Profilaktyka wystąpienia zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) u
advertisement
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 56-58, 2014 SYTUACJA KLINICZNA #16 Profilaktyka wystąpienia zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) u noworodków Sytuacja kliniczna Pierwiastka lat 27, w 35. tygodniu ciąży zgłasza się na badanie kontrolne. Dotychczasowy przebieg ciąży prawidłowy. Analiza dostarczonych wyników krwi i moczu nie wykazuje zmian. Badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne potwierdza prawidłowy przebieg ciąży. W trakcie badania pobrano materiał z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców grupy B. Uzyskany po 5 dniach wynik jest dodatni – GBS(+). Zaproponuj postępowanie G 1) Po rozpoznaniu kolonizacji GHB u ciężarnej rozpoczęcie antybiotykoterapii – terapii w oparciu o antybiotykogram. G 2) Powtórzenie posiewu z pochwy i odbytu po 2 tygodniach i w przypadku dodatniego wyniku rozpoczęcie antybiotykoterapii. Y G 3) Przeprowadzenie profilaktyki antybiotykami w trakcie porodu. G 4) Przeprowadzenie profilaktyki w trakcie porodu po wcześniejszej antybiotykoterapii w trakcie ciąży. Uzasadnienie Paciorkowce β hemolizujące (GBS – gropup B streptococcus) są to kuliste Gram-dodatnie bakterie. Bezobjawowe nosicielstwo tych bakterii w pochwie kobiet zostało po raz pierwszy udokumentowane przed prawie 80 laty (1935), natomiast pierwsze doniesienia o powikłaniach związanych z tą bakterią u noworodka zostało opublikowane w 1964 roku [3]. Rezerwuarem GBS u kobiet jest przewód pokarmowy, pochwa i cewka. Kolonizację GBS ustroju ciężarnej ocenia się na 6,5-36%. Częstość transmisji GBS od ciężarnej do płodu szacuje się na 35-69%, natomiast wczesne powikłania u noworodka stwierdza się u 0,2-5,0 na 1000 żywych urodzeń. Objawy wczesnej postaci zakażenia GBS u noworodka w postaci zaburzeń ze strony układu oddechowego, posocznicy i zapalenia opon mózgowych-rdzeniowych, pojawiają się w pierwszych 24 godzinach życia. Wśród czynników odgrywających rolę w transmisji od matki do płodu Autor opracowania: wymienia się: wiek ciążowy poniżej 37. t.c. lub powyżej 42. t.c., zakażenie noworodka GBS we wcześniejszej ciąży, masa noworodka poniżej 2500 g, przedłużający się poród, przedporodowe lub przedłużone pęknięcie błon płodowych, rasa czarna, obciążony wywiad położniczy (wcześniejsze poronienia), zakażenie wewnątrzmaciczne, posocznica oraz cukrzyca [3]. Materiał do badania w kierunku kolonizacji GBS powinien być pobrany z pochwy i odbytu. Rozpoznanie kolonizacji opiera się na badaniu mikrobiologicznym; istnieją szybkie testy (droższe) wykorzystujące ocenę DNA oraz PCR. W laboratorium mikrobiologicznym po wyizolowaniu szczepu S.agalactiae należy przeprowadzić identyfikację fenotypu MLSB. Zgodnie z rekomendacjami wielu towarzystw naukowych rozpoznanie GBS(+) u matki jest bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia w trakcie porodu profilaktyki zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) u noworodków. Jako wskazania do profilaktyki śródporodowej rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wskazują: 1) Ciężarne, u których w 35-37. tygodniu ciąży wykryto obecność S.agalactiae. 2) Ciężarne, u których wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale w wywiadzie pacjentka podaje wystąpienie zakażenia okołoporodowego S.agalactiae u któregoś z dzieci. 3) Ciężarne, u których wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale wcześniej w obecnej ciąży stwierdzono obecność S.agalactiae w moczu. 4) Ciężarne, u których poród rozpoczął się przed wykonaniem planowych badań na nosicielstwo S.agalactiae (przed 35-37. tygodniem ciąży). 5) Ciężarne u których nie znane są wyniki badań na nosicielstwo [1]. Przyjmuje się również, że u ciężarnej, u której ujemny wynik badania GBS pochodzi z okresu dłuższego niż 5 tygodni przed porodem istnieją wskazania do śródporodowej profilaktyki [2]. Po raz pierwszy profilaktykę kolonizacji GBS ciężarnej w aspekcie potencjalnych powikłań u nowo- Grzegorz H. Bręborowicz – Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Profilaktyka wystąpienia zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) u noworodków rodka przeprowadzono w 1976 roku. Obecnie rekomendowanym lekiem jest penicylina G podawana dożylnie w pierwszej dawce wynoszącej 5 mln jednostek, a następnie 2,5 mln jednostek co 4 godz. aż do zakończenia porodu. Lekiem alternatywnym jest ampicylina w pierwszej dawce dożylnej 2 g, a następnie 1 g co 4 godz. aż do porodu. Jeśli ciężarna jest uczulona na penicylinę, ale może przyjmować cefalosporyny, to należy podać cefazolinę w początkowej dawce dożylnej 2 g i następnie 1g co 8 godz. aż do porodu. Uczulenie na penicylinę, w przypadku szczepu bez fenotypu MLSB, pozwala na podawanie dożylne erytromycyny w dawce 500 mg co 6 godz. lub klindamycyny w dawce dożylnej 900 mg co 8 godz. 57 W przypadku szczepu z fenotypem MLSB zaleca się dożylne stosowanie wankomycyny w dawce 1g co 12 godz. aż do porodu. U ciężarnych uczulonych na penicylinę, u których brak jest informacji o fenotypie MLSB, w profilaktyce śródporodowej należy stosować cefalosporyny lub wankomycynę. Zgodnie z najnowszymi publikacjami, jak i rekomendacjami różnych towarzystw naukowych, postępowanie terapeutyczne w przypadku kolonizacji GBS powinno dotyczyć jedynie okresu porodu. Wykazano, że terapia w trakcie ciąży nie przynosi oczekiwanych korzyści, natomiast może doprowadzić do szybkiego nawrotu kolonizacji po odstawieniu leków [2, 4]. Ryc. 1. Zasady wyboru antybiotyku w okołoporodowej profilaktyce zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) u noworodków [1] Ryc. 2. Algorytm postępowania w zakresie skriningu i profilaktyki zakażenia paciorkowcem grupy B w zagrażającym porodzie przedwczesnym [2] 58 Profilaktyka wystąpienia zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) u noworodków Zasady postępowania w zakresie skriningu i profilaktyki zakażenia paciorkowcem grupy B w zagrażającym porodzie przedwczesnym przedstawiono na rycinie 2. Do zapamiętania 1) Między 35-37. tygodniem ciąży należy pobrać wymaz z pochwy i odbytu w kierunku GBS. 2) GBS(+), brak wyniku badania lub GBS(!) w okresie dłuższym niż 5 tygodni przed porodem jest wskazaniem do przeprowadzenia profilaktyki antybiotykami w trakcie porodu. 3) Nie należy przeprowadzać terapii antybiotykami po stwierdzenie kolonizacji GBS w czasie ciąży (przed porodem). Piśmiennictwo [1] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicz- nego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. (2008) Gin. Pol. 79, 3, 221- 223. [2] Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from Department of Health and Human Services Centers for disease Control and Prevention. (2010). [3] Ohlsson A., Shah V.S. (2013) Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization (Review). Cohrane Database of Systematic Re- view, CD007467. pub3. [4] Baecher L, Grobman W. (2008) Prenatal antibiotic treat- ment does not decrease group B Streptococcus colonization at delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet. 101, 125-8.
