Wywiad o wirusowym zapaleniu wątroby typu A
advertisement
WYWIAD O WIRUSOWYM ZAPALENIU WĄTROBY TYPU A Zachorowanie / zakażenie zgłoszone jako: ……………………………….. ICD-10………………… Podmiot zgłaszający.......................................................... WOJEWÓDZTWO……………………………………. ID przypadku1: _ _ _ _ / WZW _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ kod stacji typ rok nr w rejestrze PSSE w ….. ………………………… Zachorowanie wystąpiło: Data zgłoszenia do PIS : _ _/_ _/_ _ _ _ Wykazano w MZ-56: _ _ _ / _ _ _ _ w ognisku Dołączono: raport/notatkę z dochodzenia w ognisku 2 potwierdzone WZW typu A (wg def. przypadku) : prawdopodobne 1. DANE O CHORYM Nazwisko............................................... Imię............................................... Imię ojca.......................................................... Płeć: K Data urodzenia _ _/_ _/_ _ _ _ Wiek 3 .................................... M Adres zamieszkania: Miejscowość..............................................................Kod pocztowy…………… Poczta ............................................. Ulica.............................................................................................nr ……………. Gmina……………………………… Środowisko zamieszkania: Aktywność zawodowa: Powiat …………………………… Województwo ……………………. miasto <20 tys. Mieszkańców miasto 20-49 tys. miasto ≥ 100 tys. wieś miasto 50-99 tys. pracuje zawód wykonywany …………………………. nie pracuje powód braku aktywności zawodowej 4 : ……………….………. 2. DANE O ZACHOROWANIU Data zachorowania _ _/_ _/_ _ _ _ Data zgłoszenia się do lekarza _ _ /_ _/_ _ _ _ Okoliczności wykrycia choroby………………………………………………………………………………………. Hospitalizacja od :_ _/_ _/_ _ _ _ Data ostatecznego rozpoznania 5: Zejście choroby: zgon: WZW A _ _/_ _/_ _ _ _ tak 2.1 OBJAWY 6 Tak Podwyższona temperatura do : _ _/_ _/_ _ _ _ nie data zgonu: _ _/_ _/_ _ _ _ Przebieg bezobjawowy Tak Nie Nie Inne objawy…………………………………………..…… Żółtaczka ………………………………………..………………..….. Ciemny mocz Powikłania: Odbarwiony stolec bilirubinemia nawrotowa Bóle brzucha Objawy dyspeptyczne Złe samopoczucie Osłabienie żółtaczka cholestatyczna posthepatitis syndrome 7 nadostre wzw typu A nawrotowe wzw typu A 2.2 BADANIA LABORATORYJNE (proszę uzupełnić wszystkie wykonane badania) Enzymy wątrobowe 8 wartość maksymalna w przebiegu zachorowania (obok wyniku proszę podać normę obowiązującą w laboratorium oznaczającym): AlAT:…………Norma: ……. AspAT:…………Norma: ……. GGTP:…… Norma: ……. AlAT:…………Norma: ……. AspAT:…………Norma: ……. GGTP:…… Norma: ……. HAV anty HAV Total (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ anty HAV IgM (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ anty-HAV IgG (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ HAV-RNA (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ GENOTYP: ………………………………… data wyniku: _ _ /_ _ / _ _ _ _ Wykrycie antygenu wirusa zapalenia wątroby typu A w kale (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ /_ _ / _ _ _ _ Inne……………………………………………………………………… POZOSTAŁE BADANIA Anty HCV : (+)dodatni (-)ujemny nie badano/bd data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ HBsAg (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ antyHBcTotal (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ antyHBc IgM (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Inne…………………………………………………………………………………………. 3. WYWIAD KLINICZNY Czy chorował wcześniej na wzw? Tak Szczepienia przeciw wzw typu A: pełne Nie Typ wzw niepełne Kiedy (rok)?....................... nie szczepiony bd data ukończenia cyklu podstawowego (rok) : …………. 4. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY 9 4.1. Narażenie na zakażenie 9 Kontakt z osobą chorą na wzw typu A Tak Nie Imię i nazwisko osoby chorej ....................................................................................................... kontakt domowy kontakt seksualny 10 przedszkole/szkoła/praca inne .......................... Kontakt z cudzoziemcem/obcokrajowcem/osobą podróżującą do rejonów endemicznych Kraj pochodzenia/ podróży................................................................................ Przyjmowanie narkotyków Kontakty homoseksualne Narkotyki jaką drogą?……………………………………. 10 Pobyt w zakładzie zamkniętym (więzienie, z-d poprawczy) Miejsce, adres………………………………… Pobyt w ośrodku dla uchodźców Miejsce, adres………………………………… Osoba bezdomna Inne, jakie ………………………………………………………………………………………………. 4.2. Przypadek importowany/ zawleczony 9 Przypadek importowany/ zawleczony Tak Nie 1. Wyjazd zagraniczny Data wyjazdu _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data powrotu _ _ / _ _ / _ _ _ _ Kraj/e........................................................................................ Cel wyjazdu: Wycieczka/wczasy/wyjazd turystyczny Wyjazd służbowy/ do pracy: Pobyt u rodziny/ znajomych Szkolenie/konferencja/zjazd Spotkanie biznesowe Praca sezonowa/fizyczna Przedstawicielstwo handlowe/ dostawa towaru 2. Wyjazd zagraniczny Data wyjazdu _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data powrotu _ _ / _ _ / _ _ _ _ Kraj/e ........................................................................................ Cel wyjazdu: Wycieczka/wczasy/wyjazd turystyczny Wyjazd służbowy/ do pracy: Pobyt u rodziny/ znajomych Szkolenie/konferencja/zjazd Spotkanie biznesowe Praca sezonowa/fizyczna Przedstawicielstwo handlowe/ dostawa towaru 3. Wyjazd/y krajowy/e Data wyjazdu _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data powrotu _ _ / _ _ / _ _ _ _ Miejscowość/ci.............................................................................. Cel wyjazdu: Wycieczka/wczasy/wyjazd turystyczny Wyjazd służbowy/ do pracy: Pobyt u rodziny/ znajomych Szkolenie/konferencja/zjazd Spotkanie biznesowe Praca sezonowa/fizyczna Przedstawicielstwo handlowe/ dostawa towaru 4.3. Narażenie zawodowe 9 Tak Nie Praca z żywnością Miejsce pracy ........................................................... Praca przy gospodarce odpadami (wywóz, utylizacja) Miejsce pracy ........................................................... Praca przy sieciach wodno-kanalizacyjnych Miejsce pracy ........................................................... Pracownik opieki zdrowotnej/ domu opieki społecznej Miejsce pracy ........................................................... Pracownik opieki społecznej Miejsce pracy ........................................................... Pracownik żłobka/przedszkola (opieka nad dziećmi) Miejsce pracy ........................................................... Pracownik ośrodka/azylu dla uchodźców Miejsce pracy ........................................................... Inne (jakie): ........…………………………………………… 4.4. Narażenie związane z żywnością 9 Czy spożywa posiłki przygotowane poza domem (restauracja, fast food, bary) Rodzaj lokalu Adres Tak Spożyte potrawy Nie Data ........……………………………………………........…………………………………………… __/__/____ .......……………………………………………........…………………………………………… __/__/____ .......……………………………………………........…………………………………………… __/__/____ .......……………………………………………........…………………………………………… __/__/____ .......……………………………………………........…………………………………………… __/__/____ .......……………………………………………........…………………………………………… __/__/____ 4.4.1 Narażenie związane z żywnością 9 Spożywanie owoców jagodowych Tak Tak Nie Nie maliny: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia ................................................................ truskawki: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia ................................................................. borówki: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia ................................................................. jeżyny: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia ................................................................. porzeczki: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia ................................................................. mieszane owoce jagodowe: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia................................................... Spożywanie produktów zawierających owoce jagodowe lody koktajl ciasto Tak nabiał, np. jogurt Nie inne desery Miejsce zakupu/spożycia................................................... Spożywanie świeżo wyciskanych soków owocowych Tak Nie Z jakich owoców:......................................................... Miejsce zakupu/spożycia ................................................................. Spożywanie innych owoców Tak Nie Jakie:........................................................................ Miejsce zakupu/spożycia .............................................................. Spożywanie owoców morza krewetki Tak inne skorupiaki małże mule Nie inne Miejsce zakupu/spożycia .............................................................. Spożywanie warzyw Tak Tak Nie Nie pomidory świeże suszone sałata świeża paczkowana cebula/dymka inne warzywa, jakie:........................................................................ Picie nie gotowanej/kranowej wody Tak Nie Miejsce spożycia .............................................................. Inne (wskazane przez osobę chorą i mogące być źródłem zakażenia): ......……………………………………………........……… 5. DANE O ŚRODOWISKU Ocena czystości miejsca zamieszkania b. czysto czysto brudno b. brudno Liczba domowników …… Liczba pomieszczeń mieszkalnych …… Zaopatrzenie w wodę wodociąg ujęcie własne (np. studnia) zbiornik naturalny Czy w okresie 2 m-cy przed zachorowaniem pojawiły się problemy z dostawą wody TAK NIE Przyczyna……........………………………………………… Kanalizacja: miejska szambo brak Uwagi ……………………………………………………………………………………………………………………….. Najbardziej prawdopodobna droga zakażenia: (w przypadku stwierdzenia więcej niż jednego czynnika ryzyka/ narażenia) …………………………………………………………………………………………………………………… 6. PODJĘTE DZIAŁANIA Czy przeprowadzono dezynfekcję w miejscu: zamieszkania: TAK NIE; pracy: Czy objęto nadzorem osoby w związku z stycznością z tym zachorowaniem TAK NIE; nauki: TAK NIE TAK NIE TAK NIE Liczba osób objętych nadzorem …… Czy zaszczepiono osoby w związku z stycznością z tym zachorowaniem Liczba osób, które zaszczepiono …… Opis działań dodatkowych…………………………………………………………………………………………………… Data wywiadu…………………… Osoba sporządzająca wywiad………………………………………. Tel. kontaktowy: …………………………………………………… Objaśnienia: 1) ID (numer identyfikacyjny) przypadku składa się z czteroznakowego kodu SSE stosowanego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej, oznaczenia jednostki chorobowej, roku nadania numeru w rejestrze PSSE oraz jednostkowego numeru w tym rejestrze, nadanego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu prowadzenia rejestru (…). 2) W przypadku zachorowania, które wystąpiło w ognisku do wywiadu należy dołączyć notatkę z dochodzenia. 3) Należy podać wiek chorego w dniu wystąpienia pierwszych objawów zachorowania (ukończone lata życia) 4) Należy uwzględnić takie powody braku aktywności zawodowej jak: emerytura, renta inwalidzka, bezrobotny, urlop na wychowanie dzieci, uczeń/student 5) Za datę rozpoznania przyjmujemy datę podaną w „Formularzu zgłoszenia zachorowania..” przesłanym przez lekarza, lub (np. w przypadku braku zgłoszenia od lekarza) datę pierwszego dodatniego testu serologicznego jak i oznaczenie RNA HAV). Należy wymagać od lekarzy zgłaszających wykonania badań laboratoryjnych potwierdzających rozpoznanie kliniczne. 6) Należy uwzględnić objawy występujące w momencie podejrzenia zachorowania (zgłoszenia się do lekarza) lub pierwszego dodatniego wyniku badań laboratoryjnych. 7) Objawy dyspeptyczne: poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijania, nudności, brak łaknienia, zgaga, wzdęcia, uczucie wczesnej sytości 8) Należy zwrócić uwagę na możliwe różne oznaczenia aminotransferaz (transaminaz): Aminotransferaza alaninowa: AlAT, ALT, GPT, SGPT; Aminotransferaza asparaginowa: AspAT, AST, GOT, SGOT 9) Należy uwzględnić narażenia, które wystąpiły w ciągu 2 miesięcy (8 tygodni) przed wystąpieniem objawów klinicznych. 10) Odpowiedź na pytania dotyczące zachowań seksualnych powinna być dobrowolna, chory może odmówić odpowiedzi. NIZP-PZH 2014 (1)
