Nieprawidłowości II i III trymestru ciąży

Nieprawidłowości
II i III
trymestru ciąży
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Nieprawidłowy przebieg ciąży
może charakteryzować
 Nieprawidłowy czas trwania ciąży
( poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie)
 Nieprawidłowe miejsce rozwoju ciąży ( np. ciąża ektopowa)
 Nieprawidłowy wzrost płodu ( hipo lub hypertrofia)
 Nieprawidłowości dotyczące łożyska
- łożysko przodujące,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- ciążowa choroba trofoblastyczna
 Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego ( mało lub wielowodzie)
 Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą
- niepowściągliwe wymioty ciężarnych
- koagulopatie położnicze
- niewydolność cieśniowo - szyjkowa
PK KPiG AM
Nieprawidłowy przebieg ciąży
może charakteryzować
 Choroby współistniejące z ciążą
- nadćiśnienie
- cukrzyca
- choroby układu krwiotwórczego
moczowego
sercowo naczyniowego
oddechowego
choroby wątroby
gruczołów dokrewnych
immunologiczne
nowotworowe
 Zakażenia i zarażenia
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas
trwania ciąży

Poród przed 22- poronienie

Poród między 22-36 poród przedwczesny

Poród po 42 po terminie
Poród po terminie zwiększa ryzyko krwotoku
poporodowego,
porodu zabiegowego
cięcia cesarskiego
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania ciąży
poród po 42 (2%-5%)
powoduje:






Niedotlenienie płodu
Obecność smółki w płynie owodniowym
Zespół aspiracji smółki
Dystocję barkową
Wady rozwojowe
Urazy płodu
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania ciąży
wzrost ryzyka ciąży
przeterminowanej






z 10% do 27% po jednym porodzie po terminie
do 39% po 2 porodach po czasie
2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same urodziły
się po terminie
Anencephalia
Trisomia chromosomów 16 i 18
Karłowatość Seckela
Zaburzenia układu nadnercza przysadka mózgowa
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania ciąży
wzrost ryzyka ciąży
przeterminowanej







Pierworodność
Złe warunki socjoekonomiczne
Słaby poziom edukacji
Zagrażające poronienie w wywiadzie
Zanieczyszczenie powietrza
Praca w warunkach zagrożenia tlenkiem etylenu
Nawyki żywieniowe (podaż kw.tł. Omega –3)
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania ciąży
Profilaktyka w ciąży
przeterminowanej

Wczesne badanie USG celem określenia
dokładnego wieku ciążowego

Wcześniejsza indukcja porodu

Kompleksowe monitorowanie stanu płodu
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu

Hipotrofia (3%-10%)
SGA - masa urodzeniowa poniżej 10 percentyla
określonego dla danej populacji
IUGR - patologiczny proces
wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu
typ symetryczny (25%) już w I trym. ciąży
typ asymetryczny w II połowie ciąży
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii











Palenie papierosów
Mały przyrost masy ciała
Mała masa ciała matki przed ciążą
Rasa czarna
Pierwsza ciąża
Noworodek płci żeńskiej
Niski wzrost matki i mała masa ciała
Poprzednia ciąża również hipotroficzna
Infekcje wewnątrzmaciczne
Zaburzenia metaboliczne
Zaburzenia genetyczne
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii



Ekspozycja na promieniowanie X
Nieprawidłowa dieta
Choroby nerek u matki




Cukrzyca <100mg/100ml lub >150mg /100ml
Stan przedrzucawkowy
Przewlekłe choroby płuc (gruźlica, sarkoidoaz , astma
oskrzelowa
Czynnik immunologiczny


Zespół antyfosfolipidowy
Lupus erythematosus
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii



Wcześniactwo
Ciąża wielopłodowa
Wady macicy
Macica dwurożna
 Przegroda w macicy

PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii
Zakażenia krwiopochodne










Różyczka (60%)
Cytomegalia (35%)
Opryszczka
ospa wietrzna
WZW typu B
Toxoplazmoza
Malaria
Gruźlica
Listerioza
Kiła

Patologie w obrębie
łożyska




PK KPiG AM
Nieprawidłowa
budowa
Przedwczesne
oddzielenie łozyska
Łożysko
przodujące
Błoniasty przyczep
pępowiny
Nieprawidłowy wzrost płodu

Hypertrofia (10%)
LGA - masa płodu przekracza 90 percentyl lub o 2SD
masę należną dla danego wieku ciążowego
Hypertrofia związana jest ze
zwiększonym odsetkiem porodów
zabiegowych oraz urazów
okołoporodowych
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hypertrofii







Wiek >35lat
Rodność ( stare wieloródki )
Otyłość (>90 percentyla)
Znaczny przyrost masy ciała w czacie ciąży
Cukrzyca
Poprzedni poród dużego dziecka (> 4500g)
Ciąża przeterminowana
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Powikłania hypertrofii u matki






Wydłużenie czasu trwania porodu
Wtórne zatrzymanie akcji porodowej
Wtórna atonia macicy
Zakażenia połogowe
Uszkodzenie kanału rodnego
Rozejście się spojenia łonowego
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Powikłania hypertrofii u płodu

Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów
Porażenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7)
 Porażenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1)





Porażenie nerwu przeponowego
Złamanie obojczyka, kości ramiennej,
zwichnięcie stawu barkowego
Upośledzenie umysłowe
Zgon noworodka
PK KPiG AM
Nieprawidłowości dotyczące łożyska
oraz krwawienia w II i III
trymestrze ciąży





łożysko przodujące (22%)
przedwczesne oddzielenie
łożyska (31%)
Urazy dróg rodnych
Rozpoczynający się poród
Współistnienie z ciążą nowotworu
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące
Łożysko zagnieżdzone w obrębie dolnego
odcinaka lub jego okolicy ponad ujściem
wewnętrznym szyjki macicy lub w jego
sąsiedztwie
Częstość występowania
( 0,1%- 1.0%) u pierwiastek
( 5% ) u wielokrotnych wieloródek
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Rodzaje Łożyska przodującego

Łożysko przodujące całkowicie - całkowicie pokrywa
ujście szyjki macicy




Łożysko centralnie przodujące łożysko zagnieżdzone jest
koncentrycznie nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy
Łożysko przodujące częściowo - łożysko pokrywa czesć
ujścia wewnetrznego szyjki macicy
Łożysko przodujące brzeżnie - najniżej położona część
łożyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do ujscia
wewnętrznego
Łożysko przodujące bocznie – łożysko usadowione jest
w obrębie dolnego odcinak lecz jego najnizej połozona
część znajduje się w pewnej odległości od ujścia szyjki
macicy
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące - objawy






Dominującym objawem jest nagłe krwawienie najczęściej
ok. 34 t.c.
Pierwsze krwawienie jest niebolesne i mało obfite
pojawia się nieoczekiwanie podczas snu
Kolejne epizody krwawienia są barziej obfite
i
bolesne najczesciej w III trymestrze ciąży
10 krotnie częściej stwierdza się poprzeczne lub ukośne
położenie płodu
5 x częściej położenie miednicowe
Rozpoznanie na podstawie USG i NMR
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące - Leczenie


bezwzględna hospitalizacja
Ocena utraty krwi i wyrównanie
parametrów krążeniowch
Postepowaniem z wyboru jest
wykonanie cięcia cesarskiego
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące - powikłania





Łożysko wrośnięte
Naczynia przodujące
Wady rozwojowe płodu
Immunizacja matki
IUGR
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Przedwczesne oddzielenie się łożyska
częściowe lub całkowite oddzielenie się od
ściany macicy prawidłowo usadowionego
łożyska
Częstość występowania
( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek
( 4,5% ) przebiega bezobjawowo
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Przyczyny przedwczesnego oddzielenia
łożyska








nadciśnienie tętnicze
Krótka pępowina
nieprawidłowości w budowie miednicy
Palenie tytoniu
Urazy komunikacyjne
Niedobór kwasu foliowego
Wiek > 35r.ź.
Używanie kokainy
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Rozpoznanie przedwczesnego oddzielenia
łożyska



Bolesność i wzmożone napięcie
Bóle brzucha podczas skurczów
macicy
(przemijające, tępe, z uczuciem
drętwienia)
W ostrych przypadkach ostry nagły
ból w podbrzuszu oraz w okolicy
krzyżowej z nudnościami i
wymiotami
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Leczenie przedwczesnego oddzielenia
łożyska

Hospitalizacja

Ocena stanu ogólnego

Profilaktyka wstrząsu

Ocena stanu płodu
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Zagrożenia przedwczesnego oddzielenia
łożyska





Wstrząs hipowolemiczny
Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC)
Udar maciczno łożyskowy
Zator płynem owodniowym
Niedokrwienna martwica
Nerek
 Wątroby
 Nadnerczy
 Przysadki mózgowej

PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu
owodniowego

WIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION)

MAŁOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION)

BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION)
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION)
>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana


Jest to nadmierne nagromadzenie płynu
owodniowego związane z nieprawidłowymi
zmianami rozwojowymi płodu lub chorobami
matki
Zwiększa wystąpienie powikłań w czasie
ciąży i porodu oraz wpływa na umieralność
okołoporodową noworodków
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION)
>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana



Czestosc występowania ok. 1.5%
W 50% jest idiopatyczne, występuje głównie
w trymestrze ciąży
Pozostałe 50% to wady płodu i schorzenia matki





Atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu
pokarmowego
Wady ośrodkowego układu nerwowego
Zaburzenia układu moczowo płciowego
Konflikt serologiczny
cukrzyca matki
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE- objawy






Zwiekszona ilość płynu owodniowego
AFI>25 cm wg Phelana
Powiększenie obwodu brzucha
Dyskomfort w jamie brzusznej
Utrudnione oddychanie
Niewydolność nerek
Nadmierna aktywność skurczowa macicy
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE- leczenie

Leczenie zależy od etiologii






Wyrównanie glikemii
przeciwdziałanie anemii
Odbarczenie nadmiaru płynu – amniopunkcja
Terapia indametacyną < wytwarzania moczu w
nerkach płodu
Stymulacja dojrzałości płuc płodu
Rozwiązanie ciąży w zależności od warunków –
możliwy jest poród drogami naturalnymi
konieczny stały intensywny nadzór
 Aktywne prowadzenie III okresu porodu
Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków z
powodu powikłanego porodu oraz częstych wad
KPiG AM
rozwojowych wynosi PK
około
60%

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE- powikłania
Poród przedwczesny
 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
 Przedwczesne oddzielenie łożyska
 Wypadnięcie części drobnych
 Poprzeczne ułożenie płodu
 Krwotok spowodowany atonią macicy

PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
MAŁOWODZIE (OLIGOHYDRAMNION)
Płyn owodniowy <200ml lub AFI < 5cm
BEZWODZIE (ANHYDRAMNION)
Małowodzie spowodowane jest:
Metaplazją nabłonka owodnii oraz zmiany
zwyrodnieniowe łożyska
Zaburzenia w odżywianiu jaja płodowego
Czynnikami genetycznymi- wady płodu
Czynnikami egzogennymi – PROM
Ciężką postacią gestozy
Małowodzie we wczesnej ciąży współistnieje z wadami
płodu i źle rokuje
W późniejszym okresie współistnieje hypotrofia płodu,
lub niedotlenieniePK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
MAŁOWODZIE- obraz kliniczny






Mała objętość macicy
Brak swobody ruchów płodu
Mały obwód brzucha ciężarnej
Mała przyrost masy ciała
Łatwo wyczuwalne części płodu
Trudności w przemieszczaniu cz.
przodującej płodu
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
ULTRASONOGRAFICZNE
CECHY
MAŁOWODZIA
AFI < 5 cm
Małe wartości profilu biofizycznego płodu
Brak swobody ruchów płodu
Anatomia płodu trudna do oceny
Kompresja płodu – nieprawidłowa biometria
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
Powikłania związane z
MAŁOWODZIEM
Hipotrofia płodu
Hipoplazja płuc płodu
Zespół zniekształceń płodu
Zespół taśm owodniowych
Infekcja wewnątrzmaciczna
Ciężki stan ogólny płodu
Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć
okołoporodowa
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
LECZENIE





MAŁOWODZIA
Zapobieganie nasileniu choroby
Wczesne wykrywanie wad wrodzonych
Właściwa terapia nadciśnienia, cukrzycy,
przewlekłych chorób nerek
Zapobieganie i leczenie zakażeń
wewnatrzmacicznych
Objawowe leczenie małowodzia:


Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ßmimetyki.
Zabiegowe - amnioinfuzja
PK KPiG AM