcie leczenia antyretrowirusowego dochodzi do spowolnienia progresji zmian neurodegeneracyjnych. Wpływ leczenia antyretrowirusowego na zahamowanie postępu encefalopatii jest tematem badań, natomiast wydaje się, że istotnym ograniczeniem jest niska penetracja wielu leków antyretrowirusowych do OUN. Zagadnienie HIV-encefalopatii o wczesnym początku jest ważnym wyzwaniem dla medycyny, zważywszy, że skuteczne minimalizowanie jej objawów w dzieciństwie jest warunkiem późniejszego godnego życia pacjentów. Istotnym czynnikiem zaburzeń rozwoju jest niedożywienie, które często towarzyszy zakażeniu HIV, zwłaszcza w krajach o niższym statusie społecznym. W populacji dzieci hinduskich żyjących z HIV cechy znacznego niedożywienia stwierdzano u 56,7% pacjentów [18]. W krajach rozwiniętych dzieci zakażone HIV charakteryzuje zazwyczaj niewielkiego lub średniego stopnia niedożywienie. Patogeneza zaburzeń odżywiania jest złożona, obejmuje zarówno zaburzenia przyjmowania pokarmów (anoreksja, wymioty, zapalenia i owrzodzenia jamy ustnej i przełyku), wchłaniania (biegunka, dysfunkcja wątroby i trzustki), jak i wzmożony wydatek energetyczny, związany z zakażeniem i schorzeniami towarzyszącymi. Ponadto należy podkreślić, że samo niedożywienie jest czynnikiem pogłębiającym immuno191 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak supresję, sprzyja więc progresji zakażenia HIV tworząc klasyczny mechanizm „błędnego koła”. Optymalizacja diety stanowi ważny aspekt opieki nad dzieckiem żyjącym z HIV. Fotografia 19. Objawy zespołu wyniszczenia u 12-letniego chłopca zakażonego HIV (zakażenie wrodzone, wcześniej nierozpoznane), masa ciała: 21 kg (znacznie poniżej 3 centyla), wzrost: 130 cm; (poniżej 3 centyla), BMI: 12,4: (znacznie poniżej 3 centyla) Materiał Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu Wśród charakterystycznych dla populacji dziecięcej objawów narządowych, zależnych bezpośrednio od zakażenia HIV, znamiennym przykładem jest śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc (lymphocytic interstitial pneumonitis – LIP). Jest to schorzenie niezwiązane z zakażeniem oportunistycznym, którego patogeneza polega na powstawaniu śródmiąższowych nacieków płucnych (głównie z limfocytów T CD8+, plazmocytów i histiocytów). Dyskretne cechy radiologiczne LIP pojawiają się już w 1. roku życia u 30–40% pacjentów, a początek objawów klinicznych (kaszel, duszność, męczliwość) jest obserwowany typowo w 2.–3. roku życia. Choroba ma zróżnicowany przebieg, w większości przypadków łagodny, ale także z okresami zaostrzeń oraz rzadko z objawami przewlekłej niewydolności oddechowej [1]. Innym przykładem patologii charakterystycznej dla przebiegu zakażenia HIV w wieku rozwojowym jest powiększenie ślinianek. Patomechanizm tego objawu nie jest jednoznacznie ustalony, zaś wśród domniemanych czynników etiologicznych wymienia się zakażenie CMV lub proces autoimmunologiczny. Badaniami biopsyjnymi wykazano charakter zapalny powiększenia ślinianek (analogiczna do obserwowanej w LIP infiltracja limfocytarna). Z obserwacji klinicznych wynika natomiast, że objaw występuje typowo już we wczesnym stadium zakażenia, nawet u pacjentów nie przejawiających cech immunosupresji, i może mieć zarówno charakter przemijający, jak i przewlekający się. Przerostowi gruczołów ślinowych może towarzyszyć bolesność i upośledzenie wydzielania śliny prowadzące do kserostomii. Częstość występowania tego objawu w różnych badaniach była oceniana na 9–47% [19]. Olbrzymie różnice dotyczą epidemiologii nowotworów u dzieci i osób dorosłych. Choroby rozrostowe są drugą po zakażeniach oportunistycznych przyczyną 192 Odrębności zakażenia HIV u dzieci śmiertelności w AIDS, a częstość występowania nowotworów sięga 40% zakażonych HIV osób dorosłych. U dzieci żyjących z HIV nowotwory występują w 2–5% przypadków, przy czym są to w zdecydowanej większości nowotwory charakterystyczne dla wieku rozwojowego (głównie chłoniak Burkitta, znacznie rzadziej inne chłoniaki nieziarnicze, ostra białaczka limfoblastyczna i choroba Hodgkina) [20]. Niewątpliwie jednak zakażenie HIV promuje onkogenezę, gdyż w pierwotnie zdrowej populacji dziecięcej ogólna zapadalność na choroby nowotworowe jest wielokrotnie niższa i wynosi 0,013%. Ważnym aspektem dotyczącym występowania nowotworów w przebiegu zakażenia HIV jest rola wcześniej nabytych towarzyszących zakażeń wirusowych. I tak, mięsak Kaposiego (KS), występujący u około 25% zakażonych HIV dorosłych, stanowi rzadkość u dzieci. Obserwuje się już jednak wzrost zapadalności na ten typ nowotworu wśród nastolatków, zwłaszcza w regionach o gorszych standardach higienicznych i dostępności do leków antyretrowirusowych [1]. Wykazano związek przyczynowy występowania KS z zakażeniem HHV-8. Im wcześniej w życiu osobniczym dochodzi do tego zakażenia (możliwa jest już transmisja matczyno-płodowa), tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie KS w wieku rozwojowym, nawet uwzględniając kilkunastoletni czas trwania onkogenezy. Podobny mechanizm obserwuje się w przypadkach raka szyjki macicy występującego w przebiegu zakażenia HIV u kobiet, a nawet u kilkunastoletnich dziewcząt. Istnieje ścisły związek między rozwojem tego nowotworu a zakażeniem określonymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (głównie HPV-16 i -18). Zarówno młody wiek kobiety, jak i współistniejące zakażenie HIV są czynnikami promującymi szybko postępującą dysplazję błony śluzowej szyjki macicy i wczesny rozwój raka. W przypadku wczesnej inicjacji seksualnej i zakażenia onkogennym typem HPV możliwe jest wystąpienie raka inwazyjnego szyjki macicy przed ukończeniem wieku rozwojowego [21]. Leczenie antyretrowirusowe u dzieci i młodzieży Właściwie prowadzona złożona terapia antyretrowirusowa u większości zakażonych dzieci pozwala na znaczące zredukowanie klinicznych i immunologicznych następstw zakażenia HIV. Do najistotniejszych korzyści przewlekłej terapii należy zaliczyć: zmniejszenie ryzyka zakażeń oportunistycznych, zahamowanie postępu zmian narządowych związanych z zakażeniem HIV oraz poprawę rozwoju psychosomatycznego. Rezolucja objawów klinicznych związanych z zakażeniem HIV jest poprzedzona rekonstrukcją immunologiczną. Już w okresie 4–8 tygodni leczenia obserwuje się szybki wzrost liczby limfocytów T CD4, a także limfocytów B. W późniejszym okresie (średnio 12–18 miesięcy) dochodzi do powolnej odbudowy puli limfocytów T CD4, ilościowo zbliżonej do norm wiekowych. Wczesny szybki wzrost przypisuje się redystrybucji istniejących komórek z tkanki limfatycznej [22]. U nastolatków, podobnie jak u osób dorosłych, znaczący odsetek limfocytów T pojawiających się w tym okresie w krwi obwodowej stanowią komórki pamięci (T CD45RO+), co po193 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak twierdza powyższą tezę. Z kolei u dzieci młodszych, już od początku procesu immunorekonstrukcji, dominują limfocyty T CD4+ niezdeterminowane fenotypowo („naiwne”, dziewicze), co najprawdopodobniej jest odbiciem wczesnej poprawy funkcji pierwotnych narządów limfatycznych, zwłaszcza grasicy [23]. Nawet u dzieci, które w chwili rozpoczęcia cART prezentują głęboki niedobór immunologiczny, w trakcie terapii uzyskuje się powrót liczby limfocytów T CD4+ do wartości normatywnych, co nie jest zjawiskiem powszechnym w porównywalnej grupie dorosłych pacjentów. Należy jednak zauważyć, że mimo zadowalającej rekonstrukcji ilościowej funkcja limfocytów Th pozostaje zaburzona, wykazywano bowiem przetrwałą obniżoną zdolność tych komórek do aktywacji i wytwarzania cytokin [1]. Opisywana skuteczność immunologiczna nie zawsze koreluje ze skutecznością wirusologiczną cART u dzieci. W wieku niemowlęcym zdolność układu immunologicznego do rekonstrukcji przejawia się równolegle z wysoką wrażliwością na zakażenie. Typową sytuacją jest bardzo wysoki wyjściowy poziom wiremii oraz długi czas od włączenia cART do osiągnięcia nieoznaczalnych wartości HIV RNA w krwi krążącej (powyżej 6 miesięcy). Ponadto w wielu przypadkach obserwuje się utrzymywanie się oznaczalnej replikacji HIV pomimo klinicznej i immunologicznej skuteczności leczenia cART [24]. Leczenie antyretrowirusowe wiąże się z występowaniem licznych działań niepożądanych, zarówno wczesnych, jak i długofalowych. Wśród najczęstszych działań niepożądanych tych leków najczęściej obserwuje się: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunka, bóle w jamie brzusznej), niecharakterystyczne wysypki, bóle głowy, przewlekłe zmęczenie. Do rzadszych objawów należą: uszkodzenie wątroby, zapalenie trzustki, obwodowa neuropatia. Stosowanie niektórych leków jest obarczone specyficznymi działaniami niepożądanymi. W klinicznej praktyce pediatrycznej częstymi przykładami są: niedokrwistość i granulocytopenia związane ze stosowaniem zydowudyny, objawy ze strony CUN (np. wytwórcze czy depresyjne) u pacjentów stosujących efawirenz, czy też ciężkie reakcje alergiczne w początkowym okresie stosowania newirapiny lub abakawiru [7]. Wśród istotnych działań niepożądanych wiele uwagi poświęca się lipodystrofii, definiowanej jako zespół objawów przebiegających z obwodową utratą podskórnej tkanki tłuszczowej na twarzy, kończynach i pośladkach, a także centralnym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha i karku. Progresja tych objawów jest tak szybka, że są rozpoznawane już u dzieci w wieku 4 lat. W badaniach dotyczących dzieci, u których leki antyretrowirusowe stosowano średnio przez 4 lata, odsetek objawowej lipodystrofii wynosił 22,5%, ponadto zaobserwowano ścisły związek występowania tego objawu ze stosowaniem określonych leków, zwłaszcza: stawudyny, didanozyny oraz lopinawiru z ritonawirem. Odnotowano również występowanie zaburzeń w lipidogramie bez klinicznych objawów lipodystrofii u 87% pacjentów leczonych antyretrowirusowo [25]. Poza niekorzystnym efektem estetycznym lipodystrofii, stanowiącym problem zwłaszcza dla pacjentów dorastających, najpoważniejsze konsekwencje zaburzeń lipidowych dotyczą wczesnego rozwoju miażdżycy i po194 Odrębności zakażenia HIV u dzieci wiązanych powikłań sercowo-naczyniowych. Możliwości zapobiegania progresji objawów lipodystrofii u dzieci są ograniczone ze względu na brak wiarygodnych danych na temat stosowania u dzieci leków poprawiających profil lipidowy (statyny, fibraty). Decyzja o wprowadzeniu leczenia cART musi być jednak zindywidualizowana z uwzględnieniem spodziewanych korzyści i ryzyka działań niepożądanych. Wczesne zastosowanie złożonej terapii antyretrowirusowej jest zasadnicze zwłaszcza w wieku niemowlęcym, gdyż tej grupy pacjentów dotyczy dynamiczna progresja samego zakażenia HIV oraz występowanie inwazyjnych zakażeń bakteryjnych o gwałtownym i ciężkim przebiegu. U dzieci starszych sprawność układu immunologicznego jest wysoka, a naturalny przebieg zakażenia HIV jest podobny do obserwowanego u dorosłych. Decyzja o wprowadzeniu cART u dzieci od 2. roku życia może być odroczona w zależności od klinicznego i immunologicznego statusu pacjenta. Takie postępowanie nie pogarsza rokowania, natomiast sprzyja minimalizacji szkód związanych z przewlekłym stosowaniem leków antyretrowirusowych. Aktualizowane wraz z postępem wiedzy medycznej wytyczne wskazują sytuacje kliniczne stanowiące wskazania do rozpoczęcia cART w wieku rozwojowym. Tabela 23. Wskazania do rozpoczęcia leczenia ARV u dzieci zakażonych HIV (wg [26]) Wiek Kryteria < 12 miesięcy – 1–5 lat – – – – ≥ 5 lat – – – – niezależnie od objawów klinicznych, statusu immunologicznego i wiremii HIV stan definiujący AIDS lub inne znaczące objawy związane z AIDS, CD4 < 25% niezależnie od HIV RNA, bez objawów lub łagodne objawy oraz: o CD4 ≥ 25% oraz o HIV RNA ≥ 100 000 kopii/ml, bez objawów lub łagodne objawy oraz: o CD4 ≥ 25% oraz o HIV RNA < 100 000 kopii/ml stan definiujący AIDS lub inne znaczące objawy związane z AIDS, CD4 < 350 kom/mm3, bez objawów lub łagodne objawy oraz: o CD4 ≥ 350 kom/mm3 oraz o HIV RNA ≥ 100 000 kopii/ml, bez objawów lub łagodne objawy oraz: o CD4 ≥350 kom/mm3 oraz o HIV RNA < 100 000 kopii/ml Zalecenie leczyć leczyć leczyć rozważyć odroczyć leczyć leczyć rozważyć odroczyć Jak powszechnie wiadomo, dla skuteczności leczenia antyretrowirusowego zasadnicze znaczenie ma adherencja, czyli realizacja zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Trudności w jej egzekwowaniu w praktyce pediatrycznej mają specyficzną charakterystykę, odmienną od problemów spotykanych w leczeniu dorosłych. 195 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak W terapii dzieci młodszych, ze względu na zależność od opieki rodzicielskiej, na adherencję wpływa przede wszystkim sumienność opiekunów w systematycznym podawaniu leków. Często obserwowana jest sytuacja, gdy niepowodzenie terapeutyczne u dziecka idzie w parze z nieskutecznością leczenia u zakażonego rodzica. W dążeniu do poprawy adherencji należy wziąć po uwagę wiele potencjalnych czynników rodzicielskich, takich jak: stan zdrowia (zwłaszcza występowanie objawów psychicznych związanych z zakażeniem HIV oraz uzależnienie od środków psychoaktywnych), funkcjonowanie w środowisku społecznym (np. ukrywanie zakażenia HIV w rodzinie lub szkole dziecka). Ponadto obniżenie adherencji u dzieci, którym leki ARV podawane są w postaci syropów i zawiesin, często jest związane również ze złymi walorami smakowymi tych preparatów, co skutkuje występowaniem wymiotów, a także wypluwania lub innych form unikania zażycia leku przez dziecko. Z kolei w wieku nastoletnim do pogorszenia adherencji dochodzi najczęściej na skutek samowolnych decyzji pacjentów. Jako przyczyny zaprzestania stosowania leków w tej grupie wiekowej podawane są: działania niepożądane leków, uciążliwość reżimu przewlekłej terapii, lęk przed akceptacją w środowisku rówieśniczym, wreszcie niedostateczna wiedza na temat choroby i negowanie potrzeby leczenia. W ciągu kilkunastu lat został poczyniony olbrzymi postęp w dziedzinie terapii antyretrowirusowej, dotyczący także pediatrii. Obecnie prawidłowo prowadzona cART w większości przypadków zapewnia długotrwałą wirusologiczną, immunologiczną i kliniczną remisję choroby. W największych badaniach angielskich i amerykańskich wykazano odpowiednio 80 i 76% zmniejszenie śmiertelności dzieci zakażonych HIV po 10 latach od powszechnego wprowadzenia cART w lokalnych populacjach [27, 28]. Istnieją jednak wyzwania specyficzne dla pediatrów zajmujących się zagadnieniem HIV. Znaczny problem stanowi dostępność leków. W skali globalnej, w 2006 r. tylko 15% dzieci potrzebujących leczenia cART otrzymywało je, podczas gdy wśród pacjentów dorosłych odsetek ten wynosił 28% [29]. Zjawisko to ma przede wszystkim naturę ekonomiczną, istnieją jednak inne istotne czynniki ograniczające asortyment leków ARV możliwych do stosowania u dzieci. Jest to przede wszystkim brak wystarczającej wiedzy na temat dawkowania i bezpieczeństwa leków w pediatrii, związany z trudnością w przeprowadzeniu odpowiednich badań klinicznych ze względów bioetycznych. Efektem jest mniejsza liczba dostępnych opcji terapeutycznych dla pacjentów po wcześniejszych niepowodzeniach leczenia. Ponadto o skuteczności nawet najlepszego schematu cART decyduje zaawansowanie choroby w chwili diagnozy. W badaniach angielskich wykazano, że późne rozpoznanie jest obecnie główną przyczyną całkowitej śmiertelności z powodu HIV (ponad 35% zgonów) [30]. Biorąc pod uwagę szybką progresję zakażenia HIV w okresie niemowlęcym, dla powodzenia terapii w pediatrii zasadnicza jest wczesna identyfikacja zakażonych wertykalnie dzieci. Dlatego też podnoszona od lat kwestia potrzeby wykonywania badań przesiewowych w kierunku HIV u ciężarnych nie traci na aktualności. 196 Odrębności zakażenia HIV u dzieci Piśmiennictwo 1. Zeichner SL, Read JS. Textbook of pediatric HIV care. New York, USA: Cambridge University Press; 2005. 2. Denny T, Yogev R, Gelman R, et al. Lymphocyte subsets in healthy children during the first 5 years of life. J Am Med Assoc 1992; 267: 1484–1488. 3. Levy JA, Hsueh F, Blackbourn DJ, et al. CD8 cell noncytotoxic antiviral activity in human immunodeficiency-infected and -uninfected children. J Inf Dis 1998; 177: 470–472. 4. Shearer WT, Quinn TC, LaRussa P, et al. Viral load and disease progression in infants infected with human immunodeficiency virus type 1. New Engl J Med 1997; 336: 1337–1342. 5. Borkowsky W, Rigaud M, Krasinski K, et al. Cell-mediated and humoral immune responses in children infected with human immunodeficiency virus type 1. J Pediatr 1992; 118: 724–730. 6. Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43: 1–10. 7. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: recommendation of a public health approach: 2006. Geneva 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ WHOpaediatric.pdf). 8. Than S, Hu R, Oyaizu N, et al. Cytokine pattern in relation to disease progression in human immunodeficiency virus infected children. J Infect Dis 1997; 175: 47–56. 9. Mayaux MJ, Burgard M, Teglas JP, et al. Neonatal characteristics in rapidly progressive perinatally acquired HIV-1 disease. The French Pediatric HIV Infection Study Group. J Am Med Assoc 1996; 275: 606–610. 10. Barnhart HX, Caldwell MB, Thomas P, et al. Natural history of human immunodeficiency virus disease in perinatally infected children: an analysis from the Pediatric Spectrum of Disease Project. Pediatrics 1996; 97: 710–716. 11. Carre N, Deveau C, Belanger F, et al. Effect of age and exposure group on the onset of AIDS in heterosexual and homosexual HIV-infected patients. SEROCO Study Group. AIDS 1994; 8: 797–802. 12. Collins KL, Chen BK, Kalams SA, et al. HIV-1 Nef protein protects infected primary cells against killing by cytotoxic T lymphocytes. Nature 1998; 6665: 397–401. 13. Czerniak T, Zaleska I, Kacprzak-Bergman I. HIV/AIDS u dzieci – rozpoznanie uwzględniane zbyt rzadko. Ped Pol 2006; 81: 646–649. 14. Shearer WT, Hanson IC. Medical management of AIDS in children. Philadelphia, USA: Elsevier Science; 2003. 15. Belanger F, Derouin F, Grangeot-Keros L, et al. Incidence and risk factors of toxoplasmosis in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients: 1988–1995. Clin Infect Dis 1999; 28: 575–581. 16. Tardieu M, Chenadec JL, Persoz A, et al. HIV-1-related encephalopathy in infants compared with children and adults. Neurology 2000; 54: 1089–1095. 17. Mintz M, Tardieu M, Hoyt L, et al. Therapy improves motor function in HIV-infected children with extrapyramidal syndromes. Neurology 1996; 47: 1583–1585. 197 T. Czerniak, L. Szenborn, A. Szymczak 18. Agarwal D, Chakravarty J, Sundar S, et al. Correlation between clinical features and degree of immunosuppression in HIV infected children. Indian Pediatr 2008; 45: 140–143. 19. Exposito-Delgado AJ, Vallejo-Bolanos E, Martos-Cobo EG. Oral manifestations of HIV infection in infants: a review article. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9: 415–420. 20. Mueller BU, Pizzo PA. Malignancies in pediatric AIDS. Curr Opin Pediatr 1996; 8: 45–49. 21. Lomalisa P, Smith T, Guidozzi F. Human immunodeficiency virus infection and invasive cervical cancer in South Africa. Gynecol Oncol 2000; 77: 460–463. 22. Lederman MM. Immune restoration and CD4+ T-cell function with antiretroviral therapies. AIDS 2001; 5 (Suppl. 2): 11–15. 23. Hainaut M, Ducarme M, Schandene L, et al. Age-related immune reconstitution during highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 62–69. 24. Essajee SM, Kim M, Gonzalez C, et al. Immunologic and virologic responses to HAART in severely immunocompromised HIV-1-infected children. AIDS 1999; 18: 2523–2532. 25. Popielska J, Marczyńska M. Lipodystrofia u dzieci zakażonych HIV. Med Wieku Rozw 2004; 8: 937–948. 26. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. 2009; February 23, 1–139. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. 27. Judd A, Doerholt K, Tookey PA, et al. Morbidity, mortality, and response to treatment by children in the United Kingdom and Ireland with perinatally acquired HIV infection during 1996–2006: planning for teenage and adult care. Clin Infect Dis 2007; 47: 918–924. 28. Patel K, Hernan MA, Williams PL, et al. Long-term effectiveness of highly active antiretroviral therapy on the survival of children and adolescents with HIV infection: a 10-year follow-up study. Clin Infect Dis 2008; 46: 507–515. 29. Bowen A, Palasanthiran P, Sohn AH. Global challenges in the development and delivery of paediatric antiretrovirals. Drug Discov Today 2008; 13: 530–535. 30. Lucas SB, Curtis H, Johnson MA. National review of deaths among HIV infected adults. Clin Med 2008; 8: 250–252. 198 Rozdział 14 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych u osób żyjących z HIV Wojciech G. Polak, Katarzyna Fleischer-Stępniewska Wstęp Do czasu wprowadzenia wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART – highly active antiretroviral therapy, cART – combined antiretroviral therapy) w 1996 r. zakażenie HIV stanowiło bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu narządów unaczynionych. Wynikało to z wcześniejszych obserwacji klinicznych, które wykazywały, że wyniki przeszczepiania narządów u osób zakażonych HIV były znacząco gorsze w porównaniu z przeszczepami u osób niezakażonych [1–3]. W przypadku przeszczepu narządu u osoby żyjącej z HIV często dochodziło do przyspieszonego rozwoju pełnoobjawowego AIDS, nieuchronnie kończącego się śmiercią biorcy. Doświadczenia z tego okresu pochodzą od pacjentów zakażonych HIV, którzy nie zostali zdiagnozowani przed przeszczepem lub którzy zostali zakażeni w trakcie przeszczepu lub wkrótce po jego wykonaniu. Ocenia się, że w tamtym okresie dotyczyło to około 2% biorców narządów, którzy już byli zakażeni HIV w trakcie przeszczepu lub serokonwersja dokonała się u nich wkrótce po przeszczepie [4]. Na podstawie wyników dwóch prac pochodzących z dużych centrów transplantacyjnych w USA stwierdzono, że ponad 25% biorców umierało wkrótce po przeszczepie z powodu rozwoju AIDS [3, 5]. Ponadto wykazano również przypadki przeniesienia zakażenia HIV przez przeszczepione narządy. W tej sytuacji od 1985 r. wszyscy dawcy narządów i tkanek są rutynowo badani na obecność HIV, jak również wprowadzono zalecenia zapobiegające jego przenoszeniu przez przeszczepiane narządy [6]. Jednocześnie, aby uniknąć ryzyka rozwoju AIDS, również zalecono badanie wszystkich biorców narządów po ich przeszczepieniu w kierunku zakażenia HIV. Wskazania do przeszczepienia narządów u osób żyjących z HIV Do czasu wprowadzenia cART przypadki rozwoju przewlekłej krańcowej niewydolności narządów rzadko występowały u osób zakażonych HIV, ponieważ umierali oni wcześniej z powodu nowotworów lub zakażeń oportunistycznych w wyniku W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska rozwoju pełnoobjawowego AIDS. Wprowadzenie od 1996 r. cART do leczenia osób żyjących z HIV, dzięki której zahamowano lub spowolniono destrukcję układu odpornościowego, powodując jednocześnie jego odbudowę, spowodowało znaczące przedłużenie życia tych osób [7]. W związku z tym, w tej populacji pacjentów pojawił się problem częstszego występowania przewlekłej niewydolności narządów, najczęściej nerek lub wątroby. Z badania przeprowadzonego we Włoszech wynika, że prawie 22% osób zakażonych HIV z krańcową niewydolnością wątroby oraz 14% chorych z przewlekłą niewydolnością nerek spełnia kryteria kwalifikacji do przeszczepu narządu [8]. Równocześnie pierwsze korzystne doświadczenia z przeszczepianiem nerek i wątroby u wyselekcjonowanych pacjentów HIV(+) spowodowały także zmianę podejścia ośrodków transplantacyjnych do przeszczepiania narządów w tej grupie chorych [9–12]. Osoby żyjące z HIV mogą rozwijać przewlekłą niewydolność narządu niezależnie od zakażenia tym wirusem, której przebieg jest podobny do niewydolności występującej w populacji osób niezakażonych. Przewlekła niewydolność wątroby lub nerek może też być ściśle związana z samym zakażeniem HIV i jego leczeniem lub może mieć przyspieszony przebieg w przypadkach współzakażenia HIV i wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV). Poniżej omówione zostały najczęstsze wskazania do przeszczepu nerek i wątroby związane z zakażeniem HIV. Wskazania do przeszczepienia nerek Według United States Renal Data System w USA około 800 osób rocznie rozpoczyna dializoterapię z powodu rozwoju nefropatii związanej z HIV (HIVAN – HIV-associated nephropathy). HIVAN jest odmianą ogniskowego szkliwiejącego kłębuszkowego zapalenia nerek i stanowi obecnie trzecią przyczynę przewlekłej niewydolności nerek u Afro-amerykanów, po cukrzycy i nadciśnieniu tętniczym [13]. Ostatnio opublikowane badanie analizujące epidemiologię HIVAN wykazało, że chociaż leczenie antyretrowirusowe znacząco poprawiło przeżycie pacjentów z HIVAN, to jednak nie ma ona wpływu na przebieg niewydolności nerek, o której decydowało zaawansowanie uszkodzenia nerek potwierdzone biopsyjnie [14]. Z kolei u osób rasy kaukaskiej do przewlekłej niewydolności nerek doprowadza najczęściej choroba kompleksów immunologicznych związana z HIV (HIV-associated immune complex renal disease) oraz zakrzepowa mikroangiopatia związana z HIV (HIV-associated thrombotic microangiopathy) [15–17]. W pozostałych przypadkach u pacjentów żyjących z HIV przewlekła niewydolność nerek jest najczęściej związana ze współistniejącym zakażeniem HBV (kłębuszkowe zapalenie nerek) i/lub HCV (glomerulopatia wywołana krioglobulinemią). U osób żyjących z HIV często występuje również nefropatia IgA, na rozwój której ma w dużej mierze bezpośredni wpływ HIV. Ponadto przyczyną rozwoju przewlekłej niewydolności nerek u osób żyjących z HIV może być nefrotoksyczność wielu leków stosowanych w cART (np. rytonawir, tenofowir, indynawir), jak również leków stosowanych w zapobieganiu zakażeniom oportunistycznych (kotrymoksazol). 200 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych Wskazania do przeszczepienia wątroby Obecnie u pacjentów zakażonych HIV, współzakażonych HCV i HBV, główną przyczynę śmierci stanowi przewlekła niewydolność wątroby. Wśród tych osób stwierdzono zwiększony odsetek niewydolności wątroby i umieralności (patrz rozdział Współzakażenia wirusami hepatotropowymi, s. 149). Według danych EUROSIDA, ocenia się, że około 9% pacjentów HIV(+) jest współzakażonych HBV, a 34% – HCV, przy czym w Europie Wschodniej odsetek współzakażonych HCV sięga 48% [18]. W przypadku USA odsetek współzakażenia HBV jest podobny do tego w Europie, a odsetek współzakażenia HCV waha się między 23 a 33%, przy czym w grupie hemofilików odsetek ten może sięgać 80% i więcej [19–21]. Potwierdzono, że zakażenie HIV przyspiesza rozwój marskości wątroby u osób zakażonych HBV i HCV w porównaniu z osobami zakażonymi jedynie HBV lub HCV. U chorych współzakażonych HIV i HCV zarówno okres poprzedzający rozwój marskości, jak i raka pierwotnego wątroby jest znacznie krótszy niż u pacjentów zainfekowanych samym HCV, dlatego przez niektórych badaczy zakażenie HCV jest traktowane jako oportunistyczne w przebiegu HIV [22]. Generalnie jednak nie ma prostej zależności między progresją przewlekłego zapalenia wątroby typu C czy B a stanem rozwoju HIV. Skutki współzakażenia są uwarunkowane wieloma czynnikami, jak choćby uzależnienie od środków psychotycznych w przeszłości, innych obciążeń patogenetycznych czy cech biologicznych wirusów współzakażających. Ponadto leki stosowane w cART, jak np. nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy – newirapina oraz inhibitory odwrotnej transkryptazy – zalcytabina, dydanozyna i stawudyna, mają bezpośrednie działanie hepatotoksyczne i mogą spowodować ostrą niewydolność wątroby lub prowadzić do masywnego stłuszczenia wątroby [23]. HIV jest również odpowiedzialny za rozwój cholangiopatii, którą obserwujemy w AIDS, przy czym najczęściej czynnikami sprawczymi tego stanu są takie drobnoustroje, jak: Cryptosporidium, Microsporidia, CMV [24]. Jednocześnie Ragni i wsp. zaobserwowali, że wśród pacjentów zakażonych HIV zakwalifikowanych do przeszczepu wątroby występuje większa śmiertelność w okresie oczekiwania na przeszczepienie wątroby w porównaniu z populacją osób niezakażonych i śmiertelność ta nie jest związana z zaawansowaniem choroby wątroby ani zakażeniem HIV [25]. Przyczynami większej liczby zgonów w okresie oczekiwania na przeszczepienie wątroby w grupie pacjentów HIV(+) były zgony z powodu zakażeń i posocznicy. Wskazania do przeszczepu pozostałych narządów Poza szczególnymi wskazaniami do przeszczepu nerek i wątroby osoby żyjące z HIV nie mają odmiennych wskazań do przeszczepów innych narządów unaczynionych (serca, płuc, trzustki, jelit) w porównaniu ze wskazaniami do przeszczepu w populacji osób niezakażonych HIV. 201 W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska Kryteria wyboru osób zakażonych HIV do przeszczepienia narządu unaczynionego Każdy pacjent żyjący z HIV, wymagający przeszczepienia narządu (najczęściej nerek lub wątroby), musi spełniać takie same podstawowe kryteria do przeszczepu narządu, jak pacjent niezakażony. Kryteria wyboru pacjentów zakażonych HIV, u których istnieje wskazanie do przeszczepienia narządu unaczynionego, opierają się głównie na protokołach wprowadzonych przez ośrodki transplantacyjne, posiadające w tym zakresie już doświadczenie, gdyż rozpoczęły one program przeszczepiania nerek i wątroby u tych osób [26]. Ponadto u pacjentów żyjących z HIV ważne jest, aby całkowita liczba komórek T CD4+ miała określoną wartość i tak w przypadku przeszczepienia nerki musi być ona większa lub równa 200/µl, a w przypadku przeszczepienia wątroby większa lub równa 100/µl na co najmniej 16 tygodni przed umieszczeniem kandydata na liście do przeszczepienia. Wymagana mniejsza liczba limfocytów T CD4+ w przypadku przeszczepienia wątroby wynika z faktu, że u potencjalnych biorców wątroby istnieje nadciśnienie wrotne ze splenomegalią i hipersplenizmem, co może powodować sekwestrację limfocytów T w śledzionie. W przypadku dziecka jako potencjalnego biorcy przeszczepu zamiast liczby komórek T CD4+ kryterium kwalifikacji stanowi ich odsetek. I tak w przypadku dzieci w wieku od 1 do 2 lat odsetek komórek T CD4+ powinien być wyższy niż 30%, a dla dzieci w wieku 2–10 lat – powyżej 20%. Wartość ta również dotyczy okresu co najmniej 16 tygodni przed umieszczeniem dziecka na liście biorców. Tabela 24. Kryteria kwalifikacji do przeszczepu nerek lub wątroby u pacjentów HIV(+) (wg [26]) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Spełnienie standardowych kryteriów do przeszczepu wątroby lub nerek jak w populacji HIV(-). Całkowita liczba komórek CD4+ na co najmniej 16 tygodni przed umieszczeniem pacjenta na liście do przeszczepienia nerek ≥ 200/µl lub ≥ 100/µl do przeszczepienia wątroby. W przypadku dzieci w wieku od 1 do 2 lat odsetek komórek CD4+ powinien być wyższy niż 30%, a dla dzieci w wieku 2–10 lat – powyżej 20%. Niewykrywalny HIV RNA na 16 tygodni przed umieszczeniem na liście (liczba kopii HIV RNA < 50 ml). Stabilny HAART przez 3 miesiące przed umieszczeniem na liście. Pisemna zgoda na wykonanie przeszczepu, profilaktykę przeciw zakażeniom oportunistycznym, leczenie immunosupresyjne i antyretrowirusowe oraz ścisły monitoring po przeszczepie. Niewystępowanie nawracających zakażeń oportunistycznych lub zakażeń, na które nie ma skutecznego leczenia (np. postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, przewlekła kryptosporidioza oraz lekooporne zakażenia grzybicze). Kolejnym warunkiem kwalifikacji pacjentów HIV(+) do przeszczepu jest niewykrywalny HIV RNA na 16 tygodni przed przeszczepem. Oznacza to, że w ultraczułym teście PCR liczba kopii HIV RNA w krwi powinna być niższa niż 50/ml. Wiąże się to z warunkiem stosowania stabilnej terapii antyretrowirusowej na co najmniej 3 miesiące przed planowanym przeszczepem. Poza spełnieniem powyż202 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych szych warunków (tab. 24) przed przeszczepieniem wątroby lub nerek u pacjenta żyjącego z HIV, konieczne jest też wyrażenie przez niego pisemnej zgody na wykonanie u niego przeszczepu, jak również na wymaganą profilaktykę przeciw zakażeniom oportunistycznym, na ścisły monitoring oraz leczenie zarówno immunosupresyjne, jak i antyretrowirusowe po przeszczepie. Spełnienie wszystkich wymienionych warunków przez pacjenta kończy proces kwalifikacji do przeszczepienia wątroby lub nerek. Przeciwwskazania do przeszczepienia narządu u pacjentów zakażonych HIV Poza typowymi przeciwwskazaniami do przeszczepienia narządów dotyczących osób niezakażonych (posocznica, choroba nowotworowa itp.) u pacjentów żyjących z HIV przeciwwskazaniem do wykonania przeszczepu jest również obecność nowotworu należącego do definiujących AIDS, a do niedawna także przebycie infekcji oportunistycznej (poza grzybiczym zapaleniem przełyku). Obecnie przebycie zakażenia oportunistycznego nie stanowi już bezwzględnego przeciwwskazania, jeśli nie jest to infekcja nawracająca i poddaje się cART oraz odpowiedniemu leczeniu przyczynowemu. Wyjątek stanowią: postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, przewlekła kryptosporydioza oraz lekooporne zakażenia grzybicze, ponieważ niezbędne zastosowanie immunosupresji po przeszczepieniu narządu może uczynić leczenie tych zakażeń nieskutecznym. Natomiast brak jest jak dotąd jednoznacznego stanowiska w przypadku przebycia mięsaka Kaposiego. O ile przypadki wyleczonej postaci skórnej dla większości ośrodków przeszczepiających narządy pacjentom zakażonym HIV nie stanowią obecnie przeciwwskazania do wykonania zabiegu przeszczepienia, o tyle w przypadku postaci płucnej doświadczenia są zbyt małe i nadal jest ona uznawana za przeciwwskazanie bezwzględne. Aktualne wyniki przeszczepiania wątroby i nerek u osób żyjących z HIV Przed wprowadzeniem cART wyniki przeszczepiania wątroby i nerek u osób żyjących z HIV były znacząco gorsze w porównaniu z populacją pacjentów niezakażonych i to stanowiło główną przyczynę wykluczenia pacjentów HIV(+) z przeszczepów narządów [1–3]. Sytuacja ta zmieniła się po 1996 r. Wyniki przeszczepiania wątroby Początkowe wyniki przeszczepiania wątroby u pacjentów zakażonych HIV leczonych antyretrowirusowo były niejednoznaczne, ponieważ opierały się w większości przypadków na niewielkiej liczbie chorych. Grupa z King’s College w Lon203 W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska dynie przedstawiła wyniki przeszczepiania wątroby u 5 osób zakażonych HIV. Trzej pacjenci przeszczepiani z powodu przewlekłego zakażenia HCV zmarli z powodu powikłań wynikłych z nawrotu zakażenia HCV po zabiegu, w przeciwieństwie do dwóch pozostałych, którzy przeżyli, a którym wątrobę przeszczepiano z powodu ostrej niewydolności wątroby [27]. Znacznie lepsze wyniki przedstawił Neff i wsp., który uzyskał przeżycie roczne i 2-letnie u 16 pacjentów zakażonych HIV, odpowiednio u: 95 i 80% [28]. Również doświadczenia z Francji oparte na 9 przypadkach wykazały, że śmiertelność po przeszczepie wątroby u pacjentów zakażonych HIV była związana z nawrotem zakażenia HCV i hepatotoksycznością cART [11]. Liczba osób żyjących z HIV, u których wykonano w ostatnich latach przeszczepienie wątroby wzrasta [29, 30]. Schreibman i wsp. przedstawili wyniki przeszczepienia wątroby u 15 pacjentów zakażonych HIV, porównując je z wynikami uzyskanymi u osób niezakażonych [29]. Okazało się, że przeżycie pacjentów rok, 2 lata i 3 lata po przeszczepieniu wątroby, jak również przeżycie skumulowane, nie różniło się między grupami. Jedyną obserwowaną różnicą była wyższa śmiertelność w grupie osób z zakażeniem HIV z powodu powikłań infekcyjnych w porównaniu z chorymi niezakażonymi. Odmienne wyniki przedstawiono po analizie bazy danych UNOS (United Network of Organ Sharing) w USA, gdzie porównano wyniki przeszczepienia wątroby u 138 zakażonych HIV z 30 520 biorcami niezakażonymi [31]. Okazało się, że szacowane przeżycie 2-letnie w pierwszej grupie było niższe (70%) w porównaniu z pacjentami drugiej grupy (81%). Dotyczyło to zwłaszcza osób z koinfekcją HBV lub HCV. Natomiast po wykluczeniu tych pacjentów nie stwierdzono różnic w przeżyciu między obiema grupami chorych. Roland i wsp. w ostatnio opublikowanym badaniu podają, że przeżycie 1 roku i 3 lat u zakażonych HIV wyniosło odpowiednio: 91 i 64%, a zgon u 3 z 4 pacjentów był związany z następstwami nawrotu zakażenia HCV [26]. Negatywną rolę współzakażenia HCV potwierdza również badanie przeprowadzone we Francji, w którym porównano wyniki przeszczepienia wątroby u 35 osób zakażonych HIV/HCV z 34 pacjentami zakażonymi jedynie HCV [32]. Chorzy z koinfekcją HIV/HCV mieli znacząco niższy odsetek przeżycia 2- i 5-letniego po przeszczepieniu wątroby, w porównaniu z pacjentami zakażonymi jedynie HCV, co wyniosło odpowiednio: 73 i 51% w porównaniu do: 91 i 81%. Obecne doświadczenia sugerują, że przeszczepianie wątroby można uznać za skuteczną metodę leczenia przewlekłej i ostrej niewydolności wątroby, jednak u wyselekcjonowanych pacjentów zakażonych HIV. Należy przy tym zauważyć, że śmiertelność po przeszczepieniu wątroby tylko w pojedynczych przypadkach była związana z zakażeniem HIV (infekcje oportunistyczne). Tym niemniej problemem są nadal pacjenci ze współzakażeniem HIV/HCV, gdyż wśród nich odsetek przeżycia po przeszczepieniu wątroby, w porównaniu z pacjentami przeszczepianymi z innych wskazań, jest ciągle gorszy, czego przyczynę upatruje się w przyspieszonym i agresywnym przebiegu zakażenia HCV rozwijającego się w przeszczepionej wątrobie. Nie można również pominąć kwestii wymagających dalszych badań, jak 204 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych hepatotoksyczność cART wobec przeszczepionej wątroby, a także wybór odpowiedniego momentu do wykonania przeszczepienia. Wyniki przeszczepiania nerek Po wprowadzeniu cART rozpoczęto również próby kliniczne przeszczepiania nerek u pacjentów żyjących z HIV. Jednak początkowo było zaskakująco mało doniesień na ten temat. Jedyne prospektywne badanie opisujące analizę wyników przeszczepienie nerek u 10 osób zakażonych HIV przedstawiło bardzo zachęcające wyniki [33]. Donosiło bowiem o 4-letnim przeżyciu u 100% chorych po dokonanym przeszczepieniu nerki. Jednocześnie u żadnego z tych pacjentów nie wykryto wiremii HIV, natomiast obserwowano znacznie częstsze występowanie objawów ostrego odrzucania nerki sięgające 50%. Z kolei inne badanie prospektywne, w którym przeszczepienie nerki wykonano u 40 pacjentów żyjących z HIV, wykazało, że roczne i 2-letnie przeżycie wynosiło odpowiednio: 85 i 82%, a przeżycie przeszczepu: 75 i 71% [34]. Również w tym badaniu HIV RNA był niewykrywalny w osoczu przez okres dwóch lat po przeszczepie, a czas przeżycia po przeszczepie był dłuższy niż u pacjentów hemodializowanych. Podobne wyniki przyniosła analiza danych UNOS, która wykazała, że 5-letnie przeżycie zakażonych HIV pacjentów jak i przeszczepu nerki nie różniło się od przeżycia w grupie osób HIV(-) i wynosiło odpowiednio: 91,3 i 76,1% [35]. Kolejne badanie opisujące 8 przypadków przeszczepienia nerki wśród zakażonych HIV nie potwierdziło częstszego występowania ostrego odrzucania nerek w tej grupie chorych [36]. Całkowite przeżycie pacjentów i przeszczepów wyniosło odpowiednio: 100 i 88%, przy czym częstość ostrego odrzucania przeszczepionej nerki wyniosła 13%. W badaniu Rolanda i wsp. analizującym 18 przeszczepień nerek u zakażonych HIV wykazano, że rok i 3 lata przeżyło 94% pacjentów i 83% przeszczepów [26]. Badana jednocześnie skumulowana częstość występowania epizodów ostrego odrzucania przeszczepu po roku i 3 latach wyniosła odpowiednio: 52 i 70%. Ostatnio przeprowadzona ponowna analiza bazy UNOS wykazała, że roczne przeżycie przeszczepionej nerki u osób żyjących z HIV było znacząco gorsze w porównaniu z populacją niezakażoną i wynosiło odpowiednio: 87,9 i 94,6% [37]. Jednakże roczne przeżycie przeszczepu wśród zakażonych HIV wyniosło 95,4% i było niższe od rocznego przeżycia w populacji osób niezakażonych (96,2%). Tan i wsp. opublikowali wyniki przeszczepienia nerek od dawców żywych (n = 3) pacjentom zakażonym HIV [38]. Wszyscy z nich przeżyli i nie doświadczyli epizodu ostrego odrzucania. W literaturze medycznej opisany jest również jeden przypadek przeszczepienia trzustki i nerki pacjentce zakażonej HIV, który zakończył się powodzeniem [39]. Tak więc dotychczasowe doświadczenia wykazały, że przeszczepianie nerek u wyselekcjonowanych osób żyjących z HIV daje dobre wyniki. Dalszych badań wymaga natomiast problem istnienia bądź nie związku między zakażeniem HIV 205 W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska a wyższym odsetkiem epizodów ostrego odrzucania przeszczepionej nerki, jak również optymalizacji leczenia immunosupresyjnego pacjentów będących po przeszczepieniu nerki. Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu u osób zakażonych HIV Wszyscy pacjenci, niezależnie od statusu immunologicznego po dokonanym u nich przeszczepieniu narządu, wymagają leczenia immunosupresyjnego, które ma zapobiec odrzucaniu przeszczepionego narządu. U osób żyjących z HIV sytuacja jest trudniejsza, ponieważ leczenie immunosupresyjne nie powinno pogłębiać niedoboru odporności i progresji do AIDS, co obserwowano w tej grupie chorych przed erą cART. Obecnie w populacji osób niezakażonych HIV, po przeszczepieniu narządu stosuje się indukcję immunosupresji przez podanie przeciwciał przeciwlimfocytarnych (OKT-3, tymoglobulina) lub inhibitorów receptora interleukiny-2. Jest to wprowadzenie do podtrzymującego leczenia immunosupresyjnego, w którym stosuje się inhibitory kalcyneuryny jak cyklosporyna A (CsA) czy takrolimus podawane wraz z glikokortykosteroidami (prednizon) lub bez nich, niekiedy również w połączeniu z mykofenolanem mofetylu (MMF) lub azatiopryną. U niektórych osób inhibitory kalcyneuryny zastępowane są inhibitorami mTOR, takimi jak sirolimus. Pacjenci zakażeni HIV nie mają ustalonego odrębnego leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu narządu. Również u tych osób podstawowymi celami leczenia immunosupresyjnego jest zapobieganie rozwojowi i leczenie epizodów odrzucania, przy jednoczesnej dbałości o minimalizację ryzyka rozwinięcia się u nich zakażeń oportunistycznych. Po przeanalizowaniu historycznych grup zakażonych HIV, którym wykonano przeszczepienie nerek czy wątroby, zauważono, że zastosowanie przeciwciał przeciwlimfocytarnych (OKT-3, tymoglobulina) znacząco przyspieszało replikację HIV, jak również powodowało aktywację CMV oraz wirusa Ebsteina-Barr, co może zwiększać ryzyko wystąpienia zakażeń oportunistycznych [3]. Z tego względu w indukcji immunosupresji stosowanie przeciwciał przeciwlimocytarnych zastąpiono inhibitorami receptora interleukiny-2. Niektóre leki immunosupresyjne mogą wpływać na zakażenie HIV przez bezpośrednie lub pośrednie działanie na wirusa. Zaobserwowano, że CsA działa bezpośrednio na HIV przez interakcję z białkiem Gag oraz pośrednio hamując aktywację komórek T [40]. Wykorzystano to w próbach leczenia pacjentów z zakażeniem HIV, którym podawano cART łącznie z CsA, co powodowało znaczący wzrost liczby komórek T CD4 [41]. Zauważono również w populacji pacjentów zakażonych HIV, którzy pierwotnie po przeszczepieniu nerki otrzymali CsA, że ryzyko rozwoju AIDS jest 3-krotnie mniejsze niż u osób z innymi schematami immunosupresji. Jednakże nie potwierdziło tej obserwacji późniejsze badanie ran206 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych domizowane [42]. Wykazano natomiast, że azatiopryna przyspiesza replikację HIV w przeciwieństwie do MMF, który dodany do cART powodował zmniejszenie liczby proliferujących komórek T CD4 i T CD8 oraz zmniejszał wiremię [43]. Wydaje się, że MMF może hamować replikację HIV przez mechanizm bezpośredniego zmniejszania wewnątrzkomórkowych substratów dla odwrotnej transkryptazy, jak również przez redukcję aktywowanych limfocytów T CD4, stanowiących pierwotny cel dla HIV. Również sirolimus wykazuje bardzo silne właściwości antyproliferacyjne w leczeniu mięsaka Kaposiego, a także blokuje koreceptor CCR5 dla HIV [44, 45]. U osób zakażonych HIV problemem leczenia immunosupresyjnego wymagającym odrębnej uwagi jest interakcja farmakokinetyczna leków immunosupresyjnych z lekami wchodzącymi w skład cART. Inhibitory protezy, hamując szlak enzymatyczny cytochromu p4503A, mają wpływ na stężenie inhibitorów kalcyneuryny i mTOR, co wymaga ścisłego monitorowania stężenia i dostosowywania dawki leków immunosupresyjnych przez jej zmniejszanie lub wydłużanie odstępów czasowych przy ich podawaniu [46, 47]. Z kolei inny nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy – efawirenz – pobudza cytochrom p4503A, przez co powoduje odwrotny efekt obniżając stężenie takrolimusu, CsA i sirolimusu [46]. Natomiast MMF, będąc inhibitorem dehydrogenazy inozyno-monofosforanowej, zmniejsza stężenia wewnątrzkomórkowego trójfosforanu dezoksyguanozyny, co może zmieniać działanie nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy [48]. I tak może on z jednej strony zwiększać efekt antyretrowirusowy abakawiru, dydanozyny i tenofowiru, a z uwagi na jednoczesne hamowanie kinazy tymidynowej, MMF działa antagonistycznie do analogów tymidyny, jakimi są zydowudyna czy stawudyna. Z powyższych względów dobór schematów terapeutycznych u osób żyjących z HIV po przeszczepieniu narządu musi optymalnie uwzględniać zarówno skuteczność leczenia immunosupresyjnego, jak i jego interakcję z cART. Leczenie antyretrowirusowe po przeszczepieniu narządu Leczenie cART u pacjentów HIV(+) po przeszczepiniu narządu musi być nadal kontynuowane. Oprócz wspomnianych powyżej problemów związanych z interakcją farmakokinetyczną leków stosowanych w cART z lekami immunosupresyjnymi, w schematach terapeutycznych musi być uwzględniania również hepatotoksyczność leków antyretrowirusowych. Jak wynika z niektórych doniesień, hepatotoksyczność była przyczyną modyfikowania terapii cART, jak również była przyczyną śmierci pacjenta po przeszczepieniu wątroby [11]. Problemem nie do pominięcia jest też gorsza tolerancja cART przez pacjentów po przeszczepieniu narządu, którą należy wiązać z efektem kumulacji różnych leków. Niekiedy pacjenci ci, 207 W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska oprócz leków immunosupresyjnych i cART, otrzymują również leki niezbędne w profilaktyce zakażeń oportunistycznych, a niektórzy dodatkowo leki związane ze współzakażeniem HBV i/lub HCV. Profilaktyka zakażeń oportunistycznych po przeszczepieniu narządu u pacjenta zakażonego HIV U pacjentów niezakażonych HIV po przeszczepieniu narządu rutynowo stosuje się profilaktykę przeciw zakażeniu CMV, zakażeniom grzybiczym oraz zakażeniu Pneumocystis jiroveci. Dotyczy to tym bardziej osób zakażonych HIV, u których, oprócz wymienionej rutynowej profilaktyki, powinno dodatkowo stosować się profilaktykę przeciwko pierwotnym, jak i wtórnym zakażeniom oportunistycznym, charakterystycznym dla niedoboru odporności w przebiegu zakażenia HIV. W zapobieganiu pneumocystodozie pacjenci zakażeni HIV, po przeszczepieniu narządu, powinni dożywotnio przyjmować sulfametoksazol i trymetroprym. W profilaktyce toksoplazmozy (IgG+) powinni oni również otrzymać sulfametoksazol w kombinacji z trymetroprymem. Ponadto wskazane jest profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwko prątkom atypowym (azytromycyna), kryptokokozie oraz histoplazmozie (itrakonazol). Stosując powyższą profilaktykę, nie obserwowano większej częstości zakażeń oportunistycznych w populacji osób zakażonych HIV po przeszczepieniu narządów. Problemy etyczne Z przeszczepianiem narządów u osób żyjących z HIV wiążą się także liczne kwestie etyczne. W 1998 r. opublikowano wyniki sondażu przeprowadzonego wśród amerykańskich ośrodków przeszczepiających nerki [49]. Okazało się, że ze 148 ośrodków, które wypełniły ankietę, 88% nie zakwalifikowałoby do przeszczepienia nerki osoby zakażonej HIV, który poza statusem HIV(+) byłby idealnym kandydatem do przeszczepienia. Sądzi się, że wyniki tej ankiety były rezultatem wcześniejszych gorszych wyników przeszczepiania nerek w tej grupie w porównaniu z osobami niezakażonymi HIV. Jednak w obecnej sytuacji, gdy wyniki przeszczepiania narządów u pacjentów HIV(+) są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi w populacji niezakażonej, nie ma racjonalnego uzasadnienia dyskwalifikowania wyselekcjonowanych osób żyjących z HIV od wykonania przeszczepienia wątroby lub nerki. Tym niemniej opublikowane w 2004 r. wyniki ankiety przeprowadzonej tym razem wśród 87 niemieckich ośrodków transplantacyjnych wykazały, że 39% z nich nadal dyskwalifikuje osoby zakażone od przeszczepiania narządów [50]. Odrębną kwestią od wyżej przytoczonej jest również kontrowersyjny pogląd niektórych ośrodków sugerujący, aby pacjentom zakażonym HIV przeszczepiać narządy pobrane od tzw. marginalnych dawców lub jedynie od dawców żywych 208 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych [51]. Nie jest to jednak uzasadnione w sytuacji, gdy status HIV(+) u osób leczonych antyretrowirusowo nie pogarsza rokowania po przeszczepie. Problemem jest również niestety negatywne postrzeganie przez społeczeństwo wykonywania przeszczepów u osób żyjących z HIV, zwłaszcza u tych, którzy zakazili się w wyniku tzw. zachowań ryzykownych (np. przyjmowanie narkotyków dożylnych). Przypomina to podobne reakcje przed kilkunastu laty wobec kwalifikowanych do przeszczepienia wątroby pacjentów z marskością alkoholową, a który to problem został rozwiązany pozytywnie. Można mieć zatem nadzieję, że i w przypadku osób żyjących z HIV stanowisko społeczeństwa stanie się bardziej przychylne. Ryzyko zakażenia HIV zespołu transplantacyjnego W porównaniu z HBV i HCV, ryzyko przeniesienia HIV z pacjenta zakażonego na osobę z zespołu transplantacyjnego jest minimalne. Nie ma więc argumentu, że również z uwagi na zbyt duże ryzyko zakażenia zespołu transplantacyjnego nie należy przeprowadzać przeszczepienia narządów u pacjentów zakażonych HIV. Tym bardziej, że przeszczepianie wątroby wykonuje się u osób często zakażonych HCV i HBV, gdzie – jak już wspomniano – ryzyko zakażenia jest dużo wyższe. Poza tym istnieją skuteczne metody profilaktyki poekspozycyjnej w przypadku narażenia na zakażenie w trakcie zabiegu operacyjnego. Dlatego argumenty pozamerytoryczne i niezwiązane z efektywnością przeszczepów narządów nie mogą ograniczać dostępności tej metody leczenia wyselekcjonowanym osobom żyjącym z HIV. Piśmiennictwo 1. Schwarz A, Hoffmann F, L’age-Stehr J, et al. Human immunodeficiency virus transmission by organ donation. Outcome in cornea and kidney recipients. Transplantation 1987; 44: 21–24. 2. Erice A, Rhame FS, Heussner RC, et al. Human immunodeficiency virus infection in patients with solid-organ transplants: report of five cases and review. Rev Infect Dis 1991; 13: 537–547. 3. Tzakis AG, Cooper MH, Dummer JS, et al. Transplantation in HIV+ patients. Transplantation 1990; 49: 354–358. 4. Dummer JS, Erb S, Breinig MK, et al. Infection with human immunodeficiency virus in the Pittsburgh transplant population. A study of 583 donors and 1043 recipients, 1981–1986. Transplantation 1989; 47: 134–140. 5. Erice A, Rhame FS, Heussner RC, et al. Human immunodeficiency virus infection in patients with solid-organ transplants: report of five cases and review. Rev Infect Dis 1991; 13: 537–547. 6. Patijn GA, Strengers PF, Harvey M, et al. Prevention of transmission of HIV by organ and tissue transplantation. HIV testing protocol and a proposal for recommendations concerning donor selection. Transpl Int 1993; 6: 165–172. 209 W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska 7. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 853–860. 8. Tumietto F, Costigliola P, Chiodo F. The need for transplantation of HIV positive subjects in Italy: preliminary results of the HOST project. Transplant Proc 2003; 35: 1003–1004. 9. Gow PJ, Mutimer D. Liver transplantation for an HIV-positive patient in era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2001; 15: 291–292. 10. Neff GW, Bonham A, Tzakis AG, et al. Orthotopic liver transplantation in patients with human immunodeficiency virus and end-stage liver disease. Liver Transpl 2003; 9: 239–247. 11. Samuel D, Duclos Vallee JC, et al. Liver transplantation in patients with HIV infection. J Hepatol 2003; 39: 3–6. 12. Stock PG, Roland ME, Carlson L, et al. Kidney and liver transplantation in human immunodeficiency virus-infected patients: a pilot safety and efficacy study. Transplantation 2003; 76: 370–375. 13. U.S. Renal Data System: USRDS 2004 Annual Data Report: Atlas of end stage liver diseases in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2004. 14. Post FA, Campbell LJ, Hamzah L, et al. Predictors of renal outcome in HIV-associated nephropathy. Clin Infect Dis 2008; 46: 1282–1289. 15. Nochy D, Glotz D, Dosquet P, et al. Renal disease associated with HIV infection: a multicentric study of 60 patients from Paris hospitals. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 11–19. 16. Casanova S, Mazzucco G, Barbiano di Belgiojoso G, et al. Pattern of glomerular involvement in human immunodeficiency virus-infected patients: an Italian study. Am J Kidney Dis 1995; 26: 446–453. 17. Rao TK. Human immunodeficiency virus infection and renal failure. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 833–850. 18. Rockstroh J, Konopnicki D, Soriano V, et al. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (11th: 2004: San Francisco, Calif.). Hepatitis B and Hepatitis C in the EuroSIDA Cohort: Prevalence and Effect on Mortality, AIDS Progression and Response to HAART. Program Abstr. Conf. Retrovir. Oppor. Infect. 11th 2004 San Franc. Calif. 2004 Feb. 8–11; 11: abstract no. 799. 19. Sulkowski MS, Moore RD, Mehta SH, et al. Hepatitis C and progression of HIV disease. JAMA 2002; 288: 199–206. 20. Ragni MV, Belle SH. Impact of human immunodeficiency virus infection on progression to end-stage liver disease in individuals with hemophilia and hepatitis C virus infection. J Infect Dis 2001; 183: 1112–1115. 21. Ockenga J, Tillmann HL, Trautwein C, et al. Hepatitis B and C in HIV-infected patients. Prevalence and prognostic value. J Hepatol 1997; 27: 18–24. 22. Sulkowski MS, Mast EE, Seeff LB, et al. Hepatitis C virus infection as an opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2000; Suppl. 1: S77–S84. 23. Carr A, Morey A, Mallon P, et al. Fatal portal hypertension, liver failure, and mitochondrial dysfunction after HIV-1 nucleoside analogue-induced hepatitis and lactic acidaemia. Lancet 2001; 357: 1412–1414. 210 Możliwości i ograniczenia przeszczepiania narządów unaczynionych 24. Bouche H, Housset C, Dumont JL, et al. AIDS-related cholangitis: diagnostic features and course in 15 patients. J Hepatol 1993; 17: 34–39. 25. Ragni MV, Eghtesad B, Schlesinger KW, et al. Pretransplant survival is shorter in HIV-positive than HIV-negative subjects with end-stage liver disease. Liver Transpl 2005; 11: 1425–1430. 26. Roland ME, Barin B, Carlson L, et al. HIV-infected liver and kidney transplant recipients: 1- and 3-year outcomes. Am J Transplant 2008; 8: 355–365. 27. Prachalias AA, Pozniak A, Taylor C, et al. Liver transplantation in adults coinfected with HIV. Transplantation 2001; 72: 684–688. 28. Neff GW, Bonham A, Tzakis AG, et al. Orthotopic liver transplantation in patients with human immunodeficiency virus and end-stage liver disease. Liver Transpl 2003; 9: 239–247. 29. Schreibman I, Gaynor JJ, Jayaweera D, et al. Outcomes after orthotopic liver transplantation in 15 HIV-infected patients. Transplantation 2007; 84: 697–705. 30. Vogel M, Voigt E, Schäfer N, et al. Orthotopic liver transplantation in human immunodeficiency virus (HIV)-positive patients: outcome of 7 patients from the Bonn cohort. Liver Transpl 2005; 11: 1515–1521. 31. Mindikoglu AL, Regev A, Magder LS. Impact of human immunodeficiency virus on survival after liver transplantation: analysis of United Network for Organ Sharing database. Transplantation 2008; 85: 359–368. 32. Duclos-Vallée JC, Féray C, Sebagh M, et al. Survival and recurrence of hepatitis C after liver transplantation in patients coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus. Hepatology 2008; 47: 407–417. 33. Stock PG, Roland ME, Carlson L, et al. Kidney and liver transplantation in human immunodeficiency virus-infected patients: a pilot safety and efficacy study. Transplantation 2003; 76: 370–375. 34. Kumar MS, Sierka DR, Damask AM, et al. Safety and success of kidney transplantation and concomitant immunosuppression in HIV-positive patients. Kidney Int 2005; 67: 1622–1629. 35. Qiu J, Terasaki PI, Waki K, et al. HIV-positive renal recipients can achieve survival rates similar to those of HIV-negative patients. Transplantation 2006; 81: 1658–1661. 36. Gruber SA, Doshi MD, Cincotta E, et al. Preliminary experience with renal transplantation in HIV+ recipients: low acute rejection and infection rates. Transplantation 2008; 86: 269–274. 37. Locke JE, Montgomery RA, Warren DS, et al. Renal transplant in HIV-positive patients: long-term outcomes and risk factors for graft loss. Arch Surg 2009; 144: 83–86. 38. Tan HP, Kaczorowski DJ, Basu A, et al. Living-related donor renal transplantation in HIV+ recipients using alemtuzumab preconditioning and steroid-free tacrolimus monotherapy: a single center preliminary experience. Transplantation 2004; 78: 1683–1688. 39. Toso C, Berney T, Oberholzer J, et al. Kidney-pancreas transplantation in a long-term non-progressor HIV-infected recipient. Am J Transplant 2003; 3: 631–633. 40. Streblow DN, Kitabwalla M, Malkovsky M, et al. Cyclophilin a modulates processing of human immunodeficiency virus type 1 p55Gag: mechanism for antiviral effects of cyclosporin A. Virology 1998; 245: 197–202. 41. Rizzardi GP, Harari A, Capiluppi B, et al. Treatment of primary HIV-1 infection with cyclosporin A coupled with highly active antiretroviral therapy. J Clin Invest 2002; 109: 681–688. 211 W. G. Polak, K. Fleischer-Stępniewska 42. Calabrese LH, Lederman MM, Spritzler J, et al. Placebo-controlled trial of cyclosporin-A in HIV-1 disease: implications for solid organ transplantation. J Acquir Immune Defie Syndr 2002; 29: 356–362. 43. Chapuis AG, Paolo Rizzardi G, D’Agostino C, et al. Effects of mycophenolic acid on human immunodeficiency virus infection in vitro and in vivo. Nat Med 2000; 6: 762–768. 44. Stallone G, Schena A, Infante B, et al. Sirolimus for Kaposi’s sarcoma in renal-transplant recipients. N Engl J Med 2005; 352: 1317–1323. 45. Heredia A, Amoroso A, Davis C, et al. Rapamycin causes down-regulation of CCR5 and accumulation of anti-HIV beta-chemokines: an approach to suppress R5 strains of HIV-1. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 10411–10416. 46. Frassetto LA, Browne M, Cheng A, et al. Immunosuppressant pharmacokinetics and dosing modifications in HIV-1 infected liver and kidney transplant recipients. Am J Transplant 2007; 7: 2816–2820. 47. Vogel M, Voigt E, Michaelis HC, et al. Management of drug-to-drug interactions between cyclosporine A and the protease-inhibitor lopinavir/ritonavir in liver-transplanted HIV-infected patients. Liver Transpl 2004; 10: 939–944. 48. Sankatsing SU, Hoggard PG, Huitema AD, et al. Effect of mycophenolate mofetil on the pharmacokinetics of antiretroviral drugs and on intracellular nucleoside triphosphate pools. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 823–832. 49. Spital A. Should all human immunodeficiency virus-infected patients with end-stage renal disease be excluded from transplantation? The views of U.S. transplant centers. Transplantation 1998; 65: 1187–1191. 50. Frühauf NR, Köditz R, Radecke K, et al. Organ transplantation in human immunodeficiency virus-infected patients. Results of a survey in German transplantation centres. Chirurg 2004; 75: 681–686. 51. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med 2002; 347: 284–287. 212 Nota o Autorach Prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz, absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu, specjalista chorób wewnętrznych i zakaźnych. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu, nieprzerwanie od 1974 roku. Główne staże naukowe odbył we Włoszech, Szwecji i Anglii. Ponad 12 lat był konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaźnych, przez dwie kadencje członkiem Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia. Od ponad 20 lat członek Rady Sanitarno-Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym. Członek Centralnej Komisji ds. Stopni i Tytułów Naukowych od trzech kadencji, a także członek Komitetu i Komisji Polskiej Akademii Nauk od wielu kadencji. Jest laureatem prestiżowej naukowej nagrody zespołowej im. Jędrzeja Śniadeckiego Polskiej Akademii Nauk, a także wielokrotnie wyróżniany nagrodami Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Należy do współzałożycieli Towarzystwa Naukowego AIDS, którego był pierwszym prezesem. Jest redaktorem i współautorem kilkunastu podręczników i monografii z zakresu chorób zakaźnych i autorem kilkuset artykułów naukowych. Wypromował kilkunastu doktorów i dwóch samodzielnych pracowników nauki. Organizator kilkunastu konferencji, sympozjów i zjazdów, w tym w 1981 r. Ogólnopolskiego Zjazdu Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych we Wrocławiu. Zainteresowania pozanaukowe: filatelistyka, fotografika, turystyka, uprawa kwiatów ogrodowych. Dr hab. n. med. Brygida Knysz, specjalista chorób zakaźnych. Na stałe zatrudniona w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu. Jej zainteresowania naukowe dotyczą zagadnień związanych z zakażeniem HIV i AIDS, głównie immunologicznych i patogenetycznych. W swoim dorobku posiada liczne prace o zasięgu międzynarodowym. Jest również inspektorem wojewódzkim ds. HIV i AIDS. Współpracuje z organizacjami pozarządowymi zajmującymi się osobami żyjącymi z HIV. Odbyła staże naukowe w USA i Danii. Dr hab. n. med. Krzysztof Małyszczak, psychiatra, psychoterapeuta. Absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu, gdzie obecnie pracuje jako adiunkt Katedry i Kliniki Psychiatrii. Przez kilka lat pełnił funkcję ordynatora Oddziału Dziennego Leczenia Nerwic Specjalistycznego Zakładu Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu. Współautor 88 prac naukowych, głównie z zakresu zaburzeń nerwicowych i depresyjnych oraz zaburzeń psychosomatycznych. W pracy naukowej i klinicznej zaangażowany w badania dotyczące charakterologicznej podatności na zaburzenia nerwicowe oraz choroby somatyczne. Dr hab. n. med. Wojciech Polak, absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu, specjalista chirurgii ogólnej, naczyniowej i transplantacyjnej. Od 1994 roku pracuje w Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu. Główne staże naukowe odbył w Niemczech oraz Holandii. Doktorat z medycyny na AM we Wrocławiu oraz na Rijksuniversiteit w Groningen (Holandia). Redaktor i współautor kilku podręczników i monografii oraz autor kilkudziesięciu artykułów naukowych. Od kilku lat członek Komitetu Edukacyjnego European Society of Organ Transplantation. Redaktor Education Committee Newsletter. Członek komitetu redakcyjnego World Journal of Gastroenterology oraz stały recenzent m.in. w American Journal of Transplantation i Liver Transplantation. Laureat grantu badawczego European Society of Organ Transplantation oraz laureat nagrody zespołowej “Pro Transplantationibus Fovendis” Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. Zainteresowania zawodowe: chirurgia transplantacyjna (przeszczepianie nerek, wątroby), chirurgia wątroby, chirurgia naczyniowa, dawstwo narządów. Zainteresowania pozanaukowe: turystyka wysokogórska, narciarstwo, nurkowanie, podróże, muzyka. Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS... Dr hab. n. med. Leszek Szenborn, absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu, Kierownik Katedry Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu. Specjalista chorób dziecięcych i zakaźnych. Autor i współautor ponad 240 publikacji z dziedziny chorób infekcyjnych wieku rozwojowego. Odbył stypendia i staże naukowe w ośrodkach naukowych Niemczech (Monachium, Berlin). Obecnie Prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii i Wiceprezes Oddziału Dolnośląskiego PTEiLCHZ. Dr n. med. Jacek Gąsiorowski, specjalista chorób zakaźnych, certyfikowany specjalista terapii uzależnień. Absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Jest kierownikiem Samodzielnej Pracowni Monitorowania Zakażeń u Osób Uzależnionych Katedry Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu, kierownikiem Poradni Terapii Uzależnienia od Substancji Psychoaktywnych oraz kierownikiem Poradni Profilaktyczno-Leczniczej HIV/AIDS. Zgromadził liczny dorobek naukowy i dydaktyczny. Jest współautorem kilkudziesięciu prac naukowych i kilku rozdziałów do podręczników związanych z HIV/AIDS. Ma znaczne osiągnięcia na polu organizacyjnym. Współtwórca programu terapii substytucyjnej metadonem we Wrocławiu, punktu konsultacyjno-diagnostycznego, jak również nowej poradni dla osób zakażonych HIV. Dr n. med. Małgorzata Inglot, specjalista chorób zakaźnych. Adiunkt Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu. Zgromadziła znaczny dorobek naukowy. Współautorka kilkudziesięciu prac naukowych na temat kliniki i leczenia wirusowych zapaleń wątroby oraz HIV/AIDS. Stypendystka Hvidovre Hospital w Kopenhadze. Obecnie, po raz drugi, Prezes Oddziału Dolnośląskiego i Sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Dr n. med. Alina Niedzielska, absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu, specjalista neurolog, epileptolog. Ordynator Oddziału Neurologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, wcześniej pracowała w Zakładzie Fizjologii AM we Wrocławiu oraz w Oddziale Neurologicznym 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Od kilkunastu lat zajmuje się pacjentami zakażonymi HIV i mającymi problemy neurologiczne. Dr n. med. Violetta Sokolska, specjalista radiologii. Na stałe zatrudniona w Katedrze i Klinice Radiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Interesuje się diagnostyką radiologiczną dotyczącą zmian u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS. W swoim dorobku posiada liczne prace dotyczące tego tematu. Bierze udział w projektach naukowych dotyczących badań OUN u osób żyjących z HIV. Dr n. przyr., mgr biol. molekularnej Małgorzata Zalewska, absolwentka Wydziału Nauk Przyrodniczych Uniwersytetu Wrocławskiego. Jest kierownikiem Pracowni Badań Molekularnych Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu. Zgromadziła znaczny dorobek naukowy. Współautorka kilkudziesięciu prac naukowych związanych z diagnostyką i leczeniem wirusowych zapaleń wątroby oraz HIV/AIDS. Stypendystka ośrodków naukowych w USA, Szwajcarii, Danii. Ukończyła wiele kursów doskonalących, w tym dotyczących diagnostyki chorób zakaźnych. Współpracownik Krajowego Centrum ds. AIDS w zakresie opracowania zaleceń obowiązujących w diagnostyce zakażeń HIV/AIDS. Lek med. Marcin Czarnecki, absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Jest doktorantem Kliniki chorób zakaźnych, specjalizuje się w chorobach wewnętrznych. Zainteresowania zawodowe to schorzenia układu krążenia u osób zakażonych HIV, hepatologia, w szczególności wirusowe zapalenia wątroby, wpływ HIV i HCV na ośrodkowy układ nerwowy. Zainteresowania pozazawodowe to krajoznawstwo, historia i kultura Ziemi Kłodzkiej, fotografia, muzyka. 214 Nota o Autorach Lek. med. Tomasz Czerniak, absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu, asystent Katedry Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu. Jest w trakcie doktoratu i specjalizacji z pediatrii. Autor i współautor kilkunastu publikacji z zakresu chorób infekcyjnych wieku rozwojowego. Jego główne pola zainteresowań to zakażenie HIV u dzieci oraz problematyka szczepień ochronnych. Lek. med. Katarzyna Fleischer-Stępniewska, absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Stypendystka programu Erasmus. Kontynuuje specjalizację z chorób zakaźnych oraz studia doktoranckie przy Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM. Jej zainteresowania zawodowe obejmują przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby i marskość wątroby oraz towarzyszące im procesy immunologiczne, a także zagadnienia dotyczące kobiet zakażonych HIV, zakażeń szpitalnych i zakażeń wirusami grypy. Lek. med. Michał Furdal, absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu, którą ukończył z wyróżnieniem w 2007 r. Jest doktorantem Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu oraz lekarzem w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, którą odbywa na Oddziale Kardiologii z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu. Jego zainteresowania w dziedzinie chorób zakaźnych dotyczą przede wszystkim epidemiologii zakażenia HIV oraz wpływu wirusa na indukowanie zaburzeń kardiometabolicznych organizmu. Lek. med. Weronika Rymer, absolwentka Akademii Medycznej we Wrocławiu. W 2007 r. ukończyła specjalizację z chorób zakaźnych w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu. Od 2003 r. zajmuje się pacjentami zakażonymi HIV. Jej zawodowe zainteresowania to szeroko pojęta profilaktyka i wakcynologia. Jest w trakcie pisania pracy doktorskiej poświęconej profilaktyce poekspozycyjnej. Prywatnie interesuje się nurkowaniem i podróżami. Lubi czytać książki i słuchać muzyki. Lek. med. Bartosz Szetela, absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu, asystent w Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odporności AM we Wrocławiu, lekarz w trakcie specjalizacji z chorób zakaźnych, doktorant AM we Wrocławiu. Prowadzi liczne projekty związane z profilaktyką zakażeń przenoszonych drogą płciową i podczas dożylnego przyjmowania narkotyków, a także sprawuje specjalistyczną opiekę nad osobami żyjącymi z HIV. Autor kilkunastu prac i współautor podręczników związanych z profilaktyką, diagnostyką i terapią zakażenia HIV. Współpracownik Krajowego Centrum ds. AIDS w zakresie opracowania i wdrażania zaleceń obowiązujących w diagnostyce przesiewowej zakażenia HIV. Aktywnie działa na rzecz stworzenia trwałego systemu monitorowania rodzaju i częstości ryzykownych zachowań seksualnych, a także diagnostyki przesiewowej w ramach wielospecjalistycznych Poradni Zdrowia Seksualnego. Lek. med. Aleksandra Szymczak, absolwentka Akademii Medycznej we Wrocławiu. Specjalista chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji z chorób zakaźnych. Jest asystentem w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu. Współautorka publikacji dotyczących zakażeń HIV/AIDS oraz chorób wątroby, a także rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Odbyła staż naukowy w Danii. Współpracownik Krajowego Centrum ds. AIDS w zakresie gospodarki lekami antyretrowirusowymi. 215
