Załącznik nr 2

Załącznik nr 2
…………………………
Pieczęć Oferenta
Plan rzeczowo- finansowy
I. Opis działań, jakich podjęcie planowane jest w ramach realizacji zadania
objętego konkursem ofert
(prosimy opisać koncepcję, przygotowania, zorganizowania i przeprowadzenia szkoleń/ kursów
będących przedmiotem konkursu ofert – odrębnie szkolenia / kursy dla lekarzy i pielęgniarek oraz
szkolenie e-learningowe dla lekarzy POZ)
II.
Harmonogram realizacji zadania objętego konkursem ofert
(prosimy opisać szczegółowy harmonogram, przygotowania, zorganizowania i przeprowadzenia
szkoleń/ kursów będących przedmiotem konkursu ofert, najlepiej formie tabelarycznej z podaniem co
najmniej miesięcy, w których realizowane będą poszczególne etapy zadania – odrębnie szkolenia /
kursy dla lekarzy i pielęgniarek oraz szkolenie e-learningowe dla lekarzy POZ)
III.
Lp.
A
B
I
II
Koszt przygotowania szkolenia/ kursu w roku 2016
Kategoria
kosztów
Rodzaj kosztów **
(opis uwzględniający
wszystkie części
składowe danego
działania)
Wykonujący
(Zleceniobiorca
czy osoba
trzecia)
Koszty
majątkowych
praw autorskich, koszty
przygotowania
ankiet
ewaluacyjnych,
inne
podać jakie
Koszty
Koszty
materiałów
materiałowe niezbędnych
do
przygotowania szkoleń/
kursów, inne podać jakie
Razem (A + B)
Szkolenie
Koszty
majątkowych
epraw autorskich, koszty
learningowe przygotowania
dla lekarzy materiałów,
koszty
POZ
przygotowania i nagrań
treści
szkoleniowych,
koszty
przygotowania
platformy szkoleniowej,
inne – podać jakie
RAZEM (I + II)
Koszty
osobowe
1
Ilość
Koszt
jednostkowy
w zł
Koszt
łączny
w zł
IV.
Lp.
Koszt przeprowadzenia szkolenia/ kursu w roku 2017
Kategoria
kosztów
A.
Szkolenia/
kursy
B.
Obsługa
logistyczno
–
techniczna*
Rodzaj kosztów **
(opis uwzględniający
wszystkie części
składowe danego
działania)
Wykonujący
(Zleceniobiorca
czy osoba
trzecia)
Wykłady/ warsztaty (ilość,
czas trwania, koszt
jednostkowy wykładu/
warsztatu)
Koszt wynajęcia sal
szkoleniowych
Koszt gromadzenia i
oceny ankiet
ewaluacyjnych
Koszt i ilość materiałów
szkoleniowych
Koszty delegacji dla
wykładowców oraz
personelu
odpowiedzialnego za
obsługę logistyczno techniczną, tj. koszt
noclegu, koszt dojazdu
Koszt cateringu z
uwzględnieniem kosztu
za jeden dzień
szkolenia/kursu
Imienna lista
wykładowców (imię,
nazwisko i tytuł naukowy)
wraz ze wskazaniem
wynagrodzeń dla
poszczególnych
wykładowców i liczbą
godzin wykładowych,
które będą
przeprowadzone przez
poszczególnych
wykładowców
Wskazać rodzaj działań
planowanych do realizacji
w ramach obsługi
logistyczno – technicznej
oraz koszt jednostkowy,
liczbę osób
odpowiedzialnych za
obsługę techniczną i
logistyczną
2
Ilość
Koszt
jednostkowy
w zł
Koszt
łączny
w zł
I
Razem (A + B+
II
Szkolenie
elearningowe
dla lekarzy
POZ
Wskazać rodzaj działań
planowanych do realizacji
w ramach szkolenia elearningowego, w tym
obsługę logistycznotechniczną (dedykowaną
wyłącznie temu rodzaju
szkolenia), liczbę osób
odpowiedzialnych za
obsługę techniczną i
logistyczną, koszty
obsługi informatycznej
platformy szkoleniowej,
koszty dotarcia do osób
szkolonych, koszty inne –
podać jakie
Razem (I + II)
Rok ……………..
*Koszty obsługi logistyczno – technicznej realizacji zadania w poszczególnych latach nie mogą być wyższe niż 10%
łącznej kwoty wnioskowanej na realizację przedmiotowego zadania na dany rok.
** - w poszczególnych miejscach dokładnie rozpisać koszty, ew. uzupełnić rodzaj kosztu uzupełnić według opisów,
np. wykaz kadry prowadzącej szkolenie/ kurs
V.
Zadeklarowana liczba osób planowanych do przeszkolenia w roku 2017:
W przypadku braku deklaracji przeszkolenia osób z danego regionu/ braku deklaracji prowadzenia
szkolenia e-learningowego wpisać 0.
Podanie poniższej liczby stanowi jednocześnie zobowiązanie do przeszkolenia minimum podanej liczby
osób do przeszkolenia.
Lp.:
A.
Region 1
B.
Region 2
C.
Region 3
D.
Region 4
I.
II.
Liczba osób planowanych do
przeszkolenia w roku 2017:
Nazwa kategorii:
Łączna liczba planowanych do przeszkolenia lekarzy
i pielęgniarek w Regionach (A+B+C+D)
Szkolenie e-learningowe dla lekarzy POZ
Łącznie (I + II):
3
VI.
Lp.
A.
B.
I
II
Koszt przeprowadzenia szkolenia/ kursu w roku 2018
Kategoria
kosztów
Rodzaj kosztów **
(opis uwzględniający
wszystkie części składowe
danego działania)
Wykonujący
(Zleceniobiorca
czy osoba
trzecia)
Wykłady/ warsztaty (ilość,
czas trwania, koszt
jednostkowy wykładu/
warsztatu)
Koszt wynajęcia sal
szkoleniowych
Koszt gromadzenia i oceny
ankiet ewaluacyjnych
Koszt i ilość materiałów
szkoleniowych
Koszty delegacji dla
wykładowców oraz
personelu
odpowiedzialnego za
obsługę logistyczno techniczną, tj. koszt
noclegu, koszt dojazdu
Koszt cateringu z
uwzględnieniem kosztu za
jeden dzień szkolenia/kursu
Imienna lista wykładowców
(imię, nazwisko i tytuł
naukowy) wraz ze
wskazaniem wynagrodzeń
dla poszczególnych
wykładowców i liczbą
godzin wykładowych, które
będą przeprowadzone
przez poszczególnych
wykładowców
Wskazać rodzaj działań
Obsługa
planowanych do realizacji
logistyczno
w ramach obsługi
–
techniczna* logistyczno – technicznej
oraz koszt jednostkowy,
liczbę osób
odpowiedzialnych za
obsługę techniczną i
logistyczną
Razem (A + B+
Szkolenia/
kursy
Szkolenie
elearningowe
Wskazać rodzaj działań
planowanych do realizacji
w ramach szkolenia elearningowego, w tym
4
Ilość
Koszt
jednostkowy
w zł
Koszt
łączny
w zł
dla lekarzy
POZ
obsługę logistycznotechniczną (dedykowaną
wyłącznie temu rodzaju
szkolenia), liczbę osób
odpowiedzialnych za
obsługę techniczną i
logistyczną, koszty obsługi
informatycznej platformy
szkoleniowej, koszty
dotarcia do osób
szkolonych, koszty inne –
podać jakie
Razem (I + II)
Rok ……………..
*Koszty obsługi logistyczno – technicznej realizacji zadania w poszczególnych latach nie mogą być wyższe niż 10%
łącznej kwoty wnioskowanej na realizację przedmiotowego zadania na dany rok.
** - w poszczególnych miejscach dokładnie rozpisać koszty, ew. uzupełnić rodzaj kosztu uzupełnić według opisów,
np. wykaz kadry prowadzącej szkolenie/ kurs
VII.
Zadeklarowana liczba osób planowanych do przeszkolenia w roku 2018:
W przypadku braku deklaracji przeszkolenia osób z danego regionu/ braku deklaracji prowadzenia
szkolenia e-learningowego wpisać 0.
Podanie poniższej liczby stanowi jednocześnie zobowiązanie do przeszkolenia minimum podanej liczby
osób do przeszkolenia.
Lp.:
A.
Region 1
B.
Region 2
C.
Region 3
D.
Region 4
I.
Liczba osób planowanych do
przeszkolenia w roku 2018:
Nazwa kategorii:
Łączna liczba planowanych do przeszkolenia lekarzy
i pielęgniarek w Regionach (A+B+C+D)
II.
Szkolenie e-learningowe dla lekarzy POZ
E.
Łącznie (I + II):
VIII.
Koszt przeszkolenia jednego uczestnika szkolenia:
Koszt w roku 2017:
Koszt przygotowania i przeprowadzenia szkolenia/ kursu dla lekarzy i pielęgniarek
(cz.III.I+cz. IV.I):……………….… (zł)
Średni koszt na 1 zadeklarowanego uczestnika [(cz.III.I+cz. IV.I)/cz. V.I]:..….……………….……. (zł)
Koszt przeprowadzenia szkolenia e-learningowe dla lekarzy POZ (cz. IV.II):………...………… (zł)
Średni koszt na 1 zadeklarowanego uczestnika (cz. IV.II/cz. V.II): ….………………….……...…. (zł)
Koszt w roku 2018:
5
Koszt przygotowania i przeprowadzenia szkolenia/ kursu dla lekarzy i pielęgniarek
(cz. III.I+cz. VI.I):……………….… (zł)
Średni koszt na 1 zadeklarowanego uczestnika [(cz. III.I+cz. VI.I)/cz. VII.I]:..….…………….……. (zł)
Koszt przeprowadzenia szkolenia e-learningowe dla lekarzy POZ (cz. VI.II):………...………… (zł)
Średni koszt na 1 zadeklarowanego uczestnika (cz. VI.II/cz. VII.II): ….………………………...…. (zł)
IX.
Lp.
Podsumowanie
Koszt (zł)
Nazwa kategorii
A.
Całkowity koszt przygotowania szkolenia/ kursu (cz. III)
B.
Całkowity koszt przeprowadzenia szkolenia/ kursu (cz. IV+VI)
I
Całkowity koszt realizacji zadania (A+B)
II
Planowany udział własny w realizacji zadania
III
Dofinansowanie z Ministerstwa Zdrowia
………………zł (…....%)
……………………………………………………..
……………………………………………………
Data, pieczęć i podpis osoby
Data, pieczęć i podpis osoby/osób
odpowiedzialnej
upoważnionych
za sprawy finansowe Oferenta
do reprezentacji Oferenta
6