Wywiad o wirusowym zapaleniu wątroby typu A

advertisement
WYWIAD O WIRUSOWYM ZAPALENIU WĄTROBY TYPU A
Zachorowanie / zakażenie zgłoszone jako:
……………………………….. ICD-10…………………
Podmiot zgłaszający..........................................................
WOJEWÓDZTWO…………………………………….
ID przypadku1: _ _ _ _ / WZW _ /_ _ _ _ /_ _ _ _
kod stacji
typ
rok
nr w rejestrze
PSSE w ….. …………………………
Zachorowanie wystąpiło:
Data zgłoszenia do PIS : _ _/_ _/_ _ _ _ Wykazano w MZ-56: _ _ _ / _ _ _ _
w ognisku
Dołączono:
raport/notatkę z dochodzenia w ognisku 2
potwierdzone
WZW typu A (wg def. przypadku) :
prawdopodobne
1. DANE O CHORYM
Nazwisko...............................................
Imię...............................................
Imię ojca.......................................................... Płeć:
K
Data urodzenia
_ _/_ _/_ _ _ _
Wiek 3 ....................................
M
Adres zamieszkania:
Miejscowość..............................................................Kod pocztowy……………
Poczta .............................................
Ulica.............................................................................................nr …………….
Gmina………………………………
Środowisko zamieszkania:
Aktywność zawodowa:
Powiat …………………………… Województwo …………………….
miasto <20 tys. Mieszkańców
miasto 20-49 tys.
miasto ≥ 100 tys.
wieś
miasto 50-99 tys.
pracuje
zawód wykonywany ………………………….
nie pracuje
powód braku aktywności zawodowej 4 : ……………….……….
2. DANE O ZACHOROWANIU
Data zachorowania
_ _/_ _/_ _ _ _
Data zgłoszenia się do lekarza
_ _ /_ _/_ _ _ _
Okoliczności wykrycia choroby……………………………………………………………………………………….
Hospitalizacja
od :_ _/_ _/_ _ _ _
Data ostatecznego rozpoznania 5:
Zejście choroby:
zgon:
WZW A _ _/_ _/_ _ _ _
tak
2.1 OBJAWY 6
Tak
Podwyższona temperatura
do : _ _/_ _/_ _ _ _
nie
data zgonu: _ _/_ _/_ _ _ _
Przebieg bezobjawowy
Tak
Nie
Nie
Inne objawy…………………………………………..……
Żółtaczka
………………………………………..………………..…..
Ciemny mocz
Powikłania:
Odbarwiony stolec
bilirubinemia nawrotowa
Bóle brzucha
Objawy dyspeptyczne
Złe samopoczucie
Osłabienie
żółtaczka cholestatyczna
posthepatitis syndrome
7
nadostre wzw typu A
nawrotowe wzw typu A
2.2 BADANIA LABORATORYJNE
(proszę uzupełnić wszystkie wykonane badania)
Enzymy wątrobowe 8
wartość maksymalna w przebiegu zachorowania (obok wyniku proszę podać normę obowiązującą w laboratorium oznaczającym):
AlAT:…………Norma: …….
AspAT:…………Norma: …….
GGTP:…… Norma: …….
AlAT:…………Norma: …….
AspAT:…………Norma: …….
GGTP:…… Norma: …….
HAV
anty HAV Total
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
anty HAV IgM
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
anty-HAV IgG
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
HAV-RNA
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
GENOTYP: ………………………………… data wyniku: _ _ /_ _ / _ _ _ _
Wykrycie antygenu wirusa zapalenia wątroby typu A w kale
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ /_ _ / _ _ _ _
Inne………………………………………………………………………
POZOSTAŁE BADANIA
Anty HCV :
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano/bd
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
HBsAg
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
antyHBcTotal
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
antyHBc IgM
(+)dodatni
(-)ujemny
nie badano
data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Inne………………………………………………………………………………………….
3. WYWIAD KLINICZNY
Czy chorował wcześniej na wzw?
Tak
Szczepienia przeciw wzw typu A:
pełne
Nie
Typ wzw
niepełne
Kiedy (rok)?.......................
nie szczepiony
bd
data ukończenia cyklu podstawowego (rok) : ………….
4. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY 9
4.1. Narażenie na zakażenie 9
Kontakt z osobą chorą na wzw typu A
Tak
Nie
Imię i nazwisko osoby chorej .......................................................................................................
kontakt domowy
kontakt seksualny 10
przedszkole/szkoła/praca
inne ..........................
Kontakt z cudzoziemcem/obcokrajowcem/osobą podróżującą do rejonów endemicznych
Kraj pochodzenia/ podróży................................................................................
Przyjmowanie narkotyków
Kontakty homoseksualne
Narkotyki jaką drogą?…………………………………….
10
Pobyt w zakładzie zamkniętym (więzienie, z-d poprawczy) Miejsce, adres…………………………………
Pobyt w ośrodku dla uchodźców Miejsce, adres…………………………………
Osoba bezdomna
Inne, jakie ……………………………………………………………………………………………….
4.2. Przypadek importowany/ zawleczony 9
Przypadek importowany/ zawleczony
Tak
Nie
1. Wyjazd zagraniczny Data wyjazdu _ _ / _ _ / _ _ _ _
Data powrotu _ _ / _ _ / _ _ _ _
Kraj/e........................................................................................
Cel wyjazdu:
Wycieczka/wczasy/wyjazd turystyczny
Wyjazd służbowy/ do pracy:
Pobyt u rodziny/ znajomych
Szkolenie/konferencja/zjazd
Spotkanie biznesowe
Praca sezonowa/fizyczna
Przedstawicielstwo handlowe/ dostawa towaru
2. Wyjazd zagraniczny
Data wyjazdu _ _ / _ _ / _ _ _ _
Data powrotu _ _ / _ _ / _ _ _ _
Kraj/e ........................................................................................
Cel wyjazdu:
Wycieczka/wczasy/wyjazd turystyczny
Wyjazd służbowy/ do pracy:
Pobyt u rodziny/ znajomych
Szkolenie/konferencja/zjazd
Spotkanie biznesowe
Praca sezonowa/fizyczna
Przedstawicielstwo handlowe/ dostawa towaru
3. Wyjazd/y krajowy/e
Data wyjazdu _ _ / _ _ / _ _ _ _
Data powrotu _ _ / _ _ / _ _ _ _
Miejscowość/ci..............................................................................
Cel wyjazdu:
Wycieczka/wczasy/wyjazd turystyczny
Wyjazd służbowy/ do pracy:
Pobyt u rodziny/ znajomych
Szkolenie/konferencja/zjazd
Spotkanie biznesowe
Praca sezonowa/fizyczna
Przedstawicielstwo handlowe/ dostawa towaru
4.3. Narażenie zawodowe 9
Tak
Nie
Praca z żywnością
Miejsce pracy ...........................................................
Praca przy gospodarce odpadami (wywóz, utylizacja)
Miejsce pracy ...........................................................
Praca przy sieciach wodno-kanalizacyjnych
Miejsce pracy ...........................................................
Pracownik opieki zdrowotnej/ domu opieki społecznej
Miejsce pracy ...........................................................
Pracownik opieki społecznej
Miejsce pracy ...........................................................
Pracownik żłobka/przedszkola (opieka nad dziećmi)
Miejsce pracy ...........................................................
Pracownik ośrodka/azylu dla uchodźców
Miejsce pracy ...........................................................
Inne (jakie): ........……………………………………………
4.4. Narażenie związane z żywnością 9
Czy spożywa posiłki przygotowane poza domem (restauracja, fast food, bary)
Rodzaj lokalu
Adres
Tak
Spożyte potrawy
Nie
Data
........……………………………………………........……………………………………………
__/__/____
.......……………………………………………........……………………………………………
__/__/____
.......……………………………………………........……………………………………………
__/__/____
.......……………………………………………........……………………………………………
__/__/____
.......……………………………………………........……………………………………………
__/__/____
.......……………………………………………........……………………………………………
__/__/____
4.4.1 Narażenie związane z żywnością 9
Spożywanie owoców jagodowych
Tak
Tak
Nie
Nie
maliny:
świeże
zamrożone
Miejsce zakupu/spożycia ................................................................
truskawki:
świeże
zamrożone
Miejsce zakupu/spożycia .................................................................
borówki:
świeże
zamrożone
Miejsce zakupu/spożycia .................................................................
jeżyny:
świeże
zamrożone
Miejsce zakupu/spożycia .................................................................
porzeczki:
świeże
zamrożone
Miejsce zakupu/spożycia .................................................................
mieszane owoce jagodowe:
świeże
zamrożone Miejsce zakupu/spożycia...................................................
Spożywanie produktów zawierających owoce jagodowe
lody
koktajl
ciasto
Tak
nabiał, np. jogurt
Nie
inne desery
Miejsce zakupu/spożycia...................................................
Spożywanie świeżo wyciskanych soków owocowych
Tak
Nie
Z jakich owoców:......................................................... Miejsce zakupu/spożycia .................................................................
Spożywanie innych owoców
Tak
Nie
Jakie:........................................................................ Miejsce zakupu/spożycia ..............................................................
Spożywanie owoców morza
krewetki
Tak
inne skorupiaki
małże
mule
Nie
inne
Miejsce zakupu/spożycia ..............................................................
Spożywanie warzyw
Tak
Tak
Nie
Nie
pomidory
świeże
suszone
sałata
świeża
paczkowana
cebula/dymka
inne warzywa, jakie:........................................................................
Picie nie gotowanej/kranowej wody
Tak
Nie
Miejsce spożycia ..............................................................
Inne (wskazane przez osobę chorą i mogące być źródłem zakażenia):
......……………………………………………........………
5. DANE O ŚRODOWISKU
Ocena czystości miejsca zamieszkania
b. czysto
czysto
brudno
b. brudno
Liczba domowników …… Liczba pomieszczeń mieszkalnych ……
Zaopatrzenie w wodę
wodociąg
ujęcie własne (np. studnia)
zbiornik naturalny
Czy w okresie 2 m-cy przed zachorowaniem pojawiły się problemy z dostawą wody
TAK
NIE
Przyczyna……........…………………………………………
Kanalizacja:
miejska
szambo
brak
Uwagi ………………………………………………………………………………………………………………………..
Najbardziej prawdopodobna droga zakażenia: (w przypadku stwierdzenia więcej niż jednego czynnika ryzyka/ narażenia)
……………………………………………………………………………………………………………………
6. PODJĘTE DZIAŁANIA
Czy przeprowadzono dezynfekcję w miejscu: zamieszkania:
TAK
NIE; pracy:
Czy objęto nadzorem osoby w związku z stycznością z tym zachorowaniem
TAK
NIE; nauki:
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Liczba osób objętych nadzorem ……
Czy zaszczepiono osoby w związku z stycznością z tym zachorowaniem
Liczba osób, które zaszczepiono ……
Opis działań dodatkowych……………………………………………………………………………………………………
Data wywiadu……………………
Osoba sporządzająca wywiad……………………………………….
Tel. kontaktowy: ……………………………………………………
Objaśnienia:
1)
ID (numer identyfikacyjny) przypadku składa się z czteroznakowego kodu SSE stosowanego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej, oznaczenia
jednostki chorobowej, roku nadania numeru w rejestrze PSSE oraz jednostkowego numeru w tym rejestrze, nadanego zgodnie z
Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu prowadzenia rejestru (…).
2) W przypadku zachorowania, które wystąpiło w ognisku do wywiadu należy dołączyć notatkę z dochodzenia.
3) Należy podać wiek chorego w dniu wystąpienia pierwszych objawów zachorowania (ukończone lata życia)
4) Należy uwzględnić takie powody braku aktywności zawodowej jak: emerytura, renta inwalidzka, bezrobotny, urlop na wychowanie dzieci,
uczeń/student
5) Za datę rozpoznania przyjmujemy datę podaną w „Formularzu zgłoszenia zachorowania..” przesłanym przez lekarza, lub (np. w przypadku
braku zgłoszenia od lekarza) datę pierwszego dodatniego testu serologicznego jak i oznaczenie RNA HAV). Należy wymagać od lekarzy
zgłaszających wykonania badań laboratoryjnych potwierdzających rozpoznanie kliniczne.
6) Należy uwzględnić objawy występujące w momencie podejrzenia zachorowania (zgłoszenia się do lekarza) lub pierwszego dodatniego
wyniku badań laboratoryjnych.
7) Objawy dyspeptyczne: poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijania, nudności, brak łaknienia, zgaga, wzdęcia, uczucie wczesnej
sytości
8) Należy zwrócić uwagę na możliwe różne oznaczenia aminotransferaz (transaminaz):
Aminotransferaza alaninowa: AlAT, ALT, GPT, SGPT; Aminotransferaza asparaginowa: AspAT, AST, GOT, SGOT
9) Należy uwzględnić narażenia, które wystąpiły w ciągu 2 miesięcy (8 tygodni) przed wystąpieniem objawów klinicznych.
10) Odpowiedź na pytania dotyczące zachowań seksualnych powinna być dobrowolna, chory może odmówić odpowiedzi.
NIZP-PZH 2014 (1)
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards