WPW - Via Medica Journals
advertisement
INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Nie pozwalajmy umierać młodym pacjentom z zespołem Wolffa, Parkinsona i White’a (WPW) 1Edward Koźluk, Lodziński, 1Aleksandra Owsik, 2Włodzimierz Mojkowski, 1Marek Kiliszek, 3Agnieszka Piątkowska, 2Tomasz Saniewski, 2Sebastian Przychodzeń, 1Grzegorz Opolski 1Piotr 1I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie 2Kliniczny Oddział Kardiologii, Szpital Bielański w Warszawie 3Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie STRESZCZENIE Obecność dodatkowego szlaku przedsionkowo-komorowego odpowiadającego za zespół Wolffa, Parkinsona i White’a stanowi zagrożenie nagłym zgonem sercowym (bardzo często w młodym wieku). Połowa nagłych zgonów jest pierwszym objawem choroby. Leki antyarytmiczne nie redukują tego ryzyka, mogą jedynie zmniejszać nasilenie objawów u chorych z nawracającymi częstoskurczami. U każdego pacjenta z zespołem WPW bezwzględnie należy dokonać oceny ryzyka nagłego zgonu (największą czułość ma tutaj badanie elektrofizjologiczne). Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest tu krótki (< 270 ms) okres refrakcji dodatkowego szlaku. U chorych objawowych i tych, u których ryzyko nagłego zgonu jest podwyższone, istnieją bezwzględne wskazania do przezskórnej ablacji dodatkowego szlaku (metoda znacznie bezpieczniejsza od leków antyarytmicznych, powoduje pełne wyleczenie). U pozostałych chorych z zespołem WPW wskazania do ablacji mają charakter względny. W artykule przybliżono to zagadnienie na podstawie opisu 25-letniego pacjenta, u którego stwierdzono zatrzymanie krążenia w przebiegu zespołu WPW. Analizę przypadku rozszerzono o wskazania do zabiegu, metodykę przygotowania pacjenta i przebieg ablacji. słowa kluczowe: zespół Wolffa, Parkinsona i White’a, nagłe zatrzymanie krążenia, migotanie przedsionków, preekscytacja, przezskórna ablacja, badanie elektrofizjologiczne U pacjentów z zespołem Wolffa, zwykle są zbliżone do tkanki mięśniowej Parkinsona i White’a oprócz fizjo- (szybkie przewodzenie, krótki okres refrak- logicznego układu przewodzące- cji). Stąd w czasie rytmu zatokowego obser- go występuje dodatkowy szlak. Jest to włók- wuje się skrócenie odcinka PR oraz posze- no mięśniowe omijające zastawkę mitralną rzenie zespołu QRS, za które odpowiada fala lub trójdzielną (nie nastąpiła pełna izolacja delta (wychylenie spowodowane wcześniej- przedsionków od komór w czasie formowa- szym pobudzeniem części mięśnia komór nia się serca w okresie płodowym). Z tego poprzez dodatkowy szlak). Nasilenie cech powodu właściwości dodatkowego szlaku preekscytacji nie informuje o zagrożeniu Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 285–291 Zespół WPW stanowi potencjalne zagrożenie życia, najczęściej ludzi młodych. Leki antyarytmiczne nie zapobiegają nagłemu zgonowi Adres do korespondencji: dr med. Edward Koźluk I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie ul. Banacha 1a 02–097 Warszawa tel. 602 596 389 faks: (022) 59 91 957 e-mail: [email protected] Copyright © 2007 Via Medica ISSN 1897–3590 285 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Zatrzymanie krążenia może być pierwszym objawem WPW. Każdy chory (nawet bez objawów) z dodatkowym szlakiem wymaga oceny elektrofizjologicznej 286 pacjenta. Zależy ono od położenia dodatko- cjent przyjmowany jest bezpośrednio po wego szlaku (bardziej nasilona w szlakach zgłoszeniu. prawostronnych, mniej w szlakach lewo- W wytycznych Europejskiego Towarzy- stronnych — wynik dłuższej drogi od węzła stwa Kardiologicznego i Amerykańskich To- zatokowego do szlaku dodatkowego niż do warzystw Kardiologicznych ablacja dodatko- fizjologicznego łącza p-k) i sprawności prze- wego szlaku w większości przypadków ma wodzenia przez szlaki fizjologiczne (im zalecenia klasy I (eksperci zgodnie traktują sprawniejsze, tym mniej nasilona preekscy- ją jako metodę z wyboru). Wyjątek stanowią tacja — mniej mięśnia komór jest pobudzo- chorzy całkowicie bezobjawowi, u których ne przez dodatkowy szlak). Zwiększenie na- powinno się wykonać ocenę elektrofizjolo- pięcia układu współczulnego może fizjolo- giczną dodatkowego szlaku i w zależności od gicznie zmniejszać nasilenie preekscytacji. jej wyniku, wskazania do ablacji mają charak- Dodatkowy szlak umożliwia powstanie ter bezwzględny (krótki okres refrakcji do- pętli reentry dla częstoskurczu przedsionko- datkowego szlaku — tj. < 270 ms) lub wo-komorowego (opisanego szczegółowo względny (dłuższy okres refrakcji dodatko- w poprzednim numerze Forum Medycyny Ro- wego szlaku). W chwili obecnej w Polsce pro- dzinnej przez prof. F. Walczaka i dr. Ł. Szu- blemem nie jest dostępność badania elektro- mowskiego). Jego obecność predysponuje fizjologicznego czy ablacji, lecz nieodpowie- również do napadowego migotania przed- dzialność lekarzy, którzy nie kierują tych sionków, które ze względu na szybkie prze- chorych do elektrofizjologów. Kierowanie wodzenie przez dodatkowy szlak łatwo wy- ich po incydencie zatrzymania krążenia zwala migotanie komór. Migotanie przed- (rocznie po skutecznej reanimacji trafia do sionków nie tylko częściej, ale znacznie wcze- naszego ośrodka 2–4 chorych z zespołem śniej występuje u chorych z zespołem WPW. WPW, zwykle wcześniej rozpoznanym!) czę- Pierwszy szczyt nasilenia znajduje się w dru- sto wiąże się z „załamaniem” życia tych mło- giej, kolejny w czwartej dekadzie życia. Eli- dych ludzi. Z ostatniego roku możemy wspo- minacja dodatkowego szlaku (chirurgiczna mnieć studenta, który po skutecznej reani- dysekcja lub przezskórna ablacja) redukuje macji w dyskotece, nie jest w stanie w pełni to ryzyko do populacyjnego. samodzielnie funkcjonować, czy innego mło- Prezentujemy ilustrację kliniczną niebez- dego mężczyznę, u którego do zatrzymania pieczeństw związanych z zespołem WPW. krążenia doszło w czasie zasadniczej służby Temat nieco wstydliwy… w dobie, gdy dyspo- wojskowej (na szczęście nie był sam w namio- nujemy skutecznym i bezpiecznym sposobem cie). A ilu młodych ludzi nie ma tego szczę- przyczynowego leczenia tych chorych (abla- ścia i ginie z nieznanej nikomu przyczyny. cja), wciąż wielu z nich umiera, bo nie zosta- Według wspomnianych przed chwilą stan- li skierowani do elektrofizjologa. Zapomnij- dardów ACC/AHA/ESC ryzyko nagłego my o mitach, że to leczenie jest niedostępne. zgonu w zespole WPW wynosi 0,15% w cza- W większości ośrodków elektrofizjologicz- sie 3 lat. Trzeba pamiętać, że z tą anomalią nych pacjenci z zespołem WPW „zniknęli” człowiek się rodzi, zatem w czasie całego z kolejek, mimo że dalecy jesteśmy od wyle- życia ryzyko nagłego zgonu jest niemałe. czenia nawet niewielkiego odsetka z nich. Leki antyarytmiczne mają uzasadnienie, gdy W naszym ośrodku na zabieg planowy pa- ich celem jest złagodzenie objawów w czasie cjent oczekuje od 1 do 2 miesiący, w pilnych oczekiwania na zabieg. Nie zapobiegają one przypadkach (po napadzie AF, po skutecznej nagłemu zgonowi! reanimacji z powodu NZK, przy uporczywie By zilustrować dramat, którego reżyse- nawracających napadach częstoskurczu) pa- rem jest dodatkowy szlak przedsionkowowww.fmr.viamedica.pl Edward Koźluk, Piotr Lodziński, Aleksandra Owsik, Włodzimierz Mojkowski, Marek Kiliszek, Agnieszka Piątkowska, Tomasz Saniewski, Sebastian Przychodzeń, Grzegorz Opolski Nie pozwalajmy umierać młodym pacjentom z zespołem WPW Rycina 1. Wyjściowy zapis EKG przed zabiegiem. Rytm zatokowy miarowy 58/min. Cechy preekscytacji: skrócone PR (114 ms), poszerzony zespół QRS (179 ms) i fala delta ujemna w odprowadzeniach II, III, aVF (szlak tylnoprzegrodowy). Po prawej stronie ryciny zwiększony przesów papieru z 50 na 100 mm/s. Czerwonymi obwódkami zaznaczono typowy obraz fali delta. Pełne porównanie widoczne jest na rycinie przedstawiającej ustąpienie preekscytacji podczas ablacji Rycina 2. Wyzwolony pobudzeniem dodatkowym (strzałka) częstoskurcz przedsionkowo-komorowy ortodromowy: początkowo z wąskimi zespołami QRS (cykl 359 ms = 167/min), potem z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (gwiazdka). W czasie częstoskurczu aktywacja z przedsionków do komór przebiega wyłącznie szlakami fizjologicznymi (stąd ustąpienie cech preekscytacji widocznych na początku ryciny w pobudzeniu zatokowym). Powrót aktywacji z komór do przedsionków odbywa się przez szlak dodatkowy, zamykając pętlę reentry -komorowy, prezentujemy poniżej opis przy- przekazany do I Katedry i Kliniki Kardiolo- padku młodego mężczyzny po zatrzymaniu gii Akademii Medycznej w Warszawie celem krążenia w przebiegu zespołu WPW. wykonania ablacji dodatkowego szlaku. OPIS PRZYPADKU gicznym stwierdzono krótki okres refrakcji Dwudziestopięcioletni pacjent z zespołem dodatkowego szlaku w kierunku zstępującym WPW (ryc. 1) zgłosił się do szpitala rejono- (nie dłuższy od okresu refrakcji przedsionka wego z powodu kolejnego w życiu napadu wynoszącego 210 ms). Okres refrakcji dodat- szybkiego, miarowego „kołatania serca”. kowego szlaku w kierunku wstecznym wyno- Dotychczas częstoskurcze ustępowały spon- sił 290 ms, okres refrakcji komory 200 ms. tanicznie po kilku–kilkudziesięciu minutach. Nie wyzwalano zaburzeń rytmu. Kilkukrot- Obecny napad wystąpił w czasie kolacji po- nie spontaniczne pobudzenia dodatkowe przedzonej intensywną grą w squosha. Ponie- wyzwoliły samoograniczający się często- waż arytmia nie ustępowała przez ponad go- skurcz przedsionkowo-komorowy 160–170/ dzinę, a samopoczucie pacjenta pogarszało /min (ryc. 2). Podczas jednej z aplikacji wy- się, zgłosił się do izby przyjęć. W czasie pod- zwolono migotanie przedsionków (ryc. 3A) łączania do EKG wystąpiło nagłe zatrzyma- z minimalnym odstępem R–R 180 ms (śred- nie krążenia w mechanizmie migotania ko- ni rytm komór w czasie migotania przedsion- mór. Pacjent wymagał kilkukrotnej defibry- ków około 240/ min.). W znieczuleniu ogól- lacji. Badanie echo uwidoczniło rejony nie- nym wykonano elektrowersję impulsem scalonego mięśnia lewej komory w przegro- dwufazowym 120J (ryc. 3B). W wykonanym badaniu elektrofizjolo- dzie międzykomorowej, w rejonie segmentu Skuteczną aplikację wykonano elektrodą środkowego i podstawnego w okolicy przy- przepływową w obszarze tylnoprzegrodo- czepów mięśni brodawkowatych, w szczegól- wym prawym (ryc. 4). Ustąpienie preekscy- ności przednio-bocznego. Inne parametry atcji w pierwszych sekundach aplikacji prą- echokardiograficzne pozostawały w grani- du RF (ryc. 5). W czasie kontrolnego bada- cach normy. W EKG stwierdzono cechy pre- nia elektrofizjologicznego wykonywanego ekscytacji. Pacjent w trybie pilnym został przez 20 minut nie stwierdzono cech przewo- Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 285–291 U większości pacjentów z WPW występują bezwzględne wskazania do ablacji. Jest to najbezpieczniejsza i najskuteczniejsza metoda leczenia tych chorych 287 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Ablacja dodatkowego szlaku jest trwałym wyleczeniem. Poprawia jakość życia i bezpieczeństwo pacjenta Rycina 3.A. 12-odprowadzeniowe EKG opisywane najczęściej jako „o mój Boże” — migotanie przedsionków u chorego z zespołem WPW. Szerokie zespoły QRS spowodowane pełną preekscytacją. Minimalny odstęp R–R 180 ms, co świadczy o niebezpiecznie krótkim okresie refrakcji dodatkowego szlaku. Średni rytm komór w czasie arytmii wynosił około 240/min. B. Kardiowersja elektryczna 120 J impulsem dwufazowym przywróciła rytm zatokowy. U chorego z zespołem WPW przeciwwskazane są typowe leki zwalniające przewodzenie w łączu przedsionkowokomorowym (bezwzględnie przeciwwskazane glikozydy naparstnicy i blokery kanałów wapniowych, niewskazane beta-adrenolityki). W zespole WPW należy preferować leki klasy I (u opisywanego chorego przeciwwskazane z powodu współistniejącej organicznej choroby serca) Rycina 4.A. Zapis elektrogramu z miejsca skutecznej aplikacji. Lokalna aktywacja na elektrodzie ablacyjnej wyprzedza o 32 ms falę delta w EKG. ABLuni — odprowadzenie jednobiegunowe z elektrody ablacyjnej — aktywacja komory ma wychylenie całkowicie ujemne (aktywacja komory rozpoczyna się w tym miejscu — miejsce, gdzie znajduje się dodatkowy szlak); ABLd — zapis dwubiegunowy z dystalnych pierścieni elektrody ablacyjnej; ABLp — zapis dwubiegunowy z proksymalnych pierścieni elektrody ablacyjnej; HRA — elektroda w górnej części prawego przedsionka; HBE — elektroda w okolicy pęczka Hisa. B. Obraz RTG w projekcji LAO 30° podczas skutecznej aplikacji. Skuteczna aplikacja wykonana w okolicy tylnoprzegrodowej prawej bezpośrednio pod ujściem zatoki wieńcowej. Oznaczenia jak na ryc. A Rycina 5. Ustąpienie preekscyatcji (strzałka) podczas aplikacji prądu RF (wydłużenie PR, zniknięcie fali delta, „zwężenie” zespołów QRS (brak pełnej normalizacji z powodu bloku prawej odnogi pęczka Hisa). Od tego momentu pacjent jest całkowicie i trwale wyleczony z zespołu WPW, jego objawów i zagrożeń Rycina 6. Kontrolne badanie elektrofizjologiczne. Stymulacja programowaną drogą odpływu prawej komory przy rytmie podstawowym 130/min z trzema impulsami dodatkowymi (240–200–340) wyzwolono trzepotanie komór (A), które przeszło w migotanie komór (B) przerwane skutecznie dwufazową defibrylacją 120 J (C). Z tego powodu oraz współistnienia organicznej choroby serca zakwalifikowano pacjenta do wszczepienia ICD. Pacjent po NZK w przebiegu zespołu WPW, po skutecznej ablacji nie ma wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora dzenia przez dodatkowy szlak w kierunku zstępującym i wstecznym. Nie stwierdzono cech przewodzenia wstecznego przez szlaki fizjologiczne. Okres refrakcji węzła przed- 288 sionkowo-komorowego w kierunku zstępu- z trzema impulsami dodatkowymi o sprzęże- jącym wynosił 390 ms, punkt Wenckebacha niach 220–200–340 ms wyzwolono VF, które 155/min. Stymulacją drogi odpływu prawej przerwano defibrylacją impulsem dwufazo- komory na rytmie podstawowym 130/min wym 120 J (ryc. 6). Z tego względu oraz wowww.fmr.viamedica.pl Edward Koźluk, Piotr Lodziński, Aleksandra Owsik, Włodzimierz Mojkowski, Marek Kiliszek, Agnieszka Piątkowska, Tomasz Saniewski, Sebastian Przychodzeń, Grzegorz Opolski Nie pozwalajmy umierać młodym pacjentom z zespołem WPW bezpieczną i w świetle obowiązujących standardów u większości pacjentów bezwzględnie wskazaną. Jedynie pacjenci bezobjawowi mają wskazania klasy II A (czyli zabieg zalecany jest przez większość ekspertów!). Zespół WPW jest chorobą potencjalnie zagrażającą życiu (zwykle młodych ludzi), zaś ryzyko zabiegu znikome. Duże rejestry: Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS), NASPE 95 i Rejestr Atakr nie Rycina 7. Zapis EKG po ablacji. Rytm zatokowy miarowy 70/min. Bez cech preekscytacji. PR 180 ms. Cechy bloku prawej odnogi pęczka Hisa (z tego powodu poszerzony zespół QRS do 150 ms) tylko wykazały śmiertelność okołozabiegową < 0,1%, ale zwróciły uwagę, że ryzyko powikłań i zgonu maleje wraz z rosnącym doświadczeniem (z 0,2% w rejestrze Atakr obejmującym 500 zabiegów, przez 0,13% bec organicznej choroby serca pacjenta za- w MERFS obejmującym 2222 zabiegi, do kwalifikowano do implantacji kardiowerte- 0,08% w NASPE 95 obejmującym 5427 pa- ra-defibrylatora (samo zatrzymanie krążenia cjentów). Ponieważ rejestry te pochodzą w zespole WPW nie jest wskazaniem do im- z początkowego okresu przeprowadzania plantacji ICD, gdyż dzięki ablacji jest to przy- zabiegów i zakończyły się w połowie lat 90. czyna odwracalna). Urządzenie wszczepiono XX wieku, można przypuszczać, że obecnie w tydzień po ablacji. W czasie dwumiesięcz- ryzyko to jest jeszcze bardziej obniżone nej obserwacji u pacjenta nie wystąpiły zabu- (znacznie większe doświadczenie elektrofi- rzenia rytmu serca. Nie wymagał on dotych- zjologów, szybki postęp technologiczny). czas interwencji ICD. W kontrolnych zapi- Zatem podstawowe zadanie, jakim jest sach EKG nie stwierdzono cech preekscyta- w medycynie profilaktyka zgonu, nakazuje cji (ryc. 7). ablację dodatkowego szlaku. Nieskierowanie pacjenta do elektrofizjologa należy OMÓWIENIE w świetle obecnej wiedzy uznać za błąd w sztu- Zabieg ablacji wykonuje się w znieczuleniu ce. Usprawiedliwianie się, że nie ma możli- miejscowym. Poprzez koszulki naczyniowe wości na szybkie wykonanie ablacji dodatko- umieszczone w naczyniach udowych wpro- wego szlaku u 180 tys. chorych jest jedynie wadzane są elektrody, które umieszcza się mydleniem oczu, bowiem od dawna, podob- w kluczowych dla diagnostyki miejscach nie jak w przypadku wszczepienia ICD, me- w sercu. Stymulacją określa się właściwości toda jest względnie łatwo dostępna i chorzy elektrofizjologiczne podłoża zaburzeń rytmu z tym schorzeniem nie powinni długo ocze- i spowodowane nim zagrożenie. Następnie kiwać na zabieg. jedną z tych elektrod o temperaturze 50– Za wskazania pilne do ablacji (tzn. bez- –70oC powoduje się niewielką, lokalną mar- pośrednie przekazanie pacjenta do zabiegu twicę w miejscu przebiegu dodatkowego ablacji) uważa się przebyty epizod zatrzyma- szlaku (lub innego podłoża arytmii). Obszar nia krążenia, przebyty napad migotania ten o objętości kilku milimetrów sześcien- przedsionków. Również pacjenci z rodzinną nych po okresie gojenia jest trudny do ziden- postacią WPW, wywiadem NZK w rodzinie, tyfikowania. inną organiczną chorobą serca, utratami Należy z pełną stanowczością podkreślić, przytomności w wywiadach, ze szlakami że ablacja dodatkowego szlaku jest metodą mnogimi (zmiana polaryzacji fali delta w róż- Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 285–291 Ablacja dodatkowego szlaku jest obecnie metodą łatwo dostępną. Jej odkładanie może być przyczyną zatrzymania krążenia. Nie pozwalajmy ludziom umierać z powodu wyleczalnego zespołu WPW! 289 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE 290 nych zapisach EKG) oraz ze szlakami prze- ustąpienie cech przewodzenia przez dodat- grodowymi powinni być kierowani w trybie kowy szlak od zmniejszenia się fali delta na przyspieszonym. Należy podkreślić, że szla- skutek szybszego przewodzenia przez szlaki ki o krótkiej refrakcji są zazwyczaj lekoopor- fizjologiczne spowodowanego katecholami- ne, zatem farmakoterapia antyarytmiczna nami. To drugie zjawisko częściej będziemy nie stanowi skutecznego zabezpieczenia obserwować w przypadku szlaków lewo- przed nagłym zgonem. Dobrze dobrana stronnych i nie świadczy ono o mniejszym może jedynie poprawić jakość życia poprzez ryzyku chorego. Przez analogię do pacjentów zmniejszenie częstości napadów częstoskur- z cechami preekscytacji zanikającymi w te- czu i jego zwolnienie. W niektórych przypad- ście wysiłkowym, również pacjenci z intermi- kach poprawa ta może być przyczyną rezy- tującym WPW należą do grupy mniejszego gnacji chorego z leczenia inwazyjnego (kolej- (choć nie zerowego!) ryzyka. ny, poza efektem proarytmicznym, nieko- W ocenie ryzyka przydatne są również rzystny wpływ leków). Należy również pod- testy farmakologiczne, które opierają się na kreślić, że u chorych z jawną preekscytacją tym, że szlaki o krótkiej refrakcji (te bar- nie wolno stosować naparstnicy i werapami- dziej niebezpieczne) są niewrażliwe na leki lu, jako że podanie tych leków stanowi naj- antyarytmiczne. Zanikanie preekscytacji częstszą przyczynę wystąpienia migotania podczas próby z ajmaliną (1 mg/kg masy cia- komór. W przypadku napadu migotania ła podawany w czasie 3 min.), prokainami- przedsionków nie zaleca się również poda- dem (10 mg/kg masy ciała podawany w cza- wania beta-adrenolityków. Wprawdzie nie sie 5 min.) czy flekainidem (mniej wystan- zwiększają ryzyka pacjenta, ale opóźniają daryzowany, zwykle 1 mg/kg masy ciała wdrożenie właściwego leczenia. w czasie 5–10 min.) świadczy, że okres re- O ile nie ma wątpliwości, co do celowo- frakcji dodatkowego szlaku jest prawdopo- ści ablacji u chorych objawowych, o tyle obec- dobnie stosunkowo długi (> 270 ms). Po- nie dyskusja toczy się na temat wskazań do nieważ leki te powodują również wydłuże- ablacji u chorych bezobjawowych, zwłaszcza nie refrakcji szlaków fizjologicznych, pod- w populacji pediatrycznej. Szczególnie, że do czas takiego testu istnieje ryzyko przejścio- 10. roku życia zabiegi te wykonuje się w znie- wego bloku całkowitego. Dlatego badanie czuleniu ogólnym, a promieniowanie RTG, powinno być wykonywane w warunkach którego używa się (na szczęście coraz mniej) umożliwiających szybkie podjęcie stymula- podczas zabiegu, należy w okresie rozwojo- cji (endokawitarnej lub przezskórnej). Czu- wym ograniczać. W tej grupie chorych przy- łość testów farmakologicznych obniża to, że datna może być ocena ryzyka na podstawie wykonywane są w warunkach spoczynku badań nieinwazyjnych. Jej wadami są mniej- i nie uwzględniają wpływu katecholamin, sza czułość niż badania elektrofizjologiczne- które podczas wysiłku czy emocji mogą go oraz to, że zebrano je na podstawie obser- zwiększać ryzyko pacjenta. wacji dorosłych, co nie zawsze można bezpo- Pappone i wsp. na podstawie badań wła- średnio przekładać na populację pedia- snych oraz Mungera i wsp. sugerują, że u cho- tryczną. rych bezobjawowych powyżej 35.–40. roku Najlepszym nieinwazyjnym wskaźnikiem życia ryzyko NZK jest minimalne. Nie zgadza niższego ryzyka NZK jest nagłe ustępowanie się z tym nestor światowej elektrofizjologii — preekscytacji w czasie wysiłku, świadczące Wellens, który podkreśla, że populacyjne o długim okresie refrakcji dodatkowego szla- ryzyko wystąpienia migotania przedsionków ku w kierunku zstępującym. Kryje się tu jed- gwałtownie wzrasta po 60. roku życia i w tym nak pułapka. Należy bezwzględnie odróżnić okresie chorzy ci są ponownie zagrożeni. Ich www.fmr.viamedica.pl Edward Koźluk, Piotr Lodziński, Aleksandra Owsik, Włodzimierz Mojkowski, Marek Kiliszek, Agnieszka Piątkowska, Tomasz Saniewski, Sebastian Przychodzeń, Grzegorz Opolski Nie pozwalajmy umierać młodym pacjentom z zespołem WPW Tabela 1. u chorych z zespołem WPW jest pierwszym Czynniki ryzyka nagłego zatrzymania krążenia w zespole WPW objawem choroby(!). Stąd ocena zagrożenia R-R podczas AF < 250 ms cji jest bezwzględnym obowiązkiem. Naj- Szlaki mnogie lub tylno-przegrodowe większą czułość ma tu badanie elektrofizjo- Refrakcja dodatkowego szlaku < 270 ms logiczne, które dodatkowo umożliwia jedno- Rodzinne WPW Wywiady nagłych zgonów w rodzinie Współwystępowanie organicznej choroby serca u wszystkich chorych z zespołem preekscyta- czasowe wyleczenie pacjenta za pomocą ablacji. Czytelników zainteresowanych pełniejszymi informacjami na temat zespołu WPW i ablacji zapraszamy do cyklu artykułów ryzyko potęguje wtedy występowanie innych poświęconych temu zagadnieniu w „Kardio- chorób serca. logii po Dyplomie”. Problem chorych bezobjawowych jest o tyle istotny, że połowa nagłych zgonów Piśmiennictwo — dostępne u autorów Tabela 2. Przygotowanie pacjenta do ablacji Szczepienie przeciw WZW typu B (pełny cykl obejmuje 3 dawki, do zabiegu niezbędne są 2 z nich) — w sytuacjach zagrożenia życia, gdy chory wyrazi świadomą zgodę, można nie czekać na drugą dawkę szczepienia Zgłoszenie pacjenta do ośrodka elektrofizjologicznego (w przypadku Kliniki Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie faksem: 0 22 599 19 57 lub pocztą elektroniczną: [email protected]) zawierające: t dane pacjenta (imię, nazwisko, adres, nr pesel, telefony kontaktowe do pacjenta) t krótka epikryza przedstawiająca główny problem, jego nasilenie i choroby współistniejące (np. karta wypisowa ze szpitala) t badanie EKG podczas rytmu zatokowego oraz (o ile jest dostępne) w czasie arytmii t wyniki wykonanych badań dodatkowych (najczęściej ECHO serca, wynik 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera — jeżeli dostępny oraz inne wyniki związane z chorobami współwystępującymi) t informacja o terminach szczepień przeciw WZW typu B O terminie zabiegu ośrodek informuje pacjenta telefonicznie; do hospitalizacji związanej z zabiegiem niezbędne jest skierowanie do szpitala Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 285–291 291
