SEKSUALNOĀå PACJENTÓW CHORUJŃCYCH NA SCHIZOFRENI¢
advertisement
SEKSUALNOÂå PACJENTÓW CHORUJÑCYCH NA SCHIZOFRENI¢ lek. Joanna Âlusarczyk, dr med., mgr psych. Robert Kowalczyk prof. dr hab. med. Bogdan de Barbaro Streszczenie SeksualnoÊç osób chorujàcych na schizofreni´ w trakcie diagnostyki i leczenia przez profesjonalistów traktowana jest marginalnie. Ta wrodzona funkcja ka˝dego ludzkiego organizmu podlegajàca z∏o˝onym zewn´trznym i wewn´trznym uwarunkowaniom, wed∏ug definicji WHO, jest jednà z istotnych sk∏adowych poczucia zdrowia i jakoÊci ˝ycia. Jako sfera doÊwiadczana przez ka˝dego cz∏owieka wp∏ywa tak˝e na prze˝ycia (w tym psychotyczne) osób chorujàcych na schizofreni´. Najcz´Êciej choroba ta rozpoczyna si´ u ludzi m∏odych, w wieku reprodukcyjnym, a jej objawy pozytywne i negatywne utrudniajà podejmowanie kontaktów interpersonalnych, w tym relacji seksualnych oraz wp∏ywajà na wyst´powanie dysfunkcji seksualnych. Negatywny stereotyp osoby chorej psychicznie w spo∏eczeƒstwie jest przyczynà stygmatyzacji i dyskryminacji chorych, co ogranicza mo˝liwoÊci tworzenia zwiàzków partnerskich i realizowania w nich kontaktów seksualnych. Hospitalizacje w przebiegu tej choroby a czasami pobyty w instytucjach opiekuƒczych z przyczyn regulaminowych zakazujà utrzymywanie ˝ycia seksualnego przez chorych. Dysfunkcje seksualne, które wyst´pujà u pacjentów ze schizofrenià, wynikajà równie˝ z dzia∏aƒ stosowanej farmakoterapii i sà jednà z istotnych przyczyn braku wspó∏pracy i przerywania leczenia. Artyku∏ ten jest przeglàdem piÊmiennictwa przygotowanym na podstawie bazy MEDLINE. Dotychczas pojawi∏o si´ niewiele publikacji na ten temat, choç mo˝na zauwa˝yç wzrost zainteresowania tà dziedzinà w ostatnich latach. Zwrócenie uwagi na ta sfer´ ˝ycia osób leczonych i rehabilitowanych przez profesjonalistów pozwoli∏oby lepiej rozumieç chorych i efektywniej pomagaç im w realizowaniu ról spo∏ecznych. S∏owa kluczowe: schizofrenia, seksualnoÊç, zaburzenie funkcjonowania seksualnego, zachowania seksualne dysfunkcje seksualne, jakoÊç ˝ycia SEXUALITY OF PEOPLE SUFFERING FROM SCHIZOPHRENIA lek. Joanna Âlusarczyk Zak∏ad Terapii Rodzin Katedra Psychiatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie dr med., mgr psych. Robert Kowalczyk Zak∏ad Seksuologii Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie prof. dr hab. med. Bogdan de Barbaro Zak∏ad Terapii Rodzin Katedra Psychiatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie 4 Sexuality of people suffering from schizophrenia is an issue which generates little interest among professionals during diagnostics and treatment. This innate function of each human body, influenced by a complex of internal and external factors is one of vital elements determining a sense of health and quality of life according to WHO definition. Being an inherent aspect in everybody’s life sexuality affects their experiences including psychotic ones of people with schizophrenia. Schizophrenia typically strikes young people of reproductive age and the illness’s positive and negative symptoms make it difficult to build interpersonal relationships including sexual ones and contribute to sexual disorders. A negative social stereotype of a person with psychiatric disorder leads to stigmatization and discrimination and reduces their opportunities to build relationships and make sexual contacts. Additionally according to the rules while staying in hospital or other care institutions sexual activity is forbidden. Sexual disorders in patients with schizophrenia are also caused by pharmacotherapy and are one of essential factors responsible for non-compliance and treatment discontinuation. This article is based on literature identified through search of MEDLINE. So far few articles concerning the discussed issue have been published, however in recent years there has been a growing interest in this topic. Paying more attention to this aspect of life in people treated and rehabilitated by professionals would make it possible to understand patients better and help them to perform their social roles in a more effective way. Key woords: schizophrenia, sexuality, sexual function disturbances, sexual behavior, sexual disorders, quality of life couvade syndrome PRACA RECENZOWANA Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 Schizofrenia jest zespo∏em ró˝norodnych objawów majàcych dezorganizujàcy wp∏yw na ˝ycie emocjonalne cz∏owieka. Szczyt zachorowaƒ przypada na trzecià dekad´ ˝ycia, co odpowiada okresowi wchodzenia w sta∏e relacje seksualne i ich rozwijanie. Choroba charakteryzuje si´ nawrotami i cz´sto prowadzi do powstania deficytów, co znacznie utrudnia kszta∏towanie ˝ycia seksualnego. Pomimo post´pów w leczeniu nie rozwiàzano jak dotàd problemu nawrotów choroby, a tak˝e zwiàzanych z nià przewlek∏ych zaburzeƒ ˝ycia rodzinnego i spo∏ecznego [1]. Zbadanie seksualnoÊci pacjentów nie jest ∏atwe, ze wzgl´du na intymny charakter problemu, opór pacjentów przed spontanicznym zg∏aszaniem zaburzeƒ, tendencj´ do pomijania problemu przez lekarzy i trudnoÊci pomiaru wi´kszoÊci jej parametrów. Rozwa˝ajàc zaburzenia seksualne nale˝y wziàç pod uwag´ tak˝e obecnoÊç chorób wspó∏istniejàcych, wp∏yw leków i substancji psychoaktywnych, a tak˝e przekonania religijne i konflikty w tym obszarze [2,3]. W ostatnich latach k∏adzie si´ szczególny nacisk na jakoÊç ˝ycia chorych psychicznie. Nie sposób pominàç tak wa˝nego dla tej jakoÊci obszaru funkcjonowania jakim jest tak˝e ich ˝ycie seksualne. Wed∏ug Pfeiffera rozpowszechnienie zaburzeƒ seksualnych u chorych na schizofreni´ szacuje si´ od 30 do 60% [4]. Inne êród∏a podajà nawet wy˝sze wartoÊci (82% kobiet i 96% m´˝czyzn) podkreÊlajàc przy tym odmiennà postaç zaburzeƒ u kobiet (brak zainteresowania seksem, niezdolnoÊç do prze˝ywania orgazmu) ni˝ u m´˝czyzn (g∏ównie problemy z erekcjà) [5,6]. Wp∏yw samej schizofrenii na poziom i styl funkcjonowania seksualnego chorych nie zosta∏ do tej pory dostatecznie zbadany. Wydaje si´, ˝e ju˝ w okresie przedchorobowym wyst´puje obni˝enie zainteresowaƒ i aktywnoÊci seksualnej, a tym jest ono g∏´bsze, im bardziej nasilone sà w póêniejszym przebiegu choroby objawy negatywne, rzadsze objawy wytwórcze i gorsze funkcjonowanie spo∏eczne [7,8,9]. Schizofrenia o przewadze objawów ubytkowych mo˝e wi´c, poza innymi obszarami, wiàzaç si´ tak˝e z utratà zainteresowaƒ i aktywnoÊci seksualnej. Wg badaƒ Aizenbergera i in. wynika, ˝e schizofrenia wià˝e si´ z ni˝szym poziomem po˝àdania seksualnego i mniejszà aktywnoÊcià seksualnà, przy czym objawy te cz´Êciowo ust´pujà podczas leczenia. Problemem jednak pozostaje dwustronne dzia∏anie neuroleptyków, które z jednej strony poprawiajà niektóre funkcje seksualne, ale z drugiej upoÊledzajà sprawnoÊç seksualnà [10,11,12,13,14]. Wywiad dotyczàcy funkcji seksualnych powinien byç sta∏ym elementem badania psychiatrycznego. Znaczenie poziomu funkcjonowania seksualnego chorego na schizofreni´ wynika z jego wp∏ywu na jakoÊç ˝ycia, samopoczucie, samoocen´, stosunek do przyjmowanego leku, tak˝e prawdopodobnie gotowoÊç do wspó∏pracy w leczeniu, a dzi´ki temu ograniczenie iloÊci hospitalizacji psychiatrycznych. Pozwala to na redukowanie do minimum przymusowych okresów abstynencji seksualnej wynikajàcych z regulaminów oddzia∏ów szpitalnych oraz oÊrodków opieki w których przebywajà pacjenci w okresach zaostrzeƒ choroby lub w fazie rezydualnej [14,15]. WÊród przyczyn schizofrenii i towarzyszàcych im objawów, w tym tak˝e zaburzeƒ seksualnych, istotnà rol´ odgrywajà uwarunkowania neurochemiczne, genetyczne, a tak˝e psychologiczne i spo∏eczne. Pacjenci ze swoimi trudnoÊciami i problemami zwiàzanymi z relatywnie ma∏ymi umiej´tnoÊciami spo∏ecznymi i niewielkà siecià oparcia spo∏ecznego, du˝o rzadziej ni˝ osoby zdrowe, wchodzà w zwiàzki ma∏˝eƒskie i sà mniej aktywni seksualnie [16]. Postaç zaburzeƒ seksualnych w tej grupie chorujàcych osób jest ró˝na, zale˝y w du˝ej mierze od fazy klinicznej przebiegu samej choroby, a tak˝e od p∏ci [15]. WÊród najcz´Êciej wymienianych znajdujà si´: obni˝enie lub zanik potrzeb seksualnych, nadmierny wzrost potrzeb seksualnych, zaburzenia jakoÊciowe pop´du seksualnego pod postacià dewiacji seksualnych, patologiczna masturbacja, zaburzenia erekcji i wytrysku, a u kobiet fazy orgazmu. Zdarza si´, ˝e objawy te interpretowane sà przez osoby chore na schizofreni´ w sposób dziwaczny, co mo˝e mieç drastyczne konsekwencje jak np. autokastracja, co prowadzi do ustalenia w∏aÊciwego rozpoznania choroby [17, 18, 19]. Zaburzenia seksualne mogà byç jednym z przejawów ogólnego os∏abienia ˝ycia uczuciowego i pop´dowego oraz spadku Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 5 aktywnoÊci ˝yciowej w trakcie choroby, pomimo zachowania optymalnej sprawnoÊci reaktywnoÊci seksualnej. Jednak mimo tego w trakcie aktu seksualnego, nawet jeÊli dochodzi do spe∏nienia, chory mo˝e nie prze˝ywaç napi´cia emocjonalnego, a si∏a orgazmu mo˝e byç nieznaczna, pomimo prawid∏owego narastania i spadku pobudzenia seksualnego. Pobudzenie mo˝e przybieraç te˝ charakter zaburzeƒ czynnoÊciowych, gdy pojawia si´ spontanicznie, adekwatnie do sytuacji erotycznej, lecz brak jest reakcji genitalnej [20]. Niektóre osoby chore na schizofreni´, pomimo znacznie obni˝onych potrzeb seksualnych mogà utrzymywaç liczne kontakty seksualne z wieloma partnerami. JeÊli dotyczy to kobiety, mo˝e si´ poddawaç biernie namowom m´˝czyzn m.in. z powodu spadku uczuciowoÊci wy˝szej w wyniku choroby. Mo˝e to prowadziç nawet w kierunku uprawiania prostytucji [20]. Zwykle przebieg schizofrenii u kobiet jest inny ni˝ u m´˝czyzn. Kobiety z powodów chorobowych przebywajà krócej w szpitalu i sà generalnie rzadziej hospitalizowane [21]. Lepiej funkcjonujà spo∏ecznie pomimo choroby, cz´Êciej umawiajà si´ na randki, cz´Êciej prowadzà wspó∏˝ycie seksualne, mieszkajà z partnerami, wychodzà za mà˝ oraz zajmujà si´ opiekà nad dzieçmi. W porównaniu ze zdrowymi kobietami majà mniej satysfakcjonujàce relacje erotyczne, wi´cej partnerów w swojej historii ˝ycia, cz´Êciej bywajà samotne, cz´Êciej te˝ by∏y ofiarami molestowania seksualnego [22]. Znacznie cz´Êciej cià˝e kobiet chorych sà nieplanowane i niechciane. Prze˝ywanie psychozy mo˝e utrudniaç rozpoznanie, ˝e jest si´ w cià˝y, powodowaç niezrozumienie towarzyszàcych temu stanowi zmian somatycznych, a tak˝e sprzyjaç dokonywaniu aborcji, zw∏aszcza na w∏asnà r´k´. Cz´sto zdarza si´ tak˝e, ˝e sà ofiarami przemocy podczas cià˝y (oko∏o 33% wg Millera) [23,24]. WÊród ci´˝arnych, chorych na schizofreni´ kobiet sà te˝ takie, które urojeniowo zaprzeczajà istnieniu cià˝y i nie korzystajà z opieki medycznej. Pomimo swojego stanu nie ograniczajà uzale˝nienia od nikotyny. Trudniej rozpoznaç u nich poczàtki akcji porodowej. Stan psychiczny tych kobiet w bardzo rzadkich przypadkach mo˝e prowadziç do zabójstw noworodków z powodów 6 urojeniowych. Zaprzeczanie cià˝y mo˝e wiàzaç si´ z l´kiem przed utratà praw rodzicielskich. Tak˝e sam przebieg porodu mo˝e zaostrzyç przebieg psychozy. JeÊli pojawià si´ objawy ostre, to trwajà d∏u˝szy czas po porodzie [25, 26]. M´˝czyêni chorzy na schizofreni´ majà wi´ksze trudnoÊci w inicjowaniu i utrzymywaniu relacji interpersonalnych z racji s∏abo rozwini´tych umiej´tnoÊci spo∏ecznych. Przeci´tny wiek zachorowania w porównaniu z kobietami jest wczeÊniejszy i dlatego majà oni mniej czasu na rozwini´cie tych umiej´tnoÊci. Rzadziej w porównaniu z chorymi kobietami ˝yjà w sta∏ych zwiàzkach i rzadziej majà dzieci pod opiekà [8,27]. Odr´bnà grup´, wÊród pacjentów, stanowià Ci dla których seksualnoÊç jest treÊcià prze˝yç psychotycznych. Dotyczy to równie˝ osób, które dokonujà autokastracji. Jest to niewielka grupa m∏odych pacjentów. Obecnie zjawisko to t∏umaczy si´ wczesnom∏odzieƒczym konfliktem psychicznym zwiàzanym z zale˝noÊcià, identyfikacjà p∏ciowà a tak˝e z rolà seksualnà, czasami te˝ poczuciem winy za napaÊç seksualnà [28]. Zarówno w grupie kobiet jak i m´˝czyzn chorych na schizofreni´ dodatkowym problemem zwiàzanym z prze˝yciami psychotycznymi jest transseksualizm. TrudnoÊci diagnostyczne polegajà na ustaleniu czy dezaprobata swojej p∏ci fizycznej jest objawem psychotycznym czy te˝ objawem zaburzenia identyfikacji p∏ciowej, czyli niezgodnoÊcià z psychicznym poczuciem p∏ci [29,30]. Znaczàcy wp∏yw na poziom i styl funkcjonowania seksualnego ma stosowana farmakoterapia. Wed∏ug badaƒ Puskensa 54% m´˝czyzn chorych na schizofreni´ i przyjmujàcych leki psychotropowe ma dysfunkcje seksualne [14]. Przypuszczalnym patofizjologicznym pod∏o˝em tej grupy zaburzeƒ jest wzrost st´˝enia prolaktyny w osoczu zale˝ny od antagonistycznego dzia∏ania leków na receptory D2. D∏ugotrwa∏e przyjmowanie leków psychotropowych powoduje zaburzenia syntezy i obrotu dopaminy, a co za tym idzie zaburza hamowanie PRL. Alternatywnym mechanizmem przyczyniajàcym si´ potencjalnie do dysfunkcji seksualnych jest sedacja wynikajàca z dzia∏ania przeciwhistaminowego, Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 przeciwadrenergicznego lub zablokowania receptorów serotoninergicznych [11]. U kobiet najcz´stszymi dysfunkcjami polekowymi sà: zmniejszone zainteresowanie seksem, obni˝enie libido, zaburzenia lubrykacji pochwy, trudnoÊci osiàgni´cia orgazmu, mlekotok, nieregularne miesiàczki, wciàgni´cie brodawki sutkowej [23]. Wed∏ug badaƒ Ainzerberga m´˝czyêni, którzy nie sà leczeni w porównaniu z leczonymi neuroleptykami odczuwali mniejsze po˝àdanie seksualne, cz´Êciej mieli problemy z przedwczesnym wytryskiem. Cz´Êciej ni˝ zdrowi m´˝czyêni, obydwie grupy chorych uprawia∏y masturbacje. Pod wp∏ywem leków poprawia∏a si´ cz´stoÊç wyst´powania myÊli erotycznych, ale zmniejsza∏a si´ mo˝liwoÊç erekcji i seksualna satysfakcja, w tym zdolnoÊç prze˝ywania orgazmu [10]. Atypowe leki przeciwpsychotyczne rzadziej ni˝ klasyczne neuroleptyki powodujà wzrost poziomu PRL. Jest to w istocie jedno z kryteriów ich atypowoÊci. Jednak, tak˝e miedzy nimi wyst´pujà ró˝nice. Zespó∏ badaczy z Hiszpanii, w wielooÊrodkowym badaniu, ocenia∏ skutki stosowania kwetiapiny u chorych ze schizofrenià leczonych ambulatoryjnie – Êrednia dawka 525,4 mg, a obserwacja trwa∏a przez 6 miesi´cy. Wynik badania potwierdzi∏ za∏o˝onà hipotez´, ˝e kwetiapina przy d∏ugotrwa∏ym leczeniu, charakteryzuje si´ niewielkà cz´stoÊcià dysfunkcji seksualnych. Niestety autorzy nie oznaczali st´˝enia prolaktyny ani innych hormonów p∏ciowych co uniemo˝liwi∏o ocen´ zale˝noÊci mi´dzy tymi parametrami a zaburzeniami funkcji seksualnych [31]. Takie miejsce kwetiapiny wÊród innych leków przeciwpsychotycznych potwierdza tak˝e badanie porównawcze, jakie przeprowadzili Kelly i Conely, podajàc przez okres 12 tygodni risperidon (12 mg/d), flufenazyn´ (12,5 mg/d) oraz kwetiapin´ (400 mg/d) [32]. Oznaczano tak˝e st´˝enie prolaktyny. Dysfunkcje seksualne zg∏asza∏o 78% leczonych flufenazyna, 42% leczonych risperidonem oraz 50% kwetiapinà. W tej ostatniej grupie kwestionariusze (Changes In Sexual Function Questionnary) wykaza∏y popraw´ w zakresie szczególnych domen tj. istotnà popraw´ w zakresie jakoÊci orgazmu i pobudzenia psychoseksualnego). Nie stwierdzono korelacji miedzy st´˝eniem prolaktyny a dysfunkcjami seksualnymi. W trakcie badania nie oznaczano st´˝enia hormonów p∏ciowych. Podobne wyniki uzyskali Kenektering, Castelein i Bous, badacze z Holandii, którzy w randomizowanym badaniu porównywali kwetiapin´ z risperidonem w zakresie dzia∏ania na funkcje seksualne [33]. W badaniu Atamaca chorzy ambulatoryjni byli oceniani skalà Arizona Sexual Experience Scale przed leczeniem i po 4 tygodniowym leczeniu kwetiapinà (512 mg/d). Nieleczeni chorzy uzyskiwali wyniki wskazujàce na wyst´powanie dysfunkcji seksualnych u 37% chorych. U leczonych kwetiapinà istotnie wy˝sze wyniki uzyskano w zakresie zmniejszenia libido i wyst´powania wzwodu pràcia, a tak˝e brakiem miesiàczki u kobiet [31]. Zespó∏ da Costy ocenia∏ w swoim badaniu olanzapin´. Porównywano olanzapin´ (17,5 mg/d) z klasycznymi lekami przeciwspychotycznymi (haloperidol, chloropromazyna). Oznaczano tak˝e st´˝enie prolaktyny. Wadà badania by∏ brak wykluczenia schorzeƒ na pod∏o˝u organicznym mogàcym dawaç podobne objawy. W grupie leczonej olanzapinà obserwowano wi´ksze nasilenie po˝àdania seksualnego oraz skrócenie czasu komfortowego samopoczucia przy utrzymywaniu abstynencji seksualnej. Wyniki te korelowa∏y z ni˝szymi wartoÊciami st´˝enia prolaktyny [34]. Wed∏ug badaƒ Bittera, który ocenia∏ funkcjonowanie seksualne chorych leczonych po raz pierwszy z powodu schizofrenii, stwierdzono wyst´powanie zaburzeƒ seksualnych u 1/3 chorych przed zastosowaniem farmakoterapii. Nast´pnie oceniano wp∏yw olanzapiny, risperidonu oraz leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji. Olanzapina wykaza∏a przewag´ w poprawie ˝ycia seksualnego pacjentów nad pozosta∏ymi lekami [16]. Podobne wyniki uzyskali Dossenbach i in. u leczonych ambulatoryjnie pacjentów, którzy otrzymywali olanzapin´, risperidon, kwetiapin´ albo haloperidol. W grupach leczonych olanzapinà (55,7%) i kwetiapinà (60,2%) by∏a istotna ró˝nica w zakresie poprawy ˝ycia seksualnego [35]. Badania nad jakoÊcià ˝ycia osób chorujàcych na schizofreni´ sprzyjajà poprawie wspó∏pracy z leczonymi pacjentami, co zapewnia ich funkcjonowanie w Êrodowisku domowym i zmniejsza sytuacje, w których Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 7 konieczne jest leczenie szpitalne. Wed∏ug badaƒ Olfsona i in., osoby u których wyst´powa∏y dysfunkcje seksualne, w badaniu Kwestionariuszem JakoÊci ˚ycia, wspó∏wyst´powa∏y w istotnym statystycznie procencie z mniejszym poczuciem radoÊci ˝ycia, rzadziej udawa∏o si´ pacjentom pozostaç w sta∏ym intymnym zwiàzku, a jeÊli byli w takim zwiàzku, to znacznie mniej czerpali z niego satysfakcji. A˝ 36% zmian´ w swoim dotychczasowym ˝yciu seksualnym wiàza∏o z leczeniem neuroleptykami [36]. Zdaniem Finna i in. pacjenci uwa˝ajà zwykle impotencj´ za objaw gorszy od objawów produktywnych w schizofrenii oraz za najci´˝szy objaw leczenia neuroleptykami. Badaniem dotyczàcym leczenia jednej z cz´sto wyst´pujàcej u osób chorych na schizofrenie dysfunkcji seksualnej, czyli zaburzeniami erekcji jest badanie Gopalakrishnan i in. Wykazali oni popraw´ po leczeniu sildenafilem w dawce 25 mg/d w zakresie cz´stoÊci uzyskiwania wzwodu pràcia, a tak˝e satysfakcji psychicznej z podj´tego stosunku seksualnego. Lek by∏ dobrze tolerowany przez osoby leczone farmakologicznie tak˝e innymi lekami z powodu schizofrenii [12,37]. W badaniu Kinona i in. przeprowadzono zamian´ stosowanego leku przeciwpsychotycznego (z risperidonu lub klasycznego leku) na olanzapin´. Badacze sprawdzali, czy spadnie, zwi´kszony polekowo, poziom prolaktyny u tych chorych i czy b´dzie to wp∏ywa∏o na spadek dysfunkcji seksualnych. Po 4 miesiàcach stwierdzono spadek poziomu prolaktyny u badanych. Poprawi∏y si´ wskaêniki satysfakcji podczas szczytowania w trakcie zbli˝enia seksualnego, tak˝e regularnoÊç cykli miesiàczkowych u kobiet uleg∏a poprawie [38]. Wahl i Ostroff opisali przypadek w∏àczenia dodatkowo aripiprazolu do terapii risperidonem. T∏umaczono to cz´Êciowym dzia∏aniem agonistycznym aripiprazolu w stosunku do receptora D2, co przeciwdzia∏a efektowi wzmo˝enia wydzielania prolaktyny w wyniku zablokowania tego receptora. Nie opisano natomiast czy oczekiwany spadek prolaktyny poprawi∏ sprawnoÊç seksualnà chorego [39]. Azorin i in. opisali porównanie risperidonu i sertindolu w zakresie wp∏ywu na funkcje seksualne. Sertindol w 18,5% rzadziej mia∏ wp∏yw na zmniejszenie obj´toÊci ejakulatu. 8 Nie towarzyszy∏a natomiast temu poprawa w zakresie innych parametrów takich jak poziom libido oraz jakoÊci i cz´stoÊci wystàpienia orgazmu u leczonych pacjentów [40]. Wesby i in. oceniali poziom pobudzenia seksualnego otrzymujàcych neuroleptyki w formie depot. Wykorzystywali testy oparte na stymulacji wizualnej i imaginacyjnej. Wyniki tych testów by∏y podobne do wyników osób zdrowych. Natomiast aktywnoÊç seksualna osób chorych by∏a wyraênie ni˝sza [41]. Przyst´pujàc do leczenia przeciwspychotycznego powinno si´ sprawdziç poziom PRL u pacjentów pierwszorazowych i tych wczeÊniej leczonych, aby stwierdziç wp∏yw stosowanego leku, zw∏aszcza neuroleptyków w postaci depot, a tak˝e wykluczyç mo˝liwoÊç obecnoÊci guza przysadki. Podawanie neuroleptyków znacznie uaktywnia produkcj´ hormonalnà takich guzów. Jednak samo stwierdzenie hiperprolaktynemii mo˝e nie dawaç objawów klinicznych. Po podj´ciu decyzji o leczeniu hiperprolaktynemii i ustaleniu zwiàzku z okreÊlonym lekiem przeciwpsychotycznym nale˝y w pierwszy rz´dzie rozwa˝yç zmniejszenie jego dawki. Dopiero gdy nie uzyskano poprawy pozostaje zmiana neuroleptyku na taki, który nie ma wp∏ywu na funkcje endokrynne. Je˝eli sà objawy hipogonadyzmu mo˝na w∏àczyç leczenie hormonalne u kobiet estrogenami, a u m´˝czyzn testosteronem i DHEA. Mo˝na tak˝e stosowaç bromokryptyn´ nie przekraczajàc dawki 7,5 mg/dz bàdê amantydyn´. Bromokryptyna mo˝e jednak jako objaw uboczny zaostrzaç psychozy. W takich przypadkach nale˝y w∏àczyç kabergolin´ – obni˝a poziom PRL, a nie zaostrza objawów schizofrenii. W Chinach i Japonii stosuje si´ tak˝e lek pochodzenia roÊlinnego shakuyaku-kanzo-to w terapii poneuroleptycznej hiperprolaktynemii m´˝czyzn [42]. W krajach europejskich jako terapi´ wspomagajàcà mo˝na próbowaç stosowaç castagnus lub niepokalanek mnisi. Leki przeciwpsychotyczne nowej generacji, pomimo ograniczeƒ w cytowanych badaniach wydajà si´ mieç korzystniejsze dzia∏anie na funkcje seksualne w porównaniu z tradycyjnymi lekami przeciwpsychotycznymi. Poza tym w dalszych badaniach nale˝a∏oby uwzgl´dniç równoczeÊnie czynniki wynikajàce z samej choroby oraz od tego, Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 czy badany pacjent ju˝ wczeÊniej przyjmowa∏ jakieÊ leki . Pozwoli∏oby to wyjaÊniç nadal niejasne mechanizmy psychologiczne i mechanizmy neurochemiczne obserwowanych zburzeƒ wspó∏wyst´pujàcych z podstawowà chorobà. Rozwój psychoseksualny cz∏owieka zale˝y od jego osobowoÊci, intelektu, emocji, postaw i systemu wartoÊci. W przypadku osób chorych psychicznie ogromny wp∏yw na ich ˝ycie seksualne, a zw∏aszcza na wyst´powanie cz´Êci zaburzeƒ seksualnych, ma zjawisko stygmatyzacji i dyskryminacji, zw∏aszcza z rozpoznaniem schizofrenii. Negatywne stereotypy choroby psychicznej w spo∏eczeƒstwie i dystans spo∏eczny wobec osób chorych psychicznie, szczególnie po leczeniu psychiatrycznym w szpitalu, wp∏ywajà na obraz samych siebie, zmniejszajàc poczucie w∏asnej wartoÊci, a tak˝e w znacznym stopniu ograniczajàc ich szanse zawodowe i matrymonialne, a tym samym liczb´ i zakres kontaktów seksualnych. Wi´kszoÊç z zaburzeƒ seksualnych ma charakter objawowy i ust´puje w trakcie leczenia zaburzeƒ charakterystycznych dla samej psychozy. Zdarza si´, ˝e zaburzenia seksualne sà w niewielkim stopniu zaznaczone wÊród innych objawów i dlatego ∏atwo je pominàç w czasie badania pacjenta. Innym razem sà one na pierwszym planie obserwowanych symptomów, stwarzajàc du˝e trudnoÊci diagnostyczne. Ró˝norodne postacie zaburzeƒ seksualnych mogà byç jednym z pierwszych objawów rozpoczynajàcej si´ choroby psychicznej i dopiero pojawienie si´ innych objawów psychotycznych umo˝liwia ustalenie prawid∏owej diagnozy [43]. Wed∏ug Akhtara w prze- biegu schizofrenii w prze˝yciach pacjenta mogà wyst´powaç treÊci erotyczne o tematyce kazirodczej, homoseksualnej, obsesji seksualnych, tak˝e poczucie zmiany w obszarze narzàdów p∏ciowych, urojenia cià˝y i zdrady [44,45]. Nie nale˝à do rzadkoÊci omamy seksualne s∏uchowe, wzrokowe, w´chowe, genitalne. Breitner uwa˝a, ˝e promiskuityzm mo˝e byç jednym z objawów zwiastunowych schizofrenii [46]. Zachowania masturbacyjne wraz z zaostrzaniem si´ choroby mogà si´ tak˝e nasilaç, przybierajàc dziwaczne, nietypowe formy. Rzadko mogà si´ pojawiç objawy zespo∏u koro w przebiegu chorób z kr´gu schizofrenii [47]. Pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii cz´Êciej majà nieuporzàdkowane ˝ycie seksualne, co za tym idzie cz´Êciej sà nara˝eni na przygodny seks, co mo˝e si´ wiàzaç z wi´kszym nara˝eniem na zaka˝enie chorobami p∏ciowymi, w tym zaka˝enie wirusem HIV i HCV. Sprzyja temu ma∏a wiedza na temat seksualnoÊci, ograniczona kontrola impulsów, trudnoÊci w tworzeniu relacji interpersonalnych, wspó∏towarzyszàce cz´sto uzale˝nienie od alkoholu i narkotyków. Tak˝e wspó∏praca pacjentów w zakresie antykoncepcji jest bardzo s∏aba, dlatego warto by∏oby ujàç w programach psychoedukacyjnych tak˝e ten wàtek. [48,49]. Pacjenci rzadko z w∏asnej inicjatywy informujà lekarza o problemach natury seksualnej, natomiast przestajà akceptowaç leczenie i zaprzestajà wspó∏pracy. Poprawa wspó∏dzia∏ania w leczeniu mi´dzy profesjonalistami a ich pacjentami chorymi na schizofreni´ domaga si´ skupienia uwagi równie˝ na aspekcie jakoÊci ˝ycia seksualnego chorych w trakcie terapii i ewentualnego monitorowania wyst´powania zaburzeƒ seksualnych i ich leczenia. ◗ PiÊmiennictwo 1. Kelly D.L., Conely R.R. (2000) Sexuality and schizophrenia. Rev. Schizophrenia Bulletin. 30, 767-779. 2. Petil M.V., Petil V., Pavlovic E. (2009) Influence of religion on sexual self- perception and sexual satisfaction in patients suffering from schizophrenia and depression. Int. J. Psychiatry Med. (2), 155-156. 3. Malik P. (2007) Sexual dysfunction in schizophrenia. Current Opinion in Psychiaty. 20, 138-142. 4. Kockott G, Pfeiffer W. (1996) Sexual disorders in nonacute psychiatric outpatients. Compr psychiatry. 37 (1), 56-61. 5. McDonald S, Halliday J, McEwan T, i in. (2003) Nithsdale Schizophrenia Surveys 24: sexual dysfunction. Case-control study. Br. J. Psychiatry. 182, 50-56. 6. Goldstein J. (1998) Gender differences in the course of schizophrenia. Am. J. Psychiatry.145, 684-689. 7. Lyketsos G.C., Sakka P., Mailis A. (1983) The sexual adjustment of chronic schizophrenic: a preliminary study. B. J. Psychiatry. Oct. 143, 376-382. Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26 9 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Raja M., Azzzoni A. (2003) Sexual behavior and sexual problems among patients with severe chronic psychoses. Europ. Psychiatry. J. Assoc. 2, 70-76. Skopec H.M., Rosenberg S.D., Drucker G.J. (1976) Sexual behavior in schizophrenia. Med. Aspect. Hum. Sex. 10, 32-47. Aizenberg D., Zemishlany Z., Dorfman-Etrong P., Weizman A. (1995) Sexual disfunction in male schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry. 4, 137-141. Konarzewska B., Szulc A., Pop∏awska R., Galiƒska B., Juchnowicz D. (2008) Wp∏yw poneuroleptycznej hiperprolaktynemii na wyst´powanie zaburzeƒ seksualnych u m´˝czyzn chorych na schizofreni´. Psychiatria Polska. 1, 87-95. Finn S.E., Bailey J.M., Schultz R.T., Faber R. (1990) Subjective utility ratings of neuroleptics in treating schizophrenia. Psychol. Med. 20, 843-848. Fortier P., Motard J.P., Trudel G., Even S. (2003) Study of sexuality-related characteristics in young adults with schizophrenia treated with novel neurloleptics and in a comparison group of young adults. Schizophr. Bull. 3, 559-578. Peuskens J., Sienaert P., DeHert M. ª1998) Sexual dysfunction: the unspoken side of antipsychotics. Eur. Psychiatry. 13 suppl., 23-30. Fan X., Henderson D.C., Chiang E., Briggs L.B., Freudenreich O,. Evins A.E,. Cather C,. Goff D.G. (2007) Sexual functioning, psychopathology and quality of life in patients with schizophrenia. Schizophr Res. Aug. 94 (1-3), 119-27. Bitter I., Basson B.R., Dossenbach M.R. (2005) Antipsychotic treatment and sexual functioning in first –time neurloleptic treated schizophrenic patients. J. Clin. Psychpharm. 1, 19-21. Gosseler R., Veseley C., Fredrich M.H. (2002) Autocastration of young schizophrenic man. Psychiatr. Praxis. 4, 214-217. Myers W.C., Nguyen M. (2001) Autocastration as a presenting sign of incipient schizophrenia. Psychiatr Serv. May. 52 (5), 685-686. Duggal H.S., Jagadheesan K,. Nizamie S.H. (2002 ) Acute onset of schizophrenia following autocastration. Can J Psychiatry. Apr. 47 (3), 283-284. Seeman M.V. (2000) Women and schizophrenia. Medscape Women’s Health. Mar. 5 (2), 2. Kulkarni J. (2010) Special issues in managing long-term mental illness in women. Int Rev Psychiatry. 22 (2), 183-190. Miller L.J., Finnerty M. (1998) Family planning knowledge, attitudes and practices in women with schizophrenic spectrum disorders. J. Psychosom. Obstet Gynaecol. Dec. 19 (4), 210-217. Miller L.J., Finnerty M. (1996) Sexuality, pregnancy and child rearing among women with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatry. Serv. 47, 502- 23. 505. 24. Neinstein L.S., Katz B. (1985) Psychiatrically impaired patients often exposed to pregnancy risk. Contracept Technol Update. Jun. 6 (6), 88-90. 25. Solari H., Dickson K.E., Miller L. (2009) Understanding and treating women with schizophrenia during pregnancy and postpartum-Motherisk Update. L. Can. J. Clin. Pharmacol. Winter. 16 (1), 23-32. Epub. 2009 Jan. 22. 26. Miller L.J. (1997) Sexuality, reproduction and family planning in women with schizophrenia. Schizophr. Bull. 4, 623-635. 27. Coverdale J.H., Schotte D., Ruiz P., Pharies S., Bayer T. (1994) Family planning needs of male chronic mental patients in the general hospital psychiatry clinic. Gen Hosp Psychiatry. Jan. 16 (1), 38-41. 28. Waugh A.C. (1986) Autocastration and biblical delusions in schizophrenia.Br J Psychiatry. Nov. 149, 656-658. 29. Urban M. (2009 ) [Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis]. Psychiatr. Pol. Nov.-Dec. 43.(6), 719-728. Review. 30. Balreti D.A., de Andreade A.G. (2009) Schizophrenia modifying the expression of gender identity disorder. J. Sex. Med. Apr. (6) 4, 1185-1188. 31. Atamaca M., Kulogulu M., Tezcan E. (2005) A new atypical antipsychotic: quetiapine-induced sexual dysfunctions. Int. J. Impot. Res. 17, 201-203. 32. Kelly D.L., Conely R.R. (2006) A randomized double blind 12-week study of quetiapine, risperidone, fluphenazine of sexual functioning in people with schizophrenia. Psychoneuroendocrinol. 3, 340-346. 33. Knegtering H., Boks M., Blijd C., Castelein, van de Bosch RJ, Wiersma D. (2006) A randomized open- label comparison of the impact of olanzapine versus risperidone on sexual functioning. J Sex Marital Ther. Jul.-Sept. 32 (4), 315-326. 34. Costa A.M., de Lima M.S., Faria M., Filho S.R., de Oliviera I.R., de Jesus Mari J. (2007) A naturalistic 9 month follow-up, comparing olanzapine and conventional antipsychotic on sexual function and hormonal profile for males with schizophrenia. J. Psychopharmacol. Mar. 21 (2) 165-70. Erratum in: .J Psychopharmacol. 2008 Aug. 22 (6) 698. 35. Dosenbach M., Pecenak J., Szulc A., Irima A., Andres M., Logozar-Percovic D., Peciukaitiene D., Kolter M., Smulevich A.B., West T.M., Lowry A.J., Treuner T. (2008) Long term antipsychotic monotherapy for schizophrenia: disease burden and comparative outcomes for patients treated with olanzapine, quetiapine, risperidone or haloperidol monotherapy in a pan- continental observational study. J. Clin. Psychiatry. Dec. 69 (12) 1901-1915. Epub. 2008 Sept. 9. 36. Olfson M., Uttaro T., Carson W.H., Tafesse E. (2008) Male sexual dysfunction and quality of life in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry. 66, 331-338. 37. Gopalakkrishnan R., Jacob K.S., Kuruvilla A., Vasantharaj B., John J.K. (2006) Sildenafil in treatment of antipsychotic- induced erectile dysfunction: a randomized, double- blind, placebo- controlled, flexible-dose, two-way crossover trial. Am. J. Psychiatry. Mar. 163 (3) 494-499. 38. Kinon B.J., Ahl J., Liu-Seifert H., Maguire G.A. (2006) Improvement in hyperprolactinemia and reproductive comorbidites in patients with schizophrenia switched from conventional antipsychotics or risperidone to olanzapine. Psychoneuroendocrin. 31, 577-588. 39. Wahl R., Ostroff R. (2005) Reversal of symptomatic hyperprolactinemia by aripiprazole. Am. J. Psychiatry Aug. 162 (8), 1542-1543. 40. Azorin J.M., Strub N., Loft H. (2006) A double- blind controlled study of sertindole versus risperidone in treatment of moderate-to-severe schizophrenia. Int. Clin. Psychopharmacol. Jan. 21 (1), 49-56. 41. Wesby R., Earle J., Bullmore E., Heavy A. (1993 ) Community care of patients receiving antipsychotic medication by depot injection. Br. J. Gen. Pract. Feb. 43 (367), 83-84. 42. Yamada K., Kanba S., Yagi G., Asai M. (1997) Effectiveness of herbal medicine for neuroleptic- induced hyperprolactinemia. J. Clin. Psychopharmacol. 17, 234-235. 43. Ucok A., Incesu C., Aker T., Erokoc S. (2008) Do psychiatrists examine sexual dysfunction in schizophrenia patients? J. ex Med. Apr. 5 (8), 2000-2001. 44. Akhtar S., Thomson J.A. Jr. (1980) Schizophrenia and sexuality: a review and report of twelve unusual cases – part II. J. Clin. Psychiatry. May. 41 (5), 166-174. 45. Akhtar S., Thomson J.A. Jr. (1980) Schizophrenia and sexuality: a review and report of twelve unusual cases – part I. J Clin Psychiatry. Apr. 41 (4), 134-142. 46. Breitner I.E. (1973) Psychiatric problems of promiscuity. South. Med. J. Mar. 66 (3), 334-336. 47. Lew-Starowicz Z. (1984) Problemy seksualne w ró˝nych specjalnoÊciach lekarskich. PZWL Warszawa. 48. Gray R., Brewin E., Noak J., Wyke-Joshep J., Sonik B. (1984) A review of literature on HIV infection and schizophrenia: implication for research, policy and clinical practice. J. Psychiatr. Ment. H. Nurs. 4, 405-409. 49. Carey M.P., Carey K.B., Maisto S.A., Schrodre K.E., Vanable .PA., Gordon C.H. (2004) HIV risk behavior among psychiatric outpatients: association with psychiatric disorder, substances use disorders and gender. J. NERV MENT DIS. Apr. 192 (4), 289-296. 10 Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2011, nr 26
