przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego

advertisement
Ablatio placentae praecox
Przedwczesne odklejenie łożyska
prawidłowo usadowionego
To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo
usadowionego łożyska od powierzchni jego
przyczepu następujące przed porodem płodu.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
1
Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0,5 - 1,4%
porodów
Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na skutek
zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących
jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie
naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do
przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu
(doczesna podstawna).
Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie
śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą
doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
2
Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy
(apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie
doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy,
dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania
włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną
i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez
otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do
wolnej jamy otrzewnej.
Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
3
Typy patofizjologiczne przedwczesnego
odklejenia łożyska.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
4
Przyczyny przedwczesnego odklejenia
łożyska
Zaburzenia układu krążenia u matki
Nadciśnienie indukowane przez ciążę
Stan przdrzucawkowy
Rzucawka
Nadciśnienie samoistne
Choroby nerek z zaburzeniami układu
krążenia
Zespół żyły głównej dolnej
Palaczki tytoniu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
5
Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska
Czynniki mechaniczne
Uraz brzucha
Krótka pępowina
Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy
(spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu,
po porodzie pierwszego bliźniaka)
Liczne wieloródki
Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
6
Przyczyny przedwczesnego odklejenia
łożyska
Inne
Jatrogenna hiperkinetyczna
czynność skurczowa macicy
30 - 50% nieznana
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
7
Objawy kliniczne
Ze strony matki
Ból podbrzusza –nagły,
kłujący
Wzrost napięcia
podstawowego
macicy - macica
drewniana, tkliwa
Krwawienie lub
krwotok ciemną krwią
ze skrzepami
Objawy wstrząsu
Ze strony płodu
Kardiotokograficzne
objawy niedotlenienia
płodu
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Bradykardia
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
8
Badania dodatkowe
KTG - cechy niedotlenienia płodu
USG - krwiak założyskowy
(Haematoma retroplacentarae)
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
9
Badania laboratoryjne
Niedokrwistość
Małopłytkowość
Wzrost FDP
Wzrost D-dimerów
Spadek stężenia fibrynogenu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
10
Powikłania
Wstrząs
DIC
Udar maciczno-łożyskowy
Ostra niewydolność nerek
Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa
Śmierć płodu
Śmierć matki
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
11
Postępowanie
Szybkie ukończenie ciąży
Przy żywym płodzie cięcie cesarskie.
Przy martwym płodzie z krwawieniem nie
zagrażającym życiu matki indukcja porodu
drogami natury
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
12
Leczenie wstrząsu
Transfuzja świeżej krwi
Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego
ciśnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej
min. 30-40ml/h:
Gelafundin
Hess
Dextran 40 000, 70 000
Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
13
Leczenie zaburzeń krzepnięcia
Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo mrożone
osocze (inne: masa płytkowa, antytrombina III,
fibrynogen, Cyclonamina, EACA, Vit K)
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
14
Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia łożyska
Stopień
Częstość
Objawy – zagrożenie
0
30%
Brak objawów - rozpoznanie po porodzie
I
45%
II
III
Izolowane krwawienie z dróg rodnych
15%
Krwawienie występuje lub nie, wzrost
napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu klasyczne objawy
10%
Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć
płodu
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
15
Łożysko przodujące – placenta praevia
Definicja: stan patologicznego usytuowania łożyska
w kolizji z ujściem wewnętrznym szyjki macicy –
łożysko przoduje (praevius – przodujący)
Częstość występowania – 0,5% porodów
Pierworódki – 1/1000
Liczne wieloródki – 1/20
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
16
Patofizjologia.
Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem
sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie
endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy.
W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie
w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek
asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega
migracji ku górze. W procesie migracji bierze również
udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej
UW obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki
łożyskowe w okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko
w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy.
Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia
płodu.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
17
Czynniki sprzyjające występowaniu
łożyska przodującego
Wieloródki i liczne wieloródki
Operacje macicy – głównie cięcia cesarskie
Wyłyżeczkowania macicy
Wady rozwojowe macicy
Guzy narządu rodnego
Duże łożyska – ciąże mnogie, wieloródki,
cukrzyca
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
18
Typy łożysk przodujących
Placenta praevia centralis vel totalis – zakrywa
całkowicie UW
Placenta praevia partialis vel lateralis – zakrywa
częściowo UW
Placenta praevia marginalis – dolny brzeg łożyska
dochodzi do UW lub tylko nieznacznie wystaje
poza jego brzeg
Placenta demissa – usadowione nie dalej niż 5 cm
od UW
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
19
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
20
Objawy kliniczne
Ze strony matki
Krwawienie zwiastujące
Bezbólowe krwawienie
z dróg rodnych jasną
krwią
Nieprawidłowe położenie
płodu
Brak lub hipokinetyczna
czynność skurczowa
Ze strony płodu
Kardiotokograficzne
objawy niedotlenienia
płodu lub częściej brak
zaburzeń tętna płodu
Tachykardia
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Bradykardia
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
21
Badania dodatkowe
Badanie we wziernikach
KTG – cechy niedotlenienia płodu lub brak
zaburzeń tętna płodu
USG – zawsze możliwe stwierdzenie lokalizacji
łożyska – badanie sondą przezbrzuszną
i przezpochwową – główne badanie
potwierdzające rozpoznanie – rozpoznanie
ustalone we wczesnej ciąży należy potwierdzić
około 24 tygodnia ciąży – zjawisko migracji
łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
22
Powikłania
Niedotlenienie płodu – odklejenie nieprawidłowo
usadowionego łożyska
Wykrwawienie płodu – krwawienie w przypadku
łożyska przodującego pochodzi od matki i płodu
Śmiertelność płodów – 5%
Wstrząs z powodu obfitego krwawienia zaburzenia czynności nerek, OUN
Zakażenie
Krwawienie okresu łożyskowego
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
23
Badania dodatkowe
Grupa krwi+Rh
Próba krzyżowa
Rezerwa krwi
Morfologia
Układ krzepnięcia
CRP
KTG 2 – 3/dobę
Tętno płodu, co 2godz
USG
Badanie we wziernikach
Nie badać ginekologicznie
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
24
Leczenie w przypadku niedojrzałego
płodu i krwawienia nie zagrażającego
życiu matki i płodu
Postępowanie wyczekujące
Bezwzględne leżenie
Tokoliza
Gestageny
Stymulacja dojrzewania płuc płodu
Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz
Przeciwdziałanie zaparciom
Antybiotyki?
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
25
Leczenie w przypadku dojrzałego płodu
ukończenie ciąży
CIĘCIE CESARSKIE
Placenta praevia centralis
Krwawienie zagrażające
życiu matki i/lub płodu
Ciężka niedokrwistość
u matki
Cechy zagrożenia płodu
w KTG
Inne niż podłużne główkowe
położenie płodu
Ciążą przenoszona
Ciąża bliźniacza
Powikłania w czasie próby
porodu drogami natury
WARUNKI PODJĘCIA
PRÓBY PORODU
DROGAMI NATURY
Placenta praevia marginalis
Placenta praevia partialis
<30%
Rozwarcie min. 5cm
Krwawienie nie zagrażające
życiu matki
Dobrostan płodu w KTG
Prawidłowe położenie płodu
PROWADZENIE PORODU
Amniotomia z następową
stymulacją oxytocyną
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
26
Nieprawidłowo położone łożyska ze względu na
odmienne warunki anatomiczno – fizjologiczne
w dolnym odcinku częściej wykazują cechy
nieprawidłowego zagnieżdżenia
Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska nie
przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie dochodzi
do prawidłowego oddzielenia łożyska po porodzie płodu –
przyczyny–nieprawidłowa lokalizacja, budowa
Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska
przechodzą poza doczesną do warstwy miometrium, ale w
nie, nie wrastają
Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w
mięśniówkę macicy
Placenta percreta – przerośnięte – kosmki wrastają w
miometrium przechodząc także przez otrzewną załamka
pęcherzowo – macicznego.
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
27
Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko
przodujące - różnicowanie
Objawy
Łożysko przodujące
Zawsze krwawienie
zewnętrzne, jasną krwią,
Pierwsze krwawienie
skąpe,
Kolejne nasilające się,
Krwawienie
Wzrost krwawienia
w czasie skurczu,
Zmniejszenie
krwawienia po
pęknięciu błon
płodowych
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
Początkowo
wewnętrzne, potem
zewnętrzne, krwią
ciemną,
Pierwsze krwawienie
mierne lub obfite
Podczas skurczu
krwawienie zmniejsza się
Po pęknięciu błon
płodowych krwawienie
zwykle utrzymuje się
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
28
Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko
przodujące – różnicowanie cd
Objawy
Łożysko przodujące
Początek
i rozwój
choroby
Zaskakujący, lecz
często powolny
Napięcie
powłok
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
Nagły, gwałtowny
Niezmienione, brzuch
Bolesność powłoki
miękki
brzusznej, mierne wzdęcie
Ból
Brak
Skurcze
macicy
Rzadko
Zwykle w miejscu
oddzielenia łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
Często
29
Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko
przodujące – różnicowanie cd
Objawy
Łożysko przodujące
Napięcie
macicy
Zwykle
prawidłowe
Kształt
i wielkość
macicy
Zwykła
Palpacja części
Wynik badania
płodu możliwa,
zewnętrznego często nieprawidłowe
położenie płodu
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
Często wzmożone lub
wysokie
W zależności od
krwawienia do jamy
macicy – powiększona
Palpacja części płodu
trudna, zwykle główka
ustalona we wchodzie
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
30
Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko
przodujące – różnicowanie cd
Objawy
Łożysko przodujące
Wstrząs
Stan ogólny chorej
odpowiada ilości
utraconej krwi
Czynność serca
płodu
Prawidłowa lub
przyspieszona
Zaburzenia czynności
serca płodu
Ruchy płodu
Prawidłowe
Zmienione (osłabienie,
brak, nasilenie)
Zwykle brak
Często w wywiadzie
choroby nerek i/lub
nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie
tętnicze
i choroby nerek
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
Szybko narastające
objawy wstrząsu
niewspółmiernie do
krwawienia zewnętrznego
Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące
31
Postpartum hemorrhage
The late hemorrhage after
24 h
The early hemorrhage till
24h
Endometritis
Placental debris
Subinvolution of uterus
Uterine atony
– Metrorrhesis (rupture
of the uterus)
– Hemorrhage from
labor’s wounds
32
Reasons and predisposing
factors to the uterine atony
Placental debris (residua placentaria)
Hyper distension of the uterus
– Macrosomia
– Twins
– Polyhydramnion
Induced labor
Prolonged labor
PROM (premature rupture of fetal membrane)
Caesarean section
Operative delivery (forceps, vacuum)
33
Therapy of uterine atony
Curettage (excochleation) of the uterus – evacuation of
placental residua.
Medical treatment: oxytocin, methergin, prostaglandin
Treatment of hypovolemic shock
Blood transfusion
FFP – fresh frozen plasma
AT III – antythrombin III
Heparins
34
Mechanizm powstawania skazy krwotocznej
Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia łożyska
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Wtórna fibrynoliza
hiperplazminemia
Agregacja płytek
Zużycie czynników
krzepnięcia
Trawienie
włóknika
Małopłytkowość
Fibrynoliza
Zmniejszenie stężenia
fibrynogenu
Fibrynogen,
czynne II, V,
VIII, X, XII
Skaza krwotoczna
35
Download