(C)APD - Centralne Zaburzenia Przetwarzania Słuchowego Słuch jest jednym ze zmysłów gwarantującym harmonijny i znormalizowany rozwój człowieka. Jest podstawowym narzędziem, jakim dysponuje istota ludzka na drodze nabywania wiedzy o świecie i kształtowania umiejętności złożonych takich, jak mowa, czytanie czy pisanie. Determinująca siła słuchu w procesach komunikowania się i uczenia jest niezaprzeczalna. Człowiek nabywa umiejętności językowych wykorzystując narząd słuchu w jego pełnej złożoności. To właśnie złożoność procesów prawidłowego słyszenia pozwala zrozumieć, jak skomplikowanym przedsięwzięciem dla naszego mózgu jest pozyskanie informacji drogą słuchową. Prawidłowy słuch to nie tylko zdolność narządu – ucha – do rejestrowania bodźców akustycznych. To również gotowość mózgu do ich grupowania, analizy, identyfikacji, różnicowania, postrzegania ich cech, aspektów czasowych i sekwencyjnych. Upraszczając – to, co usłyszy ucho, mózg musi umieć przetworzyć, żeby zrozumieć. Właśnie ten proces przetwarzania, zachodzący w centralnym układzie nerwowym, gwarantuje sukces w przyswojeniu i zrozumieniu wszelkich informacji pozyskanych drogą słuchową. Zaobserwować można przypadki, w których dzieci, mimo dobrych wyników badań słuchu, funkcjonują tak, jakby zmysł ten nie był u nich w pełni sprawny. U dzieci tych dochodzi do zaburzeń przetwarzania słuchowego w strukturach ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia przetwarzania słuchowego – APD Zaburzenia przetwarzania słuchowego nie są samodzielną jednostką chorobową. To zespół różnorodnych objawów w zakresie przetwarzania dostarczonego przez narząd słuchu sygnału akustycznego w strukturach korowych. Współwystępować on może z różnymi zaburzeniami i deficytami t.j. dysleksja, specyficzne trudności w nauce, opóźniony rozwój mowy czy zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Najczęściej spotykanymi objawami problemów z przetwarzaniem słuchowym są zaburzenia rozumienia mowy w szumie, hałasie czy mowy zniekształconej, zaburzenia koncentracji uwagi na bodźcach słuchowych, zaburzenia pamięci słuchowej i deficyt fonologiczny. Wśród przyczyn APD specjaliści podają uszkodzenia i degradacje ośrodkowego układu nerwowego, opóźnienia w mielinizacji komórek nerwowych kory słuchowej, a także deprywację słuchową na skutek niedosłuchów, często spowodowanych m.in. wysiękowym zapaleniem ucha [przyt.za Senderski, 2002, s. 2]. Bardzo istotną sprawą zdaje się też wpływ współczesnych metod i form komunikacji i rozrywki, takich jak internet, gry komputerowe, telewizja na zwiększenie ilości bodźców wzrokowych i słuchowych, przy jednoczesnym ograniczeniu sytuacji, które wspomagają koncentrację uwagi na rozmowach, na aktywnościach opartych o komunikację językową i wszystkie jej aspekty [Senderski, 2014, s. 78]. W Polsce kwestia zaburzeń centralnego przetwarzania bodźców słuchowych jest poruszana stosunkowo od niedawna. Pionierem badań nad tym zagadnieniem w naszym kraju jest dr n. med. Andrzej Senderski – otolaryngolog, audiolog, foniatra, pracownik IPCZD w Warszawie, wieloletni współpracownik prof. Skarżyńskiego w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. Szacuje on, że „co najmniej u połowy dzieci z rozpoznanymi trudnościami w uczeniu się, dysleksją, zespołem zaburzeń uwagi i zachowania występują zaburzenia przetwarzania słuchowego. W wielu przypadkach w tej grupie dzieci to właśnie trudności słuchowe są przyczyną opóźnień w nauce, trudności w czytaniu i pisaniu czy zaburzeń zachowania.” [Senderski, 2002, s. 2] Procesy przetwarzania słuchowego zachodzące w strukturach centralnego układu nerwowego według ASHA Amerykańskiego Towarzystwa Mowy, Języka i Słuchu [ASHA, 2005] obejmują: lokalizację i lateralizację dźwięku, różnicowanie dźwięku, rozpoznawanie wzorców dźwięków, analizę czasową sygnału dźwiękowego, a w tym: percepcję kolejności dźwięków, rozdzielczość czasową, integrację czasową i maskowanie, percepcję sygnałów konkurujących, umiejętność rozumienia mowy zniekształconej umiejętność rozumienia w obecności sygnału zagłuszającego. Jeżeli co najmniej jeden z powyższych procesów przebiega nieprawidłowo, możemy stwierdzić wystąpienie zaburzeń w przetwarzaniu słuchowym. W efekcie, dzieci u których stwierdza się zaburzenia wyższych funkcji słuchowych, słyszą dźwięki, ale mają problemy z ich dekodowaniem, rozpoznawaniem i zróżnicowaniem, a także z ich zapamiętaniem, łączeniem w sekwencje i zrozumieniem. Problemy te dotyczą zarówno dźwięków niewerbalnych, jak i werbalnych. Skutkuje to wieloma zaburzeniami w zakresie rozumienia i nadawania mowy, pisania i czytania. Wpływa na uwagę, pamięć i zachowanie. I tak, u dzieci z APD często występuje deficyt uwagi, wzmożona męczliwość podczas zadań aktywizujących słuchowy kanał percepcji bodźców, brak rozumienia dłuższych poleceń, rozbudowanych instrukcji słownych, długich wypowiedzi t.j. opowiadania, opisy itp. Dzieci, u których stwierdza się centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego mogą wykazywać „niedowrażliwość” lub nadwrażliwość na określone dźwięki; w odpowiedzi na hałas, uciążliwe warunki akustyczne reagują rozdrażnieniem, lękiem lub też „wyłączają się”, sprawiają wrażenie, że nie słuchają, są nieobecne. Znamiennym są również opóźnienia w rozwoju mowy, dotyczące zarówno artykulacji, jak i procesów rozumienia i nadawania komunikatów słownych. Uwidaczniają się problemy w budowaniu zdań złożonych, opisów, opowiadań, problemy z wyrażaniem związków przyczynowo-skutkowych i następstwa czynności. Nieprawidłowości w analizie czasowego aspektu dźwięków i percepcji ich kolejności skutkują trudnościami w odwzorowaniu sekwencji głosek w sylabach i wyrazach, sylab w wyrazach, wyrazów w zdaniach, zaburzeniami analizy i syntezy głoskowej i sylabowej wyrazów, ale także trudnościami w zapamiętywaniu ciągów semantycznych t.j. liczebniki porządkowe, nazwy dni tygodnia, miesięcy, pór roku itp. i uczeniu się na pamięć (wiersze, cytaty, reguły, definicje, numery telefonów, wzory matematyczne). Z kolei dziecko, u którego przetwarzanie słuchowe nie przebiega prawidłowo w zakresie różnicowania dźwięków, dekodowania i wyodrębniania ich cech istotnych ma problemy ze słuchem fonematycznym, z rozróżnianiem głosek dystynktywnych w mowie, a co za tym idzie z różnicowaniem ich graficznych odpowiedników w piśmie. Wszystko to zasadniczo wpływa na możliwości poznawcze i sukces edukacyjny dziecka. Spowalnia je, a czasem nawet uniemożliwia. Powoduje trudności w nauce, w kontaktach z rówieśnikami i dorosłymi. Dzieci z APD bywają postrzegane jako: niegrzeczne, sprawiające kłopoty wychowawcze, bo „nie słuchają, co się do nich mówi”, nadmiernie pobudliwe, bo nie skupiają uwagi na zadaniach i są impulsywne, nieśmiałe i zamknięte w sobie, bo z powodu niezrozumienia poleceń i instrukcji nie podejmują działań i unikają kontaktów z otoczeniem. Wyróżnia się trzy podstawowe typy kliniczne APD [przyt. za Senderski, 2014, s.79]: a/ zaburzenia uwagi słuchowej i rozumienia mowy w hałasie (Spatial Processing Disorder) b/ zaburzenia fonologiczne i percepcji czasowych aspektów dźwięku (jeden z najczęściej spotykanych typów APD) c/ zaburzenia wymiany informacji pomiędzy półkulami przez ciało modzelowate (Amblyaudia). Każdy z typów APD wymaga dostosowania postępowania terapeutycznego do istoty zaburzeń w przetwarzaniu słuchowym. Dzieci, u których rozpoznaje się zaburzenia uwagi słuchowej i rozumienia mowy w hałasie, mające problemy z pamięcią słuchową krótkotrwałą, ze skupieniem uwagi, szczególnie w zdegradowanym środowisku akustycznym (hałas, pogłos w pomieszczeniu, obecność dźwięków równorzędnych, zakłócających), z impulsywnością, trening umiejętności słuchowych powinny przechodzić głównie w zakresie ćwiczeń pamięci słuchowej i koncentracji uwagi, polepszenia umiejętności identyfikacji dźwięków, ich lokalizacji i wyróżniania oraz w zakresie ćwiczeń rozumienia mowy w szumie [przyt. za: Borowiecka, 2015, s. 45]. U dzieci, u których istotą zaburzeń przetwarzania słuchowego jest deficyt fonologiczny i zaburzenia percepcji czasowych aspektów bodźców akustycznych, trudności w dekodowaniu dźwięków, wyodrębnianiu ich cech istotnych oraz ich różnicowaniu (co w efekcie skutkuje zaburzeniami słuchu fonematycznego, błędami w odbiorze i realizacji głosek podobnych brzmieniowo, błędami w pisaniu i czytaniu) terapia polegać powinna w głównej mierze na ćwiczeniach analizy i syntezy słuchowej, ćwiczeniach rozdzielczości czasowej dźwięków oraz ćwiczeniach w różnicowaniu cech dźwięków t.j. wysokość i długość. [przyt. za: Borowiecka, 2015, s. 44-45]. Natomiast praca z dziećmi, których głównym problemem w przetwarzaniu słuchowym jest zaburzona integracja międzypółkulowa, powinna skupić się na poprawie współpracy obydwu półkul poprzez pobudzanie aktywności ciała modzelowatego. Dzieci te nie radzą sobie z umiejętnościami wymagającymi koordynacji czynności lewej i prawej półkuli mózgu. Popełniają błędy w zakresie lokalizacji i śledzenia dźwięków, rozumienia ze słuchu. Mają kłopoty ze zrozumieniem informacji zakodowanych w takich nośnikach semantycznych jak akcent, melodia, intonacja, a także z czynnościami wymagającymi łączenia odbioru bodźców słuchowych, wzrokowych i tworzeniem komunikatów językowych, czyli ze sporządzaniem notatek, pisaniem dyktand, rysowaniem, graficznym odwzorowywaniem itp. Często wykazują też zaburzenia koordynacji ruchowej i integracji sensorycznej. Stąd oddziaływania terapeutyczne skupią się w tych przypadkach na ćwiczeniach lateralizacji, integracji i separacji międzyusznej, na ćwiczeniach rozumienia mowy w szumie, ćwiczeniach wyróżniania i różnicowania cech prozodycznych mowy. Dodatkowo zastosować można też terapię SI i trening muzyczny [przyt. za: Borowiecka, 2015, s. 46-47]. Trafna diagnoza procesów przetwarzania słuchowego u dzieci i odpowiednio dobrany program terapeutyczny są zatem podstawą w odpowiedzialnym postępowaniu usprawniającym, warunkującym zwiększenie szans na osiągnięcie sukcesu przez dziecko z APD. Metodą wiążącą zarówno narzędzia diagnostyczne, jak i terapeutyczne jest program Neuroflow Aktywny Trening Słuchowy® autorstwa dr n. med. Andrzeja Senderskiego, dostępny od niedawna w Polsce. O APD mówi się już od dawna w wielu krajach na świecie. Różnorodność literatury anglojęzycznej poświęconej temu zagadnieniu, działalność licznych towarzystw naukowych takich, jak ASHA (American Speech-Language Hearing Association) – Amerykańskie Towarzystwo Mowy Języka i Słuchu czy Brytyjskie Towarzystwo Audiologiczne oraz ich publikacje i badania, nie pozostawiają wątpliwości co do świadomości zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego na zachodzie. W Polsce wiedza o tym zjawisku dopiero niedawno zaczęła przenikać ze środowisk naukowych i medycznych do szerszego grona terapeutów, pedagogów, psychologów i innych specjalistów czuwających nad harmonijnym procesem rozwoju dzieci. Zdarza się już, że w opiniach z poradni psychologiczno-pedagogicznych, jakie uzyskują dzieci, można przeczytać o podejrzeniach zaburzeń przetwarzania słuchowego i zaleceniach do diagnozy w tym kierunku. Literatura przedmiotu: 1) American Speech-Language Hearing Association (2005), Technical Report (Central) Auditory Processing Disorders of Working Group on Auditory Processing Disorders; dostęp on-line http://asha.org/policy/TR2005-00043/ [04. 04. 2016r.]. 2) Borowiecka R. (2015), Dziecko w równowadze - koordynacja i słuch. Program ćwiczeń integracji międzypółkulowej dla dzieci z Zaburzeniami Przetwarzania Słuchowego (APD). Centrum Edukacji, Diagnozy i Terapii Psychologiczno-Pedagogicznej Renata Borowiecka, Warszawa 2015. 3) Dajos-Krawczyńska K., Piłka A., Jędrzejczak W. W., Skarżyński H. (2013). Diagnoza zaburzeń przetwarzania słuchowego – przegląd literatury, „Nowa Audiofonologia” 2(5), 2013: s. 9–14; dostęp on-line http://www.nowaaudiofonologia.pl/download/ index/idArt/890109 [07. 04. 2016]. 4) Senderski A. (2014). Rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach przetwarzania słuchowego u dzieci, „Otorynolaryngologia” 2014, 13(2): s. 77 – 81; dostęp on-line http://mediton.pl/library/orl_volume-13_issue-2_article-1170.pdf [03. 04. 2016]. 5) Senderski A. (2002). Diagnostyka centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego. Algorytm postępowania diagnostycznego, IFIPS, Warszawa 2002; dostęp on-line http://ifps.org.pl/doc/material_dydaktyka/ senderski2.pdf [03. 04. 2016]. 6) Skoczylas A., Lewandowska M., Pluta A., Kurkowski Z. M., Skarżyński H. (2012), Ośrodkowe zaburzenia słuchu – wskazówki diagnostyczne i propozycje terapii.”Nowa Audiofonologia” 1(1), 2012: s. 11-18; dostęp on-line http://www.nowaaudiofonologia.pl/download/ index/idArt/882777 [03. 04. 2016]. 7) Skoczylas A., Cieśla K., Kurkowski Z. M., Czajka N., Skarżyński H. (2012), Diagnoza i terapia osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego w Polsce. „Nowa Audiofonologia” 1(3), 2012: s. 51-55; dostęp on-line http://nowaaudiofonologia.pl/download/ index/idArt/883307 [04. 04. 2016]. 8) Statuch B., Kurkowski Z. M. (2012), Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego a problemy w nauce u uczniów klasy II Szkoły Podstawowej. „Nowa Audiofonologia” 2012; 1(3): s. 62-66; dostęp on-line http://www.nowaaudiofonologia.pl/download/ index/idArt/883309 [03. 04. 2016]. 9) Wojnowski W. (2012), Zaburzenia ośrodkowego przetwarzania słuchowego w praktyce neurologopedycznej w: Obrębowski A. [red.], Wprowadzenie do neurologopedii, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012.