wybrane zagadnienia psychologii klinicznej
advertisement
WIESŁAW SKRZYŃSKI WYBRANE ZAGADNIENIA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ MATERIAŁY POMOCNICZE WARSZAWA 2011 2 SPIS TRESCI 1. PRZEDMIOT PSYCHOLOGII KLINICZNEJ, Psychologia kliniczna - przedmiot i zadania Norma i dewiacja 2. ZABURZENIA LĘKOWE 3. DEPRESJA 4. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE Pojęcie i istota zaburzeń psychosomatycznych Zakres psychosomatyki Obraz choroby i jej wpływ na zachorowanie Wzór Zachowania A Wzór Zachowania C 5. STRES Warunki powstawania stresu Odporność na stres: właściwości jednostki Następstwa stresu Obrona przed stresem 6. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Zaburzenia osobowości przejawiające się zachowaniami niezwykłymi i ekscentrycznymi Zaburzenia osobowości charakteryzujące się zachowaniami dramatycznymi, chwiejnymi i nieobliczalnie kapryśnymi Lękowe zaburzenia osobowości Etiologia zaburzeń osobowości Terapia zaburzeń osobowości Syndrom borderline 7. PROBLEMY SEKSUALNE Niektóre uwarunkowania zaburzeń seksualnych Czynnościowe zaburzenia seksualne Zboczenia seksualne Terapia zaburzeń seksualnych Homoseksualizm Masturbacja Osiąganie tożsamości płciowej Instrumentalne traktowanie seksu 8. TRUDNOŚCI OKRESU DZIECIŃSTWA I MŁODOŚCI Zaburzenia dzieci o obniżonej kontroli Zaburzenia zachowania 2 3 Dziecko w rodzinie alkoholika Maltretowanie dzieci i ich wykorzystywanie seksualne Leczenie zaburzeń zachowania Zaburzenia dzieci o podwyższonej samokontroli Samobójstwo wśród młodzieży Zaburzenia uczenia się, koordynacji i komunikacji Autyzm 9. UZALEŻNIENIA Uzależnienie od komputera i Internetu Pracoholizm Uzależnienie od drugiej osoby Leczenie i profilaktyka w uzależnieniach 3 4 1. PRZEDMIOT PSYCHOLOGII KLINICZNEJ Zaburzenia psychiczne dotyczyć mogą każdego. Mogą stać się źródłem ogromnego cierpienia, ale bywają także źródłem inspiracji i wyzwolenia sił twórczych. Jedna czwarta światowej populacji ujawnia – jak twierdzi Światowa Organizacja Zdrowia - różnorodne zaburzenia psychiczne. Epidemiolodzy twierdzą, że właśnie zaburzenia psychiczne staną się głównym problemem medycyny XXI wieku, a koszty opieki psychiatrycznej przekroczyć mają koszty leczenia chorób układu krążenia i chorób nowotworowych (za: Ryn, 2000). National Institute of Mental Health w Stanach Zjednoczonych szacuje, że około 52 milionów Amerykanów cierpi na problemy natury psychicznej, z czego zaledwie 8% decyduje się na leczenie (Lazarus, Lazarus, 2004). Liczba zaburzeń psychicznych ciągle wzrasta, chociaż w różnym stopniu dotyczy to poszczególnych rodzajów zaburzeń. Psychozy schizofreniczne utrzymują się na podobnym poziomie (1% populacji). Wzrasta natomiast częstotliwość chorób afektywnych, zwłaszcza depresji. Wzrasta także częstotliwość zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych i leków, a w związku ze starzeniem się społeczeństw silnie wzrasta wielość zaburzeń wieku podeszłego. Znaczny wzrost obserwuje się także w zakresie zaburzeń lękowych i osobowości oraz zaburzeń przystosowania. Davis prezentuje rozpowszechnienie (Davis, Craig,1999) zaburzeń psychicznych w Wielkiej Brytanii. I tak: - ponad 20% osób dorosłych cierpi w jakimś momencie życia z powodu zaburzeń psychicznych, a 40% porad w ogólnej praktyce lekarskiej wiąże się z problemami zdrowia psychicznego, - tygodniowo około 10% osób dorosłych zapada na depresję, a 55% było lub będzie kiedyś w depresji, - samobójstwo: 5 000 zgonów i ponad 100 000 prób samobójczych w skali roku, - zaburzenia osobowości: 5 – 10% młodych ludzi, - uzależnienie od alkoholu: około 5% dorosłych, - uzależnienie od leków: ponad 2% Ponad połowę osób dorosłych dotyka czasami problem zamartwiania się, męczliwości lub bezsennych nocy, jedna osoba na siedem cierpi na jakąś formę zaburzeń lękowych (Craig, Boardman, w: Davies, Craig, 1999). W badaniach WHO obejmujących tysiące ludzi w 14 krajach świata u ¼ badanych stwierdzono dobrze zdiagnozowane zaburzenia, a dalsze 9% wykazywało zaburzenia podprogowe. Brak jest pełnych danych odnośnie wszystkich leczonych w Polsce, zwłaszcza brak statystyk z gabinetów prywatnych. Ponieważ problemy psychiczne są tak powszechne i równocześnie tak osobiste, budzą one ogólne zainteresowanie, stają się przedmiotem i tematem powieści, filmów, scenariuszy telewizyjnych. Opracowania 4 5 podejmujące temat samopomocy, autoterapii, poznawania własnych słabości stają się bestsellerami. Psycholodzy i psychiatrzy są częstymi gośćmi radia i telewizji, wiele tego rodzaju programów ma charakter stały. Równocześnie trzeba jednak pamiętać o znacznych ograniczeniach możliwości badań klinicznych. 1. Badani mają swoje potrzeby i prawa, z którymi trzeba się liczyć. Nie można np. dokonywać badań w chwilach katastrofy. Jeszcze większe ograniczenia występują w przypadku badania dzieci. 2. Uwarunkowania ludzkich zachowań i przeżyć są wielorakie i bardzo trudno wyodrębnić te najważniejsze. 3. Poszczególne osoby, ich uczucia, nastroje, myśli i zachowania ulegają nieustannym zmianom. Nie można tych procesów rozpatrywać w oderwaniu od wszystkich zmiennych. 4. Świadomość bycia badanym, poddawanym obserwacji wpływa na zachowanie się badanego. 5. Z kolei sami badacze ulegają wpływowi różnych uwarunkowań: nastrój, sposób widzenia i myślenia, własny system przekonań, postawione hipotezy, problemy osobiste, aktualnie przeżywane trudności. 6. Nie bez znaczenia dla wyników badań ma dobór metod weryfikujących oraz oczekiwania wyników. PSYCHOLOGIA KLINICZNA - przedmiot i zadania Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej, której przedmiotem badań są zaburzenia czynności człowieka. Przez pojęcie „czynność” należy rozumieć zachowanie celowe, ukierunkowane na osiągnięcie określonego stanu końcowego, który jest jego wynikiem (Tomaszewski, 1975). Zadaniem psychologii klinicznej jest: profilaktyka: określenie warunków zachowania zdrowia psychicznego (higiena psychiczna), etiologia: poszukiwanie przyczyn, patomechanizmów powodujących zaburzenia, diagnoza: rozpoznanie i określenie możliwie precyzyjne zakresu odchyleń, terapia zaburzeń: sformułowanie i realizacja programu postępowania korekcyjnego. Zatem psychologia kliniczna zajmuje się rozpoznaniem, badaniem i terapią przeżyć i zachowań zaburzonych. Niełatwe jest jednak określenie kryteriów, które pozwolą ocenić możliwie precyzyjnie, co oznacza pojęcie „normalny”, a co „zaburzony”. Jako zachowania i przeżycia zaburzone określamy takie, które w pewnym określonym kontekście są dewiacyjne albo odbiegające od 5 6 uznawanych norm, tzn. inne, skrajne, niezwykłe, czy wręcz dziwaczne, albo też takie, które daną osobę obciążają lub są dla niej nieprzyjemne, sprawiające jej cierpienie albo też takie zachowania, które szkodzą jej lub innym, stają się tak zaburzające lub dysfunkcjonalne, iż dotknięta nimi osoba nie może wykonywać codziennych obowiązków lub nawet zagraża sobie lub innym. Zatem w zaburzeniu mamy do czynienia z utratą ukierunkowania na cel lub dezorganizacją przebiegu czynności. Skutkiem zaburzeń staje się utrudnienie lub uniemożliwienie zaspakajania potrzeb oraz wykonywania codziennych zadań w zakresie osobistym, rodzinnym, zawodowym, itp. NORMA I DEWIACJA Jeśli mówimy o zaburzonych, różniących się przeżyciach lub zachowaniach, to natychmiast musimy postawić pytanie: od czego różniących się? I tu pojawia się potrzeba posiadania jakiegoś wzorca, obowiązującego standardu. Stanowi to ogromną trudność, ponieważ pojęcia typu „norma, zdrowie” i „dewiacja, patologia, zaburzenie” są same w sobie relatywne, zależne od uznawanych w danym społeczeństwie w określonym czasie norm i wartości. Niektórzy badacze przeciwstawiają się wręcz używaniu takich określeń jak „zaburzenie” czy „choroba psychiczna” i uważają tę praktykę za rodzaj sprawowania kontroli nad ludźmi o pewnej odmienności (np. Szasz, 1987). Dość powszechne wydaje się określenie zdrowia psychicznego jako stanu dobrego emocjonalnego samo-poczucia, umożliwiającego sprawne funkcjonowanie w kręgu społecznym, uzyskiwanie satysfakcjonujących osiągnięć i rozwój osobowości. Antonovsky (1995) podaje znacznie szersze rozumienie zdrowia psychicznego. Zdrowie to orientacja życiowa, polegająca na spostrzeganiu świata jako: zrozumiałego, możliwego do racjonalnego rozumienia, sterowalnego – można mieć wpływ na to, co się dzieje i poradzić sobie z tym, co nas spotyka, mającego sens – warto inwestować w życie, warto podejmować wysiłki i angażować się. Rozpowszechniona w ostatnich latach dyscyplina mająca na celu promocję zdrowia psychicznego ma polegać na rozwijaniu następujących właściwości człowieka (Karski, 1999): umiejętności zaspokajania własnych potrzeb, umiejętności realizowania zadań życiowych – indywidualnych i społecznych, umiejętności rozwiązywania problemów życiowych. Jako istotne uwarunkowania społeczne zdrowia psychicznego wymienia się najczęściej: - tworzenie środowisk sprzyjających realizacji potrzeb jednostki, 6 7 - - polityka państwa służąca zdrowiu psychicznemu, system ochrony zdrowia wspierający rozwój zdrowia psychicznego, prawne i społeczne wspieranie rodziny, tworzenie warunków nauczania szkolnego sprzyjających zdobywaniu wiedzy i kształtowaniu zachowań prozdrowotnych, tworzenie warunków pracy sprzyjających satysfakcji z realizowanych zadań i twórczej współpracy, tworzenie warunków aktywnego kształtowania środowiska lokalnego, aby utrwalać więzi społeczne, tworzenie warunków zapewniających wysoka jakość życia wszystkim, także niepełno-sprawnym. Inni z kolei twierdzą, że pojęcie normalności, ze względu na swój charakter wartościujący, nie może być przedmiotem obiektywnych analiz. Nie brak także zwolenników tezy, iż można obejść się bez pojęcia normalności, gdyż całkowicie wystarczy właściwy opis kategorii zaburzeń. Stosowanie znaczenia normy zależy w dużej mierze od celu, jakiemu ona służy. I tak posługujemy się najczęściej w psychologii klinicznej następującymi jej ujęciami: 1. Statystyczne - polega na określeniu rozmiaru i stopnia zaburzeń w odniesieniu do wartości średniej określonego wymiaru osobowości w danej populacji. 2. Społeczno-kliniczne znaczenie normy - polega na braku symptomów wskazujących na stan patologiczny (zaburzenie). 3. Teoretyczne znaczenie normy - polega na posiadaniu pozytywnych cech stanowiących pewien wzorzec osobowości. 1. Norma statystyczna wynika z pomiaru cechy w danej populacji. Na płaszczyźnie psychologicznej najlepiej jej zalety i wady można prześledzić na przykładzie badania ilorazu inteligencji. O ile bowiem jako odbiegające od normy są wartości mieszczące się odpowiednio poniżej wyniku średniego, o tyle nie można tego stwierdzenia odnieść do wyników powyżej średniej. Znaczne natomiast korzyści daje zastosowanie kryterium statystycznego w odniesieniu do tworzenia norm rozwojowych, czyli określenia wskaźników poziomu rozwoju odpowiednich czynności w danej grupie wiekowej. Można zatem stwierdzić, iż norma statystyczna może być przydatna, ale nie może być stosowana bezkrytycznie i samodzielnie. 2. Społeczno-kliniczne rozumienie normy określane także jako norma kulturowa preferuje zachowania przeciętne, konwencjonalne, typowe. To pojęcie normalności ma jeszcze bardziej relatywistyczny charakter niż norma statystyczna. Chodzi tu zatem o przystosowanie się do sposobów 7 8 funkcjonowania obowiązujących w danej kulturze. Pamiętać przy tym należy, iż wymiar „zdrowy - chory” może być rezultatem poziomu tolerancji społecznej, a nie faktycznych cech osobowości. Z całym naciskiem należy podkreślić, iż określenie zaburzeń wymaga zawsze ich odniesienia do sytuacji życiowej konkretnej osoby oraz obowiązujących tu i teraz norm i oczekiwań społecznych. Zachowania tej samej osoby w różnej sytuacji i okolicznościach może być całkowicie inaczej ocenione, a równocześnie takie samo zachowanie różnych osób w takich samych okolicznościach podlegać może innej diagnozie. 3. Norma teoretyczna jest odniesieniem właściwości osób lub grup do pewnego ogólnego wzorca o charakterze ideału. Wzorzec ten jest opartym na pewnej koncepcji zestawem twierdzeń teoretycznych. Tego rodzaju kryteria zdrowia miały szczególne zastosowanie w odniesieniu do tworzenia określonych celów terapii i oceny jej skuteczności. W oparciu o koncepcje psychologiczne człowieka tworzy się dwa modele zdrowia psychicznego: realistyczno-adaptacyjny i postulatywny. Pierwszy obejmuje teorie przystosowania, homeostazy i regulacji. Postulatywny zaś wskazuje na różnorodne modele idealnej osobowości, na wzorzec, do którego człowiek powinien dążyć (koncepcje samorealizacji, urzeczywistniania ludzkich możliwości i potrzeb, realizacji wartości). Z badań empirycznych i licznych obserwacji praktyki psychologicznej wynika dosyć jednoznacznie, że dominują adaptacyjne modele zdrowia uwzględniające te właściwości, które pozwalają na adekwatne przystosowanie się do środowiska i radzenia sobie w aktualnych warunkach życia. Ukazuje się tu przede wszystkim model człowieka kompetentnego, zaradnego. Z drugiej zaś strony okazuje się, iż w potocznym rozumieniu zdrowia psychicznego istotne znaczenie ma ceniony, uznawany przez jednostkę system wartości. W ten sposób człowiek z jednej strony przejmuje pewne wzorce normalności z otoczenia, z tradycji kulturowych, ale z drugiej strony jest on zdolny do tworzenia własnej, indywidualnej koncepcji w oparciu m.in. o dokonywane wybory spośród wielu propozycji i możliwości (por. Sęk, 1998). Ta indywidualna koncepcja normalności jest pewnym ostatecznym wzorcem, który funkcjonuje w praktyce w każdej osobie i w każdym ludzkim spotkaniu. Takie indywidualne podejścia, dwa różne systemy ocen, w tym przypadku z jednej strony potrzebującego pomocy, z drugiej zaś usiłującego jej udzielić terapeuty, stykają się również w procesie terapeutycznym. Może jednak - i powinno - dojść wówczas do takiego uzgodnienia, które będzie pomocne dla funkcjonowania osoby potrzebującej profesjonalnej pomocy. Nigdy nie możemy zapominać, że wszystkie kryteria normalności mają charakter subiektywny, niejednoznaczny. Ciągle będą aktualizowane i poszukiwane odpowiedzi na pytanie o granice między zachowaniami ekscentrycznymi i zaburzonymi. Kiedy zachowania stają się 8 9 dewiacyjne, niosące cierpienie i dostatecznie dysfunkcjonalne, aby mogły być już uznane za zaburzone? Pytania tego rodzaju nigdy nie uzyskają jednoznacznych i ostatecznych odpowiedzi. 9 10 2. ZABURZENIA LĘKOWE Jednym z najbardziej powszechnych objawów, jakie dotykają znaczną część każdego społeczeństwa jest niewątpliwie przeżywanie nieprzyjemnego poczucia napięcia i obawy, czyli lęku. Ten stan emocjonalny jest wprawdzie częścią wielu psychopatologicznych zespołów, ale jako objaw główny występuje właśnie w zaburzeniach lękowych. Osaczony zagrożeniami człowiek chwyta się różnych sposobów obrony przed nimi. Obuchowski napisał przed kilku laty (2000), że człowiek "kocha, aby czuć się bezpiecznym, dąży do sukcesów, aby się nie bać, walczy o władzę, aby czuć się pewniejszy. Czyniąc to z lęku, boi się jeszcze bardziej, aby rzeczywiste przesłanki jego dążeń nie zostały ujawnione. Wypiera je nawet z własnej świadomości, ukrywając przed samym sobą. (...) Lęk czyni człowieka kaleką psychicznym, deformując jego osobowość tak dalece, że przestaje być zdolny do działań niestereotypowych, dostosowanych do okoliczności". Lęk zmusza człowieka do działań, które generują jeszcze większy strach. Powstaje w ten sposób neurotyczne koło lęku i obrony przed nim. Lęk może mieć różny charakter, zmienne nasilenie i zróżnicowany przebieg. W łagodnym nasileniu leku występuje zwiększenie wrażliwości sensorycznej, procesów poznawczych oraz mechanizmów adaptacyjnych, a także zwiększona lub silnie obniżona aktywność. Przez długie lata zaburzenia lękowe określane były jako symptom różnych typów nerwicy. Samo pojęcie nerwicy pochodzi od Zygmunta Freuda. Pojęcie to stanowiło swojego rodzaju zbiór, który mieścił bardzo zróżnicowane zaburzenia. W związku z tym coraz częściej kwestionowano jego sens i sposób rozumienia. Aktualnie wyodrębnione zostały trzy nowe kategorie, które dawniej tworzyły nerwice, a mianowicie: 1) zaburzenia lękowe, 2) funkcjonalne zaburzenia somatyczne i zaburzenia integracyjne, 3) zaburzenia psychosomatyczne i psychofizjologiczne. Oczywiście musimy mieć świadomość tego, iż w codziennej praktyce nadal będzie funkcjonowało pojęcie nerwicy. Jednakże w precyzyjnej diagnozie powinniśmy odwoływać się do aktualnie obowiązujących, przedstawionych powyżej kategorii diagnostycznych. W neurobiologicznej interpretacji zaburzeń lękowych wskazuje się na zakłócenia we współdziałaniu między systemami nieświadomej pamięci emocjonalnej i świadomej pamięci emocji. Pamięć emocjonalną bodźców awersyjnych reguluje system połączeń podkorowych ciała migdałowatego, rozpoznający wprawdzie znaczenie (także zagrażające) bodźca bardzo szybko, ale mało precyzyjnie. Świadoma pamięć emocji wiąże się z funkcjonowaniem systemu hipokampa i jego połączeń korowych, który w sposób precyzyjny (ale powoli) rozpoznaje cały kontekst, w jakim działa bodziec i ocenia jego znaczenie. 10 11 Harmonijna współpraca między tymi systemami zapewnia adekwatność w ocenie bodźców zagrażających, natomiast zakłócenia w integracji prowadzą do rozlania i generalizacji reakcji lękowych na inne sytuacje bodźcowe. Okazało się, że objawy rozlanego lęku, bardzo trwałe i odporne na wygaszanie, wywołują uszkodzenia korowych obszarów skroniowych i czołowych umiejscowionych w lewej półkuli, mających połączenia z ciałem migdałowatym. Uszkodzona kora mózgowa nie potrafi skutecznie kontrolować reakcji lękowych, które zalewają umysł i nie można nad tym zapanować. Właśnie skutki tych uszkodzeń u osób, które przed schorzeniem mózgu nie przejawiały zaburzeń lękowych, świadczą o tym, że nieświadoma emocjonalna pamięć zdarzeń traumatycznych, jest zakodowana w strukturze ciała migdałowatego przez całe życie, czyli nie można jej wymazać. Kontrola korowa ma na celu wygaszanie i tłumienie nadmiernych reakcji lękowych, ale nie może usunąć przykrych wspomnień. Lęku nie możemy się pozbyć, możemy go tylko „oswoić” i próbować lepiej zrozumieć. Zaburzenia lękowe to przedłużające się stany lękowe, mogą sparaliżować życie osoby dotkniętej nimi, z życiem rodzinnym, zawodowym i towarzyskim włącznie. Zaburzenia lękowe są najbardziej powszechnymi problemami zdrowia psychicznego. Ocenia się, że dotykają przeciętnie 10 do 30 % osób. Są bardziej rozpowszechnione wśród kobiet niż wśród mężczyzn, dotykają zarówno dzieci jak i dorosłych. Zaburzeniem lękowym określamy subiektywnie przeżywane poczucie dominującego lęku. W DSM-IV wymienia się następujące rodzaje tego typu zaburzeń: fobie, panikę, zgeneralizowane zaburzenia lękowe, natręctwa i zaburzenia pourazowe. Należy tu podkreślić, iż te same objawy mogą występować w różnych kategoriach zaburzeń lękowych, a równocześnie te same uwarunkowania patogenne mogą być przyczyną różnego rodzaju zaburzeń. Fobie Przez fobię psychopatologia rozumie lękowe zachowanie unikowe, które nie ma odniesienia do zagrożenia, tzn. do unikanego obiektu lub sytuacji, a które także sam cierpiący uznaje za bezpodstawne. W fobiach mamy do czynienia z lękiem związanym z jasno określona sytuacją, którą pacjent zna i wie, że w tej właśnie sytuacji tak reaguje. Całe przeżycie staje się jeszcze bardziej dręczące właśnie dlatego, iż towarzyszy mu świadomość braku powodu dla przeżywania tak intensywnego lęku. Lęk staje się w konsekwencji jeszcze bardziej nie do zniesienia. Ludzie bojący się w sposób skrajny wysokości (akrofobia), zamkniętych pomieszczeń (klaustrofobia), otwartych przestrzeni (agorafobia), czy węży i żmij, sami potrafią określić swoje unikowe zachowania i związany 11 12 z nimi lęk jako fobie. Dość powszechną jest fobia społeczna, polegająca na lęku przed sytuacją związaną z obecnością innych ludzi i ewentualną dokonywaną przez nich oceną. We współczesnej populacji fobie występują dosyć często (Myeers i in., 1984), średnio u 5,9% osób, przy czym ponad dwukrotnie częściej dotykają one kobiet (8%) niż mężczyzn (3,4%). Fobie w rzeczywistości nie są tak bardzo obciążające jakby wynikało z powyższych danych, ponieważ nie zawsze jest okazja ujawniania określonego lęku, np. dla mieszkańca wsi lęk wysokości, z kolei w dużym mieście lęk przed wężami ma raczej znikome szanse sprawiania kłopotów. Przy tym warto wiedzieć, iż znaczna część fobii poddaje się skutecznej terapii. Wykres 3.1. ukazuje częstotliwość występowania przykładowych fobii na 1000 mieszkańców w poszczególnych przedziałach wiekowych (za: Comer, 1995, s. 197). Wiele osób nie przyznaje się do przeżywania swoich fobii. Dopiero wówczas, gdy istotnie utrudniają ich codzienne funkcjonowanie, szukają one pomocy. Nie ma właściwie żadnych ograniczeń, jeśli chodzi o zakres sytuacji i przedmiotów, jakie mogą być symbolizowane przez fobie. Umysł ludzki potrafi tworzyć bardzo odległe skojarzenia. Charakterystyczne dla fobii są niezwykle skomplikowane środki ostrożności i środki obronne, jakie jednostka stosuje dla zabezpieczenia się przed nimi. Fobia społeczna Dosyć częstym zaburzeniem lękowym jest zespół lęku społecznego (ang. Social Anxiety Disorder - SAD) – zespół zachowań lękowych WYKRES 3.1. WYSTĘPOWANIE FOBII 700 600 NA 10 000 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 WIEK X 10 LAT Węże, wysokość, zamknięte pomieszczenie, syt.społ. Przed tłumem, śmiercią, zranieniem, izolacją, chorobą Injekcje, lekarz, ciemność i obcy ludzie w kontaktach interpersonalnych, stąd określenie „fobia społeczna”. Ma on dwie kategorie różniące się rodzajem lęku: 12 13 specyficzny – nie uogólniony, charakteryzujący się pojawianiem tylko jednej lub paru sytuacji lękotwórczych, drugi to lęk uogólniony, który dotyczy wszystkich sytuacji interpersonalnych. Szczególnym rodzajem lęku społecznego jest erytrofobia - lęk przed czerwienieniem się w sytuacjach interpersonalnych. Jest to zawężenie lęku występującego w SAD - objawiające się ciągłą obawą, by nie znaleźć się w sytuacji, która spowoduje silny lęk i czerwienienie się, zwykle twarzy i szyi. Osoba taka unika zatem przebywania w miejscach publicznych, gdzie spodziewa się możliwości wystąpienia objawu zaczerwienienia - np. szkoła, restauracja, spotkanie towarzyskie itp. Erytrofobia jest spowodowane nieprawidłowym działaniem układu współczulnego, który wykazuje nadmierne pobudzenie w sytuacjach stresowych i wywołujących napięcie emocjonalne. W późniejszym okresie choroby układ sympatyczny jest tak przeciążony, że reakcje wegetatywne występują często bez związku z początkowymi sytuacjami powodującymi jego podwyższoną pracę - można w ten sposób wytłumaczyć czerwienienie się w różnych okolicznościach. Ponadto lęk, by objawy nie wystąpiły powoduje wzmożoną pracę układu sympatycznego, co wyzwala częstsze ich występowanie. Objawy często występujące w erytrofobii: wstydliwość i nieśmiałość, dyskomfort odczuwany w sytuacjach społecznych, lęk przed złą oceną ze strony innych. osoba taka czuje się urażona w razie jakiejkolwiek krytyki czy dezaprobaty, najczęściej grono przyjaciół i osób zaufanych ogranicza się do kilku osób, nie chce wchodzić w związki z innymi ludźmi zanim się nie upewni, że jest przez nich lubiana, unika spotkań towarzyskich i takiej pracy zawodowej która wymaga wiele kontaktów z innymi, jest powściągliwa w sytuacjach towarzyskich z obawy przed powiedzeniem czegoś, co może być uznane za niestosowne czy głupie, lub też z obawy, że nie będzie w stanie odpowiedzieć na pytanie. obawia się kompromitacji z powodu zaczerwienienia się lub ujawnienia oznak zaniepokojenia w obecności innych, wyolbrzymia przewidywane przeszkody, dostrzegane fizyczne niebezpieczeństwo lub zagrożenie związane z wykonywaniem zwykłych działań, ale wykraczających poza rutynę, następuje ciągły lęk przed wieloma sytuacjami, w których jest możliwa ekspozycja osoby chorej, to jest jej obserwacja i ocena przez innych, z czym wiąże się obawa, że może wtedy niewłaściwie coś zrobić lub postąpić, co spowoduje zawstydzenie i upokorzenie. Przykładami typowych zachowań mogą być: niezdolność do kontynuowania publicznej wypowiedzi, 13 14 krztuszenie się pokarmem spożywanym przy innych, niemożność oddania moczu w toalecie publicznej, drżenie rąk podczas pisania w obecności innych osób, niemożność sformułowania odpowiedzi na pytanie postawione w sytuacjach towarzyskich. W pewnym okresie choroby ekspozycja na bodziec wyzwoli prawie zawsze reakcję. Często następują zachowania o cechach unikania określonych sytuacji, co może zaburzać pracę zawodową, naukę itp. Równocześnie mogą występować takie objawy jak pocenie się, przyśpieszona praca serca, napady paniki. Osoba chora doświadcza znacznego cierpienia psychicznego związanego z sytuacją wywołującą lęk. W wielu przypadkach może być to przyczyną do sięgania po alkohol, narkotyki lub prowadzić do depresji. Czynniki psychospołeczne sprzyjające powstaniu erytrofobii Główną przyczyną jest pojawienie się w pewnym okresie życia osoby chorej splotu trzech powiązanych ze sobą czynników: 1) oceny przez innych, 2) odrzucenia, 3) poczucia winy. Najczęściej jest to przeżycie sytuacji o silnym zabarwieniu emocjonalnym, np.: odrzucenie przez rodziców (np. uzależnianie przez nich miłości do dziecka w zależności od wyników w nauce i osobistych osiągnięć) utrata znaczącej osoby, trudności szkolne lub nie zdanie do następnej klasy, nieudany występ publiczny, nowe środowisko społeczne itp. Duży wpływ w powstaniu erytrofobii mają rodzice i ich stosunek emocjonalny do dziecka - mogą np. nie potrafić objawiać miłości, co powoduje następnie u dziecka brak okazywania uczuć do innych ludzi. Wydaje się że właśnie brak okazywania uczuć jest także istotnym czynnikiem przy powstawaniu tego typu zaburzenia. Nieraz także jest tak, że osoby z podobnymi objawami mają jakiś konflikt emocjonalny (nierozwiązany problem). np. może to być związane z tym że nie spełniło się oczekiwań jakiejś osoby i z tego powodu objawia się poczucie winy, manifestowane przez symptomy fobii. (czerwienienie jako skutek wstydu). Chwilą przełomową w powstaniu choroby jest zwrócenie osobie uwagi przez innych, że się czerwieni. Po paru takich uwagach zaczyna tak przezywać lęk, że rezygnuje z pewnych zachowań w określonych lub podobnych sytuacjach - taka reakcja z kolei napędza lęk i powstaje błędne koło. Schemat myślenia zwykle się powtarza i uogólnia - dotyczy coraz większej liczby sytuacji. 14 15 Gdy istnieje mniejsze prawdopodobieństwo zauważenia zaczerwienienia przez innych (np. wieczorem) objaw ten rzadziej występuje, tak samo jak noszenie ciemnych okularów pozwala czuć się bardziej bezpiecznie, ponieważ nie istnieje kontakt wzrokowy z innymi. U osób z tym zaburzeniem występuje często zjawisko unikania kontaktu wzrokowego z innymi, zwłaszcza podczas objawu zaczerwienienia, co można wytłumaczyć poczuciem wstydu. Psychoterapia polega przede wszystkim na wzmocnieniu obrazu siebie oraz uczenia zajmowania dystansu wobec pojawiających się objawów, a także usuwaniu, bagatelizowaniu lęku przed przeczuwanymi objawami oraz ich „oswajaniu”. Panika Zaburzenia typu paniki objawiają się niespodziewanym, periodycznym i nagłym wystąpieniem wielorakich objawów odznaczających się zwykle: trudnościami w oddychaniu, bólami lub niedomaganiem w klatce piersiowej, uczuciem dławienia i oszołomienia, poceniem się, drżeniem i dygotaniem, silnym lękiem, poczuciem zagrożenia katastrofą lub śmiercią albo też szaleństwem. Ataki paniki zdarzają się raz w tygodniu lub częściej, zwykle trwają kilka minut, rzadko kilka godzin, są wywołane określoną sytuacją ale także pojawiają się w sytuacjach zupełnie spokojnych (w czasie snu), a nawet przyjemnych, czyli niezależnie od aktualnego bodźca. Dla diagnozy zaburzeń typu paniki istotne są powtarzające się, niezależne od sytuacji ataki. Natomiast ataki powiązane zawsze z jakimś bodźcem lub określoną sytuacją uznaje się za przejawy fobii. Zaburzenia paniki nieco częściej występują u kobiet (1%) niż u mężczyzn (0,7%). Zaburzenia te zaczynają się we wczesnym okresie dorosłości, a pierwsze ich pojawienie się ma zwykle związek z obciążającymi przeżyciami życiowymi. Zgeneralizowane zaburzenia lękowe Zasadniczą cechą zgeneralizowanych zaburzeń lękowych jest chroniczna i trwała lękliwość w wielu sytuacjach życiowych. To poczucie jest tak wszechobecne, że określa się je jako lęk „wolnopłynący”. Często występują tu dolegliwości somatyczne, które są obrazem nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego. Przejawiają się one: poceniem, uderzeniami gorąca lub zimna, łomotaniem serca, zaburzeniami żołądkowymi, biegunką, częstym oddawaniem moczu, wilgotno-zimnymi dłońmi, suchością w ustach, napięciem mięśni, podwyższeniem pulsu i oddechu. Osoby te są ciągle w pełnej gotowości, ciągle „na nogach”, niecierpliwi, nie mogący spać, niezdolni do koncentracji, skrajnie wrażliwi na krytykę, przeżywają często przygniatające ich poczucie nieszczęśliwości, boją się utraty samokontroli, zawału serca i wręcz śmierci. Stają się ciężarem dla siebie i czasami także dla innych . 15 16 Mimo, iż diagnoza zgeneralizowanych zaburzeń lękowych nie jest zbyt częsta w praktyce, to szacuje się występowanie tych zaburzeń na 4% całej populacji (Rapee, 1991). Typowe ich pojawienie się to okres młodości. Pewną rolę w ich powstawaniu odgrywają przeżycia obciążające. Natręctwa Natręctwa są zaburzeniem lękowym, w którym świadomość jest zdominowana przez trwałe i niekontrolowane myśli lub jednostka czuje się zmuszona do powtarzania określonych działań, co prowadzi do znacznego cierpienia i zaburzenia codziennego funkcjonowania. Natręctwa (określane także jako obsesje) dotykają 2% populacji. Zaburzenia te mają swój początek zwykle we wczesnym okresie dorosłości, najczęściej po silnym przeżyciu, w czasie ciąży lub po porodzie, jako skutek konfliktów rodzinnych lub nieporozumień i trudności w miejscu pracy. Osoby z natręctwami dość często dotyka także depresja i inne zaburzenia osobowości (Baer i in., 1990). Obsesje przybierają postać natrętnych myśli lub natrętnych czynności. Natrętne myśli reprezentowane są przez powtarzające się i utrzymujące wyobrażenia, które przychodzą nieproszone i są przeżywane jako irracjonalne, niedorzeczne, niekontrolowane i niecelowe. Uporczywe myśli każdy miewa, ale chory z natręctwami ma je tak często i tak intensywnie, iż nie może radzić sobie w codziennym życiu. Nie może się od nich uwolnić, choć bardzo chce. Myśli natrętne dotyczą najczęściej wątpliwości co do wykonanych czynności, częstymi treściami są wątpliwości natury moralnej, natrętne myśli sprzeczne z przekonaniami chorego (myśli bluźniercze, dewiacje seksualne), co prowadzi do przeżywania silnego poczucia winy. Czynności natrętne polegają na przymusie wykonywania zrytualizowanych czynności ciągle i ciągle na nowo. Albo nie istnieje żaden realny związek między czynnością i jej skutkiem, albo czynność ta jest wyraźnie, jednoznacznie przesadzona (lady Makbet myje ręce po morderstwie króla Duncana). Odmianami tych czynności jest groteskowy perfekcjonizm i pedanteria, wykonywanie określonych czynności wg ściśle określonego rytuału, wykonywanie pewnych praktyk magicznych, niekończące się sprawdzanie wykonania pewnych czynności (zamknięcia gazu, zabezpieczenia drzwi, itp.). Natręctwa są spostrzegane przez dotkniętego nimi jako obce jego osobowości, wręcz jako „głupie i absurdalne” (Stern i Gobb, 1978). Dosyć częstą konsekwencją zaburzeń natrętnych jest ich negatywny wpływ na wzajemne kontakty z innymi, zwłaszcza z członkami rodziny. Natręctwa stają się ciężarem nie tylko dla dotkniętej nimi osoby, stąd w terapii postuluje się współpracę z rodziną. 16 17 Lękowe zaburzenia pourazowe W tym określeniu zawiera się już wskazanie etiologii, czyli traumatycznego przeżycia, jakim została ta osoba obciążona lub którego była świadkiem. Przyczyną zaburzenia pourazowego jest przede wszystkim zdarzenie, a nie osoba. Zatem nawet dobrze przystosowane osoby mogą ulegać temu zaburzeniu. Równocześnie faktem jest, iż wiele osób, które przeżyły podobne urazy, nie podlega tego typu zaburzeniom, a więc samo zdarzenie nie może być jedyną przyczyną zaburzeń. Niejednokrotnie występują też omamy i powracające obrazy będące odtworzeniem sytuacji, w której nastąpiła trauma (tzw. flashback). Objawy zaburzeń pourazowych możemy zestawić w trzy kategorie: 1. Kolejne obciążające przeżywanie zdarzenia urazowego. Zdarzenie to jest często przypominane oraz jest przedmiotem zmory sennej. Wywoływane zostaje intensywne pobudzenie symbolizujące to zdarzenie, np. ”okazję” stanowią kolejne rocznice. Nie można pomniejszać znaczenia powtórnego przeżywania zdarzenia, bowiem jest ono prawdopodobnie także źródłem innej kategorii objawów. 2. Unikanie bodźców powiązanych z wydarzeniem lub ograniczenie reagowania. Osoba unika myślenia o urazie lub narażania się na bodźce mogące je przypominać. Może nawet powstać amnezja. Ograniczenie to jest przeciwieństwem tendencji występujących w poprzedniej kategorii. Występuje bowiem w zaburzeniach pourazowych pewna fluktuacja między ponownym przeżywaniem a unikaniem bodźców związanych z obciążającymi wydarzeniami 3. Objawy wzmożonego napięcia. Występują tu objawy polegające na trudnościach w zasypianiu oraz w ciągłości snu, trudności w koncentracji, nadmierna czujność, silne reakcje trwogi. Badania eksperymentalne wskazują na podwyższoną pobudliwość fizjologiczną. Inne problemy, które mają zwykle związek z zaburzeniami pourazowymi to: lęk, depresja, złość, poczucie winy, nadużywanie różnych substancji dla poprawy samopoczucia, myśli samobójcze, kłopoty rodzinne i zawodowe. Z obciążeniami psychofizjologicznymi powiązane są wybuchy brutalności, a także bóle głowy, zaburzenia trawienne, bóle mięśni grzbietowych. Konsekwencje przemocy seksualnej lub pobicia były przedmiotem wielu badań, w których koncentrowano się przede wszystkim na skutkach zdrowotnych. Lata 90. przyniosły większe zainteresowanie skutkami odroczonymi (występującymi nie bezpośrednio po traumie) i długotrwałymi (utrzymującymi się przez co najmniej wiele miesięcy) skutkami przemocy. Farley i Keaney (1997) wskazują na istotne współwystępowanie i nasilenie objawów dysocjacyjnych oraz dolegliwości somatycznych 17 18 (gastrologicznych, urologicznych, neurologicznych i kardiologicznonaczyniowych) u kobiet, które przeżyły przemoc seksualną. Osoby, które przeżyły różne rodzaje traumy (wypadki samochodowe, wypadki przy pracy, napady bandyckie) obok konsekwencji psychicznych odczuwają również długotrwałe konsekwencje somatyczne (Beckham i in., 1997). Pourazowe zaburzenia lękowe występują także u dzieci, ale objawy tych zaburzeń są inne niż u dorosłych. Często występują u dzieci zaburzenia snu ze zmorami typu potwory, często mają miejsce zmiany w zachowaniach, np. dziecko wcześniej bardzo żywe staje się nagle bardzo wyciszone, wycofujące się albo z kolei dziecko spokojne zmienia się na głośne i agresywne. Niektóre dzieci opanowuje myśl, iż nigdy nie staną się dorosłymi, a jeszcze inne tracą te umiejętności, które już osiągnęły, np. mowę. Szczególnie ważny jest fakt, iż dzieci mają znacznie więcej trudności niż dorośli w mówieniu o przyczynie ich pobudzenia. W całej populacji częstotliwość zaburzeń pourazowych wynosi około 1%. Interesujący jest fakt, iż wśród żołnierzy - uczestników wojny w Wietnamie nastąpił wzrost częstotliwości tych zaburzeń aż do 20%. Warto w tym miejscu wspomnieć o zaburzeniach adaptacyjnych, występujących pod wpływem sytuacji, które nie przekraczają granic zwykłego ludzkiego doświadczenia, ale stanowią duże i poważne zmiany w życiu osoby. Do najbardziej typowych wydarzeń rodzących trudności adaptacyjne należą: utrata rodziców lub współmałżonka, emigracja, rozpoczęcie nauki w szkole, zmiana pracy lub miejsca zamieszkania, przejście na emeryturę, urodzenie dziecka, czyli takie, które wymuszają duże zmiany w życiu, w planach życiowych lub w znacznym stopniu zmieniają społeczne otoczenie. Wśród możliwych objawów należy wymienić przede wszystkim obniżenie nastroju, poczucie bezradności, napięcie emocjonalne, przygnębienie, lęk, depresję, a niekiedy także zaburzenia zachowania. Objawy te w znacznym stopniu utrudniają lub uniemożliwiają prawidłowe pełnienie funkcji społecznych, a nawet wykonywanie codziennych czynności. LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH Istnieje wiele rodzajów terapii zaburzeń lękowych. Każdy kierunek psychologii proponuje własne możliwości pomocy w uwolnieniu od zaburzeń spowodowanych przeżywaniem lęku. Źródło owego uciążliwego nacisku widzą psychoanalitycy w nieuświadamianym konflikcie między „ja” i popędami reprezentowanymi przez „id”. Rozpoznanie i ponowne przeżycie urazów i emocji pomoże przezwyciężyć lęk. Jakiekolwiek bezpośrednie likwidowanie objawów jest uznawane przez psychoanalityków za pozbawione sensu. Dla behawiorystów ten wszechobecny lęk jest skutkiem wywołujących go okoliczności zewnętrznych względnie wyuczonego poczucia bezradności. Dlatego przedstawiciele tej szkoły starają się dokonać redukcji lęku poprzez desensybilizację i metody terapii oparte na technikach uczenia się. Wysiłki terapii humanistycznej mają poprzez autorefleksję pomóc zrozumieć irracjonalne przekonania i sprowadzić je do poziomu realizmu. 18 19 Chodzi tu o takie autentyczne doświadczanie siebie samego, które pozwoli sobie samemu całkowicie zaufać i być z siebie zdecydowanie bardziej zadowolonym. Obok wielu stosowanych aktualnie metod leczenia zaburzeń lękowych zastosowanie w leczeniu pacjentów cierpiących na fobie mogą znaleźć ogólnodostępne gry komputerowe, np. w leczeniu lęku wysokości czy lęku przed zamkniętą przestrzenią - donieśli badacze z Kanady na łamach "CyberPsychology and Behavior" (2003). Zdaniem tych badaczy, terapia z użyciem gier komputerowych może z powodzeniem zastępować obecnie stosowaną metodę leczenia fobii, która polega na stopniowym oswajaniu pacjentów z "przedmiotem" lęku. Jest to rodzaj tzw. terapii behawioralnej, w trakcie której pacjent jest narażany (w kontrolowanych warunkach) na bodziec wywołujący lęk i jednocześnie poddawany relaksacji. Ta metoda ma odczulić na bodziec lękowy, tak by reakcja lękowa pacjenta ulegała stopniowo osłabieniu, a ostatecznie została przezwyciężona. Naukowcy z Universite du Quebec en Outaouais w Kanadzie w leczeniu 13 pacjentów z fobiami posłużyli się grami komputerowymi. Jedną wykorzystali w terapii osób cierpiących na agorafobię (tj. lęk przed otwartymi publicznymi miejscami albo przed tłumem) lub na klaustrofobię. Z kolei z pomocą drugiej stworzyli "środowisko" pełne pająków - do leczenia osób z arachnofobią. Grupa pacjentów i grupa kontrolna liczyły po 13 osób. Wszyscy brali udział w grze komputerowej wyposażeni w oprzyrządowanie służące do kreowania wirtualnej rzeczywistości. Uczestników poddawano też testom, które miały sprawdzić poziom ich reakcji lękowej w odpowiedzi na wirtualne środowisko gry. Naukowcy zaobserwowali, że gry komputerowe, które pozwalają uczestnikom kreować i zmieniać środowisko wirtualne, były tak samo skuteczne w wywoływaniu reakcji lękowej jak terapia behawioralna wykorzystująca w tym celu specjalne symulacje. Uzyskane wyniki wskazują, że wirtualne środowisko gry komputerowej może u pacjentów generować strach o średnim natężeniu. Taki poziom strachu jest najbardziej korzystny w przypadku leczenia fobii - komentują autorzy. Jak podkreślają, gry komputerowe są przy tym tanie i łatwo dostępne. 19 20 3. DEPRESJA Depresja a lęk Objawy depresji i lęku często mogą ze sobą współistnieć. Może to mieć związek z występowaniem lęku jako objawu w stanach depresyjnych, wówczas depresja i lęk są przejawem jednej choroby; może tez być wynikiem nakładania się dwóch różnych zaburzeń - depresyjnych i lękowych. Należy zatem odróżniać łączne występowanie dwóch różnych objawów od łącznego zachorowania na dwie różne choroby. W międzynarodowych klasyfikacjach takie objawy jak: niepokój, męczliwość, drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne są umieszczone zarówno wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych (nerwicowych), jak i chorób afektywnych. Z badań WHO wynika, ze zaburzenia lękowe (fobia społeczna, agorafobia, lęk napadowy i uogólniony, natręctwa) u większości chorych (59%) poprzedzają zaburzenia afektywne, u 26% epizod lękowy i afektywny pojawiają się w tym samym roku, a u jedynie 15% pacjentów zaburzenia afektywne poprzedzają zaburzenia lękowe. Z tych samych badań wynika również, ze częstość współwystępowania zaburzeń lękowych i afektywnych jest wyższa niż występowanie tych zaburzeń osobno. Stany depresyjne pojawiające się w przebiegu zaburzeń lękowych często nazywa się depresja nerwicowa. Charakteryzuje się ona przewlekłością przebiegu oraz niezbyt nasilonymi objawami depresyjnymi. Depresja częściej ujawnia się w wypowiedziach pacjentów niż w ich wyglądzie i zachowaniu. Samopoczucie chorych zwykle jest zmienne, zależne od bieżących wydarzeń. Przebieg ma charakter falujący, może w istotny sposób zaburzać funkcjonowanie pacjenta w środowisku. Pacjenci poszukują pomocy, często zmieniają lekarzy leczących. Współistnieją objawy nerwicowe, częste są skargi hipochondryczne. Występowanie i objawy Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym. Dotyczy to zarówno populacji ogólnej jak i osób zgłaszających się do psychiatrów lub lekarzy ogólnych. Roczna chorobowość w populacji osób dorosłych wynosi 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej obciążona grupa są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej - 25-50% z nich doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Po 50 roku życia depresja stanowi jedna z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światowa Organizacje Zdrowia wynika, ze w chwili obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Zauważane obecnie wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych ale również 20 21 rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni jest spowodowany miedzy innymi wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większego rozpowszechnienia środowiskowych czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa, osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym niektórych leków). Rosnące rozpowszechnienie chorób afektywnych i w efekcie szkodliwe następstwa tego faktu sprawiają, ze wzrasta zainteresowanie tymi chorobami zarówno w kontekście medycznym jak i społecznym. Podstawowym problemem jest śmiertelność związana z depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Statystyki dowodzą, że przyczyną zgonu u około 25% pacjentów z depresją jest samobójstwo. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa winna być zatem wśród lekarzy tak oczywista jak umiejętność reanimacji. Ta wiedza bowiem często decyduje o losach chorego na depresję. Kolejnym problemem są atypowe, poronne formy depresji maskowane wieloma objawami somatycznymi czy psychopatologicznymi. Nieprawidłowo zdiagnozowane depresje maskowane prowadza do poważnych następstw zdrowotnych, również jatrogennych, miedzy innymi do uzależnienia od alkoholu, leków przeciwbólowych i uspokajajaco-nasennych. Narażają chorego na szereg zbędnych, często kosztownych badań dodatkowych. Osoba cierpiąca na depresję jest nie tylko smutna, ale nie jest w stanie wykrzesać z siebie energii do działania. Zmusza się do wszystkiego. Nie umie się skoncentrować na wykonywanych czynnościach, co powoduje częste skargi na osłabioną pamięć. Ma obniżone poczucie własnej wartości, czuje się wręcz niepotrzebna. Może oskarżać się o niepowodzenia zarówno własne, jak i osób najbliższych. W stanach najgłębszego obniżenia nastroju może dojść do pojawienia się myśli i tendencji samobójczych. Złe samopoczucie występuje szczególnie rano (syndrom katastrofy porannej). Często w depresji występują zaburzenia snu. Osoba chora budzi się wcześnie rano i nie potrafi już zasnąć. Brak apetytu powoduje spadek masy ciała. Depresja maskowana jest stanem, w którym w obrazie chorobowym dominują objawy somatyczne. Pacjent nie podaje obniżonego nastroju jako skargi głównej. Zgłasza dyskomfort w klatce piersiowej, zaburzenia ze strony układu pokarmowego, bóle głowy, pleców, bezsenność. Zwykle prowadzona diagnostyka nie potwierdza tła somatycznego, a próby leczenia objawów nie przynoszą rezultatów. Skuteczna jest za to terapia przeciwdepresyjna. Depresja może wystąpić jako epizod i zakończyć się wyleczeniem. Może też przejść w zaburzenia nawracające, z okresowo powracającymi objawami choroby. A zatem: depresja jest ogromnym obciążeniem dla pacjenta i jego otoczenia, znacznie ogranicza jego zdolność do pracy i nauki, negatywnie wpływa na przebieg innych schorzeń istnieje realne ryzyko popełnienia samobójstwa 21 22 Ogromne znaczenie ma wpływ choroby na funkcjonowanie rodzinne, zawodowe i społeczne. Depresja w znacznym stopniu ogranicza wydolność jednostki w życiu codziennym. Doprowadza do kryzysów małżeńskich, zaburza kontakty z innymi osobami, sprawia, ze zmniejsza się wydajność zawodowa, pojawia się absencja w pracy, bezrobocie. Osoby z depresją częściej korzystają z zasiłków chorobowych, rent, osiągają niższy status materialny i społeczny. Zaburzenia funkcjonowania chorego stają się silnym źródłem stresu dla rodziny i bliskich. Czasem bliscy mogą oskarżać się o przyczynienie się do powstania choroby. Często nie są w stanie przezwyciężyć trudności związanych z niniejszym zaangażowaniem chorego w wykonywanie obowiązków domowych, wychowywanie dzieci, utrzymywanie rodziny. W końcu depresja ma szereg powiązań z chorobami somatycznymi. Może być konsekwencją wielu z nich: chorób układu krążenia, wydzielania wewnętrznego, chorób infekcyjnych, przewodu pokarmowego, nowotworów. Może również pogarszać ich przebieg, sprawiać duże trudności diagnostyczne, maskować poprzez typowe skargi somatyczne chorych depresyjnych. Nie należy również lekceważyć niekorzystnego wpływu farmakoterapii, zwłaszcza jeśli chodzi o leki trójcykliczne mające szereg objawów niepożądanych i interakcji. Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu, jako ze większość pacjentów pojawia się najpierw u nich. Statystycznie rzecz ujmując, osoby z depresja trafiają do lekarzy rodzinnych nawet częściej niż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Stanowią 10-20% pacjentów zgłaszających się do różnych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Jedynie u 25% z nich rozpoznawane są zaburzenia depresyjne. Jeszcze mniejszy odsetek uzyskuje skuteczną pomoc. Z kolei 50-60% chorych z depresją nie korzysta w ogóle z pomocy opieki zdrowotnej. DEPRESJA - rozpoznawanie, przyczyny Często słychać pytanie: jak odróżnić "chandrę" czy tez "dołek" od depresji jako choroby. Granica miedzy zwykłym przygnębieniem a depresja nie jest ostra. Niemniej jednak zwrócenie uwagi na szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. Istotne są: obraz kliniczny i nasilenie zaburzeń (w depresji może być znaczne), czas trwania zaburzeń ("chandra" jest stanem krótkotrwałym - godziny, czasem dni, depresja powyżej dwóch tygodni), funkcjonowanie (depresja powoduje znaczną dezorganizację życia jednostki), skuteczność farmakoterapii (w depresji leczenie przynosi ulgę, w "chandrze" nie ma znaczenia). Depresję strony neurologicznej wywołują zaburzenia funkcjonowania przekaźników synaptycznych, głównie serotoniny i noradrenaliny. Depresja częściej występuje u osób predysponowanych, tzn. takich, u których w rodzinie występowały tego typu zaburzenia. Im bliższe pokrewieństwo, tym większe prawdopodobieństwo ujawnienia się choroby. Do wystąpienia depresji mogą przyczynić się także cechy nabyte w środowisku rodzinnym 22 23 oraz utrwalone cechy osobowości. Może występować w każdym wieku, jednak najbardziej narażone są osoby w okresie przekwitania (meno i andropauza) i w podeszłym wieku. Depresja sezonowa pojawia się w okresach przesileń letniego i zimowego, gdy następuje szybsza zmiana długości dnia. Depresja może wystąpić jako: schorzenie pierwotne, w przebiegu choroby afektywnej jedno lub dwubiegunowej, zaburzenie wtórne do występującej choroby somatycznej lub jej terapii, wtórnie do zaburzeń lękowych i adaptacyjnych oraz spowodowanych przez przewlekły stres. Rzadko udaje się zakwalifikować występującą w konkretnym przypadku depresję ściśle do jednej z powyższych grup. Np. u osoby predysponowanej, u której na tą chorobę cierpieli rodziny, depresja może ujawnić się po wydarzeniu traumatycznym. Często dzieli się depresję na dwa typy: endogenną: spowodowaną czynnikami wewnętrznymi (biochemiczne, genetyczne), egzogenną (reaktywną): spowodowaną czynnikami zewnętrznymi (stres, konflikt, utrata). Objawy występujące u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi można ująć w następujące kategorie: objawy emocjonalne: skrajne przygnębienie, poczucie „bycia na dnie”, niechęć do samego siebie, zanik związków uczuciowych, utrata zdolności bycia zadowolonym, odczuwanie w samym sobie „morza nieszczęść”, poczucie bezwartościowości i bycia ciężarem dla innych, przesadne lub nieuzasadnione poczucie winy, objawy zaburzeń motywacji: silne poczucie zniechęcenia, utrata zainteresowania jakąkolwiek aktywnością, koncentracja na stratach i porażkach, oczekiwanie przykrych wydarzeń, utrata inicjatywy i spontaniczności, zmuszanie się do podejmowania jakiejkolwiek pracy, a nawet do rozmowy z osobami bliskimi, zmuszanie się do jedzenia, trudności w podejmowaniu decyzji, a niektórzy badacze mówią wręcz o paraliżu woli, samobójstwo traktowane jest jako ostateczny sposób uwolnienia się od obciążeń życiowych, sama egzystencja staje się obojętna, ogromne poczucie zmęczenia, najchętniej chciałyby osoby depresyjne umrzeć, a wiele z nich próbuje to zrealizować, objawy zachowań: poziom aktywności osób depresyjnych obniża się w sposób dramatyczny, ich nieznaczne działania stają się bezproduktywne, spędzają większość czasu samotnie, często w łóżku, osoby te poruszają się bardzo powoli, ociągają 23 24 się, nie wykazują najmniejszego zapału, mowa staje się spowolniona, cicha i monotonna, mówią ze spuszczonymi oczami i nieruchomymi mięśniami twarzy oraz usztywnioną głową; można mówić o osiąganiu letargicznego poziomu aktywności, objawy poznawcze: obraz samego siebie jest negatywny, oceniają siebie jako osoby mało wartościowe, niekompetentne, wprost złe, ich przekonanie o własnym wyglądzie fizycznym nie jest lepsze: widzą siebie jako osoby nieatrakcyjne, wręcz odpychające; obwiniają siebie samych za prawie każde negatywne zdarzenie oraz za sprawy, z którymi nie mają nic wspólnego, równocześnie czują się jako nie będący w stanie, by kontrolować lub poprawić warunki życiowe: ich ocena i widzenie przyszłości jest negatywna, oczekują najgorszego, to poczucie beznadziejności prowadzi do myśli samobójczych lub rozważań o umieraniu, wszystko wygląda czarno i zmierza do katastrofy; osoby depresyjne odczuwają pogorszenie pamięci, czują się „zbici z tropu”, nie widzą szans na rozwiązanie nawet małych problemów, trudności są częściej wytworzone niż realne, objawy somatyczne: poczucie zmęczenia, utrata zainteresowań seksualnych, zaparcia, bóle głowy, ogólna bolesność, nieprzyjemne odczucia w klatce piersiowej, zaburzenia snu (trudności z zasypianiem, bezsenność, ranne wczesne budzenie się) i łaknienia (utrata apetytu i chudnięcie lub wzrost apetytu i przybieranie na wadze). Dystymia Dystymia w dużym stopniu pokrywa się z pojęciem depresja nerwicowa, chociaż nie można postawić miedzy tymi kategoriami znaku równości. Dystymia jest utrwalonym zaburzeniem nastroju wykazującym zmienne nasilenie, ale zwykle nie osiąga nasilenia uprawniającego do rozpoznania epizodu depresyjnego według ICD-10. Objawy utrzymują się przez wiele lat, niekiedy przez większą cześć życia, są przyczyna złego samopoczucia i ogólnej niesprawności. Pacjenci miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże większość czasu czują się przygnębieni, zmęczeni, zmuszają się do wysiłku, nie odczuwają zadowolenia. Są zniechęceni, miewają zaburzenia snu, zwykle są jednak w stanie podołać codziennym obowiązkom. Obraz kliniczny przypomina zatem opis depresji nerwicowej. Początek objawów pojawia się najczęściej w młodości. Leczenie depresji W leczeniu zaburzeń psychicznych stosuje się najczęściej jeden określony typ leczenia lub kombinację wielu różnych metod równocześnie. W przypadku depresji mamy do czynienia z pewnym wyjątkiem. Okazuje się bowiem, że bez względu na to, czy stosowana jest terapia kognitywna, 24 25 interpersonalna, farmakologiczna, czy behawioralna, to jej efekty są bardzo podobne. Dotyczy to przypadków zaburzeń depresyjnych o zróżnicowanym nasileniu objawów. Największy zakres miały badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych. Program ten trwał przez sześć lat i kosztował 10 mln dolarów, a finansował go National Institute of Mental Health i dotyczył właśnie skuteczności leczenia depresji (Elkin, 1994). W badaniach uczestniczyło 239 pacjentów o średnim i ciężkim stopniu depresji. Zostali oni podzieleni na 4 grupy: w jednej zastosowano terapię kognitywną, w drugiej interpersonalną, w trzeciej farmakologiczną, a w czwartej zastosowano placebo. Leczenie trwało 16 tygodni. Dobrano terapeutów dobrze przygotowanych i sprawdzonych w poszczególnych metodach. Wynik był jednoznaczny: wszystkie trzy metody leczenia depresji okazały się dosyć skuteczne i dotyczyły 50-60% badanej próby, przy czym najmniej skuteczna okazała się metoda behawioralna. W przypadku placebo polepszenie stanu zdrowia nastąpiło u 29% pacjentów. Wprawdzie należy zaznaczyć, że leczenie farmakologiczne szybciej usuwało objawy niż psychoterapia, ale w ostatnich czterech tygodniach leczenia skuteczność psychoterapii i farmakoterapii wyrównała się. Każda z zastosowanych trzech metod leczenia w sposób jednoznaczny poprawiła funkcjonowanie leczonych osób we wszystkich wymiarach ludzkiego przeżywania i zachowania. Sezonowe zaburzenia nastroju charakteryzuje się pojawieniem depresji każdego roku jesienią i utrzymywaniem się jej do wczesnej wiosny. W tym wypadku używa się silnego sztucznego światła jako metody terapii. W domach pacjentów, zwłaszcza często w krajach skandynawskich, instaluje się jaskrawe lampy zmieniające natężenie światła. Zaczynają one działać wczesnym rankiem, a popołudniu i wieczorem „przedłużają” dzień. Wiele badań (m.in. Hollon i Beck 1994, Haaga i Beck 1992) wskazują, iż psychoterapia lepiej zabezpiecza przed nawrotami zaburzeń depresyjnych. Niemniej ostatnie lata odznaczają się znacznym wzrostem stosowania leków antydepresyjnych (np. dwukrotny wzrost w okresie 1970-1977) spowodowanym pojawieniem się w latach 90-tych leków antydepresyjnych tzw. drugiej generacji. Najmniej skuteczne okazało się stosowanie metod psychodynamicznych w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Ich skuteczność równała się stosowaniu placebo (ok. 30%). Znacząca ilość badań wskazuje, iż najbardziej skuteczne jest leczenie przy pomocy kombinacji psychoterapii kognitywnej lub interpersonalnej z podawaniem środków farmakologicznych (Klerman, 1994, Hollon i in., 1991, 1993, Klerman i Weissman, 1992). Zaburzenia afektywne należą do tych zaburzeń psychicznych, które najlepiej poddają się leczeniu. Skuteczność terapii zaburzeń depresyjnych osiąga 60%. Mniej skuteczne jest leczenie zaburzeń maniakalnodepresyjnych, tu dominuje farmakologiczny model interwencji. Nadal jeszcze w ciężkich przypadkach zaburzeń depresyjnych stosuje się wstrząsy elektryczne. 25 26 Wszyscy są raczej zgodni, iż dopiero połączenie wysiłków psychoterapeutycznych i farmakoterapii wydaje się być najbardziej skutecznym sposobem pomocy pacjentom z zaburzeniami afektywnymi. Podsumowanie Zaburzenia depresyjne występują coraz częściej we współczesnych społeczeństwach. Równocześnie mimo ogromnej ilości badań i analiz klinicznych nadal pozostaje wiele niejasności i wątpliwości, które czekają na wyjaśnienie. Depresja ustępuje wprawdzie często bez leczenia, ale także łatwiej dochodzi do kolejnych nawrotów tych zaburzeń. Wydobycie się z depresji nigdy nie jest łatwe. Znacznie łatwiej jest wyjść ze stanu przygnębienia, jeżeli rozumiemy przyczynę naszych przeżyć. Nie ulega wątpliwości, że zaburzenia depresyjne odznaczają się całą gamą różnorodnych objawów, wśród których należy wymienić istotne trudności natury emocjonalnej, poznawczej, sfery motywacyjnej, behawioralnej i somatycznej. Objawy te głęboko zaburzają osobowość jednostki i jej możliwości codziennego egzystowania. Badania ostatniego ćwierćwiecza dostarczyły wiele danych odnośnie zakresu i przebiegu oraz czynników wyzwalających zaburzenia afektywne, dzięki czemu ich diagnoza jest znacznie dokładniejsza. Wiele elementów tej łamigłówki zostało zebranych, niemniej potrzeba jeszcze czasu i wysiłku na ich jednoznaczne ułożenie. Dodatkowe uwagi do rodziny osoby cierpiącej na depresję: pacjent nie symuluje, jest naprawdę chory i dlatego może nie być w stanie wykonywać swoich obowiązków domowych i zawodowych, nie należy go krytykować, ale wspomóc, cel leczenia to ustąpienie choroby i powrót pacjenta do poprzedniego funkcjonowania, leczenie wymaga aktywnego udziału pacjenta i jego zgody, jednak w sytuacjach skrajnych (zapowiedzi lub próba samobójcza) można chorego diagnozować i leczyć bez jego zgody (zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego) 26 27 4. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE Zachowanie człowieka zależy nie tylko od sytuacji, w jakiej się znajduje, ale także od tego, jak tę sytuację spostrzega i ocenia, a to wiąże się z określonymi właściwościami osobowości. To cechy osobowości skłaniają do wyboru stylu życia, stawiania sobie celów oraz powstawaniu konfliktów tak wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Wciąż jeszcze wielu ludzi byłoby zdziwionych, słysząc, że łatwiej się przeziębiają, gdy są przygnębieni albo mają przystąpić do egzaminu. A tymczasem badania przeprowadzone wśród angielskich studentów wykazały dobitnie, że ich układ odpornościowy ulegał osłabieniu tuż przed egzaminem i nie chodziło bynajmniej o „dyplomatyczne” choroby (por. Perrin, 2003). Podstawowe cechy jednostki, jej cechy osobowości wyznaczone są częściowo przez uwarunkowania genetyczne. To, czy osoba jest intro- czy ekstrawertywna, emocjonalnie stabilna czy labilna, zależy w około 50% od jej genów. Ale pozostałe 50% zostaje wyznaczone przez ramy wolności, w których – na podstawie uwarunkowań genetycznych – realizuje się indywidualna historia życia człowieka w jej niepowtarzalności. Psychosomatyka stawia przed badaczami zadanie poznania niepowtarzalnej historii życia, porównania jej z innymi podobnymi życiorysami i rozpoznanie uwarunkowań historii choroby oraz predyspozycji, czy wręcz gotowości do określonego zachorowania. Nauka traktuje psychikę jako siłę napędową tego, co organiczne, a nie jako dodatkową substancję, która „wchodzi” do materii i ją ożywia. Dusza jest rodzajem aktualizacji cielesności. Na tym właśnie opiera się całościowy dynamiczny obraz człowieka. Nie ma tu miejsca na dawny dualizm SomaPsyche. Choroba nie jest żadnym jednoprzyczynowym problemem. Tak jak psychiatria i psychologia nie ma sensu bez uwzględnienia problemów somatycznych, tak medycyna somatyczna nie ma sensu bez uwzględnienia problemów psychicznych. Dusza i ciało są nierozdzielną jednością. Żyjący organizm jest kompletnym systemem komunikacji wyrażającym się poprzez różnorodne znaki. Najmniejsze jednostki ciała, molekuły i komórki rozpoznają się i komunikują poprzez wzajemne rozumienie sygnałów. Komunikacja polega na jedności informacji, przekazu i rozumienia. Ma zatem charakter nie linearny, ale cyrkularny, nieustannie „wirujący”. Każdy proces komunikacji wprawia w ruch nowy proces komunikacji. Istotą zaburzeń psychosomatycznych jest trudny do określenia wpływ psychiki na ludzkie ciało. Należy przede wszystkim podkreślić, iż: 1) zaburzenia psychosomatyczne są prawdziwą chorobą ciała, 2) zaburzenia psychosomatyczne należy odróżnić od objawów konwersyjnych (histerycznych). 27 28 O ile bowiem w przypadku histerii, tak jak i w innych zaburzeniach somatoobjawowych, nie występuje żadne uszkodzenie organów ciała, to w przypadku zaburzeń psychosomatycznych ma miejsce rzeczywiste uszkodzenie określonego organu. Zaburzenia psychosomatyczne występują szczególnie często w społeczeństwach uprzemysłowionych, natomiast niezmiernie rzadko mają miejsce np. u Aborygenów australijskich, czy Indian amerykańskich. Czynniki, które zaburzają obraz świata, a zwłaszcza obraz samego siebie, wywołują niepokój i lęk. Upokorzenie, poczucie ograniczenia wolności, przeżywanie samotności, utrata pracy, kłopoty finansowe, utrata bliskiej osoby, brak akceptacji, poczucie winy, stany rezygnacji, przewlekłe przygnębienie, niska samoocena sprzyjają trwałym konfliktom wewnętrznym, których objawem mogą być zaburzenia psychosomatyczne, pogorszenie się funkcji intelektualnych, zmniejszenie odporności na stres i postrzeganie sytuacji jako nie tylko zagrażających, ale zbyt trudnych lub wręcz niemożliwych do poradzenia sobie z nimi. Ponadto należy pamiętać - co jednoznacznie potwierdzają liczne w ostatnich latach prace badawcze – iż czynniki psychiczne wpływają nie tylko na samo powstanie zaburzeń i stan organizmu, ale w sposób istotny determinują przebieg choroby oraz efekty leczenia. To czynniki psychiczne określają w znacznym stopniu postawę wobec czynników szkodliwych oraz wobec samego procesu leczenia, one określają, wyznaczają wręcz styl życia. Ocenia się, że mniej więcej połowa wszystkich pacjentów zgłaszających się do lekarzy ma objawy zaburzeń, których podłoże stanowią emocje. Udowodniono, iż czynniki emocjonalne odgrywają istotną rolę w rozwoju niektórych przypadków choroby wrzodowej, wysokiego ciśnienia krwi, zaburzeń równowagi i zawrotów głowy, nieżytu jelit, bólów krzyża, otyłości, astmy, alergii i wielu innych. W zaburzeniach psychosomatycznych występuje dwukierunkowy związek przyczynowo-skutkowy: sytuacja społeczna może zmieniać przebieg choroby, zwykle wchodząc w interakcje z wrodzonymi predyspozycjami osoby, cechami jej osobowości oraz wpływami układu wegetatywnego i endokrynnego, które formują się w ciągu życia. Pojęcie i istota zaburzeń psychosomatycznych Psychosomatyka określana także często jako psychologia zdrowia to jedna z najprężniej rozwijających się dziedzin badawczych i wszystko świadczy o tym, że będzie rozwijać się coraz szybciej. Decydujące wydają się tu zasadniczo następujące przyczyny: rosnące koszty opieki zdrowotnej, coraz większe możliwości terapii, świadomość związku między zachowaniami ludzi i ich chorobami. Dynamiczny rozwój psychologii zdrowia jest wg Juczyńskiego (1998, s. 668) spowodowany przez: 28 29 dominację chorób przewlekłych (zwłaszcza od połowy XX wieku) wśród przyczyn umieralności, a choroby te są w znacznej mierze skutkiem czynników ryzyka (m. in.: palenie tytoniu, podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, nadwaga), niewspółmierne do nakładów finansowych efekty medycyny „naprawczej” i konieczność działań profilaktycznych wyrażających się przede wszystkim w określonym stylu życia, percepcja zdrowia jako wartości, za którą każdy ponosi odpowiedzialność (zachowania prozdrowotne). Dzięki temu, że podważono i nadal podważa się wszechobecny model biomedyczny, psychologowie mogli zacząć wykorzystywać swoją wiedzę i umiejętności kliniczne oraz prowadzić badania w dziedzinach związanych ze zdrowiem. Wiele badań zarówno z zakresu medycyny, jak i psychologii potwierdziło, że styl życia oraz stopień obciążenia emocjonalnego są ważnymi wskaźnikami pozwalającymi przewidywać nie tylko jakość, ale i długość życia. Ludzkie zachowania, styl funkcjonowania, sposób radzenia sobie z trudnościami, postawy oraz wydarzenia życiowe, sposób ich przeżywania oraz interpretacji wpływają na stan zdrowia. Udane nterwencje psychologiczne wpływające na stan zdrowia nie mieszczą się w wąskich ramach modelu biomedycznego. Potwierdzone przez naukę przykłady świadomej kontroli procesów fizjologicznych, m.in. takich, jak akcja serca, ciśnienie krwi, czy aktywność mózgu zakwestionowały silnie zakorzeniony w tradycyjnym rozumieniu zaburzeń dualizm psychika - ciało, stanowiący istotę modelu biomedycznego. Dalsze osłabienie wiarygodności tego dualizmu nastąpiło w wyniku odkrycia powiązań między układem odpornościowym i ośrodkowym układem nerwowym. Stosunkowo nowa dziedzina, jaką jest psychoneuroimmunologia, sugeruje nawet, że niektóre reakcje układu odpornościowego mogą być "wyuczone". Psychosomatyka jest stosunkowo młodą dyscypliną, jej naturę i cele można definiować na wiele sposobów. Psychosomatyka jako nauka ma niewiele ponad 100 lat, ale jej tradycja sięga w zasadzie czasów starożytności. Hipokrates w roku 460 p.n.e. stworzył naukę o temperamentach, przejętą i dopracowaną potem przez lekarza rzymskiego Galena (129-199 po Chr.). Stworzenie czterech typów temperamentu w zależności od przewagi i nie-równego zmieszania czterech soków (krwi, flegmy oraz żółtej i czarnej żółci) tworzy cztery odmienne typy psychiczne: sangwinik, choleryk, flegmatyk i melancholik. Ten podział do dzisiaj funkcjonuje w języku codziennym, a ponadto stanowi podstawę wielu współczesnych koncepcji struktur temperamentu. Najwcześniejsza koncepcja somatopsychiczna Greków opiera się na założeniu, iż stany somatyczne wyznaczają (są sprawcami) nie tylko cechy osobowości, ale i powstawanie zaburzeń psychicznych. W najszerszym rozumieniu można ją określić jako stosowanie wiedzy psychologicznej do zagadnień zdrowia, choroby i systemu opieki zdrowotnej. W tym ostatnim przypadku chodzi także o zakres działania 29 30 czynników psychicznych w zapobieganiu i obronie przed chorobą i jej skutkami. WHO określa choroby psychosomatyczne jako przebiegające pod postacią zaburzeń funkcji albo zmian organicznych, dotyczące poszczególnych narządów czy układów, w których przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne (Jaroszewicz, Zalewski, 1999) Za Bishopem można określić psychosomatykę jako tę dziedzinę psychologii, która zajmuje się dynamicznymi zależnościami między zachowaniem i stylem funkcjonowania a zdrowiem. Zachowanie i sposób funkcjonowania zależy oczywiście w znacznej mierze od cech osobowości. Wydaje się jednak słuszne nieco szersze jej określenie jako dziedziny zajmującej się współzależnościami ludzkiego przeżywania i stanem zdrowia. Konieczne wydaje się uwzględnienie wpływu obustronnego – zgodnie z zaprezentowanym wcześniej ujęciem antropologicznym osoby ludzkiej jako jedności psycho-fizyczno-duchowej: - funkcjonowania psychicznego na stan zdrowia somatycznego - oraz kondycji fizycznej warunkującej stan psychiczny. W tym momencie jawi się konieczność wspólnego działania medycyny zajmującej się zdrowiem somatycznym, psychologii klinicznej zajmującej się zaburzeniami psychicznymi oraz psychosomatyki zajmującej się współzależnościami obu tych wymiarów. Określenie pojęcia „psychosomatyka” znaleźć można od niedawna w większości encyklopedii i leksykonów. Najczęściej definiuje się je w następujący sposób: Psychosomatyka (gr. psyche (dusza) + somatikos (cielesny) dziedzina zajmująca się występowaniem i leczeniem chorób somatycznych, u których podłoża leżą określone przeżycia psychiczne, np. choroba wrzodowa, anoreksja, bulimia (hasło opracowano na podstawie „Słownika Wyrazów Obcych” pod red. prof. I. Kamińskiej-Szmaj, autorzy: Mirosław Jarosz i in., 2001). Psychosomatyka, dział medycyny i psychologii zajmujący się wzajemnymi związkami pomiędzy psychiką a ciałem. Opiera się na istniejącym widocznym wpływie czynników emocjonalnych i psychicznych (często nie uświadamianych) na stan zdrowia człowieka. Przykładem mogą tu być dwa bardzo częste w ostatnich latach zaburzenia (choroby czynnościowe): jadłowstręt na tle psychicznym (anoreksja) i bulimia (Wielka Internetowa Encyklopedia Multimedialna, 2003). W obu przypadkach same określenia ujmują problem szeroko, natomiast podane przykłady pokazują na zdecydowanie zawężone, nieadekwatne rozumienie tego określenia. Widać w tych ujęciach tradycyjny aspekt psychoanalityczny. Przez psychosomatykę w węższym znaczeniu rozumie się zwykle wszelkie dolegliwości somatyczne, dla których nie ma wyjaśnienia 30 31 w etiologii organicznej, a które zostały prawdopodobnie wywołane (spowodowane) konfliktem psychicznym lub społecznym (Bräutigam i in., s. 36). To klasyczne podejście psychoanalityczne, reprezentowane do dzisiaj przez wielu badaczy, zwłaszcza o orientacji biomedycznej. Mamy obecnie często do czynienia z pozornie sprzecznymi dwoma stanowiskami: jedni autorzy uważają, iż uwarunkowania psychospołeczne obecne są we wszystkich zaburzeniach zdrowia, a więc wszystkie choroby są w zasadzie psychosomatyczne, drudzy podają w wątpliwość sens wprowadzania określenia „psychosomatyczne” (por. Aleksandrowicz, 1998), skoro nawet w zaburzeniach lękowych można wskazać na udział czynników biologicznych. W ICD-10 pojęcie psychosomatyki pojawia się w kontekście „etiologii mieszanej” dla podkreślenia podłoża psychicznego i behawioralnego w powstawaniu chorób somatycznych. WHO określa choroby psychosomatyczne jako przebiegające pod postacią zaburzenia funkcji lub zmian organicznych, dotyczące poszczególnych narządów czy układów, w których przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne. W DSM-IV zaburzenia psychosomatyczne stanowią grupę zaburzeń, w których obecność objawów somatycznych wskazuje na prawdziwą chorobę ciała, ale przyczyn tych objawów nie można wyjaśnić zakłóceniem stanu fizycznego. Przyczyną chorób psychosomatycznych może być niewłaściwe przetwarzanie negatywnych emocji, takich jak niechęć, agresja, depresja. W celu ich rozładowania należałoby za każdym razem „odreagować” (w języku informatyki określić można taki zabieg zresetowaniem) wszystkie składniki: komponent psychiczny, motoryczny, wegetatywny. Ale takie zachowania nie zawsze są możliwe i nie zawsze są akceptowane przez samą osobę i jej otoczenie. A nawet mogą się wiązać z negatywnymi konsekwencjami. Komponent psychiczny i ruchowy jest często nierozładowany, a to skutkuje nasileniem reakcji wegetatywnej. Coraz silniej jednak zaznacza się rozumienie psychosomatyki jako konieczności uwzględniania współdziałania czynników psychicznych i somatycznych w zaburzeniach, zmianach organicznych oraz funkcjonalnych poszczególnych narządów. Chodzi zatem raczej o poznawanie specyfiki manifestacji somatycznych określonych przeżyć psychicznych. Skoro osoba jest jednością, skoro jest niepodzielna nie można dokonywać sztucznego i niczym nie uzasadnionego dzielenia człowieka na jego funkcje czy odrębnie rozpatrywane narządy i części, zatem każde zaburzenie ma swoje podłoże w osobie, w chorym człowieku. Co więcej nie tylko przyczyny wywołujące chorobę, a więc nie tylko etiologia, ale także poziom odporności, przebieg choroby oraz jej leczenie zależy od czynników somatycznych i właściwości psychicznych jednostki, najkrócej zależy od aktualnego stanu podmiotu. Nie można zatem w żadnym wypadku traktować osoby jako mechanizmu złożonego 31 32 z odrębnych części, które można niezależnie od innych naprawiać czy wymieniać. Nie ma potrzeby poszukiwać jednej przyczyny i jednego skutku. Ta sama przyczyna wywołać może odmienny skutek u różnych osób. Ten sam skutek może mieć różną etiologię. Oczywiście występuje wiele podobnych uwarunkowań zaburzeń i wiele podobnych sposobów radzenia sobie z nimi, a w konsekwencji wiele podobnych skutków takich zabiegów. Uwarunkowania, bariera immunologiczna, reakcje całego organizmu, skutek działań terapeutycznych mogą mieć zbliżony charakter. Nigdy identyczny. Podobnie jak nie ma dwóch identycznych osób (por. linie papilarne, źrenica oka, nie mówiąc o kodzie genetycznym nawet u bliźniąt jedno-jajowych). Tym bardziej podobnych historii życia. Psychosomatyka chce wskazać na konieczność widzenia także w chorobie całej osoby. Nie chodzi w żadnym wypadku o dokonywanie rozdziału, czy poszukiwanie miejsca styku soma i psyche. Chodzi raczej o ujawnienie zaistniałej trudności, stanu niedomagania osoby w zakresie funkcjonowania psychobiospołecznego. W ostatnich latach poszukuje się odpowiedzi na pytania o przebieg, zapobieganie i terapię chorób infekcyjnych, nowotworowych, alergii. Psychosomatyka przyjmuje zatem nowy zakres zainteresowań badawczych i jest określana jako psychoneuroendokrynoimmunologia, ponieważ opiera się na założeniu, iż zachowania (styl funkcjonowania) i zaburzenia pochodzą że współdziałania, współzależności c.u.n. i systemu immunologicznego. Zmiana, stymulacja każdego komponentu powoduje zmianę całego systemu. Przyjmując założenia psychoneuroimmunologii, dostrzegamy wręcz zacieranie się granic między zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi (Berg, 1997). Do dzisiaj jednak nie rozwiązano problemu, w jaki sposób metodami naukowymi można uruchomić potencjał psychiczny pacjenta w zakresie wzmocnienia jego systemu odpornościowego, podwyższenia jego aktywności w trakcie przebiegu choroby i leczenia. Co można zrobić, aby człowiek funkcjonował faktycznie w swej całości psychofizycznej czy psychofizyczno-duchowej? Pytanie to ma wielu zwolenników akceptujących poszukiwania pozytywnej odpowiedzi, jak i wielu sceptyków ciągle wierzących w skuteczność leczenia jednego elementu osoby. Inną drogą rozumienia psychosomatyki jest podejście o charakterze zintegrowanym (np. Jores): Nie ma żadnego zaburzenia somatycznego, biologicznego, w którego powstaniu, diagnozie, przebiegu i terapii nie brałyby udziału procesy psychiczne, społeczne i duchowe. Klasyczne jest tu określenie Bräutigam (Bräutigam i in., 1992): medycyna psychosomatyczna jest wiedzą o wzajemnych powiązaniach procesów psychicznych i somatycznych, które człowieka określają w ścisłym powiązaniu z jego środowiskiem. U człowieka nie mamy do czynienia z pierwotnym zaburzeniem i wtórnymi następstwami. Takie podejście jest nieuzasadnione i niewłaściwe. Pierwotne zaburzenie nie pochodzi ani nie 32 33 dotyka psychiki, duszy czy ducha albo samego ciała czy procesów w nim zachodzących, ale zawsze choruje jedność bio-psycho-społeczna, nawet wówczas, kiedy na pierwszy plan przebijają się pojedyncze aspekty zaburzenia (Danzer, 1994). Taki punkt widzenia reprezentował już w 1945 roku Fenichel: „każda choroba jest psychosomatyczna, ponieważ żadne zaburzenie somatyczne nie jest całkowicie wolne od wpływów psychicznych” (za: Danzer, 1994). Każda funkcja życiowa jest nieustannie modulowana przez stan psychiczny organizmu. Nawet infekcje są zależne od stanu psychicznego osoby, a nawet wypadki mogą się zdarzać z powodów psychicznych. W każdej chorobie psychika odgrywa określona rolę. Człowiek stosownie reaguje pomyślnie lub niekorzystnie. Zajmowanie się poprzedzającym wpływem psychiki na zaburzenia somatyczne można określić somatopsychologią. W szerszym znaczeniu musimy jeszcze uwzględnić społeczne i duchowe warunki, które przy powstaniu, przebiegu i pokonywaniu choroby odgrywają znaczącą rolę. I tak np. Danzer (1994) mówi w tym momencie o pewnej socjo-psycho-spirito-somatyce (Sozio-Psycho-Spirito-Somatik). Przekonania, światopogląd odgrywają tak samo niebagatelną rolę w powstawaniu i przebiegu choroby jak matryca biologiczna i społeczne uwarunkowania. A zatem zintegrowana psychosomatyka – to postulat funkcjonowania, standard, jaki powinien obowiązywać w medycynie i psychologii. Psychosomatyka w takim ujęciu przyjmuje za podstawę całościową medycynę humanistyczną. W każdej terapii, podobnie jak na etapie profilaktyki i diagnozy, powinno się uwzględniać aspekt antropologiczny i psychologiczny każdego zaburzenia. Nieuwzględnienie tego postulatu powoduje chodzenie niezadowolonego pacjenta od lekarza do lekarza, postępującą chroniczność choroby, jednostronne widzenie tylko jej strony somatycznej oraz jednakowe traktowanie każdego pacjenta jako jednostki chorobowej. Psychosomatykę można trafnie określić jako wprowadzenie podmiotu do patologii. Chodzi o uchwycenie związku indywidualnej historii życia, jej wewnętrznego przepracowania i interpretacji jako jedności i przejawu w zaburzeniach funkcjonalnych i organicznych. Interesujące i syntetyczne określenie promocji zdrowia zawiera Karta Ottawska (za: Juczyński, 1998, s. 669): „proces umożliwiający ludziom zwiększenie kontroli nad swoim zdrowiem oraz jego ulepszanie”. W powstawaniu wielu zaburzeń można bez trudu wskazać na czynniki specyficzne takie, jak: obciążenia, zagrożenie, lęk, stres. Ale występują też takie zaburzenia, gdzie nie można wskazać na żadną specyfikę i należy określony przypadek analizować w sposób indywidualny. Dokonywano wielu prób – także w polskich badaniach (por. np. prace badawcze pacjentów z zaburzeniami krążenia Wrześniewskiego (1980, 1986, 1988), Tylki (2000) - tworzenia charakterystyki chorych psychosomatycznie i odróżniania ich nie tylko od osób zdrowych, ale także od osób z zaburzeniami lękowymi. 33 34 W poszukiwaniu podłoża zaburzeń psychosomatycznych klinicyści poszli dwiema drogami (por. Mackenthun, 1998): jedni poszukują cech wspólnych dla wszystkich zaburzeń, drudzy tworzą podgrupy osób chorych na określone zaburzenia i typowe dla nich profile osobowości (astmatycy, alergicy, chorzy z zaburzeniami krążenia, chorzy na nowotwory, itd.). Wielu oponentów stanowczo twierdzi, iż dolegliwości psychosomatyczne są odpowiedzią na obciążenia uwarunkowane aktualna sytuacją i nie mają nic wspólnego że wcześniejszą strukturą osobowości. Równocześnie podkreśla się fakt, iż ciało ma małe możliwości komunikowania i jego mowa jest nie tylko trudna, ale wręcz niemożliwa do odszyfrowania. Ciało „mówi” poprzez mdłości, ból, zapalenia i nowotwory. Zaburzenia funkcjonalne mogą pochodzić nie tylko z przeżywania uczuć negatywnych, aspołecznych, nieakceptowanych, ale także od niespełnionych marzeń, celów, czyli wszystkich tych stanów, które powodują długotrwałe napięcie i które prowadzą ostatecznie do ostrych lub chronicznych zmian somatycznych. Jako rezultat dotychczasowych rozważań i badań empirycznych można spróbować dokonać następującego podsumowania w zakresie aktualnego ujmowania psychosomatyki: Człowiek nie tylko ma chorobę, nie tylko ją otrzymuje, ale ją tworzy, powoduje. Człowiek może potrzebować swojego cierpienia i skutków choroby. Obserwacja, interpretacja własnego życia i rzeczywistości odgrywa ogromna rolę w powstawaniu zaburzeń. Człowiek jest zorientowany na przyszłość, na tworzące się, nie zdefiniowane ciągle jeszcze cele i pragnienia. Człowiek funkcjonuje ciągle pomiędzy kategoriami: chcieć, móc, musieć, powinno się, wypada. Tu ujawnia się jego wolność, ale także lęk przed rozstrzyganiem. Pojęciem centralnym jest kryzys. Człowiek funkcjonuje w otoczeniu, wobec którego musi zajmować określone postawy i równocześnie chce istnieć jako jednostka samodzielna i samosterująca. Może pojawić się poczucie ograniczenia, a nawet utraty kontroli nad własnym istnieniem. Kryzysy i konflikty pochodzą często z rozbieżności pragnień otoczenia społecznego i własnych. Drugi rodzaj kryzysu rodzi się z konfliktu między realizmem a oczekiwaniami, między możliwościami i pragnieniami. 34 35 Zakres psychosomatyki Psychosomatyka zajmuje się bardzo wieloma zagadnieniami. Niektórzy psychologowie pomagają pacjentom, jak radzić sobie z bólem, inni prowadzą badania nad czynnikami psychicznymi, wpływającymi na układ odpornościowy, zaś jeszcze inni szukają najlepszych sposobów pomagania ludziom we wdrażaniu zdrowszego stylu życia. Większość teorii i metod psychologii znajduje zastosowanie w dziedzinie zdrowia, np. pojęcia opracowane przez teoretyków uczenia się i ich odkrycia pomagają w rozwiązywaniu takich problemów, jak leczenie bólu oraz kontroli odpowiedzi immunologicznej. Badania psychologiczne pozwalają także przewidzieć, jak będzie przebiegał proces zdrowienia. Badania i teorie dotyczące przetwarzania informacji przez ludzi pomagają wyjaśnić, dlaczego lekarze stawiają błędne diagnozy lub dlaczego pacjenci nie rozumieją zaleceń medycznych. Psychosomatyka umożliwia zarówno prowadzenie badań empirycznych, jak i praktyczne ich zastosowanie w klinikach czy zakładach pracy. Niektórzy psychologowie prowadzą badania podstawowe na zwierzętach, aby dowiedzieć się choć tylko per analogiam, jak nasze organizmy reagują na stres i jaki stres jest najbardziej niebezpieczny. Inni prowadzą programy terapeutyczne, w których uczą ludzi, jak opanowywać migrenowe bóle głowy i lepiej radzić sobie z cukrzycą. Psychosomatyka znajduje zastosowanie w każdym punkcie kontinuum rozciągającego się między zdrowiem i chorobą. Psychologowie mogą wspierać leczenie medyczne np. poprzez organizowanie programów radzenia sobie że stresem dla pacjentów po przebytym zawale. Psychologia zdrowia pomaga w zapobieganiu chorobom poprzez uczenie ludzi zmiany zachowań i postaw stwarzających zagrożenie dla zdrowia (np. terapia behawioralna i poznawcza mogą pomagać w rzucaniu palenia lub walce z otyłością). Immunologom trudno sobie wyobrazić, że mózg kontroluje także reakcje odpornościowe. Wielu bowiem uważa, że reakcje odpornościowe to domena chemii. Układ odpornościowy potrafi jednak włączać się i wyłączać w określonych sytuacjach. Wyniki wielu badań dowiodły, że mózg wpływa na funkcjonowanie układu odpornościowego. Oto przykładowe badania (za: Sheridan, Radmacher, 2001) nad przeszczepami skóry u świnek morskich. Już Pawłow odkrył, że układ nerwowy może zmieniać swoje reakcje na bodźce pierwotnie "neutralne". Gdy Pawłow włączał dzwonek, a następnie natychmiast podawał psom jedzenie, psy szybko zaczęły wydzielać ślinę na dźwięk dzwonka, nawet jeżeli nie dostawały później pożywienia. Zjawisko to nazwano warunkowaniem klasycznym. Podobne doświadczenie przeprowadzono że świnkami morskimi, z tym, że rolę jedzenia odgrywały przeszczepy skóry. Przeszczepy pochodziły od królików, toteż komórki T rozpoznawały 35 36 je jako ciała obce i atakowały. Zamiast pawłowskiego dzwonka puszczano muzykę oraz włączano i wyłączano światło. Ponadto zastosowano znieczulenie miejscowe, a po zabiegu na skórze świnki umieszczano ogromny opatrunek. Muzykę, światło, środek znieczulający oraz opatrunek skojarzono zatem z przeszczepem że skóry królika. Zacytujmy Dwyera (1988): "Co się stanie, jeżeli zrobimy to trzy razy, ale za trzecim razem nie umieścimy na skórze zwierzęcia łatki ze skóry królika? Nie ma skóry, którą należałoby odrzucić, ale po zrobieniu tydzień później biopsji w miejscu, gdzie przeszczep mógłby się znajdować, widać mnóstwo "rozgniewanych" komórek T, rozglądających się za obcą tkanką, której obecności się spodziewały". Albo układ odpornościowy nauczył się reagować na bodziec "neutralny", albo nauczyła się tego odpowiednia struktura kontrolująca ten układ w centralnym układzie nerwowym. Jeżeli wyniki tego doświadczenia zostaną potwierdzone, będzie to oznaczać, że układ odpornościowy uczy się nowych reakcji i prawdopodobnie podlega kontroli układu nerwowego. Obraz choroby i jej wpływ na zachorowanie Obraz własnej choroby wywiera wpływ zarówno na sposób jej przeżywania, a więc jej przebieg, jak i na stosunek pacjenta do leczenia. Niewłaściwy jej obraz może opóźniać podjęcie leczenia albo też wzbudzać nadmierny niepokój (Juczyński, 1998). Uwzględniać należy nie tylko aspekt poznawczy, czyli wiedzę na temat choroby, ale także aspekt emocjonalny i behawioralny. Postawę pacjenta wobec choroby wyznacza także jego aktualna sytuacja oraz cechy osobowości, zwłaszcza sposób radzenia sobie w sytuacjach trudnych i poziom odporności na stres. Diagnoza psychologiczna dotyczy nie tylko następstw bezpośrednich, ale i odległych zmuszających do zmiany dotychczasowego stylu życia. Ważnym problemem psychoterapii i wsparcia psychologicznego jest problem lęku przed bólem, okaleczeniem, niepełnosprawnością, chorobą przewlekłą lub nieuleczalną czy nawet śmiercią. Wzór Zachowania A U pacjentów kardiologicznych czynniki psychogenne odgrywają znaczącą rolę w etiologii, terapii i rehabilitacji. Interesujące badania nad zależnością cech osobowości jednostki i występowaniem schorzeń naczyń wieńcowych a stresem prowadził amerykański kardiolog Friedman i jego współpracownicy (1984). Wyodrębnili oni pewne cechy osobowości, które określane są wzorcem zachowania typu A, a należą do nich: znaczna niecierpliwość, łatwa irytacja, nieustanny pośpiech (żal każdej utraconej minuty), potrzeba rywalizacji i pokonywania oporu, duże narażenie na wypadki drogowe (zwykle jazda lewym pasem jezdni czy autostrady), często są to pracoholicy, którzy złoszczą się, gdy im się przeszkadza, niechętni do oddawania kontroli czy rezygnacji ze swoich uprawnień. 36 37 Osoby te są porównywane do żonglera, który ma w powietrzu za dużo piłeczek, ale z żadnej nie chce zrezygnować. Początkowo cechy typu A przypisywano tylko mężczyznom, okazało się jednak, iż podobne właściwości można znaleźć u bardziej narażonych na stres kobiet (Matthews, 1982). Następnie wprowadzono typ osobowości określany jako B, do którego zaliczono te osoby, które ze stresem radzą sobie inaczej niż osoby typu A. Typ B opisuje się zatem jako osoby bardziej spokojne, cierpliwe i zrównoważone oraz podejmujące się tylko takich zadań, z którymi sobie radzą. Po wielu latach obserwacji i badań prawie tysiąca mężczyzn okazało się, że u osób o cechach typu A schorzenia naczyń wieńcowych występują ponad dwukrotnie częściej niż u osób typu B. Wprawdzie wiele innych badań potwierdzało te wnioski, ale z kolei dalsze badania prowadzone w kolejnych latach zrodziły wiele wątpliwości, co do adekwatności tego podziału (Fishman, 1987, Wrigt, 1988). Nie można chyba jednak do bogatej różnorodności ludzkich zachowań zastosować tak niewielu kategorii, które mogłyby uporządkować określone zależności. Nie ulega natomiast wątpliwości - i potwierdzają to liczne badania - iż ludzie łatwo reagujący wrogością narażeni są bardziej na ryzyko dolegliwości sercowych i krążeniowych, ludzie niecierpliwi, ciągle żyjący w pośpiechu stwarzają niekorzystne warunki do nawiązywania pozytywnych kontaktów z innymi, a to w konsekwencji nie zapewnia im wsparcia społecznego tak istotnego dla obrony przed stresem. I tak np. Scherwitz (Scherwitz i in., 1985) zauważył w trakcie prowadzonych badań, iż podnosiło się ciśnienie krwi badanych, gdy wypowiadali zaimki dotyczące własnej osoby (ja, mnie, mój). Ponadto niektóre osoby typu A wypowiadały te zaimki dwa razy częściej niż inne osoby, a ich ciśnienie tętnicze osiągało wartości typowe dla nadciśnienia. Istotne znaczenie okazał się tu mieć także rodzaj motywacji (zadanie wykonywane dla siebie czy dla innych), czyli poziom egotyzmu. Psychosomatyka opracowała pewne podstawowe, najbardziej typowe cechy wyrażające stosunek pacjentów z dolegliwościami sercowymi do świata: jego podstawę stanowi rodzaj zniewolenia. Osobowość chorego jest zdominowana przez: pilność, wytrwałość, upór, samokontrola. Życie wielu pacjentów przed chorobą było ukierunkowane na osiągnięcia i sukcesy. Osoby te były zmuszone zajmować pozycję przeciwko naciskom otoczenia, które ograniczało ich aktywność oraz realizację ich celów. Brakowało im zatem przestrzeni życiowej dla dostrzeżenia wielorakich możliwości, jakie oferuje życie. Poza przesadą porządku, totalnej fiksacji na celu, dochodzi w większości przypadków głęboko leżący lęk egzystencjalny. Ten lęk próbuje się zażegnać przez z góry wyznaczone cele i sposoby zachowania. Nie zostaje on jednak zlikwidowany, ale tylko zakryty. Czasami uzewnętrznia się on w atakach niechęci, złości i gniewu, a więc w przejawach agresji. Postawa wobec świata zostaje nacechowana agresją 37 38 – w znaczeniu podejmowania codziennie walki oraz samopotwierdzanie się. Dominujące cechy większości pacjentów to: wzmożony poziom agresji, ambicja, chęć konkurencji, rywalizacja, niecierpliwość oraz nerwowość. Typowy pacjent z zaburzeniami krążenia jest: niespokojny, musi być ciągle zajęty. stawia sobie samemu najwyższe wymagania, jest ciągle do czegoś zmierzający, jest w trakcie realizacji wielu zadań jednocześnie, ma silne poczucie odpowiedzialności, swoje obowiązki chce wypełniać w ponad 100%, w konsekwencji bez przerwy znajduje się pod naciskiem wewnętrznym, żyje w silnym napięciu, jego wymagania od samego siebie są nawet wyższe niż oczekiwania i wymagania otoczenia. Powstaje w ten sposób „diabelskie” koło: w jak najkrótszym czasie osiągać coraz więcej. Pacjent znajduje się ostatecznie w silnych trybach nieustannej pogoni za sukcesem, znaczeniem i prestiżem. We współczesnym społeczeństwie, które określa się jako społeczeństwo osiągnięć i konkurencji, istnieją słabe szanse, aby swoją postawę i tendencje zakwestionować lub zmienić. Obecnie raczej coraz częściej i silniej obowiązuje zasada: kto szybciej, elastyczniej i bardziej agresywnie, im więcej skuteczności, tym większe sukcesy zawodowe. A życie zawodowe często jest, niestety, przenoszone na życie osobiste. Naturalnie to jest pewien obraz porównawczy. Nie każdy o tych cechach musi mieć zaburzenia układu krążenia. Jeśli jednak takie cechy osobowości i zachowań są mu bliskie, istnieje duże prawdopodobieństwo zachorowania. Ponadto serce nie jest jedynym organem, w którego zaburzeniach te cechy mogą się ujawnić. Niektóre badania wskazują na pewne podobieństwa istotnych cech osobowości u osób z wrzodami żołądka i dwunastnicy oraz w przypadkach migreny. Nie oznacza to jednak, iż prewencja nie ma sensu. Zawsze można znaleźć wyjątki: palacz tytoniu może dożyć stu lat w dobrej kondycji, co nie będzie przecież dowodem na brak szkodliwości palenia. Chodzi o to, jakie cechy znajdują się bliżej pewnej przeciętnej częstotliwości niż bliżej wyjątku. Osoby ze słabymi możliwościami ekspresji emocji są predysponowane do chorób serca. Bardzo mocno należy podkreślić, iż z punktu widzenia psychosomatyki szczególną predyspozycję do chorób kardiologicznych stanowi silna tendencja do hamowania uczuć (brak umiejętności ich ekspresji). Okazywanie uczuć, wyrażanie swoich emocji bezpośrednio wobec innych stanowi ogromną trudność dla tych osób. U podłoża takich zachowań leży nic innego jak lęk. Ponieważ lęk jest jednak również stanem emocjonalnym, nie może zostać okazany, musi więc zostać zahamowany i ukryty. Zatem nie sam lek, ale jego zahamowanie stanowi właściwy problem. Sam lęk nie może zostać 38 39 określony jako objaw choroby, on należy do ludzkiego istnienia. Ale lęk zaczyna silnie kształtować ludzkie istnienie. Dlaczego szczególny wpływ na funkcjonowanie układu krążenia i prace serca mają emocje, a przede wszystkim lęk? Związek serca i psychiki nie jest tylko mitycznym, obyczajowym, filozoficznym czy teologicznym konstruktem. Za emocje odpowiedzialne są odpowiednie struktury naszego centralnego układu nerwowego. Ale nikt nie może wątpić, że właśnie serce najsilniej i nieodłącznie reaguje na stany emocjonalne. Serce jest predysponowane do bycia organem informacyjnym przeżyć i stanów psychicznych. Nieujawnione, wyparte uczucia szukają poprzez serce drogi na zewnątrz w postaci objawów chorobowych. Pozytywne uczucia stanowią wzmocnienie funkcji serca, z kolei negatywne, zwłaszcza, gdy nie zostają ujawnione, stanowią zagrożenie i szkodzą jego pracy. Recepta na leki zamiast psychoterapii Zdecydowanie przeważająca część pacjentów zostaje „załatwiona” przy pomocy recepty. Krótko, łatwo, z pozorami skuteczności. To nie może być oczywiście skuteczne. Takie działanie w żadnym wypadku nawet nie dotyka właściwych przyczyn zaburzeń. Pozostaje często niechęć do werbalizacji i poczucie bezradności. Ponieważ serce mówi w imieniu emocji, może pojawić się ograniczenie wypowiadania się. WYKRES 3.4. Skuteczność leczenia pacjentów po zawale udział pacjentów z powtórnym zawałem 14 12 10 8 6 4 2 0 miesiące po zawale Lecz.somatyczne Lecz.somatyczne i psychoterapia 39 40 Zaburzenia lękowe towarzyszące często zaburzeniom psychosomatycznym nie są poważnie traktowane przez tradycyjną medycynę. Ponadto osoby z zaburzeniami lękowymi udają się do internistów, ponieważ zaburzeniom tym towarzyszą objawy somatyczne. Nagłym, leżącym u ich podłoża przeżyciom paniki towarzyszy poczucie silnych uderzeń serca, wzmożonego oddechu, często także bólu w okolicach serca, zawrotów głowy, drżenia i pocenia się. Pacjent boi się, że jego serce może zatrzymać się lub wręcz rozerwać. W poczuciu lęku utraty życia ludzie ratują się wezwaniem pogotowia ratunkowego lub w najbliższym szpitalu. Krótkie badanie mające na celu wykrycie organicznego defektu serca nie potwierdza zagrożenia. Wynikiem badania jest natomiast diagnoza typu: „Nic się nie dzieje, serce w porządku”. Wprawdzie diagnoza bywa niejednokrotnie fałszywa. Ale nawet ta „organiczna prawda” nic nie daje pacjentowi. Niczego to nie zmienia. Dolegliwości pozostają. Jakość życia zdecydowanie pogarsza się. Diagnoza „nic się nie dzieje” nie prowadzi w żadnym przypadku do uspokojenia pacjenta. Wręcz przeciwnie. Jego lęk z powodu nawyków większości lekarzy, aby wręczyć jakieś recepty, bardziej się powiększa. Nic nie jest i przepisane leki. Wątpliwości rosną. Schematyczne patrzenie klasycznej medycyny jedynie na wyizolowany organ czyni lekarza ślepym wobec całościowej sytuacji konkretnej osoby. Przecież nikt w zasadzie bez powodu nie udaje się do lekarza, nikt nie wzywa karetki ani nie udaje się do szpitala. Takie podejście prowadzi do silnie przeżywanego cierpienia i poczucia bezradności. W takim aspekcie wiara w lekarską specjalizację staje się ograniczona. Dla pacjenta z zaburzeniami lękowymi nie trzeba wyszukiwać skutecznego leku, ale dać mu możliwość mówienia o tym, co spowodowało jego dolegliwości. Pacjent musi się uczyć nazywać swoje lęki po imieniu. Wówczas znajdzie on dla swoich zaburzeń najlepszy sposób ich wyleczenia. Wrogość – największe ryzyko zawału serca Wrogość zabija serce. Kto walczy ciągle z ludźmi i przejawia wobec nich wrogie uczucia, przyjmuje postawę obronną, ryzykuje największe zagrożenie zawału, znacznie wyższe niż nadwaga, palenie tytoniu lub wysokie wartości cholesterolu (badania w USA, za: Staguhn, 1999). Permanentny stres, jaki sam sobie stwarza, prowadzi do niebezpiecznych reakcji hormonalnych oraz zaburzenia rytmu pracy serca (Niaura, Brown University w Providence, grupa badanych 774 mężczyzn). „Co zaś się tyczy zawału serca, który długo był uważany za cenę sprawowania władzy, to wydaje się, że schorzenie jest w mniejszym stopniu owocem ambicji oraz intensywnej pracy, a bardziej – skutkiem wrogości, która nie znajduje ujścia” – pisze Perrin (2003). Podobne zależności dotyczą także innych chorób, np. nowotworowych. Tu także negatywne emocje odgrywają bardzo niekorzystną rolę w powstaniu i przebiegu choroby. Podobną rolę 40 41 przypisuje się dyspozycyjnej negatywnej emocjonalności wyrażającej się tendencją do katastroficznego widzenia rzeczywistości (Makowska, Poprawa, 2001). Wzór Zachowania C Nowotwory – druga, po chorobach układu krążenia, przyczyna zgonów w większości krajów świata: 4 miliony osób rocznie. Co trzeci człowiek w krajach rozwiniętych zostanie dotknięty nowotworem. Miliony ludzi każdego roku zostają zdiagnozowani jako chorzy na nowotwór. W Polsce rocznie notuje się około 90 000 nowych zachorowań na nowotwory. Czy istnieje specyficzna osobowość chorych na raka, tzn. czy istnieją takie cechy osobowości, które predysponują do zachorowania na raka? Odpowiedź na to pytanie wydaje się niezmiernie ważna w kontekście zaprezentowanej epidemiologii. A zatem identyfikacja cech osobowości, które niosą wysokie ryzyko zachorowania, może pomóc zadbać o zdrowych ludzi, którzy mogą zachorować. Przez odpowiednio zorganizowaną opiekę i środki monitoringu byłoby możliwe nie tylko wczesne rozpoznanie zagrożenia, ale i skuteczniejsza pomoc. Warto prześledzić związki między ciałem i psychiką w chorobie nowotworowej oraz wkład psychologii w profilaktykę raka i możliwości pomagania pacjentom w radzeniu sobie z tą chorobą. Czynniki psychiczne w rozwoju raka Już w latach 80-tych XX wieku wielu badaczy wysuwało hipotezę (m.in. L. LeShan,1977) o silnym związku nowotworu z takimi cechami osobowości, jak: poczucie odrzucenia, tłumienie negatywnych emocji, poczucie bezradności w trudnych sytuacjach. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z trudności zbadania takich korelacji. Rak jest chorobą wieloletnią, często późno wykrywaną. Zatem cechy osobowości związane z chorobą nowotworową mogą być zarówno przyczyną, jak i skutkiem zmian nowotworowych. Dopiero dokładne badania predyspozycji osobowościowych w okresie dzieciństwa i młodości udało się odnieść do późniejszych zachorowań na raka. Badania te potwierdziły, iż wystąpienie choroby nowotworowej jest skutkiem zarówno relacji rodzinnych, jak i cech osobowości badanych osób. I tak mężczyźni, którzy w okresie dorosłości zachorowali na raka, mieli w dzieciństwie problemy w relacjach z najbliższymi, zwłaszcza z ojcem (Shaffer i in., 1982). Ponadto osoby uważane w dzieciństwie za samotników, skrytych emocjonalnie w późniejszych latach padali ofiarą nowotworów. Wiele badań potwierdza korelację zachorowania na raka 41 42 z tłumieniem emocji. Nie ma natomiast zgodności wyników badań co do korelacji choroby nowotworowej z poziomem depresji. U pacjentów z chorobą nowotworową duże znaczenie ma obraz własnej choroby, ocena własnej sytuacji oraz sposób jej przeżywania. Bogactwo problematyki w tym zakresie spowodowało powstanie psychoonkologii, której zainteresowania skupiają się na odpowiednim „przepracowaniu choroby” (Juczyński, 1998, s. 672). Podsumowując relacje miedzy cechami osobowości a chorobą nowotworową proponuje się (Temoshok, 1987, Temoshok i in., 1985) wprowadzenie koncepcji wzoru zachowania C (WZC) jako podatnego do zachorowania na raka. Cechami najbardziej charakterystycznymi predysponującymi do zachorowania na raka oraz źle rokującymi w terapii są zwykle: bierność, tłumienie negatywnych emocji, uległość, silna tendencja do popadania w bezradność, brak wiary w powodzenie leczenia. Coraz częściej podkreśla się, że rak jest chorobą autoagresywną. Jest złością skierowaną przeciwko sobie. Nie chcę już być chora na raka. Jeżeli jest we mnie jakiś rodzaj złości, to lepiej go przerobić na terapii niż obrócić przeciw sobie lub innym. Rak i stres Badania porównawcze wykazały, iż w porównaniu z grupą kontrolną chorzy na raka zgłaszają znacznie więcej silnych przeżyć stresujących takich, jak: utrata bliskiej osoby, poważne trudności małżeńskie, separacja rodziców, kłopoty z zatrudnieniem. Ogólna analiza wyników wielu badań wskazuje, że u osób zgłaszających wysoki poziom stresu umieralność była wyższa o 40% niż u tych, którzy zgłaszali niski poziom stresu (Eysenck, 1988). Stres zmniejsza obronę immunologiczną. W 1987 roku opublikowano wyniki jednego z pierwszych badań epidemiologicznych, opartych na informacjach zbieranych przez 20 lat wśród pracowników chicagowskiej firmy energetycznej. Wykazywały one, że osoby o złym samopoczuciu są dwukrotnie bardziej narażone na wystąpienie choroby nowotworowej (za: Perrin, 2003). Nie można jednak nadal traktować tych wyników jako jednoznaczne. Rak rozwija się przez wiele lat. Zmiany fizjologiczne towarzyszące chorobie nowotworowej mogą wywierać wpływ na procesy psychiczne jeszcze przed ujawnieniem się właściwych objawów, co może prowadzić do nasilenia tendencji występowania stresu w sytuacjach trudnych. Wpływ stresu na 42 43 rozwój guza nowotworowego da się określić eksperymentalnie przez implantowanie komórek nowotworowych do organizmu zwierzęcia, a następnie poddania go stresowi i porównywania z grupą kontrolną. Badania takie potwierdziły udział stresu w stymulowaniu rozwoju guzów. Obserwacje prowadzone wśród ludzi wykazują że zdarzenia pozostające poza kontrolą podmiotu są na ogół bardziej stresujące niż zdarzenia kontrolowane. Wpływ stresu może być także różny w zależności od rodzaju nowotworu. Nowotwór wywołany działaniem wirusa rozwija się szybciej pod wpływem stresu, ale jego postęp jest hamowany z chwilą ustąpienia czynnika stresującego. Nowotwory wywołane innymi czynnikami (większość form nowotworowych) pod działaniem stresu rozwijają się wolniej, ale po ustąpieniu stresora ich rozwój jest szybszy. Okres działania stresu Nowotwory wywołane wirusem Inne nowotwory Ustąpienie stresu wzrost zmian nowotw. spowolnienie spowolnienie wzrost Badania nad psychospołecznymi uwarunkowaniami chorób nowotworowych rozpoczęto stosunkowo niedawno. Jakkolwiek mają one charakter opisowy (nie wyjaśniają bowiem hipotetycznego mechanizmu wpływu tych czynników na chorobę), to jednak dostarczyły już wielu danych odnoszących się do osobowości podatnej na nowotwór (tzw. cancerprone personality; Eysenck, 1988). Dla opisu tego typu osobowości, jak już wyżej wspomniano, autorzy posługują się pojęciem wzoru zachowania typu C (Temoshok i Dreher, 1992). Osoby, dla których typowy jest ten wzór zachowania na zdarzenia stresowe reagują biernością, poczuciem bezradności oraz utratą wiary i nadziei, a także brakiem poczucia kontroli. Główne składniki tego wzoru to: brak umiejętności okazywania emocji, w efekcie bardzo silnego stłumienia ekspresji emocjonalnej (silna samokontrola emocji), syndrom "chłodu" emocjonalnego i braku umiejętności przeżywania negatywnych emocji takich, jak: lęk, niezadowolenie i szczególnie gniew. W efekcie ich niezwykle silnego stłumienia, postawa "poświęcania się" dla innych przy jednoczesnym zaniedbywaniu własnych potrzeb, cierpliwość, gotowość współpracy, ugodowość, konformizm, bierna postawa wobec świata, poczucie braku kontroli, bezradności, postawa „pogodzenia się z losem” i zanik ducha walki, poczucie braku harmonii z otoczeniem, izolacja społeczna i samotność, przy jednoczesnym pragnieniu ładu i ciepła emocjonalnego (Rosch, 1984; Sabbioni, 1984; Temoshok i Dreher, 1992). 43 44 Rosch (1984) sugeruje, że czynnikiem stresotwórczym jest obecność w niedalekiej przeszłości chorego dramatycznych zdarzeń życiowych, wiążących się ze znaczną stratą dla jednostki (materialną lub psychologiczną), przy braku dostatecznego społecznego wsparcia i poczuciu osamotnienia. Eysenck, (1984) przyjmuje, że w wypadku takich osób mamy do czynienia z tzw. ostrym stresem, który prowadzi do osłabienia funkcji odpornościowych organizmu (komórki odpornościowe charakteryzują się dużą wrażliwością na wydzielane przez organizm w stanie stresu hormony). Wiele danych empirycznych na temat psychospołecznych uwarunkowań choroby nowotworowej znaleźć można w literaturze dotyczącej nowotworu sutka, jednej z najgroźniejszych i najczęściej występujących postaci nowotworu złośliwego u kobiet. Tozzi i Pantaleo (1985) ważną rolę w powstawaniu tej choroby przypisują takim czynnikom środowiskowym, jak stres związany z utratą pracy lub przyjaciół, rozłąka lub śmierć osoby kochanej, nadmierna odpowiedzialność w okresie dzieciństwa, kłopoty macierzyńskie, depresja, problemy seksualne, stłumiona wrogość do rodziców, rozpacz oraz tłumienie emocji. Fakt kontrolowania i wypierania reakcji emocjonalnych przez pacjentki z nowotworem piersi potwierdziły także inne badania. W pracy Jensena (1987) stwierdzono, że rozwój nowotworu oraz śmiertelność z tego powodu związana była z takimi cechami psychicznymi kobiet jak "tłumiący" sposób radzenia sobie ze stresem (charakterystyczny dla osób, które mają równocześnie wysoki poziom lęku i silną potrzebę aprobaty społecznej), tłumienie negatywnych emocji, poczucie bezradności i beznadziejności, a także chronicznie przeżywają stres. Pacjentki z rakiem piersi charakteryzują się także podwyższonymi wynikami w skali depresji MMPI (Kirkcaldy i Kobylińska, 1987). Ważną rolę w rozwoju choroby nowotworowej wydaje się odgrywać sposób radzenia sobie ze stresem, zwłaszcza w początkowej fazie rozwoju choroby. Gilbar i Florian (1991) stwierdzili, że kobiety z nie-operacyjnym rakiem piersi w porównaniu z pacjentkami, u których nowotwór może być operowany stosowały jako obronę mechanizm zaprzeczania chorobie. Towarzyszące temu depresja, poczucie wyczerpania, beznadziejności, bezwartościowości oraz przejawy wrogości wobec otoczenia mogły, zdaniem autorów badań, spowodować opóźnienie w poszukiwaniu przez chore porady lekarskiej, a w konsekwencji rozwój choroby do stanu, w którym pomoc była już niemożliwa. Potwierdzają to m.in. badania grupy australijskich naukowców (Magarey, Todd i Blizard, 1977). Ich zdaniem zachowanie to może wynikać z działania nieświadomych mechanizmów obronnych u kobiet dostrzegających niepokojące symptomy. Tendencja do opóźniania pomocy lekarskiej może wynikać również z tego, że kobiety postępujące w ten sposób przypuszczają, iż istnieje społeczna presja, aby najpierw obserwować rozwój "podejrzanych" zmian zanim skorzysta się z fachowej porady (Timko, 1987; zob. też Litwiniak, 2000). Bierność oraz bezradność i poczucie beznadziejności w przypadku choroby 44 45 nowotworowej związane są zazwyczaj z przekonaniem o niepomyślnym rokowaniu (Greer, 1991). Istotną rolę w przebiegu choroby może odegrać wsparcie społeczne (szczególnie emocjonalne) ze strony najbliższego otoczenia osoby chorej (Blanchard, Albrecht, Ruckdeschel, Grant i Hemmick, 1995; Spiegel, 1992; Schwarzer i Leppin, 1991). Jego brak lub niedostateczny wpływ zdecydowanie niekorzystnie wpływa na przebieg choroby i pogarsza jej rokowanie. Przedstawione powyżej dane sugerują, że ważną rolę w procesie powstawania i rozwoju choroby nowotworowej odgrywa interakcja trzech zasadniczych czynników: procesów emocjonalnych, sposobów radzenia sobie ze stresem oraz warunków środowiskowych (społecznych) związanych z dostępnością wsparcia społecznego. Mechanizm choroby nowotworowej wiązałby się zatem z interakcją specyficznego rodzaju stresu życiowego: niemożliwych do zrównoważenia i pozostających poza możliwościami kontroli przez jednostkę zdarzeń życiowych oraz specyficznych właściwości osobowościowych. Odporność psychiczna Stres uczestniczy w procesie rozwoju komórek rakowych przez hamowanie zdolności układu odpornościowego do usuwania komórek rakowych (Bovbjerg, 1991, O’ Leary, 1990). Kluczowym czynnikiem w zapoczątkowaniu zmian nowotworowych jest uszkodzenie łańcucha DNA. W większości przypadków uszkodzenia tego typu są wychwytywane i korygowane zanim wystąpią zmiany rakowe. Liczne badania wykazały, że proces naprawy DNA podlega silnym wpływom czynników psychospołecznych. W próbkach krwi pobranych od pacjentów z silnymi zaburzeniami psychicznymi stwierdzono niższy potencjał naprawczy DNA w reakcji na napromieniowanie niż w próbkach osób z łagodnymi zaburzeniami psychicznymi oraz u osób zdrowych (m.in. Kiecolt-Glaser i in., 1985). Stres psychiczny zdaje się także pełnić istotną rolę w modyfikowaniu naturalnych komórek odpowiedzialnych za wyszukiwanie i niszczenie komórek zrakowaciałych zanim zdążą one przekształcić się w ogniska zmian nowotworowych. Aktywność tych naturalnych obrońców wyraźnie obniżała się na skutek: załamania psychicznego, poczucia niskiego poziomu wsparcia społecznego, zmęczenia, przeżywania smutku i obniżonego nastroju. 45 46 Problem zwłoki w podjęciu leczenia Wczesne podjęcie leczenia zwiększa szansę wyleczenia choroby nowotworowej. Mimo to wielu pacjentów zwleka z decyzją podjęcia leczenia: prawie połowa pacjentów zwleka 3 miesiące i więcej, co poważnie ogranicza szanse przeżycia. We wczesnych etapach rozwoju rak rzadko wywołuje lub wcale nie wywołuje bolesnych objawów. W większości wypadków zwłoka wynika z nieświadomości znaczenia objawów. Dlatego wysiłki profilaktyczne koncentrują się na uczuleniu społecznym na objawy raka. Psychiczne skutki raka Zaburzenia emocjonalne. Już sama diagnoza wywołuje silną reakcję emocjonalną, charakteryzującą się przede wszystkim: lękiem, depresją, gniewem, wstydem, zaburzeniem poczucia własnej wartości, często towarzyszącą im bezsennością, zaburzeniami w zakresie koncentracji, oraz myślami samobójczymi. Następują istotne zmiany w zakresie procesów motywacyjnych, ich kierunku i natężenia. Cele i plany życiowe oraz hierarchia wartości mogą ulec drastycznej zmianie. Wszystkie te reakcje są zwykle bardzo silne w okresie bezpośrednio następującym po diagnozie. W dalszej perspektywie poziom emocjonalny oraz funkcje psychiczne mogą nie różnić się od sposobu funkcjonowania osób zdrowych. Ważny element przystosowania stanowi rozwijanie poczucia kontroli nad chorobą i jej skutkami. Pacjenci wierzący we własny lub lekarza wpływ na rozwój raka łatwiej dostosowują się do sytuacji choroby. Ponadto takie osoby łatwiej szukają wsparcia otoczenia oraz angażują się w proces leczenia. Reakcje interpersonalne. Rodzina, osoby bliskie odczuwają także skutki diagnozy. Im także udziela się napięcie emocjonalne, przygnębienie, depresja w związku ze współuczestnictwem w walce z chorobą. Niektórzy wręcz twierdzą, że skutki emocjonalne są bardziej dotkliwe dla bliskich niż dla samego pacjenta. Osoby z otoczenia znajdują się w sytuacji konfliktu między: pozytywnym uczuciami wobec pacjenta, negatywnym nastawieniem wobec choroby, niepewnością właściwych zachowań w relacji do chorego. Wszystko to może prowadzić do powstawania sprzecznych zachowań wobec chorego, a nawet unikania bliskości, trudności zachowania szczerości i ekspresji własnych przeżyć. 46 47 Nie wszystkie przejawy wsparcia społecznego są pozytywne. Jeżeli członkowie rodziny wyrażają zbyt daleko posunięta troskę o chorego, zwracają nadmierną uwagę na jego reakcje, wysiłki te są odbierane negatywnie. Pacjenci polegają na bliskich w wymiarze wsparcia emocjonalnego. Natomiast wsparcia informacyjnego szukają u lekarzy i innych pacjentów w podobnej sytuacji. Pacjenci dysponujący wsparciem pozytywnym wykazują lepsze dostosowanie. Jak wspierać? zapewnić rzetelną i pełną informację o chorobie, jej objawach i dalszych skutkach, pomóc w rozwiązywaniu konkretnych problemów (np. pokonywaniu lęku przed śmiercią czy zniekształceniem). krótkie, wspierające sesje psychoterapii zajmujące się pojedynczymi trudnościami, pomoc w radzeniu sobie z uczuciami i reakcjami na chorobę, programy samopomocowe – lepiej odbierają informacje i oferowane wsparcie niż od innych: łagodzenie negatywnych emocji i wzrost samo-oceny (nie tylko ja). Interwencje psychospołeczne u chorych na raka Właściwe leczenie chorych na raka wymaga wyjścia poza model biomedyczny. Z wielu badań wynika, że pomoc psychologiczna sprzyja redukcji negatywnych emocji, zwiększa poziom aktywności i zmniejsza cierpienie. Hoffman oraz Goldberg i Tull przytaczają znakomite opisy multidyscyplinarnych zespołów terapeutycznych do leczenia raka, stosujących m.in. interwencje psychospołeczne. W przypadku osób chorych na raka najczęściej stosowane są interwencje kryzysowe, obejmujące krótkotrwałą terapię podtrzymującą. Celem interwencji jest poprawa umiejętności radzenia sobie ze stresem i redukcja negatywnych emocji przy równoczesnym wzmocnieniu samooceny i morale pacjentów. Wyniki kilku badań wskazują na to, ze grupy wsparcia skutecznie pomagają chorym na raka zmniejszyć poziom stresu emocjonalnego. Linn opisuje grupę wsparcia, która kładzie nacisk na subiektywną kontrolę i racjonalne działanie, redukcję tendencji do zaprzeczania i wzbudzanie nadziei. Jedna z technik wzmacniania samooceny i zadowolenia z życia polega na słuchaniu wygłaszanych przez pacjentów "sprawozdań z życia". Technika ta pomaga chorym dokonać przeglądu własnych sukcesów i odnaleźć sens życia. Właściwe wsparcie społeczne może pomóc choremu przełamać mechanizm zaprzeczania, który często włącza się na wiadomość o rozpoznaniu raka. Zaprzeczanie jest częstą strategią radzenia sobie z poczuciem zagrożenia i straty, jakie wywołuje rak. Osoby o dużej odporności na stres włączają czasem mechanizm zaprzeczania na krótko, unikając w ten sposób szoku. Krótkotrwały okres zaprzeczania daje czas na zebranie sił i pogodzenie się z myślą o groźnej dla życia chorobie. 47 48 Ludzie pozbawieni tego typu zasobów mogą popaść w większą skrajność: reakcja zaprzeczania trwa u nich znacznie dłużej i prowadzi do ignorowania objawów choroby lub rezygnacji z pomocy medycznej. Wsparcie społeczne ze strony rodziny lub grupy pomaga przywrócić tak powszechne u chorych na raka zachwiane poczucie kontroli. Chorym należy zapewnić jak najwięcej okazji do wzmocnienia poczucia kontroli, umożliwiając częściowy nadzór nad przebiegiem terapii i otoczeniem. Wiedza i doinformowanie zwiększają poczucie kontroli poznawczej. Chorych należy zachęcić do tego, by nadal zajmowali się sprawami rodzinnymi i finansowymi. Utrata części ciała z powodu raka lub stosowanej terapii bywa źródłem głębokiego żalu. Uraz psychiczny spowodowany amputacją powoduje nieraz głębsze problemy niż fizyczne konsekwencje samej choroby. Pacjentom trzeba umożliwić ekspresję żalu i poczucia straty. Dobrze jest również umożliwić kontakt z osobami, które przeżyły podobną amputację i przebyły rehabilitację. Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne dysponuje bardzo skutecznym programem pomocy dla kobiet poddawanych mastektomii (Sheridan i Radmacher, za: www. psychologia. edu. pl). Reasumując można stwierdzić, iż osoby z diagnozą nowotworu sutka odznaczają się często następującymi cechami: biernością, poczuciem bezradności i utratą wiary we własne możliwości oraz brakiem poczucia kontroli zarówno nad własnym zachowaniem, jak i biegiem swojego życia, brakiem umiejętności okazywania emocji, bardzo silnym tłumieniem ekspresji emocjonalnej (silna samokontrola emocji), syndrom "chłodu" emocjonalnego i braku umiejętności przeżywania negatywnych emocji, takich jak lęk, niezadowolenie i szczególnie gniew, w efekcie ich niezwykle silnego stłumienia, niezdolnością do przeżywania gniewu i reagowania gniewem postawą "poświęcania się" dla innych przy jednoczesnym zaniedbywaniu własnych potrzeb, wysokim poziomem cierpliwości, ugodowością i konformizmem, bierną postawa wobec świata - postawą „pogodzenia się z losem” i zanikiem ducha walki, poczuciem braku harmonii z otoczeniem, izolacją społeczna i wysokim stopniem przeżywania samotności, przy jednoczesnym pragnieniu ładu i ciepła emocjonalnego, obecnością w niedalekiej przeszłości chorego dramatycznych zdarzeń życiowych, wiążących się ze stratą (materialną lub psychologiczną), przy braku dostatecznego społecznego wsparcia i poczuciu osamotnienia. przeżywaniem stresu związanego z utratą pracy lub przyjaciół, rozłąką lub śmiercią osoby kochanej, 48 49 nadmiernym poczuciem odpowiedzialności w okresie dzieciństwa, kłopotami macierzyńskimi, silnymi tendencjami do przeżywania stanów depresji, trwałymi problemami seksualnymi, stłumioną wrogością do osób bliskich lub znaczących, przeżywaniem rozpaczy. "tłumiącym" sposobem radzenia sobie ze stresem (charakterystyczny dla osób, które mają równocześnie wysoki poziom lęku i silną potrzebę aprobaty społecznej - badania 230 kobiet, Schwarz). Psychosomatyka na początku XXI wieku Psychosomatyka znajduje się obecnie w ciężkim kryzysie. Nie traktuje się dostatecznie poważnie wpływu dyspozycji psychicznych czy określonych struktur osobowości na powstawanie chorób somatycznych. Również koncepcja przeszłych, nierozwiązanych konfliktów oraz wpływu stresu nie ma silnego wpływu na ujmowanie przyczyn zaburzeń. Teoretycznie nikt nie ma wątpliwości co do wzajemnej zależności soma i psyche. Natomiast wyjaśnienie, jak ów wpływ się realizuje staje się mało konkretne i niewielu przekonuje. Również ocena wpływu przeszłych, nierozwiązanych konfliktów oraz przeżywanego stresu nie ma w praktyce większego znaczenia przy analizie etiologii zaburzeń. Znaczące opracowanie Hansa-Christiana Detera (wyd. Kliniki Berlińskiej, Getynga, 2001) „Psychosomatyka na początku XXI wieku” (Psychosomatik am Beginn des 21. Jahrhunderts) ma na celu dowartościowanie psychosomatyki. W pracy tej autor pokazuje, iż młodą dyscyplinę nauki, jaką jest neuroimmunologia, można traktować jako możliwe ogniwo łączące ducha i ciało. W zaledwie 10% niemieckich klinik znajduje się konsultant z zakresu psychosomatyki. Im bardziej zostają wykryte i określone biologiczne przyczyny chorób, tym bardziej musi się uwzględniać czynnik psychiczny jako współuczestniczący w ich powstawaniu, przebiegu i leczeniu. Należy uwzględniać kompleksowość uwarunkowań. Freud jako pionier psychosomatyki wskazał na znaczenie histerii, tworząc swój model konwersyjny i tak trwało to do roku 1950. Wówczas Franz Alexander wskazał na znaczenie nierozwiązanych konfliktów wewnętrznych. Ale i to wyjaśnienie okazało się za proste. Rola kontekstu społecznego od kilku dziesięcioleci okazała się niezmiernie istotna dla pełniejszego wyjaśnienia przeciążenia organizmu. Bezrobocie, niedostatek podwyższają tak samo ryzyko zachorowania i umieralność jak zaburzenie równowagi przemiany materii czy neuroprzekaźników w mózgu. Co stanowi element psychiczny w znaczeniu psychogennym? Każde obciążenie jest rodzajem wchodzenia po schodach, wpływa na mózg, uciska lub stymuluje – albo też nie. Następstwa mogą mieć charakter adaptacyjny albo nie. Nie ma głębszego sensu rozpatrywanie pojedynczych zmiennych. Musi być 49 50 rozpatrywany cały organizm w jego reakcjach adaptacyjnych. Wpływ procesów poznawczych i emocjonalnych na ludzką fizjologię powinien zostać także uwzględniany na każdym etapie procesu terapii. Herbert Weiner wskazuje jak w przypadku genetyki należy się liczyć z jednej strony z udziałem wielu genów, a z drugiej strony, że w każdym przypadku konkretnej osoby i jej choroby mogą występować różnice indywidualne. Tym bardziej jest to istotne przy uwzględnieniu wszystkich czynników warunkujących przebieg choroby i jej leczenie. Chorego należy traktować ciągle poważnie jako człowieka a nie jako jego choroby. I dlatego psychosomatyka powinna być satysfakcjonującym związkiem pacjenta i terapeuty. Psychosomatyka jest i będzie coraz bardziej specjalną dziedziną dla lekarzy oraz specjalizacją dla psychologów. I w tym kierunku powinno zmierzać kształcenie odpowiednio przygotowanych kadr. Psychosomatyka rozumiana jako psychologia zdrowia wyznacza perspektywy wykraczające poza konkretne zaburzenia, daje szanse na zrozumienie ogólnych mechanizmów i tendencji zachowania w sytuacji zachorowania i cierpienia. Jako najbardziej jednoznaczne i najważniejsze zarówno dla przebiegu choroby, jak i jej leczenia, wymienia się: poczucie sprawowania kontroli, sposób radzenia sobie z trudnościami i stresem, poziom dojrzałości emocjonalnej pozwalającej przystosować się do nowych warunków (zwłaszcza w chorobie przewlekłej czy niepełnosprawności), odkrywanie nowych wartości oraz możliwości ich realizacji i w ten sposób odkrywanie sensu własnego istnienia. 50 51 5. STRES W różnych sferach życia funkcjonujemy na różnych poziomach dojrzałości i inaczej odbieramy zmiany w nich zachodzące. Stres jest wszechobecny w naszym życiu. Ciągle poddawani jesteśmy jakimś sprawdzianom, egzaminom, konfliktom wewnętrznym i zewnętrznym. Stres wiąże się nie tylko ze stawką sprawdzianu, ale z przeżywaną niepewnością, z zagrożeniem niepowodzenia. Chcemy go unikać, bo nie chcemy przeżywać napięć i obciążeń. Obawiamy się także skutków stresu. Długotrwałe napięcie może być przyczyną wielu zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych. Stres nie tylko psuje jakość życia – przekonuje francuski lekarz prof. L. Perrin (2003). Upośledzając układ odpornościowy, może doszczętnie zrujnować nasze zdrowie. Stres atakuje niezależnie od wieku. Obecnie wiemy już, jak dalece wrażliwy jest płód. Dokładne badania psychologiczne, którym poddano kobiety w ciąży, pozwoliły ustalić bezpośredni związek między nastrojem matki a rozwojem mózgu u płodu. Te dane znajdują potwierdzenie w wynikach badań przeprowadzonych na zwierzętach: jeśli zapłodniona samica szczura zostaje poddana stresowi związanemu z przymusowym unieruchomieniem, wydaje na świat młode, które objawiają anormalną lękliwość i nietypowe reakcje emocjonalne. Zjawiskom tym towarzyszą modyfikacje biologiczne charakterystyczne dla stresu (Perrin, 2003). Organizm starego człowieka może wciąż funkcjonować normalnie, o ile nie jest nadmiernie popędzany. Różnica w porównaniu z ludźmi młodymi przejawia się właśnie w sytuacjach związanych ze stresem, kiedy wymaga się wyczynów w kategoriach psychicznych lub fizycznych. Starszy człowiek częściej myli się, jeżeli pracuje pod presją czasu, co jest efektem anormalnego wydzielania adrenaliny oraz noradrenaliny. Ponadto stres przyspiesza starzenie, zwiększając wytwarzanie wolnych rodników i sprzyjając uszkodzeniom tlenowym molekuł w mózgu, takich jak białka, lipidy i DNA (tych, które zawierają informacje przekazywane dziedzicznie). Oprócz tego kortykoidy oddziałują niekorzystnie na komórki hipokampa, czego najbardziej jaskrawym przykładem jest zachowanie łososi, które wyczerpane po tarle w krótkim czasie starzeją się i zdychają. I tylko usuwając im nadnercza, można zapobiec wystąpieniu tej fatalnej zależności. W sytuacji trudnej pojawiają się objawy typu: łomotanie serca, brak tchu, zaburzenia żołądkowe. Jeśli dane zdarzenie spostrzegamy jako zagrożenie, dochodzi do przeżywania stresu. Jeśli zagrożenie pojawia się często, nasz organizm męczy się, bardziej zużywa, a proces jego starzenia zostaje przyspieszony. Z drugiej strony nie da się żyć bez stresu, jak nie da się żyć bez ludzi, bez zaangażowania, bez pasji. Najczęściej jednak myślimy o sytuacjach przykrych, niechcianych, obciążających. Obronne reakcje fizjologiczne organizmu – podobnie jak na zagrożenie spowodowane 51 52 infekcją, zatruciem, zranieniem – pojawiają się także w odpowiedzi na bodźce psychiczne uznane za zagrażające (brak akceptacji osób znaczących, konflikt, przeżywanie lęku, trudności zawodowe). Stres może mieć jednak – choć brzmi to paradoksalnie - skutki pozytywne. Są jednostki funkcjonujące lepiej w warunkach presji wymagań i doraźnej sytuacji. Ponadto sytuacje trudne dostarczają doświadczeń tworzących ostatecznie pewien zasób mądrości życiowej, uczą radzenia sobie na przyszłość. Termin stres występuje zwykle w dwóch znaczeniach: stres biologiczny (fizjologiczny) rozumiany jako zespół zmian fizjologicznych organizmu pojawiających się wskutek działania bodźców szkodliwych, stres psychologiczny czyli zmiany występujące w psychicznych mechanizmach regulacyjnych pod wpływem sytuacji trudnych. WYKRES 5. POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U OSÓB Z NADCIŚNIENIEM 30 25 RÓŻNICE mm Hg BADANI 20 BADANI SPRAWUJĄCY KONTROLĘ 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KOLEJNE POMIARY Wielu psychologów mówi o stresie dopiero wówczas, gdy człowiek jest pewny, że nie poradzi sobie z wymogami stawianymi przez daną sytuację i że nie dysponuje dostatecznymi możliwościami skutecznej obrony przed zagrożeniem (Lazarus, Folkman,1984). Organizm człowieka wobec wielu zdarzeń reaguje włączeniem systemu alarmowego lub obronnego. Zagrożenie wywołuje stany lękowe, które działają szkodliwie na organizm i jego funkcje. Dlatego człowiek musi się ciągle uczyć istnieć z obciążeniami, by nie stać się ich ofiarą i nie załamać się z powodu wyczerpania. 52 53 Warunki powstawania stresu Same niepożądane zdarzenia nie doprowadzają do stresu. Dopiero, gdy jakieś zdarzenie zostanie ocenione jako negatywne, ma szanse być przyczyną wystąpienia stresu. Być może przyczyną stresu nie jest nawet samo trudne wydarzenie, a zjawiska mu towarzyszące. Niektórzy psycholodzy (np. Delongis i in., 1982) są przekonani, iż większość ludzi dosyć dobrze radzi sobie z ważnymi zdarzeniami, natomiast trudności pojawiają się z powodu zdarzeń pozornie mniej znaczących, ponieważ to one obecne są przez prawie całe życie, a zatem działają w sposób uciążliwie chroniczny. Problemy przejściowe mogą być znacznie łatwiejsze do zniesienia i poradzenia sobie z nimi niż stale towarzyszące. Stres może też prowadzić do zmian fizycznych. Od 1951 roku w niemieckich domach dziecka prowadzono badania, które wykazały, że przyczyną spowolnionego wzrostu dzieci w jednej z placówek może nie być niedożywienie, jak wcześniej sądzono, lecz przesadna surowość dyrektorki. Dzieci z tej grupy porównywano z podopiecznymi innego sierocińca, którego dyrektorka była młodsza i bardziej wesoła. Od tego czasu opisano zjawisko karłowatości psychogenicznej, polegające na występowaniu zaburzeń wzrostu u dzieci cierpiących z powodu niezaspokojenia potrzeb uczuciowych (za: Perrin, 2003). Warunki wystarczające do pojawienia się stresu występują wówczas, gdy dana osoba uzna, iż aktualne wymagania przewyższają jej możliwości. Współczesne teorie wiążą stres z naruszeniem równowagi między wymaganiami lub oczekiwaniami a możliwościami ich spełnienia. Wymagania wynikają nie tylko z sytuacji, postawionych zadań czy oczekiwań innych ludzi. Człowiek sam stawia sobie wymagania, sam jest autorem oczekiwań wobec samego siebie. Źródłem stresu jest przekonanie o niemożności sprostania wymaganiom przy pomocy aktualnych możliwości osoby. Nie chodzi tu o rzeczywiste zachwianie równowagi między wymaganiami a możliwościami, ale bardziej o przekonanie, iż taka właśnie sytuacja niemożności realizacji zadań nastąpiła. Doświadczenia przeprowadzone na małpach wykazały, że najbardziej narażone nie było wcale to zwierzę, któremu oddano pod kontrolę dźwignię umożliwiającą wyłączenie napięcia elektrycznego, lecz te osobniki, które nie potrafiły przewidzieć, kiedy takie zjawisko nastąpi; narażony nie był aktywny podmiot, lecz te osobniki, które nie miały kontroli nad swoim losem. Można w każdym razie wiązać takie ciche frustracje, przedłużające się w czasie, ze zwężaniem się naczyń, czego skutkiem jest tworzenie się blaszek miażdżycowych i zapalenie tętnic wieńcowych. Ostry stres może powodować nagły zgon, ale nie z powodu zawału, lecz migotania komór, to znaczy zaburzeń rytmu serca (Perrin, 2003). Powstaje wówczas poczucie, iż nie może ona kontrolować bieżących wydarzeń jej dotyczących lub kontrola ta jest niewystarczająca, 53 54 a własne życie wymyka się spod jej nadzoru. Ludzie potrafią nawet przez wiele lat radzić sobie w ciężkich warunkach, jeżeli są przekonani, że istotne wydarzenia są przez nich kontrolowane lub że mogą je przewidywać (Thompson, 1981, Laudenlager i Reite, 1984). Poczucie utraty kontroli prowadzi do przeżywania bezradności. Wykres 5. ukazuje wpływ poczucia kontroli na zmiany w zakresie skurczowego ciśnienia tętniczego u osób leczonych na chorobę nadciśnieniową (za: Zimbardo i Ruch, 1997, s. 380). Spośród czynników powodujących zaburzenia funkcji organizmu na skutek długotrwałego stresu należy wymienić: wysokie natężenie stresu, stresory nie dające się usunąć, stosowanie nieodpowiednich metod radzenia sobie ze stresem, niski stopień indywidualnej odporności na stres. Sytuacje stresowe mogą mieć charakter zagrożenia fizycznego (katastrofy żywiołowe, uprawianie niektórych rodzajów sportu, zagrożenia związane z rozwojem przemysłowym i cywilizacyjnym) lub zagrożenia natury społecznej - zagrożenie cenionych przez jednostkę wartości lub ważnych dla niej potrzeb. Czynnik stresowy (stresor) to taki element sytuacji, który powoduje nadmierne obciążenie systemu regulacji psychicznej zachowania się i narusza w konsekwencji równowagę pomiędzy podmiotem a środowiskiem. Zawsze najbardziej istotne jest znaczenie określonego bodźca dla konkretnego człowieka. Odporność na stres: właściwości jednostki. Odporność na stres determinują trzy kategorie czynników: 1) rodzaj zadania - jego znajomość, stopień trudności, 2) aktualny stan organizmu - stan zdrowia, ogólna kondycja witalna, poziom zmęczenia, zażywane leki, rodzaj motywacji, 3) stałe cechy jednostki. Dla psychologa klinicznego najbardziej interesujące wydają się być właściwości jednostki jako czynnik wyznaczający odporność na stres. Wśród tych właściwości jako najbardziej istotne należy uwzględnić: A. Cechy wrodzone układu nerwowego - silny układ nerwowy w zakresie pobudzenia wykazuje wyższą odporność na stres. Osoby zrównoważone osiągają lepsze wyniki w warunkach stresu. Doświadczenia nieznacznie tylko modyfikują te właściwości. B. Typ emocjonalności jednostki: jeśli obok nieuniknionego niepokoju pojawiają się emocje pozytywne, odporność będzie większa. Ma to być może związek z pozytywnym wpływem doświadczeń, odnoszeniem sukcesów, poczuciem kompetencji i wiarą we własne możliwości. Natomiast występowanie wyłącznie lęku może wskazywać na istnienie oczekiwań porażki, przewidywanie niepowodzenia. 54 55 C. Rodzaj motywacji - dominacja potrzeby osiągnięć, której towarzyszy postawa zadaniowa sprzyja podejmowaniu się zadania trudnego, którego wykonanie jest samo w sobie źródłem satysfakcji. Osoby te przejawiają potrzebę niezależności oraz nastawienie ekstrawertywne (orientacja na świat). Ogromnie ważne jest przekonanie o „rozwiązywalności” problemu tu i teraz. D. Znaczenie samooceny. Osoby nieodporne na stres odznaczają się poczuciem niższości i brakiem wiary w swoje możliwości. Ludzie odporni są przekonani o swoich zdolnościach i umiejętnościach pokonania trudności. Uważają także, że oceny innych są zgodne z ich wysoką samooceną. E. Stosunek do rzeczywistości - ocena realistyczna jest powiązana ze zrównoważeniem emocjonalnym i odpornością na stres. Natomiast osoby, które spostrzegają świat społeczny jako źródło zagrożeń i frustracji są skłonne do silnego reagowania emocjonalnego, wywierającego dezorganizujący wpływ na ich działanie; umiejętności interpersonalne wyzwalające przychylność innych osób oraz ich wsparcie. F. Ogólny poziom inteligencji i zdolności wyznacza raczej pozytywne doświadczenia w sytuacjach stresowych, wpływając na podwyższenie zaufania do siebie i wzrost wiary we własne możliwości, a to niewątpliwie sprzyja odporności na stres; pozwala dokonać właściwej analizy sytuacji oraz dokonać wyboru sposobu rozwiązania przy zastosowaniu adekwatnych narzędzi. Nie udaje się raczej stworzyć jakiegoś szczególnego profilu osobowości, który miałby jednoznaczne znaczenie w powstawaniu określonych chorób. Niektóre cechy niewątpliwie mają właściwości predysponujące, a zwłaszcza: agresywność, wysoka potrzeba osiągnięć, tendencja do dominacji. Następstwa stresu Efektem sytuacji stresowych jest stan stresu, który odznacza się : podwyższeniem ogólnego poziomu aktywacji organizmu: wzrost aktywacji centralnego układu nerwowego oraz zmiany typu obwodowego (wzrost napięcia mięśniowego, przyspieszenie oddechu, wzrost tętna) - syndrom mobilizacji energetycznej całego organizmu, pojawieniem się silnych emocji zwykle o zabarwieniu negatywnym (lęk, niepokój, panika, przerażenie, irytacja, gniew, złość, depresja, przygnębienie, poczucie winy, poczucie wstydu), zwykle jest to mieszanka emocjonalna, a czasami występują także emocje pozytywne (oczekiwanie sukcesu lub nagrody), 55 56 pojawieniem się motywacji do przezwyciężenia stresu: czynności przygotowawcze, zabezpieczające, obrona przed możliwymi konsekwencjami. Przykre przeżycia związane ze stresem skłaniają do szukania sposobów obniżenia napięcia. Niestety przeżycia negatywne przesłaniają zwykle „drugą stronę medalu", tę pozytywną (przyjemne podniecenie, zapał, pełne nadziei oczekiwanie). Objawy stresu można podzielić na kilka grup: krótkotrwałe objawy fizjologiczne (przyspieszony rytm serca, pocenie się, suchość ust), długotrwałe symptomy fizjologiczne (trudności łaknienia i trawienia, uczucie zimna, odczuwanie chronicznego zmęczenia), obniżenie efektywności działania (trudności w koncentracji i w podejmowaniu decyzji, poczucie niepewności i brak satysfakcji z działania), zmiany emocjonalne (rozdrażnienie, poczucie bezradności, napięcie), zmiany zachowań (tempo i natężenie mowy, silny krytycyzm, częste przejawy agresji, negatywizm wobec otoczenia). Wiadomo, że stres wywiera wpływ na związki chemiczne wydzielane przez komórki mózgowe – określane mianem neuroprzekaźników. Zwiększa poziom hormonów wydzielanych w nadnerczach, co szczególnie niekorzystnie wpływa na hipokamp, niewielką strukturę w mózgu, która odgrywa kluczową rolę w procesach pamięciowych (zabawny eksperyment przeprowadzony wśród londyńskich taksówkarzy wykazał u nich zjawisko przerostu hipokampa, związane z koniecznością rozwinięcia wspaniałej pamięci topograficznej, gdyż układ ulic tego miasta jest bardzo skomplikowany). Z kolei potężny i przedłużający się stres, w rodzaju stresu posttraumatycznego będącego efektem gwałtu czy napadu, może prowadzić do atrofii hipokampa. U mężczyzn stres oznacza spadek poziomu testosteronu, a przede wszystkim zaburzenia erekcji wynikające z reakcji nerwowo-naczyniowych. W przypadku kobiet stres łączy się z ryzykiem zaniku miesiączkowania (to właśnie zjawisko obserwuje się u chorych na anoreksję, a także u sportsmenek), a przynajmniej obniżenia płodności, co wynika ze wzrostu poziomu prolaktyny, jednego z hormonów wydzielanych przez przysadkę (gruczoł dokrewny sterujący czynnością innych gruczołów). Poza tym jednak stres nie tylko ogranicza płodność kobiet, ale również zmniejsza ich libido. Nie należy zapominać, że najważniejszym organem seksualnym jest mózg za: Perrin, 2003). 56 57 Objawy te nie muszą występować jednocześnie. Niektóre z nich są bardziej, inne - mniej intensywne. Nie tylko ocena sytuacji jako zagrażającej, ale i sposób jej przeżywania jest bardzo zindywidualizowany i zależy od wcześniej omówionych uwarunkowań. Obrona przed stresem Szczególne znaczenie dla poziomu skuteczności obrony przed stresem mają następujące właściwości jednostki: 1) trafna ocena własnych możliwości oraz aktualnych wymagań, 2) poczucie sprawowania kontroli nad własnym życiem - osoby te nie czują się bezradne, wierzą w możliwość kształtowania własnego losu i wpływu na innych ludzi, 3) zdolność tworzenia stabilnych związków społecznoemocjonalnych, podejmowanie się zadań, które są dla nich ważne, istnienie spraw, którym się poświęcają (cele osobiste, rodzina, praca, przyjaźń), 4) gotowość spostrzegania nowych i nieprzewidzianych wydarzeń jako wyzwań i szans, a nie jako zagrożeń, a konsekwencją takiej percepcji jest zdecydowane stawianie im czoła, skuteczne działanie, 5) poczucie humoru i postawa optymistyczna dają szansę lepszego widzenia sytuacji, zajmowania dystansu i widzenia niezwykłości sytuacji, co stwarza możliwości skutecznej obrony, 6) w sytuacjach przeżywania zdarzeń koniecznych, nieuniknionych (choroba, śmierć bliskiej osoby) poszukiwanie wsparcia u bliskich lub koncentracja na sprawach, które można i warto jeszcze realizować bez podejmowania (skazanych na niepowodzenie) prób zmiany tego, co zmienić się nie da. Japońscy lekarze badający alergie wywoływane przez roztocza zarejestrowali słabsze reakcje na ukłucia, gdy pacjenci oglądali „Dzisiejsze czasy” Chaplina. Badania sprzed pięciu czy sześciu lat wykazały zwiększoną aktywność fagocytową białych krwinek oraz wzrost stężenia immunoglobuliny IgA (przeciwciało obecne we krwi i wydzielinach, na przykład w ślinie, tworzące pierwszą barierę przeciw zarazkom) u osób uczestniczących w seansach relaksacyjnych. W dobrym humorze tkwi uzdrawiająca siła. To dlatego zapewnienie rozrywek dzieciom chorym na raka (różne formy aktywności, występy klownów, itp.) może mieć istotną wartość terapeutyczną (za: Perrin, 2003). Rodzice i nauczyciele poświęcają o wiele za mało uwagi rozwojowi u dzieci poczucia kontroli i poczucia humoru, a te właśnie cechy znakomicie pomagają w radzeniu sobie z trudnościami i zagrożeniami rozwoju. Odporność na stres ulega zmianie w ciągu życia jednostki. Doświadczenia życiowe wpływają istotnie na kształtowanie się tej 57 58 odporności. Już w pierwszych latach życia dziecko powinno przeżywać pewne sytuacje trudne, ale zawsze w warunkach „zabezpieczenia” stworzonego przez obecność rodziców gotowych mu pomóc i nauczyć go pokonywania przeszkód. Ważne jest stopniowe natężenie sytuacji stresowych oraz odnoszenie sukcesów przy ich pokonywaniu. Oswajanie się z sytuacjami stresowymi, nabywanie doświadczenia i wprawy z pewnością pozwala zmniejszać stopień trudności zadań i problemów. Uczymy się różnorodnych technik sprawowania kontroli nad emocjami, zwłaszcza nad lękiem zarówno w sposób świadomy, jak i nie całkiem uświadamiany. Przewidywanie reakcji, zdawanie sobie sprawy z ich charakteru i dynamiki pozwala unikać zaskoczenia oraz daje czas na przygotowanie i ewentualne modyfikowanie działań. W sytuacji działań zbiorowych kontrolę nad emocjami ułatwia w sposób istotny proces identyfikacji z grupą. Ponadto łatwiej radzić sobie ze stresem, gdy źródło zagrożenia jest wyraźnie określone i na ten czynnik skierowana jest nasza uwaga i wysiłek. Dla określenia znaczenia stresu w powstawaniu zaburzeń psychosomatycznych musimy uwzględniać zawsze wpływ dwu czynników: ludzie różnią się między sobą sposobem spostrzegania zdarzeń i ich ocenami, w jaki sposób poszczególne osoby - na podstawie wiedzy i zdolności - oceniają własne możliwości skutecznego reagowania. Należy uwzględnić zarówno właściwości jednostki, jak i cechy sytuacji oraz relacje między nimi. Sytuację stresu można traktować jako zagrożenie lub jako wyzwanie. W drugim przypadku mogą pojawić się emocje pozytywne związane z oczekiwaniem, przewidywaniem rozwiązania sytuacji o pozytywnym znaku bilansu ostatecznego. Warto jeszcze w tym miejscu poruszyć problem stresu pourazowego (Herzyk. 2003). Ma on miejsce wówczas, gdy zagrożenie minęło, a mimo to trwa alarm, którego skutkiem są uporczywie powracające wspomnienia minionych zdarzeń, silny niepokój, bezsenność, a nawet myśli i próby samobójcze. Stan gotowości do walki z zagrożeniem jest bardzo wyczerpujący. W przewlekłym stresie następuje zjawisko przeceniania niebezpieczeństwa. W zespole stresu pourazowego alarm na pozorne zagrożenie pozostaje włączony, mimo iż osoba zdaje sobie sprawę z nieadekwatności swych reakcji. Skutkiem przeciążenia może być także nadmierna, uogólniona agresja obronna skierowana przeciw innym ludziom, traktowanym jako potencjalni wrogowie. Wielu badaczy widzi odpowiednik tych procesów w systemie noradrenergicznym: system ten rozpoczyna się w pniu mózgu, połączenia przenoszą pobudzenie do struktur układu limbicznego (mózgu emocjonalnego obejmującego hipokamp, wzgórze i ciało migdałowate) oraz do mózgu racjonalnego, czyli nowej kory. Dopiero integracja informacji ze wszystkich struktur umożliwia ocenę stopnia zagrożenia. Ocena ta opiera się na doświadczeniach z przeszłości oraz na oczekiwaniach dotyczących 58 59 przyszłości. W zależności od tej swoistej syntezy uruchamiane są dalsze czynności ostrzegawcze i obronne. Na przeciwnym biegunie systemu noradrenergicznego znajduje się tzw. zimna agresja, przejawiająca się z kolei niedocenianiem sytuacji zagrożenia i niską reaktywnością systemu. Zachowaniami charakterystycznymi są wówczas: bagatelizowanie lub wręcz ignorowanie faktycznych zagrożeń oraz poszukiwanie mocnych wrażeń, np. silnych przeżyć związanych z uprawianiem sportów ekstremalnych. Błędna ocena w tym przypadku może prowadzić do katastrofy życiowej, wypadku lub samobójstwa. Podsumowanie Zaburzenia psychosomatyczne uwarunkowane są czynnikami psychogennymi, a przede wszystkim stresem. Coraz więcej badaczy uważa, iż większość wszystkich chorób może wiązać się ze stresem. Ustalono, że osoby predysponowane szczególnie do chorób przeżywają liczne sytuacje stresowe. Przedmiotem poszukiwań badawczych jest przede wszystkim odpowiedź na pytanie: w jaki sposób stres prowadzi do określonych zaburzeń psychosomatycznych? Jedni badacze wskazują na szczególne właściwości stresora. Inne koncepcje i wspierające je wyniki badań łączą zahamowanie agresji z nadpobudliwością, a jeszcze inni wskazują na wzajemne oddziaływanie stresu i psychicznej skłonności organizmu do choroby. Przy zawale serca wskazuje się na skłonność sympatycznego systemu nerwowego do powodowania wydzielania zbyt dużej ilości noradrenaliny, przy astmie zaś na skłonność systemu oddechowego do nadwrażliwego reagowania na alergeny i osłabienie go wywoływanymi infekcjami. W ostatnich latach znaczący wzrost poznania mechanizmów i patomechanizmów ludzkiego zachowania oraz poznanie współzależności różnorodnych czynników warunkujących zarówno stan zdrowia, jak i choroby, jednoznacznie wskazuje na ogromne znaczenie stresu nie tylko w zaburzeniach psychosomatycznych, ale i w wielu zaburzeniach uznawanych dotychczas za czysto somatyczne. W latach osiemdziesiątych powstał nowy kierunek badań o charakterze interdyscyplinarnym – psychoneuroimmunologia. Przez wiele lat uważano, że układ immunologiczny działa autonomicznie. Okazało się jednak w ostatnich kilkunastu latach, że układ ten jest ściśle powiązany z układem nerwowym i dokrewnym. Sytuacje stresowe doprowadzają do obniżenia odporności organizmu. Należy jednak pamiętać, że samo obniżenie odporności nie jest równoznaczne z zachorowaniem. Przyczynę choroby stanowi wiele czynników: predyspozycje genetyczne, sposób funkcjonowania na poziomie somatycznym, zróżnicowanie reakcji fizjologicznych oraz cech i reakcji psychicznych. To one sprawiają, że jedni zachorują a inni nie, że jedni dostają zawału serca, inni zapadają na chorobę wrzodową, a jeszcze inni na alergię. 59 60 Zasadniczym celem oddziaływań terapeutycznych w zaburzeniach psychosomatycznych jest redukcja lęku. Aktualne metody interwencji kładą nacisk na pomoc w nabywaniu umiejętności odprężenia się, zmniejszenia palenia papierosów, właściwego sposobu odżywiania się oraz uczenia się dokonywania samooceny różnorodnych funkcji autonomicznych, takich jak: określenie tętna, czy poziomu ciśnienia krwi. Z trudnościami można walczyć, jeśli mamy na nie wpływ. Działania terapeutyczne i autoterapia mają zmierzać do tego, by pomóc człowiekowi zrozumieć i radzić sobie z nieuniknionym stresem dnia codziennego oraz możliwie zmniejszać związane z tym obciążenia. 60 61 6. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Zaburzenia osobowości stanowią grupę zróżnicowanych zaburzeń, które można określić jako długotrwałe, nie dające się zmienić istotne cechy osobowości, zaburzające współżycie z innymi, a zwłaszcza poziom funkcjonowania emocjonalnego, ale nie ograniczające kontaktu z rzeczywistością (Davison, Neale, 1998). Zaburzenie osobowości to pewien rozległy, długotrwały i nie podlegający zmianie sposób przeżywania i zachowania, który w sposób istotny odbiega od oczekiwań i norm społeczno kulturowych oraz prowadzi do dolegliwości i udręki. Z jednej strony prowadzi do psychicznego cierpienia osoby dotkniętej, z drugiej zaś wprowadza trudności i problemy w kontaktach z ludźmi. Zawsze uwzględnić należy dwa istotne elementy osobowości zaburzonej: zachowanie uznane ogólnie za odbiegające od przyjmowanych norm społeczno-kulturowych, cierpienie, obciążenie psychiczne spowodowane niemożnością dostosowania się do otoczenia i jego oczekiwań, a zatem zarówno cierpienie osobiste, jak i obciążenie otoczenia. Zaburzenia osobowości przejawiają się znaczącą odmiennością spostrzegania, odczuwania, a zwłaszcza stosunkiem do innych. Odmienność ta dotyczy sposobu percepcji, oceny i interpretacji wydarzeń i zachowań ludzi, całego systemu tworzenia obrazu siebie i innych. Przeżycia, ich rodzaj i intensywność są nieadekwatne do sytuacji, stąd pochodzą znaczne trudności opanowania impulsów oraz niepożądanych reakcji. Zaburzenia osobowości stanowią względnie trwałe zahamowanie rozwoju osobowości, przejawiające się głównie zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania mechanizmów integracyjno-regulacyjnych (Jakubik, 1999). Tego typu zaburzenia pojawiają się co najmniej w okresie dorastania lub we wczesnym okresie dorosłości. Ale często pojawiają się już w okresie dzieciństwa. Wzorce zachowania są głęboko zakorzenione, trwałe, mało elastyczne. Stąd tak znaczne trudności w kontaktach z innymi oraz poczucie cierpienia, niezrozumienia samej osoby zaburzonej. Uszkadzają one w różnym stopniu życie społeczne i zawodowe. Bez względu na to, czy występują w mniejszym lub większym nasileniu, to jednak mają szkodliwy wpływ na każdy aspekt życia osobistego. Sytuacja staje się o tyle bardziej skomplikowana, iż osoba dotknięta zaburzeniami, nie zdaje sobie z tego sprawy, nie ma świadomości własnej „inności”. Ciągle wydaje się najbardziej adekwatny opis osobowości zaburzonej dokonany przez wybitnego amerykańskiego praktyka Cleckleya (1985). Wymienia on m.in. następujące cechy tego typu osobowości: - niezdolność do trwałych związków emocjonalnych, - stała drażliwość, - przedmiotowe traktowanie partnera, także w związkach seksualnych, 61 62 brak poczucia winy, obwinianie innych i w konsekwencji brak poczucia odpowiedzialności (winę ponosi coś lub ktoś inny), - częste zachowania antyspołeczne, - nieumiejętność planowania i realizacji celów odległych, skupienie na teraz i zaraz, brak umiejętności czekania, - niezdolność przewidywania skutków własnego zachowania, - nieumiejętność wyciągania wniosków z przesz-łych doświadczeń i popełnionych błędów, - nietrwałość dążeń, brak konsekwencji i wytrwałości, wiele spraw i zadań ma swój początek, ale nie ma zakończenia, - tendencje do szantażowania, wymuszania uległości (także samobójstwem), - dysharmonia psychiczna (konflikty wewnętrzne spowodowane równoczesnym istnieniem sprzecznych dążeń), - brak wglądu i realnej oceny samego siebie. Zaburzenia osobowości obciążają często samego zaburzonego w mniejszym stopniu niż osoby, które mają z nim codzienne kontakty. Częstotliwość występowania zaburzeń osobowości jest wysoka i kształtuje się na poziomie od 4 do 15%, kilkakrotnie częściej u mężczyzn (APA, 1994). Wśród więźniów odsetek osobowości zaburzonych wynosi 20–70% (Casey, 1988, za: Jakubik 1999). Wszystkie podziały dotyczące cech osobowości mają charakter nie całkiem adekwatny, często jedynie porządkujący, a w przypadku podziału zaburzeń osobowości musimy pamiętać, iż ta sama osoba może spełniać kryteria wielu różnych typów. Wiąże się to między innymi z faktem, iż poszczególne cechy osobowości mają właściwość zmiennych o charakterze kontinuum. Dlatego różnorodne zaburzenia osobowości należy również traktować jako model złożony z pewnych wymiarów. Ponadto nie ma zgodności między badaczami tych zaburzeń, co do samego podziału, jego niezawodności i dokładności. W żadnej innej kategorii zaburzeń nie napotyka się tyle trudności diagnostycznych, co przy diagnozie zaburzenia osobowości. Ponadto wiele cech charakteryzujących zaburzenia osobowości możemy odnaleźć w sobie i w osobach z bliskiego i dalszego otoczenia. Wiele z tych cech ma bowiem charakter powszechnie ludzki. Chodzi jednakże o takie ich nasilenie, ich niezmienność, wadliwe dopasowanie i działanie obciążające, że stają się one zaburzeniami. Zaburzenia osobowości nie podlegają żadnej remisji, a na przestrzeni czasu są mało zmienne. Amerykańska klasyfikacja (IV DSM) rozróżnia dziesięć typów zaburzeń osobowości i dzieli je na trzy grupy: 1) grupa A – zaburzenia osobowości przejawiające się szczególnymi i ekscentrycznymi zachowaniami - obejmuje trzy typy: paranoiczny, schizoidalny i schizotypowy, - 62 63 2) grupa B – zaburzenia osobowości obejmujące zachowania dramatyczne, emocjonalne, nieobliczalnie kapryśne - obejmuje typy: antyspołeczny, chwiejny, histeroidalny, narcystyczny, 3) grupa C - dotyczy zaburzeń lękowych osobowości i obejmuje typy: niepewny, zależny i wymuszony (obsesyjny). Szczygielski, doświadczony psychiatra białoruski, aktualnie przebywający na emigracji, tak opisuje cechy osobowości prezydenta Białorusi Aleksandra Łukaszenki: diagnozuje jego zaburzenia osobowości jako psychopatię mozaikową, która odznacza się trwałymi przekonaniami nadwartościowymi o swojej niezwykłej roli dziejowej, a więc uprawnionej do stosowania wszystkich metod i środków dla utrzymania władzy, wysoki poziom agresji, wysoka zdolność manipulacji, postrzeganie otoczenia jako wrogiego, a w wymiarze globalnym wszystkie zdarzenia i działania skierowane są przeciwko jego osobie, ponadto ma często miejsce silne pobudzenie oraz brak możliwości realistycznej oceny sytuacji. Zaburzenia osobowości przejawiające się zachowaniami niezwykłymi i ekscentrycznymi Osoby te zachowują się zwykle w sposób szczególny i ekscentryczny, np. przejawiają ekstremalny brak zaufania, społeczne wycofywanie się, specyficzność percepcji. Niektórzy badacze dostrzegają tu nawet symptomy schizofrenopodobne. Uwarunkowania tych zaburzeń są nadal mało rozpoznane. Niestety także nieznaczne osiągnięcia mają miejsce w zakresie terapii i to mimo bardzo wielu różnorodnych metod stosowanych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat (Fabrega i .in., 1991). Paranoiczne zaburzenia osobowości Jednym z trzech typów pierwszej kategorii jest typ paranoiczny charakteryzujący się przede wszystkim brakiem zaufania i podejrzliwością oraz nadwrażliwością. Ponieważ osoby te traktują wszystkich jako chcących im szkodzić, zatem unikają bliższych związków z ludźmi. We własnej ocenie poziom ich zaufania może jednak być znacznie odmienny. Mamy tu do czynienia ze stałym poczuciem krzywdy, wykorzystywania. Wszędzie odkrywają „ukryte znaczenia” o charakterze zagrożenia, skłonnością do zniekształconego postrzegania rzeczywistości i specyficznej interpretacji faktów oraz ich odnoszeniem do siebie. Ich postawy są wyrazem wrogości, przejawiają oni znacznie częściej wściekłość niż osoby bez zaburzeń. Często występuje nadmierne poczucie własnej wartości i przecenianie własnych możliwości, uzdolnień i uprawnień. Zwykle są silnie przekonani o swojej wyjątkowości i nieomylności. Dlatego łatwo się obrażają nawet na osoby bliskie i nie potrafią im wybaczać uchybień. W stosunku do otoczenia zajmują chłodną rezerwę i niechęć do wyrażania uczuć. 63 64 W kontaktach łatwo dostrzec daleko posunięty sceptycyzm i powściągliwość, zawsze gotowi są zwątpić w lojalność nawet osób od lat znajomych i wielokrotnie życzliwych. Najchętniej pozostają zimni i z dystansem, wątpią nawet w najbliższych bez żadnego powodu. Paranoicznie zaburzeni są bardzo krytyczni wobec słabości i błędów innych, zwłaszcza na płaszczyźnie zawodowej, oceniają siebie samych jako nieskazitelnych i dlatego stają się niezwykle wrażliwi i drażliwi na jakąkolwiek krytykę. Szukają sporów, są nieustępliwi, nie dostrzegają żadnych swoich błędów lub przy pomocy mechanizmu projekcji przerzucają je na innych. Ewentualną winę za ich niepowodzenia ponosi ogólny brak szczęścia (Vaillant 1994). Skłonni bywają do pieniactwa oraz fanatycznej wręcz obrony swoich praw i nie byle jakich kompetencji. Często wśród tych osób występuje wiara w jasnowidztwo, niezwykłe umiejętności przewidywania, posiadanie niezwykłego „szóstego zmysłu”. Ocenia się, iż między 0,5 do 2,5% dorosłej populacji (znacznie więcej mężczyzn niż kobiet) przejawia zaburzenia osobowości o charakterze paranoicznym (APA 1994). Schizoidalne zaburzenia osobowości Podobnie jak osoby paranoidalne, także schizoidalne odznaczają się brakiem ścisłych związków z innymi. Unikają oni kontaktów społecznych nie z powodu braku zaufania do ludzi, ale ponieważ zdecydowanie wolą być sami w domu. Osoby schizoidalne wykazują powściągliwość w kontaktach oraz dysponują pewną ograniczoną paletą reakcji emocjonalnych. Inni uważają ich bardziej za obserwatorów otoczenia niż jego uczestników. Są zamknięci w sobie, nie są zainteresowani zawieraniem przyjaźni lub ich pielęgnowaniem, nie przejawiają zainteresowania aktywnością seksualną, a ich rodziny postrzegają ich jako zupełnie obojętnych. Chcą być sami i najchętniej pracować cały dzień bez konieczności jakichkolwiek kontaktów. Dlatego żyją zwykle samotnie i unikają kontaktów społecznych poprzez zamknięcie się we własnych nawykach i zajęciach. W konsekwencji mają bardzo ograniczone sposoby wyrażania uczuć, przeżyć i zachowań. Pochwała czy nagana nie jest stanie tych osób wzruszyć, nie okazują radości ani wściekłości nawet w sytuacjach silnych emocjonalnie. Nie przejawiają potrzeby bycia zauważonym czy też bycia akceptowanym. Zimni, znudzeni, bez potrzeby okazywania jakiegokolwiek nastroju. Schizotypowe zaburzenia osobowości Zaburzenie to przejawia się deficytem interpersonalnym polegającym na silnej niechęci do nawiązywania bliskich kontaktów, zniekształceniu czynności poznawczych i percepcji oraz zachowaniach ekscentrycznych. Osoby te skłaniają się do izolacji, w obecności innych przeżywają znaczny lęk, mają zwykle niewielu przyjaciół. Od osób z zaburzeniami paranoidalnymi i schizoidalnymi różni ich zniekształcenie poznania i ekscentryczność zachowań. Mogą odczuwać 64 65 niezwykłe właściwości, np. w zakresie kontaktów, mogą mieć niezwykłe spostrzeżenia odnośnie własnej siły lub posiadania szczególnych właściwości pozazmysłowych i dlatego zajmują się niekiedy spirytyzmem, albo z kolei wierzą, iż mogą kontrolować innych przy pomocy magii. U ludzi młodych z zaburzeniami tego typu mogą te ekscentryczności przybierać formę dziwacznych fantazji lub idei fix. Wielu z nich ma niedbały wygląd, ubiera się w sposób rażąco kolorowy oraz nosi szczególne akcesoria. Pozbawienie emocji może przeplatać się z napięciem, smutkiem oraz wybuchowością bez żadnego powodu. Osoby schizotypowe mają często znaczne trudności z koncentracją uwagi. Trudno jest nadążyć za tokiem ich myśli, ich idee wyrażane są abstrakcyjnie i nie są powiązane ze sobą ani z tematem rozmowy. Ironią wręcz jest, iż te same osoby reagują tylko na konkretne aspekty tego, co inni mówią, tzn. jedynie na dosłowne a nie przenośne znaczenie wyrażeń innych osób. U kobiet częściej występują objawy „pozytywne” tzn. magiczny sposób myślenia i wyobrażenia nieistniejących kontaktów, podczas gdy u mężczyzn częściej występują objawy „negatywne”: ograniczone emocje i brak kręgu przyjaciół. Szacuje się, iż około 3% populacji ma zaburzenia osobowości o charakterze schizotypowym (APA 1994). I w tym przypadku zaburzeń osobowości przeważają nieznacznie mężczyźni. Zaburzenia osobowości charakteryzujące się zachowaniami dramatycznymi, chwiejnymi i nieobliczalnie kapryśnymi Zaburzenia osobowości z tej grupy występują znacznie częściej niż pozostałe zaburzenia osobowości (Fabrega, 1991). Niemniej zarówno badania dotyczące etiologii, jak i wysiłki znalezienia skutecznych metod terapii nie przynoszą zbytnich sukcesów. Najwięcej badań poświęcono dotychczas antyspołecznym zaburzeniom osobowości ze względu na ich znaczenie oraz ogrom problemów społecznych związanych z osobami antyspołecznymi. W ostatnich latach wzrasta także zainteresowanie zaburzeniami osobowości chwiejnej (Linehan, Kehrer 1993). Osobowość antyspołeczna Najmniej kontrowersyjny, równocześnie najdłużej funkcjonujący, względnie dobrze przebadany typ zaburzeń osobowości o charakterze antyspołecznym określany jest często jako psychopatia lub socjopatia. Najkrócej określa się tym pojęciem osoby, które zupełnie lekceważą, czy wręcz pogardzają prawami innych ludzi. To właśnie ten typ zaburzeń jest ściśle powiązany z wszelkiego rodzaju zachowaniami przestępczymi. Do niedawna obowiązywała wręcz zasada, iż diagnoza osobowości antyspołecznej dotyczyła osoby od 18 roku życia. Obecnie wiek ten został obniżony do 15 roku życia i można mieć wątpliwości, czy i to kryterium nie jest zawyżone. W tym najmłodszym okresie występują zwykle takie zachowania, jak: wagarowanie, ucieczki z domu, 65 66 prowokowanie bójek, gwałty, okrucieństwo wobec zwierząt i ludzi, umyślne niszczenie cudzej własności, podkładanie ognia, częste kłamstwa i kradzieże. Poszczególni badacze opisują i akcentują różne wymiary osobowości antyspołecznej. Najczęściej jednak wymienia się następujące cechy: impulsywność reakcji, nieumiejętność nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi w oparciu o głębsze związki emocjonalne (niezdolność kochania), traktowanie innych ludzi czysto instrumentalnie. W zasadzie ludzie, świat, przyroda stanowi jedynie pole eksploatacji (skrajny egocentryzm makiawelistyczny zawierający się w pytaniu: co z tego można mieć?), częste nie kontrolowane wyładowania agresji, znaczne ograniczenie umiejętności przewidywania skutków własnych zachowań, deficyt lęku, brak umiejętności wglądu w siebie i w konsekwencji brak poczucia winy i wyrzutów sumienia, niezdolność do wyciągania wniosków z dotychczasowych doświadczeń, stąd mała skuteczność kary, skłonności do alkoholu, często tendencje autodestrukcyjne, nieprzywiązywanie wagi do wypowiadanych sądów i dawanych obietnic (demencja semantyczna), na płaszczyźnie seksualnej mała stałość i gwałtowny przebieg zachowań seksualnych. Ogólny deficyt lęku powoduje niemożność przyswajania sobie szybko i trwale „odruchów moralnych”. Sprawia także, iż stosowanie bodźców awersyjnych w modyfikowaniu zachowania jest mało skuteczne. To właśnie mniejszy poziom lęku stanowi istotną przyczynę trudności prawidłowej socjalizacji, która pozostaje powierzchowna. Z kolei nieumiejętność wczuwania się w psychikę innych ludzi, brak empatii, w połączeniu z gwałtownością reakcji emocjonalnych może być powodem okrucieństwa. Wszelkiego rodzaju oszustwa to specjalność psychopatów. Zwykle nie są zdolni do podejmowania pracy przez dłuższy okres czasu w tym samym miejscu. Cechuje ich brak odpowiedzialności w sprawach finansowych. Nie potrafią się troszczyć ani o siebie ani o innych, nawet o własne dzieci. Równocześnie psychopata odznacza się często pewnym urokiem osobistym, dobrym poziomem inteligencji, brakiem złudzeń i skłonności irracjonalnych, robi wrażenie człowieka spontanicznego, podejmującego inicjatywy społeczne, wywoływane pierwsze dobre wrażenie wykorzystuje do manipulacji. W warunkach zagrożenia (działania wojenne, grupy antyterrorystyczne) psychopaci potrafią znakomicie działać, są odważni, wręcz nieustraszeni. Reid (1989) tak obrazowo charakteryzuje samopoczucie osoby o zaburzonej osobowości, czyli tzw. smutek psychopatyczny: psychopata wygląda jak człowiek, który stoi w zimową noc na śniegu i mrozie, widzi przez okno przytulny pokój, w którym siedzi zgromadzona przy kominku rodzina, nigdy jednak nie może zrealizować potrzeby znalezienia się w takim właśnie pomieszczeniu. Stąd psychopaty nie opuszcza poczucie samotności, czasem nawet beznadziejności i depresyjnego przygnębienia. 66 67 Badania jednoznacznie wskazują na obecność od 1,5% do 3,5% antyspołecznych zaburzeń osobowości wśród dorosłej populacji (Kessler i in.,1994, APA 1994). Zaburzenia tego rodzaju występują trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wiele badań przeprowadzonych wśród przestępców i więźniów jednoznacznie potwierdza istnienie ścisłego związku przestępczości i objawów zaburzeń psychopatycznych. Podobnie ma się rzecz z alkoholizmem (Arboleda-Florez i Holley 1991, Sher i Trull 1994, Lewis i Bucholz 1991). Alkoholicy z zaburzoną osobowością zaczynali nadużywać alkoholu znacznie wcześniej, pili od początku znacznie więcej i mieli w związku z tym znacznie więcej problemów zdrowotnych. Częściej także występują zaburzenia osobowości o charakterze antyspołecznym w innych typach uzależnień (Griffin i in.1989, Kosten 1988). Związki między zaburzeniami spowodowanymi alkoholem i in-nymi substancjami oraz antyspołecznymi zaburzeniami osobowości polegają na powiązaniu obustronnym. Z jednej bowiem strony intoksykacja i nadużywanie pewnych substancji pociągają za sobą zmiany osobowości w kierunku jej psychopatyzacji. Z drugiej zaś strony zaburzenia psychopatyczne czynią młodych ludzi podatnymi na nadużywanie alkoholu i środków odurzających. Istnieje jednak i trzecia możliwość wyjaśnienia tej zależności: antyspołeczne zaburzenia osobowości i nadużywanie określonych substancji sięgają wspólnej przyczyny typu głęboko zakorzenionej potrzeby podejmowania ryzyka. Chwiejne zaburzenia osobowości Osoby o chwiejnych zaburzeniach osobowości charakteryzują się brakiem stabilności w kontaktach interpersonalnych, niestabilnym obrazem samego siebie, brakiem stabilności afektu, a także znaczącym poziomem impulsywności. Zaburzenie to obejmuje całe spektrum typów osobowości, które pewna część teoretyków umieszcza pomiędzy zaburzeniami afektywnymi i schizofrenią. Osoby z tymi zaburzeniami odznaczają się silnym zachwianiem nastroju, przeżywaniem ciężkich stanów depresji i lęku oraz stanami silnego pobudzenia. Nastroje te mogą utrzymywać się od kilku godzin do wielu dni. Omawiane zaburzenia mogą powodować napady wściekłości i wrogości. Często potrafią swoją złość kierować do wewnątrz, dokonując samouszkodzeń. Ich samoniszczące tendencje przybierają także postać nadużywania alkoholu i środków narkotycznych aż po przypadki obżarstwa, przestępstw, niebezpiecznych kontaktów seksualnych, orgii zakupów, niebezpiecznej jazdy i innych zachowań o charakterze autodestrukcyjnym. Te groźne zachowania mają spowodować uwolnienie się od poczucia pustki i nudy. Osoby te nie wiedzą, kim właściwie są i usiłują się w jakikolwiek sposób określić i zlokalizować we własnym chaosie wartości i celów. Z jednej strony idealizują określone osoby, z drugiej dokonują ich dewaluacji, a równocześnie przeżywają lęk przed odrzuceniem. Zatracają często granicę między własną identycznością a własnymi odczuciami. Bardzo łatwo rozczarowują się i złoszczą, kiedy inni nie spełniają ich 67 68 oczekiwań, a równocześnie czują się z nimi bardzo związani i drżą ze strachu przed pozostawieniem ich w samotności. Gotowi są manipulować innymi nawet przy pomocy samouszkodzenia lub postawy samobójczej. Wszystko po to, aby przeszkodzić innym w ewentualnym zakończeniu kontaktów. Częstotliwość chwiejnych zaburzeń osobowości ocenia się na 2% populacji, z czego prawie 75% stanowią kobiety (APA 1994, Gibson 1990). Histeroidalne zaburzenia osobowości Do niedawna stosowano do tych zaburzeń określenie zaburzenia histeryczne. Osoby histeroidalne odznaczają się przesadną emocjonalnością i domaganiem się ponad miarę zwracania na siebie uwagi. Typowe określenie stosowane do tych osób to „przeładowanie emocjonalne”. Ich nastrój może się często zmieniać, bez względu na to, czy wyrażane uczucia są przesadne, czy też powierzchowne. Osoby z zaburzeniami histeroidalnymi „stoją ciągle na scenie” z całą teatralnością gestów i manieryzmów, które służą wyrażaniu zwyczajnych przeżyć. Dopasowują się do publiczności jak kameleon, zmieniając charakter swojej powierzchowności, gubiąc nawet poczucie, kim właściwie są. Osoby histeroidalne potrzebują ciągle obecności innych jako świadków ich przeżyć emocjonalnych i do potwierdzania swojego istnienia. Oklaski i pochwały są eliksirem ich życia. Czują się odrzuceni i zaniedbani, gdy nie znajdują się w centrum zainteresowania otoczenia. Ich reakcje nawet na jakieś nieznaczne zdarzenia są silnie egocentryczne, próżne, przesadne. Wszelkie manewry są dopuszczalne, by tylko zwrócić na siebie uwagę, stosują całą gamę zachowań prowokacyjnych aż do uwodzenia seksualnego. Reagują impulsywnie na modę i wszelkie nowe trendy, aby tylko zyskać podziw. Zajmują się przesadnie własnym wyglądem i jego wpływem na innych, stąd noszą często stroje niezwykłe i bardzo kolorowe. Do niedawna panowało dosyć powszechne przekonanie o występowaniu zaburzeń histeroidalnych znacznie częściej u kobiet. Najnowsze badania jednakże wskazują na występowanie tych zaburzeń u około 2 do 3% populacji w proporcjach zbliżonych u obu płci (APA 1994, Nestadt i n.1990). Narcystyczne zaburzenia osobowości Narcyzm doskonały – głęboka i trwała miłość samego siebie... z wzajemnością. Osoby z zaburzeniami narcystycznymi prezentują siebie jako wzór wspaniałomyślności, przejawiają w nadmiarze potrzebę podziwiania ich osoby oraz odznaczają się brakiem empatii. Są ekstremalnie zachwyceni własną osobą, przeceniają własne zasługi i zdolności, oczekują równocześnie od innych, aby podziwiali ich niezwykłość, a jeśli tak się nie dzieje, to stają się aroganccy i zarozumiali. Są oni stale zajęci bezgranicznymi fantazjami dotyczącymi ich sukcesów, własnego znaczenia 68 69 i piękności, oczekując podziwu od osób i instytucji, z którymi zechcą łaskawie nawiązać bliższe kontakty. Wszelkie dotyczące ich problemy mają charakter niezwykły, a docenić je mogą jedynie niezwykłe osoby z odpowiednim statusem społecznym. Odznaczają się brakiem empatii, czyli nie mogą i nie chcą zrozumieć myśli i potrzeb innych ludzi. Traktują innych jak środki do osiągania własnych celów. Nawet praca nie sprawia im żadnej radości, zajęcia zawodowe stanowią również tylko i wyłącznie środek do zaspokajania osobistych potrzeb. Na krytykę i frustrację reagują niektóre osoby narcystyczne zza własnej fasady wspaniałomyślności złością i upoka-rzaniem innych. Inni z kolei reagują na oceny krytyczne zimną obojętnością, a jeszcze inni stają się bardzo pesymistyczni na skutek poczucia pustki i przeżywania stanu depresyjnego. Dosyć często cyklicznie pojawia się na zmianę zapał i rozczarowanie. Zaburzenia narcystyczne dotykają nie więcej niż 1% dorosłej populacji, z czego ponad połowę stanowią mężczyźni (APA, 1994; Bourgeois i in., 1993). Trzeba pamiętać, iż objawy narcyzmu w zachowaniach i myśleniu występują często i są zupełnie normalne u młodzieży i nie muszą prowadzić do zaburzeń osobowości w wieku dorosłym. Lękowe zaburzenia osobowości Trzecia grupa obejmuje zachowania lękowe i pełne przeróżnych obaw. W przypadku tych zaburzeń nie ma jasności, co do przyczyn ich występowania. Natomiast lękowe zaburzenia osobowości, w odróżnieniu od pozostałych zaburzeń tej kategorii, względnie dobrze poddają się terapii. Niepewny siebie typ zaburzeń osobowości Osoby o niepewnym siebie, lękliwym typie osobowości odznaczają się chronicznym zahamowaniem w sytuacjach społecznych, poczuciem niższości i silną wrażliwością na oceny negatywne oraz odrzucenie przez otoczenie społeczne (por. Radochoński, 2000). Istotą ich wycofywania się, powściągliwości w kontaktach społecznych nie jest niski poziom umiejętności społecznych, ale przede wszystkim silny lęk przed krytyką, poniżeniem lub ośmieszeniem. Ich myśli krążą głównie wokół problemu, jak ludzie ich oceniają, a krytyka i brak aprobaty ranią ich bardzo łatwo. Boją się zatem, że powiedzą coś głupiego albo się zaczerwienią, rozpłaczą lub silnie zdenerwują. Jednym słowem, że się zbłaźnią albo też narażą na wstyd lub ośmieszenie. Nie mogą skoncentrować się na wykonywaniu pracy zawodowej i innych obowiązków, stają się podejrzliwi wobec otoczenia i spostrzegają je jako wrogie i zagrażające. Samych siebie mają za osoby nieatrakcyjne. Są przekonani, iż potencjalne trudności każdej nowej sytuacji przerastają ich i dlatego starają się unikać ryzyka i nowych zadań. Rzadko mają przyjaciół, choć bardzo za nimi tęsknią, ponieważ czują się często osamotnieni. Zamiast tego 69 70 uciekają w wewnętrzny świat fantazji. Podane objawy są także typowe dla depresji. Występowanie zaburzeń osobowości typu niepewności i lęku ocenia się na 0,5 do 1% populacji. Płeć nie ma znaczenia, jeśli chodzi o częstotliwość występowania tych zaburzeń. Nie wolno zapominać, iż wiele dzieci i ludzi młodych bywa nieśmiałych i prezentuje wiele zachowań unikowych, ale jest to normalny stan na pewnym etapie ich rozwoju. Zależne zaburzenia osobowości Osoby zależne zdają się tak całkowicie na innych, iż nie mogą sami podejmować nawet najmniejszych decyzji. Jest oczywiście rzeczą normalną i zdrową, aby w pewnej mierze być zależnym od innych, ale osoby zależne zdają się całko-wicie na innych w zwykłych codziennych sprawach i decyz-jach, aby utwierdzić się w osobistej niewystarczalności i bez-silności. Boją się zadbania o samych siebie, a nawet boją się przebywać sami. W skrajnych przypadkach nie mogą znieść najmniejszej fizycznej nieobecności współmałżonka czy partnera. Osoby z zaburzeniami zależności czują się całkowicie bezradne i dlatego w sytuacji utraty ścisłego kontaktu szybko znajdują kogoś nowego, kto wypełni lukę, otoczy opieką i wsparciem. Osoby takie są bardzo uzależnione od innych, poddane im, nie potrafią same niczego załatwić. Mimo to podejmują się dobrowolnie zajęć, którym nie mogą podołać, aby zjednać sobie przychylność i sympatię innych osób. Osoby z tymi zaburzeniami zdają się na innych nawet w takich sprawach, jak: miejsce zamieszkania, wybór wykonywanych zajęć, dobór przyjaciół, a nawet wybór partnera. Stanowią oni pewien rodzaj wyuczonych konformistów dostosowujących się w całym swoim życiu do pragnień i oczekiwań innych, przenosząc równocześnie na innych odpowiedzialność za dokonywane wybory (por. Jakubik, 1999). Zaburzenia tego typu charakteryzują się patologicznym poczuciem bycia nieszczęśliwym, znacznym poczuciem chronicznego zmęczenia, przeżywaniem samotności, depresji oraz niskim poczuciem własnej wartości. Osoby z takimi zaburzeniami noszą w sobie wysokie ryzyko powstania depresji, fobii i innych zaburzeń lękowych, a nierzadko - gdy odczuwają zagrożenie rozdzieleniem - pojawiają się myśli samobójcze (Kiev 1989, Fulwiler i Pope 1987). Częstotliwość występowania tych zaburzeń w ogólnej populacji nie jest znana. Obserwuje się natomiast częste współwystępowania tego rodzaju zaburzeń osobowości z depresją wśród najbliższej rodziny (Reich, 1990). Przymus powodujący zaburzenia osobowości (zaburzenia anankastyczne) Ten rodzaj zaburzeń polega na tym, iż osoby je prezentujące bardzo starają się, aby wszystko robić bardzo dobrze. Osoby te są perfekcjonistyczne, ponad miarę starają się wszystko uporządkować, zajęci 70 71 są głównie kontrolą i organizacją prawidłowego funkcjonowania rzeczywistości. Przy tym zajęci są tak bardzo szczegółami i drobiazgami, że tracą z oczu sam cel działania. Nadmiernie zajmują się organizowaniem i planowaniem zadań, sporządzaniem list spraw do załatwienia. W konsekwencji kończą swoje zadanie z opóźnieniem lub nie całkowicie. Nigdy nie są zadowoleni z wykonania zadania przez siebie, a tym bardziej przez innych lub grupę, w której działają. Innych uważają raczej za niekompetentnych. Ich wysiłkom towarzyszy silny lęk przed popełnieniem błędu, dlatego unikają rozstrzygnięć i podejmowania decyzji. Stawiają sobie zbyt wysoko poprzeczkę w wymiarze zadań, ale także w wymiarze moralnym. Są rygorystyczni, a ich kontakty stają się formalne i powierzchowne. Są zwykle skąpi nie tylko w wydawaniu pieniędzy, ale i w obdarowaniu własnym czasem. Nie wyrzucają ani nie podarują niczego używanego lub niepotrzebnego, nawet gdy nie ma to dla nich wartości. Cechuje te osoby skąpstwo w wydawaniu pieniędzy zarówno dla siebie, jak i dla innych. Pieniądze odkładają na przyszłe sytuacje nadzwyczajne. Zaburzenia tego typu występują w 1% do 1,7% populacji, dwukrotnie częściej u mężczyzn. Są one zbliżone w wielu objawach do zaburzeń lękowych o charakterze neurotycznym. Zaburzenia lękowe są jednak przez osobę neurotyczną niechciane, chce ona się ich pozbyć, podczas gdy w zaburzeniach osobowości osoba jest tym symptomom „przychylna” i nie stawia im żadnego oporu. Ponadto w zaburzeniach osobowości symptomem typowym jest pośpiech, wrogość i wysoki poziom agresji. ETIOLOGIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Uwarunkowania genetyczne Studia poświęcone adopcji zdają się wskazywać na istnienie genetycznych predyspozycji zaburzeń osobowości (Mednick, Gabrielli i Hutchings, 1984, Cadoret , 1978). Pokrewieństwo okazuje się czynnikiem określającym w wielu przypadkach poziom nasycenia zaburzeniem osobowości. Stwierdzenie „w wielu przypadkach” ma jednoznacznie wskazywać na pewne ograniczenia w empirycznym potwierdzeniu tej zależności. W dokładniejszych badaniach okazuje się bowiem, iż samo uwarunkowanie genetyczne nie wyjaśnia w sposób jednoznaczny i przekonywujący występowania zachowań zaburzonych. Stąd wielu badaczy uważa, iż same czynniki genetyczne niewiele pomagają w wyjaśnianiu uwarunkowań tych zaburzeń. Właściwości centralnego układu nerwowego Badanie poziomu aktywności centralnego układu nerwowego stało się przedmiotem wielu zainteresowań. Posłużono się w tym celu względnie 71 72 obiektywną metodą EEG. Na przebadanych ponad 1500 osób z zaburzoną osobowością prawie połowa (31-58%) uzyskała wyniki nie mieszczące się w granicach normy. Najczęściej owa anomalia polegała na niskiej częstotliwości fal, co jest charakterystyczne dla małych dzieci. Jako wniosek pojawiło się twierdzenie o niedojrzałości pewnych mechanizmów korowych. Dalsze badania wskazały jednak na niezmiernie interesującą prawidłowość. Otóż okazało się, iż pewien kontekst badawczy ma istotny wpływ na wyniki badań EEG. Badanie wykonane w sytuacji pobudzenia spowodowanego oglądaniem stosownie dobranego „mocnego” filmu wskazało na wyniki różnicujące zapis EEG osób zaburzonych i grupy kontrolnej (Hare i Jutai 1983). Jedni badacze interpretują te odbiegające od normy wyniki EEG jako dysfunkcje mechanizmów hamowania, które powodują u osób z zaburzeniami osobowości trudności w uczeniu się unikania zachowań niepożądanych i konfliktogennych. Tego rodzaju interpretacja prowadzi do wniosku, iż kara może przynieść nieznaczny efekt, choć z pewnością nie jest jedynym możliwym środkiem. Inni badacze z kolei twierdzą, iż zaburzenia osobowości są zawsze związane z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego bez względu na to, czy owe uszkodzenia są wykrywalne przy pomocy obecnie dostępnych metod badawczych czy jeszcze nie. Interesujące wyniki przyniosły wyniki badań (2003) przy pomocy rezonansu magnetycznego o bardzo wysokiej częstotliwości w Los Angeles. Pozwoliły one wykryć mikrouszkodzenia korowych części płatów czołowych. W ostatnich latach prowadzi się wiele badań na wpływem hormonów oraz neurotransmiterów, zwłaszcza serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. W zespole nadpobudliwości u dzieci (ADHD) wyraźnie wskazuje się na ich znaczenie w powstawaniu zaburzeń osobowości (por. Newsweek, 45, 2003). Wpływ czynników środowiskowych Jako że znacząca część zaburzonych zachowań dotyczy nieprzestrzegania norm społecznych, zatem nie może dziwić fakt, iż wielu badaczy w swoich poszukiwaniach wyjaśnienia zachowań patologicznych odwołuje się do najważniejszego czynnika socjalizacji, do rodziny. Podkreśla się znaczenie nieprawidłowego układu rodzinnego: brak rodziców, odrzucenie przez nich dziecka, niekonsekwentne metody wychowawcze, zaburzenia osobowości rodziców i spowodowana nimi deprywacja emocjonalna (Bennett 1960, Mc Cordowie 1964). Okazuje się, iż zaburzona osobowość ojca ma istotny wpływ na pojawienie się zachowań zaburzonych dziecka. Osoby zaburzone były znacznie częściej oddzielone od ojca niż od matki. Rodzice znacznie częściej prezentowali postawy negatywne wobec dzieci. Ogromny niekorzystny wpływ wywiera brak konsekwentnych wymagań i oczekiwań ze strony rodziców, a także brak stałych sposobów ich egzekwowania. Brak konsekwencji w stosowaniu wzmocnień (nagród i kar), brak konsekwencji w okazywaniu 72 73 uczuć utrudnia z jednej strony uczenie się ról społecznych, a z drugiej prowadzi do ukształtowania się mało spójnego obrazu własnej osoby (jaki ja w końcu jestem?). Także chłodne postawy rodziców i wychowawców, ze znacznym dystansem wobec dziecka i generalnie preferowanym dystansem wobec ludzi prowadzą do ich naśladowania przez dziecko. Uczy się ono tylko formalnych, powierzchownych cech sytuacji społecznej, bez ich przeżywania czy angażowania się. Dzieci, u których potem wystąpiły zaburzenia osobowości, były znacznie częściej wychowywane w rodzinach rozbitych i niepełnych (rozwód, separacja, śmierć jednego z rodziców), częściej w ich rodzinach występowało nadużywanie alkoholu. Mechanizm powstawania zaburzeń osobowości można rozważać diametralnie odmiennie. Czynnikiem sprzyjającym może być zarówno wychowywanie przez chłodnych, wręcz zimnych rodziców, jak i przez rodziców o cechach lękowych, okazujących bezwarunkową aprobatę i permisywność, natychmiast spełniających każde życzenie ich dzieci. Zatem z całą pewnością można stwierdzić, iż sytuacja rodzinna odgrywa ważną rolę w rozwoju zachowań typowych dla osobowości zaburzonej. Należy jednak podkreślić, iż uwarunkowania rodzinne nie mogą być jedyną przyczyną wystąpienia tych zaburzeń. To jedynie (i aż!) czynniki bardzo sprzyjające zaburzeniom osobowości. Przyczyny nasilonej agresji Pewien poziom agresji i zdolności do zachowań asertywnych jest oczywiście zjawiskiem normalnym. Jednakże agresja niektórych dzieci wykracza poza poziom przeciętny i stanowi stałą cechę zachowania. Dzieci wykazujące w okresie szkolnym stałą gotowość do zachowań agresywnych są w przyszłości potencjalnymi sprawcami przemocy i przestępstw. Wzorzec zachowania, który szczególnie sprzyja rozwinięciu skłonności agresywnych charakteryzuje się z jednej strony połączeniem mało efektywnych i niekonsekwentnych prób wprowadzania dyscypliny oraz sprawowania kontroli, a z drugiej niedostatkiem ciepła rodzinnego. Okoliczności sprzyjające rozwojowi postaw aspołecznych (Patterson, DeBaryshe, Ramsey, 1989) Niedostateczna kontrola i brak ciepła w rodzinie Problemy wychowawcze Odrzucenie przez grupę Przyłączenie się do rówieśniczą grup przestępczych Popełnienie czynów przestępczych Niepowodzenia w nauce Kładzie się duży nacisk na znaczenie postaw rodzicielskich przy przeciwdziałaniu zachowaniom antyspołecznym. Problemem wielu szkół 73 74 jest znęcanie się uczniów starszych nad młodszymi bądź silniejszych nad słabszymi. Prześladowcą jest pojedynczy uczeń lub grupa. Ofiara jest terroryzowana i nie potrafi się obronić. Nękanie przybiera formę bicia, popychania, zabierania pieniędzy. Może przybierać także formy robienia złośliwości – dogadywanie, opowiadanie upokarzających historii, izolacja. Rodzice i nauczyciele często pozostają nieświadomi tragedii dzieci, gdyż zastraszone ofiary milczą. Przyczyny zaburzeń osobowości pozostają także dosyć często w związku z niepełnosprawnością fizyczną (głuchota, ślepota, uszkodzenia narządów ruchu) lub innymi czynnikami warunkującymi społeczną izolację (De Walden-Gałuszko, 1999). Uczenie się unikania i rola kary w zaburzeniach osobowości Badania empiryczne wskazują nie tyle na jakiś ogólny brak możliwości uczenia się z dotychczasowych doświadczeń, co raczej na znikomą ilość form karania, które miałyby znaczenie dla osób z zaburzeniami osobowości. Okazało się przy tym, iż poziom lęku u osób z zaburzeniami osobowości jest niższy niż u normalnych ludzi. Z kolei wielokrotne eksperymenty pokazały, iż osoby zaburzone potrafią nauczyć się unikać zachowań, których konsekwencją są kary istotne w ich systemie ocen, np. skuteczne działanie miało zagrożenie pozbawienia ich pieniędzy. Inni badacze podkreślają z kolei widoczny, namacalny charakter kary jako warunek jej skuteczności (Newman i Kosson, 1986). Co więcej, okazało się w dalszych eksperymentach, iż ten namacalnie konkretny charakter wzmocnienia ma większe znaczenie niż sam nagradzający lub karzący wymiar wzmocnienia. Konkretna nagroda działała bowiem także skutecznie. Dosyć jednoznaczny wniosek wypływa z badań nad przestępcami: większość z nich doznawała braku miłości a nie braku kary. Dziecko karane nadmiernie surowo staje się zwykle dzieckiem agresywnym, z kolei dziecko wychowywane przez rodziców nadopiekuńczych może stać się osobą zależną i mało odporną na sytuacje trudne (Radochoński, 2000). Osoby z zaburzeniami osobowości stale potrzebują i poszukują sytuacji, które niosą ze sobą więcej pobudzenia, bodźców silnie podniecających. Odznaczają się także brakiem umiejętności planowania i czynienia pewnych ograniczeń, a ich działania są impulsywne. Stąd obcość zasad społecznych. Niektórzy badacze twierdzą, iż przy pomocy samego procesu unikania i oceny skuteczności stosowania wzmocnień nie jesteśmy w stanie wyjaśnić ludzkich zachowań. Trzeba bowiem uwzględnić cały proces socjalizacji, posiadany system wartości, co w efekcie tworzy pewne standardy pojęć moralnych determinujące podejmowanie decyzji i akceptację takich czy innych zachowań. 74 75 TERAPIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Psychoterapia zaburzeń osobowości może trwać wręcz całe lata, a ocena jej skuteczności może być niezmiernie trudna, wpływ leczenia mało skuteczny lub też przynieść bardzo ograniczone efekty. Podobnie wszelkie działania o charakterze farmakologicznym uznaje się za nieskuteczne (Block i Pristach 1992) i przynoszące jedynie stłumienie niektórych zachowań. Niemniej nadal poszukuje się bardziej skutecznych środków farmakologicznych z grupy leków antydepresyjnych i neuroleptyków. W niektórych zaburzeniach osobowości pewne efekty przynosi stosowanie terapii grupowej, zwłaszcza w zakresie tworzenia nowych zasad kontaktów międzyludzkich. Największa trudność pomocy w zaburzeniach osobowości polega nie tylko na manipulatywnym stylu funkcjonowania osoby zaburzonej, ale także wynika z samej istoty tych zaburzeń, które uniemożliwiają nawiązanie kontaktu opartego na zaufaniu. Kłamstwo i brak wglądu we własne i innych przeżycia to najbardziej powszechna i stabilna cecha osób z zaburzeniami osobowości. SYNDROM BORDERLINE Celowe wydaje się w tym miejscu krótkie omówienie syndromu, który jest rodzajem pomostu między omówionymi wyżej zaburzeniami osobowości a zaburzeniami o charakterze zmian psychotycznych. Syndromem tym jest stan określany jako borderline. Pacjenci z rozpoznaniem borderline stanowią ciągle kłopotliwą grupę. U osób tych nie ma podstaw do rozpoznania typowych zaburzeń psychotycznych, a równocześnie nie dają oni szans na prowadzenie terapii w sposób typowy dla zaburzeń osobowości. Zaburzenia osobowości typu borderline polegają na dziwnym współistnieniu pewnego zakresu normalnych cech osobowości, cech osobowości zaburzonej oraz objawów psychotycznych. Najbardziej charakterystyczne i istotne dla diagnozy tej choroby należą: - zachowania autodestrukcyjne, - niestabilność nastroju, - chaotyczne związki interpersonalne, Pomimo tych objawów pacjenci z zaburzeniami borderline zwykle sprawiają wrażenie normalnych. Dokładna przyczyna zaburzeń osobowości typu borderline nie jest znana. Wymienia się tu predyspozycje genetyczne, choć znacznie częściej mówi się o wpływie patologicznych i konfliktowych przeżyć (stosunki z rodzicami, zwłaszcza z matką) we wczesnym dzieciństwie (np. Zanarini i in., 1989; Herman i in., 1989; Brown, 1991). Zaburzenie osobowości z pogranicza pojawia się w wyniku interakcji podatności biologicznej ze zdezorganizowanym stylem przywiązania we wczesnych relacjach oraz dezadaptacyjnymi sposobami przetwarzania informacji i często pozostaje 75 76 w ukryciu aż do momentu aktywowania go przez wydarzenia życiowe podobne do wcześniejszych leżących u podstaw rozwoju zaburzenia (Arendarska, Kucińska, Pieńkowska, 2006)1. Borderline to stan graniczny pomiędzy psychozą a innymi formami patologii. Zespól ten jest wprawdzie różnie definiowany w poszczególnych kierunkach, ale istnieje zasadnicza zgodność w ujmowaniu go jako połączenia objawów neurotycznych, psychotycznych i zaburzeń osobowości o charakterze antyspołecznym. W psychoanalizie syndrom borderline traktowany jest jako podstawowe zaburzenie osobowości. Jako zasadnicze objawy tego syndromu wymienia się najczęściej: - impulsywność, gwałtowność reakcji, zwykle w takich dziedzinach, jak: wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji, - zaburzenie samooceny i integracji obrazu siebie z równoczesnym w miarę adekwatnym stosunkiem do rzeczywistości, - unikanie bliskości oparte przede wszystkim na znacznej podejrzliwości, - lęk przed oceną i krytyką, - znaczny stopień konfliktowości i agresywności, - zachowania autodestrukcyjne (próby samobójcze, groźby, samookaleczenia), - stosowanie – czy raczej chroniczne nadużywanie - prymitywnych mechanizmów obronnych (negacja, projekcyjna identyfikacja, rozszczepienie, poczucie wszechmocy – nieograniczonych możliwości – wszystko dla obrony przed wewnętrznymi konfliktami), - kontakty interpersonalne intensywne, ale niestałe z kolejno następującymi po sobie fazami idealizacji i deprecjacji (chaos związków interpersonalnych), - duża zmienność emocjonalna, głównie w zakresie nastroju, a także silne ataki gniewu nieadekwatnego do przyczyny, - chroniczne poczucie pustki i nudy oraz trudności w znoszeniu samotności. W DSM – IV (APA, 1994) mówi się o diagnozie borderline w sytuacji występowania co najmniej pięciu spośród wymienionych kryteriów. Wydaje się jednak, iż nie wszystkie z tych objawów mają jednakowe znaczenie dla postawienia diagnozy APA, 1994). Najbardziej decydujące wydają się być zaburzenia w zakresie poczucia tożsamości oraz poziom impulsywności. W ocenie zespołu borderline konieczna jest dokładna analiza objawów dominujących w celu rozróżnienia tego zaburzenia od stanów psychotycznych (schizofrenia) oraz zaburzeń osobowości, zwłaszcza o charakterze schizoidalnym i narcystycznym. Ustalenie rozpoznania zaburzeń osobowości typu borderline wymaga obecności objawów należących do każdego z pięciu obszarów zaburzeń: 1 Publikacja ta zawiera przegląd koncepcji omawiających BDP oraz możliwości oddziaływań terapeutycznych. 76 77 P – epizody psychotyczne lub podobne do nich (napady wściekłości, objawy dysocjacji, stany paranoiczne, krótkotrwałe epizody omamów lub urojeń, I – impulsywność jako cecha najbardziej utrwalona, zaburzenia samokontroli, zachowania autodestrukcyjne, prowokowanie niepowodzeń, zachowania związane ze znacznym ryzykiem, S – socjalizacja – przystosowanie społeczne pozornie poprawne, zwłaszcza w wymiarze krótkiego przedziału czasowego, często jednak zachowania nieadekwatne do sytuacji, I – interpersonalne kontakty wyraźnie dwubiegunowe, często zgodnie z zasadą „wszystko albo nic”: od idealizacji do potępienia, A – afektywność zaburzona: przewlekła dysforia, nagłe zmiany nastroju, częste stany niepokoju, depresji, złości lub przeżywanie pustki. Schemat powyższy (PISIA) stanowi zestawienie mogące być pomocą w ujęciu objawów występujących zaburzeń najbardziej typowych dla syndromu borderline. Leczenie tych zaburzeń – obok trudności omówionych wcześniej w zaburzeniach osobowości – jest dodatkowo utrudnione ze względu na zachowania pacjenta: niestosowaniem się do zaleceń i brakiem konsekwencji. Ponadto jest to proces w znacznym stopniu utrudniony przez silnie destrukcyjne wzorce bliskich relacji, jakie pacjent przenosi w relację terapeutyczną oraz bardzo częste współwystępowanie innych zaburzeń (zwykle depresji lub uzależnienia), bez których wyleczenia terapia zaburzeń osobowości może okazać się nieskuteczna. Wysokie ryzyko nieskuteczności terapii tego typu pacjentów spowodowane jest wieloma trudnymi przeżyciami doświadczanymi przez terapeutę. Podsumowanie Podejście psychologów do pojęcia „osobowość” zmieniało się dosyć znacznie na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci. W I połowie XX wieku teoretycy i badacze wierzyli głęboko w słuszność stosowania tego pojęcia i poszukiwali stabilnych cech osobowości, które mogłyby pomóc zrozumieć i wyjaśniać ludzkie zachowanie. Następnie przyszedł okres odkrywania znaczenia czynników sytuacyjnych, co spowodowało tak daleki przełom, iż w niektórych kręgach pojęcie „osobowość” uznane zostało wręcz za nieprzyzwoite. Podobny los dotyczył kategorii zaburzeń osobowości. O ile klinicyści o orientacji psychodynamicznej i humanistycznej traktowali neurotyczne zaburzenia charakteru jako poprzedzające wobec zaburzeń osobowości i jako konieczne kategorie kliniczne, to modele behawiorystyczne, biologiczne, poznawcze i społeczno-kulturowe całkowicie odrzuciły tego rodzaju kategorie pojęciowe. W latach 60-tych i 70-tych obowiązywało wręcz zainteresowanie antyspołecznymi zaburzeniami osobowości. 77 78 W ostatnich dwóch dziesięcioleciach pojęcie „osobowości” i „zaburzeń osobowości” odzyskało wśród teoretyków i praktyków swoje znaczenie. Samo podejście biologiczne, czy próby wyjaśnienia istoty zachowania przy pomocy czynników sytuacyjnych okazały się niemożliwe. I stąd pojęcie zaburzeń osobowości zostało przywrócone, a określane nim dewiacje poddane zostały znacznie bardziej intensywnym badaniom niż kiedykolwiek dotąd. Zasadniczym problemem przeszkadzającym w podejmowaniu badań zaburzeń osobowości były trudności identyfikacji i różnicowania zaburzeń. Dopiero ostatnie lata dostarczyły takich wyników badań, które pozwoliły skonstruować adekwatny zestaw obiektywnych metod pozwalających zdefiniować i rozróżniać poszczególne rodzaje zaburzeń. Postęp w tym zakresie umożliwił prowadzenie systematycznych badań empirycznych nad zaburzeniami osobowości. Istnieją zatem poważne szanse na uzyskanie odpowiedzi na wiele nasuwających się pytań typu: jak często występują poszczególne rodzaje zaburzeń osobowości? jakie związki zachodzą między nimi? czy i jakie współzależności występują między zaburzeniami osobowości i innymi zaburzeniami psychicznymi? jakie metody terapii mogą być skuteczniejsze od dotychczas stosowanych? Odpowiedzi na tego rodzaju pytania pozwolą zapewne na dalsze tworzenie bardziej precyzyjnych i adekwatnych nowych podziałów, na głębsze rozumienie uwarunkowań zaburzeń i tworzenie lepszych metod ich leczenia. 78 79 7. PROBLEMY SEKSUALNE W zasadzie normy obyczajowe w naszej kulturze nie pozwalają na bezpośrednie okazywanie zainteresowania czy pobudzenia seksualnego. Stąd ekspresja zainteresowania seksualnego wymaga subtelnych strategii, które stanowią często rodzaj sygnałów dyskretnych i często niejednoznacznych. Łatwo o niewłaściwe odczytanie nadawanych sygnałów. Dotyczy to w większym stopniu mężczyzn, którzy znacznie łatwiej doszukują się podtekstu seksualnego, zwłaszcza w komunikatach niewerbalnych. U kobiet z kolei występuje zwykle większa powściągliwość w zachowaniu, by nie wywrzeć wrażenia kobiety „łatwej”. W miarę zmian obyczajowości autoprezentacja seksualna w sytuacjach społecznych pojawia się coraz częściej i coraz wcześniej. Współczesna obyczajowość sprzyja prezentowaniu zalet fizycznych własnego wyglądu, wręcz kultywuje młodość, nagość i piękno. Ciału poświęca się coraz więcej uwagi, niezależnie od płci (salony kosmetyczne, solaria, siłownie, gabinety odnowy biologicznej, sauny), wskazując na elementy zdrowia i profilaktyki dla ich uzasadnienia. I w tym przypadku – podobnie jak w innych rodzajach autoprezentacji - występuje odmienność w zakresie sposobów wywierania wrażenia między mężczyznami i kobietami. Mężczyźni starają się o możliwie dobry wizerunek własnych możliwości seksualnych we wcześniejszej fazie znajomości, potem poziom nasilenia motywacji w zakresie prezentacji własnych możliwości wyraźnie słabnie, a najbardziej widoczne obniżenie wysiłków następuje po wielu latach stażu małżeńskiego. Natomiast wrażliwość na oceny w zakresie możliwości seksualnych nadal pozostaje bardzo wysoka. Jak twierdzi LewStarowicz za słowa w rodzaju „jesteś wspaniały w łóżku” niejeden mężczyzna podpisze wszystko, również akt małżeństwa. To właśnie sprzyja tak bardzo jego poczuciu bezpieczeństwa i autoafirmacji (LewStarowicz, 2000). Równocześnie jednak z koncentracją na własnym wyglądzie pojawia się coraz więcej kompleksów. Ponad połowa mężczyzn i kobiet jest niezadowolona z wyglądu własnego ciała. Najczęstsze u mężczyzn dotyczą: - rozmiarów penisa – jako średnią traktuje się często parametry członka mężczyzn grających w filmach erotycznych, gdzie stosuje się specjalne triki oraz dobiera rzadko spotykanych mężczyzn, - niezwykłej sprawności przejawiającej się stałą gotowością do stosunku wbrew możliwościom fizjologicznym, - wzorcowej muskulatury i owłosienia. Sporadyczne kłopoty ze wzwodem nie powinny być przedmiotem zmartwienia. Zaburzenia erekcji występują wówczas, gdy minimum 25% prób osiągnięcia wzwodu lub jego utrzymania kończy się niepowodzeniem. Tego typu problemy ma co dziesiąty mężczyzna, ale liczba ta ciągle wzrasta. Wiąże się to także z procesem starzenia się społeczeństwa. Dysfunkcje erekcji można skutecznie leczyć, ale niewielu mężczyzn z tej 79 80 terapii korzysta. Najczęstsze przyczyny zaburzeń erekcji: przemęczenie, napięcie emocjonalne (leki, stres), brak ruchu, niewłaściwe nawyki żywieniowe, unikanie seksu, choroby somatyczne (zaburzenia krążenia, cukrzyca). Zawsze poszukiwano środków pobudzających i wzmacniających potencję (rośliny, części i przetwory ze zwierząt). W ostatnich latach coraz intensywniej przebiegają poszukiwania środków farmakologicznych umożliwiających skuteczny seks (viagra, cialis, itp.). Wiele z nich działa skutecznie przez wiele godzin. Jak w wieli innych dziedzinach i tu wiele nadziei pokłada się w możliwościach dokonania zmian genetycznych. Kobiety stosują częściej dwie strategie: „jestem trudna, wręcz nie do zdobycia” albo „jestem bardzo atrakcyjna, zmysłowa”. Kompleksy kobiet dotyczą zwykle: rozmiarów piersi, co odbiera pewność siebie, niewłaściwego wyglądu, często kształtu bioder i nóg, słabo przeżywanego, zbyt płytkiego orgazmu oraz słabymi możliwościami zaspokojenia partnera. W celu wywołania korzystnego wrażenia u drugiej płci wykorzystuje się różnorodne środki, a zwłaszcza: podkreślające znakomite zdrowie i kondycję, pozycję społeczną, a zwłaszcza stanowisko, zamożność i możliwości finansowe. Coraz częściej przewagę nad atrakcyjnością fizyczną zdobywają elementy wysokiego standardu życiowego, który pozwoli zabezpieczyć odpowiedni poziom życia i możliwości prezentacji własnego wizerunku. Autoprezentacja erotyczna posługuje się najczęściej rodzajem manipulacji werbalnej: komunikacja własnych sukcesów, osiągnięć, pasji, kontaktów z osobami znaczącymi, możliwościami finansowymi i zawodowymi. Innym rodzajem autoprezentacji - także dosyć skutecznym - jest strategia manifestowania tajemniczości, zagadkowości, a jej celem jest wzbudzanie zainteresowania i ciekawości. Dopiero w ostatnich dziesięcioleciach zaczęto doceniać znaczenie życia seksualnego w ogólnym rozwoju osobowości, a szczególnie życia rodzinnego w rozwoju psychoseksualnym jednostki. 80 81 Poniższe zestawienie pokazuje wyniki badań empirycznych częstotliwości współżycia seksualnego w wymiarze życzeniowym i faktycznym u kobiet i mężczyzn (za:LoPiccolo i Friedman, 1988) Częstotliwość Wymiar życzeniowy Mężczyźni Wymiar życzeniowy Kobiety Wymiar faktyczny Mężczyźni Wymiar faktyczny Kobiety Więcej niż 1 raz dziennie 12,2% 3,3% 2,2% 1,1% 1 raz dziennie 28,9% 19,8% 2,2% 1,1% 3-4 razy tygod. . 2 razy tygodni. 42,4% 50,6% 35,6% 39,6% 12,2% 16,5% 30,0% 24,2% 1 raz tygodni. 4,4% 9,9% 15,6% 20,9% 0% 0% 8,9% 8,8% 0% 0% 2,2% 2,2% 0% 0% 3,3% 0% 1 raz co dwa tygodnie 1 raz miesięcz mniej niż 1 raz w miesiącu Dosłownie ostatnie lata (2003) dokonują wielu zmian w zakresie percepcji znaczenia seksu w udanym życiu partnerskim. Od dominującego przekonania „im więcej seksu, tym lepiej” do zalecanego przez amerykańskiego seksuologa Martina Kafkę, iż najbardziej naturalną częstotliwością stosunków seksualnych to od dwóch do czterech w miesiącu. Badania pokazują jednakże, iż w wielu krajach (USA, większość krajów europejskich) stosunki seksualne odbywa się przeciętnie dwa razy w tygodniu. Częstym argumentem uprawiania seksu jest swego rodzaju przymus obyczajowy: „to jest ważne dla związku, tego oczekuje mój partner”. Zróżnicowany jest również czas trwania stosunku, w zdecydowanej większości krajów średni czas wynosi 15 minut. Należy pamiętać, iż ludzie bardzo się różnią pod względem potrzeb seksualnych, zarówno w sensie jakościowym, jak i ilościowym. Potrzeby te zajmują różne miejsce w ich hierarchii wartości. Prof. Uwe Hartmann z Uniwersytetu w Hannowerze uważa, iż każdy człowiek ma swój własny wewnętrzny mechanizm regulujący zapotrzebowanie na seks: jednym może wystarczyć raz w roku, innym potrzeba codziennie. Żadne statystyki ani „seksualne ilorazy inteligencji” nie są tu potrzebne (za: Socha, 2001). Wg ostatniego „Raportu seksualności Polaków – Pfizer” (Chojnacka, 2002, s. 83) okazuje się, iż seks w ostatniej dekadzie traci na atrakcyjności. Z 95% do 85% spadła liczba 20-30-latków, którzy w ogóle uprawiają seks. Okazuje się, iż niezależnie od postępującej otwartości społecznej, ogromnej ilości informacji i bodźców natury erotycznej, nadal kochamy się 81 82 w tradycyjny sposób, bez nadzwyczajnych tendencji eksperymentatorskich. Okazuje się, że często inne potrzeby są dominujące: troska o przetrwanie w wymiarze materialnym, poświęcenie czasu na naukę lub pracę albo też robienie kariery. Częstotliwość uprawiania seksu przez Polaków (za: Chojnacka, 2001, s. 83) 35 31 30 27 23 25 20 13 15 10 5 0 5 codziennie kilka razy tyg. raz na tydz. kilka razy mies. rzadziej Polacy badani w roku 2002 (Research Medical) uważają w zdecydowanej większości (80%), że nie kochają się zbyt rzadko. Poniższy wykres ukazuje deklarację nasilenia potrzeby seksualnej u kobiet (za: Medical Research, 2002) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 wysokie średnie małe Młodzież żyje pod większą niż kiedyś presją. Urząd pracy (zasiłek dla bezrobotnych) lub wyścig szczurów – dosyć częsta alternatywa. O atrakcyjności chłopaka nierzadko decyduje rodzaj oferowanych rozrywek, 82 83 a więc znowu pieniądze, które trzeba zdobywać. Przy tym młodzi ludzie obawiają się, iż ceną związku i budowania rodziny jest rezygnacja z własnych celów i kariery. Niestety zbyt często młodzi panowie poszukują medialnych ideałów. Stąd mężczyźni łatwo się zrażają i zmieniają partnerki. Z kolei małżonkowie poświęcają sobie zbyt mało czasu. Przed 10 laty kilka razy w tygodniu uprawiało seks 35,9%, obecnie 27%. Trudno o jednoznaczną klasyfikację i zdefiniowanie zaburzeń seksualnych. Równie trudno wskazać na ich uwarunkowania. Więzi uczuciowe z rodzicami są podstawą późniejszych relacji uczuciowych i partnerskich. Najczęściej wymienia się następujące czynniki: dominacja matki w życiu rodzinnym, konflikty lub wrogość między rodzicami, ich nieudane życie seksualne i małżeńskie, pozbawienie dziecka czułości, wychowanie poza domem rodzinnym, różne formy rywalizacji w rodzinie. Wiadomo także, iż zaburzenia seksualne częściej występują u pierworodnych i jedynaków, u synów, którzy przeżyli rozwód rodziców lub utracili rodziców zanim ukończyli 6 rok życia (Lew-Starowicz, 1998). Częstym problemem rodzinnym są różne formy urazów seksualnych, których następstwa bywają odroczone (np. obserwacja współżycia między bliskimi) Bilikiewicz i Imieliński dzielą zaburzenia psychoseksualne na czynnościowe zaburzenia seksualne i zboczenia płciowe. Podobnie Kępiński, który dzieli je na nerwice i zboczenia. Jako pojęć zamiennych dla czynnościowych zaburzeń seksualnych używa się zwykle: nerwica seksualna, nerwica płciowa, dysfunkcja seksualna, zaburzenie seksualne. Imieliński (1982) określił dysfunkcje seksualne jako zaburzenia sprawności funkcji seksualnych, zdolności przeżyć seksualnych oraz siły motywacji seksualnej, mierzonej w ujęciu indywidualnym i interakcyjnym. Podobnie Westheimer (1997) określa dysfunkcje w zakresie aktywności seksualnej jako zaburzenie fizjologiczne lub psychologiczne uniemożliwiające danej osobie czerpanie satysfakcji z dokonywanego aktu płciowego. LewStarowicz (1999) przez zaburzenie seksualne czynnościowe rozumie zaburzenie przebiegu reakcji seksualnej spowodowane przyczynami emocjonalnymi. Dosyć często zaburzenia seksualne ujmuje się w trzech kategoriach: 1) zaburzenia w zakresie identyfikacji płci (transseksualizm) - opierają się one na głębokim i stałym przekonaniu o wyposażeniu przez naturę oraz samopoczuciu zamiennym w stosunku do płci aktualnej; transseksualny mężczyzna posiada męski wygląd, ale traktuje siebie jako kobietę i chce żyć jak kobieta, 2) zaburzenia seksualne czynnościowe – niemożność uzyskiwania satysfakcji z aktu płciowego, 83 84 3) zboczenia seksualne – w ich realizacji potrzebne są pewne nietypowe przedmioty lub szczególne zachowania do osiągania pobudzenia seksualnego – należą tu m. in. fetyszyzm, transwestytyzm, pedofilia, sadyzm i masochizm seksualny, kazirodztwo, gwałt, Wśród najczęstszych przyczyn wystąpienia zaburzeń czynnościowych wymienia się: kompleks niższości, błędy wychowawcze, nadmierne nastawienie na sukces i chęć wykazania się wobec partnera, dramatyczne przeżywanie niepowodzenia seksualnego, błędy w technice seksualnej, nadpobudliwość, lęki, itp. Warto pamiętać, iż zdecydowana większość całej populacji doświadcza różnorodnych, zwykle okresowych, przejściowych zaburzeń seksualnych. U mężczyzn są to zwykle: zaburzenia erekcji i zaburzenia wytrysku, a u kobiet: trudności osiągnięcia pobudzenia seksualnego, brak orgazmu, niechęć współżycia. Niektóre uwarunkowania zaburzeń seksualnych Należy pamiętać, że każdy organizm inaczej reaguje na podobne bodźce, że każdy może także zawodzić. Zatem epizodyczne trudności zdarzyć się mogą każdemu. Natomiast czynnikami sprzyjającymi przeradzaniu się tego rodzaju chwilowych trudności w stany chroniczne mogą być: - czynniki środowiskowe – przede wszystkim środowisko rodzinne: konflikty lub wrogość między rodzicami, ich nieudane życie małżeńskie i seksualne, wczesna utrata rodziców, wychowanie poza domem, silna dominacja matki; charakterystycznym jest fakt, iż zaburzenia seksualne występują częściej u synów, jedynaków i pierworodnych oraz u tych dzieci, które przeżyły rozwód rodziców przed 6 rokiem życia; stereotypy kulturowe odnoszące się do współżycia seksualnego panujące w danym społeczeństwie, przejawy mody seksualnej, nadmierny rygoryzm wychowawczy, antyseksualna atmosfera, - czynniki osobowościowe: najbardziej znaczące w tym względzie są przyczyny spowodowane przeżywaniem lęku, niska samo-ocena, kompleksy, nadmiernie rozbudowana wyobraźnia ukierunkowana na seks, zaburzenia komunikacji interpersonalnej, zadaniowe traktowanie współżycia, przedmiotowe traktowanie partnera, nuda, rutyna i zanik atrakcyjności partnera lub seksu w ogóle, chwiejność uczuciowa, silna introwersja, depresja, agresywność, impulsywność, ukryte cechy homoseksualne, histeryczne, tłumienie uczuć, negatywne postawy wobec seksualności i własnej płci, nadmierna samokontrola uczuć, nieakceptowanie siebie i innych, kompleksy, zaburzenia identyfikacji z płcią. 84 85 - - czynniki biologiczne: zmiany genetyczne, zaburzenia prenatalne, przebyte zabiegi operacyjne, tryb życia niezgodny z wymogami higienicznymi i zdrowotnymi, schorzenia neurologiczne powodujące zmiany w zakresie osobowości (guzy i zwyrodnienia centralnego układu nerwowego, stany zapalne), czynniki związane z rozwojem psychoseksualnym: kary za ciekawość seksualną, urazy seksualne, wykorzystanie seksualne w dzieciństwie i inne urazy seksualne, przykre doświadczenia, odrzucenie zwłaszcza w pierwszych kontaktach. lub ośmieszenie, Czynnościowe zaburzenia seksualne Najczęstsze zaburzenia funkcjonalne u kobiet to: oziębłość seksualna czyli spadek poziomu potrzeb seksualnych oraz brak satysfakcji ze współżycia seksualnego, przejawiająca się niechęcią do partnera lub mężczyzn w ogóle, anorgazmia – rodzaj oziębłości płciowej polegającej na braku orgazmu mimo podniecenia seksualnego i akceptacji partnera, dyspareunia – niezdolność przeżywania orgazmu pochodzenia lękowego, czasami nawet objawiająca się odczuwaniem bólu w obrębie narządów płciowych przed, w czasie lub po kontakcie seksualnym, może mieć także miejsce przy niewłaściwym doborze partnerów, pochwica – stałe lub okresowe skurcze mięśni pochwy utrudniające lub uniemożliwiające odbycie stosunku, zanik zainteresowania seksem – dotycząca w zasadzie obydwu płci obojętność seksualna spowodowana nadmiarem bodźców seksualnych, zwłaszcza w mediach. Najczęstsze funkcjonalne zaburzenia u mężczyzn: zaburzenia wytrysku – zwykle zbyt wczesny, czasami zbyt trudny, impotencja – objawiająca się brakiem wzwodu lub wzwodem niepełnym, zanikiem lub osłabieniem reaktywności seksualnej, lęk przed inicjacją seksualną – lęk przed samym aktem seksualnym lub jego konsekwencjami, obniżenie popędu seksualnego – zmniejszenie potrzeby seksualnej przy częstym równocześnie wzroście wrażliwości na bodźce seksualne. Zaburzenia funkcjonalne występujące u obydwu płci: zespól nieprzystosowania seksualnego – brak satysfakcji seksualnej mimo zachowanej sprawności partnerów: może być spowodowany bardzo wieloma czynnikami, np. poczuciem różnic pobudliwości i upodobań, poczuciem różnic fizjologicznych, nierównomierności 85 86 orgazmu, zmianami poporodowymi u kobiety powodującymi brak satysfakcji ze współżycia, dysocjacja orgazmu – rozdzielenie orgazmu fizjologicznego od przeżycia psychicznego, brak przyjemności, obojętność psychiczna, awersja seksualna – niechęć do osoby partnera, w konsekwencji często do seksu w ogóle, spowodowana konfliktami między partnerami, erotomania (nimfomania i donżuanizm) – obsesyjne uzależnienie od seksu – zaburzenie seksualne polegające na patologicznym wzroście potrzeb i zachowań seksualnych; potrzeba seksualna dominuje nad innymi potrzebami, hipolibidemia – osłabienie, a nawet zanik popędu płciowego, oziębłość seksualna, brak spontanicznego podniecenia seksualnego, zanik zainteresowań seksualnych, smutek po współżyciu – nieco częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, polega na przeżywaniu smutku, przygnębienia, szybkim spadku podniecenia i potrzebie odsunięcia się od partnera bezpośrednio po odbytym stosunku. ZBOCZENIA SEKSUALNE Zboczenia seksualne stanowią grupę zaburzeń, w których atrakcyjność seksualna łączy się z nietypowymi obiektami i sama aktywność seksualna jest nietypowa. Aby określić tę aktywność jako nietypową musi ona trwać przynajmniej 6 miesięcy. Diagnoza taka może zostać postawiona wówczas, gdy delikwent postępuje zgodnie z tego rodzaju impulsami albo gdy z ich powodu cierpi. Zboczenia występują przede wszystkim u mężczyzn. Dosyć często występują w powiązaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza ze schizofrenią lub zaburzeniami osobowości. Nasilenie zaburzeń seksualnych może być bardzo zróżnicowane. W dużym stopniu ich nasilenie wyznacza prognozy skuteczności leczenia. Fetyszyzm Fetyszyzm charakteryzuje się tym, iż do podniecenia i zaspokojenia seksualnego nie jest potrzebny partner, ale odbywa się to przy zetknięciu z częściami jego ciała, garderoby lub przedmiotami, które go symbolizują. Fetyszyzm występuje prawie zawsze u mężczyzn. Częściami ciała mogącymi być fetyszami są najczęściej piersi, pośladki, nogi, ręce lub włosy. Włosy mogą być tak silnym fetyszem, że zboczeńcy posuwają się do przemocy lub podstępu, żeby je zdobyć. Najczęstszymi fetyszami są części garderoby – nie tylko staniki czy majtki, ale także rękawiczki czy buty. Fetysze wzbudzają podniecenie seksualne przez patrzenie na nie, ale częściej poprzez dotykanie nimi narządów płciowych. Istotą fetyszyzmu jest odsunięcie się od partnera, ucieczka przed nim. Partner zostaje odwartościowany, a właściwie staje się niepotrzebny. 86 87 Granice między fetyszyzmem mieszczącym się w granicach normy, a będącym zboczeniem nie jest ostra. W normalnym życiu seksualnym, gdy partner darzony jest uczuciem, każda jego właściwość kojarzy się z nim i wzbudza podniecenie seksualne. Chorobliwy staje się fetyszyzm wówczas, gdy fetysze są bezwarunkowo konieczne do uzyskania podniecenia, a sama osoba partnera nie jest w stanie tego spowodować. Transwestytyzm Transwestytyzm to nieodparta potrzeba ubierania się w odzież płci odmiennej. W ostatnich latach występuje silna tendencja unifikacji ubrania oraz innych cech odróżniających mężczyznę od kobiety (włosy, kolczyki, inne akcesoria). U transwestytów występuje pragnienie prezentowania siebie jako osobnika płci przeciwnej i pełnienia takiej roli (ubiór, zajęcia, zmiana końcówki nazwiska, zmiana imion, używanie form zaimkowych płci przeciwnej). Skłonności transwestycyjne mogą być uwarunkowane zaburzeniami psychicznymi lub organicznym uszkodzeniem mózgu. Największą jednak rolę w ich genezie odgrywają czynniki psychogenne. Najbardziej wiarygodna wydaje się teoria psychicznego uwarunkowania transwestytyzmu wyjaśniająca jego powstawanie negatywnymi wpływami i doświadczeniami w dzieciństwie. Wymienia się tu następujące czynniki: odrzucenie dziecka przez rodziców z powodu jego płci, ubieranie dzieci w ubrania przeciwnej płci, dzieci były chwalone za taki ich wygląd (jak „słodko” wyglądasz) lub dla ukarania (ubiór siostry jako kara), bliski wizualny kontakt z kobietą, zwykle z matką – stan pierwotnej identyfikacji, przestawione role rodziców: agresywna, dominująca matka i uległy ojciec, interpretacja psychoanalityczna - jako próba opanowania lęku przed kastracją. Transwestyci są zwykle heteroseksualni. Często przebieranie się nie ma charakteru stałego, a okazjonalny, czasowy oraz prywatny i tajny. W większości są żonaci, posiadają rodzinę. Przymus przebierania może się z czasem wzmacniać, rzadko jednak rozwija się w kierunku zaburzenia poczucia identyfikacji płci. Oglądactwo (miksoskopia, woyeryzm, skopofilia) W wieku dziecięcym występuje fizjologiczna skłonność do oglądania cech płciowych oraz podglądania czynności płciowych. Ma ona charakter zastępczy ze względu na niemożność zaspokojenia ciekawości płciowej w inny sposób. W tym okresie przybierać może charakter skopofilnoekshibicjonistyczny. Taki typ skłonności zanika samorzutnie po rozpoczęciu współżycia seksualnego. Zatem skłonność do oglądania i podglądania cech płciowych lub czynności seksualnych mieści się w granicach normalnego zachowania seksualnego. Zboczeniem staje się wówczas, gdy staje się 87 88 jedyną lub dominującą formą zaspokojenia seksualnego i to w takim stopniu, że utrudnia lub uniemożliwia odbywanie prawidłowych stosunków seksualnych. Zboczenie to wydaje się mieć za podłoże dużą ciekawość skojarzoną z silnym podnieceniem oraz dużą pobudliwość seksualną, a równocześnie ubogie kontakty z ludźmi. W trakcie przyglądania się osoby te zwykle uprawiają samogwałt. Zboczenie to występuje przeważnie u mężczyzn. Oglądactwo nosi cechy sadyzmu, ponieważ upokarza oglądanego. Oglądactwo i ekshibicjonizm to para zboczeń podobna do innej pary: sadyzmu i masochizmu. Ekshibicjonizm wykazuje pewne cechy masochizmu, ponieważ oglądany poddaje się upokorzeniu, które sprawia mu rozkosz. Ekshibicjonizm W przypadku tego zaburzenia występuje popęd do obnażania się w celu osiągnięcia zadowolenia seksualnego bez kontekstu związanego z przygotowaniem do stosunku seksualnego. Jest to demonstracyjne pokazywanie narządów płciowych z pewnego oddalenia osobom płci przeciwnej. Stanowi to działanie zastępcze, ponieważ ekshibicjonista ma znaczne kłopoty seksualne wskutek zaburzeń w nawiązywaniu i podtrzymywaniu kontaktów z partnerem. Część z nich ma prawidłowe stosunki płciowe, są żonaci, tyle, że nie osiągają dostatecznej satysfakcji. Najczęściej spotyka się to zboczenie u młodych mężczyzn, ale zdarza się, że i homoseksualiści obnażają się przed mężczyznami lub chłopcami. Ekshibicjoniści są raczej niegroźni, niezwykle rzadko stosują przemoc, chociaż mogą proponować w sposób niewybredny odbycie stosunku. Reakcja ofiary w postaci strachu lub zawstydzenia sprawia im rozkosz, natomiast obojętność rodzi rozczarowanie. W osobowości ekshibicjonistów spotyka się często rozbieżności między pożądaniem seksualnym a nieśmiałością, między ambicją a wycofywaniem się, między potrzebą seksualną a niezdolnością jej wyrażania w adekwatny sposób. Długotrwałe stany silnego niepokoju i napięcia wyładowują się w nagłym akcie ekshibicjonistycznym. Osobowość tych osób przejawia pewne skłonności sadystyczne, a równocześnie są oni bardzo często wstydliwi i nieśmiali. Wyrazem braku umiejętności tworzenia głębszych związków z partnerem jest rezygnacja z osobistego stosunku oraz anonimowość partnera. Ekshibicjoniści nie stanowią jednorodnej grupy zboczeńców. Oprócz tych, u których nie występują inne odchylenia od normy, czyli ekshibicjonistów właściwych, spotyka się także takich, u których stwierdza się inne zmiany w zakresie popędu seksualnego, zaburzenia emocjonalne, niedojrzałość psychiczną, niedorozwój umysłowy, zaburzenia nerwicowe czy zaburzenia organiczne centralnego układu nerwowego. Zaburzenia te mogą stanowić czynnik wyzwalający zachowania ekshibicjonistyczne, a nie należy ich traktować jako uwarunkowań zboczenia seksualnego. 88 89 Pewne znaczenie w etiologii ekshibicjonizmu może mieć okres dojrzewania, w którym częściej spotyka się akty tego typu. Może to być przejaw mechanizmu kompensacji i ma na celu zwrócenie na siebie uwagi otoczenia. Przejawia się wówczas zwykle w różnych zabawach, których istotnym zadaniem jest możliwość stopniowego obnażania się. Nie udało się wykryć żadnych istotnych korelacji między ekshibicjonizmem a wykształceniem, zawodem, pochodzeniem społecznym i wpływami środowiskowymi. Jedyną cechą osobowości wspólną dla wszystkich ekshibicjonistów okazało się ich poczucie zdominowania przez kobiety. Ekshibicjonizm jest zachowaniem karanym (wykroczenie przeciwko moralności publicznej). Mimo to jest najczęstszym przestępstwem seksualnym. Jego największe zagrożenie polega na tym, iż nagłe obnażenie przed kobietą dokonane zwykle w miejscu ustronnym może wywołać uraz psychiczny o charakterze lękowym oraz zaburzenia jej życia seksualnego. Niebezpieczeństwo to zwiększa się, gdy dotyczy dorastającej dziewczyny lub dziecka. Zdecydowanie trudniejszy jest problem ekshibicjonizmu u kobiet. Niektórzy badacze wiążą z tym zboczeniem takie zachowania, jak: moda topless, uprawianie striptizu, nudyzm. Niektórzy badacze sądzą, że zachowania tego typu mogą dawać przyjemność nie tylko poprzez zaspokajanie ciekawości mężczyzn, ale i same kobiety wyżywają się seksualnie, doznając nie tylko podniecenia seksualnego, ale osiągają nawet stan orgazmu. Większość seksuologów nie zalicza jednak nudyzmu do zboczeń seksualnych. Sadyzm Sadyzm jest jedną z cięższych dewiacji seksualnych. Satysfakcja związana jest z zadawaniem cierpienia partnerowi poprzez bicie, maltretowanie, upokarzanie. W skrajnych przypadkach sadyści stają się mordercami. Sadyzm jest karany. Masochizm Jest dewiacją seksualną polegającą na doznawaniu podniecenia seksualnego wskutek podporządkowania się i całkowitej uległości poprzez odczuwanie cierpienia i bólu, dręczenia, przeżywania upokorzenia. Sytuacje pożądane to kobieta w roli surowej pani, której musi się być całkowicie podporządkowanym. Masochista przyjmuje rolę służącego, a nawet zwierzęcia. Zdarza się także odmiana masochizmu, w którym osobnik sam zadaje sobie ból dla osiągnięcia podniecenia seksualnego. 89 90 Seks wirtualny Do właścicieli serwisów erotycznych trafia ponad połowa pieniędzy wydawanych na wszystkie usługi w internecie. To jedyny elektroniczny interes przynoszący tak duże pieniądze. Dzięki sieci można zrealizować każdą erotyczną fantazję. Chętnych więc nie brakuje. Polskie serwery mają już zawartość wielu tysięcy stron. Wg firmy Datamonitor (za: Adamczyk, Latek, 2001) obroty serwisów pornograficznych osiągają już miliard dolarów zysku. W roku 2003 będzie to już trzy miliardy dolarów. Już w 1998 przybywało dziennie ponad 200 stron o charakterze porno. Zawartość witryn pornograficznych w internecie wygląda niczym katalog zaburzeń i zboczeń psychoseksualnych: fetyszyzm, masochizm, ekshibicjonizm, pedofilia, zoofilia. Mężczyźni stanowią zdecydowana większość bywalców stron porno (ponad 80%). Panie raczej wolą czytanki porno lub rozmowy. Dla nich przygotowywane są pikantne opowiadania i erotyczne czaty. Najchętniej wchodzi się na odpowiednie strony w miejscu pracy – zwykle łatwej o dostęp i łatwiej składać wyjaśnienia szefowi niż partnerowi. Ten rodzaj seksu stanowi często ucieczkę od niemożności lub trudności w świecie realnym. Rzeczywistość wirtualna stanowi wówczas bezpieczne miejsce rozładowania napięcia seksualnego. Taniej niż pogawędki w audiotele. Bez ryzyka spotkania znajomego w sex-shopie. Przy tym bezpieczniej niż w agencji towarzyskiej lub przy drodze – bez narażania się na zarażenie. Potulny, nieśmiały mężczyzna staje się zaborczym, agresywnym cyberkochankiem. Wiek, wygląd, kłopoty seksualne – wszystko nie jest tu ważne. Każdy może znaleźć to, co chce. Bez obaw, w tajemnicy. Anonimowo. W sieci panuje demokracja, wręcz anarchia. Można być kimś innym. Seks cybernetyczny może uzależniać, jeśli: - zaburza życie osobiste, społeczne i zawodowe. - coraz więcej czasu spędza się przed komputerem w celu zaspokojenia popędu seksualnego, - mają miejsce coraz częściej konflikty z najbliższymi, - osoba zaangażowana nie przyjmuje żadnej krytyki swojego zachowania, - zainteresowany usiłuje ukrywać ten temat. Terapia zaburzeń seksualnych Formy terapii zaburzeń seksualnych są bardzo zróżnicowane. W dużym stopniu wyznacza je rodzaj zaburzeń oraz ich uwarunkowania oraz przebieg. Leczenie farmakologiczne pełni w seksuologii rolę pomocniczą. Większość pacjentów wymaga pomocy w zakresie zrozumienia swoich trudności i problemów. W wielu przypadkach konieczne jest bardziej kwalifikowane poradnictwo indywidualne, często także partnerskie, a nawet rodzinne (Lew-Starowicz, 1985). 90 91 Głównym celem psychoterapii seksuologicznej jest poprawa stanu zdrowia seksualnego poprzez usunięcie lub ograniczenie lękowych zaburzeń seksualnych, dewiacji seksualnej oraz pomoc w tworzeniu dojrzałych, akceptowanych i satysfakcjonujących interakcji seksualnych. Duże znaczenie mają różnorodne metody treningowe pozwalające przyswoić sobie określone pożądane zachowania w celu pokonania lęku i związanych z nim zaburzeń funkcjonalnych. W przypadku natomiast dewiacji i zboczeń seksualnych pomoc terapeuty polega głównie na wskazaniu możliwości adaptacji społecznej i bezkolizyjnych sposobach ułożenia sobie życia seksualnego. Im wcześniej podjęta psychoterapia, tym większe szanse na jej skuteczność. HOMOSEKSUALIZM Pomimo, że homoseksualizm nie jest traktowany w DSM-IV oraz w ICD-10 jako zaburzenie, to jednak nadal występują znaczne kontrowersje wobec tego rodzaju form emocjonalnych oraz zachowań zarówno wśród profesjonalistów, jak i w powszechnym odczuciu. Przez wielu traktowany jako dewiacja i moralna zgnilizna, przez innych jego legalizacja ma być końcem upokorzeń. W Danii i Holandii homoseksualiści mogą zawierać związki małżeńskie. We Francji przyznano konkubinatom, także homoseksualnym, część praw tradycyjnych małżeństw. Ale pary gejowskie nie mogą adoptować dzieci, choć i w tym względzie istnieją silne tendencje wprowadzenia zmian. Dla określenia homoseksualizmu proponuje się często pojęcie „zaburzenie orientacji seksualnej”. Homoseksualizm jest popędem płciowym skierowanym do osób tej samej płci, skłonność do osobników własnej płci, powtarzająca się aktywność orgastyczna z osobą tej samej płci. W szerszym znaczeniu homoseksualizmem określa się nie tylko preferencje seksualne, ale także odmienną tożsamość, styl życia, a nawet subkulturę. Terminy zamienne to: inwersja seksualna, homofilia, homoerotyzm, uranizm, czasami – zupełnie niesłusznie pederastią, a u kobiet najczęściej stosuje się zamiennie pojęcia: miłość lesbijska, safizm, tribadia. Pojęcie „gej” stosowane jest niejednokrotnie zarówno w odniesieniu do mężczyzn, jak i do kobiet. Równoczesne występowanie popędu hetero- i homo-seksualnego określa się pojęciem biseksualizmu. Biseksualizm jest zjawiskiem fizjologicznym i prawidłową fazą dojrzewania popędu seksualnego. Potencjalny biseksualizm istnieje często i w późniejszym okresie, przy czym reakcje te mogą występować równocześnie lub naprzemiennie. Wychowanie, nawyki i przyzwyczajenia są głównymi czynnikami modelującymi powstawanie form aktywności seksualnej. Zatem dojrzały heteroseksualizm można rozpatrywać jako dojrzałą, udaną, prawidłową formę seksualizmu. Pamiętać jednak należy, iż siła jednopłciowości jest różna u różnych ludzi. U kobiet na ogół siła jednopłciowości jest słabsza, dlatego częściej u nich spotyka się 91 92 biseksualizm. Nasilenie skłonności homo- i heteroseksualnych może być bardzo różne i to w znacznym stopniu decyduje o prognozach i możliwościach zmiany. W żadnej z kultur nie spotyka się dominacji orientacji homoseksualnej. Ujawnia się ona u 2– 5% populacji. Podobnie we wszystkich społeczeństwach (badania porównawcze prowadzono na różnych kontynentach). Zdarza się również występowanie jeszcze bardziej skomplikowanych tendencji w zakresie realizacji potrzeby seksualnej w postaci triseksualizmu. Przez triseksualizm rozumie się wielopostaciowy popęd, na który składa się: heteroseksualizm, homoseksualizm i narcyzm. Klasyfikacja homoseksualizmu Istnieje wiele podziałów homoseksualizmu w zależności od sposobu widzenia jego patogenezy lub symptomatologii. Spośród tych podziałów przytoczę jedynie dwa rodzaje klasyfikacji jako przykładowe: homoseksualizm samoistny – tu skłonności mają charakter wrodzony lub rozwijają się przed okresem dojrzewania, homoseksualizm wtórny wykazujący obniżenie podniecenia heteroseksualnego, rozwija się w okresie dojrzewania lub uwarunkowany jest wpływami zewnętrznymi, homoseksualizm zastępczy – w tym przypadku osoby heteroseksualne podejmują aktywność homoseksualną na skutek pozbawienia ich możliwości odbywania stosunków heteroseksualnych (pobyt w więzieniu, praca na statkach dalekomorskich, długotrwały pobyt wśród osób tej samej płci). Drugi podział opiera się na sposobie zaspokajania potrzeby seksualnej i wyróżnia cztery typy homoseksualistów: zachowujący wstrzemięźliwość seksualną, odczuwają silny pociąg fizyczny i psychiczny do osób tej samej płci, ale wytworzone przez środowisko hamulce psychiczne (zasady wychowania, system wartości) nie pozwalają na zaspokojenie popędu, zachowujący częściową wstrzemięźliwość, ale dzięki sile charakteru nie podejmują praktyk homoseksualnych, akceptują stosunki heteroseksualne, a jedyną aktywność seksualną stanowi uprawianie samogwałtu z towarzyszącymi wyobrażeniami o treści homoseksualnej, homoseksualizm przypadkowy – typ najczęstszy, osoby te nawiązują kontakty homoseksualne z różnymi partnerami bez tendencji do zachowania stałych związków, homoseksualizm prawdziwy – w tym przypadku osoby takie utrzymują stałe kontakty seksualne z jednym partnerem i tworzą z nim wspólnotę przypominającą małżeństwo (ok. 40% wszystkich przypadków), dobrowolnie i świadomie utrzymują związek oparty na uczuciach, z zachowaniem wierności 92 93 seksualnej; związki takie są często harmonijne, w ich doborze główną rolę odgrywają czynniki uczuciowe i estetyczne. Etiopatogeneza homoseksualizmu Zwracałem już uwagę na niektóre uwarunkowania powstawania i rozwoju homoseksualizmu. Warto raz jeszcze podkreślić szczególne znaczenie okresu dojrzewania i związanych z tym różnorodnych procesów dla prawidłowego rozwoju psychoseksualnego oraz możliwych urazów seksualnych w domu rodzinnym. W tym okresie dominuje inklinacja emocjonalna do osób tej samej płci (koleżeństwo, przyjaźń rówieśników). Pojawia się identyfikacja z osobami tej samej płci, naśladowanie osób znaczących stanowiących wzór zachowania. Łatwo dochodzi do powstawania orientacji homoseksualnej, ponieważ popęd seksualny przed okresem dojrzewania jest niezróżnicowany, chwiejny. Może względnie łatwo dojść w tym czasie do „uwiedzenia homoseksualnego”. Wielu badaczy, zwłaszcza o orientacji psychoanalitycznej, kładzie nacisk na relacje i stosunek emocjonalny dziecka i rodziców (wrogość, nadmierna miłość jednego z rodziców). Najczęściej podkreśla się niewłaściwy układ relacji: syn – ojciec – matka. Nadmiernie troskliwe i zaborcze matki, silnie wiążące synów emocjonalnie wywierają wpływ na rozwój w kierunku tendencji homoseksualnych. Wymienia się wiele możliwych czynników warunkujących powstawanie homoseksualizmu: od dziedziczności, a więc uwarunkowań genetycznych, zaburzenia w okresie płodowym, zaburzenia hormonalne, zaburzenia emocjonalne, wpływ osób bliskich - wychowanie, zwłaszcza w niechęci do płci przeciwnej, przymuszanie dziecka do wykonywania czynności niezgodnych z płcią, przeżyte urazy, zwłaszcza uwiedzenie, inne czynniki znaczące aż po cechy osobowości i jej zaburzenia. W badaniach opublikowanych pod koniec 2003 roku (University of Chicago) zauważono, iż istnieje różnica między zdecydowanie homoseksualnymi i zdecydowanie heteroseksualnymi mężczyznami pod względem metabolizmu glukozy w podwzgórzu po podaniu fluoksetyny leku popularnie nazywanego Prozac. Z grupy 80 aktywnych seksualnie mężczyzn w wieku 20-30 lat wyodrębniono osiem osób o zdecydowanej orientacji homoseksualnej i osiem o zdecydowanej orientacji heteroseksualnej. Byli to mężczyźni, którzy nie mieli żadnych doświadczeń ani fantazji erotycznych na temat innej niż preferowana seksualnie płci. Badanym podawano Prozac, lek selektywnie hamujący wychwyt serotoniny w mózgu, lub placebo metodą podwójnie ślepej próby. U mężczyzn 93 94 heteroseksualnych odnotowano znacznie silniejsze efekty działania Prozacu w podwzgórzu niż u mężczyzn homoseksualnych. Wyniki sugerują, że mężczyźni o zdecydowanej orientacji heteroseksualnej i homoseksualnej różnią się pod względem oddziaływań neurotransmiteru serotoniny w mózgu. Badania przeprowadzone przez University of Chicago zaprezentowano na konferencji Society for Neuroscience, 12 listopada 2003 r. w Nowym Orleanie (za: www. psychologia. edu.pl). Wymienione wyżej czynniki mogą działać samodzielnie lub w powiązaniu. Wszystko to sprawia, iż problem homoseksualizmu oraz sposobów realizacji potrzeby seksualnej wymaga nadal wielu rzetelnych badań oraz dużej ostrożności w formułowaniu wniosków. Istnieje np. przypuszczenie, że aspiryna i podobne leki zażywane przez ciężarne kobiety lub podawane noworodkom mogą potem zaszkodzić ich męskości. Od dawna wiadomo, że męskość jest zagrożona przez wiele czynników zanieczyszczających środowisko. Ostatnio ujawniono, że szkodzą jej nawet tak niewinne leki jak aspiryna. Wyniki badań opublikowane przez Amateau i McCarthy z Uniwersytetu Maryland w Baltimore pokazały, że podawanie męskim szczurzym noworodkom indometacyny (leku podobnego do aspiryny) powoduje trwałe zaburzenie seksualności samców. Po takiej kuracji w wieku dojrzałym zachowywały się podobnie do samic i nie potrafiły rozpoczynać ani podtrzymywać kopulacji. Zaobserwowano u nich również nieprawidłowe wykształcenie płciowo zróżnicowanych struktur mózgu w regionie podwzgórza, które kierują zachowaniami seksualnymi. Popularne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak indometacyna, aspiryna, ibuprofen itp., działają hamując syntezę hormonów tłuszczowych – prostaglandyn. Substancje te uczestniczą w wielu procesach fizjologicznych i patologicznych, m. in. w stanach zapalnych i procesach nowotworowych. Ich nazwa pochodzi od prostaty, zostały po raz pierwszy odkryte w tym męskim gruczole i w płynie nasiennym w latach trzydziestych ubiegłego stulecia przez szwedzkiego fizjologa-noblistę Svante von Eulera. Prostaglandyny są lokalnymi tkankowymi hormonami, które pełnią ważną funkcję w procesach rozrodczych. Biorą udział m.in. w wydzielaniu hormonów płciowych, zwiększają żywotność i aktywność plemników, są niezbędne dla procesu owulacji oraz naturalnego porodu. Teraz okazało się, że są one także nieodzowne dla płciowego zróżnicowania mózgu. Ich udział w tym procesie jest złożony. Maskulinizacja, czyli mężnienie mózgu, dokonuje się w okresie płodowym i noworodkowym. Jest ona zdeterminowana aktywnością męskich genów umieszczonych w chromosomie Y oraz działaniem testosteronu, produkowanego przez jądra męskiego płodu. Testosteron pobudza syntezę prostaglandyn, które dokonują maskulinizacyjnych zmian w mózgu. Zahamowanie w okresie noworodkowym tej syntezy przez lek indometacynę upośledziło ten proces i trwale zaburzyło zachowania seksualne samców. Podawanie ciężarnym szczurzycom małych dawek aspiryny przez kilka dni przed i tuż po porodzie dało podobny efekt u ich synów. Natomiast 94 95 zaaplikowanie tych leków żeńskim noworodkom nie zaburzało seksualności dorosłych samic. Jednak podanie im aktywnego hormonu prostaglandyny spowodowało u nich częściową maskulinizację mózgu i pojawienie się wachlarza męskich zachowań kopulacyjnych. Kardynalna rola prostaglandyn w maskulinizacji nie ogranicza się do ich działania na mózg. Inne badania dowiodły, że we wczesnym okresie embrionalnym te związki są też niezbędne do wykształcenia się płodowych jąder oraz prawidłowego rozwoju męskich komórek rozrodczych. Zaburzenie procesów maskulinizacji gonad i mózgu przez popularne leki typu aspiryny jest niepokojące. Przecież uważane są one za stosunkowo bezpieczne i nierzadko zalecane ciężarnym kobietom jako środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Aspiryna bywa też stosowana w ciąży profilaktycznie. Indometacynę lub ibuprofen niekiedy stosuje się dla zapobieżenia przedwczesnym porodom. Indometacynę podaje się też wcześniakom, żeby nastąpiły u nich zmiany kardiologiczne, które spontanicznie zachodzą u noworodków po porodzie w związku z przystosowaniem do oddychania tlenem atmosferycznym (za: Czajkowska-Majewska, 2005). Osobowość homoseksualistów Większość gejów i lesbijek jest dobrze przystosowana oraz zrównoważona emocjonalnie. Nie mają oni również – wbrew dosyć powszechnemu przekonaniu – problemów z określeniem swojej tożsamości płciowej. Lesbijki nie różnią się od kobiet heteroseksualnych w swoim poczuciu przynależności do płci żeńskiej. Także geje nie różnią się pod tym względem od heteroseksualnych mężczyzn. Homoseksualiści – podobnie jak inne grupy mniejszościowe – koncentrują się w pewnych określonych dzielnicach, najchętniej dużych miast. Często tworzą mniej lub bardziej określone grupy, np. aktorskie, dziennikarskie. Pornografia homoseksualne istnieje na tej samej zasadzie co pornografia heteroseksualna. Mężczyźni geje i kobiety lesbijki często pragną swoje homoseksualne związki upodobnić do związków par heteroseksualnych, a także uznają wiele takich samych wartości. Są jednak skłonni do odrzucania tradycyjnych ról na korzyść stosunków egalitarnych. Homoseksualiści mieszkający samotnie są mniej dyskryminowani i bardziej związani ze środowiskiem heteroseksualnym, ale wykazują większą skłonność do depresji, poczucia samotności i wstydu. W zdecydowanej większości przypadków zarówno zachowania, jak wygląd zewnętrzny homoseksualistów jest zupełnie prawidłowy. U ponad 10% mężczyzn spotyka się wyraźne cechy feminizacji: szeroka miednica, brak mutacji głosu, żeński typ owłosienia, kobiecy sposób zachowania, kobiece upodobania i zajęcia wykonywane z wewnętrznej potrzeby. Dosyć często spotyka się nastawienia o charakterze autystycznym i narcystycznym. Niektórzy klinicyści zwracają np. uwagę na większą wrażliwość, łatwe uleganie nastrojom i ogólną labilność emocjonalną oraz łatwiejsze uleganie sugestii. Inne cechy osobowości 95 96 mają charakter zbyt niejednoznaczny i wątpliwy, by można je uznać za charakterystyczne. Aktualne tendencje Ostatnie lata odznaczają się zdecydowaną zmianą podejścia do problemu homoseksualizmu. W miejsce stosowanego do niedawna powszechnie pojęcia zaburzenia, zdecydowanie przeważa określenie „odmienna orientacja seksualna”. Niesie to nie tylko ogromne konsekwencje diagnostyczne, zmianę podejścia w badaniach empirycznych, ale przede wszystkim stawia pod znakiem zapytania potrzebę pomocy – nie mówiąc już o leczeniu – w zakresie zmiany kierunku popędu seksualnego. Wiele ujęć stawia wręcz zupełnie inne cele dla terapeutów, a mianowicie: jak pomóc funkcjonować homoseksualistom w otoczeniu społecznym, jak zmienić uprzedzenia otoczenia oraz spowodować akceptację zachowań i stylu życia homoseksualistów. Krok dalej idą ci badacze, którzy proponują rezygnację z tendencji do odróżniania orientacji hetero- czy homoseksualnej. MASTURBACJA Pojęcie. Podejście i występowanie Mimo wyraźnego wzrostu tolerancji w zakresie zagadnień seksualnych, temat masturbacji należy w Polsce do wstydliwych. W internetowej wyszukiwarce słowa takie jak "onanizm" czy "masturbacja" wpisywane są kilkaset razy dziennie, co może oznaczać, że szczególnie młode osoby poszukują informacji na temat, który ich nurtuje. W niektórych kulturach autoerotyzm jest całkowicie akceptowany, a nawet zalecany jako forma treningu przystosowującego do dojrzałego życia seksualnego. Na przykład dla większości Japonek tego rodzaju techniki seksualne są czymś naturalnym: otwarcie o tym rozmawiają, a w łazienkach, bez skrępowania, trzymają w widocznych miejscach dildo, czyli atrapę członka. Ale dla wielu Polaków masturbacja to jeszcze ciągle temat tabu. W poradniach seksuologicznych spotkać można pacjentów, którzy łatwiej „przyznają się” do zdrad, perwersji, czy nawet dewiacji seksualnych niż do praktyk masturbacyjnych (Szczerba, 2003). Masturbacja bywa dla niektórych substytutem pełnych stosunków płciowych. Szczególnie dla osób, które z różnych powodów (odosobnienie, kompleksy, przesadna nieśmiałość) nie mają możliwości realizowania kontaktów intymnych z innymi ludźmi. Ale masturbację praktykują również 96 97 osoby współżyjące seksualnie regularnie, lecz w zbyt skąpym dla nich wymiarze. Czasami zachowania autoerotyczne pełnią rolę swoistego mechanizmu obronnego. Silny stres i poczucie zagrożenia rodzą potrzebę zyskiwania gratyfikacji poprzez autoerotyczną satysfakcję seksualną. Łagodzi ono nieco sytuację trudną i iluzorycznie podnosi poczucie bezpieczeństwa (por. Szczerba, 2003). U niektórych osób do ipsacji dochodzi w czasie snu. Sami zainteresowani najczęściej nie zdają sobie z tego sprawy. Dopiero po przebudzeniu uświadamiają sobie, co się stało: mężczyźni widzą, że wystąpił u nich wytrysk nasienia, a kobiety - że zareagowały silną lubrikacją, czyli mocnym zwilgotnieniem pochwy. Osoby takie najczęściej nie pamiętają, że wcześniej „wspomagały” się drażnieniem sromu. Oczywiście do orgazmu nocnego może dojść bez jakiejkolwiek fizycznej stymulacji. Wystarczy pobudzające działanie marzeń sennych. Masturbacja (onanizm, autoerotyzm, ipsacja) to dotykanie genitaliów w sposób sprawiający przyjemność, aż do osiągnięcia orgazmu. Chociaż krąży wokół niej sporo mitów, masturbacja nie jest szkodliwa, chyba że przesadza się z nią w sposób zakłócający codzienne obowiązki czy uczestnictwo w życiu towarzyskim. Zjawisko masturbacji odnosi się zasadniczo do ludzi, aczkolwiek występuje także u części zwierząt. Masturbacja odbywa się bez udziału partnera, lub przy jego wyłącznie biernym udziale. Masturbacja, lub onanizm, to forma naturalnej ekspresji seksualności człowieka, którą niektóre jednostki podejmują już w okresie dzieciństwa i kontynuują nawet w bardzo podeszłym wieku, aczkolwiek schemat taki bynajmniej nie jest aksjomatem odnoszącym się do wszystkich ludzi. Według popularnych teorii masturbacja jest zjawiskiem szczególnie charakterystycznym dla okresu dojrzewania; owszem, szalejące w organizmach nastolatków hormony powodują nasilenie praktyk masturbacyjnych, lecz samo zjawisko towarzyszy ludziom we wszystkich sytuacjach życiowych, gdyż onanizują się zarówno żonaci, jak i kawalerowie, mężatki i panny, ludzie młodzi i starzy. W opublikowanej w 1774 roku książce Tissot pod tytułem "Dysertacja o samogwałcie i chorobach przez niego wywoływanych" czytamy, że powoduje on gruźlicę, zanik szpiku kostnego, paraliż, impotencję, zapóźnienie umysłowe, epilepsję itd. W wydanej w 1930 roku w Poznaniu książce "Nowe lecznictwo przyrodnicze", Bilz, lekarz, pisze: „Samogwałt należy do dziedziny cielesnych występków i polega na nienaturalnym zaspokajaniu popędu płciowego, przez co zwyrodnienie i zupełne zrujnowanie następuje. Oznaki tego przestępku są następujące: zamknięte usposobienie, nieukontentowanie i niechęć do zabawy i pracy. Dzieci takie lub młodzieńcy unikają obcego badania, przebywają chętnie na samotnych miejscach, np. w komórce, leżą chętnie w łóżku nie śpiąc, trzymając ręce pod pierzyną, a we śnie zawsze przy częściach płciowych. Tak samo chodzą też chętnie na ustęp. Po opuszczeniu takich samotnych miejsc wyglądają rozdrażnieni z zaczerwienionym obliczem, osobliwem blaskiem oczu. Powoli staje się 97 98 mowa zająkliwą, głos słabym, włosy bez połysku rozczepywają się na końcach i wypadają łatwo. Skoro w dziecku przestępek ten zapadł, wtenczas trzeba mu uwagę zwrócić na niebezpieczność czynu tego, co szczególnie ojciec, wychowawca, szwagier lub wuj, lekarz lub inne osoby, przed którymi dzieci respekt mają, uczynić powinni. Podług okoliczności powinny także kary następować. Przede wszystkim powinni rodzice na dziecko dać baczenie, nie trzeba się obawiać mozołu i kilka razy w nocy do łóżka przystąpić i pierzynę zrzucić, bez względu na to, czy śpi czy nie. Zagrożone takimi badaniami i poszukiwaniami, nie odważy się dziecko to na wykonanie swego przestępku, jeżeli jednakowoż uczyni, wtenczas wdziewa mu się bardzo grube rękawiczki bez palców, które nad ręką mocno zawiązać trzeba. Trzeba także lekarzem zagrozić. Żaden występek nie jest na całej ziemi tak rozpowszechniony jak niniejszy, żaden tak łatwo do wykonania jak ten". A obecnie: tekst pod tytułem "Samogwałt" autorstwa dwóch księży, Meissnera i Suszki, opublikowany w jednym z katolickich serwisów internetowych jest znacznym nagromadzeniem bredni. Powtarzają oni obalone od wielu dziesięcioleci bzdury o fatalnych skutkach onanizmu, takich jak: „zaburzenia koncentracji, pobudzenie psychoruchowe, zwiększenie drażliwości lub nawet agresywności, męczliwości, obniżenie nastroju, zwiększenie tzw. bezwładności układu nerwowego”. Inny przykład: Wiśniewska-Roszkowska, seksuolog katolicki, pisze w swej pracy pt. "Problemy współczesnego erotyzmu": „Jak ukształtuje się charakter, siła woli, postawa życiowa i stosunek do erotyzmu u człowieka, który już jako dziecko nauczył się bezwolnie ulegać cielesnym pożądaniom, dochodząc do przekonania, że najwyższą zasadą jest własna egoistyczna przyjemność? Odpowiedź na to pytanie jest oczywista, zdumiewające jest jednak, że pobłażliwi dla onanizmu autorzy tej głębokiej moralnej szkodliwości nie dostrzegają?”. Lew-Starowicz odpowiada: "Wszystko to, o co ta pani się lęka, ukształtuje się zupełnie normalnie. Gdyby wierzyć Kindze WiśniewskiejRoszkowskiej, mielibyśmy w swym otoczeniu 90 procent patologicznych mężczyzn, bo tylu onanizuje się od dziesięcioleci." Postawa środowiska medycznego i społeczna ocena zjawiska masturbacji uległy w ostatnich pięćdziesięciu latach znaczącym zmianom. Od zdecydowanej krytyki tej czynności jako „samouszkadzającej”, grożącej ponurymi konsekwencjami fizycznymi i psychicznym, specjaliści zajmujący się wychowaniem seksualnym i terapeuci uzgodnili wreszcie bardziej umiarkowany pogląd, zgodnie z którym uznają masturbację za zjawisko normalne w rozwoju seksualnym młodego człowieka, dostrzegają pożytek tej techniki w interakcji seksualnej dwojga dojrzałych i kochających się ludzi oraz potwierdzają użyteczność onanizmu jako środka rozładowania napięcia seksualnego w przypadku niemożności znalezienia partnera. Masturbacja była przez długi czas uważana za dewiację, jednak badania statystyczne prowadzone w różnych częściach świata udowodniły, że zjawisko to jest powszechne. Według tych statystyk masturbuje się regularnie przeważająca większość chłopców, oraz ponad 98 99 połowa dziewcząt. W starszym wieku procent masturbujących się ludzi spada, jednak w sytuacjach niemożności zaspokojenia popędu płciowego z partnerem drugiej płci (więzienia, szpitale psychiatryczne, służba wojskowa) odsetek populacji, który się masturbuje, jest również bardzo wysoki. Według współczesnych poglądów medycznych masturbacja młodzieńcza (w wieku 10-18 lat) jest normalnym etapem rozwoju seksualności. Liczne badania wskazują wręcz, że piętnowanie i karanie masturbujących się dzieci przez opiekunów i rodziców rodzi zwykle zaburzenia seksualne i psychiczne w wieku dorosłym. Mitologia o szkodliwości masturbacji Tak niedawno jeszcze rozpowszechnione poglądy o szkodliwości masturbacji powstawały na bazie zdecydowanych stwierdzeń autorytetów medycznych przestrzegających przed negatywnymi konsekwencjami tej czynności. Miały one również swoje korzenie w przekonaniach religijnych, określających praktyki onanistyczne jako niemoralne. Mity o szkodliwości onanizmu wzmacniało przekonanie, iż każdy mężczyzna dysponuje ograniczoną, z góry określoną ilością nasienia, i jeśli zbyt wiele zmarnuje w akcie masturbacji, ryzykuje ogólne osłabienie i pogorszenie samopoczucia fizycznego. Chociaż dzisiaj twierdzenia te brzmią jak absurd, jeszcze niedawno, bo w latach czterdziestych, były głoszone przez autorytety naukowe. Osoby potępiające praktyki masturbacyjne z przyczyn religijnych przytaczają słowa krytyki zawarte w biblijnej księdze Rodzaju (38, 8-9), dotyczące Onana (od jego imienia masturbacja została też nazwana onanizmem) i aktu „przelania nasienia”, jakiego się dopuścił. Wedle przekonania wielu znawców przedmiotu, w przekazie o Onanie chodzi prawdopodobnie o praktykę coitus interruptus, czyli stosunku przerywanego, a nie masturbacji. Onan wycofał mianowicie członek z pochwy partnerki tuż przed wytryskiem, lekceważąc tym samym społeczny i religijny obowiązek zapłodnienia wdowy po swoim bracie. Przez wszystkie wieki piętno niestosowności towarzyszyło masturbacji, a w niektórych okresach, jak na przykład w wiktoriańskiej Anglii, krucjata przeciw onanizmowi osiągnęła szczyty. Lista chorób, które miał powodować zawierała na przykład: obłęd, epilepsję, migreny, krwotoki z nosa, astmę, choroby serca, napady gorączki, wysypki, brzydkie zapachy. Gorsze od przypuszczalnych skutków były metody, którymi rodzice próbowali ukrócić onanizowanie się swoich dzieci, a które obejmowały wszystkie rodzaje restrykcji oraz takie zabiegi medyczne jak: obrzezanie, kastracja (usunięcie jąder), kliterektomia (usunięcie łechtaczki) – koszmarny zabieg, wciąż praktykowany szeroko w całej Afryce u milionów kobiet, nie tylko by wykluczyć masturbację, lecz przyjemność płynącą z seksu w ogóle. Obecnie większość ludzi zawodowo zajmujących się medycyną i badających seksualizm człowieka odrzuca owe pseudonaukowe twierdzenia ostrzegające przed potencjalnym zagrożeniem płynącym 99 100 z ponawianych praktyk masturbacyjnych. Eksperci współcześni kładą natomiast nacisk na niebezpieczeństwo związane ze zbyt gorliwymi wysiłkami rodziców próbujących powstrzymać czy ograniczyć zapędy masturbacyjne swoich dzieci, zarówno kilku- jak i kilkunastoletnich. Starają się oni uświadomić rodzicom, iż hamowanie instynktu masturbacyjnego dziecka – poza oczywiście nauką właściwej etykiety zachowania obowiązującej w społeczeństwie, zakazującej wykonywania określonych czynności w miejscach publicznych – może spowodować zaburzenia w prawidłowym rozwoju naturalnego popędu skłaniającego dziecko do odkrywania swojej seksualności. Jeden ze specjalistów w tej dziedzinie wysunął teorię głoszącą korelację praktyk masturbacyjnych z procesem dojrzewania. Poprzez nie dziecko uczy się reagować fizycznie, jak tego oczekuje po nim natura, w celu przygotowania do odpowiednich zachowań jako aktywny seksualnie dorosły. Masturbacja może być pomocna w opanowywaniu mechanizmów niezbędnych w późniejszym okresie życia w osiąganiu właściwych reakcji i owocnym uczestnictwie w cyklu reprodukcyjnym. Nadużywanie masturbacji Nie ma żadnych dowodów naukowych na to, by orgazm osiągnięty wskutek masturbacji różnił się w sposób istotny od orgazmu doznawanego podczas stosunku i był w jakimkolwiek stopniu szkodliwy. Nie znaczy to jednak, że masturbacja nie ma żadnych negatywnych skutków. Masturbacja bywa nadużywana. Można wówczas uzależnić się od sprawiania sobie rozkoszy, onanizując się po kilka razy dziennie. Niektóre osoby posuwają się tak daleko, że nie starcza im czasu i energii na cokolwiek innego, nie wyłączając poszukiwania partnera. Masturbacja jest sposobem rozładowania napięcia seksualnego, ale czasami napięcie potrzebne jest do uaktywnienia działań albo jako bodziec do szukania partnera, nowych przyjaciół, nowej pracy i tak dalej. A więc jeśli pragnie się ciekawie żyć, a onanizowanie odbywa się często, może lepiej to ograniczyć, by nagle nie spostrzec, że bardziej interesujące są własne genitalia niż otaczający świat. Wspomnieć trzeba także o tzw. autoerotyzmie anankastycznym polegającym na przymusowej autostymulacji, często bez występowania wyraźnej potrzeby seksualnej. Nadmierna, intensywna i długotrwała masturbacja powodowana nie tylko skłonnościami anankastycznymi, może mieć poważne negatywne następstwa. Istnieje prawdopodobieństwo, że stanie się nawykiem powodującym izolowanie się od otoczenia, a więc utrudniającym nawiązywanie prawidłowych kontaktów Ponadto w wyniku fantazji (wpływ mediów oraz pornografii) towarzyszących masturbacji wytworzyć się może model idealnego kochanka, którego w realnym życiu nie sposób znaleźć. W następstwie masturbacji mogą kształtować się również przyzwyczajenia utrudniające prawidłowe funkcjonowanie seksualne w kontakcie z realnym partnerem. 100 101 Tak bywa np. u kobiet, które wytrenowały się w osiąganiu orgazmu poprzez działanie strumienia wody na obszar genitalny (tzw. zespół HavelockEllisa). Trudno inaczej niż patologiczną nazwać masturbację polegającą na wprowadzaniu do cewki moczowej obcych przedmiotów, takich jak drut czy metalowe bądź plastikowe kuleczki. Patologiczną jest ona także wtedy, gdy do odbytu wdmuchiwane bywa ciepłe powietrze, na przykład przy pomocy suszarki do włosów. Nie wspominając już o podwieszaniu się na pętli ze sznura czy paska, aby na granicy życia i śmierci doświadczać niebywałych doznań. Seksuolodzy amerykańscy uważają, że w wyniku „błędów w sztuce” przy stosowaniu tej metody, w USA umiera rocznie co najmniej 250 osób. Warto zatem pamiętać o tej drugiej stronie medalu (za: Szczerba, 2003). Masturbacja u dzieci Masturbacja dziecięca - samopobudzanie okolic genitalnych, występujące u dzieci w wieku przedszkolnym. Ma charakter przypadkowy, czasem jest wynikiem zaburzeń emocjonalnych, może być także następstwem zakażeń, robaczyc, grzybic (por. Lew-Starowicz, 2001). Aktu masturbacji dokonują w sposób mimowolny (w śnie, lub na granicy snu) bardzo małe dzieci (w wieku ok 3-5 lat). Następnie ma miejsce przerwa aż do okresu pokwitania, który jest głównym okresem uprawiania masturbacji przez człowieka, a który kończy się zazwyczaj wraz z rozpoczęciem regularnego życia płciowego z partnerem. Jednak masturbacja, z różnych powodów, towarzyszyć może również ludziom dorosłym. Wiele dzieci dotyka swoich genitaliów, bo sprawia im to przyjemność, chociaż nie odczuwają w pełni rozkoszy, bo nie mogą jeszcze mieć orgazmu. Widząc dzieci zajmujące się swoimi genitaliami, większość rodziców stara się je powstrzymać - i tak być powinno. Ale pamiętajmy, że sposób, w jaki to robią, może zaważyć na rozwoju seksualnym maluchów. Nie ma nic złego w uświadomieniu dzieciom, że społeczeństwo, w którym żyjemy krzywo patrzy na publiczne zaspokajanie potrzeb seksualnych. Należy jednak przekazać tę informację tak, by nie dać dzieciom do zrozumienia, że masturbacja (czy seks) to coś złego samo w sobie. Przyczyna faktu, że wielu rodziców nie radzi sobie z problemami „tych okolic” leży prawdopodobnie w tym, że sami zostali w dzieciństwie mocno zawstydzeni i do tej pory nie potrafią uporać się ze swoimi odczuciami. Rodzice przekazują więc ostatecznie swój wstyd dzieciom. Jeśli jednak postarają się zrozumieć swoje postępowanie, może uda im się stonować sposób, w jaki strofują dziecko, aby nie odczuwało w przyszłości tego samego rodzaju wstydu, który odczuwają ich rodzice. Rodzice powinni wyjaśnić dzieciom, że nie ma nic złego w dotykaniu własnych genitaliów, ale nie należy robić tego publicznie. W przeważającej liczbie przypadków początki masturbacji kojarzą się z czymś zabronionym, z czymś, co człowiek musi robić w tajemnicy. Te 101 102 wczesne doświadczenia kształtują generalnie postawę społeczeństwa wobec seksu. Masturbacja u nastolatków Masturbacja jest zjawiskiem typowym dla okresu dorastania. Zdecydowana większość młodych mężczyzn (około 90 proc.) i wiele młodych kobiet (około 40% wg jednych badaczy, do 80% wg innych, por. Szczerba, 2003) oddaje się tego rodzaju praktykom. Jak wynika z badań, mają oni coraz mniejsze obciążenie psychiczne i poczucie, że robią coś złego, co może negatywnie wpłynąć na ich późniejsze życie seksualne. Fakt, że kobiet dokonujących autoerotycznej stymulacji w okresie dorastania jest znacznie mniej niż mężczyzn (niektóre kobiety rozpoczynają ipsację dopiero po osiągnięciu pełnej dojrzałości płciowej) prawdopodobnie wiąże się z większym represjonowaniem w naszej kulturze seksu dziewczęcego. Choć dzieci są bardzo świadome swoich narządów płciowych, gdy trochę dorosną, wchodzą, jak to nazywał Freud, w okres utajenia i wyrzucają seks ze swoich myśli. Wtedy to chłopcy uważają dziewczyny za obrzydliwe, a dziewczynki chłopców za jeszcze gorszych. Aż w jakimś momencie – u każdego dziecka moment ten przychodzi w innym czasie, czasami gdy dziecko jeszcze nie jest nastolatkiem, a czasem gdy już prawie przestaje nim być – hormony płciowe robią swoje i rozpoczyna się pokwitanie. U dziecka rozwijają się tak zwane drugorzędowe cechy płciowe. W tym okresie powraca zainteresowanie seksem i wtedy prawdopodobnie dzieci zaczynają się onanizować. Badania wykazują, że chłopcy onanizują się częściej niż dziewczęta. Przyczyny takiego stanu rzeczy mogą być następujące: chłopiec ma genitalia bardziej „pod ręką”; przyzwyczajony jest do dotykania ich podczas oddawania moczu, a zatem ta część ciała nie stanowi dla niego aż takiego tabu, mężczyźni podniecają się o wiele szybciej niż kobiety, a zatem chętniej korzystają z okazji, by się onanizować, Ponieważ wzrasta świadomość seksualna kobiet i coraz częściej dają sobie same prawo do korzystania z rozkoszy, z czasem powyższe wartości procentowe będą zbliżały się do siebie coraz bardziej. Masturbacja w wieku dojrzałym Często można się spotkać z przekonaniem, iż w prawidłowych warunkach każdy człowiek - bez względu na płeć - zaprzestaje masturbacji z chwilą podjęcia regularnego współżycia. Z wielu badań wynika (por. Szczerba, 2003), że przynajmniej połowa osób, które miały takie doświadczenia, sięga po nie przynajmniej epizodycznie, i to nawet wtedy, gdy współżycie z partnerem układa się prawidłowo. Powody mogą być różnorodne, np.: 1. Niektórzy „z konieczności”, bo współżycie z małżonkiem nie daje im satysfakcji. 102 103 Dla urozmaicenia doznań seksualnych lub przypomnienia dawnych doznań. 3. Większość jednak robi to dla przyjemności lub z ciekawości (jak wyjdzie teraz?). Niektórzy nawet uważają, że masturbacja jest źródłem większej rozkoszy niż współżycie z partnerem. 4. Inni mają silniejszy popęd seksualny od partnerów i częściej potrzebują seksu. 5. Jeszcze inni wkomponowują masturbację we współżycie z małżonkiem. 2. Podsumowanie Jak powinni reagować rodzice masturbujących się dzieci? Odpowiada prof. Zbigniew Lew-Starowicz, Gazeta, 26.02.2001): ”Jeżeli chodzi o dziecko w okresie dojrzewania - zignorować, udawać, że nic się nie zauważa. W żadnym wypadku nie robić "afery". Ale jeśli masturbuje się małe dziecko - należy ustalić przyczynę: może nią być owsica, grzybica lub nerwica i wtedy niezbędna jest interwencja lekarza. Przyczyna może być też całkiem prozaiczna - dziecko odkryło, że dotykanie niektórych partii swego ciała może sprawiać przyjemność więc je dotyka. I jeśli nie robi tego zbyt często - nie ma problemu. Jeśli zaś pobudza się kilkanaście razy dziennie - wówczas najlepiej odwracać jego uwagę np. bajką, czy zabawą”. Na pewno do nieprawdziwych zaliczyć trzeba opinię, zgodnie z którą masturbacja sprzyja wcześniejszemu zanikowi zainteresowania seksem. Nie ma racji bytu także opinia o szczególnych skutkach zdrowotnych lub niekorzystnym wpływie na rozwój psychoseksualny. Zjawisko masturbacji nie może być współcześnie traktowane jako zwyrodnienie. Choć z reguły bywa namiastką lub urozmaiceniem pożycia partnerskiego, jest jedną z form realizacji potrzeby seksualnej. Przy zastrzeżeniu, że nie powinna być jedyną formą, przesadnie intensywną, szkodzącą funkcjonowaniu fizycznemu, społecznemu lub psychicznemu, jest jak najbardziej naturalną formą realizacji potrzeby seksualnej. Osiąganie tożsamości płciowej Dorastający człowiek musi scalić dotychczasową wiedzę o sobie i osiągnąć pewien poziom własnej tożsamości. Proces łączenia poszczególnych struktur własnej tożsamości w jedną spójną całość wywołuje wiele konfliktów i doprowadza do kryzysu rozwojowego, który przebiega wg E.H Eriksona w trzech wymiarach: czasowym - zdobywanie poczucia wewnętrznej ciągłości w czasie i przestrzeni; psychicznym - osiąganie wewnętrznej spójności różnych struktur składających się na obraz siebie; 103 104 interpersonalnym polegającym na potwierdzaniu spójnej percepcji samego siebie w kontaktach interpersonalnych. Ważną sferą tożsamości jest identyfikacja płciowa. Fizyczne utożsamienie z płcią następuje w okresie wczesnego dzieciństwa, około trzeciego roku życia. Czterolatki są już świadome ciągłości płci, a pięciolatki wiedzą, że ich płeć się nie zmieni. Przyswajanie ról związanych z płcią następuje w procesie socjalizacji, który w okresie adolescencji obejmuje psychiczną akceptację praw i obowiązków, jakie z daną płcią są zwykle wiązane. Wpływ na tworzenie się wyobrażeń odnoszących się do typów "kobiecości" i "męskości" ma orientacja społeczna, jaką jednostka zdobywa w procesie socjalizacji. Zgodnie z teorią Eriksona osoba, która osiągnęła tożsamość psychoseksualną, funkcjonuje adekwatnie na czterech poziomach: poziomie behawioralnym - potrafi się angażować w odpowiadające jej zachowanie; na poziomie poznawczym - posiada rozbudowaną samowiedzę odzwierciedlającą istniejący schemat płci; osobowościowym - akceptuje swoją płeć, włączając ją do obrazu siebie, na poziomie społecznym - ma zdolność wchodzenia w role kobiece i męskie w odniesieniu do relacji z otoczeniem. Według badań WHO (1998) wiek inicjacji seksualnej w Polsce znacznie się obniża: 30% chłopców i 13% dziewcząt rozpoczęło współżycie seksualne w wieku 15 lat, a 46% chłopców i 32% dziewcząt w wieku 17 lat. Stosunki seksualne dają dziewczętom poczucie kobiecości i atrakcyjności, chłopcy natomiast udowadniają swoją męskość. Niesie to ze sobą pewne zagrożenia. Zgodnie z teorią psychospołecznego rozwoju Eriksona tylko osoby, które osiągnęły własną, indywidualną tożsamość, są zdolne stworzyć intymny związek, posiadać autonomię swojego "ja" i przez to zaufanie do "nie-ja". Pierwsze „zadurzenia”, miłość romantyczna, stany zakochania, są niezbędnym ogniwem do ukształtowania się prawidłowej identyfikacji płciowej, jej uświadomienia i włączenia w obraz "ja", czyli dojścia do poziomu osobowościowego tożsamości płciowej. Młodzież, eksplorując tylko sferę cielesną, pozbawia się tej możliwości. Dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do zaistniałej sytuacji jest opóźnienie w rozwoju psychoseksualnym w stosunku do rozwoju biologicznego. Stąd konieczność edukacji w tym względzie. Najlepszym edukatorem dla młodzieży są ich rodzice, którzy w codziennym kontakcie mogą zaobserwować zmiany zachodzące w zachowaniu swoich dzieci. Idealna sytuacja jest wtedy, gdy rodzice pozytywnie rozwiązali własne kryzysy swojego wieku. Rodzice muszą stawiać jasne wymagania, ale także dawać emocjonalne wsparcie oraz umożliwiać młodemu człowiekowi dokonywanie samodzielnych wyborów. 104 105 Obok szkoły, bardzo duży wpływ mają media: telewizja, książki i czasopisma, internet. Znaczny ciężar obowiązku edukacji w sferze seksualnej spoczywa na szkole, która dzięki odpowiedniemu programowi kształcenia i doświadczonym pedagogom jest w stanie podnieść poziom świadomości seksualnej dzisiejszej młodzieży. INSTRUMENTALNE TRAKTOWANIE SEKSU Współżycie seksualne często ma charakter czysto instrumentalny i nie spełnia swej roli. Najczęstsze zagrożenia w traktowaniu seksu spróbujmy krótko scharakteryzować. 1. Seks jako sposób na unikanie prawdziwej bliskości. Seks jest zespoleniem fizycznym, a zatem wydawałoby się - synonimem bliskości. Jednak istniejących trudności i problemów, zwłaszcza natury emocjonalnej nie uda się rozwiązać poprzez seks. Partnerzy czują się wówczas sobie bliscy tylko w sypialni, nie zwierzają się sobie i czują się coraz bardziej obco. Często, zwłaszcza mężczyzna jest zdumiony narastającymi trudnościami i nie wie o co chodzi, skoro tak jest świetnie w łóżku. Seks może dostarczyć przyjemności na chwilę. Prawdziwy dramat w związku przeżywa osoba, która dąży do ciepłej bliskości, a gdy druga zamyka się przed nią. Powodów takiej ucieczki może być wiele: obawa przed zranieniem, niechęć do głębszego angażowania się w ogóle, przykład nieszczęśliwego małżeństwa rodziców, inny związek, płytkość uczuć, instrumentalne traktowanie ludzi, niedorozwój uczuć wyższych, itp. W pułapkę seksu jako narzędzia do unikania intymności wpadają głównie te pary, które zwyczajowo unikają konfliktów i nie dzielą się własnymi przeżyciami, nie rozmawiają ze sobą, nie mają w zasadzie dla siebie czasu, obawiają się odkrywania własnej wrażliwości. 2. Seks jako ucieczka od samotności. Fizyczna intymność aktu seksualnego nie zaspokoi tęsknoty za akceptacją drugiego człowieka, seks wyda się pusty i bez sensu. We wspólnym łóżku można czuć się boleśnie samotnym. Obojętność po stosunku demonstruje najczęściej osoba nie związana uczuciowo z partnerem. Najbardziej samotni czują się ludzie w małżeństwie, które łączy tylko seks. Seks w celu oszukania poczucia samotności to problem osób niepewnych swojej wartości lub stale spiętych i nie potrafiących się relaksować. 3. Seks jako obowiązek. Nadmierna presja, by zadowolić partnera niszczy własną przyjemność seksualną. Słowo "obowiązek" kryje w sobie zalążek zguby związku erotycznego, z natury nieskrępowanego, naturalnego, radosnego, pod warunkiem, że cieszą się nim obie strony. Czasem próbujemy przez intymność wynagrodzić partnerowi jakieś niepowodzenia. Seks bywa zatem traktowany jako rekompensata za nadmiar obowiązków, konflikty z innymi ludźmi, różne przykrości życiowe. Taki rodzaj zadośćuczynienia zamienia seks w rodzaj środka na pocieszenie. Trudno doświadczać pełnej seksualnej przyjemności, gdy głównie kierujemy się poczuciem obowiązku lub litością. Jedna ze stron nie 105 106 może być tylko dawcą, a druga tylko biorcą. W seksie partnerskim co pewien czas obie strony zamieniają się tymi rolami. 4. Seks jako gwarancja wierności. Uprawianie seksu zbyt częste w stosunku do potrzeb partnerów czy "na zapas" nie zapobiegnie niewierności, jeśli któraś strona nie czuje się usatysfakcjonowana. Nadmiar seksu zmniejsza zainteresowanie osobą inicjującą zbliżenie. Przesyt powoduje raczej znudzenie, prowokuje wręcz do nielojalności niż jej zapobiega. Nigdy jednak nie da się instrumentalnie traktowanym seksem zagwarantować wierności partnera. Pomóc w tym może głównie troska o własną atrakcyjność fizyczną oraz częste i szczere słowne podziwianie partnera. 5. Seks jako potwierdzenie atrakcyjności erotycznej. Gdy nie czujemy się dostatecznie atrakcyjni jako kobieta czy mężczyzna, szukamy upewnienia poprzez seks. Nie służy on wówczas przeżywaniu radości, tylko ma potwierdzić znak jakości seksualnej. Kiepscy kochankowie, nieatrakcyjni erotycznie mawiają zazwyczaj: cała ta akrobatyka w łóżku jest zwyczajnie przereklamowana, w kilka chwil może być po wszystkim, a tyle zachodu i zawracania głowy. Takie zdania określają osobę, która nie ma pojęcia o głębi radości, jaką można czerpać z seksu. Przymus zdobywania nowych partnerów seksualnych mają zazwyczaj ludzie niepewni swojej atrakcyjności erotycznej. 6. Seks jako sposób podnoszenia poczucia własnej wartości. Ludzie o ogólnie niskiej samoocenie wykorzystują miłość fizyczną do przekonania siebie i otoczenia, że są wspaniali. Seks przestaje być wówczas spełnieniem oczekiwań erotycznych, głównie ma bowiem za zadanie podnieść samoocenę (stanowi wówczas tzw. sprawdzanie się). Wielu ludzi uprawia seks właśnie dlatego, że tylko wtedy czują się ważni, potrzebni, pożądani, a więc dowartościowani. Akt seksualny służy w takim przypadku za narzędzie podnoszenia poczucia własnej wartości. Można łatwo uzależnić się od seksu lub przeciwnie - znienawidzić go, gdy samooceny jednak nie uda się poprawić. 7. Seks jako sprawca poczucia winy. Ograniczenie satysfakcji z seksu przez normy moralne czy obyczajowe jest bardzo często przyczyną przeżywania poczucia winy, niszczącego całe jego piękno. Przestarzałe normy, pruderyjne przekazy o seksie, które odbierają przyjemność, warto zweryfikować i odrzucić to, co nieracjonalne. 8. Seks jako ucieczka od kłopotów. Za każdym razem, gdy praca, obowiązki, jakaś ważna dziedzina życia wymyka się spod kontroli, wiele osób ucieka do sypialni po swoją „porcję słodyczy". Początkowo ta taktyka się sprawdza - małżonkowie stawiają czoło problemom z nowym zapałem. W końcu jednak pojawia się seksualna frustracja i każda z ich ucieczek do sypialni kończy się katastrofą, która nakłada się na istniejące problemy (por. Hajcak, Garwood, 2003). Są to typowe przykłady par, które przyzwyczajają się do wykorzystywania seksu jako ukojenia lub ucieczki. Miłość fizyczna 106 107 służy im do regenerowania sił i zmniejszenia napięcia i stresu nie mającego natury seksualnej. W ten sposób seks zyskuje całkowicie nowe zadanie - uspokojenie, zregenerowanie sił, zrelaksowanie. Można zauważyć trzy ważne cechy takiego wykorzystywania seksu: po pierwsze początkowo sposób ten zawsze jest skuteczny. Para czy jednostka rzeczywiście odnajduje w miłości fizycznej ukojenie. po drugie taka praktyka łatwo przemienia się w trudny do przełamania nawyk. Nawet gdy para uświadomi sobie problem, nie potrafi nic zmienić. po trzecie istota problemu polega na tym, że partnerzy nie znają nieseksualnych źródeł, z których mogliby czerpać pocieszenie i relaks. Dopiero gdy je znajdą, będą mogli swobodnie poszukiwać przyjemności seksualnej. Zdarza się, że tylko dla jednego z partnerów seks staje się ucieczką czy pocieszeniem. W takim wypadku problem ujawnia się dużo szybciej. Osoba, która nadużywa miłości fizycznej, będzie domagać się zbliżeń w niewłaściwym czasie. Jej partner zauważy nadużycie i wkrótce kontakty intymne staną się dla niego frustrujące i uciążliwe. Bardzo prawdopodobne jest też, że poczuje się wykorzystywany. W książce Hajcaka i Garwood „Dlaczego ze sobą sypiamy” (2003) możemy znaleźć następującą charakterystykę osób nie umiejących czerpać satysfakcji z bliskości seksualnej: • są spięte i nie potrafią się relaksować; • muszą zawsze robić coś produktywnego; poza pracą nie mają żadnych hobby i zainteresowań; • wiodą niesatysfakcjonujące życie i mają stresującą i nie przynoszącą zadowolenia pracę. I następujące porady: Jeśli jesteś jedną z takich osób, co możesz zrobić, by się zrelaksować? • Weź urlop i przeanalizuj swoją pracę, swoje relacje z partnerem całe swoje życie. Poszukaj źródeł stresu i pomyśl, jak możesz sobie z nimi poradzić. • Nie rób nic. Przyglądaj się wędrówce chmur po niebie. Skoncentruj się na otaczających cię prostych radościach, których normalnie nie dostrzegasz. • Rozluźnij się przed zbliżeniem. Zanim wejdziesz do sypialni, spróbuj głębokiej relaksacji mięśni lub medytacji. • Słuchaj muzyki. Zwłaszcza klasyczna i instrumentalna może być bardzo kojąca. • Zacznij uprawiać dyscyplinę sportu wymagającą wysiłku lub regularnie się gimnastykuj. 107 108 8. TRUDNOŚCI OKRESU DZIECIŃSTWA I MŁODOŚCI Wśród czynników powodujących różne rodzaje trudności i zaburzeń u dzieci na pierwszy plan wysuwają się warunki środowiskowe: rodzinne, zwłaszcza klimat emocjonalny rodziny oraz sytuacja szkolna. Dziecko nie potrafi uciec od sytuacji konfliktowej w rodzinie ani od trudności w szkole. Równocześnie kłopoty z jednego środowiska przenoszą się na drugie i powodują ich narastanie. Bez względu na ich charakter. Klasyfikacja zaburzeń występujących w okresie dzieciństwa zmieniła się radykalnie w ostatnich 30 latach. Rewizje podręczników diagnostycznych odzwierciedlają rosnący wpływ tej dziedziny psychopatologii rozwojowej, która zaburzenia dzieciństwa ujmuje w powiązaniu z wiedzą o normalnym rozwoju. Zrozumienie zmian związanych z normalnymi warunkami rozwojowymi umożliwia identyfikację tych rodzajów zachowania, które w jednej fazie rozwoju są oceniane jako prawidłowe, ale w innej są spostrzegane jako zaburzone, np. zachowania przekorne są typowe dla wieku 2-3 lat, ale ich utrzymywanie się w wieku 5-6 lat oceniamy jako istotnie problematyczne. Zaburzenia dziecięce są odmienne od zaburzeń dorosłych i znacznie trudniejsze do sklasyfikowania. Zasadnicza różnica polega na tym, iż podczas, gdy w zdecydowanej większości przypadków dorośli widzą siebie samych jako kogoś, kto ma problem, o tyle dzieci są widziane przez innych jako zaburzone. Różnica między „ja mam problem” oraz „ty masz problem” jest znacząca. To rozróżnienie warunkuje oczekiwania i potrzebę pomocy. Po dokonaniu przeglądu klasyfikacji zaburzeń dziecięcych oraz uwzględnieniu ostatniej klasyfikacji amerykańskiej (DSM-IV) oraz WHO (ICD-10) uzasadniony wydaje się w miarę jednoznaczny podział symptomów na dwie duże grupy: 1) dzieci z symptomami grupy pierwszej określane są jako te o niskiej kontroli (nadpobudliwe) albo jako silnie uzewnętrzniające emocje – w tym przypadku mówi się o zaburzeniach zachowania, 2) dzieci z objawami drugiej grupy są określane jako odznaczające się podwyższoną kontrolą albo przeżywające zdecydowanie bardziej wewnętrznie – mówi się tu o deficytach reagowania i zahamowaniach emocjonalnych. Różnica zasadnicza między tymi grupami polega na tym, iż pierwsza grupa swoimi zachowaniami stwarza problemy innym, druga zaś jest przede wszystkim problemem dla siebie. Podział ten jest widoczny w różnorodnych kulturach i krajach. ZABURZENIA DZIECI O OBNIŻONEJ KONTROLI Już w 1865 r. niemiecki psychiatra Hoffman opisał przypadek chłopca, którego nazwał niespokojnym Filipem, takim co to „nie usiedzi spokojnie, wierci się, chichocze, kołysze do tyłu i do przodu, buja na krześle 108 109 i pewnie wyrośnie na człowieka niegrzecznego i nieopanowanego”. Ale dopiero w 1987 r. takie zachowanie oficjalnie przypisano zespołowi zaburzeń koncentracji uwagi (Attention Deficit Disorder – ADD), który później rozszerzono pojęciowo o nadpobudliwość psychoruchową (ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Określenie to po raz pierwszy pojawiło się w Stanach Zjednoczonych (za: McKinstry, 2005). Dziecko o niskiej samokontroli ma słabą, niedostateczną kontrolę nad swoim zachowaniem i nie może sprostać oczekiwaniom. Ten brak jest dla dorosłych i rówieśników udręką. Wyróżnia się dwie kategorie ogólne zachowań nadpobudliwych: zaburzenia uwagi i nadaktywność oraz zaburzenia zachowania. Przez wiele lat panowało przekonanie, że nadpobudliwość wyrównuje się z osiągnięciem wieku dorosłego. Ten pogląd jest trudny do utrzymania wobec wyników wielu badań empirycznych (Barkley i in., 1990; Weiss, Hechtman, 1986). Ponad 70% dzieci z zaburzeniem uwagi i nadpobudliwością odznaczało się w wieku dorosłym także symptomami tych zaburzeń. Porównanie objawów zaburzeń uwagi i nadpobudliwości u osób z zaburzeniami i u normalnych dorosłych OBJAWY w% Zaburzeni Normalni 73,2 60,2 82,1 65,0 48,0 83,7 79,7 43,9 37,4 10,6 3,0 15,2 10,0 4,5 12,1 16,7 6,1 3,0 Wiercipięctwo Trudności ze spokojnym siedzeniem Roztargnienie Wyrywanie się z odpowiedzią Trudności z oczekiwaniem Trudności z przestrzeganiem instrukcji Trudności ze skupieniem Mówienie ponad miarę Zaangażowanie w czynności niebezpieczne (za: Barkley i in.1990). Bettelheim (1973) uznaje podatność na stres za leżącą u podstaw tych zaburzeń. Zakłada on, iż do nadpobudliwości dochodzi wówczas, gdy współwystępują predyspozycje do zaburzeń i niekorzystne praktyki wychowawcze rodziców. Dziecko z predyspozycją do nadpobudliwości zostaje dodatkowo obciążone przez niecierpliwą i wzburzoną matkę. Dziecko nie wzrasta zgodnie z wymaganiami matki. Matka przyjmuje postawę odrzucającą, a relacja matka-dziecko staje się polem bitwy. Dziecko rozwija wzorzec nieprawidłowych zachowań. W konsekwencji jest także nie w porządku z wymaganiami szkolnymi i często popada w konflikt z obowiązującymi zasadami. Obecnie ADHD jest oficjalnie uznawany za stan chorobowy. – Nie istnieją żadne dowody na to, że ADHD ma podłoże inne niż neurobiologiczne, związane z zaburzeniami funkcjonowania mózgu – twierdzi wielu psychiatrów (Mc Kinstry, 2005). Jednak objawy ADHD 109 110 wymienione w ostatniej edycji podręcznika „Diagnostic Systems Manual” okazują się mało precyzyjne i mało specyficzne. Większość objawów można stwierdzić u niemal każdego dziecka, które nie jest kujonem czy też pupilkiem nauczyciela. I tak o cierpiącym na ADHD mówi się w tym podręczniku, że „nie lubi lub unika zadań wymagających stałego wysiłku umysłowego, jak na przykład odrabianie pracy domowej”. Poza tym „jakby nie słucha tego, co się do niego mówi”, może mieć słabą pamięć, ma „trudności z doczekaniem się na swoją kolej”, „w zadaniach szkolnych robi błędy wynikające z niedbałości”, „mówi za dużo”, „gubi materiały niezbędne do zajęć” i „sprawia mu kłopot bieganie czy też wspinanie się”. Niewątpliwie znaczącą rolę w rozwoju zaburzeń mogą odgrywać procesy uczenia. Relacja rodzice - dzieci jest oczywiście dwustronna. Rodzice nadpobudliwych dzieci udzielają im więcej wskazówek i poleceń, a relacje przyjmują zabarwienie negatywne. W konsekwencji nadpobudliwe dzieci mniej reagują na uwagi rodziców i wzmacniają negatywne relacje ze swoimi rodzicami. Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania występują 3-4 razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Ponadto u dziewczynek ich pojawienie się przypada później (największe nasilenie około 14 r. ż.). Epidemiologię zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży określa się na 2-6%, o ile jednak w okresie 4–11 lat podaje się 4%, o tyle w przedziale 12–16 lat aż 8% (APA). Początek pojawienia się objawów zaburzeń zachowania ma ogromne znaczenie dla rokowania. Obowiązuje tu zasada: im wcześniej, tym gorsze prognozy. Ponadto dzieci z zaburzeniami lgną do podobnych do siebie z powodu podobieństw cech i zachowań oraz podobnych trudności w nawiązywaniu głębszych związków emocjonalnych i ogólnie w kontaktach społecznych. Pojęcie zaburzenie zachowania nie ma jednoznacznego rozumienia. Zawiera ono różnorodne zachowania nadpobudliwe, takie jak: zastraszanie i poniżanie innych, agresja wobec ludzi i zwierząt, upór, nieposłuszeństwo, wszczynanie bójek, wrogość słowna, kłamstwo, destrukcja, wandalizm, kradzież i rozmyślne niszczenie mienia (podpalenia), wczesna konsumpcja alkoholu i narkotyków, ucieczki z domu i wagary, zmuszanie innych do kontaktów seksualnych (DSM-IV). Wspólną cechą tych zachowań jest naruszanie norm społecznych i podstawowych praw innych osób. Zachowania takie to coś więcej niż tylko kawały i wybryki dziecięce. Zaburzenia zachowania określane są poprzez wpływ, jakie to zachowanie ma na otoczenie (szkoła, rodzina, rówieśnicy). Oczywiste wydaje się, iż znaczącą rolę odgrywają tu oceny moralne. Warto pamiętać, iż samo pojęcie „zachowanie” zawiera w sobie konotację „dobre – złe”. Do oceny zachowania jako rodzącego problemy powinny być zastosowane dwa istotne kryteria: częstotliwość i intensywność jego występowania. Jeśli ktoś raz w roku brał udział w bójce, nie stanowi to 110 111 zwykle problemu, ale bicie się w każdym tygodniu, a zwłaszcza prowokowanie bójek stanowi już z pewnością zagrożenie. Kradzież kilku cukierków stanowi niezbyt znaczące wydarzenie, ale kradzież samochodu jest czynem kryminalnym. Te dwa kryteria nie rozwiązują jednak problemu definicji, ale stanowią niewątpliwie pewną pomoc. W odniesieniu do dzieci używamy często terminu nadpobudliwości. Zwykle chodzi tu o zaburzenie zachowania w zakresie sfery ruchowej (wzmożone pobudzenie ruchowe, dziecko raczej biega niż chodzi), emocjonalnej (nadmierna reaktywność emocjonalna) oraz poznawczej, zwłaszcza w zakresie uwagi (nie umie się skoncentrować na wykonywaniu jednej czynności). Najbardziej widoczna jest ekspresja ruchowa będąca wyrazem wzmożonej aktywności ruchowej (biegają, potrącają, powodują zamieszanie, siłują się, wszystkiego muszą dotknąć). W zabawach tych dzieci przeważa element ruchowy. Potrzeba ruchu jest ogólnie tak silna i stała, że towarzyszy jej często napięcie, niepokój ruchowy. Dziecko nawet wówczas, gdy siedzi, wykonuje stałe ruchy własnym ciałem: obgryza paznokcie, skubie, postukuje, macha nogami, kręci się, wierci. Najbliżsi określają zwykle takie zachowania jako „żywe srebro”. Wzmożonej aktywności towarzyszą często zachowania agresywne (niszczenie, dokuczanie). Ponadto wskutek wzmożonej pobudliwości emocjonalnej można często zaobserwować wybuchy złości, działania impulsywne, łatwe obrażanie się, płaczliwość. Charakterystyczne są również zmienne nastroje – od radosnego podniecenia do przeżywania smutku i gniewu. Każda próba wyjaśniania zaburzeń zachowania winna uwzględniać uwarunkowania społeczne. Zaburzenia zachowania stają się coraz częstsze i bardziej ostre. Istnieje coraz silniejsza tendencja traktowania ich jako wyodrębnionej jednostki chorobowej związanej ze zmianami w mózgu. Określa się je jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej – ADHD. Pod wpływem jakich czynników występują zmiany w funkcjonowaniu centralnego układu nerwowego, trudno określić. Najczęściej wymienia się: dzieci są coraz bardziej pozostawione samym sobie, coraz mniej czasu spędzają z najbliższymi, ogarnia je nadmiar bodźców powodujących chaos społeczny, coraz słabsze więzi emocjonalne, coraz więcej czasu przed telewizorem i komputerem, coraz więcej samotności w świecie gier, bajek i iluzji. Ostatnie lata obfitują w badania nad zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD). U dzieci cierpiących na ADHD zaobserwowano pewne zmiany w c.u.n., głównie w zakresie wydzielania serotoniny, noradrenaliny, dopaminy, a więc neuroprzekaźników odpowiedzialnych za przekaz informacji między neuronami. W wielu przypadkach stwierdzono również nieco mniejszą objętość mózgu dzieci z ADHD (ok. 3%, za: Romanowska, 2003). Zaburzenia emocjonalne nie są często proporcjonalne do rozwoju umysłowego. Dzieci z ADHD są często utalentowane, bywają nadprzeciętnie uzdolnione. 111 112 Prowadzono wiele badań nad związkiem nadpobudliwości z używaniem środków odurzających oraz czynami przestępczymi. Wśród uczniów 7 klasy zażywających marihuanę, ponad 30% brało udział w napadzie z bronią, a 43% weszło do mieszkań wyważając drzwi lub okna. Wśród dzieci, które nie zażywały żadnych substancji odurzających mniej niż 5% brało udział w tego rodzaju czynach (Van Kammen, Loeber i Stouthamer-Loeber, 1991). Prognozy dla dzieci z zaburzeniami zachowania nie są optymistyczne. Robins (1978) zebrał wyniki badań z lat 1920-1970. Wnioski końcowe były jednoznaczne: znacząca większość antyspołecznych dorosłych już jako dzieci była antyspołeczna. Równocześnie więcej niż połowa antyspołecznych dzieci nie stała się antyspołecznymi dorosłymi. Wynika z tego, iż problemy zachowania w dzieciństwie stanowią konieczny, ale nie wystarczający warunek antyspołecznego zachowania dorosłych. Zachowanie dziecka jest lepszym wskaźnikiem późniejszego zachowania antyspołecznego niż jakakolwiek cecha rodziny lub zmienne statusu społecznego. Nowsze badania dotyczące zachowań zaburzonych dziewcząt potwierdzają również złe prognozy uzyskane wcześniej w badaniach chłopców (Zoccolillo i Rogers, 1991). W wyniku licznych badań empirycznych można postawić wniosek, iż zachowania agresywne jawią się podobnie stabilnie jak iloraz inteligencji. Uzewnętrzniają się od okresu przedszkolnego aż do dorosłości (Huesmann i in., 1984, Quay 1986). Etiologia zaburzeń zachowania Wiele teorii usiłuje wyjaśnić powstawanie zaburzeń zachowania. Niektóre z nich wskazują na wzrost częstotliwości antyspołecznych zaburzeń osobowości, o ile występują one tak u ojców, jak i u matek. Świadczyłoby to o uwarunkowaniu rodzinnym (Lehey, 1988). Potwierdzają to także wyniki badań bliźniąt jedno- i dwu-jajowych. Mogą one wskazywać nawet na uwarunkowania genetyczne. Zaburzone kontakty rodzinne, złe doświadczenia rodzinne i społeczne, w tym wykorzystywanie seksualne, są najczęściej wymienianą przyczyną powstawania zaburzeń zachowania. Także dzieci pozbawione troski i opieki, dzieci, których rodzice cierpią na zaburzenia afektywne lub schizofrenię znacznie częściej przejawiają zaburzenia zachowania. Coraz częściej uważa się, że przyczyną ADHD jest zaburzony proces dojrzewania układu nerwowego. Niektóre obszary mózgu pracują mniej skutecznie niż u pozostałych dzieci, czego wyrazem są objawy ADHD. Za takim wyjaśnieniem przemawia zmniejszanie się nasilenia lub ustępowanie objawów wraz z wiekiem u znacznej liczby pacjentów. Ważnym elementem normalnego rozwoju jest kształtowanie się świadomości moralnej, poczucia i możliwości oceny, co jest dobre, a co złe oraz nabycie umiejętności kierowania się określonymi zasadami i normami. Uczucia moralne stanowią istotny element procesu socjalizacji. Są one 112 113 przejmowane przez młodych ludzi w procesie wychowania i warunkują tworzenie się ich własnych postaw etycznych. Teorie psychodynamiczne wyjaśniają problemy zachowania i przestępstwo jako zaburzenie w zakresie funkcjonowania superego (Kessler 1966). Teorie uczenia się podkreślają, iż zasadnicze znaczenie ma oczywiście warunkowanie operacyjne. Bandura i Walters (1963) pierwsi podkreślili, iż dzieci uczą się agresywności od starszych. Wiele wzorców może być czerpanych z mediów. Hipoteza przymusu postuluje, iż agresja jest następstwem ustępowania matki, np. Krzysiek osiąga to, co chce, a matka ma święty spokój. Ta obustronna wymiana nagród pozwala oczekiwać, że zarówno problemy zachowania syna, jak i ustępliwość matki będą trwać nadal. Terapia oparta na hipotezie przymusu ma zmierzać do nauczenia matki, by nigdy nie ustępowała, jeśli syn źle się zachowuje, aby to niepożądane zachowanie zlikwidować. Ujęcie takie pokazuje wprawdzie, jak radzić sobie z problemem uporu, ale wcale nie wyjaśnia jego uwarunkowania i rozwoju. Problem zaburzonego zachowania i przestępstwa wydaje się nie do rozwiązania bez uwzględnienia badań socjologicznych. Istnieje bowiem bardzo ścisły związek między pochodzeniem, uwarunkowaniem społecznym, życiem w dużym mieście i częstotliwością przestępstw. Wysokie bezrobocie, słabe możliwości kształcenia, zaburzone stosunki rodzinne oraz wpływ grup subkulturowych z ich akceptacją przestępstwa prowadzą w skutkach do powstawania i rozwoju przestępczości. Dziecko w rodzinie alkoholika Osobowość ojca i matki, ich postawa, obok wielu innych ważnych czynników środowiskowych, znacząco wpływa na kształt osobowości dziecka. Rodzina nie jest tylko zbiorem niezależnie funkcjonujących od siebie osób. Członkowie rodziny oddziałują na siebie i każda osoba, jej zachowanie i samopoczucie, zależy od wszystkich pozostałych osób oraz wszystkich pozostałych relacji (Cierpiałowska, 2000). Niestety wizja szczęśliwego dzieciństwa zostaje natychmiast wykluczona z chwilą pojawienia się w rodzinie problemu alkoholowego. Podobnie bowiem jak w przypadku każdej innej dysfunkcji, rodzina jako system automatycznie adaptuje się do tego zjawiska, a problem ten staje się centralny dla rodziny i od samego momentu zaistnienia zaczyna organizować jej życie dnia codziennego. Zatem alkoholizm jednego z rodziców ma swoje odbicie w funkcjonowaniu całej rodziny. Uwaga wszystkich skupia się więc na osobie uzależnionej. Zmieniają się role rodzinne i sposób funkcjonowania jej członków. Rodzina alkoholika rozpoczyna życie według ścisłych zasad, których bardzo szybko uczy się dziecko. Te reguły można sprowadzić do trzech najważniejszych i najbardziej 113 114 powszechnych: nie mówić, nie ufać, nie odczuwać (Sztajer, 1994; Lachowska, 2001). Zasada “nie mówić” oznacza kategoryczny zakaz mówienia o problemach rodzinnych, co automatycznie powoduje zablokowanie i zaburzenie prawidłowej komunikacji. Nakazuje więc bezwzględne zachowanie milczenia na temat tego, czego dziecko doświadcza w rodzinie. Dorośli członkowie oczekują bowiem, aby dziecko ukrywało swoje przeżycia, zarówno wewnątrz rodziny, jak i w najbliższym otoczeniu. Stosowanie się do tej reguły powoduje w konsekwencji, iż domownicy nie wiedzą nic na temat tego, co przeżywają inni, a osoby z bliskiego kręgu nie mają żadnej szansy na interwencję. Elementem dodatkowym wspomagającym milczenie jest towarzyszące dzieciom poczucie wstydu. Jednocześnie boją się, iż ujawnienie rodzinnej patologii spowoduje złość i agresję pozostałych członków rodziny, które zostaną wyładowane właśnie na nich. Obok strachu może pojawić się również nadzieja na to, że rodzinny koszmar wkrótce się zakończy, wobec czego “lepiej przetrzymać ten trudny czas w milczeniu”. Temat alkoholu jest więc tematem tabu, a sposobem radzenia sobie z doświadczaną przykrością – zaprzeczanie i wyparcie. Zasada “nie ufać” wymaga od dziecka, aby nie obdarzało zaufaniem ani członków rodziny, ani tym bardziej nikogo obcego. Ta reguła życia odcina zatem dziecko od otoczenia, powoduje jego coraz większą samotność, zwiększa obecne już poczucie zagrożenia i niepewności, co jest jednoznaczne z utratą bezpieczeństwa. Taką postawę wzmaga również stan zawiedzionej nadziei spowodowany przez osobę uzależnioną, a dokładnie jej obietnice “skończenia z piciem raz na zawsze”. Zasada “nie odczuwać” nakazuje z kolei zaprzestanie skupiania się na swoich wewnętrznych przeżyciach i uzewnętrzniania emocji. Jest ona równoznaczna z zaleceniem “bycia twardym”. Dziecko tym samym uczy się, iż w dorosłym życiu nie wolno kierować się emocjami, a takie uczucia jak np. bezinteresowna miłość - po prostu nie istnieją. Przyjęcie przez dziecko oraz całą rodzinę powyższych reguł, których głównym celem jest utrzymanie status quo sytuacji uzależnienia, zmusza jednocześnie wszystkich członków, w tym także dzieci, do pełnienia ról, które nie pozwalają ujawniać swoich potrzeb i emocji. Szczególna rola zwykle jest przypisywana najstarszemu dziecku, bez względu na jego płeć. Ono wyrzeka się osobistych przyjemności, nakłada na siebie liczne obciążenia i obowiązki, by innym było lżej. Ma być silne, dzielne i twarde. Rezygnuje z siebie, nie potrafi się bawić. Jest więc “małym dorosłym”, który rezygnuje ze swojego dzieciństwa. Wie, że musi być możliwie doskonały, sprawiać innym przyjemność, opiekować się nimi, dawać im to, czego oczekują i nie mówić raczej o swoich negatywnych odczuciach, gdyż mógłby 114 115 kogoś skrzywdzić. Często towarzyszy temu silnie odczuwane poczucie winy. Dzieje się tak, ponieważ dziecko to żyje w przekonaniu, że nie robi dokładnie tego, czego oczekują od niego rodzice. Zdarzyć się także może, że osiągane sukcesy i powodzenia wzmacniają poczucie winy, ponieważ dają tylko jemu osobistą satysfakcję, podczas gdy rodzina jest w dalszym ciągu nieszczęśliwa. Ten rodzinny „bohater” to często także wzorowy uczeń. Mimo, iż jest zazwyczaj osobą lubianą i akceptowaną przez rówieśników, to jednak czuje się często samotny. Dzieje się tak m.in. poprzez stosowanie się do reguły “nie mów”, która nie dopuszcza jawnej komunikacji na temat rodziny i jej problemów. Młodsze dziecko jest również w zasięgu oddziaływania osoby uzależnionej. Nie może zaspokoić potrzeby przynależności i kontaktu emocjonalnego oraz odczuwa brak pozytywnych wzmocnień ze strony rodziców. Te czynniki sprawiają, iż w dziecku obniża się poczucie własnej wartości, a konsekwencją jest chęć zwrócenia na siebie uwagi, m.in. przez manifestację błędów i złości. Ponieważ nie jest w stanie zaistnieć w rodzinie przez akceptowane formy zachowań, wybiera drogę “czarnego charakteru”. Pojawić się mogą wagary, problemy wychowawcze, może dochodzić do kradzieży. Nie znajduje uznania w rodzinie, może je odnaleźć na marginesie społecznym, wśród podobnych mu osób pozbawionych miłości i akceptacji. Należy jednak pamiętać, iż u podstaw tych negatywnych zachowań znajduje się wiele niepokoju i cierpienia. Jeśli w rodzinie pojawia się kolejne dziecko, często nieoczekiwane i niechciane, zazwyczaj wchodzi w rolę dziecka zagubionego. Ono wie, że nie może zyskać uwagi ze strony rodziców i rodzeństwa, wobec czego izoluje się psychicznie i fizycznie nie tylko od problemów rodzinnych, ale także od członków rodziny. W ycofuje się w świat własnych fantazji, marzeń, medialnych i komputerowych bohaterów. Takie dziecko uczy się istnienia w samotności, gdyż zaoszczędza mu ona cierpienia i jednocześnie chroni przed negatywnym wpływem bliskich. Woli przebywać w swoim pokoju lub poza domem, wyizolowane od najbliższego otoczenia. Przyczynia się do tego także zaburzona komunikacja, która oddziela je od innych. Izolacja, chroniąca początkowo przed negatywnym oddziaływaniem rodziny, równocześnie blokuje zaspokojenie potrzeby bezpieczeństwa i przynależności, akceptacji i bliskości. Takie funkcjonowanie przenosi się często również na sytuacje kontaktów rówieśniczych. Wycofanie powoduje poważne trudności w nawiązywaniu trwałych i głębszych relacji z innymi, a w życiu dorosłym - z osobami płci przeciwnej. Z kolei dziecko najmłodsze w rodzinie alkoholowej może spotykać się z chęcią członków rodziny do jego ochrony. Ukrywa się przed nim to, co naprawdę dzieje się w domu, a to pozostaje w sprzeczności z tym, czego samo doświadcza. W takiej sytuacji początkowy strach o rodzinę zostaje poszerzony o lęk o własne zdrowie psychiczne. Dziecko czuje się wewnętrznie rozdarte pomiędzy 115 116 tym, co mówią mu starsi a własnymi obserwacjami. Narastający lęk kumuluje się w postaci napięcia, które dziecko rozładowuje błaznowaniem. Takie zachowanie przynosi ulgę rodzinie, gdyż żartem, uśmiechem, przymilaniem się, “rozbraja” napiętą atmosferę i jednocześnie skupia na sobie całą uwagę. Uczy to jednocześnie ucieczki do błaznowania w wielu innych, trudnych chwilach życia. Normą zatem staje się wesołkowatość najpierw w klasie, a potem w grupie społecznej. Niestety nikt nie traktuje go poważnie, a ono samo zatraca granicę między rzeczywistością a błazenadą. Również pod tą maską wesołka ukrywa wysoki poziom lęku. Każda z wymienionych powyżej ról, jest podejmowana przez dziecko w sposób nieświadomy i trwa w różnym nasileniu przez całe życie. Zdarza się jednak, że jedno dziecko zastosuje różne formy obrony w poszczególnych fazach życia. Zachowanie wynikające z przyjęcia określonej roli obejmuje z czasem wiele dziedzin funkcjonowania dziecka, również w życiu dorosłym. Może powodować powstawanie i utrwalanie wadliwych wzorów zachowań i zaburzeń w wielu wymiarach funkcjonowania osobowego i społecznego. Maltretowanie dzieci i ich wykorzystywanie seksualne Liczba ujawnionych przypadków maltretowania dzieci i ich wykorzystywania seksualnego nie oddaje rozmiarów faktycznych. Po pierwsze bowiem dzieci boją się o tym mówić, a po drugie trudno o jednoznaczne dowody. Nawet jeśli dziecko zostanie wyleczone z urazów fizycznych, na długo pozostaje uraz psychiczny – czasami odroczony w czasie. Emocjonalne skutki zaniedbywania, maltretowania i wykorzystywania seksualnego są niszczące, długotrwałe, a często trwałe. Dziecko bywa wykorzystywane seksualnie w domu przez osoby bliskie lub poza domem. Zarówno dziecko maltretowane, jak i wykorzystywane seksualnie traci radość życia, ulega depresji, mogą pojawić się myśli destruktywne. Dziecko czuje się w potrzasku: zdaje sobie sprawę z niewłaściwości zachowań a równocześnie czuje się zobowiązane do lojalności i bezsilne. Często spotyka się z szantażem. Pojawia się chroniczny lęk, poczucie zagrożenia, wstydu. W przypadku długotrwałego wykorzystywania seksualnego dziecko traci poczucie własnej godności, izoluje się od otoczenia, traci zaufanie do dorosłych i może rozwijać się zaburzony stosunek do płci. Prześladowanemu dziecku przychodzić zaczynają myśli samobójcze. Zachowanie dziecka maltretowanego zarówno fizycznie, jak i psychicznie, ulega zmianie: jego samoocena ulega znacznemu obniżeniu, nasilają się trudności okazywania innym zaufania, pojawia się albo szczególne zainteresowanie sprawami seksu, albo unikanie wszelkiego kontekstu i skojarzeń seksualnych, często mają miejsce zaburzenia snu (koszmary nocne), 116 117 nasila się depresja i izolacja, zamykanie się w sobie, zwykle ma miejsce pewna specyfika ocen własnego ciała: jest ono uszkodzone, brudne, następuje zmiana zachowania, np. odmowa chodzenia do szkoły, wyraźnie można dostrzec tajemniczość, uwidaczniają się przejawy przemocy seksualnej w pracach plastycznych, następuje nasilenie agresji, pojawiają się myśli lub próby samobójcze. We wszystkich przypadkach maltretowania i wykorzystywania seksualnego zarówno dzieci, jak i ich rodziny wymagają fachowej pomocy, której celem jest odzyskanie własnej wartości, uwolnienie od poczucia winy oraz pokonanie skutków wstrząsu. Leczenie zaburzeń zachowania Przyczyny zaburzeń zachowania są bardzo złożone, różne u poszczególnych dzieci, stąd konieczność podejścia indywidualnego. Pracę z dzieckiem o obniżonej kontroli zawsze trzeba zacząć od akceptacji jego odmienności i trudności oraz uświadomienia sobie, że raczej nigdy nie będzie idealnym wzorowym uczniem w szkole i dzieckiem w domu. Praca ta wymaga czasu i niezmiernej cierpliwości. Obiecujące efekty w leczeniu zaburzeń zachowania opierają się na możliwościach zmian rodziców i rodzin dzieci antyspołecznych. Patterson wraz ze swoimi współpracownikami pracują od ponad trzydziestu lat nad przygotowaniem i weryfikacją programu zorientowanego na zmianę zachowania rodziców. Rodzice uczą się tak zmieniać swoje reakcje, aby nagradzać konsekwentnie zachowania prospołeczne, a nie antyspołeczne. Poznają zasady społecznego uczenia się: techniki, zasady wzmacniania zachowań pozytywnych oraz pozbawiania przywilejów za zachowanie agresywne. Udowodniono, iż zredukowany został w ten sposób m.in. poziom depresji matek biorących udział w programie. Metoda okazała się trudna, czasochłonna, niemożliwa prawie dla rodziców o niskim statusie społecznym, a zwłaszcza gdy sami rodzice prezentują zaburzenia osobowości. Inne badania (Dodge i Frame, 1982) otwierają pewne możliwości uzyskania efektów dla terapii kognitywnej. Wyniki ich poszukiwań wskazały na leżące u podstaw zachowań agresywnych błędne oceny poznawcze. Agresywni chłopcy oceniali postawy wieloznaczne jako wrogie. Ich wrogość rodzi z kolei wrogość rówieśników. Takie błędne koło prowadzi do odrzucenia przez kolegów i dalszej agresji. Dodge na podstawie wyników dalszych badań wyodrębnił dwa rodzaje agresji: reaktywną i proaktywną. Dziecko reaktywnie agresywne reaguje agresją na spostrzegane negatywne postawy innych. Natomiast 117 118 dziecko proaktywnie agresywne stosuje agresję jako sposób na osiągnięcie celu. Mimo, że niektóre dzieci mogą przejawiać oba rodzaje agresji, to jednak rozróżnienie to ma ważne konsekwencje dla terapii. W przypadku agresji proaktywnej leczenie powinno zajmować się oczekiwanymi korzyściami zachowań antyspołecznych, a w przypadku agresji reaktywnej uwaga powinna być skupiona na tym, jak dziecko interpretuje zamiary innych. Szczególnie wtedy, gdy zamiary te są trudne do rozpoznania. Trening kontroli złości jest obiecującą metodą umożliwiania dzieciom nauki samokontroli w sytuacjach prowokacji. Metoda ta polega na zdobyciu umiejętności znoszenia ataków słownych bez reagowania agresywnego. Stosuje się tu technikę odwracania uwagi. Dzieci ćwiczą te metody wówczas, gdy ich szkolni koledzy prowokują ich lub obrażają. Przy postępowaniu z dzieckiem nadpobudliwym zaleca się m.in.: wprowadzić ścisły porządek dnia, dający poczucie stabilizacji, starać się o wyciszenie w jego otoczeniu, co umożliwia mu koncentrację i daje poczucie bezpieczeństwa, umożliwiać aktualnie wykonywanie tylko jednej czynności, mówić krótko i jasno, unikać rozkazywania, nie narażać na porażki przez stawianie wymagań przerastających jego możliwości, przypominać o obowiązkach, ściśle je planować, chwalić często za wykonane poprawnie zadania, zamiast karania poszukiwać wraz z dzieckiem rozwiązań alternatywnych, rozbudzać zainteresowania i zaangażowanie w bardzo konkretnych działaniach, współpraca ze szkołą, psychologiem i lekarzem. Optymalnym miejscem nauczania dziecka z ADHD jest mało liczna klasa i najlepiej z dwoma nauczycielami. W trakcie zajęć tworzyć szanse aktywności i pomocy ze strony dzieci (korzystanie z pomocy szkolnych, porządkowanie klasy, pomoc w organizowaniu zajęć). Większość stosowanych metod terapeutycznych ma charakter prewencyjny – z założenia konstruowane są dla dzieci młodszych, które nie miały za sobą zachowań obciążających lub przestępczych. Wszelkie doświadczenia z systemem sprawiedliwości mają fatalny skutek dla skuteczności oddziaływań. ZABURZENIA DZIECI O PODWYŻSZONEJ SAMOKONTROLI Każde dziecko zna lęk. Prawidłowo rozwijające się dziecko przeżywa lęk w chwilach rozłąki z osobą bliską (lęk separacyjny). Częste i przemijające lęki dotyczą obcych osób, ciemności, burzy, zwierząt. O nadmiernym lęku można mówić dopiero wówczas, gdy występują niepokojące objawy typu: 118 119 nasilony niepokój dotyczący bezpieczeństwa własnego i osób bliskich, odmowa wykonywania obowiązków (chodzenie do przedszkola, szkoły), częste skargi na dolegliwości somatyczne (bóle brzucha, głowy) lub zaburzenia funkcjonalne (układu trawiennego, oddechowego), nieodstępowanie osób bliskich, objawy paniki lub złości jako reakcja na rozłąkę, silny, chroniczny niepokój o możliwości poradzenia sobie w określonych sytuacjach (np. w nauce) lub zagrożenie poczucia bycia akceptowanym, napięcie utrudniające codzienne funkcjonowanie. Dziecko zahamowane cierpi zwykle znacznie bardziej niż jego otoczenie. Dzieci te skarżą się często na męczące lęki i napięcia. Są nieśmiałe, czują się nieszczęśliwe, niekochane i podporządkowane. Objawy te podobne są do objawów zaburzeń lękowych i depresyjnych osób dorosłych. Przyjrzyjmy się nieco bliżej trzem specyficznym problemom związanym z nadmiarem kontroli: lękom dziecięcym, społecznemu wycofywaniu się i depresji. LĘKI DZIECIĘCE Większość dzieci przeżywa różnorodne lęki, które stanowią część normalnego rozwoju. Zwykle dotyczą one poczucia własnej kompetencji i potrzeby jej potwierdzania, lęku przed publicznym wystąpieniem, przed kontaktami z innymi i przed dolegliwościami somatycznymi. Dla zdiagnozowania lęku jako zaburzenia musi wystąpić uszkodzenie możliwości ich znoszenia. Szacuje się, że 6 do 8% wszystkich dzieci i młodzieży wykazuje zaburzenia lękowe, co sprawia, iż jest to najczęstsze zaburzenie u dzieci. Etiologia zaburzeń lękowych Wśród czynników powodujących zaburzenia lękowe wymienia się czynniki o charakterze wrodzonym, ale główny nacisk kładzie się na czynniki środowiskowe. I tak jako najważniejsze uwarunkowania zaburzeń lękowych wymienia się: zaburzone kontakty rodzinne, zwłaszcza nieprawidłowe postawy emocjonalne rodziców, przeżycia traumatyczne i spowodowane nimi urazy psychiczne (wypadek samochodowy, pobyt w szpitalu, kary fizyczne, oglądanie scen przemocy, także w mediach, konflikty rodzinne, rozwód, śmierć lub utrata bliskiej osoby), nadmierne wymagania wobec dziecka, brak akceptacji, 119 120 indywidualne cechy dziecka: o właściwości układu nerwowego, jego typ, poziom dojrzałości i ewentualne mikrouszkodzenia, o nadmierna wrażliwość, obniżony próg odporności na czynniki szkodliwe, urazy psychiczne i sytuacje trudne, o mały zakres doświadczeń i obniżona sprawność procesów intelektualnych, o brak lub obniżenie umiejętności przewidywania, co powoduje trudności w unikaniu sytuacji traumatyzujących, Dziecko znacznie łatwiej i silniej przeżywa sytuacje traumatyzujące. Następuje łatwe kojarzenie bodźców i sytuacji podobnych, aby ponownie wystąpiło pierwotne doświadczenie lęku i poczucia zagrożenia. Objawiają się one przede wszystkim: trudnościami koncentracji, podwyższonym pobudzeniem fizjologicznym i psychicznym (trudności w zasypianiu, budzenie się w stanie napięcia, silne reakcje trwogi, nowymi trudnościami lub nawet utratą już nabytych umiejętności (mowa, samodzielność), objawy somatyczne (wymioty, bóle brzucha, głowy, stany podgorączkowe, kłopoty z jedzeniem, pocenie się, drżenie, bladość lub czerwienienie się). Fobia szkolna 17 spośród 1000 dzieci cierpi na fobię szkolną. Wyodrębnia się dwie odmienne formy tej fobii. Najczęstsza wiąże się z lękiem rozłąki i polega na nieustannym martwieniu się tych dzieci, iż ich rodzicom lub im samym może się coś przytrafić, gdy nie ma ich w domu. Bronią się więc przed opuszczeniem domu bez rodziców, boją się, że zostaną porzucone. Gdy dzieci te są w domu, „wiszą” przy rodzicu lub rodzicach i usiłują zwykle spać razem w tym samym łóżku. Z powodu nieustannego lęku towarzyszą im często bóle głowy, brzucha, nudności. Rozpoczęcie nauki szkolnej stanowi często pierwsze przeżycie wiążące się z dłuższą i częstszą rozłąką dziecka z rodzicami. Stąd uważa się lęk przed rozłąką za ważny element fobii szkolnej. Wyniki badań wskazują, iż matki 75% dzieci, które z powodu lęku rozłąki nie chciały chodzić do szkoły, również w dzieciństwie przeżywały te trudności (Last, Strauss 1990). Można przypuszczać, iż niechęć chodzenia do szkoły może pochodzić z trudności występujących w relacji matka - dziecko. Być może matka przeżywa własny lęk przed rozłąką i wzmacnia mimowolnie zależne i unikowe zachowanie dziecka. Druga forma niechęci do szkoły związana jest z autentycznym lękiem przed szkołą. Może to być lęk związany z samą szkołą lub ogólna fobia społeczna. W wielu przypadkach lęki dziecięce ustępują samorzutnie. Metodą mającą wiele odmian jest stopniowe likwidowanie lęku poprzez „oswajanie się” z przedmiotem stanowiącym zagrożenie. Stosuje się przy 120 121 tym różnorodne formy wzmacniania pozytywnego oraz techniki modelowego uczenia się, np. desensybilizację i stopniowy proces przeniesienia oraz operacyjne formowanie nowych sposobów zachowania. Terapia lęków dziecięcych jest bardzo skuteczna (King 1993, Emmelkamp, 1992). Po 8 tygodniach leczenia dzieci zostały uwolnione od fobii i w ciągu kolejnych lat nie wystąpiły u nich żadne zaburzenia emocjonalne (w 80% nastąpiło pełne wyzdrowienie, jedynie w 7% fobie pozostały). Nieśmiałość społeczna W większości klas szkolnych spotkamy co najmniej dwoje dzieci, które zachowują się ekstremalnie spokojnie i nieśmiało. Dzieci nieśmiałe bawią się najchętniej tylko z bliskimi i tymi, których darzą szczególnym zaufaniem. Obcym schodzą z drogi. Podstawą ich nieśmiałości jest brak wiary w swoje możliwości i umiejętności wykonywania określonych zadań w porównaniu z innymi dziećmi. Dzieci te unikają obcych oraz nowych sytuacji, boją się zabierania głosu – zachowanie takie określane jest jako wybiórczy mutyzm. Nawet we własnym mieszkaniu trzymają się rodziców, ukrywają się za meblami, zadają nie kończące się pytania dotyczące sytuacji lękowych i dla nich zagrażających. Zwykle mają dobry kontakt z bliskimi członkami rodziny i osobami zaprzyjaźnionymi. Okazują wtedy potrzebę bycia z nimi. W etiologii nieśmiałości najbardziej powszechny jest pogląd, iż lęk powstaje z interakcji społecznych. Izolowane dzieci znacznie rzadziej poszukują kontaktów z rówieśnikami i wykazują w zabawach mniej inicjatywy i fantazji, co może wskazywać na brak umiejętności społecznych. Z drugiej strony dzieci te bywają izolowane przez rówieśników, ponieważ trudny jest z nimi kontakt. One lepiej bawią się z dorosłymi. Terapia nieśmiałości społecznej jest prowadzona podobnie jak innych zaburzeń lękowych. W jednym z badań eksperymentalnych pokazywano dzieciom nieśmiałym filmy, w których właśnie izolujące się dzieci stopniowo i coraz chętniej brały udział w zabawach z rówieśnikami. Po kilku miesiącach pracy dzieci nieśmiałe potrafiły zadawać pytania, obdarzać pochwałami, nawiązywać rozmowę, a więc zachowywały się podobnie jak te obserwowane przez nich na video. Depresja w dzieciństwie i młodości Typowe przekonanie o szczęśliwym i beztroskim okresie dzieciństwa zaburza fakt, iż także u dzieci występuje depresja. Najnowsze badania podają różnice i podobieństwa depresji dziecięcej i depresji dorosłych (Mitchell, Mc Cauley, Burke, Moss, 1988). Depresyjne dzieci i młodzież w wieku od 7 do 17 lat podobne są w takich objawach, jak: obniżony nastrój, utrata zdolności do przeżywania radości z życia, poczucie zmęczenia, trudności z koncentracją, a nawet myśli samobójcze. Dzieci wyrażają depresję zwykle poprzez: - apatię i smutek, 121 122 wycofanie się, zamykanie się w sobie, poczucie zmęczenia i utratę energii życiowej, różnorodne dolegliwości somatyczne, odczuwanie bólu i kłopoty ze snem, - różnorodne symptomy niepokoju i rozdrażnienia (obgryzanie paznokci, tiki, wzmożona nastrojowość), - postawy negatywne (bunt) i przejawy agresji, czasami także autoagresji, - nadwrażliwość i zaniepokojenie ocenami otoczenia, połączone z nadmiernym samokrytycyzmem, - utratę dotychczasowych zainteresowań, - ograniczenie apetytu i trudności ze snem. Depresje dziecięce mają jedną wspólną płaszczyznę, którą stanowi silne przeżywanie straty, porażki (rozwód lub separacja rodziców, zaburzenia w zakresie poczucia bezpieczeństwa, oparcia). U depresyjnych dzieci i młodzieży częściej podejmowane są próby samobójcze i przeżywają częściej niż dorośli poczucie winy. Podobnie jak u dorosłych, depresja u dzieci ma tendencje do powtarzania się. Niektóre istotne objawy depresji występują nawet po wielu latach (Garber i in., 1988). Diagnozę depresji u dzieci utrudnia jej częste współwystępowanie z innymi zaburzeniami, np. z lękiem rozłąki (aż 50% przypadków, za: Kovacs i in., 1984), z zaburzeniami osobowości (Chiles. Miller, Cox, 1980). W etiologii depresji zakłada się możliwość genetycznego jej uwarunkowania. Zasadniczo jednak badania koncentrują się na determinantach rodzinnych jako najbardziej istotnych w psychopatologii dzieci. Przeprowadzono badania z matkami dzieci z trzech grup: depresyjnych, zdrowych i z innymi zaburzeniami emocjonalnymi (PuigAntich, 1985). Wyniki badań wykazały, iż matki dzieci depresyjnych wyraźnie odróżniają się od pozostałych matek następującymi cechami: były one bardziej chłodne emocjonalnie, częściej przejawiały agresję i miały mniej czasu dla dzieci. Podobne cechy występowały u ojców dzieci depresyjnych. Zaburzenia depresyjne nie są chwilowym obniżeniem nastroju. Ich skutki mogą być niszczące. Depresja powoduje znaczące obniżenie poczucia własnej wartości aż do niechęci wobec samego siebie. W psychoterapii dzieci depresyjnych stosuje się przede wszystkim techniki treningu umiejętności społecznych, aby dzieci te uzyskały wzmocnienie ze strony otoczenia dzięki lepszym kontaktom werbalnym i emocjonalnym z kolegami szkolnymi. - Samobójstwo wśród młodzieży Po 14 roku życia samobójstwo ma miejsce o wiele częściej niż we wcześniejszym okresie. Choroby śmiertelne wśród młodzieży występują względnie rzadko. Wśród ludzi między 15 a 24 rokiem życia samobójstwo zajmuje trzecie miejsce jako przyczyna zgonu (po wypadkach i zbrodniach). Śmiercią samobójczą pięciokrotnie częściej giną 122 123 chłopcy, ponieważ wybierają bardziej radykalne środki takie, jak: powieszenie czy skok z okna, dziewczęta zwykle sięgają po tabletki. Coraz większa liczba nastolatków podejmujących zamach na własne życie to nie tylko polski problem. Jak pisze Hołyst w książce „Suicydologia” (2001), przez ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych liczba samobójstw wśród młodzieży wzrosła trzykrotnie. Norwegia, która tradycyjnie miała niski wskaźnik samobójstw, w ostatnich latach zrównała się z resztą Skandynawii, ponieważ w grupie 15–19 lat wskaźnik ten wzrósł ośmiokrotnie. W Szwecji samobójstwo to wręcz pierwsza przyczyna śmierci w tej grupie wiekowej Samobójstwo wśród młodzieży ma często związek ze stanami depresyjnymi (blisko 25% nastolatków cierpi na depresję) i obciążeniami typowymi dla tego okresu (egzaminy i konkurencja w szkole, poczucie zmęczenia, konflikty oraz napięcia w szkole i w domu, pierwsze próby alkoholowe oraz narkotyczne, wpływ środków przekazu, tempo przemian). Wielu badaczy podkreśla szczególnie podatny klimat okresu dorastania i młodości: ogromna wrażliwość, buntowniczość, dramatyzm i impulsywność. Charakterystyczna jest wyraźna współzależność między ilością samobójstw młodych ludzi i ilością rozwodów. Większość samobójstw nastolatków popełniają dzieci pochodzące z rozbitych rodzin. Niektórzy z kolei szukają wyjaśnienia dramatycznego wzrostu samobójstw wśród młodzieży w nieludzkim tempie życia i kosztach przemian społecznych, co stwarza niezwykłe obciążenia dla młodych ludzi. Samobójstwo młodych ludzi – i nie tylko – nie musi być wcale wyrazem pragnienia śmierci, ale po prostu lękiem przed życiem. Po długich okresach przygnębienia przychodzi olśnienie spowodowane znalezieniem rozwiązania wszystkich swoich problemów i konfliktów – samobójstwo. Najwyższa korelacja między popełnieniem samobójstwa a warunkami domowymi występuje u dzieci rodziców nadużywających alkoholu, przy czym zachowania suicydalne wywoływał przede wszystkim alkoholizm matki (Hołyst, 1989). W tym wieku łatwo „zarazić się” śmiercią. Młodzi są podatni na zachowania naśladowcze. Po każdym samobójstwie znanego człowieka wzrasta liczba naśladowczych prób samobójczych. Zjawisko to jest wielokrotnie opisywane i nosi nazwę efektu Wertera: gdy Goethe wydał w 1774 r. „Cierpienia młodego Wertera”, przez Europę przeszła fala romantycznych samobójstw na tyle zauważalna, że zastanawiano się nad wycofaniem książki z obiegu . Dziś na oddziałach ratujących młodych samobójców mówi się raczej o efekcie Cobaina. Gdy lider Nirvany Cobain popełnił samobójstwo, na oddziałach odnotowano spory tłok. Śmierć idola, film czy wiersz mogą być jak uruchomienie mechanizmu, ale fakty te poprzedzał znacznie wcześniejszy proces. 123 124 Młode pokolenie dorasta w coraz bardziej pustych domach, w coraz bardziej anonimowym świecie rządzonym prawami konkurencji, wyścigu i walki; w świecie, w którym zrywane są więzy rodzinne i coraz mniej możliwości porozumienia się, ekspresji własnych przeżyć i odczuć i coraz trudniej odnaleźć wartości, na których można budować własne życie. Młodzież staje się mniej odporna na stres, ma tendencje, by przed problemami uciekać w alkohol, narkotyki, internet, samotność, czy wreszcie uciekać od życia. Radzenie sobie dziecka ze stresem Nie jesteśmy w stanie uchronić dziecka przed stresem, ale możemy mu pomóc. Częste konsekwencje stresu to: szok, rozpacz, zwątpienie, zastępcze reakcje uczuciowe. Po urazie występują u dziecka takie objawy, jak: przeżywanie minionego zdarzenia z objawami zaburzeń wegetatywnych związanych z jedzeniem, snem, innymi zaburzeniami somatycznymi, lękiem przed rozstaniem, pesymizmem, depresją, nadmierną aktywnością, czasami wręcz agresją lub ograniczeniem aktywności (apatia), niezdolnością do koncentracji, nadwrażliwością emocjonalną lub odrętwieniem, zwiększonym dystansem do członków rodziny, gorszymi kontaktami z rówieśnikami. Reakcja dziecka na trudne przeżycia zostaje współwyznaczona przez: postępowanie najbliższego otoczenia, zwłaszcza rodziców, rodzeństwa, osób znaczących, okazywanie mu miłości, okazywanie mu zaufania i wiary w jego możliwości, wiek dziecka, wcześniejsze doświadczenia traumatyczne poziom dojrzałości intelektualnej i emocjonalnej (odporność psychiczna), poziom zaspokojenia potrzeb emocjonalnych, zwłaszcza poczucie bezpieczeństwa i oparcia, oraz osobowość, a zwłaszcza rodzaj i nasilenie poczucia kontroli (przekonanie o własnych możliwościach poradzenia sobie). Dziecku przeżywającemu stres można pomóc przez: udzielanie wsparcia emocjonalnego przez rodziców lub inne osoby mające duże znaczenie w jego życiu, rozmowę o zdarzeniach, przeżyciach (szansa odreagowania), stwarzanie atmosfery spokoju, zainteresowanie jego przeżyciami, zapewnienie, że inne dzieci przeżywają podobnie, udzielanie pozytywnych, rzeczowych informacji, rozmowa o tym, co można zrobić w przyszłości w podobnej sytuacji. Nie jest natomiast korzystne dla dziecka zachęcanie go, by zapomniało, nie myślało, nie płakało, było dzielne, unikanie rozmowy na określony temat lub zmuszanie go do niej, niejasne wyjaśnienia, powierzchowne uspokajające zapewnienia. 124 125 Człowiek wypracowuje własne, charakterystyczne dla siebie strategie radzenie sobie ze stresem. Strategie te stanowią formy zachowania nabytego zgodnie z ogólnymi zasadami uczenia się. W trakcie tego procesu możliwe jest pojawienie się nowych form aktywności zaradczej. Niektóre z nich utrwalają się potem jako nowe strategie, zwłaszcza gdy okazały się skuteczne w przezwyciężaniu stresu. W taki sposób wzbogaca się repertuar zaradczy. Dlatego proces radzenia sobie ze stresem zależy od czynników sytuacyjnych, osobowych i interakcji między ludźmi. Można więc przyjąć, że dzieci jeszcze nie mają własnego stylu radzenia sobie ze stresem, ale wytworzy się on w trakcie rozwoju. Na poziom efektywności radzenia sobie ze stresem mają wpływ następujące komponenty: Poznawcze: racjonalność, elastyczność w doborze odpowiedniej strategii, zdolność przewidywania konsekwencji strategii. Komponenty te są rezultatem uczenia się oraz wzorców preferowanych w rodzinie i w szkole. Koncentracja na problemie, która zakłada umiejętność uświadamiania sobie zwiększonego napięcia i jego możliwych przyczyn, strukturalizacja (zbieranie informacji o stresorze, przegląd zasobów i ich planowe wykorzystanie), wykorzystanie umiejętności społecznych (asertywność, intymność, ekspresja siebie, możliwość uzyskania wsparcia społecznego, umiejętności w zakresie komunikacji). Umiejętność zajmowania dystansu wobec własnych stanów emocjonalnych: ponowna analiza i ocena problemu, umiejętność zajęcia się innymi bieżącymi sprawami (praca, nauka, hobby, ćwiczenia fizyczne, techniki relaksacji i odprężenia), kontrola napięcia emocjonalnego, Indywidualne style radzenia sobie: zawierają takie elementy, jak cechy osobowości, a wśród nich przede wszystkim poczucie sprawowania kontroli oraz spostrzeganie stresora jako wyzwania a nie zagrożenia oraz stosowane, wyuczone style obronne. Badacze podkreślają wagę postrzegania sytuacji stresowej. Lęk i stosowane mechanizmy obronne często utrudniają konieczność uświadamiania sobie zmian i refleksyjne przetwarzanie informacji. Przeszkodą są zwykle używane stereotypy, które mogą być podłożem trudności w poszukiwaniu najbardziej efektywnych i adekwatnych strategii radzenia sobie z trudnościami. Kontekst społeczny jest tu formą zewnętrznej interwencji polegającą na udzielaniu dziecku wsparcia społecznego przez dorosłych. Zadaniem dorosłych jest więc tworzenie takiego kontekstu dla rozwoju dziecka, aby sprzyjał: ujawnianiu się potencjału dziecka, umożliwiał mu nabywanie nowych umiejętności pozwalających na samodzielne i odpowiedzialne podejmowanie nowych zadań, 125 126 doskonalenie już nabytych umiejętności. Konieczne jest zapewnienie dziecku poczucie bezpieczeństwa, które jest podstawą odwagi podejmowania ryzyka i poszukiwania rozwiązań niestandardowych, twórczych oraz akceptację, zaufania do siebie i pogłębiania więzi z innymi ludźmi. Istnieje prawdopodobieństwo, że przy wsparciu społecznym (osób znaczących) dziecko może przekształcić nową sytuację stresową w zadaniową. Natomiast potraktowanie sytuacji jako zagrożenia będzie wywoływać zmiany hamujące pełny rozwój. Dziecko będzie się wówczas koncentrowało na obniżeniu lęku i unikaniu niepowodzeń. Motywacja unikania jest związana ze słabym zaspokojeniem potrzeby kontaktu emocjonalnego - rówieśnicy nie potrafią jej wystarczająco zaspokoić. Wzrasta poczucie bezradności, a w konsekwencji następuje obniżenie motywacji do działania i po-czucie kompetencji staje się trudniejsze do utrzymania. Kompetencje dziecka kształtują się w trzech obszarach: kompetencje osobiste (poczucie własnej wartości), kompetencje interpersonalno-organizacyjne (współdziałanie w realizacji zadań, współpraca w grupie), kompetencje realizacyjne - umiejętności i sprawności (szkolne i pozaszkolne). Zagrożeniem dla dziecka jest stworzenie sobie obrazu świata lub jakiegoś jego elementu jako struktury wrogiej i nie-zrozumiałej. Gdy sytuacja zagrożenia i stresu jest kontrolowana, następuje poszukiwanie skutecznych sposobów rozwiązania sytuacji i duży wysiłek, aby sobie z nią poradzić. Poczucie zagrożenia często pochodzi od nauczyciela – on może być źródłem niepewności i niepokoju związanego z oceną zachowania i sprawności ucznia, czy też lęku związanego z samym wezwaniem do odpowiedzi. Poczucie zagrożenia modyfikuje samoocenę zdolności, uprzednich osiągnięć i po-czucia skuteczności. Natomiast szkoła, która zaspokaja potrzebę bezpieczeństwa i akceptacji, sprzyja osiąganiu sukcesów, zaspokaja potrzebę przynależności do grupy i aktywności, sprzyja wzrostowi poziomu podmiotowości dzieci. Negatywna postawa osób znaczących - nauczycieli lub rodziców sprzyja kształtowaniu się u dzieci postaw unikowych lub agresywnych. Dziecko z postawą unikającą może być niezdolne do nawiązywania trwałych więzi uczuciowych, być nastawione wrogo i nieufnie do rówieśników i otoczenia, niezdolne do wytrwałości w nauce. ZABURZENIA UCZENIA SIĘ, KOORDYNACJI I KOMUNIKACJI Wszystkie w nauce szkolnej. częściej). Rozwój w zależności od 126 te zaburzenia sprawiać mogą znaczne trudności Znacznie częściej występują u chłopców (kilkakrotnie społeczny oraz osiągnięcia szkolne mogą być – stopnia nasilenia tych zaburzeń – często bardzo 127 utrudnione. Mogą one również wpływać na obniżenie nastroju, a nawet powodować stany depresyjne. Do zaburzeń uczenia się zalicza się przede wszystkim trudności z opanowaniem umiejętności liczenia, zaburzenia pisania określane jako dysgrafia oraz zaburzenia czytania określane dysleksją (termin dysleksja często używany jest jako określenie całego syndromu zaburzeń w czytaniu i pisaniu). Zaburzenia te występują u 10-15% (por. Bogdanowicz, 2000) populacji dziecięcej, ale w postaci cięższej polegającej na opóźnieniu w czytaniu o 2 lata i więcej w stosunku do wieku i inteligencji jest oceniana na około 4%.. Często podaje się znacznie wyższe dane (np. w Stanach Zjednoczonych mówi się nawet o ponad 15%), ale często dane te dotyczą wszelkich trudności w uczeniu się, a nie tylko właściwej dysleksji. Ponadto znaczne różnice w określeniu częstotliwości występowania tych zaburzeń mogą wynikać z: niejednoznacznych kryteriów rozumienia dysleksji, różnorodnych metod diagnostycznych, niejednolitego doboru grup badanych dzieci. Do najczęstszych przyczyn zaburzeń w czytaniu i pisaniu należą: 1) czynniki genetyczne, dziedziczenie określonych predyspozycji genowych, 2) zaburzenia centralnego układu nerwowego: opóźnione, spowolnione dojrzewanie, wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego, jego zaburzenia funkcjonalne, niedokształcenie niektórych okolic kory mózgowej (np. na skutek nadprodukcji hormonów), lub mikrouszkodzenia c. u. n. (koncepcja organiczna), 3) wpływ czynników psychogennych: zaburzenia emocjonalne (np. wskutek urazu psychicznego lub stresu). W zdecydowanej większości przypadków można dostrzec jednak wzajemne powiązanie wielu czynników. Szacuje się np., iż u ponad 20% dzieci dyslektycznych występują uwarunkowania dziedziczne. Dysleksja występuje wielokrotnie częściej u chłopców (około czterokrotnie). Natomiast szacunki ogólne mówią już o kilkunastu procentach dzieci dyslektycznych Prowadzą one w efekcie do zaburzeń funkcji językowych i percepcyjnomotorycznych oraz ich wzajemnego współdziałania, a także zaburzeń uwagi, pamięci (wzrokowej, słuchowej, ruchowej), i orientacji w przestrzeni. Zaburzenia te mają różne nasilenie w zależności od wpływu środowiska i troski dydaktycznej. Objawy zaburzeń uczenia się zależą w znacznym stopniu od wieku dziecka. W wieku przedszkolnym na możliwość wystąpienia dysleksji mogą wskazywać: opóźniony rozwój ruchowy, mała sprawność ruchowa rąk, opóźniony rozwój mowy. W okresie 6-7 lat mogą występować następujące objawy: 127 128 trudności z wymową, trudności w zapamiętywaniu, trudności w odróżnianiu podobnych głosek, wydzielaniu i łączeniu sylab, trudności w rysowaniu i odtwarzaniu figur oraz wzorów, trudności w nauce czytania, kłopoty z lateralizacją (oburęczność, mylenie kończyn, itp). W okresie klas I – III objawami tych zaburzeń mogą być: utrzymywanie się i pogłębianie wcześniejszych trudności, trudności w zapamiętywaniu nazw, liczb, działań, mylenie liter, ich opuszczanie lub dodawanie, trudności z pisownią, brzydkie pismo i rysunek. W klasach wyższych (gimnazjum i szkoła średnia): stopniowe zmniejszanie się lub ustępowanie trudności w czytaniu, ograniczenie się trudności w pisaniu do licznych błędów ortograficznych i brzydkiego pisma, a czasami uogólnianie się trudności szkolnych na inne przedmioty nauczania. Zaburzenia w liczeniu manifestują się zwykle trudnościami w zamianie słów na symbole matematyczne, trudnościami w percepcji symboli, zapamiętywaniu ciągów liczbowych. Często zaburzenia w liczeniu występują łącznie z za-burzeniami czytania i pisania. Zaburzenia w opanowaniu umiejętności czytania (dysleksja) objawiają się: utrzymywaniem się trudności w czytaniu aż do okresu dojrzałości, specyficznym rodzajem błędów w czytaniu, zaburzeniem rozpoznawania symboli, niepowodzeniach w nauce czytania mimo prawidłowej motywacji i przeciętnej lub wyższej inteligencji. Dzieci dyslektyczne przy głośnym czytaniu mogą opuszczać słowa, a nawet linie tekstu, dodawać inne, zmieniać wymowę słów, przestawiać litery w wyrazie, nie stosować się do zasad interpunkcji. Trudności umiejętności czytania dotyczą dokładności, tempa (czytanie „wymęczone”) i rozumienia czytanego tekstu. Umiejętności czytania muszą być istotnie niższe od rówieśników (o jedną lub dwie klasy), od jego wieku życia lub jego wieku inteligencji mimo zastosowania właściwych metod nauczania (Kostrzewski J., 1999). Wykluczyć należy oczywiście zaburzenia wzroku, słuchu, upośledzenie umysłowe, brak motywacji do nauki oraz niewłaściwe metody nauczania. Zaburzenia dysleksji utrzymują się często także w wieku dorosłym. Z kolei dysgrafia dotyczy obniżonego poziomu graficznego pisma, uszkodzenia zdolności sensownego składania słowa pisanego łącznie z błędami ortograficznymi gramatycznymi, interpunkcyjnymi i niewłaściwą 128 129 organizacją zdań (zmieniona struktura liter, ich deformacja, dowolny sposób ich łączenia),. Niesie to w konsekwencji trudności zarówno w szkole, jak i w życiu codziennym. Niewiele badań empirycznych poświęcono dotychczas powyższym zaburzeniom. Stąd niewiele mamy wyjaśnień zarówno w zakresie etiologii, jak i możliwości pomocy. Zaleca się jedynie ćwiczenia sprawności motorycznych, które wpłynęłyby na nowe zorganizowanie powiązań w c.u.n. Podkreśla się również znaczenie procesów motywacyjnych, starając się wzmocnić zaufanie do własnych możliwości oraz podnieść poziom akceptacji siebie. Istotna jest tu także pomoc w radzeniu sobie z frustracją oraz w jej redukowaniu. Natomiast dysortografia polega na trudnościach opanowania w określonym czasie umiejętności stosowania zasad ortografii. Utrzymujące się przez długi czas błędy ortograficzne nie dają się usunąć tradycyjnymi metodami. Zaburzenia umiejętności motorycznych u dzieci polegają na znacznym opóźnieniu rozwoju koordynacji ruchowej w porównaniu z ich rówieśnikami. Objawy te nie są uwarunkowane organicznie ani obniżonym poziomem rozwoju umysłowego czy zaburzeniem somatycznym. Oczywiście o za-burzeniu motorycznym mówimy tylko wówczas, gdy umiejętności te są obniżone znacząco, a więc silnie wpływają na codzienne funkcjonowanie i wypełnianie obowiązków szkolnych. Dzieci z opóźnieniem opanowują takie czynności, jak: zawiązywanie sznurowadeł, zapinanie guzików i zamków błyskawicznych. Starsze dzieci mają trudności z układaniem puzzli, grą w piłkę oraz pisaniem. Ocenia się, iż zaburzenie to występuje u około 6% dzieci klas początkowych. Tylko w niektórych przypadkach zaburzenia te utrzymują się aż do okresu dorosłości. Zaburzenia w komunikowaniu się polegają na trudnościach w rozumieniu wypowiadanych słów. Trudności sprawia wypowiadanie się, odbiór mowy jest także wadliwy. Jeszcze w wieku 4 lat dziecko używa bardzo prostych krótkich zdań. Ucząc się nowych słów, zapomina poprzednio przyswojone. Opanowywanie zasad gramatyki następuje również ze znacznym opóźnieniem w stosunku do rówieśników. Z kolei dzieci z zaburzeniami artykulacji mają trudności z adekwatnym do swojego wieku wypowiadaniem się i możliwościami wyrażania. Ich dźwięki mowy przypo-minają ciągle mowę małego dziecka (seplenienie, szeplenienie, reranie). Spontaniczna poprawa w lżejszych przypadkach następuje w okresie pójścia do szkoły, a po-moc logopedy powoduje w większości zaburzeń całkowite ich ustąpienie. Pomoc Pozycja dziecka w grupie rówieśniczej (klasie) zależy w dużej mierze od ocen i opinii osób znaczących (nauczyciel, rodzice). Dziecko przejawia dużo chęci poznawania świata, pragnie sukcesów. Tymczasem dowiaduje się, iż jest nieuważne, nie może sprostać stawianym wymogom. 129 130 Niezwykle groźna jest sytuacja ucznia dyslektyka, gdyż trudności te występują od samego początku nauki szkolnej. Dlatego dzieci dyslektyczne powinny otrzymać wsparcie, aby ich trudności nie stały się podłożem zaburzeń lękowych. Niestety, wiele badań wskazuje, iż większość uczniów z zaburzeniami w uczeniu się ma po kilku latach znaczące trudności emocjonalne, poczucie winy i obniżoną samoocenę. Należy wykluczyć współistnienie innych zaburzeń mogących mieć wpływ na trudności szkolne. Pomoc wymaga współpracy specjalistów (pedagog, psycholog, logopeda).. Dysleksja nie jest problemem nie do przezwyciężenia. Efekty są tym lepsze, im wcześniej jest podjęta terapia i udzielone życzliwe wsparcie ze strony otoczenia. Fachowa pomoc opiera się na: 1) pomocy nauczyciela i pedagoga szkolnego (indywidualizacja wymagań), 2) uczestnictwie w grupie korekcyjno-kompensacyjnej w szkole, 3) pomocy poradni psychologiczno-pedagogicznej (diagnoza, terapia indywidualna, grupowa), 4) tworzeniu klasy terapeutycznej w szkole, 5) intensywnej terapii w oddziale dłuższego pobytu, turnusie lub kolonii. Pomoc w zaburzeniach lękowych Na pierwszym miejscu należy dokładnie przyjrzeć się sytuacji rodzinnej dziecka oraz warunkom jego najbliższego środowiska. Przyczyny zaburzeń lękowych leżą najczęściej właśnie w środowisku. Dlatego zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa i bezwarunkowej akceptacji wydaje się najważniejszym warunkiem jego prawidłowego rozwoju. Wszelkie zaburzenia nie są wynikiem złej woli dziecka, powodują zwykle u dziecka poczucie winy i cierpienie, stąd potrzeba okazywania wyrozumiałości i serdeczności. Ogromnie ważne wydaje się uczenie dziecka umiejętności kontrolowania własnych reakcji emocjonalnych, rozwiązywania sytuacji trudnych, radzenia sobie z kłopotami i nie popadania w stan bierności i bezradności. Najtrudniejszym wymogiem skuteczności terapii i pomocy jest dostosowanie oddziaływań do poziomu rozwoju i możliwości dziecka (Bogdanowicz, 1991). Sprawdzonymi technikami psychoterapii sprzyjającymi uwolnieniu dziecka od napięć lękowych są: techniki terapii zachowań lękowych – polegające na usuwaniu nieprawidłowych reakcji emocjonalnych i uczeniu prawidłowego reagowania, terapia przez zabawę, zwłaszcza tematyczną, pozwala zarówno w formie dowolnej, jak i kierowanej na analizę jego niepokojów, konfliktów i pragnień; pozwala na ekspresję myśli i uczuć oraz umożliwia zrozumienie sposobu przeżywania dziecka, 130 131 techniki plastyczne (malowanie, modelowanie określonych tematów) pozwalają nie tylko ujawnić lęki, ale odreagowują napięcia i uczą aktywnego radzenia sobie z napięciem, psychoterapia grupowa oraz psychodrama polegająca na inscenizacji scen dotyczących sytuacji traumatyzujących; wymaga ona jednak dużego zaangażowania i kontroli przez prowadzącego terapeutę, ćwiczenia relaksacyjne i oddechowe, pozwalające nie tylko zwerbalizować swoje przeżycia, ale także mające na celu uczenie osiągania spokoju i zajmowania dystansu do napięć w sytuacjach trudnych. AUTYZM To jedno z najcięższych zaburzeń rozwojowych. Dotyczy rozwoju emocjonalnego i społecznego. Przyczyny nadal nie zostały rozpoznane. Nie jest chorobą jednolitą – jej przebieg i obraz jest bardzo zróżnicowany. Zaburzenia autystyczne pojawiają się we wczesnym rozwoju (zwykle przed 30 miesiącem życia) i odznaczają się znacznym spektrum zachowań zaburzonych, zwłaszcza w zakresie mowy, kontaktów z bliskimi, wyrażaniu swoich stanów. W zachowaniu dominuje obojętność, brak zainteresowań, stereotypowość, brak inicjatywy. Występuje rzadko – kilka przypadków na 10000 dzieci. Występuje cztery razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Osoby autystyczne mogą mieć także inne zaburzenia związane z funkcjami c.u.n.. Około 2)3 objawia upośledzenie umysłowe, a u około 25% może rozwinąć się padaczka. Objawy autyzmu Różnice między poszczególnymi dziećmi autystycznymi są ogromne, nasilenie poszczególnych objawów bardzo zróżnicowane. Największe różnice występują w poziomie wyrażania emocji. Dzieci autystyczne nie są zainteresowane otoczeniem. Prezentują skrajną samotność, prawie nie nawiązują osobistych kontaktów. Traktują ludzi w sposób mechaniczny, nie nawiązują kontaktu wzrokowego, nie reagują zmianą wyrazu twarzy nawet na rodziców. Niektóre z ostatnich badań zdają się jednak temu zaprzeczać (Pisula, 2000, Sigman i Mundy, 1989). Wskazują bowiem na fakt możliwości pewnych więzi emocjonalnych z osobami bliskimi, zwłaszcza z matką. Mają braki w funkcjach mowy i możliwościach komunikacji, a wśród nich najczęściej widoczne to: echolalia (wielokrotne powtarzanie tych samych słów w identycznej tonacji i formie bez ich rozumienia), zamiana zaimków (np. mówienie o sobie w drugiej osobie), język metaforyczny (niejasny, neologizmy). Ponadto odznaczają się one dziwnymi reakcjami na otoczenie typu: przejawianie uporu i monotonii, jednostajności, silny związek z przedmiotami, nawet drobne detale z ich 131 132 otoczenia nie powinny być zmienione. W niektórych przypadkach może występować agresja lub samookaleczanie się. Ich kontakty są powierzchowne, a oni sami bardzo bierni (por. poniższe zestawienie, dotyczące opisu ich zachowań dokonane przez rodziców). OPINIE RODZICÓW DZIECI AUTYSTYCZNYCH (w wieku 6 lat) KONTAKTY SPOŁECZNE - % odpowiedzi nigdy rzadko często 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ignorowanie innych Emocjonalna nieobecność Unikanie kontaktu wzrokowego Uśmiech jako odpowiedź matce Patrzenie na innych „na wylot” Dziecko jest sztywne, gdy się je obejmuje 0 0 2 14 4 33 4 8 4 30 10 24 22 23 20 30 22 7 bardzo prawie często zawsze 29 19 16 14 22 18 45 50 58 12 41 18 Symptomatyczna jest nadwrażliwość na bodźce dotykowe, zapachowe, dźwiękowe, na światło i obrazy. Najprawdopodobniej mikrouszkodzenia w c. u. n. powodują niemożność odbierania i interpretacji napływających z otoczenia sygnałów. Izolacja stanowi być może rodzaj obrony, ucieczki w odizolowany, jedynie własny, autystyczny świat. Autyzm objawia się zatem głównie w następujących funkcjach: - mowa rozwija się słabo lub wcale, - słaba możliwość koncentracji uwagi, - brak zainteresowania otoczeniem, dziecko woli być samo, - nadwrażliwość na dotyk lub brak reakcji na ból i inne bodźce (wzrok, słuch, węch, smak), - brak spontaniczności, - nadpobudliwość lub zahamowanie. Etiologia i pomoc Istnieją ogromne trudności wyjaśnienia uwarunkowań autyzmu. Spotykamy się tu z wieloma koncepcjami akcentującymi czynniki biologiczne (zapis EEG wielu dzieci autystycznych odbiega znacząco od normy, iloraz inteligencji bardzo niski, współwystępujący z zaburzeniami funkcjonalnymi c.u.n., MRI i tomografia wykazują nieprawidłowości w budowie mózgu, zwłaszcza w rejonach móżdżku). Nie brak jednak wyjaśnień, które widzą uwarunkowania w środowisku, a zwłaszcza w obciążeniach najwcześniejszego dzieciństwa (następstwo obojętności i chłodu emocjonalnego rodziców oraz ich sposobów kontaktu z dzieckiem). 132 133 Wszystkie wyjaśnienia mają swoje słabe strony i niewielkie potwierdzenia w badaniach. Istnieją wręcz badania, których wyniki przeczą uwarunkowaniom środowiskowym (Erickson 1992, Cantwell i in., 1978) . Jeśli zaś chodzi o możliwości pomocy, kładzie się głównie nacisk na zwiększenie zindywidualizowanych możliwości adaptacyjnych dzieci autystycznych. Dlatego obok wspomagania farmakologicznego stosuje się trening w zakresie nawiązywania kontaktu, urozmaicenia zachowań i ich modelowania (warunkowanie operacyjne) i podejmuje się wysiłki mające na celu pomoc w integracji rodziny ze środowiskiem. Rokowania nie są niestety w tych zaburzeniach zbyt dobre. Przy dużym wysiłku można niektórym z tych dzieci umożliwić w miarę samodzielne funkcjonowanie. Ogromnie ważna jest także pomoc rodzicom dzieci autystycznych. Poddani są bowiem długotrwałemu oddziaływaniu trudnej sytuacji. PODSUMOWANIE Zaburzenia uwagi oraz problemy związane z zachowaniem spowodowane są obniżeniem procesów kontroli. Badania genetyczne oraz dowody zmian funkcji neurologicznych wskazują istotnie na biologiczne uwarunkowanie zaburzeń uwagi, z którymi powiązana jest nadpobudliwość. Podkreśla się jednakże rolę rodziców i środowiska w procesie ujawniania i wzmacniania tych zaburzeń. Zaburzenia zachowania ujawniają się przede wszystkim w agresji, kłamstwie, kradzieżach oraz innych zachowaniach przykrych i krzywdzących. Wśród czynników etiologicznych podkreśla się: predyspozycje genetyczne, stale występujące napięcia i nieporozumienia między rodzicami, wadliwe, niedostateczne wychowanie w sferze moralnej, patologiczne, niewłaściwe wzorce zachowania i ich wzmacnianie, dorastanie w wielkomiejskich dzielnicach biedy, bezrobocia, patologii społecznej i bliskości grup przestępczych. Najwięcej szans pomocy w tych przypadkach mają działania wzmacniające zachowania prospołeczne oraz dostosowanie sposobu edukacji do ich możliwości. Zaburzeniami związanymi z podwyższonym poziomem procesów kontroli są: fobia szkolna, nieśmiałość i depresja. Zaburzenia te mają podłoże lękowe, a ich terapia ma przede wszystkim charakter zabawowy, relaksacyjny i praca z rodziną. Omówione zaburzenia w zakresie jedzenia i wydalania występują w ostatnich latach coraz częściej i mają ścisły związek z zaburzeniami depresyjnymi. Depresja jest tu nie tylko elementem współwystępującym, ale również warunkującym ich powstawanie, przebieg i leczenie. 133 134 9. UZALEŻNIENIA Zwykle nie zdajemy sobie sprawy z tego, że tendencja do pojawienia się reakcji uzależnieniowej odnosi się nie tylko do pewnej wydzielonej grupy, np. narkomanów czy alkoholików, ale do każdego z nas i to w sytuacjach, których bynajmniej nie jesteśmy skłonni kojarzyć z uzależnieniami. Nadużywanie określonych środków powodujących poprawę samopoczucia bywa raczej postrzegane jako zachowanie nieszkodliwe, które daje efekt w postaci np. wzrostu koncentracji uwagi, usunięcia bólu czy poprawy nastroju, w konsekwencji czego trudne staje się funkcjonowanie bez tego środka. W stanie uzależnienia, pozbawienia pobudzającego czy podtrzymującego elementu pojawiają się nowe, swoiste dla tej sytuacji objawy dyskomfortu i pogorszenia samopoczucia, jak: gonitwa myśli, zaburzenia akcji serca, niezdolność do koncentracji uwagi, a nawet nieswoiste trudności z oddychaniem. Zwykle trwają one do kolejnego kontaktu z oczekiwaną substancją (por. Parnicka, 2001). Uwzględnić należy dwa aspekty uzależnienia: zależność psychiczną przejawiającą się silną potrzebą doznawania skutków działania określonej substancji lub nawyku, co wiąże się zwykle z dążeniem do zwiększania i zdobywania kolejnej dawki mimo rosnących kosztów materialnych i moralnych, zależność fizyczną będącą następstwem „wbudowania” substancji uzależniającej w cykl przemian ustrojowych wskutek czego – po jej odstawieniu – występują dotkliwe objawy abstynencyjne zmuszające do dalszego jej przyjmowania. Większości ludzi uzależnienie kojarzy się z alkoholizmem, narkomanią, nikotynizmem. Tymczasem liczba elementów, bodźców, substancji, od których ludzie się uzależniają jest znacznie większa. Przedmiotem wnikliwych badań stają się obecnie: uzależnienie od pracy, od seksu, uzależnienie od telewizji, od grupy społecznej, a w ostatnich latach także uzależnienie od komputera i internetu. Świadomość, iż żyjemy w coraz bardziej skomplikowanej i zdehumanizowanej rzeczywistości, w połączeniu z wzrastającym tempem życia, prowadzi do poczucia osamotnienia, zagubienia i utraty poczucia sensu własnego życia. W konsekwencji obserwujemy coraz więcej zaburzeń emocjonalnych, a trudności w kontaktach międzyludzkich i w ekspresji emocji powodują wzrost poszukiwania środków zastępczych. Problemy spowodowane nadużywaniem lub uzależnieniem ma nie tylko osoba bezpośrednio zaangażowana, ale wszyscy pozostający w więzi z tą osobą, czyli związani z nią emocjonalnie, finansowo, zawodowo, społecznie. Tendencja czy skłonność, aby przy pomocy pewnych substancji poprawiać sobie nastrój jest cechą ludzką. Alkohol i narkotyki to jeden 134 135 z najpowszechniejszych sposobów redukowania lęków i niepokojów egzystencjalnych. Zawsze jednak pojawia się problem poziomu wglądu i krytycznej oceny, czy nie ma tu miejsca proces patologiczny, czy nie rozpoczyna się już nadużywanie danego środka i jego szkodliwe działanie. Badacze motywów używania określonych substancji chemicznych najczęściej podają trzy powody: ucieczkowe: w celu ucieczki i zapomnienia o kłopotach, zredukowania napięcia, poprawy nastroju i odprężenia się, społeczne: spowodowane panującymi obyczajami, ułatwianiem w nawiązywaniu kontaktów i ich utrzymywaniu, poszukiwanie przyjemności: smak, przekonanie o zdrowotnych skutkach, doraźne akceptowane skutki używania. Patologie społeczne zbierają szczególnie tragiczne żniwo, gdy dotykają ludzi młodych, upośledzają wiele struktur rozwojowych, wypaczają znacznie silniej wiele wymiarów osobowości. Zjawisko narkomanii i alkoholizmu przybiera postać epidemii. Ciągle postępuje obniżenie wieku inicjacji alkoholowej i narkotykowej. Mimo wielu badań i osiągnięć dotyczących powstawania uzależnień, nadal pozostaje wiele pytań bez odpowiedzi. I nadal trwa spór o charakterze raczej retorycznym: soma czy psyche, mózg czy osobowość, geny czy społeczeństwo. Za dyskusyjną uznaje się z jednej strony koncepcję osobowości skłonnej, predysponowanej do uzależnień, a z drugiej strony ciągle na nowo podejmuje się próby wskazania różnych typów alkoholizmu uwarunkowanych cechami osobowości, np. ogłoszone w roku 1987 prace Cloningera wyodrębniające typ alkoholizmu przeważający u kobiet i typ dominujący u mężczyzn. Zespół Cloningera wiązał wyraźnie cechy osobowości z aktywnością układów neuroprzekaźnikowych. Ostatnie lata przyniosły znaczące rozwinięcie tej koncepcji. Rezygnuje się z poszukiwania genu odpowiedzialnego za powstawanie uzależnienia, a odkrywa się wiele zależności aktywności neuroprzekaźników i cech osobowości predysponujących do sięgania po alkohol jako sposobu reagowania na różne sytuacje (Habrat, 2001). Faktem bezspornym jest, iż jedni się uzależniają a inni nie. Niewątpliwie bez ryzyka można powiedzieć, że istotnym elementem jest poziom dojrzałości emocjonalnej, czyli sposób, umiejętność radzenia sobie z uczuciami. Równocześnie istotny jest tu poziom wrażliwości, siła reagowania i przeżywania. Te czynniki uważa wielu za najbardziej istotny element w każdym uzależnieniu (Woydyłło, 2001). Uzależnienie jest więc w takim ujęciu sposobem radzenia sobie z trudnościami, rodzajem mechanizmu obronnego. Poznawanie przyczyn uzależnienia jest niezmiernie trudne zarówno, gdy chodzi o uwarunkowania biologiczne, psychologiczne, jak i społeczne. Zawsze jednak mamy do czynienia z trudnościami, które przerastają emocjonalne możliwości poradzenia sobie z nimi. Na podstawie wielu badań wyróżniono następujące konkretne czynniki sprzyjające powstawaniu uzależnień: 135 136 rozbita lub niepełna rodzina, konflikty rodzinne, brak odporności w sytuacjach trudnych, zwłaszcza chronicznych, kłopoty szkolne lub zawodowe, wpływ kolegów stosujących środki uzależniające. Należy mocno podkreślić, iż we wszystkich rodzajach uzależnienia obowiązuje zasada, iż im wcześniej zaczyna się brać, tym większe ryzyko uzależnienia. Nie kwestionuje się również możliwości dziedziczenia (czynniki biochemiczne) pewnych predyspozycji do uzależnienia. W ostatnich latach pojawiają się nawet doniesienia naukowe nad rozpoznawaniem i możliwościami modyfikacji genów, które mogą być odpowiedzialne za występowanie predyspozycji do uzależnienia. Uzależnienie to choroba postępująca. Każde następne branie ma coraz poważniejsze konsekwencje, prowadzące powoli do śmierci – społecznej, psychicznej i w końcu fizycznej. Ci, którzy zaczynają używać narkotyków, nie są w stanie przewidzieć zagrożenia. Tak naprawdę płaci się dopiero wówczas, gdy nie można się wycofać. Przymus brania już nie wiąże się ze stanem rauszu i niezwykłych doznań, ale jedynie z chęcią pozbycia się bólu. Normalne życie staje się marzeniem nierealnym. Uzależnienie od komputera i internetu Listę uzależnień uzupełnia uzależnienie od komputera i internetu. Pierwsze próby opisu choroby komputerowej pojawiły się w Stanach Zjednoczonych, a więc w kraju, w którym funkcjonuje największa liczba terminali sieciowych, a korzystanie z komputera jest stałym elementem codziennego sposobu życia. Zaburzenie to w szybkim tempie rozrasta się w Polsce, zwłaszcza wśród dzieci. Jako pierwsi zaczęli bić na alarm psycholodzy i lekarze, dostrzegając w owym zjawisku elementy zagrożenia. Dzieci najpierw siedzą kilka godzin w ławach szkolnych, potem - kolejnych kilka - w domu przed komputerem. Dziecko mające do wyboru zabawę ruchową na świeżym powietrzu i zabawę komputerową wybiera zwykle tę drugą. Wzrasta więc liczba dzieci z wadami postawy, skrzywieniem kręgosłupa. Nasilają się także poważne wady wzroku oraz uszkodzenia nerwów odpowiedzialnych za ruchy nadgarstka i dłoni. Mówiąc o zdrowotnych konsekwencjach wielogodzinnego siedzenia przed komputerem, nie można pominąć ryzyka uszkodzenia funkcjonowania mózgu. Z nowych badań brytyjskich (2003) wynika, że ponad 80 procent brytyjskich dzieci w wieku 6 i mniej lat ogląda telewizję nawet 6 godzin dziennie. Okazało się, że jedna trzecia dzieci w wieku 5-6 lat regularnie zajmuje się grami komputerowymi. Badania te zostały opublikowane niedługo po tym, jak główny brytyjski kurator David Bel (2003) ogłosił raport, w którym narzekał 136 137 na najniższy poziom umiejętności poznawczych i behawioralnych wśród brytyjskich pięciolatków, jaki kiedykolwiek odnotowano. Rodzice nie potrafią utrzymać w domach odpowiedniej dyscypliny i po prostu sadzają dzieci przed telewizorami zamiast się z nimi bawić. Jedną z przyczyn uzależnienia od komputera jest szybki rozwój technologii informatycznych. Osoba, która chce za tym rozwojem nadążyć, musi go śledzić, poznawać, a to oznacza spędzanie przy komputerze bardzo wielu godzin. Internet to miliardy bajtów danych z całego świata. Trzeba czasu, by choćby je przejrzeć. Inny bardzo istotny element uzależnienia ma wymiar na wskroś psychologiczny. Wielu młodych ludzi z zaburzonym obrazem samego siebie, z zaniżonym poczuciem własnej wartości czuje się w komputerowym świecie bezpiecznie. W tym świecie nie jest ważna uroda, wzrost, płeć, wykształcenie, kolor skóry, przekonania. Wszyscy są sobie równi, nie ma dyskryminacji, a jedynym kryterium wartości jednostki jest sprawność poruszania się w sieci. A że doskonalenie swoich umiejętności łączy się z wydatkowaniem czasu i ograniczeniem pozainformatycznej aktywności, jest to kolejny krok zbliżający człowieka do uzależnienia. W klasyfikacji WHO (ICD-10) nie ma zaburzenia typu „uzależnienie od internetu”, ale: „zaburzenia nawyków i popędów” (F 63). Brak tu bowiem uzależniającego czynnika fizycznego wywołującego objawy typu ostre zatrucie, ale z całą pewnością nie trudno dostrzec takich istotnych objawów, jak: wzrost tolerancji, czy zespół abstynencyjny w wymiarze psychicznym. Niewątpliwie niekwestionowane zalety komputera i internetu to: ogromna ilość informacji, możliwości edukacyjne, źródło rozrywki i zabawy, wygoda i łatwość, względnie tani środek, Ponadto jest jeszcze jedna niezwykła korzyść: ucieczka w inny wymiar rzeczywistości. Objawy uzależnienia od komputera i internetu: problemy w innych dziedzinach życia (w rodzinie, pracy, szkole, życiu towarzyskim) związane z używaniem komputera/internetu, kłamstwa na temat czasu spędzonego przed komputerem/w internecie, próby kontroli i/lub ograniczania czasu spędzonego przed komputerem/w internecie, angażowanie się przy użyciu komputera/internetu w aktywności, których nie pochwalałaby rodzina lub bliscy, potrzeba wydłużania czasu spędzonego przed komputerem/w internecie, by osiągnąć pożądany poziom satysfakcji lub podniecenia, 137 138 używanie komputera/internetu, by uciec od uczuć, doświadczanie stanów euforycznych oraz poczucia winy w wyniku ilości czasu spędzonego przed komputerem/w internecie, doświadczanie niepokoju, bezsenności, rozdrażnienia, zmian nastroju lub depresji, gdy niemożliwe jest użycie komputera/internetu zgodnie z wcześniejszym planem lub gdy używanie komputera/internetu zostanie przerwane, bycie zaabsorbowanym kupowaniem nowych programów, akcesoriów, dodatków komputerowych, finansowe problemy spowodowane nadmiernym korzystaniem z komputera/internetu (kupowanie sprzętu, oprogramowania, opłat za internet). Problemy wynikające z korzystania z komputera są przez jednych wyolbrzymiane, przez innych nie doceniane. Przesiadywanie przed komputerem, w porównaniu z innymi mogącymi spowodować uzależnienie zachowaniami, takimi jak picie alkoholu czy palenie papierosów, nie jest zasadniczo spostrzegane jako zachowanie negatywne. Dlatego też praktycznie nieuchwytny jest stan przejściowy, gdy osoba nie jest jeszcze uzależniona ale jest już na drodze wiodącej do poważnego problemu. Zasadniczą istotą uzależnienia od komputera nie jest komputer tylko utrata kontroli w sięganiu po określone formy korzystania z niego. Człowiek uzależnia się nie od narzędzia, tylko od swoich psychicznych, emocjonalnych stanów, jakie powstają w nim na skutek własnej działalności, np. miłośnik gier komputerowych może uzależnić się od stanu silnego pobudzenia grą, emocjonalnego "haju" i poczucia satysfakcji z wygranej. Dla kogoś innego będzie to pobudzenie seksualne, jakie odczuwa przeglądając internetowe strony pornograficzne. Zależność od komputera może prowadzić do izolacji społecznej, skrajnego zaniedbania ważnych dotychczas życiowych spraw, do konfliktów rodzinnych, a przede wszystkim może doprowadzić samego uzależnionego do nasilonych w różnym stopniu negatywnych stanów i zaburzeń. Należy także podkreślić, że zaprzeczanie iż problem nie istnieje pomimo ewidentnych tego oznak oraz stosowanie różnego rodzaju mechanizmów obronnych mających na celu udowodnienie tego sobie i otoczeniu, jest typowym zachowaniem osoby uzależnionej. Wymiarem szczególnym w sieci internetowej jest tematyka seksualna. Często stanowi ona rodzaj ucieczki od niemożności zaspokojenia potrzeb lub trudności w świecie realnym. Rzeczywistość wirtualna stanowi wówczas bezpieczne miejsce rozładowania napięcia seksualnego: taniej niż pogawędki w audiotele, bez ryzyka spotkania znajomego w sexshopie lub domu publicznym, przy tym bezpieczniej niż w agencji towarzyskiej lub przy drodze („tirówki) – bez narażania się na zarażenie. 138 139 wiek, wygląd, kłopoty seksualne – wszystko nie jest tu ważne, ponadto każdy może znaleźć to, co chce bez obaw o sprawność i jej ocenę przez kogokolwiek, w tajemnicy, całkowicie anonimowo: w sieci panuje demokracja, wręcz anarchia, można być kimś zupełnie innym. Potulny, nieśmiały mężczyzna staje się zaborczym, a nawet agresywnym cyberkochankiem. Łatwo wyjaśnić rozwój internetowej pornografii. Pornografia spełnia pewną funkcję, która polega właśnie na uwolnieniu nas od zobowiązań. Życie w rzeczywistym świecie pełne jest trudności i zawstydzenia. Najtrudniejsze pod tym względem są kontakty z innymi ludźmi: sama ich obecność stawia nam wymagania, których często wolelibyśmy nie spełniać. Jeśli ludzie mają być gotowi do poświęceń, na których opiera się długotrwały związek, potrzeba olbrzymiej siły i pożądania związanego z konkretną osobą, traktującego ją jako jedyną i niezastąpioną. Znacznie łatwiej jest uciec w świat surogatów, które ani nie wzbudzają w nas zawstydzenia, ani nie opierają się naszym wysiłkom. Coraz chętniej ludzie budują sobie uległy świat pożądania, w którym erotyczna moc ulega rozproszeniu, a wymogi miłości – zanegowaniu. Pierwsze sklepy internetowe sprzedawały przede wszystkim pornografię. Już w 1998 przybywało dziennie ponad 200 stron o charakterze porno. 8% użytkowników, czyli ok. 65 mln. osób jest uzależnionych od cyberseksu (Wprost, kwiecień 2004), natomiast ponad 200 mln. Uprawia seks z wirtualnym partnerem (de facto uprawia masturbację). Raport seksualności Polaków Pfizera wskazuje na 26% osób między 25 a 30 rokiem życia, zaspakajających swoje potrzeby seksualne poprzez różne formy autoerotyzmu. Seks pozbawiony realnego kontaktu staje się czynnością mechaniczną. Z tego rodzaju uzależnieniem ma się rzecz podobnie jak z wieloma innymi uzależnieniami. Nie wszyscy się uzależniają. Zasadniczą rolę odgrywają, omówione wcześniej, cechy indywidualne oraz poziom zaspokojenia potrzeb. Gry komputerowe Komputer jest przez wielu traktowany jako bezpieczny i raczej atrakcyjny partner, ponieważ: - jest zawsze dyspozycyjny – nie męczy się, nie odmawia, - daje możliwość wielokrotnego przerabiania tych samych scenariuszy, doskonalenia umiejętności, - nie ocenia, nie krytykuje, nie złości się, a przy tym jest sprawiedliwy, - daje pozorne poczucie władzy i skuteczności, 139 140 umożliwia własną dowolną aktywność, umożliwia rozładowanie emocji, daje szanse zaspokojenia różnorodnych potrzeb i popędów niemożliwych do zrealizowania w rzeczywistym wymiarze. Ponadto kontakt z komputerem daje iluzję interakcji oraz wsparcie dla osób szukających dowartościowania. Stąd łatwo wpadają w pułapkę gier osoby lękowe, mające trudności w kontaktach z innymi oraz poczuciem własnej wartości. Przeżycia z wirtualnej rzeczywistości mogą spowodować poważne zmiany osobowości. Częste przebywanie w świecie fantazji łatwo zaciera granice między fikcją a rzeczywistością. Gry komputerowe przesycone są agresją i przemocą, co może powodować zaburzenia w zakresie procesów socjalizacji i znaczący wzrost poziomu agresji (każdego przeciwnika najlepiej zniszczyć, często bardzo wyrafinowanymi metodami). Najbardziej narażone na niepożądane skutki gier komputerowych są młodsze dzieci (wiek szkolny). To u nich często można zaobserwować takie objawy, jak: - zaburzenia koncentracji uwagi, - niepokój i stany napięcia, - nieadekwatne do bodźca reakcje emocjonalne, - fantazjowanie i kłamstwa, - zanik wrażliwości na potrzeby innych, wzrost egocentryzmu, - utrata dotychczasowych kolegów i ograniczenie kontaktów, tendencje do izolowania się, - niekorzystna zmiana zainteresowań. - Profilaktyka i leczenie uzależnienia internetowego W ramach oddziaływań profilaktycznych zarówno rodziców, jak i nauczycieli należy zwrócić uwagę na dobrodziejstwa i zagrożenia korzystania z komputera i internetu. Komputer jest przydatnym narzędziem zarówno w edukacji, jak i w pracy, ale tylko narzędziem. Dzieci powinny umieć korzystać także z innych źródeł w procesie edukacji, rozrywki i zabawy. A zatem należy uświadomić młodym ludziom różnorodność źródeł wiedzy i możliwości ich wykorzystywania, nauczyć obrony przed komputerowo-sieciową manipulacją oraz rozwijać umiejętność dokonywania wyborów właściwych dla ich wszechstronnego rozwoju, zwłaszcza emocjonalnego i społecznego. Skuteczna bywa metoda negocjacji rodziców z dzieckiem, która tworzy w dziecku poczucie współodpowiedzialności za podjęte ustalenia. Najważniejsze natomiast jest tworzenie silnych więzi emocjonalnej w rodzinie, aby przeciwdziałać poczuciu samotności lub obniżonej samoocenie. Osoby uzależnione od internetu wymagają pomocy psychoterapeutycznej. Służą temu m.in. grupy Anonimowych Siecioholików. Opracowane program „Dwunastu Kroków” oparty na 140 141 doświadczeniach Anonimowych Alkoholików2. Terapia zespołu uzależnienia od internetu podobna jest do leczenia uzależnienia od alkoholu czy hazardu. Pracoholizm Pojęcie pracoholizm zostało użyte po raz pierwszy w 1971 r. w książce Oatsa, który opisywał swój przymus nieustannej pracy. Tylko w Japonii 10 tysięcy ludzi umiera każdego roku z przepracowania. Znaczna część ambitnych ludzi w Polsce usiłuje w tym względzie budować drugą Japonię. Wg Spence’a i Robbins (1999) wspólnym elementem pracoholizmu jest fakt silnego zaangażowania w pracę i poświęcenia jej bardzo dużo czasu: pracuję, bo chcę i lubię czy pracuję, bo muszę. O zaburzeniu można mówić wówczas, gdy taki model funkcjonowania staje się jedynym z możliwych, jedynym akceptowanym. Jedni chcą poprzez aktywność zawodową „załatwić” nieudane małżeństwo, inni – samotność, nieśmiałość lub problemy związane z akceptacją samego siebie. Ponadto najbardziej narażeni na uzależnienie od pracy są osoby zajmujące kierownicze stanowiska, właściciele własnych firm oraz ci, którzy nie umieją oddzielić pracy od pozostałych dziedzin życia. Wspomniani wyżej autorzy charakteryzują pracoholików jako: osoby bardzo silnie zaangażowane w pracę, odczuwające wewnętrzny przymus pracy, nie potrafiące czerpać z niej satysfakcji i radości, wewnętrzna presja sprawia, że osoby te czują się zestresowane, przeżywające poczucie winy, gdy tylko nie pracują, zaniedbujące wiele innych dziedzin życia. Objawy pracoholizmu można sprowadzić m.in. do skutków: zdrowotnych: bezsenność, przemęczenie, permanentna irytacja, zaburzenia układu krążenia, zaburzenia hormonalne i in., moralnych: zaniedbanie dotychczas ważnych wartości, nieliczenie się z ludźmi, społecznych: izolacja, wyobcowanie, poczucie obcości i osamotnienia, rodzinnych: zaniedbanie członków rodziny, brak kontaktu z nimi, konflikty (por. Schultz i Schultz, 2002). Praca wynika z instynktu przetrwania. Nie istnieje psychologiczna potrzeba pracy. Ona męczy. Praca powinna dawać radość, satysfakcję, inspirować. Praca może realizować pasje, zaspokajać inne ludzkie potrzeby, marzenia. Podobnie jak w przypadku narkotyków i alkoholu, także w przepadku pracy może pojawić się przeżywanie głodu. W trakcie pracy 2 Od kilkunastu już lat działa w Warszawie Stołeczne Centrum Odwykowe, gdzie aktualnie korzysta z profesjonalnej pomocy ponad stu nałogowych internautów. W innych miastach powstają i zapewne będą powstawać kolejne ośrodki leczenia tego uzależnienia. 141 142 następuje w organizmie wydzielanie substancji ułatwiających transmisję impulsów nerwowych. Pracoholizm dotyka znacznie częściej mężczyzn. Ale nie tylko. Mężczyźni są w większym stopniu narażeni na uzależnienie od pracy, ale wynika to raczej z tradycji kształtującej świadomość, iż to mężczyzna realizuje się zawodowo i utrzymuje rodzinę. Jest jednak coraz więcej kobiet starających się za wszelką cenę robić karierę, a niektóre z nich chcą jeszcze ponadto realizować się rodzinnie. Jeśli dużo ktoś pracuje i ma z tego powodu satysfakcję, przy tym nie szkodzi swojemu zdrowiu, własnemu rozwojowi, osobom bliskim i ich potrzebom, wszystko może być w porządku. Coraz częściej pracodawcy wymagają ponad-przeciętnej pracowitości, pełnej dyspozycyjności, pracy w nadgodzinach. Młodzi ludzie są przekonani, że aktualny wysiłek pozwoli im osiągnąć odpowiednią pozycję, a w konsekwencji możliwości spokojnej pracy i odpoczynku. Zbyt często wraz z awansem, wzrasta zakres obowiązków, odpowiedzialność i w efekcie końcowym uzależnienie. Utrata dystansu, wizja kariery za wszelką cenę, niemożność i nieumiejętność odpoczynku prowadzi do uzależnienia. Wtedy już nie ma miejsca na fazę wycofania się (przerwa, odpoczynek, urlop). Wtedy następuje błąd absolutyzacji (tylko praca!) i brak czasu na cokolwiek innego poza pracą. Zwykle dochodzi do sprzężenia typu: wraz ze wzrostem pracy, rosną także potrzeby, oczywiście te materialne. Kolejne zdobycze i sukcesy nie przynoszą jednak trwałej satysfakcji. Duże zarobki zmuszają do tzw. dyspozycyjności, a więc coraz większej utraty kontroli nad swym życiem, rywalizację, a często także walkę, nie koniecznie w kategoriach fair play. Często życie osobiste przestaje istnieć, przestaje się liczyć cokolwiek innego. Wszystko zostaje podporządkowane pracy. Coraz silniej obowiązuje zasada: coraz więcej i coraz szybciej. Przymus pracy może mieć charakter sporadyczny, napadowy, cykliczny lub chroniczny. Ten ostatni dosyć często po kilku latach może przekształcić się w wypalenie zawodowe, objawiające się przede wszystkim bardzo znacznym spadkiem efektywności pracy, wyczerpaniem i zmęczeniem o charakterze trwałym, nie mijającym, bezsennością, pobudzeniem, dolegliwościami sercowonaczyniowymi, depresją, złością i apatią. Pracoholicy rzadko zgłaszają się po pomoc. Zwykle dopiero wtedy, gdy pojawiają się narastające problemy zdrowotne. Terapia może pomóc pracoholikowi w uświadomieniu jego motywów zapracowania się, oszukaniu źródeł takich zachowań i odnajdywaniu dla nich właściwego miejsca. Uzależnienie od drugiej osoby Uzależnienie od drugiej osoby zaczyna się wówczas, gdy zamiast zaspokajać swoje potrzeby, czujemy się zobowiązani (zmuszeni) do spełniania cudzych oczekiwań I potrzeb. Uzależnienie od drugiej osoby nie pozwala człowiekowi być sobą, podejmować własne decyzje, kontrolować 142 143 emocje i zachowania. Człowiek jest uzależniony od drugiej osoby, jeśli ponad wszystko pragnie od niej akceptacji, a nie jest w stanie jej uzyskać. Ciągle usiłujemy odkryć, jakimi zasadami kieruje się druga, zwykle najważniejsza dla nas osoba i nieustannie staramy się na wszelkie sposoby znaleźć klucz do jej serca. Nie osiągamy niestety celu, jej świat rządzi się jakimiś innymi regułami, podlega emocjonalnym impulsom. I znowu przeżywamy frustrację, tracimy wiarę w siebie, przeżywamy lęk i napięcie. Uzależnienie objawia się silną potrzebą stałego kontaktu z drugim człowiekiem niezależnie od odległości: co pomyśli, czy jej się spodoba, jak zareaguje? Do oceny siebie używamy cudzego zestawu ocen, posługujemy się cudzymi emocjami, zatracamy zdolność własnego postrzegania i przeżywania, rezygnujemy w zasadzie z własnego życia. Przyczyną może być brak własnego „kręgosłupa” (często ogromną rolę odgrywają własne doświadczenia z dzieciństwa, np. uzależnienie od matki, znikome szanse rozwoju autonomii przy niskim poczuciu własnej wartości) albo też pozwoliliśmy go sobie zniszczyć. Zbytnie zaangażowanie w tę jedną więź, zbyt silna potrzeba akceptacji może stworzyć sprzyjające warunki uzależnienia się od tej osoby. Miłość obsesyjna staje się toksyczna, zagraża osobie nie tylko kochającej, ale i kochanej oraz innym relacjom z osobami bliskimi. Pojawiają się zwykle objawy o charakterze psychosomatycznym: bezsenne noce, utrata wagi ciała, ograniczenie apetytu, trudności z koncentracją, obsesje pamięci. Zdrowe uczucie ma swoje granice: - nie obarcza innej osoby odpowiedzialnością za swoje życie, - chce bliskości, ale zachowuje umiar, nie sprawuje nieustannej kontroli, - jeśli druga osoba odchodzi, przychodzi cierpienie, ale nie ma miejsca zatrzymywanie na wszelkie sposoby, - druga osoba nie jest wszystkim, nie jest także ani „drugim ja” ani własnością, - miłość nie jest obsesją, która dezorganizuje funkcjonowanie i odbiera możliwości rozwoju. Wills-Brandon3 dokonuje zestawienia najbardziej typowych objawów miłości opartej na uzależnieniu: - przekonanie, że życie bez partnera jest niemożliwe, - niskie poczucie własnej wartości, oczekiwanie potwierdzania naszej wartości przez partnera, - niewiele udanych kontaktów, nieustanne przepraszanie, lęk i poczucie winy, - coraz gorsze samopoczucie w miarę trwania związku, - trudności w podejmowaniu decyzji i realizacji planów w sposób samodzielny, decyzja należy do partnera, - poczucie straty czasu, kiedy nie jest się razem, 3 C. Wills-Brandon, Jak mówić nie i budować udane związki. GWP, Gdańsk, 2001. 143 144 stały pośpiech, aby tylko mieć partnera, zazdrość połączona z niepewnością, chora miłość nie umie wybaczać, wybaczenie jest rezygnacją z siebie dla chwilowej poprawy kontaktu, - najbliższe otoczenie dostrzega niekorzystne zmiany, mówi o tym, ale wgląd osoby uzależnionej jest zbyt trudny. Uzależnienie od miłości następuje wówczas, gdy nic innego, żadne związki i żadne wartości nie mają prawie znaczenia. Uzależnienie takie jest zaburzoną formą relacji interpersonalnych. Przebieg kontaktu ma charakter bardzo intensywny i niezmiernie labilny. Przy tym, jak w każdym uzależnieniu, ulegają destrukcji inne dziedziny życia: praca, nauka, rodzina, relacje z ludźmi, możliwość odpoczynku. Sfera emocjonalna dominuje nad sferą poznawczą, zostaje ona obezwładniona. Zachowanie w związku z tym ma często charakter impulsywny, wymyka się spod kontroli. Niestety, ten rodzaj uzależnienia wymaga zwykle pomocy psychologa. Teoretycznie problem jest oczywisty. Wystarczy określić swoją hierarchię wartości, uświadomić sobie życiowe cele, ale przebudzenie do niezależności jest zwykle długotrwałym procesem. Wynikiem procesu zdrowienia musi być - przebudowa sposobu myślenia oparta na przebudowie sposobu przeżywania, - akceptacja siebie – to nie ktoś ma nas zaakceptować, to my mamy dokonać trudnej akceptacji siebie, - świadomość życia na własny rachunek – to moje życie, to ja decyduję o jego wartości, - uczenie się zajmowania dystansu wobec innych i wobec siebie – to najtrudniejsze, ale prowadzące do pełnego wyzdrowienia i ogromnego skoku ku dojrzałości, - zdobycie umiejętności korzystania ze wsparcia osób bliskich. - LECZENIE I PROFILAKTYKA W UZALEŻNIENIACH Terapia osób uzależnionych jest zwykle oparta na całym spektrum metod, nadal jednak zbyt często odznacza się małą skutecznością. Skuteczność szacowana przy pomocy wskaźnika utrzymywania abstynencji lub zmiany zachowania jest w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych wielokrotnie niższa niż w leczeniu alkoholizmu czy innych uzależnień. W zasadzie programy terapeutyczne ukierunkowane na leczenie i pomoc osobom uzależnionym mają zbliżony profil bez względu na rodzaj substancji uzależniającej czy typu uzależnienia. Należy jednak zawsze uwzględniać: z jednej strony indywidualność osoby leczonej, z drugiej historię osobistą samego procesu uzależnienia, 144 145 oraz skutki spowodowane określonym środkiem lub rodzajem i stopniem uzależnienia. Warto przy tym pamiętać, że zaburzenia spowodowane różnorodnością zażywanych substancji i typów uzależnienia wymagają zróżnicowanego podejścia terapeutycznego. Ponadto można postawić wiele kwestii bardzo trudnych do rozstrzygnięcia, np. jaki jest cel oddziaływań terapeutycznych: pełna abstynencja, zmniejszenie narkotyzowania się, czy też większa kontrola własnych zachowań? Co stanowi kryterium wyleczenia: całkowita abstynencja czy pewien - i jaki okres trwania pożądanych zmian? Większość programów terapii uzależnień stosuje różnorodne metody i techniki równocześnie, a więc: terapię biologiczną (odtrucie przy pomocy farmakoterapii), terapię wglądu, techniki kognitywne, modyfikacje zachowania i warunkowanie awersyjne, terapię indywidualną i trening samokontroli, oddziaływania grupowe i terapię środowiskową. Coraz większego znaczenia nabierają również wszelkiego rodzaju działania o charakterze samopomocy, w których uczestniczą ci, którzy mają pewne sukcesy w zakresie własnego problemu narkotycznego. Podobnie jak grupy Anonimowych Alkoholików powstają Anonimowi Narkomani. Tworzą oni własne stacjonarne ośrodki terapeutyczne lub grupy terapeutyczne przy innych ośrodkach leczenia. Warto w tym miejscu przytoczyć podstawowe zasady leczenia uzależnienia od alkoholu sformułowane przez Kołakowską na stronach internetowych Instytutu Psychologii Zdrowia: 1. W każdym przypadku podejrzenia o chorobę alkoholową konieczna jest specjalistyczna diagnoza. 2. Nie leczona choroba alkoholowa nigdy sama „nie przechodzi". Ograniczenie picia i picie słabszych trunków są sposobami samooszukiwania się. Jedynym sposobem poradzenia sobie z chorobą alkoholową jest całkowite i na zawsze zaprzestanie picia alkoholu pod jakąkolwiek postacią. 3. Podjęcie leczenia oznacza zaakceptowanie faktu, że „sam nie potrafię sobie poradzić z problemem alkoholowym i potrzebuję pomocy". Jest to moment rezygnacji z bezsensownej walki z wiatrakami zaprzeczeń, utrzymujących osobę pijąca w złudnym przekonaniu: „nie jestem alkoholikiem, mogę przestać pić, kiedy tylko zechcę, zależy to tylko od mojej woli". 4. Aby leczenie było skuteczne konieczne jest rozumienie, iż jest to proces długotrwały, żmudny, wymagający konsekwencji, podporządkowania się rygorom terapii i jak największego w nim udziału rodziny alkoholika. 5. Nie należy oczekiwać leczenia konwencjonalnego, polegającego na przyjmowaniu określonych leków. Leczenie choroby alkoholowej wymaga kompleksowego, specyficznego oddziaływania psychiatrycznego i psychologicznego, a w stanach skrajnego wyczerpania czy powikłań somatycznych, także internistycznego. Początkowy okres trzeźwości może się wiązać z rozdrażnieniem, pobudzeniem, przejściowymi stanami 145 146 bólowymi, itd. Alkoholik może wtedy odczuwać potrzebę przyjmowania środków uspokajających, nasennych, lub przeciwbólowych. Jest to bardzo niebezpieczny moment, ponieważ niekontrolowane przyjmowanie nawet najbardziej popularnych leków, może w tym okresie przejść bardzo szybko w uzależnienie się od nich. Zdarza się to często i tak osoba z jednego uzależnienia wpada natychmiast w drugie. 6. Nie należy oczekiwać, iż samo zaprzestanie picia automatycznie rozwiąże narosłe problemy i przywróci alkoholika do stanu, w jakim był przed chorobą alkoholową. Jeśli uda mu się przerwać picie i osiągnąć stan trzeźwości, będzie on inną, zupełnie nową osobą. Czeka go trudny okres trzeźwego spojrzenia na siebie i najbliższe otoczenie, na dokonane już spustoszenia, straty, nieodwracalne zmiany w rodzinie, itd. Wiele z tego, co zobaczy zaskoczy go i zaboli. Będą sprawy, których już nie naprawi i nie odwróci, pomimo najlepszych chęci. Będzie to sytuacja podobna do tej, kiedy człowiek wraca po wielu latach nieobecności z dalekiej podroży. On sam będzie już innym człowiekiem, chociaż nie od razu będzie to rozumiał. To, co zastanie zobaczy jako zupełnie nowe, chociaż żył przez cały czas „tuż obok", a nawet sam był przyczyną wielu tych zmian. Dopiero teraz, będąc trzeźwym, zauważy to, czego nie dostrzegał notorycznie pijąc. I dla alkoholika, i dla jego najbliższego otoczenia będzie to czas najwyższej próby, czas poznania się od nowa, zaakceptowania nieodwracalnych zmian i budowania zupełnie nowego życia. Nigdy już nie będzie tak jak było. 7. Generalnie można powiedzieć, ze leczenie nie likwiduje alkoholizmu. Nie ma wyleczonych alkoholików, są tylko niepijący alkoholicy. Oznacza to, ze alkoholikiem jest się już zawsze, nawet nie pijąc przez kilkadziesiąt lat, ponieważ utrata kontroli nad piciem jest nieodwracalna. Leczenie sprowadza się do przerwania picia pod kontrolą medyczną, usunięcia objawów abstynencyjnych czyli tych związanych z narkotycznym głodem alkoholu i utrzymywaniem bezwzględnej abstynencji do końca życia. Jeśli ktoś spodziewa się, ze po okresie leczenia będzie mógł znowu normalnie, towarzysko pić, choćby w najmniejszych ilościach, to jeśli naprawdę zależy mu na wyleczeniu się, musi zrezygnować z takich nierealistycznych oczekiwań zanim jeszcze rozpocznie leczenie. Najmniejsza dawka alkoholu może bowiem spowodować natychmiastowy nawrót choroby. 8. Powrót do życia po zaprzestaniu picia przypomina z kolei naukę skoku do wody tyłem. Wymaga to od alkoholika nie tylko pracy nad „alkoholowym myśleniem", czyli takim, które swoją szczególną logiką powodowało, że bronił dalszej możliwości picia, ale tez konstruowania konkretnej „mapy" postępowania. Alkoholik rozpoczynający leczenie nie wie co się z nim dzieje, ani w jakim kierunku zmierza. Zanim wypracuje sobie swoja mapę musi zaufać temu, co będą proponowali chcący mu pomoc i mający większe niż on i jego rodzina doświadczenie. To oni w początkowym okresie będą go instruowali co do techniki „skoku do wody tyłem". Ale najistotniejsze w tym powrocie do życia będzie to, czy alkoholik będzie miał do kogo i do czego wracać. Oczywiście najlepiej byłoby gdyby po podjęciu leczenia miał obok siebie kochająca rodzinę. Często jednak jest to zupełnie 146 147 nierealistyczne oczekiwanie, bo tej rodziny już dawno może nie mieć, nawet jeśli jest „tuż obok". Bywa i tak, ze rodzina odchodzi od pijącego właśnie wtedy, gdy podejmuje on wysiłek zaprzestania picia. Dlatego celem na tej nowej mapie nie może być to co było, ani to co będzie. Cel musi być realny, widoczny, konkretny i możliwy do zrealizowania natychmiast. 9. Żaden alkoholik nie musi być sam. Na całym świecie, w każdym nieomal mieście i miasteczku funkcjonują grupy Anonimowych Alkoholików. Ich skuteczność w utrzymywaniu w trzeźwości milionów ludzi jest niezaprzeczalna. Codziennie dla tysięcy alkoholików grupy te są miejscem oparcia, pomocy i zrozumienia. Nikt bowiem lepiej nie zrozumie alkoholika jak drugi, ale trzeźwy już, alkoholik. Leczenie uzależnienia jest bardzo trudne przede wszystkim dlatego, że zwykle podejmowane jest zbyt późno i dlatego, że skutki uzależnienia dotykają wszystkich sfer osobowości i wszystkich dziedzin życia. Przy tym należy pamiętać, że każde uzależnienie jest inne tak jak inny jest każdy uzależniony człowiek. Wszystkie te działania stwarzają pewne możliwości i szanse. Tylko i aż szanse! W ostatnich latach podejmuje się różnorodne działania o charakterze profilaktycznym. Wiele z nich ukierunkowanych jest przede wszystkim na dzieci i młodzież. Programy prewencyjne próbuje się przystosować dla określonych grup wiekowych i społecznych oraz wyodrębnionych pod kątem stopnia zagrożenia. Szczególną uwagę poświęca się nauczeniu przeciwstawienia się naciskom innych osób oraz grup, zwłaszcza rówieśniczych. Obok przekazywania wiedzy na temat przyczyn uzależnienia i jego skutków coraz bardziej kładzie się nacisk na kształtowanie prawidłowych postaw i zwyczajów, uczenia radzenia sobie w sytuacjach trudnych i konfliktowych, tworzenie systemu wartości, który pozwala odkrywać i realizować to, co się uznaje za najważniejsze. Największe znaczenie zabezpieczające przed białą śmiercią ma bez wątpienia rodzina. Możemy pomóc dziecku poprzez: wzmacnianie jego poczucia własnej wartości, jego pozytywnej samooceny, zapewniając - poprzez bezwarunkową akceptację jego osoby - poczucie bezpieczeństwa i oparcia, pomagając w nabyciu odporności i radzenia sobie w sytuacjach trudnych, pomóc w poszukiwaniu realnego obrazu świata oraz kształtowaniu własnej hierarchii wartości, wzmacniając w dziecku poczucie kontroli wewnętrznej i umiejętności odmawiania oraz w kształtowaniu odpowiedzialności za własne wybory i własny los. Ogromnie ważna jest reakcja rodziców w sytuacji zaistnienia podejrzenia o branie narkotyków. Konieczne jest zachowanie spokoju, nie obwinianie dziecka, zapewnienie o chęci pomocy i bezwarunkowej, pełnej troski miłości. Celem wszystkich działań prewencyjnych jest pokazanie pozytywnych stron życia oraz nauka umiejętności ich odkrywania (por. 147 148 Juczyński, 2002). Z drugiej zaś strony wzrasta ilość zwolenników wyjaśnienia narkomanii przy pomocy mechanizmu „owocu zakazanego”. Oczywiście legalizacja nie mieści się w głowie jeszcze bardzo wielu ludziom. „Nasze wysiłki nic nie dają, narkotyków jest coraz więcej, zgonów także” mówią policjanci z grup walczących z narkotykami. „Kryminalizacja prowadzi do rozrostu dzikiego rynku i winduje niebotycznie ceny. Prowadzi także do wtórnej kryminogenności, gdyż narkomani zdobywają przecież pieniądze poprzez przestępstwa” – twierdzi wielu pracowników sądowych. Także wielu polityków zaczyna dostrzegać bezsens tej zabawy w policjantów i dealerów. Amerykański ekonomista Milton Friedman uważa wręcz, że uwolnienie dystrybucji narkotyków spod zakazu spowoduje upadek mafii. Ponadto legalne narkotyki będą o wiele bardziej czyste, niebezpieczeństwo przedawkowania mniejsze, a ich ceny niższe (Remigioni, (tłum), w: Der Spiegel, 34, 1992). W Holandii na początku lat 70-tych ponad 10% młodych ludzi w wieku 18 lat przyznawało się do próbowania „trawki”. Po wprowadzeniu liberalnych zmian prawa i mimo istnienia około 2 tysięcy „kawiarni haszyszowych” ilość ta zmalała do 2%. Trzeba jednak równocześnie zwrócić uwagę na fakt znacznego wzrostu osób używających i uzależniających się w sposób błyskawiczny od narkotyków „twardych”. Istotne wydaje się zachowanie monopolu i kontroli państwa. W miejsce „narkotykowego tabu” powstałoby szybko „obywatelskie prawo” posiadania środków odurzających. Wraz z możliwością nabycia środka każdy otrzymywałby dokładną instrukcję na temat dawkowania i ryzyka. Ściśle należałoby przestrzegać zawsze zakazu reklamy. Pierwsze eksperymenty kontrolowanej dystrybucji narkotyków „twardych” prowadzi się od kilku lat w Anglii i Kanadzie. Rezultaty podobno są obiecujące (istotny wzrost wyleczeń). Stanowisko restrykcji i tendencje liberalne będą długo się ścierać. Wszystkie ich prognozy mają różny poziom prawdopodobieństwa. Zasadniczy problem uzależnienia jest ciągle niezbadany. Nadal nie jest znana jego istota, uwarunkowania biologiczne, osobowościowe i społeczne. Narkotyki są prawie wszędzie. Coraz łatwiej dostępne. Pierwsze dawki dealerzy dają za darmo. Na początku jest wiele promocji. Promocji śmierci. 148
