(C)APD - Cetralne Zaburzenia Przetwarzania Słuchowego

(C)APD - Centralne Zaburzenia
Przetwarzania Słuchowego
Słuch jest jednym ze zmysłów gwarantującym harmonijny i znormalizowany rozwój
człowieka. Jest podstawowym narzędziem, jakim dysponuje istota ludzka na drodze
nabywania wiedzy o świecie i kształtowania umiejętności złożonych takich, jak mowa,
czytanie czy pisanie. Determinująca siła słuchu w procesach komunikowania się
i uczenia jest niezaprzeczalna. Człowiek nabywa umiejętności językowych wykorzystując
narząd słuchu w jego pełnej złożoności.
To właśnie złożoność procesów prawidłowego słyszenia pozwala zrozumieć,
jak skomplikowanym przedsięwzięciem dla naszego mózgu jest pozyskanie informacji drogą
słuchową.
Prawidłowy słuch to nie tylko zdolność narządu – ucha – do rejestrowania bodźców
akustycznych. To również gotowość mózgu do ich grupowania, analizy, identyfikacji,
różnicowania, postrzegania ich cech, aspektów czasowych i sekwencyjnych.
Upraszczając – to, co usłyszy ucho, mózg musi umieć przetworzyć, żeby zrozumieć.
Właśnie ten proces przetwarzania, zachodzący w centralnym układzie nerwowym, gwarantuje
sukces w przyswojeniu i zrozumieniu wszelkich informacji pozyskanych drogą słuchową.
Zaobserwować można przypadki, w których dzieci, mimo dobrych wyników badań słuchu,
funkcjonują tak, jakby zmysł ten nie był u nich w pełni sprawny. U dzieci tych dochodzi do
zaburzeń przetwarzania słuchowego w strukturach ośrodkowego układu nerwowego.
Zaburzenia przetwarzania słuchowego – APD
Zaburzenia przetwarzania słuchowego nie są samodzielną jednostką chorobową.
To zespół różnorodnych objawów w zakresie przetwarzania dostarczonego przez narząd
słuchu sygnału akustycznego w strukturach korowych.
Współwystępować on może z różnymi zaburzeniami i deficytami t.j. dysleksja, specyficzne
trudności w nauce, opóźniony rozwój mowy czy zespół nadpobudliwości psychoruchowej.
Najczęściej spotykanymi objawami problemów z przetwarzaniem słuchowym są zaburzenia
rozumienia mowy w szumie, hałasie czy mowy zniekształconej, zaburzenia koncentracji
uwagi na bodźcach słuchowych, zaburzenia pamięci słuchowej i deficyt fonologiczny.
Wśród przyczyn APD specjaliści podają uszkodzenia i degradacje ośrodkowego układu
nerwowego, opóźnienia w mielinizacji komórek nerwowych kory słuchowej, a także
deprywację słuchową na skutek niedosłuchów, często spowodowanych m.in. wysiękowym
zapaleniem ucha [przyt.za Senderski, 2002, s. 2].
Bardzo istotną sprawą zdaje się też wpływ współczesnych metod i form komunikacji
i rozrywki, takich jak internet, gry komputerowe, telewizja na zwiększenie ilości bodźców
wzrokowych i słuchowych, przy jednoczesnym ograniczeniu sytuacji, które wspomagają
koncentrację uwagi na rozmowach, na aktywnościach opartych o komunikację językową i
wszystkie jej aspekty [Senderski, 2014, s. 78].
W Polsce kwestia zaburzeń centralnego przetwarzania bodźców słuchowych jest poruszana
stosunkowo od niedawna. Pionierem badań nad tym zagadnieniem w naszym kraju jest dr n.
med. Andrzej Senderski – otolaryngolog, audiolog, foniatra, pracownik IPCZD w Warszawie,
wieloletni współpracownik prof. Skarżyńskiego w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w
Warszawie. Szacuje on, że „co najmniej u połowy dzieci z rozpoznanymi trudnościami w
uczeniu się, dysleksją, zespołem zaburzeń uwagi i zachowania występują zaburzenia
przetwarzania słuchowego. W wielu przypadkach w tej grupie dzieci to właśnie trudności
słuchowe są przyczyną opóźnień w nauce, trudności w czytaniu i pisaniu czy zaburzeń
zachowania.” [Senderski, 2002, s. 2]
Procesy przetwarzania słuchowego zachodzące w strukturach centralnego układu nerwowego
według ASHA Amerykańskiego Towarzystwa Mowy, Języka i Słuchu [ASHA, 2005] obejmują:
 lokalizację i lateralizację dźwięku,
 różnicowanie dźwięku,
 rozpoznawanie wzorców dźwięków,
 analizę czasową sygnału dźwiękowego, a w tym: percepcję kolejności dźwięków,
rozdzielczość czasową, integrację czasową i maskowanie,
 percepcję sygnałów konkurujących,
 umiejętność rozumienia mowy zniekształconej
 umiejętność rozumienia w obecności sygnału zagłuszającego.
Jeżeli co najmniej jeden z powyższych procesów przebiega nieprawidłowo, możemy
stwierdzić wystąpienie zaburzeń w przetwarzaniu słuchowym.
W efekcie, dzieci u których stwierdza się zaburzenia wyższych funkcji słuchowych, słyszą
dźwięki, ale mają problemy z ich dekodowaniem, rozpoznawaniem i zróżnicowaniem, a także
z ich zapamiętaniem, łączeniem w sekwencje i zrozumieniem. Problemy te dotyczą zarówno
dźwięków niewerbalnych, jak i werbalnych.
Skutkuje to wieloma zaburzeniami w zakresie rozumienia i nadawania mowy, pisania
i czytania. Wpływa na uwagę, pamięć i zachowanie.
I tak, u dzieci z APD często występuje deficyt uwagi, wzmożona męczliwość podczas zadań
aktywizujących słuchowy kanał percepcji bodźców, brak rozumienia dłuższych poleceń,
rozbudowanych instrukcji słownych, długich wypowiedzi t.j. opowiadania, opisy itp.
Dzieci, u których stwierdza się centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego mogą
wykazywać „niedowrażliwość” lub nadwrażliwość na określone dźwięki; w odpowiedzi na
hałas, uciążliwe warunki akustyczne reagują rozdrażnieniem, lękiem lub też „wyłączają się”,
sprawiają wrażenie, że nie słuchają, są nieobecne.
Znamiennym są również opóźnienia w rozwoju mowy, dotyczące zarówno artykulacji,
jak i procesów rozumienia i nadawania komunikatów słownych. Uwidaczniają się problemy
w budowaniu zdań złożonych, opisów, opowiadań, problemy z wyrażaniem związków
przyczynowo-skutkowych i następstwa czynności.
Nieprawidłowości w analizie czasowego aspektu dźwięków i percepcji ich kolejności
skutkują trudnościami w odwzorowaniu sekwencji głosek w sylabach i wyrazach, sylab
w wyrazach, wyrazów w zdaniach, zaburzeniami analizy i syntezy głoskowej i sylabowej
wyrazów, ale także trudnościami w zapamiętywaniu ciągów semantycznych t.j. liczebniki
porządkowe, nazwy dni tygodnia, miesięcy, pór roku itp. i uczeniu się na pamięć (wiersze,
cytaty, reguły, definicje, numery telefonów, wzory matematyczne).
Z kolei dziecko, u którego przetwarzanie słuchowe nie przebiega prawidłowo
w zakresie różnicowania dźwięków, dekodowania i wyodrębniania ich cech istotnych
ma problemy ze słuchem fonematycznym, z rozróżnianiem głosek dystynktywnych
w mowie, a co za tym idzie z różnicowaniem ich graficznych odpowiedników w piśmie.
Wszystko to zasadniczo wpływa na możliwości poznawcze i sukces edukacyjny dziecka.
Spowalnia je, a czasem nawet uniemożliwia. Powoduje trudności w nauce, w kontaktach z
rówieśnikami i dorosłymi.
Dzieci z APD bywają postrzegane jako: niegrzeczne, sprawiające kłopoty wychowawcze, bo
„nie słuchają, co się do nich mówi”, nadmiernie pobudliwe,
bo nie skupiają uwagi na zadaniach i są impulsywne, nieśmiałe i zamknięte
w sobie, bo z powodu niezrozumienia poleceń i instrukcji nie podejmują działań
i unikają kontaktów z otoczeniem.
Wyróżnia się trzy podstawowe typy kliniczne APD [przyt. za Senderski, 2014, s.79]:
a/ zaburzenia uwagi słuchowej i rozumienia mowy w hałasie (Spatial Processing Disorder)
b/ zaburzenia fonologiczne i percepcji czasowych aspektów dźwięku (jeden z najczęściej
spotykanych typów APD)
c/ zaburzenia wymiany informacji pomiędzy półkulami przez ciało modzelowate
(Amblyaudia).
Każdy z typów APD wymaga dostosowania postępowania terapeutycznego do istoty zaburzeń
w przetwarzaniu słuchowym.
Dzieci, u których rozpoznaje się zaburzenia uwagi słuchowej i rozumienia mowy w hałasie,
mające problemy z pamięcią słuchową krótkotrwałą, ze skupieniem uwagi, szczególnie w
zdegradowanym środowisku akustycznym (hałas, pogłos w pomieszczeniu, obecność
dźwięków równorzędnych, zakłócających), z impulsywnością, trening umiejętności
słuchowych powinny przechodzić głównie w zakresie ćwiczeń pamięci słuchowej i
koncentracji uwagi, polepszenia umiejętności identyfikacji dźwięków, ich lokalizacji i
wyróżniania oraz w zakresie ćwiczeń rozumienia mowy w szumie [przyt. za: Borowiecka,
2015, s. 45].
U dzieci, u których istotą zaburzeń przetwarzania słuchowego jest deficyt fonologiczny i
zaburzenia percepcji czasowych aspektów bodźców akustycznych, trudności w dekodowaniu
dźwięków, wyodrębnianiu ich cech istotnych oraz ich różnicowaniu (co w efekcie skutkuje
zaburzeniami słuchu fonematycznego, błędami w odbiorze i realizacji głosek podobnych
brzmieniowo, błędami w pisaniu i czytaniu) terapia polegać powinna w głównej mierze na
ćwiczeniach analizy i syntezy słuchowej, ćwiczeniach rozdzielczości czasowej dźwięków
oraz ćwiczeniach w różnicowaniu cech dźwięków t.j. wysokość i długość. [przyt. za:
Borowiecka, 2015, s. 44-45].
Natomiast praca z dziećmi, których głównym problemem w przetwarzaniu słuchowym jest
zaburzona integracja międzypółkulowa, powinna skupić się na poprawie współpracy obydwu
półkul poprzez pobudzanie aktywności ciała modzelowatego. Dzieci te nie radzą sobie z
umiejętnościami wymagającymi koordynacji czynności lewej i prawej półkuli mózgu.
Popełniają błędy w zakresie lokalizacji i śledzenia dźwięków, rozumienia ze słuchu. Mają
kłopoty ze zrozumieniem informacji zakodowanych w takich nośnikach semantycznych jak
akcent, melodia, intonacja, a także z czynnościami wymagającymi łączenia odbioru bodźców
słuchowych, wzrokowych i tworzeniem komunikatów językowych, czyli ze sporządzaniem
notatek, pisaniem dyktand, rysowaniem, graficznym odwzorowywaniem itp. Często wykazują
też zaburzenia koordynacji ruchowej i integracji sensorycznej. Stąd oddziaływania
terapeutyczne skupią się w tych przypadkach na ćwiczeniach lateralizacji, integracji
i separacji międzyusznej, na ćwiczeniach rozumienia mowy w szumie, ćwiczeniach
wyróżniania i różnicowania cech prozodycznych mowy. Dodatkowo zastosować można
też terapię SI i trening muzyczny [przyt. za: Borowiecka, 2015, s. 46-47].
Trafna diagnoza procesów przetwarzania słuchowego u dzieci i odpowiednio dobrany
program terapeutyczny są zatem podstawą w odpowiedzialnym postępowaniu
usprawniającym, warunkującym zwiększenie szans na osiągnięcie sukcesu przez dziecko z
APD. Metodą wiążącą zarówno narzędzia diagnostyczne, jak i terapeutyczne jest
program Neuroflow Aktywny Trening Słuchowy® autorstwa dr n. med. Andrzeja
Senderskiego, dostępny od niedawna w Polsce.
O APD mówi się już od dawna w wielu krajach na świecie. Różnorodność literatury
anglojęzycznej poświęconej temu zagadnieniu, działalność licznych towarzystw naukowych
takich, jak ASHA (American Speech-Language Hearing Association) – Amerykańskie
Towarzystwo Mowy Języka i Słuchu czy Brytyjskie Towarzystwo Audiologiczne oraz ich
publikacje i badania, nie pozostawiają wątpliwości co do świadomości zaburzeń centralnego
przetwarzania słuchowego na zachodzie.
W Polsce wiedza o tym zjawisku dopiero niedawno zaczęła przenikać ze środowisk
naukowych i medycznych do szerszego grona terapeutów, pedagogów, psychologów i innych
specjalistów czuwających nad harmonijnym procesem rozwoju dzieci. Zdarza się już, że w
opiniach z poradni psychologiczno-pedagogicznych, jakie uzyskują dzieci, można przeczytać o
podejrzeniach zaburzeń przetwarzania słuchowego i zaleceniach do diagnozy w tym
kierunku.
Literatura przedmiotu:
1) American Speech-Language Hearing Association (2005), Technical Report (Central)
Auditory Processing Disorders of Working Group on Auditory Processing Disorders; dostęp
on-line http://asha.org/policy/TR2005-00043/ [04. 04. 2016r.].
2) Borowiecka R. (2015), Dziecko w równowadze - koordynacja i słuch. Program ćwiczeń
integracji międzypółkulowej dla dzieci z Zaburzeniami Przetwarzania Słuchowego (APD).
Centrum Edukacji, Diagnozy i Terapii Psychologiczno-Pedagogicznej Renata Borowiecka,
Warszawa 2015.
3) Dajos-Krawczyńska K., Piłka A., Jędrzejczak W. W., Skarżyński H. (2013). Diagnoza
zaburzeń przetwarzania słuchowego – przegląd literatury, „Nowa Audiofonologia” 2(5),
2013: s. 9–14; dostęp on-line http://www.nowaaudiofonologia.pl/download/
index/idArt/890109 [07. 04. 2016].
4) Senderski A. (2014). Rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach przetwarzania
słuchowego u dzieci, „Otorynolaryngologia” 2014, 13(2): s. 77 – 81; dostęp on-line
http://mediton.pl/library/orl_volume-13_issue-2_article-1170.pdf [03. 04. 2016].
5) Senderski A. (2002). Diagnostyka centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego.
Algorytm postępowania diagnostycznego, IFIPS, Warszawa 2002; dostęp on-line
http://ifps.org.pl/doc/material_dydaktyka/
senderski2.pdf [03. 04. 2016].
6) Skoczylas A., Lewandowska M., Pluta A., Kurkowski Z. M., Skarżyński H. (2012),
Ośrodkowe zaburzenia słuchu – wskazówki diagnostyczne i propozycje terapii.”Nowa
Audiofonologia” 1(1), 2012: s. 11-18; dostęp on-line
http://www.nowaaudiofonologia.pl/download/
index/idArt/882777 [03. 04. 2016].
7) Skoczylas A., Cieśla K., Kurkowski Z. M., Czajka N., Skarżyński H. (2012), Diagnoza i
terapia osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego w Polsce. „Nowa
Audiofonologia” 1(3), 2012: s. 51-55; dostęp on-line http://nowaaudiofonologia.pl/download/
index/idArt/883307 [04. 04. 2016].
8) Statuch B., Kurkowski Z. M. (2012), Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego a
problemy w nauce u uczniów klasy II Szkoły Podstawowej. „Nowa Audiofonologia” 2012;
1(3): s. 62-66; dostęp on-line http://www.nowaaudiofonologia.pl/download/
index/idArt/883309 [03. 04. 2016].
9) Wojnowski W. (2012), Zaburzenia ośrodkowego przetwarzania słuchowego
w praktyce neurologopedycznej w: Obrębowski A. [red.], Wprowadzenie do neurologopedii,
Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012.