tutaj - Medical Magnus Clinic
advertisement
KARTA KWALIFIKACJI DO LECZENIA I SEPARACJI KOMÓREK MACIERZYSTYCH Nazwisko i imię …............................................................................................................................................................ Data urodzenia …............................................wzrost..................................waga............................................................. Adres zamieszkania…....................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy...................................................................adres e-mail..................................................................... Schorzenia współistniejące: 1.Choroby serca: czy przebył/a Pan/Pani zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, czy ma Pan/Pani wadę serca, zaburzenie rytmu, duszność, ból w klatce piersiowej, inne? tak □ proszę wymienić nie □ …....................................................................................................................................................................................... Proszę podać stosowane leki ........................................................................................................................................................................................... 2.Choroby krążenia: czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie, niedociśnienie tętnicze krwi, choroby naczyń krwionośnych? tak □ proszę wymienić nie □ …....................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki ........................................................................................................................................................................................... 3.Choroby naczyń: czy przebył/a Pan/Pani zapalenie żył powierzchownych, głębokich, czy występują u Pana/Pani bóle łydek? tak □ proszę wymienić nie □ …....................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki ........................................................................................................................................................................................... 4.Choroby dróg oddechowych: czy choruje Pan/Pani na astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, kaszel, rozedmę płuc, pylicę, zapalenie płuc, gruźlicę, POHP? tak □ proszę wymienić nie □ …....................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki ........................................................................................................................................................................................... 4 a) Czy są trudności w oddychaniu? tak □ nie □ 4 b) Czy korzysta Pan/i z oddechu wspomaganego (respirator/tlenoterapia)? tak □ nie □ 4 c) Czy była wykonywana spirometria? tak □ nie □ 5.Choroby wątroby: czy przebył/a Pan/Pani wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę, czy choruje Pan/Pani na marskość wątroby? tak □ proszę wymienić nie □ …....................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki ........................................................................................................................................................................................... 5 a) Czy jest Pan/i szczepiony/a p. żółtaczce? tak □ nie □ Proszę podać datę podania ostatniej dawki ……………………………………………………………….……….…… 6.Choroby endokrynologiczne: czy chorował/a Pan/Pani na choroby przysadki, tarczycy, przytarczyc, nadnerczy, inne? tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki .......................................................................................................................................................................................... 7.Choroby przemiany materii: czy choruje Pan/Pani na cukrzycę, dnę, inne? tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki .......................................................................................................................................................................................... 8.Choroby neurologiczne: czy choruje Pan/Pani na padaczkę, czy przebył/a Pan/Pani udar mózgu, czy ma Pan/Pani niedowład, porażenie kończyn dolnych, górnych, połowiczy, miastenię, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, dystrofię, neuroboreliozę, inne? tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki .......................................................................................................................................................................................... 9. Czy ma Pan/i trudności z mową? tak □ nie □ 10. Czy ma Pan/i zaburzenia ze strony narządu ruchu (trudności w chodzeniu)? tak □ nie □ 11.Czy odczuwa Pan/i dolegliwości bólowe stawów: 11 a) Kręgosłup: odcinek szyjny, piersiowy, lędźwiowo – krzyżowy Proszę właściwe zakreślić 11 b) Kończyna górna: staw barkowy, staw łokciowy, nadgarstek, małe stawy dłoni Proszę właściwe zakreślić 11 c) Kończyna dolna: staw biodrowy, staw kolanowy, staw skokowy, małe stawy stopy Proszę właściwe zakreślić 12.Choroby krwi i układu krzepnięcia: czy choruje Pan/Pani na hemofilię, porfirię, inne schorzenia układu krwiotwórczego i krwionośnego? Czy ma Pan/Pani zwiększoną skłonność do siniaków i krwawień? tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki. .......................................................................................................................................................................................... 13.Uczulenia: czy jest Pan/Pani uczulony/a leki (proszę podać nazwę leku), artykuły spożywcze, środki dezynfekcyjne, środki kontrastowe, roztocza, pyłki, metale, inne? tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić stosowane leki .......................................................................................................................................................................................... 14.Zaburzenia psychiczne: tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić leki .......................................................................................................................................................................................... 15.Choroby dermatologiczne tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić leki .......................................................................................................................................................................................... 16.Choroby nowotworowe tak □ proszę wymienić nie □ …………………………………………………………………………………………………………………..……… od kiedy Pan/i choruje?.................................................................................................................................................... 17.Choroby gastryczne tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... 17a.Czy była wykonana gastroskopia? tak □ nie □ co stwierdzono w badaniu?.............................................................................................................................................. jakie zastosowano leczenie /leki? .................................................................................................................................... 17b.Czy stwierdzono bakterię helicobacter? (czy zastosowano antybiotykoterapię?) tak □ nie □ 17c.Czy ma Pan/i zgagę tak □ …................................................................................................................................................ nie □ pieczenie tak □ …................................................................................................................................................. nie □ reflux tak □ …................................................................................................................................................. nie □ 17d. Czy odczuwa Pan/i dolegliwości bólowe żołądka wiosną i jesienią? tak □ proszę wymienić zastosowane leki nie □ …...................................................................................................................................................................................... 18. Czy ma Pan/i trudności w połykaniu pokarmów i płynów? tak □ nie □ 19. Jakie Pan/i spożywa posiłki: stałe, półpłynne, płynne Proszę właściwe zakreślić 20.Implanty: (np. wszczepy metalowe, zastawki serca, rozrusznik serca, inne) tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... 21.Leki uspakajające: tak □ nazwa, dawka, od kiedy? (proszę wymienić) nie □ …...................................................................................................................................................................................... 22.Leki nasenne tak □ nazwa, dawka, od kiedy? (proszę wymienić) nie □ …...................................................................................................................................................................................... 23.Leki p. bólowe: tak □ nazwa, dawka, od kiedy?(proszę wymienić) nie □ …...................................................................................................................................................................................... 24.Leki p. krzepliwe: (proszę wymienić np. Acard, Polocard) tak □ nazwa, dawka, od kiedy? nie □ …...................................................................................................................................................................................... 25.Używki: tak □ tytoń nie □ tak □ alkohol nie □. tak □ inne używki nie □ …...................................................................................................................................................................................... 26.Czy jest Pani w ciąży? tak □ nie □ 27.Czy karmi Pani piersią? tak □ nie □ 28.Czy był/a Pan/i kiedyś operowany/a, kiedy i z jakiego powodu? tak □ proszę wymienić nie □ …...................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………..……… 29.Czy przebywał/a Pan/i w szpitalu? tak □ proszę wymienić nie □ kiedy?............................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................... gdzie?............................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................... w jakim oddziale?............................................................................................................................................................. …...................................................................................................................................................................................... Proszę wymienić pozostałe choroby bądź dolegliwości, które nie zostały ujęte w ankiecie………………..…...…….. ……………………………………………………………………………………………………….……..…….. …………………………………………………………………………………………………………….…..….. ………………………………………………………………………………………………………….…..…….. Oświadczam, że podane wyżej informacje o stanie mojego zdrowia są zgodne z prawdą, co poświadczam własnoręcznym podpisem. …................................................................... podpis pacjenta Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku w wymaganiami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 poz. 1182 i 1662 z późniejszymi zmianami) i udzielaniu mi świadczeń medycznych przez Medical Magnus Sp. z o. o. z siedzibą w Łodzi, ul Kopernika 38, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że a. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości świadczenia przez Medical Magnus Sp. z o.o. usług medycznych; b. administratorem zebranych danych osobowych jest Medical Magnus Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. Kopernika 38; c. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu świadczenia usług medycznych oraz wykonywaniem obowiązków służbowych związanych z ich realizacją; d. moje dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom, z którymi Medcal Magnus Sp. z o.o. ma podpisane umowy i porozumienia w celu dalszej realizacji świadczeń medycznych, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach przepisów prawnych; e. mam możliwość dostępu do swoich danych, ich sprostowania, aktualizacji lub usunięcia jeśli niepełne lub nieprawdziwe; f. w każdym momencie mam możliwość cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych osobowych. ………............................................. (czytelny podpis)
